CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Juana A. C.
Edad: 84 años
Dirección: Calle Bienestar N°1, Cercado-Cochabamba.

MOTIVO DE INGRESO: Pérdida del habla.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial, fibrilación
auricular, Enfermedad de Chagas diagnosticada hace 30 años, cardiomegalia según Rayos X de Tórax de
2015. Estreñimiento.
Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía hace 40 años. Apendicectomía. Histerectomía hace 30 años.
TRATAMIENTO HABITUAL: Losartan 50 mg: 1-0-0, Aspirina 100 mg: 0-1-0, Ciruelax 5 ml PRN.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL:
. FUNCIONAL: Barthel previo: 100 (independiente en las actividades básicas de la vida diaria), Barthel al
ingreso: 0 (dependiente en todas las ABVD)
. MENTAL: Pfeiffer: imposible por la afasia. No presentaba alteraciones en el ritmo del sueño ni en el
estado de ánimo, según la familia.
. SOCIAL: Viuda hace 10 años. Vivía sola en domicilio sin barreras arquitectónicas. 2 hijos que viven en el
exterior. Recibe apoyo de dos de las sobrinas quienes viven a dos manzanos de su domicilio.

ENFERMEDAD ACTUAL: Trasladada por las sobrinas a Emergencias hace 5 días por hemiplejia de
miembros izquierdos y afasia de 5 horas de evolución. En dicho Servicio es diagnosticada de ictus
isquémico en territorio de arterial cerebral media derecha según TAC craneal y valorada por el
neurólogo de turno quien decide que no es candidata a manejo en terapia intensiva ni tratamiento con
fibrinolíticos por el tiempo de evolución. Presenta también según enfermería ausencia de deposiciones
desde hace 3 días, además de tos con abundante secreción blanquecina en vía aérea superior, y
febrícula (T°: 37.4°C) desde hace 24 horas.

EXAMEN FÍSICO: PA: 150/80 mmhg, FC: 89 lpm, FR: 20 lpm, Sat O2 basal: 80 % (91% con O2 a 2 lpm), T°:
37.4°C.
Regular estado general, eupneica y normocoloreada.
Mucosa oral: húmeda
AC: Ruidos cardiacos arrítmicos, no soplos.
AP: MV disminuido, no colabora con la ventilación, estertores transmitidos a vía aérea superior, roncus
aislados en base derecha.
Abdomen: Algo distendido, blando y depresible, doloroso a la palpación profunda, RHA +, no
peritonismo.
Neurológico: Buen nivel de conciencia, afasia motora, no colabora con órdenes de 1 comando, PICNR
(pupilas isocoricas y normorreactivas), balance muscular: 1/5 en miembros izquierdos, 4/5 en derechos.
Babinsky negativo. Barré y Mingazzini: no colabora.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
. HEMOGRAMA: Hb: 12.8, Hto: 40, leucocitos: 12000 (neutrófilos: 93%, linfocitos: 10%, cayados:4 %),
plaquetas: 158000
. Coagulación: INR: 1.2
. BIOQUÍMICA: Glicemia: 89, urea: 40, creatinina: 1.2, bilirrubina total: 1 (directa: 0.3, indirecta: 0.7),
GOT: 19, GPT: 26, proteínas totales: 6, albumina: 2.9, sodio: 140, potasio: 3.6, PCR: 157, procalcitonina:
15.
. EXAMEN GENERAL DE ORINA: Leucocitos: 2 xc, eritrocitos: negativo, flora bacteriana: escasa, nitritos y
piocitos: negativos.
. TAC DE CRANEO SIMPLE: área de hipodensidad corticosubcortical correspondiente al territorio vascular
de la ACM (arteria cerebral media) derecha
. RX DE TÓRAX: Ángulos costofrénicos libres, infiltrado alveolointersticial de predominio en bases.
Cardiomegalia grado II.
. ELECTROCARDIOGRAMA: RR irregulares, ausencia de ondas P, no bloqueos ni alteraciones de la
repolarización.
. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo): 59,
disfunción diastólica grado I, sin datos de HTP (hipertensión pulmonar) ni Valvulopatías.

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:
Valorada por Neurología que inicia Aspirina y Atorvastatina, con diagnóstico de ACV subagudo solicita
interconsulta con geriatría para un manejo más integral. En los últimos días el Servicio de Enfermería
insiste en la colocación de sonda nasogástrica dada la dificultad en la alimentación y por la gran carga de
pacientes en salas de hospitalización

DIAGNOSTICOS:
1.- ICTUS ISQUÉMICO SUBAGUDO DE ACM DERECHA CON SECUELAS DE HEMIPARESIA IZQUIERDA Y
AFASIA SENSORIAL
2.- ESTREÑIMIENTO
3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
4.- FIBRILACIÓN AURICULAR DE ADECUADA RESPUESTA VENTRICULAR

TRATAMIENTO EN PLANTA:
- Dieta blanda, hiposalina y líquidos a demanda
- Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas
- ASA 300 mg VO cada día
- Atorvastatina 40 mg VO cada noche

La actividad consiste en la resolución del caso clínico respondiendo a las preguntas que se formulan al
final del mismo.
El trabajo se calificará sobre 100, cada pregunta equivale a 20 puntos. Las respuestas como máximo
deben abarcar hasta media plana. Nota de aprobación mínima: 71.
Formato a entregar: Documento Word arial 10 (tamaño de letras) a 1,5 espacios.
Fecha límite: Hasta el 7 de Septiembre
PREGUNTAS:
1.- Tras la primera valoración de la paciente se realiza la sesión interdisciplinaria semanal de todo el
equipo de geriatría (Médico, Fisioterapia y fonoaudiología, Enfermería, Trabajo social, Nutricionista y
Psicología). Desde su disciplina comente la situación, necesidades de la paciente, complete los
diagnósticos y trace un plan terapéutico acorde a su valoración.

2.- ¿Aplicaría la sonda nasogástrica en esta paciente dada la solicitud de Enfermería? explique el motivo
de su decisión.

3.- ¿A que nivel asistencial de Geriatría corresponde la paciente y porque?

4.- ¿Cuál sería la tipología de adulto mayor de esta paciente antes y después del evento, y por qué?

5.- Si la paciente fallece de forma súbita y usted es el encargado de dar la información, esquematice la
manera de informar a la familia desde el momento en que a usted se le informa del óbito.