FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA

PRESENTADO POR:

DOCENTES:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA (S) DOCENTE(S)

LIMA – PERÚ

2022
DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado para mis

padres, que siempre están presentes en
mi vida y gracias a ellos me dan las
fuerzas necesarias para salir adelante
cada día y también para la familia
intervenida.
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………1

CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……………….………2

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA………………………………………..…...2
1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS…………………………………………....…2
1.2.1 Datos subjetivos……………………………………………………....2
1.2.2 Datos objetivos……………………………………………………….2-3
1.2.3 Datos documentales………………………………………………....3-8
1.2.4 Valoración por Patrones Funcionales….……………….………...8-11
1.2.5 Confrontación teórica……………………………………………...12-24

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA……….……………. 25

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS…………………………………………….25-27
2.2 CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA…………………………………………...…28

CAPÍTULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA………………………………………………………….……29
3.1 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS………………………………………29
3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)……..29-31

CAPÍTULO IV: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA……….………..…32

4.1 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)……………………….32-33

CAPÍTULO V: EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA……………………...34

5.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS…………………………………34-35
5.2 REVALORACIÓN DEL PCE…………….………………………………...35-36

CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y
LIMITACIONES………………………………………………………….….37
CONCLUSIONES…………………………………………………..……………...37
RECOMENDACIONES………………………………………………..…………..37
LIMITACIONES……………………………………………………………..…...…37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………….…………………38-39

ANEXOS……………………………………………………………...… 40-65
 INTRODUCCIÓN

El Proceso del Atención de Enfermería es el método que empleamos los

profesionales de enfermería con el fin de orientar nuestro trabajo científico,
sistemático y humanista con el objetivo de brindar una atención de calidad al
paciente, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la
mejora del estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a partir de los
cuidados otorgados por el profesional. Esto permite al paciente alcanzar la
recuperación, mantenimiento y progreso de salud, identificando los principales
problemas o necesidades a través de una adecuada valoración e identificación
de datos objetivos y subjetivos que nos dirijan a la conclusión diagnóstica a
través de la taxonomía NANDA-NIC -NOC.

El presente proceso de cuidado de enfermería está basado en la teoría

de……..

La estructura del presente trabajo es en VI capítulos, en el capítulo I: aborda

aspectos de ……………………………………………….. ……...
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

En el capítulo
II…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

En el capítulo III:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

En el capítulo IV:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
En el capítulo V:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

En el capítulo VI:
…………………………………………………………………………………………

Los autores
 CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Es la primera impresión que se tiene del paciente y su ambiente debe

realizarse en orden:

● Descripción breve del entorno: hospital, sala y número de cama.

● Descripción general del paciente de manera cefalocaudal (datos

problemáticos más relevantes que se observan, que implica e indica

la existencia de una necesidad o problema).

● Descripción de la primera entrevista con el paciente.

1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1 DATOS SUBJETIVOS:

A la entrevista con el paciente refiere:” ------------“

A la entrevista con familiar refiere: “------------“

Recordar que la entrevista tiene por finalidad profundizar datos del

paciente como enfermedad, tratamiento, conocimientos de la
enfermedad, etc. datos importantes que nos ayudaran a identificar
posibles diagnósticos de enfermería

1.2.2 DATOS OBJETIVOS

Realizar la descripción textual de los datos problemáticos,

considerando:
1. Datos generales del paciente.
2. Examen cefalocaudal y objetiva del paciente, ser específicos.
3. Solo para el curso de salud mental y psiquiatría, datos
problemáticos del examen mental.
4. CFV
1.2.3 DATOS DOCUMENTALES

A. Datos de filiación personal

● Apellidos y nombres: SIGLAS

● Edad:

● Sexo:

● Religión:

● Grado de instrucción:

● Procedencia:

● Acompañante:

● Motivo de consulta o visita:

B. Datos básicos sobre la enfermedad actual

a. Problema actual

● T. enfermedad

● Signos y síntomas principales

● Relato de la enfermedad

● Funciones Biológicas:

- Apetito:
- Sed:
- Sueño:
- Orina:
- Deposición:
 ● Masa corporal

- Peso:
- Talla:
- Índice de masa corporal:

● Hábitos Nocivos:

- Café
- Tabaco
- Alcohol
- Drogas

b. Antecedentes personales

● Patológicos:

- Enfermedades Anteriores:
- Int. Qx:
- Alergias:
- Accidentes:
- Grupo Sanguíneo:
- Transfusiones:
- Intoxicaciones:
- Hospitalizaciones:

c. Antecedentes familiares

● Patológicas.

