FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE COVID-19

MOTIVO : VIAJE CONTROL Hr DE TOMA: AM PM

1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
Establecimiento de Salud : …… CORPLUSMEDIK.…………….………………. Cód. Estab. : ………………………………….…… Red de Salud : …………………………...…………
Departamento : …………………Santa Cruz…………...………………… Municipio: …………Santa Cruz de la Sierra………..……..………………………………………………………………..
Subsector: Público Seguridad Social.: ……………………………………….. Privado X Otro.: …………………………………………………….
Fecha de Notificación : …….…/ …..…../ ……….. Sem Epidemiológica : ……………………...… Caso identificado por búsqueda activa : No Si
2. IDENTIFICACIÓN DEL CASO/PACIENTE
Nº Carnet de Identidad/ Cédula de extranjero/Pasaporte: …………………..………………… Fecha de Nacimiento : ……………/ ………../ ………….. Edad:………...……………………..
Nombres y Apellidos : ……………………….………..……………………………………...………….…… Sexo: F M Identificación Étnica: ……..........…………………….
País de procedencia:……………………………………………………… Residencia actual: Departamento : ……..…………..……………….. Municipio: …………………………...………….
Calle : ………………………………………………………………….…….. Zona : …………………………………………………. Nº: …………… Teléfono : ………………………………………..
Si es menor de edad, nombre del padre/madre o apoderado : ………………………………………………………………………………………. Teléfono : ………………………………………..
3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Ocupación: Personal de Salud Personal de Laboratorio Trabajador de la Prensa FFAA Policía Otro …………………………
Tuvo contacto con un caso de COVID-19: NO SI Fecha de contacto: ………../…………../…………
Esquema 1ª y 2ª dosis Dosis única Esquema Refuerzo
¿Fué vacunado contra COVID-19? NO SI
1ª D Proveedor: Refuerzo (1ª) Proveedor:
Fecha última dosis recibida: ………../…………../…………
2ª D Proveedor: Refuerzo (2ª) Proveedor:

Fue diagnosticado por COVID-19 anteriormente: NO SI Fecha: ………../…………../…………

Lugar probable de infección: País: ………………………………… Departamento : ……………………….….. Municipio : ……………………. Ciudad /localidad : …………..…….…………
4. DATOS CLÍNICOS

Asintomático Sintomático Fecha de inicio de síntomas : …………../……………../……………

Tos seca Fiebre Malestar General Cefalea Dificultad Respiratoria Mialgias Dolor de garganta
Perdida y/o disminución del sentido del olfato Perdida y/o disminución del sentido del gusto Otros …………………………………………………….
Estado actual del paciente (al momento de la notificación): Leve Grave Fallecido Fecha de defunción: …….…/……..../….……
Diagnostico clínico: Síndrome Gripal/IRA/Bronquitis IRAG/Neumonía Otro especificar: ……………………………………………………………..……
5. DATOS EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN Y/O AISLAMIENTO
Ambulatorio Internado Lugar de Aislamiento: ………………………………………………………..………………… Fecha de aislamiento: ….……./……..…/…………
Fecha de internación: …………/…………/………….. Establecimiento de salud de Internación: ……………………………………………..…………………….…………………………………
Ventilación mecánica: NO SI Terapia Intensiva:NO SI Fecha de ingreso a UTI : ……………/ ……………/ ……………..
6. ENFERMEDADES DE BASE O CONDICIONES DE RIESGO
Presenta No presenta
Hipertensión Arterial Obesidad Diabetes Embarazo Enfermedad Oncológica
Enfermedad cardiaca Enfermedad respirato Enfermedad Renal Crónica Otro : …………………………………………

7. DATOS DE PERSONAS CON LAS QUE EL CASO SOSPECHOSO ESTUVO EN CONTACTO ESTRECHO
Nombre y apellidos Relación Edad Teléfono Dirección Fecha de contacto Lugar de contacto

8. LABORATORIO

Se tomó muestra para Laboratorio: SI NO Tipo de muestra: Aspirado Hisopado Nasofaríngeo Hisopado Combinado Otra ………………………………
Nombre de Lab. que procesará la muestra : ………CORPLUSMEDIK S.R.L….………… Fecha de toma de muestra : ..…...... /...…..... /...…..... Fecha de envío : ....…... /.....…... /......…..
Observaciones : ………………………………………………………………………………..………………….……………..…………..…………………………………..…………………..………….
RESULTADO
Prueba Antigénica
Positivo

Nombre y Apellido : ................................................................................…………………………………………………....... Tel. cel. : ……………………………………………………………

Este formulario tiene el carácter de declaración jurada
que realiza el personal de salud, contiene información
sujeta a vigilancia epidemiológica, por esta razón debe
ser llenada correctamente en las secciones necesarias y
Firma y sello Sello del EESS enviadas oportunamente