Cap 5 Consideraciones Periodontales

CAPÍTULO 5
Consideraciones periodontales
Robert F. Baima • Rick K. Biethman
Los libros de texto sobre periodoncia describen de forma en el mecanismo patogénico son los fagocitos, el sistema
exhaustiva las causas de la enfermedad periodontal, su diag- linfocitario, anticuerpos e inmunocomplejos, la cascada de
nóstico, planificación del tratamiento y opciones terapéuticas, la coagulación y del sistema del complemento, reacciones
además de explicar en detalle las numerosas interacciones inmunitarias y la microcirculación.
entre la salud oral y sistémica1,2. En cambio, este capítulo se La lesión inicial inducida por la placa en la enfermedad
centra en revisar los aspectos del diagnóstico y tratamiento periodontal se denomina gingivitis y puede dividirse en
periodontales correspondientes a un tratamiento prostodón- estadios solapados: inicial, precoz, establecida y avanzada. A
cico fijo extenso. continuación se muestran las características más destacadas
El tratamiento periodontal es muy eficaz. En la actualidad, y el período en el que transcurren.
pocas personas pierden sus dientes debido a una enfermedad
periodontal refractaria al tratamiento (fig. 5-1). Esta estadísti-
ca parece estar en contradicción con el axioma tan repetido de
Lesión inicial
que la mayoría de las pérdidas dentales se deben a enfermedad La lesión inicial (fig. 5-2) se localiza en la región del surco
periodontal. Sin embargo, las personas que pueden acceder gingival y es evidente aproximadamente a los 2-4 días de la
a un tratamiento dental adecuado pueden conservar incluso acumulación libre de placa partiendo de un punto inicial de
dientes comprometidos durante períodos prolongados3-7. salud gingival. Los vasos de la encía aumentan de tamaño y se
Según datos del National Health and Nutrition Examination produce una vasculitis local que permite un exudado líquido
Survey (NHANES) estadounidense8 de 2009 y 2010, solo el de leucocitos polimorfonucleares que se manifiesta en el sur-
38,5% de los adultos de Estados Unidos tiene uno o más dien- co. En la región perivascular se pierde colágeno y el espacio
tes con enfermedad periodontal moderada o grave. El criterio resultante se rellena con proteínas y células inflamatorias. La
para el diagnóstico de este grado de enfermedad periodontal porción más coronal del epitelio de unión se modifica.
era la presencia de una localización con pérdida de inserción
de 3 mm o más y una profundidad de la bolsa de 4 mm o más.
Los estudios de mantenimiento periodontal a largo plazo
Lesión precoz
han demostrado que más de la mitad de los pacientes con una A pesar de que no existe una diferencia clara entre las eta-
enfermedad moderada o grave remitidos para tratamiento pas de formación de la lesión, la fase precoz aparece a los
periodontal no perdieron ni un solo diente en dos décadas 4-7 días de la acumulación de placa (fig. 5-3). Esta etapa del
de mantenimiento periodontal, y el 75% perdió menos de desarrollo implica una mayor pérdida de colágeno en la encía
3 dientes3-6. Esto sugiere que, cuando se realiza un tratamiento marginal. Además, se produce un aumento de la salida de
periodontal adecuado, la mayoría de los adultos (90-95%) líquido del surco gingival, con una mayor cantidad de células
no perderán dientes debido a esta patología. Sin embargo, inflamatorias y la acumulación de células linfoides en la zona
aunque los dientes con un compromiso periodontal pueden subyacente al epitelio de unión. Comienza a proliferar la capa
retenerse durante períodos prolongados, tal vez estos dien- basal de este epitelio de unión, y se observan alteraciones
tes no proporcionen una base sólida para el soporte de una significativas en los fibroblastos del tejido conjuntivo.
prótesis dental fija.
Cuando se produce una pérdida de dientes con compromiso
periodontal, suele deberse a la falta de acceso a unos cuidados
Lesión establecida
eficaces. Existe una correlación elevada entre la pobreza, la Entre 7 y 21 días después de la acumulación de la placa, la
falta de educación y la presencia de enfermedad periodontal8,9. enfermedad entra en la fase de lesión establecida (fig. 5-4).
La prevalencia de enfermedad periodontal en los pacientes Aún se mantiene localizada en la porción apical del surco
pobres es un 6% mayor que en la población general10. El gingival, con una zona inflamatoria relativamente pequeña.
coste de los cuidados es un obstáculo fundamental a la hora La pérdida de tejido conjuntivo continúa, con las mismas
de prevenir la pérdida dental. Con demasiada frecuencia, la características de la lesión precoz. En esta fase existe un mayor
enfermedad periodontal no recibe tratamiento debido a que predominio de células plasmáticas, la presencia de inmuno-
el paciente no puede pagar unos cuidados adecuados. globulinas en el tejido conjuntivo y una mayor proliferación
del epitelio de unión (fig. 5-5). La formación de la bolsa no
se produce necesariamente.
PATOGÉNESIS
La patogénesis de la enfermedad periodontal es muy comple-
Lesión avanzada
ja. Incluye no solo fenómenos locales en la encía, el ligamento Es difícil delimitar el momento en el que una lesión esta-
periodontal, la superficie dental y el hueso alveolar, sino tam- blecida de gingivitis provoca la pérdida de inserción del
bién varios mecanismos de respuesta del huésped que pueden tejido conjuntivo a la estructura dentaria, convirtiéndose
encontrarse modificados por la infección bacteriana y por en una lesión avanzada o en periodontitis (fig. 5-6). Tras
factores conductuales del paciente11. Las células implicadas la progresión al estadio avanzado, las características de la
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Descargado para Manuel Olguin Aguirre (manuel.olguin.aguirre@ua.cl) en University of Antofagasta de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 25, 2022.
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118 PARTE I Planificación y preparación
FIGURA 5-1 ■ Datos combinados del estudio National Health and

FIGURA 5-3 ■ Ilustración de la lesión inicial de gingivitis-perio-
Nutrition Examination Survey (NHANES) de 20108 y del artículo
dontitis. Las células inflamatorias predominantes son linfocitos
de Hirschfeld y Wasserman3 sobre una experiencia de 22 años de
subyacentes al epitelio de unión. El epitelio comienza a proliferar
mantenimiento periodontal. Alrededor del 6,5% de la población
en forma de invaginaciones. (Reproducida de Schluger S y cols.:
estadounidense presenta una forma grave refractaria al trata-
Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical Management, and
miento actual.
Occlusal and Restorative Interrelationships, 2.ª ed. Filadelfia, Lea &
Febiger, 1990.)
FIGURA 5-2 ■ Ilustración de la lesión inicial de gingivitis-

periodontitis. Hay predominancia de leucocitos
polimorfonucleares en las etapas iniciales de la inflamación.
FIGURA 5-4 ■ Ilustración de la lesión establecida de gingivitis-
periodontitis. El epitelio de unión se ha convertido en epitelio
fase establecida persisten. El tejido conjuntivo continúa de bolsa. Puede iniciarse la formación de bolsas. Las células
inflamatorias predominantes son los plasmocitos. (Reproducida
perdiendo colágeno y se alteran aún más los fibroblastos. de Schluger S y cols.: Periodontal Disease: Basic Phenomena, Clinical
Se forman las bolsas periodontales, con un incremento en Management, and Occlusal and Restorative Interrelationships, 2.ª ed.
la profundidad de sondaje, y la lesión se extiende hacia Filadelfia, Lea & Febiger, 1990.)
el hueso alveolar. La médula ósea se transforma en teji-
do conjuntivo fibroso, con una pérdida significativa de
tejido conjuntivo de inserción con la raíz dentaria. Esta
conversión se acompaña por un conjunto de manifes-
taciones reactivas hísticas inmunopatológicas y respuestas
inflamatorias de la encía.
Periodontitis
Cuando se pierde la inserción del tejido conjuntivo, la lesión
se transforma de gingivitis a periodontitis (fig. 5-7), una
enfermedad que se caracteriza por períodos alternos de quies-
cencia y exacerbación. La magnitud del progreso de la lesión
antes de recibir tratamiento determina la pérdida que se va FIGURA 5-5 ■ Lesión avanzada de gingivitis. La encía interproximal
a producir de hueso e inserción de tejido conjuntivo. Esto es bulbosa y está inflamada. Obsérvese el tejido eritematoso
afectará al pronóstico del diente con respecto a las necesidades y edematoso que se extiende en la porción vestibular de los
restauradoras. incisivos laterales.
5 Consideraciones periodontales 119
Unos cuidados periodontales eficaces constan de tres com- con éxito. Sin embargo, se ha demostrado que un sistema
ponentes: 1) eliminación diaria eficaz de la placa por parte inmunitario sano puede compensar la presencia de una cierta
del paciente, 2) tratamiento activo para eliminar el cálculo placa residual13.
y las bacterias patológicas de las superficies radiculares y La enfermedad periodontal aparece en localizaciones
de la bolsa y 3) tratamiento de mantenimiento periodontal específicas; la superficie distal de un diente puede presen-
preventivo (terapia periodontal de soporte [TPS]) cada 2-6 me tar enfermedad, mientras que su superficie mesial puede
ses 12. Pocos pacientes consiguen eliminar toda la placa estar sana (fig. 5-8)14. De esto se deduce que el diagnóstico
y el tratamiento también deben ser específicos de cada
localización. Las pruebas de diagnóstico salival mejoradas
permiten indicar una pérdida ósea activa15 y detectar bacte-
rias patológicas16. Sin embargo, la mayoría de estas pruebas
son más generales, indican valores globales de la boca y
su coste elevado impide su uso rutinario. Los indicadores
de la salud periodontal más rentables, fiables y específi-
cos de localización son la comparación de profundidad de
las bolsas, los niveles de inserción, el sangrado al sondaje
(SAS) y la movilidad de los dientes a lo largo del tiempo
(fig. 5-9)17-19.
El raspado y alisado radicular (R/AR) sigue siendo el
componente fundamental del tratamiento periodontal12,20.
Durante la terapia activa, proporciona la mayor ganancia
del nivel de inserción de todas las técnicas terapéuticas
posibles, una reducción razonable de la profundidad de
la bolsa, una disminución del SAS y una mejora de la
composición de microorganismos. Ha demostrado ser
rentable y los efectos secundarios negativos son mínimos
FIGURA 5-6 ■ Ilustración de lesión avanzada de gingivitis-periodon- en comparación con los de todas las demás técnicas21,22. El
titis. Se ha iniciado la formación de la bolsa con una pérdida del objetivo es lograr una superficie radicular limpia, lo que
tejido conjuntivo de inserción en la zona apical a la unión amelo- se puede lograr con instrumental manual, un escariador
cementaria. El hueso se convierte en tejido conjuntivo fibroso, por
lo que se va perdiendo. Las células inflamatorias predominantes ultrasónico o láser. Lo importante es la calidad del des-
son los plasmocitos, aunque existen linfocitos dispersos. bridamiento radicular, no las herramientas utilizadas para
lograr la superficie limpia. A menudo, los antibióticos son
útiles para eliminar bacterias patógenas que no son accesi-
bles con la terapia mecánica.
El R/AR es el tratamiento definitivo para la mayoría de los
pacientes. Cualquier terapia que permita la resolución de la
inflamación, como la mejora de la higiene oral, antibiotera-
pia, R/AR, terapia con láser o cirugía, provocará la recesión
gingival si se ha perdido hueso. Esto es extremadamente
importante para el dentista restaurador cuando se requiere
una localización marginal y una simetría gingival precisas para
lograr el resultado estético deseado (fig. 5-10).
Las indicaciones más frecuentes de la terapia perio-
dontal quirúrgica son 1) pérdida ósea continuada en un
paciente en quien se ha realizado R/AR y que efectúa
FIGURA 5-7 ■ Periodontitis. La acumulación de placa y cálculo ha revisiones de mantenimiento periodontal cada 2-3 meses 23
provocado una pérdida de inserción del tejido conjuntivo apical y 2) la necesidad de tratamiento protésico fijo en los cua-
a la unión amelocementaria. drantes posteriores que dará lugar a una corona subgingival
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 5-8 ■ Especificidad de localización de la enfermedad periodontal. A, Profundidades de las bolsas de los dientes 1.1 y 2.3.
B, Se observa una pérdida ósea intensa en el diente 2.2, aunque la superficie mesial del diente 2.3 solo muestra cambios leves.
FIGURA 5-9 ■ Comparación de los niveles de inserción estable durante un período de 7 años con tratamiento periodontal de soporte.
inaccesible a su limpieza o a una corona clínica corta que

tendrá una retención o forma de resistencia inadecuada24. TABLA 5-1 Reducción de la caries
Los procedimientos quirúrgicos están diseñados para per-
Reducción significativa
mitir la limpieza meticulosa de las superficies radiculares y Intervención de la caries interproximal
para reducir las bolsas mediante la eliminación de la encía
o el nuevo crecimiento de hueso. Sin embargo, a menos Información sobre higiene oral No
que se siga de una TPS frecuente, la placa se volverá a cada 2 semanas
acumular en las zonas intervenidas, la enfermedad perio- Enjuagues con clorhexidina No
dontal recidivará y se perderá una cantidad significativa cada 2 semanas
de inserción25. Los cambios positivos a corto plazo de los Enjuagues con fluoruro No
cada 2 semanas
diversos tratamientos quirúrgicos mejoran a lo largo del
Limpieza dental profesional Sí
tiempo. A los 7 años, los resultados de todas las terapias, cada 2 semanas
incluido el R/AR, son similares, con la reducción de la
bolsa, mejores niveles de inserción, y retención dental26,27.
Una TPS frecuente es la base del éxito de la terapia perio-
dontal. Sin TPS frecuente, casi toda la terapia periodontal datos periodontales en cada cita de TPS hace que una
fracasará. consulta inespecífica de limpieza dental se convierta en un
El intervalo de tiempo de una TPS frecuente varía según programa específico de cada localización para mantener la
cada paciente individual. En la mayoría de los estudios con salud periodontal.
éxito a largo plazo, el intervalo de tiempo estándar entre las Un beneficio que suele pasarse por alto de la TPS es
consultas de TPS ha sido de 2-3 meses4,28. A continuación, la reducción simultánea de la caries dental que se produce
el intervalo de las citas se alarga o se acorta según cada con el mantenimiento periodontal frecuente. Varios inves-
paciente individual. El tratamiento en cada cita de TPS tigadores31,32 evaluaron la caries interproximal en adoles-
debe basarse en comparaciones de la profundidad de las centes y observaron que la explicación de la higiene oral,
bolsas, los niveles de inserción, la presencia de SAS y la los enjuagues con clorhexidina y la realización de enjuagues
movilidad en la consulta actual respecto a los de la cita pre- con fluoruro cada 2 semanas no tenían casi ningún efecto
via (fig. 5-11). Un aumento de la profundidad de las bolsas sobre las caries nuevas (tabla 5-1). Una limpieza profesional
o la pérdida de inserción de 2 mm es un indicador fiable de cada 2 semanas redujo significativamente las nuevas caries.
que la destrucción periodontal sigue activa19. La ausencia En otro estudio33, se evaluó a hijos (de 3 a 13 años) de los
de SAS es un indicador fiable de salud 29. Un SAS persis- pacientes adultos tratados por enfermedad periodontal. En
tente en el mismo sitio es el mejor factor predictivo de estos niños se realizaron limpiezas cada seis meses durante
la futura pérdida de inserción 30 (fig. 5-12). El aumento 20 años. No se observó ninguna destrucción periodontal y
de la movilidad indica la necesidad de realizar un análi- la tasa media de caries fue de una lesión por niño durante el
sis cuidadoso de la oclusión y/o del estado endodóncico intervalo de 20 años.
del diente si la profundidad de las bolsas y los niveles de Axelsson y cols.34 evaluaron los efectos de la TPS cada
inserción no han cambiado. La obtención de todos los 2-3 meses en adultos. Quince años antes, habían tratado
FIGURA 5-10 ■ La resolución de la infección periodontal mediante raspado y alisado radicular (R/AR) reduce la inflamación y la recesión
gingival. A y B, Radiografías previas al R/AR y datos que muestran una periodontitis generalizada moderada-grave. C y D, Presentación
inicial. E, Datos de la reevaluación tras el R/AR, que muestran una reducción de la bolsa y una recesión gingival. F y G, Aspecto tras el
R/AR, con una reducción clínica de la inflamación y de la recesión gingival. Cálc, cálculo; DMG, defecto mucogingival; PB, profundidad
de la bolsa; Rec, recesión gingival. (C, D, F y G, Por cortesía del Dr. Spencer Shoff.)
FIGURA 5-11 ■ Componentes de una exploración periodontal exhaustiva. Estos elementos deben evaluarse al menos una vez al año
en pacientes estables y en cada visita de mantenimiento periodontal en pacientes con enfermedad activa. Cálc, cálculo; DMG, defecto
mucogingival; PB, profundidad de la bolsa; Rec, recesión gingival.
se compare la caries, la profundidad de las bolsas, los niveles

de inserción, el SAS y la movilidad en la consulta actual
respecto a lo observado en citas previas; se deben realizar
cambios según sea necesario.
PRONÓSTICO
Cuando se requiere la sustitución protésica de dientes que se
han perdido, es esencial establecer un pronóstico exacto de
los dientes remanentes. El pronóstico es la mejor estimación
de la evolución o el resultado de la enfermedad periodontal.
Consta de: 1) el pronóstico de la dentición global, y 2) el
pronóstico de los dientes individuales. Se realiza un pronós-
tico provisional después de una revisión exhaustiva de las his-
torias clínica y dental del paciente y de los hallazgos clínicos
FIGURA 5-12 ■ La ausencia de sangrado al sondaje (SAS) es un (cuadro 5-1). En general, la identificación de los pacientes
indicador fiable de salud periodontal. Un SAS continuado en el con pronósticos extremos (buenos o desahuciados) es relati-
mismo sitio aumenta en gran medida el riesgo de pérdida ósea vamente sencillo en comparación con la determinación de un
futura. pronóstico para los pacientes con un pronóstico intermedio.
Las diversas directrices disponibles para predecir el futuro de
un diente con un pronóstico malo o cuestionable son poco
a 375 adultos con R/AR y control de la caries. Todos los fiables. Por lo general, se consideraba que un diente tenía
pacientes fueron revisados cada 2-3 meses durante 6 años. un mal pronóstico si presentaba una pérdida de inserción
De ellos, el 95% estaba estable, sin caries ni destrucción del 50% o una furcación de clase II y un pronóstico cues-
periodontal adicional. En estos pacientes, el intervalo entre tionable si presentaba una pérdida mayor del 50% de inser-
citas se alargó a una o dos veces al año. El 5% de los pacientes ción, una furcación de clase II o III, o bien una proporción
que presentaban destrucción periodontal adicional o nuevas desfavorable corona:raíz o una forma radicular inadecuada
caries continuó su intervalo de citas cada 2-3 meses. Des- (v. fig. 5-14)35-38.
pués de 15 años, todos los pacientes que habían completado El dentista perfecciona el pronóstico después de observar
los intervalos de revisión prescritos habían mantenido una la respuesta al tratamiento periodontal inicial, que consta de
tasa baja de caries y casi no presentaban destrucción perio- R/AR, mejora de la higiene oral y sustitución o recontorneado
dontal adicional34. Una estrategia razonable para prevenir de restauraciones defectuosas que comprometan la elimina-
la caries y la enfermedad periodontal en el futuro es un ción de la placa. El tratamiento inicial reduce la cantidad de
intervalo de 2-3 meses de la TPS en todos los pacientes bacterias en el surco, limpia la superficie radicular y elimina
que presentan caries o enfermedad periodontal activa. Si microambientes donde anidan bacterias, como el cálculo y las
el paciente no presenta caries o destrucción periodontal restauraciones defectuosas. Si las restauraciones defectuosas
adicional después de 2 años, el intervalo de la TPS se puede no se corrigen durante el tratamiento inicial, la respuesta de
alargar a 4-6 meses. El componente clave de la TPS es el curación se verá limitada. La presencia de caries cerca de la
mantenimiento meticuloso de una historia clínica en la que encía, sobrecontorneados marginales y contactos abiertos
debería corregirse antes o durante el R/AR para lograr la periodontal es específica de cada localización y, en la mayoría
máxima respuesta de cicatrización gingival (fig. 5-13). En de los casos, un diente que presente un compromiso perio-
los pacientes que responden a la terapia con reducciones dontal no afecta a la salud de los dientes adyacentes42. Cuando
significativas de la profundidad de las bolsas y del SAS, el sea posible, el plan de restauración puede permitir conservar
pronóstico es significativamente mejor39,40. dichos dientes, mientras que solo los dientes o implantes con
El tiempo juega a favor del dentista en las evaluaciones un pronóstico bueno o razonable pueden utilizarse como
posteriores de la dentición en general y de dientes especí- soporte de una prótesis que reemplace los dientes perdidos
ficos. Cuando otros problemas lo permitan, los pacientes (fig. 5-14). Es posible mantener los dientes en una dentición
deben acudir a consulta cada 2-3 meses durante el primer con compromiso periodontal, pero que por lo demás esté
año después de la fase inicial de tratamiento. Se deben tratar intacta durante un período de tiempo prolongado. Sin embar-
todas las necesidades dentales urgentes, y la higiene oral go, si ese mismo paciente presenta una pérdida de dientes y
del paciente, así como el cumplimiento del mantenimiento, ahora requiere un tratamiento odontológico de restauración
se evalúan durante ese año. Los cambios registrados en la integral, serán necesarias extracciones selectivas para mejorar
historia de salud periodontal se comparan con los datos de la previsibilidad de la prótesis (fig. 5-15).
la reevaluación. Este tercer refinamiento del pronóstico Si está indicado realizar extracciones selectivas, se aconseja
permite una planificación mucho más precisa, lo que hace tener en cuenta si tales dientes pueden servir como pilares
posible comenzar una terapia restauradora exhaustiva en provisionales43,44 (fig. 5-16) o para el desarrollo de sitios de
ese momento41. implante mediante la erupción ortodóncica forzada (EOF)45
Los dientes con un pronóstico malo o cuestionable se (fig. 5-17). Ambos procedimientos pueden potenciar el
pueden mantener durante muchos años. La enfermedad aumento óseo y del tejido gingival. La extracción de dientes
CUADRO 5-1 Criterios que deben tenerse en cuenta a la hora de establecer el pronóstico periodontal
Factores clínicos globales Factores genéticos
Edad del paciente Estrés
Gravedad de la enfermedad Sequedad bucal
Control de la placa Factores anatómicos
Cumplimiento del paciente
Disponibilidad económica Raíces cortas, cónicas
Concavidades radiculares
Factores locales Surcos del desarrollo
Placa y cálculo Proximidad radicular
Restauraciones subgingivales Afectación de la furcación
Apiñamiento dental Factores protésicos y restauradores
Reabsorción radicular
Selección de pilares
Movilidad dental Caries
Factores sistémicos y ambientales Dientes no vitales
Tabaquismo
Enfermedad o afección sistémica
FIGURA 5-13 ■ Para estimular una cicatrización gingival máxima después del raspado y alisado radicular, los contactos abiertos, las
restauraciones defectuosas y la caries (A) se deben corregir (B) durante la fase inicial del tratamiento periodontal.
FIGURA 5-14 ■ Los dientes con un pronóstico desahuciado/malo/cuestionable pueden mantenerse satisfactoriamente durante años.
A, Radiografías que indican unas necesidades restauradoras mínimas de los dientes, que mantuvieron su estabilidad funcional durante
años tras un raspado y alisado radicular conservador no quirúrgico (B) asociado a una ferulización retenida con resina de los dientes
mandibulares anteriores (C). La higiene oral y el cumplimiento del mantenimiento periodontal pueden evaluarse a lo largo de varios
años antes de iniciar un tratamiento más definitivo. Cálc, cálculo; DMG, defecto mucogingival; PB, profundidad de la bolsa;
Rec, recesión gingival. (Por cortesía de Spencer J. Shoff.)
FIGURA 5-15 ■ Dientes con pronóstico malo o cuestionable. El primer molar derecho, el primer premolar derecho y el segundo premolar
izquierdo maxilares, así como el primer premolar izquierdo mandibular requirieron extracción. La extracción de esos dientes fue crucial
para la predictibilidad del plan restaurador global.
siempre se sigue de una cierta pérdida de hueso crestal y Los valores medios son adecuados, salvo en situaciones en las
de encía (fig. 5-18). Antes de la aparición de los implantes, que el paciente tiene un biotipo delgado y se van a realizar
los dientes con un pronóstico desahuciado simplemente se restauraciones estéticas anteriores a nivel subgingival. El
extraían. Por el contrario, la retención de los dientes, aunque dentista puede determinar el ancho biológico de un paciente
sea temporal, puede ayudar a retener y aumentar el tejido en concreto sondando a través de la inserción hasta el nivel óseo
los sitios de implantes previstos, mejorando la estética futura y restando la profundidad del surco.
y las perspectivas del implante46.
Colocación del margen
ANCHO BIOLÓGICO Los márgenes de preparación pueden ser supragingivales (en
la cresta) o subgingivales. Los márgenes supragingivales y
La inserción gingival normal consta de 1 mm de tejido con- crestales son más fáciles de preparar, de obtener su impresión,
juntivo que se inserta en la raíz y 1 mm de adhesión epitelial y de conferirles un acabado con una superficie lisa y pulida.
a la raíz47. La combinación de inserción de tejido conjunti- Esto facilita la eliminación eficaz de la placa y el manteni-
vo y de adhesión epitelial se denomina ancho biológico. Dos miento de la salud gingival. En ocasiones, las restauraciones
milímetros es la cantidad mínima de espacio que la encía previas, la caries existente, la estética o las necesidades de
necesita para insertarse en la raíz. En una dentición sana, la retención/resistencia determinan que se realice un margen
profundidad del surco varía entre 1 mm en las caras vestibular subgingival.
y lingual y 2-3 mm a nivel interproximal (fig. 5-19). Estas En comparación con una superficie intacta del diente,
cifras son promedios y pueden variar entre los pacientes48. todas las restauraciones presentan unos márgenes abiertos
y rugosos que favorecen la retención de placa. Cuanto más
alejado esté el margen respecto a la encía, más fácil será
acceder para la eliminación de la placa y más sano será el
tejido gingival. Una localización supragingival del margen
permite la respuesta gingival más sana 49,50. Un cepillo de
dientes puede limpiar solo 0,5 mm a nivel subgingival, el hilo
dental puede limpiar hasta 2,5 mm por debajo de la encía y un
dispositivo de irrigación de agua puede limpiar hasta 4 mm
por debajo de la encía (fig. 5-20, tabla 5-2). La mayoría de los
pacientes solo utilizan el cepillado de dientes como método
de higiene oral51.
Los márgenes subgingivales son problemáticos y deben
evitarse siempre que sea posible52. Desde el punto de vista
periodontal, un margen subgingival siempre causa una res-
puesta inflamatoria gingival53, que oscila desde una infla-
mación subclínica leve hasta una respuesta inflamatoria
manifiesta con tumefacción, enrojecimiento, sensibilidad,
hemorragia y posiblemente la pérdida de hueso. El grado
FIGURA 5-16 ■ El incisivo central derecho maxilar y el incisivo de respuesta inflamatoria depende de muchos factores.
lateral izquierdo maxilar se usan como pilares temporales para
soportar una restauración provisional fija, que protege el sitio
Dos de ellos, la salud sistémica general del paciente y su
quirúrgico durante la cicatrización después del procedimiento biotipo gingival, escapan al control del dentista. Sin embargo,
de aumento óseo. (De Misch CE: Contemporary implant dentistry, si se conoce la salud y el biotipo sistémico del paciente, el
3.ª ed. St. Louis, Mosby, 2008.) dentista puede tomar decisiones antes de optar por colocar
FIGURA 5-17 ■ Un incisivo central derecho maxilar con un pronóstico desahuciado puede forzarse mediante ortodoncia para lograr su
erupción, con el fin de desarrollar una mayor cantidad de tejido óseo y gingival antes de la extracción. A, Recesión inicial. B, Posición
gingival simulada después de 3 meses de tratamiento ortodóncico.