C. Diagnóstico médico:

D. Tratamiento médico:
NOMBRE DEL PRESENTACIÓN VÍA DOSIS
MECICAMENTO
 E. Exámenes auxiliares (RESULTADOS DE HEMOGRAMA, BIOQUIMICA,
PERFIL DE COAGULACION, EX. ORINA, ENTRE OTROS)
EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL

F. Balance hídrico

INGRESOS EGRESOS TOTAL

Fecha Peso Turno PARENT AG. DEPO 24
VO TOTAL ORINA VOMITO DREN PI TOTAL HORAS
ERAL OX SIC
M
(6hrs)
T
(6hrs)
N
(12hrs
)
TOTA
L

G. Informe post operatorio (si lo hubiera)

1.2.4 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (Consiste en organizar todos

los de datos alterados por patrones funcionales)

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

-
-
-
-

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

-
-
-
-
PATRÓN 3: ELIMINACION
-
-
-

PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO

-
-
-

PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO

-
-
-
-
PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTIVO
-
-
-
-
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
-
-
-

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES

-
-
-
PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
-
-
-

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

-
-
-
-

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

-
-
-
1.2.5 CONFRONTACIÓN TEÓRICA
INTERRELACIÓN
CONFRONTACION TEORICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
DATO A CONFRONTAR PATRON,
(DATOS RELEVANTES) DOMINIO

RECORDAR: Análisis no es un resumen. Consiste en extraer

1° Confrontar el diagnóstico médico del paciente: las conclusiones interpretando los signos y
concepto, signos y síntomas, causas, síntomas del paciente y la confrontación teórica.
complicaciones, resultados de laboratorio (Causa – Efecto)
COLOCAR AQUI DATOS
ALTERADOS SEGUN (valores normales), medicamentos (si Interpretación es lo que está sucediendo y las
PATRÓN, EN ORDEN corresponde). complicaciones que podría presentar el paciente
2° datos relevantes de la organización de datos si no recibe los cuidados oportunos.
por patrón en orden.
3° colocar cita según Vancouver.
 CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS

A) REALES, SÍNDROMES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

PATRON DOMINIO / FACTOR

PROBLEMA CONDICIONES POBLACION CARACTERISTICAS
FUNCIONAL CLASE RELACIONADO
IDENTIFICADO ASOCIADAS EN RIESGO DEFINITORIAS (S)
DE SALUD (NANDA) ( P) (E)

B) DE RIESGO

PATRON DE DOMINIO ETIQUETA FACTOR DE POBLACIÓN CONDICIÓN

SALUD / CLASE DIAGNOSTICA RIESGO EN RIESGO ASOCIADA
FUNCIONAL (NANDA) RIESGO
2.2 LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

SE DESCRIBIRAN TODOS LOS DIAGNOSTICOS IDENTIFICADOS EN LAS

TABLAS SUPERIORES USANDO LAS PALABRAS DE ENLACE PARA:

⮚ FACTOR RELACIONADO: RELACIONADO CON, ASOCIADO CON,

SEGÚN POBLACION,
⮚ FACTOR EVIDENCIADO: EVIDENCIADO POR, SEGÚN LO
EVIDENCIADO, COMO SE EVIDENCIA, COMO LO DEMUESTRA.

1.- TAXONOMIA NANDA + FACTOR RELACIONADO + FACTOR

EVIDENCIADO.
2.- TAXONOMIA NANDA + FACTOR DE RIESGO / POBLACIÓN EN RIESGO /
CONDICIÓN ASOCIADA
 CAPÍTULO III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN
DE ENFERMERÍA

3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS: (Considerar mínimo 3 Dx.)

1.
2.
3.

3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA – NOC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE (Indicar código y pág. (Indicar código) (Escala Likert) (Indicar
(Indicar pág. del libro) Del libro) escala nominal)

1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE (Indicar código y pág. (Indicar código) (Escala Likert) (Indicar
(Indicar pág. del libro) Del libro) escala nominal)

1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE (Indicar código y pág. (Indicar código) (Escala Likert) (Indicar
(Indicar pág. del libro) Del libro) escala nominal)

1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
CAPÍTULO IV. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

4.1 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – NIC

DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

CAPÍTULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

 5.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS

PUNTUACIÓN CUMPLIMIENT
DIAGNÓSTICO
RESULTADO DEL O DE META
DE INDICADOR
S (Resultados
ENFERMERÍA RESULTADO
(NOC) medibles y
(NANDA)
observables)
Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

5.2. REVALORACION DEL PCE

Valoración – diagnósticos – planeamiento – intervención – evaluación
CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES
Y LIMITACIONES

6.1 CONCLUSIONES

� Se concluye que………………

6.2 RECOMENDACIONES

� Se recomienda……

6.3 LIMITACIONES

� Se…………….
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (VANCOUVER)

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
 ANEXOS

1. EXAMEN FISICO

● Aspecto general:
- Actitud (alerta, atento, activo, hiperactivo, apático, cansado, etc)
- Posición del paciente (en decúbito dorsal, lateral, prona, de pie, etc)
- Estado mental y grado de orientación (LOTEP: Lúcido, Orientado en Tiempo,
Espacio y Persona), de colaboración (colabora o no colabora con el examen)
- Grado de Severidad de la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG)Estado general
de nutrición (ABEN, AREN, AMEN)
- Apariencia general (adelgazado, caquéctico, obseso, normal, obeso mórbido,
etc.). Control de funciones vitales (CFV): Presión Arterial (PA), Pulso o
frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y Temperatura (Tº).
- Medidas Antropométricas: Peso y Talla.

- Piel y anexos:
- Temperatura (piel cálida, fría, tibia)
- Humedad, consistencia (blanda, dura, áspera)
- Elasticidad y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo).
- pigmentación (normal, presencia de manchas: hipocrómicas, o hipercrómicas)
- Color (sonrosado, pálido, rubicundo, ictérico, cianótico, eritematoso, etc.)
- Higiene e Integridad de la piel. libre de lesiones (Íntegra), pero pueden
observarse pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y
lunares (nevus).
- Pliegues cutáneos y los puntos de presión.

- Tejido celular subcutáneo (TCSC): Distribución y cantidad el panículo adiposo.

Presencia de edema, a través del signo de fóvea.
- Sistema piloso: Cantidad, distribución e implantación de cabellos y vellos en
orden cefalocaudal, aspecto y olor, espesor, resistencia y trofismo.
- Uñas: Forma, aspecto, crecimiento y color, superficie dorsal, su espesor, su
ángulo de la base y su tiempo de llenado capilar que no debe ser mayor de 3
segundos.
- Sistema osteomuscular: Marcha, Actitud y facies (dolor, miasténico, de
asimetría facial). Movilidad corporal, tono muscular (flacidez, buen tono)
alineación de la columna vertebral, movilidad de miembros superiores
inferiores.
- Sistema linfático: Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o
cadenas ganglionares y su localización, tamaño, consistencia, movilidad,
presencia de dolor.

A. Examen físico regional

- Cabeza y cuello: Normocefalo, macrocéfalo, microcéfalo, dolicocéfalo.

- Cara : simetría, color lesiones, región periorbitaria ( parpados y pestañas)
- Ojos: tamaño del globo ocular (exoftalmia, endoftalmia), la conjuntiva ocular y
parpebral (color, hidratación, exudado y lesiones); la esclera, iris, pupila
(tamaño, simetría y reflejo), la presencia de secreciones, picazón, fotofobia.
- Región nasal: Evaluar forma y tamaño de la pirámide nasal, posición e
integridad del tabique nasal, características de las fosas nasales (mucosa,
color, humedad, secreciones, vascularización, permeabilidad).
- Región auricular y mastoidea: pabellones auriculares (forma, consistencia,
características), conducto auditivo externo (permeabilidad, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, glándulas ceruminosas, presencia de abscesos, etc). zona
pre auricular (palpar la articulación temporomaxilar y el trago, objetivar
sensibilidad). Palpar puntos dolorosos de la región mastoidea. presencia de
vértigo, picazón, tinitus y secreciones (color, consistencia, olor, cantidad).
Evaluar el uso de audífonos.
- Región oral: labios (forma, tamaño, color, humedad, consistencia, comisuras),
mucosa oral (olor, superficie, presencia de lesiones), encías (color, superficie,
consistencia, dolor o gingivitis, sangrado o gingivorragia), lengua (microglosia,
macroglosia, glositis, color, estado de hidratación, consistencia, papilas, frenito.
movilidad, áreas), paladar duro y paladar blando (color, superficie), suelo de la
boca (conductos salivales, vascularización), úvula, reflejo nauseoso.
- Piezas dentarias: Numero, color, tamaño, implantación, estado de
conservación, caries, oclusiones, prótesis
- Oro faringe: Evaluar la amígdalas (tamaño, color, estados patológicos),
características de la voz (aguda, grave, ronquera o pérdida de esta).

- Cuello: Evaluar límites: superior, inferior y posterior.

- Inspección: posición, longitud, forma, alteraciones, tiraje supraesternal y
supraclavicular, tumoraciones.
- Evaluar movilidad: cervical pasiva y activa, puntos dolorosos.
- Palpación: masas musculares, tono, rigidez.
- Evaluar laringe, traquea y tiroides: posición, movilidad y desviación de la
traquea. En tiroides evaluar tamaño, simetría, consistencia, sensibilidad, buscar
nódulos e induraciones.
- Describir latidos (carótida, yugular externa)
- Evaluar cadenas ganglionares:
- Inspección y palpación de los ganglios linfáticos (número, tamaño, forma,
dolorabilidad), estos no se palpan, están ubicadas en 6 zonas ( Occipital, retro
y pre auricular, submentoniana, submaxilar, pre y post esternocleidomastoideo,
supraclavicular)
- Si se palpan describir el grado de fijación a planos profundos y/o superficiales,
móvil, semimovil, fijo.
- Consistencia: dura, pétrea, blanda

- Tórax y pulmones
- Patrón Normal:
- Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
- Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice
– base. Vibraciones vocales conservadas.
- Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
- Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal.
• Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones
infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular
• Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores, Roncantes, Sibilantes.
Crepitantes, Subcrepitantes.
- Región mamaria
- Desarrollo, volumen, simetría, contorno y perfil de ambas mamas.
- Aspecto y retracción de la piel.
- Secreciones de pezones
- Depresión y pigmentación de pezones y aureola
 - El desplazamiento de las mamas sobre el tórax
- La presencia de masas tumorales por cuadrante
- Palpación en Decúbito Dorsal: Ubicar nódulos tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad; examinar si la piel que los recubre forma pliegue hasta el TCSC.
Examen de la región axilar y superclavicular de los ganglios respectivos.

- Sistema cardiovascular
- Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No
deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. en rangos normales.
Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.
- Palpación de pulsos: Pulsos Carotídeo, aplical, Femoral, poplíteo y pedio
presentes.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. PA
rangos normales. Focos de auscultación: Focos de la base: Aórtico: 2do
espacio intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo. Focos
de la punta: Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo(a nivel de la línea media clavicular.)

- Abdomen
- Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones,
peristaltismo, integridad de la piel, masas.
- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
- Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
- Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido, forma (globulosos, distendido, blando,
depresible).

- Sistema genito urinario

- Características de los genitales femeninos: características del sistema piloso
(cantidad, distribución, extensión, implantación), vulva y periné, indagar por la
presencia de secreciones, prurito menstruación (regla catamenial)
- Características de los genitales masculinos: características del sistema piloso
(cantidad, distribución, extensión, implantación), inspeccionar el pene
(desarrollo del prepucio, lesiones, secreción), escroto (aspecto, fístulas,
lesiones), testículo y epidídimo (tamaño, consistencia y sensibilidad)
- Aparato urinario: indagar sobre las características de la orina (cantidad,
frecuencia, olor, color, molestias como: hematuria, disuria, goteo, incontinencia
y nicturia).
- Ano-rectal
- Presencia de hemorroides, fisura, fístula o tumores, sangrado, el esfínter anal,
ampolla rectal, presencia de varices

- Extremidades: simetría, movilidad, coordinación, sensibilidad, coordinación,

tono muscular, temblores, reflejos, manos, pies, Conexiones: sondas, vías
periféricas; Aditivos: mascara, vendas, yeso, equipos.

B. Examen mental (SOLO PARA LA ASIGNATURA DE SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRIA, SEGÚN GUÍA DE LABORATORIO)

