Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra y Servicio de Medicina Familiar

C.I.N.: 5661941 Fecha: 5/4/2024

Nombre: Jose Arturo Viveros Arce Edad: 22 años
Profesión: Bombero

Motivo de Consulta: pedido de fisioterapia

Antecedentes
Antecedentes de la enfermedad actual: paciente sexo masculino, adulto joven, no conocido del servicio, no
conocido portador de patología de base. Acude a consultorio para solicitar pedido de fisioterapia por el
diagnostico de fractura de tibia y peroné distales ocurrido el 14-01-24. Al momento de la consulta niega
fiebre, dolor y otros síntomas acompañantes.

Patológicos personales: No refiere

Tratamiento actual: Fisioterapia

Antecedentes Familiares: Madre y Padre ambos con HTA

Alergias: No refiere alergia a medicamentos, alimentos ni a otras sustancias.

Vacunas: completas para edad

Hábitos Fisiológicos: diuresis, catarsis, flatos, sueño y sed conservados.

Hábitos Morbosos: bebedor social ocasional, ex vapeador (por 6 meses)

P.C.S.: no refiere N.P.S.: 1 M.A.C.: preservativo

Examen Físico

Presión arterial: 120/80 mmHg Peso: 96.4 Kg

FC: 71 x’ Talla: 1.85 m
FR: 20 x’ IMC: 28.16 Kg/m2
Temp Axilar: 36 ºC Riesgo Cardiovascular: bajo

Aspecto General: Paciente masculino, adulto joven, aparenta edad que refiere. Normosómico, normolíneo,
eutrófica. Facies compuesta. Marcha dificultosa.
Cabeza (ojos, oídos, nariz, faringe, cavidad oral) : Normocéfalo, pupilas ICSR, fosas nasales libres y permeables,
faringe no congestiva, mucosas húmedas, dientes en buen estado de conservación.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no veo ni palpo tiroides. No constato adenomegalias
Tórax (conformación, mamas, axilas): Conformación ósea normal.
Ganglios: No palpo adenomegalias
Ap. Respiratorio: Buena mecánica respiratoria. Sin uso de músculos accesorios. Murmullo vesicular
conservado de vértice a base bilateral. No ausculto crepitantes, roncus ni sibilancias.
Ap. Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galopes. Pulsos periféricos
conservados. Llenado capilar menor a dos segundos.
Abdomen: Globuloso a expensas de TCSC. Blando, depresible, aparenta no doloroso, ruidos hidroaéreos
positivos. No palpo visceromegalias. Sin signos de defensa ni irritación peritoneal.
Ap. Genitourinario: Puño percusión negativa bilateral.
SOAM: Articulaciones simétricas, constato deformidades e expensas de tejido cicatricial en tercio distal de la
pierna derecha. Movilidad pasiva y activa dificultosa.
Psiquismo y Sistema Nervioso: Lúcido, ubicado en tiempo, espacio y persona. Sin déficit motor ni sensitivo
aparente.

Piel: Coloración normal, turgencia y elasticidad conservada. No se constatan edemas.

Plan de Trabajo
Plan Diagnóstico:  Adulto joven
 Sobrepeso
 Fractura de tibia y peroné pierna derecha tercio distal.
Plan Terapéutico:  Fisioterapia

Plan Educacional:  Alimentación saludable acorde a edad

Plan de Seguimiento:
 Buena hidratación, minimo 2.5 lts de agua por dia
 Actividad física según patologia traumatológica.
 Solicito fisioterapia 15 sesiones
 Control según sintomas
 Signos de alarma: Acudir a urgencias

Dr.
Médico Residente de Medicina Familiar
Reg. Prof.