FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA CLASES SEMIPRESENCIALES

DECLARACIÓN JURADA
Por motivo de prevención de la Covid-19, me comprometo a responder con la verdad.
Apellidos y Nombres: ………………………………………..………………………DNI: ……………… Celular: ….
……………
En los últimos 7 días calendario mi hijo/a …………………………………………………………… estudiante
matriculado en el: ……………………… grado, sección: …….. del nivel: ……..…………… ha tenido alguno
de los síntomas siguientes:

SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre.
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3 Expectoración o flema amarrilla o verdosa.
4 Dolor de garganta, dolor de cabeza intenso o dolor de pecho
5 Pérdida del gusto y/o del olfato
6 Fatiga o agotamiento sin haber realizado actividades intensas o sobre
7 esfuerzo digestivos (diarrea, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal)
Síntomas
8 ¿Está tomando alguna medicación?
En caso la respuesta sea afirmativa, detallar cuál o cuáles:
¿Ha tenido contacto con personas(s) con un caso confirmado de
9 COVID-19 en los últimos 7 días?

10 ¿Ha sido diagnosticado con Covid-19?

En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una “X” el tipo de
prueba de
Serológica ( ) Antígena ( ) Molecular ( )
Fecha: ------------------------

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte. He sido
informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de la comunidad
educativa de la institución y la de mi propio hijo/a, por lo cual, de constituir una falta grave a la
salud pública, asumo sus consecuencias.

Ferreñafe, …… de ………………..del 2022

FIRMA HUELLA
Me encargo de cuidar a una persona con factores de riesgo por el COVID-19