TOMOGRAFÍA TORÁCICA:

PRINCIPIOS GENERALES E
INDICACIONES

Dr. Jorge Arturo Rodríguez Reyna

Médico Radiólogo
Membership of Radiological Society of North America
2
3
• El paciente se sitúa en una camilla rodeado por un arco emisor y detector.
• Los impulsos generados durante el movimiento del arco pueden ser helicoidales o
circulares, generando así los diferentes tipos de TC (helicoidal, circular, axial, etc.).
• Estas señales se convierten, transforman y digitalizan mediante complejos
algoritmos matemáticos en imágenes.

4
• A cada valor de atenuación es asignado un píxel
de imagen.
• Expresado en unidades Hounsfield (H), las
señales obtenidas son proporcionales a la
atenuación del rayo en los tejidos, cuya escala va
desde 0 para el agua, -1000 para el aire hasta
+1000 para el calcio y el metal.

5
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
• La imagen de tomografía computarizada (TC) es una visualización de la anatomía
de un fino corte del cuerpo, desarrollada a partir de múltiples determinaciones
de absorción de rayos X realizadas alrededor de la periferia del cuerpo.

6
7
GENERACIONES DE TOMÓGRAFOS

8
9
10
TERMINOLOGÍA
• DENSIDAD:
• Se refiere a qué tan blanca o negra se observa una estructura en la imagen
tomográfica de acuerdo a su constitución biológica.

• CONTRASTE:
• Es la diferencia de densidades.

• ESCALA DE HOUSFIELD

11
12
13
TERMINOLOGÍA
• ANCHO DE VENTANA
• Número de unidades de densidad (UH) que podemos ver en la pantalla. Ejemplo:
cuando se utilizan densidades entre -200 y +600 UH, el ancho de ventana será
800 UH.

• El ancho de ventana determina el contraste y se escoge de acuerdo al área

anatómica que se va a estudiar.

14
TERMINOLOGÍA
• NIVEL DE VENTANA
• Es el valor medio de un ancho de ventaja escogido:

• Ejemplo:
• Ancho de ventana entre – 200 UH y + 600 UH
• El nivel de ventana sería (-200 + 600 UH)/2 = +200 UH

15
• Ventana para parénquima pulmonar: -800 UH a +600 UH, para incluir:

• Tejido pulmonar, que tiene densidad cercana a la del aire (-800 UH)
• Tejido óseo de la pared torácica (+600 UH).

• Ventana de mediastino, para incluir: grasa (-100 UH) y tejidos blandos (hasta +400
UH).

16
¿CÓMO MIRAMOS UNA TC?
• Ventana mediastínica

• Ventana pulmonar

• Ventana ósea

17
INDICACIONES PARA TC DE TORAX. GUIA PRACTICA DEL COLEGIO AMERICANO DE
RADIOLOGÍA PARA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) DE TORAX (2013)

• 1. Anormalidad encontrada en estudios convencionales.

• 2. Evaluación ante sospecha clínica de anormalidad cardiotorácica.
• 3. Estadificación y seguimiento de carcinoma de pulmón, otros tumores
pulmonares y detección y evaluación de enfermedad metastásica.
• 4. Evaluación de hallazgos cardiotorácicos
de enfermedad extratorácica conocida.

18
• 5. Evaluación de alteraciones cardiovasculares conocidas o sospechada
(congénitas o adquiridas) incluyendo estenosis aórtica, aneurisma y disección.
• 6. Evaluación de la sospecha de embolismo pulmonar agudo o crónico.
• 7. Evaluación de la sospecha de hipertensión arterial pulmonar.

19
• 8. Evaluación de alteraciones congénitas cardiotorácicas conocidas o
sospechadas.
• 9. Evaluación y seguimiento de enfermedades del parénquima pulmonar y de las
vías aéreas
• 10. Evaluación de pacientes con Trauma.
• 11. Evaluación de pacientes en postoperatorio
y de las complicaciones quirúrgicas.

20
• 12. Procedimientos intervencionistas
guiados por TC
• 13. Evaluación de la pared torácica
• 14. Evaluación de lesión pleural
• 15. Planificación de tratamiento
radioterápico.
• 16. Evaluación de complicaciones
médicas en la UCI y similares.

21
22
23
24
INDICACIONES PARA TC DE TORAX DE ALTA RESOLUCIÓN (TCAR). GUIA PRACTICA DEL
COLEGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA PARA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ALTA
RESOLUCIÓN (TCAR) EN ADULTOS (2010).

• 1. Evaluación de enfermedad pulmonar intersticial difusa descubierta en

radiografías de tórax, TC convencional u otros estudios de TC que incluyan
segmentos del tórax, incluyendo la selección del sitio apropiado para biopsia de
enfermedad difusa.
• 2. Evaluación de los pulmones en pacientes con desórdenes pulmonares
sospechados clínicamente y con radiografía de tórax normal o equívoca.
• 3. Evaluación de enfermedad sospechada de las vías aéreas centrales o pequeñas
• 4. Cuantificación de la extensión de la enfermedad difusa pulmonar para evaluar
la efectividad del tratamiento

25
26
27
28
29
30
31
32
 ESTUDIOS VOLUMÉTRICOS
• En TC convencional algunas lesiones pueden
quedar mal caracterizadas por encontrarse
ubicadas en el borde de la imagen (o corte). Esto
es conocido como artefacto de "volumen
parcial".
• En la TC helicoidal, el estudio puede ser
reprocesado a voluntad de manera tal de lograr
que la lesión quede al centro de la imagen para
conseguir así una mejor caracterización de la
misma.

33
• La adquisición volumétrica permite también efectuar
reconstrucciones de alta calidad, en forma muy rápida y en
distintos planos. Esta cualidad es de gran utilidad en estudios
angiográficos, por lo que esta técnica es un método
diagnóstico en la evaluación de la embolia pulmonar
• La información volumétrica permite obtener
reconstrucciones tridimensionales de alta calidad.
• Los estudios volumétricos han hecho posible desarrollar las
técnicas de endoscopia virtual.

34
35
36
37
38
39
40
41
42
Angio-TEM torácica

43
APLICACIONES CLÍNICAS
• Dilataciones
• Aneurismas
• Pseudoaneurisma
• Anuloectasia

• Síndromes aórticos agudos

• Disección
• Hematoma intramural
• Úlcera penetrante sintomática

44
45
• Patología estenosante
• Enfermedad arterioesclerótica oclusiva
• Coartación
• Seudocoartación
• Arteritis de Takayasu

• Angio pre y post-tratamiento endovascular

46
47
48
49
50
51
Protocolos
• 1. Fase arterial única.
• 2. Estudios bifásicos con una fase sin contraste y una fase arterial. La fase sin
contraste es útil en el diagnóstico de hematomas intramurales agudos, úlceras
penetrantes y también para diferenciar endofugas de calcificaciones dentro del
saco aneurismático.
• 3. Estudios bifásicos con una fase arterial y una fase retardada.
• 4. Estudios trifásicos con una fase sin contraste, una fase arterial y una
retardada. La fase retardada ayuda a detectar pequeñas endofugas que pasan
desapercibidas en la fase arterial.

52
Energía dual TC

53
• La TC con energía dual (TCED) es uno de los campos más
novedosos y atractivos en la radiología actual.
• La posibilidad que tienen los equipos de última generación de adquirir estudios
con distintos espectros de rayos X facilita la caracterización de determinados
elementos químicos y, se adentra en el campo del análisis funcional al permitir
detectar alteraciones funcionales en ausencia de anomalías morfológicas o
densitométricas.
• La capacidad de caracterizar estos elementos está permitiendo generar nuevas
aplicaciones en la práctica clínica y modificar nuestra forma de trabajar.

54
55
56
57
58
Tomografía computarizada de BAJA DOSIS
• La dosis de una tomografía convencional puede alcanzar 24 mSv, con una
mediana de 8 mSv, mientras que una TCBD requiere, en la actualidad, menos de 1
mSv.

• Rx tórax: 0.1 mSv

59
60
• El cribado del cáncer de pulmón mediante TBDR es claramente
efectivo para la detección en estadios precoces y la
reducción de la mortalidad por esta enfermedad.
• Previamente no se había conseguido, con ningún tratamiento o intervención,
impacto tan grande en la mortalidad del cáncer de pulmón
• Cambio en el paradigma del manejo del cáncer de pulmón.
• La investigación futura deberá centrarse en mejorar la selección de las
poblaciones de riesgo y en refinar los protocolos que eviten los riesgos inherentes
a los falsos positivos y a la radiación.
• Cualquier programa de detección precoz de cáncer de pulmón debe incorporar
programas de deshabituación tabáquica.

61
TC pulmonar de baja dosis
• La (TC) utiliza rayos X para la obtención de imágenes de alta resolución.
Comparado con las tomografías computarizadas tradicionales, en la TC de baja
dosis se reduce en un 90% la cantidad necesaria de rayos X, mediante el uso de
programas informáticos de última generación.
• ¿Quién debería someterse a este análisis?
• Fumadores: Fumar cigarrillos es la causa del 90% de todos
los carcinomas bronquiales.

62
• Fumadores pasivos: mayor riesgo de cáncer. Ejm: riesgo de padecimiento de
cáncer pulmonar para cónyuges de fumadores aumenta un 20%, en mujeres, y un
30% en hombres. Estos valores se incrementan al aumentar la exposición al humo
del tabaco.
• Predisposición genética: Las personas cuyo(s) progenitor(es) sufre de carcinomas
bronquiales, tienen un riesgo de dos a tres veces.
• En casos de conocida exposición al amianto: Materiales de trabajo tales como el
amianto causan carcinomas bronquiales y mesoteliomas.
• Las cicatrices pulmonares representan a su vez un riesgo elevado.

63
64
65
66
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TC HELICOIDAL
EN TORAX:
• Alta velocidad ----- reduce artefactos de movimiento (latidos cardiacos
o diafragmáticos).
• Carácter volumétrico ----- reconstruir imágenes con diferente grado de
superposición (mejora el rendimiento con respecto al número y tamaño de
nódulos pulmonares con respecto a la TC convencional).
• Reconstrucciones solapadas ---- mejor caracterización de nódulos pulmonares
(detecta mejor las calcificaciones).
• Método de elección: embolia pulmonar y disección aórtica.
• Angiografía (Angio-TC) ----- alto rendimiento para detectar trombos en ramas
principales, lobares y segmentarias hasta cuarto orden.

67
68
69
TC DE ALTA RESOLUCIÓN
• Cortes finos y un algoritmo de reconstrucción de alta resolución espacial.
• Los parámetros de adquisición de imagen pueden ajustarse en la consola hasta
un grosor de 1-2 mm.
• La TCAR no es el método de elección para el examen rutinario del tórax (debido a
que la dosis de radiación aumenta mucho al realizar más cortes).
• Los tiempos más largos, sobrecarga del tubo de rayos X y mayor gasto de placas
son también características en contra.
• Recomendada: punciones guiadas por TC (radiología intervencionista) en caso de
patologías pulmonares inaccesibles.

70
71
72
DESCRIPCIÓN DEL METODO UTILIZADO EN LA
EXPLORACIÓN DEL TORAX
• PREPARACIÓN Y POSICIONADO:

• No necesita una preparación concreta (preferible en

ayunas por si requiere contraste IV).
• Si necesita contraste: material yodado. Corticoide IM o cualquier antihistamínico.
• Posición decúbito dorsal sobre la camilla con brazos extendidos por sobre la
cabeza.
• Aclarar al paciente que inspire y contenga la respiración (apnea) ----- disminuye el
movimiento fisiológico y distiende adecuadamente el parénquima pulmonar.

73
• SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN:

• Los cortes de tórax se realizan en el plano axial.

• Una vez posicionado el paciente, se realiza un topograma
o scout view para evaluar la altura del primer corte y también seleccionar y
programar las secuencias que se van a usar en la exploración. El punto “ 0 “
donde se efectúa la primera exposición, se encuentra en el manubrio esternal y
los planos de evaluación deben llegar desde este sector (manubrio del esternón)
hasta el plano en donde se encuentren las glándulas suprarrenales

74
75
IMPORTANCIA DE LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS
DE CONTRASTE
• Vía oral o endovenosa.
• VO: es infrecuente. Tumores esofágicos con estenosis considerable.
Exposición al instante de la deglución.
• IV: 50% en bolo y 50% restante en goteo (50% en 100 cc de SF).
• Dosis: 1 cc/Kg peso.
• En mediastino permite evaluar las relaciones del tumor con el contenido
broncovascular.
• Estudio de hilios: necesita casi siempre contraste, combinado con registro rápido
de cortes (Angio-TC) que identifica mejor arterias y venas.
• Sospecha de invasión mediastínica por cáncer pulmonar: muy útil.
• Patología pleural
• Metástasis pulmonares: habitualmente no requiere uso de contraste. 76
77
78
79
80
81
82
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL TÓRAX Y LOS
PULMONES
• El tórax es una cavidad ósea, cartilaginosa y muscular en la que están alojadas
estructuras tales como los pulmones, el corazón y los grandes vasos, el esófago, la
tráquea, cadenas y grupos ganglionares y simpáticos. La acción conjunta de los
elementos óseos y partes blandas (músculos, fascias diversas, tejido celular y
tegumentos) produce una estructura con la rigidez y elasticidad necesarias como
para mantener formada dicha cavidad. El tórax tiene forma cónica de base
inferior y vértice superior.

83
84
• PAREDES DEL TÓRAX:
• Estructuras óseas:
• 1) El esternón y los cartílagos costales por delante. 2) La columna
vertebral (dorsal) por detrás. 3) Las costillas a los laterales (doce
a cada lado). 4) Los orificios superior (clavículas), e inferior del tórax.

• Estructuras Musculares:
• 1) Pared Anterior: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio, serrato mayor,
triangular del esternón, intercostal externo, intercostal medio, intercostal interno.
2) Pared posterior: trapecio, dorsal ancho, romboides, angular de la escápula,
serratos menores posterosuperior y posteroinferior, iliocostal, dorsal largo
común, transverso espinoso, intertransversos, interespinosos 3) Pared inferior:
diafragma: principal músculo de la respiración, tabique entre el tórax y el
abdomen.
85
MUSCULATURA TORÁCICA
86
87
• DIAFRAGMA:

• Principal músculo inspiratorio. Al contraerse aumenta las

tres dimensiones del tórax permitiendo la entrada del aire.

• Visible en proyección PA hasta senos costodiafragmáticos. Puede aparecer festoneado.

• En el lado derecho se funde con sombra hepática. En el lado izquierdo gracias a la cámara
gástrica se puede evaluar su grosor (4 a 5 mm).

• El derecho es más alto que el izquierdo en 91%. Variantes normales: Relajación

anteromedial es frecuente en el lado derecho.
88
89
• PULMONES:
• Son los órganos de la respiración en ellos se realiza el
intercambio gaseoso (hematosis). La unidad funcional
es el alvéolo, que posibilita la captación de oxígeno por los glóbulos rojos y la
eliminación de dióxido de carbono.
• Los pulmones son dos, derecho e izquierdo y se encuentran ubicados dentro de la
caja torácica a ambos lados de la línea media siendo el límite externo del
mediastino.
• Tienen forma de cono de base inferior con un vértice superior, un eje mayor
vertical, dos caras (externa e interna) y dos bordes (anterior y posterior).

90
• SEGMENTACIÓN PULMONAR:

• Pulmón derecho: presenta dos cisuras que dividen al pulmón en tres lóbulos:
Superior, Medio e inferior.
• Pulmón izquierdo: solo presenta una cisura: la cisura mayor, que lo divide en dos
lóbulos: Superior e Inferior.

91
92
93
• HILIO:
• Zona de un órgano por donde entran y/o salen estructuras vasculares, nerviosas y
linfáticas. Este conjunto de estructuras se llama pedículo.

• VÍAS AÉREAS DE CONDUCCIÓN:

• La tráquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e
izquierdo que a su vez se dividen en bronquios lobulares y estos en segmentarios;
este proceso sigue hasta la generación de bronquios terminales. A partir de ellos
comienza la vía aérea sin cartílago, los bronquiolos, hasta que se convierten en
bronquiolos terminales. La porción de pulmón situada más allá de un bronquio
terminal, que contiene a los bronquiolos respiratorios, conductos o sacos
alveolares y alvéolos se denomina lobulillo secundario o acíno.
94
95
96
• SEGMENTACIÓN BRONCOPULMONAR:
• Son las partes en que queda dividido el pulmón de acuerdo a la división y
subdivisión de los bronquios y vasos dentro de este. Estos segmentos se
caracterizan por tener individualidad anatómica y funcional. La distribución de los
bronquios dentro del parénquima pulmonar es distinta en el pulmón derecho y
en el izquierdo.

• VASCULARIZACIÓN DE LOS PULMONES:

• En los pulmones se encuentran dos tipos de arterias: unas que cumplen función
nutricia del parénquima pulmonar: las arterias bronquiales. Las otras están
destinadas específicamente al intercambio gaseoso o hematosis: las arterias
pulmonares.
97
98
99
100
• INERVACIÓN DE PULMÓN:
• Los pulmones están inervados por el sistema nervioso autónomo y dentro de este
por los subsistemas simpático y parasimpático.

• LINFÁTICOS DEL PULMÓN:

• El sistema linfático de los pulmones está formado por el drenaje de la linfa de los
distintos territorios pulmonares, en los siguientes grupos ganglionares: 1) Grupo
mediastínico anterior 2) Grupo mediastínico posterior 3) Grupo
peritraqueobronquial

101
• Clasificación regional de los
nódulos linfáticos para
estadificación del cáncer
pulmonar adaptada del
esquema de la American
Thoracic Society mapping

102
103
104
• PLEURA:
• Estructura membranosa delgada y resistente constituida por dos hojas: visceral y
parietal. Entre ambas se constituye espacio pleural que contiene líquido seroso.
La pleura visceral recubre la superficie externa del pulmón y separa los lóbulos
entre sí en las cisuras interlobares. La pleura parietal que recubre el diafragma y
mediastino se llama pleura diafragmática y mediastinal respectivamente. La
superficie interna de la pared torácica está revestida por esta. El tejido subpleural
es la capa vascular de la pleura donde se encuentran los vasos linfáticos, venas,
arterias y capilares

105
PLEURA VISCERAL Y
PARIETAL

106
107
Estructura histológica del pulmón
• La vía aérea después de los bronquios subsegmentarios continúa
ramificándose con un patrón dicotómico y se divide aproximadamente
siete generaciones en los bronquiolos lobulares (1,2–2,5 mm de diámetro) y en
los bronquiolos terminales (1,0-1,5 mm de diámetro).
• Tras su entrada en los lóbulos secundarios (10-25 mm de diámetro), la vía aérea
se divide aún más en múltiples ácinos.
• Los alvéolos brotan de las paredes de los bronquiolos respiratorios y señalan el
nivel donde comienza el intercambio gaseoso. Como la sección transversal de la
vía aérea se expande abruptamente a este nivel, la velocidad del flujo laminar
disminuye y se crean condiciones favorables para el intercambio gaseoso.
• Los bronquiolos respiratorios finalmente dan origen a 2-11 conductos alveolares,
que se abren en numerosos sitios dentro de los sáculos alveolares

108
109
110
• Area centrilobular en azul (izquierda) y área perilinfática en amarillo
(derecha)
111
ANATOMIA POR IMAGEN
• LISTAS DE IDENTIFICACIÓN

112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
Anatomía axial

128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
Segmentación pulmonar en imágenes axiales

157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
Variantes anatómicas

169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
 Bibliografía
• Guerreiro-Martins M. Tomografía computada en el diagnóstico de patologías pulmonares. Univ Nac Gral. San
Martín. 2004.
• García-Jiménez JD y Gil-Muñoz FL. TAC, RMN y PET en enfermedades torácicas.
• Nuñez V et al. Cribado de cáncer de pulmón con TC de baja intensidad. Clínica médica A. Presentación.
• Sabbagh E, Mordojovich G y Undurraga F. Anatomía radiológica del tórax. Rev Chil Enf Respirat 2012;28:109-137.
• Hoffer M. Anatomía torácica.
• Criales-Cortés JL. Radiología Torácica – Semiologia básica.
• Resona. Tomografía computerizada del tórax.
• Criales-Cortés JL. TC de Alta Resolución en EPID.
• Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 5ª ed. Saunders.
• Reguero-Llorente E y Aurazo-Alvarez E. Conceptos básicos en la tomografía computarizada de tórax. Medicina
respiratoria. 2008; 11(1): 23-35.
• Algaraña A et al. Hallazgos en TC: variantes anatómicas de los vasos mediastinales. Clínica Regional Privada San
Genaro. Santa Fe.
• Alcantara-Zafra C et al. Variantes anatómicas de grandes vasos y abdomen. SERAM. 2014.
• Pardina-Solano MA. Introducción a la tomografía de tórax. Fundamentos de la radiología torácica. 184
Ad mayorem Dei gloria

185