DECLARACIÓN JURADA SOBRE ESTADO DE SALUD DE POSTULANTES

Lima,…… de……. 2023

CONSIDERACIONES:

1. El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada; en tal sentido, ratifico que los datos
consignados son verdaderos.
2. Asimismo, tengo pleno conocimiento que la información brindada será utilizada por el Instituto de
Ciencias y Humanidades (ICH), de acuerdo con la normatividad vigente.
3. El Instituto de Ciencias y Humanidades (ICH) solicitará los documentos médicos respectivos que
acrediten y sustenten la información brindada en la presente declaración jurada.

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y nombres…………………………………………………………………………………………………..

DNI N°……………………………Sexo: ………………... Edad:………….. Talla:……………. Peso………….

Dirección actual: ………………………....................................... Distrito: ……………………

Teléfono móvil………………………………..Correo electrónico personal: ……………….....................

II. MARQUE CON UNA X, SEGÚN CORRESPONDA:

1. Soy mujer embarazada SÍ NO

2. Estoy en periodo de lactancia SÍ NO

3. Estoy diagnosticado(a) con COVID19 SÍ NO

4. Soy una persona con discapacidad Sí NO

(con certificado de CONADIS)

5. Tengo a mi cargo familiares con discapacidad hasta el cuarto grado de consanguineidad

o el segundo grado por afinidad. SI NO
III. MARQUE CON UNA X EN CASO USTED TENGA ACTUALMENTE ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES (CON DIAGNÓSTICO MÉDICO):

MARQUE LO CORRESPONDIENTE
ASPECTO A EVALUAR

SÍ NO

1 Cáncer.

2 Enfermedad renal crónica.

3 Enfermedad pulmonar crónica: EPOC

(enfermedad pulmonar obstructiva
crónica); fibrosis pulmonar; hipertensión
pulmonar; asma grave o no controlada.

4 Afecciones cardiacas, tales como

insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
arterias coronarias o miocardiopatías.

5 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2.

6 Obesidad (índice de masa corporal (IMC)

de 30kg/m2 o más).

7 Personas inmunodeprimidas (sistema

inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso
prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores.

8 Receptores de trasplante de órganos

sólidos o células madre sanguíneas.

9 Enfermedad cerebrovascular (infarto o

hemorragia cerebral)
Hipertensión arterial.
10 Hipertensión arterial.

11 Infección por VIH.

12 TBC

13 Otros (indicar).

En los últimos 14 días ¿ha tenido contacto con personas con diagnóstico médico confirmado de COVID
19?
 SÍ…….. NO .....

En los últimos días ha tenido síntomas como:

- Tos y / o flema por màs de 15 dìas SÍ…….. NO .....

- Cansancio y / o agotamiento SÍ…….. NO .....

- Pérdida de gusto SÍ…….. NO .....

- Presencia de calentura y / o fiebre. SÍ…….. NO .....

Tengo vacunación completa:(las dos dosis más dosis de refuerzo) SÍ…………NO…..

Otra información relevante que deseo añadir sobre la presente Declaración Jurada:
………………………………………………………………………………………………………………
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Nombres y apellidos del postulante
Firma