CÁNCER DE PRÓSTATA

ANATOMÍA

Se encuentra debajo de todo el contenido pélvico y abdominal, en la base de la vejiga, tiene forma de una pera invertida
que apunta hacia la uretra membranosa, esa parte se llama ápex y la base es lo que contacta con la vejiga. A través de la
próstata se puede ver un conducto posterior: conducto eyaculador que combina el paso del líquido seminal desde las
vesículas seminales hasta la uretra, y es atravesado por un conducto uretroprostatico.

La próstata es un tejido adenomatoso (glandular) recubierto de tejido fibromuscular que responde a un tono
adrenérgico, neurológicamente tienen una tensión estas fibras musculares que pueden ser reguladas a través de
adrenalina y noradrenalina

La anatomía de la próstata ha cambiado, se decía que la próstata tenía dos lóbulos y un lóbulo medio. Lobsby en el año
1600 dijo que la próstata debía ser estudiada como lóbulo derecho, lóbulo izquierdo y lóbulo medio. Dr. Mc Nael en el
año 1975, dijo que dentro existen zonas que se dividen en diferentes formas de la estructura histológica, y la zona donde
se asienta la mayor incidencia del cáncer es en la zona periférica

 Zona periférica: se asientan el 95% de los Canceres de la glándula. 70%

tejido glandular, mayor irrigación y drenaje por lo que es la zona más
propensa a desarrollar carcinomas. Zona predilecta de la palpación.
 Zona Anterior
 Zona Transicional: Alrededor de la uretra. Crece con la hiperplasia
prostática. Rodea anteriormente a la uretra y está formado por l 5% del
tejido glandular
 Zona Central: Cercana a las vesículas seminales. 25% tejido glandular.
Rodea posteriormente a la uretra

Generalidades:
 Peso 20grs
 1,2cm diametro sup-inferior
 2-3cm diámetro transverso

Irrigación: arteria prostática, rama de la arteria pudenda interna y rectal media

EPIDEMIOLOGÍA
 La transformación más frecuente de cáncer de próstata es el adenocarcinoma en más del 95% de los casos.
 Son de origen tubuloalveolar o acinar.
 Es el cáncer más frecuente en el hombre mayor de 50 años.
 La heterogenicidad del cáncer de próstata origina gran controversia en el diagnóstico y tratamiento, es por ello que les
damos a ustedes una orientación de cuales son opciones de tratamiento.
 En los estudios en todo el mundo es difícil conseguir el cáncer antes de los 50 pero se puede presentar.
 En EEUU 195.000 a 200.000 casos por año nuevos se diagnostican.
 La Mortalidad asociada Ca. de próstata es de 22,7% por cada 100.000 habitantes.
 Su Incidencia asociada es de 75,3% por cada 100.000 habitantes
 Es frecuente en los >50a
 Es raro en <de 50a pero se puede presentar
 USA se dgca 125.000 casos nuevos al año
 USA 25000 hombres > de 50a mueren a causa de CAP
 Un gran número de CAP no son diagnosticados al momento de la muerte del px
 El dgco deCAP se realiza en menos de 1/3 de los pacientes CAP
 Un gran número de CAP no son diagnosticados al momento de la muerte del px
 El dgco de CAP se realiza en menos de 1/3 de los pacientes CAP
 Sheldon 1990. Se dgca CAP incidental en la RTUP
 50 a 59a 10,4%
 60 a 69a 18,5%
 70 a 79a 28,7%
 Conducta biológica variable
 Generalmente son de crecimiento lento, con intervalo prolongado de evolución

ETIOLOGÍA

 Como en todos los CA se desconoce

 Factores genéticos: ant. Familiares, gen P53, la raza negroide
 Factores hormonales: testosterona actúa como inductor y modulador del CAP
 Su > fcia en px > 50a sugiere relación con cambios del envejecimiento
 Los elevados niveles de estrógenos en pacientes puede inhibir el desarrollo de CAP
 Dieta: existe una diferencia de la fcia CAP en las países orientales a los occidentales
 Baja incidencia en países asiáticos
 Dieta rica en colesterol aumenta su incidencia
 Relación con sustancias carcinogénicas en la alimentación (nitrosaminas)
 Carcinógenos químicos: Cadmio, Fertilizantes nitroureas, Antagonistas del zinc
 No se ha establecido relación con el VPH está en investigación

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

 La transformación maligna ocurre en las células del epitelio prostático acinar.

 Algunos CAP son difíciles de diferenciar de próstata normal (PIN) (neoplasia intraepitelial maligna)
 La progresión depende de una inestabilidad genética (Cohen, 1997)
 Las células acumulan fenómenos mutaciones de manera aleatoria
 Adenocarcinoma de próstata representa el 95% de todos los CaP
 El resto de 5% corresponde a Ca transicionales
 Un porcentaje muy bajo se presenta tu del estroma y/o metastásicos

Patología clasificación del CaP

Cáncer localizado a la glándula CaP confinado a la glándula

 T1 CaP detectado por RTUP  T2 CaP confinado a la glándula

 T1a < 5% del espécimen resecado  T2a < a la mitad de un lóbulo
 T1b > 5% del espécimen resecado o con alto grado  T2b > a la mitad de un lóbulo
 T1c biopsia realizada por PSA elevado  T2c más de un lóbulo o ambos lóbulos prostáticos

CaP que se extiende más allá de cápsula

 T3 extiende el CaP a la capsula T4 se extiende a órganos vecinos
 T3a extensión capsular unilateral  T4a cuello vesical
 T3b extensión bilateral  T4b elevadores del ano, pared pélvica
 T3c extensión a vesículas seminales

Clasificación del Cáncer de próstata

  Grado de diferenciación
 Mostofi
 Anderson
 Grado Gleason
 Score Gleason
 Ploidia del DNA

GLEASON

Gleason  1: Patrón morfológico con presencia de glándulas uniformes, pequeñas, adosadas entre si, sin
estroma intermediario y con limites periféricos netos (65Kb)

Gleason  2: presencia de glándulas de talla pequeña, aisladas, con acinos más irregulares que el grado
precedente, los cuales están densamente empaquetadas y separados de poco estroma (78 Kb.)

Gleason 3: glándulas irregulares de talla variable, con imágenes de invasión del estroma. Cuando se ven
glándulas muy pequeñas o agregados de células pequeñas se grada como 3b y 3c cuando se advierte un
patrón cribiforme o papilar (86 Kb.)

Gleason 4: Sábanas de células de talla grande y citoplasma pálido con patrón infiltrativo invasor. Se
correspondería con un grado 4 de Gleason y III de Mostofi dada la marcada anaplasia nuclear sin formar
glándulas evidentes (74 Kb.)

Clasificación de la etapa y grado del tumor (Whitmore)

 Etapa A: Tu microscópico e intracapsular
 Etapa B: Tu macroscópico e intracapsular
 Etapa C: Tu macroscópico y extracpsular
 Etapa D: Tu metastásico

CLÍNICA

 Asintomático hasta etapas avanzadas

 Se diagnostica por: Control anual, Control de APE y Cirugía RTUP

Antígeno prostático
 Glicoproteína 34.000 dalton 240aa
 Producida por las células epiteliales prostáticas que hidrolizan el coágulo seminal
 Se conoce bajo formas complejas (conjugadas), y formas simples (libres):
Libre: vida media 1,5 horas y se encuentra en sangre en forma libre
Conjugado: vida medias 3 días, se conjuga con moléculas como: alfa 2 macroglobulina y alfa 1 antiquimiotrpsina
 Función reproducción
 Sensibilidad como marcador tumoral
 Especificidad para detectar CaP
  Vida media: conjugado 1,5 horas y libre 3 días. Depende la filtración glomerular, del metabolismo hepático
 % de psa libre aumenta en BPH (zona de transición), contiene los niveles elevados de ciertas formas de psa
libre
 Típicamente entre 70 y el 90% del PSA en sangre está en la forma de psa conjugado, el resto en forma libre
 Puede ser producida patologicamente por otros órganos
 Sensibilidad: Es el mejor marcador tumoral conocido en la medicina, antes de su aparición se utilizó la FAP
Es un indicador de enfermedad avanzada
 Especificidad: Se puede presentar elevado en casos de Ca de mama, pulmón. Se puede elevar en casos de
traumas infecciones cirugías etc, sin ser patológico

Rango normal de PSA

 Total o conjugado: 0-4 ng/dl
 Osterling (1998): 0-2 ng/dl
 Normograma:
41 - 50a: 0 - 1,5
51 - 60a: 0 - 2,5
61 - 70a: 0 - 3,5
71 - 80a: 0 - 4,5
Mas 80a: 0 - 6,5

Valor de PSA libre/total

 En PSA total con valores de
2 – 10 ng/dl (zona gris)
 Relación libre/total
 < 14,4% posible CaP
 > 14,4% posible HPB

Factores que afectan el PSA en sangre

 Eyaculación (aumenta)
 Examen dígito rectal (no aumenta)
 Ejercicio (no aumenta)
 Ciclismo (aumenta)
 Masaje prostático (aumenta)
 Cistoscopia (aumenta)
 Biopsia de próstata (aumenta)
 Ultrasonido transrectal (aumenta)

DIAGNOSTICO

 Examen clínico: EDR (puede hacerse en varias posiciones como litotomía, decúbito supino siempre respetando
el pudor del paciente)
 PSA libre/ total
 Eco transrectal de próstata
 Biopsia ecodirigida
 TAC
 Gammagrama óseo
TRATAMIENTO

