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CONSENTIMIENTO INFORMADO
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
HOSPITAL NACIONAL “LNS”

Yo, (Nombre y apellidos del paciente y/o de la persona

responsable) ................................................................................…………………..................., identificado
con Documento de Identidad Nro.………….………., CIP(CIF) Nº…………..……….., domiciliado
en ............................................................................………………….……………., de (...…) años de edad,
familiar ……………del paciente………………….………………………………….… tratado en el Hospital Nacional
PNP “Luis N. Sáenz” , consciente de mis actos, bajo absoluta voluntad y responsabilidad propia
declaro que:
El/la Dr./Dra.……………………………………………………………………………. con Registro del Colegio Médico del
Perú Nº: .................... ,ME HA INFORMADO de forma confidencial, respetuosa y comprensible sobre
mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como consecuencia de
la enfermedad que en la actualidad padezco, de los estudios y/o tratamientos que podrían ser
necesarios para lograr el diagnóstico definitivo y el tratamiento que requiero. Se me ha mencionado
que requiero se me someta a un estudio de PERFUSIÓN MIOCARDICA como mejor alternativa de
diagnóstico.

He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos del estudio de Perfusión Miocárdica

en reposo y estrés físico o farmacológico. Se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas,
sin embargo, soy consiente de que en cualquier momento puedo formular preguntas sobre alguna
duda que se me presente en torno al procedimiento que he decidido se me practique.
Se me ha informado además que si tengo factores de riesgo inherentes a mi persona y patologías
previas o actuales, acepto que mi riesgo en la perfusión miocárdica de manera general, por lo que
declaro que todos los datos otorgados a los médicos del Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz, como
antecedentes de mi salud, son exactos y sin omisión alguna.

He sido informado(a) que este procedimiento consiste en la realización de imágenes de mi corazón

que muestran cómo se irriga mi músculo cardiaco (perfusión miocárdica) en un tomógrafo especial
que se denomina cámara gamma. Estas imágenes serán adquiridas en dos situaciones diferentes: en
condiciones de reposo y luego de un esfuerzo físico.

Para ello se inyectará una sustancia que emite radiación unida a un fármaco denominada
radiofármaco. En mi caso será Sestamibi Tc 99m o Talio 201, según la indicación del médico del
servicio o lo que el médico de medicina nuclear que me evalúe considere lo más adecuado.

El estudio puede realizarse en un solo día con una duración aproximada de 4 a 5 horas o bien en dos
días diferentes. Esto será evaluado por el médico de Medicina Nuclear teniendo en cuenta distintas
circunstancias como contextura física, a fin de adecuar el protocolo de estudio y obtener un
diagnóstico adecuado.

Para la evaluación de la perfusión de mi corazón en reposo, me inyectarán la dosis correspondiente

del radiofármaco por vía endovenosa y luego se adquirirán las imágenes en la cámara gama. Si el
objetivo fundamental fuera evaluar la viabilidad de mi corazón o la presencia de un infarto de
miocardio, se realizarán imágenes en reposo previo la administración de un nitrito sublingual.
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Para la fase de estrés, realizaré ejercicio físico en cinta deslizante o bicicleta fija con protocolos
adecuados a mi actividad física habitual. En todo momento estaré controlado por un miembro del
plantel de Medicina Nuclear y bajo monitoreo electrocardiográfico y de mi presión arterial. Antes del
inicio del ejercicio, me colocarán un catéter endovenoso en un sitio que implique poco movimiento
( por ejemplo una mano).

Cuando la frecuencia de mi corazón se ha incrementado lo suficiente o si presento dolor torácico o

fatiga, se me inyectará el radiofármaco.

Si no puedo caminar fácilmente o el médico considera que se realice un apremio farmacológico; este
podrá ser:
 Con dipiridamol o adenosina: para ello me inyectarán esta sustancia en forma endovenosa.
 Con dobutamina: en tal caso, me administrarán en forma endovenosa este fármaco en dosis
crecientes a través de una bomba de infusión.
Finalizado el estrés farmacológico, si el trazador utilizado es Tc 99m Sestamibi, me adquirirán las
imágenes entre los 15 y 90 minutos. Cuando el trazador es Talio 201 las imágenes se realizarán en el
post esfuerzo inmediato.

Se me ha informado que para recomendar este procedimiento se ha balanceado los beneficios y

riesgos del procedimiento contra los beneficios y riesgos de no realizarlo. Me han explicado que hay
un beneficio neto para realizarlo.
Se me ha explicado que se esperan resultados satisfactorios con el procedimiento al cual me someto,
pero que pueden existir riesgos que dependen de cuan enfermo esta mi corazón, mi nivel general de
aptitud física y mi salud general.

Estos son algunos de los riesgos más serios que pueden suceder pero que no son los únicos riesgos:
1 en 1000 personas
 Palpitaciones. Estas pueden resolverse sin tratamiento
 Dolor torácico. Esta es tratado con fármacos

1 en 2500 personas
 Infarto de miocardio

1 en 10000 personas
 Muerte. El peligro es mayor si usted tiene conocimiento de que tiene enfermedad cardiaca.

Al emplear un fármaco para estresar mi corazón esta no altera significativamente los riesgos de la
prueba excepto por el hecho que el empleo de adenosina puede provocar broncoespasmo (ataque
asmático) o que pueda sufrir una alergia a cualquier medicamento.
Los efectos adicionales de la adenosina incluyen, dolor de cabeza, dolor abdominal, nauseas, rubor y
angina. Estos síntomas no son frecuentes pero se resuelven en pocos minutos.

Los efectos más frecuentes de la dobutamina incluyen al disconfort torácico, dolor de cabeza, rubor
facial, palpitaciones, nausea y fatiga. Estos síntomas generalmente pasan en pocos minutos.

Las reacciones a cualquier trazador son raros (menos de 1 persona en 500,000). Usted recibirá una
pequeña dosis de radiación durante la prueba, por lo cual en caso de ser yo una mujer fértil,
manifiesto no encontrarme embarazada ni presumir encontrarme en tal condición.
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A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse

efectos indeseables, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, cirugía
cardiaca previa, hipertensión. edad avanzada, anemia, obesidad, etc) y los específicos del
procedimiento:

Se me ha explicado que esta exploración es la más indicada en mi caso. Aunque existen algunos
procedimientos alternativos, como la prueba de esfuerzo o la ecocardiografía con estrés con
dobutamina, la angiografía de resonancia magnética, la angiotomografía computarizada y la
angiografía. Se me ha mencionado que en mi caso con este estudio se espera arribar a un
diagnóstico, descartar diagnósticos diferenciales, calificar y/o cuantificar un daño conocido así como
también evaluar la respuesta a la terapéutica médica realizada. Se me explicó que los estudios no
son mutuamente excluyentes sino que se complementan y que pueden usarse varias combinaciones
en el transcurso del tiempo.

Por lo cual manifiesto que estoy SATISFECHO/A con la información recibida y que COMPRENDO la
indicación, los beneficios, además de los riesgos posibles complicaciones que podrían desprenderse
de dicho acto médico. Y en tales condiciones OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me realice
el estudio de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA descrito.
Al otorgar mi consentimiento, declaro estar de acuerdo para que se me practiquen los
procedimientos necesarios si se presentan eventos adversos que comprometan mi vida durante el
procedimiento.

En Jesús María, y fecha / /

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Firma del paciente o responsable o Huella Firma del Testigo o Huella
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
DNI: DNI:

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Firma y sello del Médico informante
Nombres y Apellidos:
DNI:
CMP:
*Este documento puede ser revocado, en el momento que el paciente lo considere necesario
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REVOCACIÓN

Yo, (nombre y apellidos del paciente y/o de la persona

responsable)..............................................................………………….......................identificado con
Documento de Identidad Nro:…………………., CIP (CIF) Nº………………..domiciliado
en.................................................................................………………., de (...…) años de edad
familiar………………del paciente………………………………………………………………… tratado en el Hospital
Nacional PNP “Luis N. Sáenz” , consciente de mis actos, bajo absoluta voluntad y responsabilidad
propia REVOCO el consentimiento prestado en fecha ____/____/_____, y no consiento someterme a
la PERFUSIÓN MIOCÁRDICA.

En Jesús María, y fecha / /

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Firma del paciente o responsable o Huella Firma del Testigo o Huella
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
DNI: DNI: