I.E.P.

CARLOS BACA FLOR

FORMATO DE DECLARACIÓN FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA
El llenado de esta Declaración Jurada de Salud se da en conformidad con la Resolución Ministerial
531-2021-MINEDU Formulario para descartar síntomas de Covid-19 que los profesores y
directores deben aplicar en los alumnos.
Este formulario debe ser completado por el padre, la madre o el apoderado/a de cada estudiante.
Se debe llenar un formulario por cada hijo/a que estudie en el Colegio Carlos Baca Flor.
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
Datos del estudiante:
Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………………………………………….
Cursa el grado en:……………………………………………………Nivel:…………………………………………………………….

Datos del padre, madre o apoderado que envía la presente declaración jurada.
Nombre del padre, madre o apoderado :……………………………………………………………………………….………..
DNI del padre, madre o apoderado:………………………………………………………………..………………………….……
Correo electrónico papá/ mamá o apoderado:…………………………………………………………………………………
Celular:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Por medio de la presente. DECLARO BAJO JURAMENTO, que mi menor hijo o hija presenta o no
alguna de las siguientes condiciones que lo pondría en riesgo vulnerable:

EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIOS SU MENOR HIJO HA TENIDO SÍ NO

ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
1.-Sensación de alza térmica.

2.-Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3.-Expectoraciones o flema amarilla o verdosa.

4.-En los últimos 7 días, ¿ha estado usted en contacto con algún familiar o
persona sospechosa o confirmada de COVID-19.

5.-¿Está tomando alguna medicación?

6.-En los últimos 14 días, ¿Tuvo un resultado positivo en una prueba de

laboratorio para descarte de COVID-19?
7.-Ninguna de las anteriores.

¿De estar tomando alguna medicación? (Detallar cuál o cuáles)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte. He sido
informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros/compañeros, y la mía propia, por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública,
asumo las consecuencias.
(SÍ)-Acepto
Arequipa, ………………………….de …………………. ..del 2022