2. MAPA FISIOPATOLÓGICO
3. SOAPIE

E
4. CUADRO FARMACOLOGICO

NOMBRE DESCRIPCIÓN/ MECANISMO FARMACOCINÉTICA INDICACIONES PRESENTACIÓN CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERTENCIAS CUIDADOS D
TIPO / FAMILIA DE ACCIÓN SECUNDARIOS Y
PRECAUCIONES
 APÉNDICE
1. DEFICINIÓN PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD
Patrón 1: Percepción manejo de la salud
¿Qué sabe de su enfermedad?................
¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad? Consumo
de medicamento: Si ( ) No ( )
Medicamento:…………………………….
dosis/frecuencia:…………
Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen terapéutico indicado:
Si ( ) No ( )
Motivo de incumplimiento de los medicamentos:
………………………………
Estilos de vida:
Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o drogas?
(especificar cantidad, frecuencia y último consumo)
Estado de higiene corporal:………………..
Estilos de alimentación:…………………….
Patrón 2: Nutricional Metabólico
Peso :…...........kg Talla :………. Cm
IMC:…………………………………………
Sistema Gastrointestinal: Hábitos intestinales:
Número de deposición por día: Características:
Vómitos ( ) Regurgitaciones ( )
Cantidad:
características:
Ostomia ( )
Sonda nasogástrica ( ) otros ( )
Características:
Patrón 4: Actividad -ejercicio
Dependencia: I( ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )
Aparatos de ayuda: si( ) no( )
Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Signos
meníngeos:
Malformación ( )
característica..................................................
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Generalizada ( ) localizada ( )
Adelgazado:………….Obeso:…………… Dónde: ………………………………………….
Apetito : Normal ( ) Disminuido ( ) Inapetente ( ) Respuestas cardiovasculares y respiratorias:
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Pulso periférico ( )
Abdomen : normal ( ) Distendido ( ) Frecuencia respiratoria ( )
Alimentación por sonda:……………. Saturación ( )
Ruidos Hidroaereos : aumentado ( ) ausente ( ) MII ( ) MID ( ) MSI ( ) MSD ( )
presente ( ) disminuid vcwaso ( ) Pulso:
Perímetro Abdominal:……………………. Rítmico ( ) Arrítmico ( )
Dolor Abdominal localización:…………… Cianosis: Peribucal ( ) Periférica ( )
Alteraciones de la piel:……………………. Llenado Capilar: >2 seg ( ) < 2 seg ( )
Tipo de Lesiones………… Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( ) Ortopnea ( )
Localización:……………………… Aleteo Nasal ( ) Tos ( )
Hidratación: Normal ( ) Seca ( ) Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Turgente ( ) Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crépitos ( )
Mucosas: Intacta ( ) Húmeda ( ) seca ( ) Suministro de oxígeno: …………………………
Sudoración: Discreta( ) Profusa( ) Espontáneo ( )
Sed: aumentada( ) Disminuida ( ) Apoyo ventilatorio:……………………
Edemas: Si ( ) No ( )
Fóvea: (+) (++) (+++) Patrón 5: Sueño
Localización: Sueño y vigilia: Horas de sueño:…………
Lactancia y Ablactancia: …………………… Dificultades para dormir:………………….
Usa medicamentos para dormir:……………
Patrón 3: eliminación Está muy irritable:…………………………….
Sistema Urinario:
Espontaneo ( ) Patrón 6: Cognitivo -Perceptivo
Disuria ( )globo vesical ( )Incontinencia ( ) Nivel de conciencia: Alerta ( ) Somnoliento ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( ) soporoso ( ) Coma ( )
Otros: Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
uso de dispositivos : Sonda Foley ( ) talla vesical ( ) Sentidos:
Alteraciones sensoriales (Visuales, auditivas,
Presencia de dolor:………………… olfatorias, táctiles): ……
Nivel de dolor:………………………. Tiene problemas para recordar:………

Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto Disfunción sexual:……………………….

Participación del auto cuidado: si( ) no( ) causas biológicas ( )
Pedida de una parte corporal:…………. causas psicológicas ( )
Autoconcepto: ¿Qué piensa de sí Antecedentes de violencia sexual:
mismo?..................................... Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo:
…………………………………… Patrón 10 : Adaptación / Tolerancia al Estrés
Aceptación en su familia y comunidad: …….. Conducta:
Colaboradora ( ) Irritabilidad ( ) Nerviosismo ( )
Patrón 8 : Rol / Relaciones Inquietud ( ) Temor ( ) Llanto ( ) Agresividad ( )
Deterioro de la interacción con el cuidador: hiperactividad ( ) Especificar:
Si( ) No ( ) ………………………………………
Trato brusco ( ) Tono alto de voz ( ) Interferencia al tratamiento médico: Si ( ) No ( )
Actitud agresiva ( ) Déficit Afectiva ( ) Reacción frente a la enfermedad: Preocupación( )
Actitud manipuladora ( ) Agresión ( ) Ansiedad ( )Indiferencia( ) temor ( ) desesperanza
Actitud sumisa( ) ( )Tristeza ( ) Negación( ) Ideación suicida ( ) Intento
Profesión u ocupación:………………… suicida ( )
Con quienes vive:………………………….. Otro:
Relaciones familiares:……………… …………………………………………………………
Conflictos en su comunidad:……………. …

Patrón 9 : Sexualidad Reproducción Patrón 11 : Valores y creencias

Estado civil: Religión:
N° de embarazos:………………………. Creencias religiosas:
N° de hijos:………………………………. Otros:
2. INTERRELACIÓN PATRONES FUNCIONALES CON LOS DOMINIOS DE LA NANDA