Hospital General del Oeste “Dr.

José Gregorio Hernández”

Servicio de Cirugía General

RESUMEN DE INGRESO
Fecha: 12/05/2023
Hora: 1:30pm
Paciente: Nelson Narváez CI: 11.199.928. Edad: 49 años
Motivo de Consulta: “Disnea y dolor en hemitorax izquierdo”
Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 49 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien
refiere inicio de enfermedad actual el día 11/05/23 a las 3:00pm posterior a accidente de transito en moto tipo
deslizamiento en pavimento caracterizado por presentar dolor de aparición brusca en hemitórax izquierdo, de
moderada intensidad, de carácter opresivo, concomitante disnea, diaforesis y astenia, por lo cual acude a Hospital
Miguel Pérez Carreño quienes refieren a este centro donde se decide su ingreso.
Antecedentes Personales:
a. Médicos: Refiere hipertensión arterial diagnosticada en el año 2013 en clínica Montalbán,, tratada actualmente
con valsartan 80mg cada 12 horas y nifedipino 30mg orden día. Niega diabetes mellitus tipo 2, asma bronquial.
Refiere alergia a antiinflamatorios no esteroides.
b. Quirúrgicos: Niega intervenciones quirúrgicas.
c. Antecedentes Familiares: Madre viva de 78 años hipertensa. Padre vivo 80 años aparentemente sano.
Hermanos (2) aparentemente sanos. Hijos (2) aparentemente sanos.
d. Hábitos Psicobiológicos Tabáquicos durante 15 años abandonado en el año 1999, de 20 cigarrillos diarios para
un índice paquete año de 15. Etílicos niega. Ilícitos niega. Grado de instrucción: Bachiller. Ocupación: Cocinero.
Religión Católica.
Examen Funcional:
- General: niega cambios ponderados.
- Piel: niega cianosis, pruritos
- Cabeza: niega caída del cabello, cefalea, síncope
- Ojos: niega amaurosis, uso de anteojos, diplopía, fotofobia.
- Oídos: niega tinnitus, vértigo, otalgia
- Nariz: niega catarros, epistaxis
- Boca: niega halitosis
- Garganta: niega disfagia, odinofagia
- Respiratorio: niega dolor torácico, tos, hemoptisis
- Osteomuscular: niega artralgias, mialgias, debilidad, deformidad
- Cardiovascular: niega dolor torácico, palpitaciones
- Gastrointestinal: Apetito conservado. Habito evacuatorio 1 vez al día, heces normocólicas, pastosas, niega acolia,
rectorragia o melena.
- Genitourinario: Habito miccional de 6 veces al día, orinas claras, niega disuria, nicturia, hematuria y coluria.
- Ginecológico: no aplica
- Nervioso y Mental: Niega tics, convulsiones.

Examen Físico: P.A 100/60 mmHg FC: 99LPM FR: 22 RPM Peso 85kg Talla: 1.78mts IMC: 22.9 kg/m2SC
- General: paciente condiciones clínicas regulares, afebril al tacto, taquipneico, hidratado.
- Piel: palidez cutánea mucosa, turgor y elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos. Diaforesis.
- Cabeza: normocéfalo, cabello normoimplantado, sin tumoraciones, ni reblandecimientos. En cara se evidencia
escoriaciones en región de mentón de 3x2cm, sin sangrado activo.
- Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz artificial.
- Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables.
- Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables
- Boca: comisura labial simétrica, mucosa oral húmeda, lengua central, móvil
- Faringe: No congestiva, úvula central.
- Cuello: simétrico, tráquea central, tiroides no visible, no palpable.
- Ganglios linfáticos: sin adenopatías.
- Tórax: simétrico, hipoexpansible a predominio de hemitórax izquierdo, se evidencia aumento de volumen que se
extiende en región supraclavicular izquierdo, de 3x4cm, sin cambios de coloración, sin signos de flogosis, doloroso a
la palpación. Tórax posterior izquierdo escoriaciones de 8x4 centímetros. Matidez a la percusión en hemitórax
izquierdo. No se palpa enfisema subcutáneo
- Pulmones: Ruidos respiratorios audibles en hemitórax derecho, sin agregados, hemitórax izquierdo abolidos en base
y terció medio, audibles en tercio superior, sin agregados.
- Corazón: Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, sin soplos.
- Vasos sanguíneos: pulsos periféricos simétricos, rítmicos y regulares, conservados en amplitud y frecuencia.
- Abdomen: globoso a expensas de paniculo adiposo, ruidos hidroaereos presentes, conservados en intensidad, tono
y frecuencia, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, se palpa en región umbilical
defecto aponeurótico de 1,5cm aproximadamente, sin protrusión a maniobra de valsalva, no doloroso. Sin signos de
irritación peritoneal, puño percusión renal bilateral negativa.
- Genitales Masculinos: normoconfigurados, prepucio retráctil, glande indemne, testículos en bolsa escrotal.
- Recto: Sin lesiones perianales aparentes, al tacto: esfínter normotónico, normotérmico, paredes lisas, ampolla rectal
con escasas heces en su interior, dedil de guante negativo para sangrado. Próstata de 3x2cm aproximadamente, de
consistencia renitente, surco medio presente, no doloroso.
- Extremidades: simétricas, eutróficas, se evidencia escoriaciones en miembro superior izquierdo, en región anterior
de antebrazo de 8x10cm aproximadamente, sin sangrado activo.
- Neurológico: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Diagnóstico:
1. Politraumatismo
1.1 Traumatismo torácico cerrado complicado con Hemotórax grado ll
1.2 Traumatismo abdominal cerrado a descartar.
1.3 Traumatismo facial no complicado
2. Fractura de clavícula izquierda.
3. Hipertensión arterial controlada
4. Hernia umbilical pequeña no complicada.
5. Alergia a antiinflamatorios no esteroides

Plan
1. Ingresar a cargo de cirugía general.
2. Dieta absoluta.
3. Cateterizar 2 vías periféricas con yelco #18 y llave 3 vías
4. Cefazolina 1 gramo cada 12 horas vía endovenosa.
5. Omeprazol 40 mg vía endovenosa cada 12 horas.
6. Laboratorios: hematología completa, glicemia, urea, creatinina, tiempos de coagulación, HIV, VDRL.
7. Radiografía de tórax PA y lateral, radiografía de pelvis centrado en pubis, radiografía de columna cervical AP y
lateral.
8. Ultrasonido Fast
9. Tomografía de tórax con reconstrucción 3D
10. Tomografía de abdomen y pelvis
11. Gasometría arterial
12. Control de signos vitales.
13. Avisar eventualidad.

14. Nota: se discute caso en equipo de guardia #4 y adjunto de guardia Dra. Gil, donde en vista de clínica y paraclínicos
que reportan Hb: 10.9. Hto: 35. Leucocitos: 19.200. Neutrófilos: 84%. Plaquetas: 227.000. Glicemia: 177. Creatinina:
2.4. Urea: 67. Se evidencia estudio imagenologico tipo radiografía de tórax de proyección posteroanterior, rotada,
mal colimada, mal penetrada, donde se evidencia radiopacidad en hemitorax izquierdo, con borramiento de ángulos
costofrenico, costodiafragmatico y 4 arcos costales. Motivo por el cuál se decide su ingreso.