 CaP localizado que no sobrepasa la cápsula prostática

 CaP que sobrepasa la cápsula sin metástasis a distancia ni a GL
 CaP metastásico y/o avanzado

Decisión de tratamiento:
 Expectativa de vida (edad, comorbilidad)
 Probabilidad de Mt. y muerte por Ca. en paciente no tratado.
 Efecto de factores pronósticos en riesgo de Mt y muerte por Ca.
 Efectividad del tratamiento a ser considerado
 Tasa de complicaciones y efectos colaterales del tto.
 Actitud del paciente (vivir con ca. no tratado, incontinencia, Mt)

MANEJO CONSERVADOR
 Expectativa de vida < 10 años.
 Pacientes jovenes que acepten el riesgo de Mt. Por Ca. no tratado.
 Hombres con expectativa de vida > 10 años ( Ca. no palpable, Gleason 2-6, Ca. en un solo fragmento, bajo y
estable APE < 10)
 40% progresaran en 4 años.

Manejo quirúrgico
 Prostatectomia radical
 Catalona
 Oesterling
 Soloway
 Indicaciones
 Abordajes
 Tiempos quirúrgicos
 Complicacines
 Tratamiento de las complicaciones
 Linfadenectomia pelvica
El tratamiento quirúrgico:
 Reservado para los estadios T1-T3 No,Mo
 Expectativa de vida mayor de 10 años
 Sin enfermedades sistémicas
 Opciones quirúrgicas:
 Prostatectomia radical retropúbica
 Prostatectomia radical perineal
 Prostatecmia laparoscópica transperitoneal
 P L extraperitoneal

Prostatectomia radical retropúbica

 Técnica quirúrgica: Walsh, Catalona, Oesterling, Scardino, etc.
 Linfadenectomia pélvica estadiadora

Prostatectomia radical
Resección total de la glándula con su grasa periprostatica, vesículas seminales, conductos deferentes. Llevar vejiga en
forma de embudo y Realizar Anastomosis uretovesical para lograr que el paciente realice micción por la uretra anterior.
 Márgenes positivos en la resección
 Vesículas seminales
 Indicaciones:
Cáncer clínicamente localizado (T1c-T3a No o Nx Mo o Mx)
Expectativa de vida de 10 o más años.
Poca o sin condición comórbida sistémica.
 Consideraciones:
Márgenes quirúrgicos: 25%. Progresión 63,6% a 10 años.
Invasión de vesículas seminales; 25% sobrevida a 10 años con resección completa
Incontinencia urinaria: (5%-10%) (9%-31%) recuperación a 6 sem. 92% a 12 meses. < 1% severa (esfínter
artificial)
Disfunción eréctil: edad, erección previa, preservación PNV.
 Complicaciones:
 Sangrado
 Morbimortalidad transoperatoria
 Incontinencia
 Impotencia
 Obstrucción urinaria
 Lesiones a órganos vecinos

Prostatectomía radical perineal

 Poco uso por lo difícil de la anatomía
 No permite la linfadenectomia

Prostatectomia Radical Retropúbica

Resección de toda la glándula detrás de la sínfisis del pubis, se trata de retirar todo el cáncer alojado en la glándula.
 Técnica quirúrgica: Walsh, Catalona, Oesterling, Scardino, etc.
 Linfadenectomia pélvica estadiadora, retirar todos los ganglios de la cadena obturatriz, inguinal y pélvica

Terapia hormonal neoadyuvante

 Utilizada cuando existen sospecha de enfermedad extraglandular por:
  PSA elevado
 Score gleasson > 7
 Infiltración a cápsula en muestra de biopsia
 Imágenes de extensión extraglandular por eco y/o TAC
 A prostatectomía radical: reduce márgenes quirúrgicos + (41=17%)
 No altera progresion despues de 3 años. (?)
 Poco usado actualmente por efectos de fibrosis en la cirugía
 A radioterapia: mejora tasa libre de recurrencia bioquímica, sobrevida libre por enfermedad y control local.
 Terapia neoadyuvante a la braquiterapia:
 Disminuye entre un 90 a 99% el PSA
 Disminuye el volumen de la glándula hasta un 45%

