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FICHA INTEGRAL DEL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA - PRIMARIA

Instrucciones: Señor padre de familia la presente ficha integral tiene el propósito de recoger información valiosa sobre la salud y condición físico corporal de
su hijo (a) para darle mejor atención en esta área .Complete los datos que se le solicita.
I.- INFORMACIÓN PERSONAL
1.1 APELLIDOS Y NOMBRES DEL ALUMNO(A)

1.2 FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO GRUPO SANGUINEO

1.3 DIRECCIÓN DEL ALUMNO(A) CELULAR DE PP.FF

GRADO Y SECCIÓN SEXO: Femenino Masculino

1.4 APELLIDOS NOMBRE DEL PADRE O APODERADO(A)

1.5 APELLIDOS NOMBRE DE LA MADRE

1.6 AFILIACIÓN A UN SEGURO DE SALUD: SIS ESSALUD CLINICA PARTICULAR NO ASEGURADO

II DATOS BIO ANTROPOMÉTRICOS APLICADOS POR EL DOCENTE O APODERADO.

 IMC: INDICE DE MASA CORPORAL

Marzo Diciembre
 Ahora con los datos obtenidos sacamos
datos en la formula y resolviendo y
escribiendo en qué estado nutricional Estado Nutricional
MARCAR TU HUELLA PLANTAR
Normal Plano Cavo

IV.-INFORMACION E

Normal Escoliosis Cifosis Lordosis

ANTECEDENTES MEDICOS

SALUD (POSTURAS) COLUMNA VERTEBRAL: Marca con una X la imagen

que le corresponda según el caso de su hijo(a) ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
CASOS CLINICOS O 2023 Especificar
ENFERMEDADES.
SI NO
Sufres de alguna enfermedad

A sufrido de alguna fractura

Dolencias
Sufre de Asma
Tienes problemas de Visión
Tienes problemas Audición
Problemas cardiovasculares

Alguna operación

Tienes algún inconveniente en

practicar actividades físicas
 DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO

Yo con

DNI N° DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos

MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son

VERDADEROS y ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a)

realiza actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a

datos OMITIDOS en este documento. Dado en la ciudad de Trujillo

Distrito De La Esperanza A los días del mes de del

año 2023.

Firma y huella dactilar del PPFF o MMFF

DNI: