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I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
GRADO SECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MOVIL:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE DEL TUTOR:

NOMBRE DEL PADRE:

OCUPACIÓN: TELÉFONO:

NOMBRE DE LA MADRE:
OCUPACIÓN: TELÉFONO:
II. DATOS BIOMÉTRICOS
EDAD: ____ Años ____ Meses GRUPO SANGUÍNEO:
MEDIDAS
FECHA DE ENTRADA: NIVEL DE IMC FECHA DE SALIDA: NIVEL DE IMC
MORFOLOGICAS
PESO
IMC=
TALLA
FECHA DE ENTRADA: FECHA DE SALIDA:

PERÍMETRO TORÁXICO
INSPIRACIÓN
EXPIRACIÓN
PERIMETRO ABDOMINAL
ELASTICIDAD TORACICA
III. TEST DE RUFFIER DICKSON
FUNCION CARDIOVASCULAR: FECHA INICIAL: FECHA DE SALIDA:

FORMULA: P1 P2 P3 P1 P2 P3
(P1+P2+P3) – 200
10 CONDICIÓN O NIVEL: CONDICIÓN O NIVEL:

IV. DATOS MÉDICOS INFORMADOS POR EL APODERADO

Otras dolencias o enfermedades que tenga
Desviación de la columna su menor hijo:
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión
V. DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO

Yo……………………………………………….………………………………...
con DNI N°………………... DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos
MÉDICOS Y OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son
VERDADEROS y ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a)
realiza actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a
datos OMITIDOS en este documento. ………………………………………………….…………
En la ciudad de…………. del……de……………….del año 2022. FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL Padre o Madre
NOMBRE:
DNI N°:
Firmo al lado derecho:
 Tienes que llenar los datos informativos de tu menor
hijo(a), ya que es muy importante para nuestra área.

Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de

entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes balanza, solo te Tallas con
una cinta métrica y al regreso a clases completamos este punto.

Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen,

ya que, el dedo pulgar, tiene pulsación y puede interferir en
el resultado. Anotas el resultado en el cuadrito.

Se realiza la toma en inspiración y

luego en expiración con un
centímetro, luego se restan ambos
resultados, para conocer su
perímetrotorácico, lo cual nos ayuda
a conocer la capacidad respiratoria
que tiene cada estudiante.

..

Se toma el pulso en reposo antes de Realizar 30 flexoextensiones Se toma otra vez el pulso Se toma otra vez el pulso un
comenzar el ejercicio,durante 15 completas de rodillas durante 45 inmediatamente terminadas las minuto después de la última
segundos. segundos. flexoextensiones. (15 Segundos) toma, durante 15 segundos

Con los datos obtenidos. Colocas los

resultados de las 3 medidas de pulso, en el Condición o
cuadro y reemplazas la formula y así Nivel
obtienes la condición en que te encuentras. cardiovascular

En esta parte, es importante que se

En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o
responda con sinceridad, si el niño tiene enfermedad, que no está prevista en el cuadro
alguno de los aspectos previstos en el anterior, si no es así, no hay problema.
cuadro.