Tratamiento con radioterapia externa

 Resultados inferiores a la cirugía (Catalona 1999)
 Complicaciones:
 Cistitis
 Impotencia
 Obstrucciones
 Rectitis
 Imposibilidad para una cirugía radical
 Sobrevida libre de recurrencia por biopsia a los 2.5 años:
 54% Rt. Ext. (<70 Gy)
 90% (81 Gy)
 Morbilidad rectal y urinaria:
 60% Rt.Conv.
 8% Rt. 3D
 Disfunción eréctil: 43% Rt 3D
 Por elevación APE post PR
 Mejoría bioquímica cuando APE < 1-2 ng/ml
 Mejoría cuando APE fue inicialmente indetectable. Recurrencia local=APE > 12 meses
 Reportes conflictivos
 Sobrevida libre de recurrencia por biopsia a los 2.5 años:
 54% Rt. Ext. (<70 Gy)
 90% (81 Gy)
 Morbilidad rectal y urinaria:
 60% Rt.Conv.
 8% Rt. 3D
 Disfunción eréctil: 43% Rt 3D
 Radioterapia conformada 3D % libre de recurrencia por APE a 5 años
 Pronóstico favorable: T1-T2, APE<10, Gl<7 : 91% (>75.6Gy) Vs 80% Rt.Conv.
 Pronóstico intermedio: uno de los indicadores más elevado: 70% vs 47%
 Pronóstico desfavorable: 2 o más indicadores elevados: 47% vs 27%

Radioterapia. RTIM-RT3D Disfunción eréctil

 12-15 meses: 73% - 82%
 5 años: 30% - 61 %
 Daño arteriogénico (Eco doppler)
 Tasa de respuesta al Sildenafil: 74% con potencia eréctil previa.

Radioterapia de intensidad modulada (RTIM)

  Disminuye el vol. de pared rectal expuesta
 Disminuye la toxicidad rectal.
 Aumento progresivo de dosis.
 Mejora la conformación del tto. radiante

Braquiterapia de próstata
No es más que un tratamiento radioactivo por implantación de semillas, vamos a introducir semillas dentro de la
glándula prostática, estas semillas tienen energía radioactiva, esta energía radioactiva va a producir el mismo efecto que
la radioterapia
 Tipos de braquiterapia
 Semillas
 Externa
 Radioterapia intersticial
 Utilizada en pacientes con CaP localizado
 apoyado con ultrasonografía
 Volumetría de la próstata
 Dosimetría de radiación
 Isótopos utilizados:
 Iodine 121
 Palladium 103
 Tipos de braquiterapia:
 Implantación de semillas: palladium, iodine
 Terapia radiante con implantes externos: iodine

Crioablación: es un procedimiento que usa el frío para tratar el cáncer (crioterapia: congelar la próstata)
 Se utiliza de 6 a 8 probetas con nitrógeno líquido
 Realizado por Lee and Mark 1999
 Resultados en espera
 Complicaciones similares a la radioteria externa

TRATAMIENTO DE CA AVANZA
 Orquiectomia bilateral (extirpación testículos)
 Dietiletilbestrol: estrógenos
 Estramustina: mostasa nitrogenada
 Antiandrógenos: flutamida, bicalutamida nilutamida
 Análogos de LH-RH: leuprolide, goserelina
 Agentes progestacionales:
 Acetato de ciproterona (Androcur)
 Acetato de medroxiprogesterona (Provera)
 Aceteto de megestrol (Megase)
 Inhibidores de la síntesis enzimática suprarrenal (Ketaconazol)

ANTIANDROGENOS
 Clasificación:
 Tipo 1: antiandrógenos esteroideo (androcur)
 Tipo 2: antiandrógenos no esteroideo (flutamida, bicalutamida, nilutamida)
 Usos:
 Monoterapia
  Neoadyuvancia
 Combinación con análogos LH-RH

 BLOQUEO ANDROGENICO
 Combinación antiandrógenos mas análogos LH-RH
 Bloqueo androgénico temprano: beneficio a los pacientes que tienen metástasis ósea, resulta ser que
en esos pacientes que tienen actividad tumoral en las células del hueso, estos pacientes mejoran con
esto.
 Bloqueo androgénico completo: 40% mejoría sobrevida
 Bloqueo androgénico solo: mantiene potencia eréctil, inferior a castración Qx.
 Bloqueo androgénico intermitente: permite que estas drogas no haga el cambio de órgano-resistencia;
resulta ser que los órganos se acostumbran a un medicamento y dejan de funcionar, eso es Taquifilaxia.

 Hormonoterapia:
o Flutamida
o Bicalutamida
o Goserelina
o Leuprolide
o Acetato de ciproterona
o Decapeptil

QUIMIOTERAPIA
 Mitoxantrone
 Doxirrubicina
 Combinaciones con estramustina
 Ciclofosfamida

Nuevos enofques en CAP

 Nuevos marcadores (pro-psa)
 Anticuerpos anti células metastásicas
  Caracterización inmunohistoquimica MSKCC
  Glicoproteina Mcl
  PSMA
  Carbohidrato globo H
 Terapia genética
 Sistema HLA
 Bloqueadores de factores de crecimiento
 Bloqueadores de los receptores de tirosina kinasa
 Inhibidores de transferasas