I.

DATOS INFORMATIVOS:
1. Apellidos y nombres: …………………………………….................………………………
2. I.E.: …………………………………………………………………………….
3. Grado: ………. Sección: ......……. Nivel: Secundaria Celular: ............…………......
4. Fecha de nacimiento: …………………...................…… Grupo sanguíneo: ……………….
5. AREA: EDUCACIÓN FÍSICA.
II. DATOS MÉDICOS:

PESO: TALLA: EDAD:

Tiene alguna enfermedad o discapacidad:

Tiene alguna dificultad en la columna Tiene alguna dificultad en los pies, si lo tiene
vertebral, si lo tiene marque: marque:

III. TEST DE RUFFIER:

Función cardiovascular: Fecha de entrada Fecha de proceso Fecha de salida
TEST DE RUFFIER
Fórmula Coeficiente P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3

= = Condición o nivel: Condición o nivel: Condición o nivel:

IV. DATOS MÉDICOS INFORMADO POR EL APODERADO:

CASOS DETALLES ESPECÍFICOS
Se alimenta correctamente.

Tiene anemia

Tiene sobre peso u obesidad

Es operado

Realiza alguna terapia

Problemas de asma

Problemas de la vista

Problemas de audición

OTROS
V. DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo…………………………………………………………. con DNI: ……………….

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza
actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a
datos OMITIDOS en este documento. En la ciudad de ……………. a
los …… días del mes de ……………… del año 2024. Firmo al lado
derecho:

…….……………………………………
FIRMA Y HUELLA DEL PP.FF.
VI.-MEDIDAS SOBRE LA CINTURA:

VII.-PRUEBA DE OBESIDAD CORPORAL CON EL USO DEL PULSO CARDÍACO:

VIII.-CONDICIÓN FÍSICA DEL ESTUDIANTE:

ACTIVIDADES FÍSICAS Marzo Diciembre
AERÓBICA Y ANAERÓBICA
TEST DE COOPER 12MIN

FLEXION DE BRAZOS 3MIN

(EN TAPETES)

ABDOMINALES: NÚMERO DE
REPETICIONES.

SALTOS CON FLEXIÓN DE

PIERNAS: 20M-25METROS.

BURPEE :10-20-25
SALTO DE CUERDAS(SOGAS)
3MIN
FUERZA DE BRAZOS
(ELEVACIÓN DE LLANTAS) EN
2 MINUTOS.

INDICE MASA CORPORAL:

VERIFICACIÓN DEL TRABAJO POR EL DOCENTE:

INICIO DE AÑO FIN DE AÑO

DOCENTE: ORIOL COLLAZOS LOPEZ