FICHA CLÍNICA Nº ……………….…..

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Fotografía
FICHA CLÍNICA INTEGRAL PRESUPUESTO Nº ………………………….
facial frontal DEL NIÑO I Y II FECHA DE INGRESO……../……../……...

ESTUDIANTE……………………………………

DOCENTE………………………………………..

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y Apellidos: RUT:
Edad: años meses Sexo: M / F Fecha nacimiento: / /
Domicilio: Comuna:
Padre: Teléfono: Ocupación:
Madre: Teléfono Ocupación:
Colegio: Curso:
Médico Pediatra o Consultorio: Fono:
MOTIVO DE CONSULTA:

I. ANAMNESIS
Experiencia odontológica previa Si / No Fecha última consulta:
Tratamiento realizado: Antecedentes relevantes:
I.1. Antecedentes Familiares Importantes

I.2. Antecedentes Materno-infantiles

Embarazo Normal: Enfermedad durante embarazo: Especifique:
Ingirió medicamentos durante embarazo: Si / No Prescripción: Mes de ingesta:
Parto Normal: Cesárea Forceps Otro:

Datos del Recién Nacido Sem. de gestación: Sano: Con Patología:

Especifique:
Lactancia Materna Si /No Periodo: Biberón Si/No Periodo:
Lactancia Mixta Si/No Periodo: Dificultad de Succión: Si/No

Mamaderas Nº Diurnas: Nº Nocturnas: Total diario:

Contenido del biberón:
Uso de chupete: Desde: Hasta:
Fecha inicio alimentación mixta: Fecha inicio alimentos picados:

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 1

I.3. Antecedentes Personales

Calendario Vacunas PNI al día Si - No Otras vacunas:

Asiste Control del Niño Sano Si - No Fecha último control:
Anomalía congénita Si - No Tipo de anomalía:
Discapacidad Si - No Tipo de discapacidad:
Hospitalizaciones Si - No Tiempo y motivo:
Intervenciones Quirúrgicas Si - No Especifique:
Esta actualmente en tto o terapia Si - No Especifique:
El paciente tiene alguna patología Si - No Especifique:
Esta tomando algún medicamento Si - No Prescripción y dosis:

Indique si el paciente presenta o ha presentado una(s) de las siguientes patologias:

Asma Hepatitis Varicela
Alergias Epilepsia Enf. Respiratorias
Diabetes Herpes Enf. Cardiovasculares
Enf. Autoinmunes Trastornos Nutricionales Enf. Endocrinas
HIV Enf. Hematológicas Otras (señalela)
Especifique:_______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

I.4. Alerta médica especial y comentarios relevantes sobre el paciente

II. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Tipo paciente: Cooperador: Cooperador potencial: No cooperador:
Etapa de Piaget:
Crisis de Erickson:
Adler N° Hermanos: Posición entre los hermanos:

II.2. Genograma:
(en anexos de ficha clínica)

III. FACTORES SOCIOFAMILIARES Y ECONÓMICOS

III.1. Aplicar escala de Graffar

(en anexos de ficha clínica)

Estrato Puntos Riesgo Social:

Observaciones:

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 2

IV EXAMEN FÍSICO GENERAL
IV.1 Evaluación Índice de Masa Corporal
Peso: Talla:
Peso/talla: Talla/edad: Peso/edad:
IMC:
Deambulación:
Obs: adjuntar tablas de Peso/talla, Talla/edad y/o Peso/edad, según coresponda en anexos de ficha clínica

IV.2. Evaluación Postural

IV.2.1 Vista Frontal
Cabeza: Coincidente c/eje del cuerpo Si / No Especifique
Hombros: Simétrico Si / No Especifique
Triángulo de la talla: Simétrico Si / No Especifique
Extremidades inferiores: Simétrico Si / No Especifique

IV.2.2 Vista Lateral

Cabeza: Coincidente c/eje del cuerpo Si / No Especifique
Hombros: Coincidente c/eje del cuerpo Si / No Especifique
Pelvis: Coincidente c/eje del cuerpo Si / No Especifique
Región Lumbar: Coincidente c/eje del cuerpo Si / No Especifique

V EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Piel ojos y fanéreos Normales Alterados por:
Ganglios palpables Si/ No Especifique cuáles:

V.1.1 Índice Craneal

Medición Ancho: Largo: Valor del índice:

Braquicéfalo Dolicocéfalo Mesocéfalo

V.1.2 Índice Facial/Tipo Facial

Medición Ancho: Largo: Valor del índice:

Euriprosopo Leptoprosopo Mesoprosopo

V.2 Exámen Facial Frontal

Simetría del Rostro: Presente Alterada por

Proporciones faciales: Normales Alteradas por

Labio superior Normal Corto

Labio inferior Normal Evertido
Cierre labial Normal Alterado

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 3

V.3 Exámen Facial Lateral

Plano estético de Rickets c/ labio superior Protruído Normal Retruído

Plano estético de Rickets c/ labio inferior Protruído Normal Retruído
Surco mento labial Muy marcado Normal Poco marcado
Mentón Prominente Normal Poco prominente
Perfil Convexo Recto Cóncavo
Rotación mandibular Posterior Media Posterior
Posición maxilar con cráneo Anterior Medio Posterior
Posición mandibular respecto al maxilar Retroinclinado Recto Anteinclinado

VI EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

VI. 1 Exámen de tejidos blandos
Lengua: Normal Alterada por
Amígdalas: Normales Alterada por Ausentes
Frenillo Labial Superior: Normal Hipertrófico Inserción Palatina Otro
Frenillo Labial Inferior: Normal Hipertrófico Alteración inserción
Piso Boca: Normal Alterada por:
Paladar Duro: Normal Alterada por:
Piso Boca: Normal: Normal Alterada por:
Mucosas: Normal Alterada por:
Encías: Normal Alterada por:

VI. 2 Exámen Dental

Tipo dentición Primaria Mixta 1° fase Mixta 2° fase

Arco sup tipo Baume: I II III
Dentición primaria
Arco inf tipo Baume: I II III
Transtornos del Forma Tamaño Posición Color
desarrollo dentario Especifique
Transtornos de la erupción:

VI. 2.1 Arcadas individuales

Forma de Maxilar: Semicircular Cuadrada Triangular

Forma de Mandibular: Semicircular Cuadrada Triangular

VI. 2.2 Arcadas en oclusión

VI.2.2.1 Análisis de las arcadas en sentido transversal anterior

Línea media maxilar/base ósea Normal Desviación a en: mm

Línea media mandibular/base ósea Normal Desviación a en: mm
Líneas medias dentarias sup./inf. Coincidentes entre si No coincidentes

VI.2.2.2 Análisis de las arcadas en sentido transversal posterior

Lateral derecha Normal Cruzada Vis a vis

Lateral izquierda Normal Cruzada Vis a vis

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 4

VI.2.3.1 Análisis de las arcadas en sentido sagital anterior

Overjet / Resalte: mm Normal Aumentado en: mm Disminuido en: mm

VI.2.3.2 Análisis de las arcadas en sentido sagital posterior

Derechos Izquierdos
2° Molares primarios
1º molares permanentes
Caninos primarios/permanentes

VI.2.4.1 Análisis de las arcadas en sentido vertical anterior

Overbite/ Escalón: mm Normal Aumentado en: mm Disminuido en: mm

VI.2.4.2 Análisis de las arcadas en sentido vertical posterior

Zona posterior lado derecho Abierta Normal Extruida

Indique que dientes :
Zona posterior lado izquierdo Abierta Normal Extruida
Indique que dientes :

VI.3 Exámen Funcional

Respiración Nasal Oral Mixta

Deglución Nornal Atipica Adaptada
Fonoarticulación Normal Con alteración de fonemas:
Derecha Normal Dolor Ruido Observaciones
ATM
Izquierda Normal Dolor Ruido Observaciones

VI.4 Hábitos
Succión no nutritiva: Chupete Digital Labio superior Labio inferior
Otro elemento Frecuencia:

Bruxismo:

Onicofagia: Si/No Frecuencia: Otros hábitos:

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 5

VII ODONTOGRAMA

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

V V

O O

P P

V V
O O
P P ________________
TIMBRE
CLÍNICO 5.5 5.4 5.3 5.3 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

RADIOGRÁFICO ________________
FIRMA
8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
L L
O ______/______/____
O
FECHA
V V

L L

O O

V V

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3,3 3.4 3.4 3.6 3.7 3.8

Especificaciones: COPD:_______ ceo:______

__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 6

VIII ELEMENTOS AYUDANTES AL DIAGNÓSTICO.
1. Exámenes Radiográficos
Retroalveolar total: Retroalveolar: Bite wing: Oclusal: Panorámica: Telerradiografía:

Otros Exámenenes complementarios:

Motivo de solicitud del examen:

1.2. Diagnóstico Radiográfico:

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TIMBRE DOCENTE: FIRMA: FECHA: / /

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 7

2. Higiene Bucal
Frecuencia cepillado diario:
Se cepilla solo: Si / No Supervisado por:
Tipo pasta dental: Otros elementos de higiene:

Índice O’Leary
Fecha Valor
Inicial:
Durante el tratamiento:
Final o Alta:

3. Dieta
Alimentación actual (EN ANEXO DE FICHA ENCUESTA DE DIETA PREVIA) Fecha: _____ / _____ / _____

Calidad
Frecuencia
Consistencia
Valor potencial cariogénico

4. Análisis de Riesgo Cariogénico (EN ANEXO DE FICHA AAPD)

Actividad Cariogénica: Con actividad / Sin actividad

IX FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICOS

1. Riesgo Social:

2.Riesgo Biológico General:

3. Riesgo Biológico Específico:

3.1. Anomalía Dentomaxilar:

3.2. Funcional:

3.3. Periodontal:

3.4. Cariogénico:

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 8

X DIAGNÓSTICO CLINICO INTEGRAL

XI OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INTEGRAL

XII PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL

1. Fase Sistémica

2. Fase Etiológica

3. Fase Correctiva

4. Fase Rehabilitadora

5. Fase Mantención

XII PRONÓSTICO

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 9

XIV EVALUACIÓN FICHA CLÍNICA INTEGRAL
1. APROBACIÓN ORTODONCIA:

Timbre Docente: Firma Fecha: / /

Observaciones:

2. APROBACIÓN PLAN DE TRATAMIENTO:

Timbre Docente: Firma: Fecha: / /

Observaciones:

XV CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO

Acción clínica original Nueva indicación Fundamento Fecha Firma y timbre

XVI EVALUACIÓN FINAL

Fecha: Timbre Firma
Ficha clínica /…../

T. Preventivo /…../
T. Integral /…../
Controles /…../

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 10

XVII ALTA DEL PACIENTE (adjuntar hoja de altas)

Timbre y firma docente: Fecha: / /

Tipo de Alta: Integral Parcial/Pendiente Disciplinaria/Motivo

Control:

Otras Indicaciones:

EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

FECHA ESTUDIANTE TRATANTE ACCIÓN CLÍNICA FIRMA Y TIMBRE DOCENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 11

 EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

FECHA ESTUDIANTE TRATANTE ACCIÓN CLÍNICA FIRMA Y TIMBRE DOCENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________ 12