Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Hospital de Clínicas
Cátedra y Servicio de Medicina Familiar
C.I.N.: 793428 Tel: 0961597693
Fecha: 01/04/24
Nombre: Virginia Concepción Pereira de Escobar
Edad: 61 años
Profesión: técnica de laboratorio recientemente jubilada del HC
Motivo de Consulta: pedido de fisioterapia

Antecedentes

Antecedentes de la enfermedad actual: paciente femenina adulta mayor, no conocida del servicio, acude a
consulta con pedido de fisioterapia 15 sesiones, por dolor en hombro derecho de inicio lento, progresivo, tipo
puntada de 20 días de evolución en tratamiento con Xumer (eterocoxib 50 mg cada 12 horas según dolor) que
previamente le indico el traumatólogo en centro asistencial, por el diagnostico de Síndrome del manguito
rotador. Niega dolor con mínimos esfuerzos, pero si con esfuerzos al alzar cosas pesadas; niega molestar
general, fiebre y otros síntomas acompañantes. Al momento de la consulta no trae estudios de imágenes ni de
laboratorio que se había hecho.
Patológicos personales: Hipertension arterial; prediabetes; LES hace mas de 15 años; artrosis (nuevo
diagnostico).
Tratamiento actual: losartan 50 cada 12 horas, lecarnidipina 10 mg en la media mañana, nevibolol 5 mg en
la media mañana, dapaglifozina 10 mg en la media mañana, metformina 850 antes del almuerzo, metotrexato
50 mg cada 3 horas, alendronato 70 mg 1 comp por semana.
Antecedentes Familiares: madre (HTA, artrosis) Padre (DM)
Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía (no recuerda hace cuanto), cesareada hace 33 años
Alergias: no refiere
Vacunas: completas
Hábitos Fisiológicos: Diuresis: Conservada
Catarsis: Conservada
Sueño: Conservado
FUM: a los 48 años

Examen Físico
Presión arterial: 150/100 mmHg Peso: 112 Kg
FC: 69 por min. Talla: 1.45 m
FR: 20 por min. IMC: 53.27 kg/m2 (obesidad IV-extrema)
Tº Axilar: 36.1 °C

Aspecto General: Paciente adulta mayor, femenina, charla coherente, normosómica, colaboradora, ubicada
en tiempo, espacio y persona. Marcha dificultosa por antecedente patologico, facies compuesta.
Cabeza: Normocéfala, pupilas ICRS, fosas nasales libres y permeables, faringe no congestiva, amígdalas no
hipertróficas, no presencia de placas ni exudados. Lengua húmeda, no saburral, no caries dentarias, piezas
dentarias completas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, no adenomegalias, no veo ni palpo tiroides.
Tórax: Conformación ósea simétrica, en tonel, excursiona con los movimientos respiratorios.
Ganglios: No veo ni palpo adenomegalias
Ap. Respiratorio: Buena mecánica respiratoria, murmullo vesicular conservado de vértice a base bilateral, no
rales, ni crepitantes.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galopes. Llenado capilar
< 2 segundos, se palpan pulsos periféricos.

Abdomen: Blando, globuloso a expensas de TCSC, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni

profunda. RHA positivos, no signos de defensa ni irritación peritoneal.
Ap. Genitourinario: Puño percusión negativo bilateral, genitales externos acorde a edad y sexo.
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Facultad de Ciencias Médicas
Hospital de Clínicas
Cátedra y Servicio de Medicina Familiar
SOAM: simétricos, no dolorosos, miembro inferior izquierdo godet ++
Psiquismo y Sistema Nervioso: Lúcida, vigil, colaboradora; ubicada en tiempo, espacio y persona. Marcha
conservada, no déficit motor ni sensitivo aparentes, Glasgow 15/15.
Piel: Normocoloreada, turgencia, temperatura y elasticidad conservadas.

Plan de Trabajo

Plan Diagnóstico:
- Adulta mayor
- HTA controlada
- ICC
- Pre DM
- LES
- Artrosis
- Obesidad G IV (extrema)
- Síndrome del manguito rotador
Plan Terapéutico:
- Seguir medicación de base para patologías crónicas
- 15 sesiones de fisioterapia
Plan Educacional:
- Alimentación saludable acorde a la edad (explicar plato saludable)
- Buena hidratación, 2.5 litros de agua (12 vasos de agua) distribuidos durante el día
- Cambio de estilo de vida (actividad física acorde a edad, sexo y patología de base)
Plan de Seguimiento:
- Consulta con nutricionista
- Control según síntomas
- Ante signos de alarma acudir a urgencias