FICHA BIOANTROPOMÉTRICA 2023

I.- DATOS INFORMATIVOS:

1.1 Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………………..

1.2 Año de estudio: …………………………………Sección: ……………………………………………………..
1.3 Grupo sanguíneo: …………………………… Fecha de nacimiento: ………/………/……………..
1.4 Lugar de nacimiento: ……………………………………………………………………………………………..
II.-DATOS BIOMETRICOS APLICADOS POR EL DOCENTE DE EDUCACIÓN FÍSICA:

MEDIDAS MORFOLOGICAS FECHA DE ENTRADA: FECHA DE SALIDA:

EDAD
PESO
TALLA

IMC IMC CLASIFICACIÓN IMC CLASIFICACIÓN

III.- TEST DE SALTO SIN IMULSO Y TEST DE LITWIN (EQUILIBRIO) APLICADOS POR EL DOCENTE:
RESULTADOS RESULTADOS

FECHA ENTRADA FECHA SALIDA IV.- FECHA ENTRADA FECHA SALIDA

DATOS MEDICOS INFORMADOS POR EL APODERADO, PADRE O MADRE DEL ALUMNO (A):

DESVIACIÓN DE LA COLUMNA
DEFORMACIÓN DE LOS PIES
DOLENCIAS
OPERACIONES
AUDICIÓN
VISIÓN
FRACTURAS

V.- OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES QUE TENGA SU MENOS HIJO(A):

……….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………

DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo,………………………………………………………………………………………….con DNI.
…………………………………DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos
médicos y otras dolencias o enfermedades sobre mi menor hijo (a),
que detallo anteriormente, son VERDADEROS. Asumiendo toda
responsabilidad, si mi menor hijo (a) realiza actividades físicas y
deportivas, perjudicando su salud, debido a datos OMITIDOS en este
documento. En la ciudad de ............................................ Firma y huella dactilar.

A los……………………… del mes de …………………………del año NOMBRE:

…………………………….Firmo al lado derecho:
DNI.