FIGURA 5-18 ■ Ausencia congénita de incisivos laterales maxilares. A, El incisivo central derecho maxilar fracasó y se extrajo. Obsérvese
la pérdida de hueso y de encía (flecha) en la porción anterior derecha del maxilar, donde faltan dos dientes adyacentes. B, El hueso y la
encía se preservan mejor (flecha) en la porción anterior izquierda del maxilar, donde solo falta un diente. El paciente tenía un biotipo
delgado, por lo que los cambios gingivales y óseos fueron graves.
TABLA 5-2 P
rofundidades de eliminación
de la placa logradas con distintos
dispositivos de higiene oral
Dispositivo Profundidad de limpieza subgingival
Cepillo dental 0,5 mm
Hilo dental 2,5 mm
Dispositivo de 4,0 mm
irrigación con agua
salud gingival se mantiene mejor si la corona está ligeramente

infracontorneada en lugar de sobrecontorneada55. La razón
más frecuente de una restauración sobrecontorneada es una
reducción insuficiente de los dientes, lo que obliga al técnico
a sobredimensionar la restauración. Debería haber un mínimo
de 3 mm de tejido queratinizado insertado para una correcta
salud gingival cuando el margen de la restauración vaya a
quedar a nivel subgingival56.
FIGURA 5-19 ■ Valores promedio del ancho biológico. Cualquier
invasión en este espacio de 2,04 mm dará lugar a una reacción
inflamatoria. (De Newman MG y cols.: Carranza’s clinical periodon-
tology, 10.ª ed. St. Louis, Saunders, 2006.) Directrices para la colocación
del margen subgingival
una restauración subgingival. Los factores que puede con- Una pauta general es que los márgenes subgingivales se sitúen
trolar el dentista son el grado en el que el margen de la pre- como mucho a la mitad de la profundidad del surco gingival.
paración se sitúa más alejado en sentido apical, la calidad del En un surco periodontal sano, la punta de una sonda se intro-
ajuste marginal y la lisura del material restaurador colocado duce aproximadamente 0,5 mm en la inserción epitelial. La
a nivel subgingival54. base del surco sano es la porción más coronal de la inserción,
Los márgenes que se ajusten a unos límites aceptables y el margen de la restauración no puede invadir esta inser
y que están situados en una zona que pueda limpiarse solo ción. Por tanto, si la sonda del surco llega a 1 mm, la restau
provocan una respuesta inflamatoria subclínica, leve. Los ración no puede extenderse más de 0,5 mm a nivel subgingival
márgenes que están significativamente más abiertos (desajus sin invadir la inserción (ancho biológico). Un surco sano super
te marginal) de 200 µm albergan un gran número de bacterias ficial es también menos susceptible a la recesión que los teji
y provocan una respuesta inflamatoria mayor (fig. 5-21). Los dos periodontales inflamados. Un surco interproximal sano de
márgenes de metal, porcelana y resina también son compati- 3 mm permite que el margen esté situado a 1,0-1,25 mm a
bles con la salud gingival cuando se pulen hasta lograr el nivel subgingival (fig. 5-22). Cuanto más profundo sea el
mismo grado de lisura. El perfil de emergencia de la restau- surco, mayor será la posibilidad de recesión gingival después
ración debe seguir la anatomía del diente apical al margen. La de cualquier tratamiento.
FIGURA 5-20 ■ Profundidades de eliminación de la placa logradas con distintos dispositivos de higiene oral. La irrigación subgingival
con agua es más eficaz que el enjuague supragingival con clorhexidina. A, Irrigador Waterpik® Classic Water Flosser. B, Irrigador
Waterpik® Cordless Water Flosser. C, La pulsación crea dos zonas de actividad hidrocinética. D, Cabezales de irrigación. De izquierda
a derecha: cabezal de chorro estándar, cabezal de irrigación subgingival Pik Pocket y cánula. E, Los resultados de un estudio muestran
que para reducir la hemorragia marginal y el sangrado al sondaje, la irrigación oral (IO) con clorhexidina (CHX) o agua (H2O) es me
jor que el enjuague con clorhexidina. (A y B, Por cortesía de Water Pik, Inc., Fort Collins, Colo. C a E, De Newman MG y cols.: Carranza’s
clinical periodontology, 10.ª ed. St. Louis, Saunders, 2006.)
FIGURA 5-21 ■ Los márgenes abiertos observados en las caras mesial y distal de los incisivos central y lateral izquierdos maxilares dan
lugar a una respuesta inflamatoria significativa con pérdida ósea y destrucción de la papila interdental. A, Radiografías. B, Aspecto externo.
Biotipo gingival
Las respuestas variables a la invasión del ancho biológico
son unas de las muchas respuestas de los distintos biotipos
gingivales al traumatismo. La combinación de hueso delgado
con una encía fina que recubre el hueso se denomina biotipo
delgado58. La respuesta inflamatoria ocasiona tumefacción,
edema, enrojecimiento y sangrado, pero en los biotipos del-
gados se produce una recesión gingival y pérdida de hueso, y
se establece un nuevo ancho biológico a un nivel más apical.
En dos tercios de la población, existe un biotipo gingival
grueso, y la mayoría de las personas con este biotipo son
varones (fig. 5-23). Un biotipo gingival delgado es más fre-
cuente en las mujeres. Puede haber biotipos gingivales finos y
gruesos en una misma boca. Si se coloca una sonda dentro del
surco gingival, y si el biotipo es delgado, se puede visualizar
la punta de la sonda a través del surco. Los pacientes con
biotipos gingivales delgados tienen un riesgo elevado de
recesión gingival durante cualquier procedimiento dental
(tabla 5-3)59-62.
Corrección o prevención
de las invasiones del ancho biológico
Las IAB se pueden corregir mediante la resección quirúr-
gica de hueso situado debajo del margen de la restauración
y con el desplazamiento de la inserción en sentido apical
(fig. 5-24) o mediante el movimiento ortodóncico del diente
(y del margen de la preparación) en sentido coronal aleján-
dolo de la inserción (fig. 5-25). La corrección quirúrgica
de una IAB es más rápida. La nueva posición gingival es
razonablemente estable a los 3 meses. En los cuadrantes
posteriores, los nuevos márgenes se pueden ubicar con
FIGURA 5-22 ■ Debe existir un mínimo de 3 mm de tejido quera- éxito 3 meses después de la cirugía. En las áreas anterio-
tinizado insertado cuando se coloca un margen restaurador a res, se aconseja esperar 6 meses antes de la colocación del
nivel subgingival. En la cara vestibular de los dientes anteriores margen definitivo debido a la mayor exigencia estética24.
izquierdos maxilares, la profundidad del surco es de 2 mm. Por
tanto, debe haber 5 mm de tejido queratinizado.
La corrección quirúrgica pocas veces se realiza en un solo
diente. Las correcciones óseas deben ser graduales y no
un cambio brusco. En la mayoría de los casos, el hueso se
debe resecar en torno a tres dientes adyacentes para corre-
La ubicación de los márgenes en la cresta gingival es gir una única IAB. En la zona estética anterior, la cirugía
un compromiso aceptable entre el mantenimiento de la suele estar contraindicada a menos que fuese beneficioso
salud gingival y un resultado estético y funcional de la res- lograr una mayor longitud de todos los dientes (fig. 5-26).
tauración. En ocasiones es necesario un compromiso mayor En los cuadrantes posteriores, la corrección quirúrgica
y situar el margen a 0,5-1,0 mm a nivel subgingival. Los suele ser el tratamiento de elección. En la mayoría de las
factores de la restauración que determinan la ubicación de ocasiones, los dientes posteriores plantean dificultades de
los márgenes por debajo de la encía son: 1) la obtención retención y/o resistencia debido a unas coronas clínicas
de una resistencia y una forma de retención adecuadas, cortas63. Es frecuente que existan restauraciones con már-
2) permitir que el margen se sitúe en una estructura dental genes subgingivales. La corrección gradual de hueso en
sólida por debajo de cualquier caries o restauración exis- tres dientes ayuda a aumentar la longitud de la corona y
tente, y 3) ocultar la interfase diente/restauración para desplaza muchos márgenes desde una posición subgingival
que no sea visible una discrepancia de color entre la res- hasta una posición crestal o supragingival, donde la higiene
tauración y el diente. Una colocación de los márgenes oral es más accesible.
a una profundidad mayor de 1 mm conlleva una mayor
dificultad a la hora de preparar un margen liso, de obtener
Determinación de la mejor técnica
una impresión exacta y de evaluar el ajuste marginal de la
de tratamiento
restauración final; estas dificultades obstaculizarán la futura
eliminación de la placa y pueden influir negativamente en Los láseres y las técnicas quirúrgicas cerradas se han intro-
el ancho biológico. ducido para realizar alargamientos coronarios anteriores
Si los márgenes de la preparación dental se sitúan en la selectivos. El tejido queratinizado debe ser adecuado para
inserción, se ocasiona una invasión del ancho biológico (IAB). La poder realizar una gingivectomía, según sea necesario. El
respuesta a la IAB depende del grosor del hueso. La IAB se hueso se reseca a través del surco con instrumentos manuales,
produce con frecuencia en las líneas ángulo mesiovestibular instrumentos rotatorios o láser para restablecer un ancho
o distovestibular de los dientes maxilares anteriores tratados biológico sano que se extienda 3 mm por debajo del margen
con restauraciones fijas47,57. de restauración. Este método mínimamente invasivo depende
FIGURA 5-23 ■ A, Biotipo grueso. B, Biotipo delgado. Obsérvese la mínima cantidad de tejido queratinizado y los vasos sanguíneos
fácilmente visibles en el biotipo delgado.
TABLA 5-3 Características de los biotipos delgado y grueso

Biotipo gingival delgado Biotipo gingival grueso
Hueso marginal delgado Hueso marginal grueso
Presencia frecuente de dehiscencias y fenestraciones Placas óseas gruesas
en el hueso subyacente
Zona estrecha de encía queratinizada Zona amplia de encía queratinizada
Grosor gingival: <1,5 mm; anchura: 3,5-5 mm Grosor gingival: ≥2,0 mm; anchura: 5-6 mm
Festoneado gingival y óseo pronunciado Festoneado gingival y óseo plano
Márgenes gingivales a nivel o por debajo de la UAC Márgenes gingivales por encima de la UAC
Dientes de forma triangular Dientes de forma rectangular
Contactos proximales pequeños localizados cerca Contactos proximales anchos localizados a nivel más apical
del borde incisal
Convexidades cervicales sutiles en la corona Convexidades cervicales marcadas en la corona
Recesión gingival después de un proceso patológico Bolsa profunda y defecto intraóseo después de un proceso patológico
Recesión gingival >2 mm gingival tras una extracción Recesión gingival ligera (2 mm) tras una extracción
Pérdida ósea vestibular ≥2 mm tras una extracción Pérdida ósea vestibular ligera (1 mm) tras una extracción
Pérdida ósea y recesión gingival tras la elevación Ausencia de pérdida ósea y recesión gingival evidentes tras la
del colgajo gingival elevación del colgajo gingival
Pérdida frecuente de papilas tras la colocación Papilas cortas y gruesas que se mantienen después de la colocación
de un implante de un implante
Cambio de color de una restauración o implante: visible Cambio de color de una restauración o implante: oculto en un tejido
grueso
UAC, unión amelocementaria.
en gran medida de la técnica. La superficie radicular resultante uniones amelocementarias ásperas67 y minimiza la proximidad
es más áspera y se crean depresiones en un hueso más grueso. radicular, los surcos radiculares y la furca. Si se realiza un
Desde el punto de vista clínico, estos hallazgos no modifi- contorneado biológico de las raíces, se reseca mucha menos
can significativamente los resultados en comparación con el cantidad de hueso. La técnica es más eficaz en los cuadran-
método tradicional de colgajo abierto en dientes anteriores tes posteriores debido al mayor diámetro transversal de los
cuidadosamente seleccionados64,65. dientes posteriores.
Una medida complementaria al alargamiento coronario En los dientes que requieren un alargamiento coronario
quirúrgico es el recontorneado radicular biológico durante un quirúrgico, se deben haber eliminado todas las caries y se
procedimiento de colgajo abierto para el alargamiento coro- deben haber colocado restauraciones base y coronas provisio-
nario. Si los márgenes de restauración previos se prepararon nales antes de la cirugía. La eliminación completa de la caries
de manera conservadora, las raíces se pueden recontornear es necesaria para que el cirujano no tenga que adivinar dónde
con una fresa de diamante para eliminar el antiguo margen colocar el margen definitivo de la restauración. Una corona
por completo 66. Esta técnica permite el alisado de unas provisional sobre una restauración base sólida proporciona
FIGURA 5-24 ■ Corrección quirúrgica de las invasiones del ancho biológico: espacios interproximales del segundo premolar derecho y
el primer molar mandibulares. A y B, Imágenes clínicas iniciales. C, Restauración provisional colocada antes de la cirugía. D, Prepa-
raciones cortas y ausencia de abrazadera. E, Alargamiento inmediato después de la corona. F, Restauraciones definitivas colocadas.
FIGURA 5-25 ■ Corrección ortodóncica de una invasión del ancho biológico (IAB). A, El diente 2.1 presenta una encía eritematosa y edematosa
adyacente a la nueva corona. B, La radiografía de aleta de mordida confirma la IAB. C, Se emplea el tratamiento ortodóncico para traccionar
de la encía y del hueso en sentido incisal. D, La eliminación quirúrgica de la encía y el hueso recién obtenidos permite la corrección de
la IAB y la preservación de la estética gingival. (De Newman MG y cols.: Carranza’s clinical periodontology, 10.ª ed. St. Louis, Saunders, 2006.)
FIGURA 5-26 ■ A, El incisivo central derecho maxilar se ha fracturado en la encía. B, El alargamiento quirúrgico de la corona requeriría
la resección de encía y hueso alrededor de los tres dientes adyacentes (indicados por la línea blanca curva). C, El resultado sería unos
dientes más largos y desiguales.
al cirujano un acceso completo al hueso interproximal des- tiene una forma y una altura que dependen de la tronera
pués de retirar la restauración provisional. Los procedimien- gingival del diente. Si esta es demasiado ancha, el globo
tos de alargamiento coronario dan lugar a un diente con una se aplana, adopta una forma oblonga y tiene un surco
sección transversal más delgada en el lugar donde la raíz que superficial. Si la tronera tiene una anchura ideal, la
queda expuesta emerge del hueso y a una disminución de la papila adopta una forma puntiaguda, tiene un surco
proporción corona:raíz. Estas dos consecuencias hacen que de 2,5-3 mm y es sana. Si la tronera es demasiado
el diente sea más susceptible a la fractura, lo que es especial- estrecha, la papila puede sobresalir en sentido bucal
mente relevante en el área anterior maxilar cuando se prevé y lingual, formar una elevación e inflamarse.
realizar restauraciones estéticas subsiguientes. En tal caso,
una preparación del hombro se extenderá más sobre el tejido Esta analogía puede aplicarse al evaluar una papila que
pulpar, y el manejo de troneras más grandes a nivel inter- no rellena adecuadamente la tronera interproximal. En
proximal puede ser muy difícil. primer lugar, el dentista mide la distancia desde la punta de
En las zonas estéticas, la extrusión ortodóncica puede mini- la papila hasta la cresta ósea. Si la distancia es menor
mizar el riesgo de que se produzcan cambios gingivales signi- de 5 mm, el dentista puede comprimir el globo añadiendo
ficativos al corregir las IAB68. Una extrusión lenta (1 mm por material de restauración a las paredes mesial y distal de los
mes), con una fuerza baja de extrusión (15-50 g) aproximará el dientes a nivel lateral a la papila. Esto empujará el globo
hueso alveolar y la encía al diente. El diente se extruye varios (papila) en sentido coronal hasta situarlo a una distancia de
milímetros más allá del hueso adyacente y se estabiliza durante 5 mm de la cresta ósea. Si la distancia desde el hueso hasta
2 meses. El exceso de encía y de hueso se corrigen quirúrgica- la papila es de 5 mm o más, el punto de contacto debe des-
mente para eliminar la IAB69. Un método alternativo es una plazarse en sentido apical respecto a la parte superior de
extrusión ortodóncica rápida, en la que se fuerza la erupción la papila existente (fig. 5-27). Cuando las raíces adyacentes
del diente a la ubicación deseada a lo largo de varias semanas. divergen, el punto de contacto se ha desplazado en sentido
En este caso, se utilizan fuerzas ortodóncicas elevadas y se coronal y la tronera interproximal se ha agrandado. Un
realiza una fibrotomía supracrestal (una incisión intrasulcular movimiento ortodóncico para lograr el paralelismo de las
para separar el ligamento periodontal de la superficie radicular) raíces mejorará la localización de los contactos, estrechará la
cada semana para evitar que el hueso y la encía sigan al diente. tronera y dará lugar a una papila más alta y más puntiaguda
El diente se estabiliza durante 3 meses, y el hueso y la encía se (fig. 5-28).
evalúan antes de realizar la restauración final70.
PÓNTICOS OVALES
PAPILA
La extracción de un diente implica la eliminación del punto
Una papila gingival interdental ideal rellena una tronera inter- de contacto y la mitad de la tronera interproximal; como
proximal creada 1) por las paredes laterales de los dientes consecuencia, la papila no se comprime, pero se aplana, y la
adyacentes, 2) a nivel coronal por la base del contacto inter- estética se ve comprometida. La papila puede mantenerse si
proximal y 3) a nivel apical por la cara coronal de la inserción. en el momento de la extracción se crea un póntico oval que
El clínico puede modificar los dientes 1.8 y 1.9 mediante proporcione el punto de contacto y el soporte de la tronera
odontología restauradora y/o con ortodoncia. Cuando la tro- lateral que la papila necesita2,72. Un póntico oval se inserta
nera interproximal es ideal, la punta de la papila se extenderá 2,5 mm en el sitio de extracción. El tamaño y la forma del
5 mm por encima del nivel del hueso interproximal (3 mm póntico oval deben ser iguales a los del diente extraído. Se
por encima de la inserción)71. debe realizar un injerto óseo para la preservación del sitio en
Según han sugerido Spear y Clooney2: el momento de la extracción. Si los niveles óseos se mantienen
estables, la papila también permanecerá estable. Un póntico
… consideremos la papila como un globo de un cierto oval bien formado sellará el alvéolo postextracción y ayudará
volumen apoyado sobre la inserción. El globo de tejido a retener el injerto óseo en el alvéolo. Pasadas 4 semanas, el
FIGURA 5-27 ■ A, La papila no rellena la tronera. B, Las flechas indican la extensión subgingival propuesta de la carilla o frente laminado
que empuja la papila en sentido lateral. C, Las carillas o frentes laminados crean un contacto incisal largo. El resultado final es que
se ha forzado a la papila a una forma definida menor, lo que crea una papila más alta y puntiaguda.
FIGURA 5-28 ■ A, La papila situada entre los dientes 1.1 y 2.1 no rellena la tronera. B, La radiografía muestra que las raíces divergen,
lo que provoca una falta de presión sobre la papila. C, Los brackets se recolocan para juntar las raíces. D, La radiografía muestra que
las raíces están ahora correctamente alineadas. E, La papila rellena ahora toda la tronera. (De Newman MG y cols.: Carranza’s clinical
periodontology, 10.ª ed. St. Louis, Saunders, 2006.)
FIGURA 5-29 ■ A, El incisivo lateral derecho maxilar ha fracasado pese al tratamiento endodóncico. B, Alvéolo tras la extracción
atraumática del diente. C, El alvéolo se rellena con un injerto óseo. D, Se fabrica una prótesis parcial fija provisional. El póntico oval
se extiende 2,5 mm en el alvéolo y crea un sellado excelente del injerto óseo, además de proporcionar soporte lateral para la papila
gingival. E, Cicatrización del sitio de extracción a las 8 semanas. F, Restauración final con una papila bien mantenida. (De Newman MG
y cols.: Carranza’s clinical periodontology, 10.ª ed. St. Louis, Saunders, 2006.)
póntico oval debería reducirse para que solo se introduzca un instrumento rotatorio de diamante, con una unidad de
1,5 mm en el alvéolo con el fin de permitir la higiene oral electrocirugía o radiocirugía o con láser. El sitio receptor
(fig. 5-29). se talla de forma cóncava en la cara anterior y ligeramente
Unas crestas edéntulas adecuadas pueden modelarse para más plano en la cara posterior. Por motivos de estética, la
que soporten un póntico oval. El sitio receptor se crea con profundidad debe ser de 1,0-1,5 mm en la cara bucal para
crear el aspecto de un diente emergiendo de un surco. El de una terapia regenerativa, lo que probablemente se traducirá
grosor del tejido gingival entre el hueso y el sitio recién en un fracaso estético.
creado para el póntico oval debe ser al menos de 2 mm, o En este difícil ejemplo, se puede emplear la EOF para
se producirá un rebote de la encía. Si el grosor es menor, se forzar la erupción del diente «desahuciado» 3 mm o más.
debe resecar hueso. Esto moverá la encía y el hueso junto con el diente en sentido
más coronal y reducirá la tensión del ligamento periodontal.
Como resultado, el diente será más fácil de extraer, habrá una
MANTENIMIENTO Y DESARROLLO pérdida postextracción normal de 2-4 mm de tejido excesivo
DEL SITIO IMPLANTARIO y hueso, y los niveles gingivales coincidirán con los del diente
adyacente. Este concepto de EOF se puede llevar un paso más
El desarrollo del sitio para los implantes quirúrgicos en allá y utilizar para el desarrollo del sitio implantario en zonas
áreas con hueso insuficiente consiste en levantar un colga- que carezcan de suficiente hueso, sobre todo en dirección
jo gingival, colocar un injerto óseo y cubrir dicho injerto vertical (fig. 5-31). Amato y cols.69 han empleado la EOF
con una membrana de barrera y la realización de incisio- para extrudir 32 dientes con un pronóstico desahuciado un
nes de descarga para que el colgajo pueda elevarse sobre promedio de 6,2 mm. Estos autores pudieron ganar 4,0 mm
el injerto y la membrana con el fin de permitir el cierre de altura vertical ósea y 3,9 mm de movimiento vertical gin-
primario. El desarrollo del lugar para el implante depende gival. Junto con el aumento de la altura vertical gingival,
en gran medida de la técnica (fig. 5-30). El cierre primario también se observó un movimiento coronario de la papila.
del colgajo debe mantenerse durante 10-12 semanas para Una presión continua ligera extruye los dientes 1-2 mm al
asegurar el máximo crecimiento óseo. El tejido gingival se mes. Al término de la EOF, el tejido debe estabilizarse durante
adelgaza y la irrigación sanguínea se ve comprometida a fin 2-3 meses antes de la extracción, con el fin de que la trabécula
de permitir la movilidad adicional necesaria para el cierre tenga tiempo para madurar y mineralizarse69.
primario inicial. La colocación de una prótesis removible La EOF de dientes «desahuciados» para el desarrollo del
puede causar tensión adicional en esta área delicada. Del sitio implantario se debe considerar igual de eficaz que el
mismo modo, la masticación sobre un colgajo gingival sin desarrollo quirúrgico del sitio implantario81,82. Se puede lograr
protección aumenta el riesgo de exposición de la membrana el aumento de altura de una cresta edéntula alrededor de
y del injerto óseo. Unos dientes cuyo pronóstico se haya 3 mm quirúrgicamente con injertos de hueso particulado y
considerado malo o desahuciado a menudo pueden servir membranas de barrera. El aumento de altura de una cresta
como pilares para permitir una restauración provisional fija edéntula es menos factible, a menos que se utilice un bloque
que proteja el colgajo gingival45. vital de hueso autólogo83-87. Los sitios donantes para injertos
de bloque óseo autólogo son la rama ascendente de la man-
díbula, el mentón, la cadera y el fémur. A menudo se puede
CONSECUENCIAS DE LA EXTRACCIÓN obtener tejido adicional para cubrir amplios bloques de injerto
cuando se recolecta de la pierna antes incluso que el propio
Después de una extracción rutinaria, la pérdida promedio injerto de bloque. La EOF provoca aumentos previsibles de
de tejido óseo y gingival de un diente maxilar anterior es la altura ósea vertical y del tejido gingival queratinizado. El
de 2,0-3,5 mm de tejido óseo y gingival vertical, junto con aumento lateral de la altura ósea vertical recién desarrollada
una pérdida de 1-2 mm de tejido óseo y gingival bucolin- se simplifica en gran medida con el grosor adicional de tejido
gual. Esta pérdida causará alteraciones en los niveles de los queratinizado gingival.
márgenes gingivales entre el diente protésico y los dientes La extrusión ortodóncica provoca la migración coronal de
adyacentes47,73-76. Los pacientes con un biotipo fino o delgado la encía y el hueso69. Si el objetivo es la extrusión del dien-
sufrirán más recesión y pérdida ósea, de hasta 7,5 mm; aque- te, pero dejando detrás el hueso y la encía, debe realizarse
llos con un biotipo grueso tendrán menos pérdida ósea y gin- una fibrotomía supracrestal cada 1-2 semanas, junto con un
gival77. Para evitar la pérdida ósea y gingival, se han empleado R/AR de las fibras remanentes del ligamento periodontal.
diversos injertos óseos de forma aislada, o combinados con Unas fuerzas suaves continuas deben permitir la extrusión
membranas de barrera, en el momento de la extracción; en ortodóncica de 1-2 mm al mes. El diente debería sobre-
conjunto, estas diversas técnicas se denominan preservación del extruirse 2 mm si se debe extraer, para permitir que quede
alvéolo. Estas medidas regenerativas tienen un éxito parcial y suficiente hueso y tejido blando en previsión de la pérdida
pueden minimizar la pérdida ósea y gingival78. En el mejor subsiguiente70.
de los casos, un paciente con un biotipo grueso perderá solo
1-2 mm de tejido óseo y gingival vertical después de utilizar
técnicas de preservación de alvéolo para los dientes anteriores RESUMEN

maxilares79.
Un paciente con un biotipo fino puede perder una gran El tratamiento periodontal proporciona buenos resultados
cantidad de hueso y encía (5-7 mm) después de una extracción en la mayoría de los pacientes. Aquellos que van a perder
atraumática de un diente maxilar anterior, a pesar de que la totalidad o la mayor parte de su dentición tienden a res-
se utilice un procedimiento de preservación del sitio80. El ponder mal al tratamiento periodontal inicial. Asimismo,
grosor del hueso facial es menor de 1 mm en los biotipos los pacientes que presentan las mayores dificultades de res-
finos o delgados, y la irrigación sanguínea comprometida no tauración periodontal tienden a tener un biotipo gingival fino
puede mantener la vitalidad ósea durante el proceso de cica- o delgado. Estos pacientes responden de manera exagerada a
trización. El caso más difícil corresponde a un paciente con los cuidados dentales: a menudo, unos procedimientos senci-
un biotipo delgado y una línea de sonrisa alta (que muestre llos provocan una recesión gingival, y las extracciones simples
2-4 mm de encía) en quien sea necesaria la extracción de un pueden ocasionar una pérdida intensa de tejido gingival y
diente maxilar anterior. Después de una extracción, no será óseo. La identificación temprana de estas situaciones difíciles
posible evitar una pérdida significativa de hueso y encía, con permite al clínico planificar unos cuidados alternativos para
independencia del grado de preservación del alvéolo o del uso minimizar los daños.
FIGURA 5-30 ■ A, Radiografías de una cresta anterior maxilar con una intensa reabsorción. B y C, Sonrisa previa al tratamiento y cresta
edéntula. D, Colgajo inicial de espesor completo rechazado. E, La cresta edéntula se ha decorticado, se ha colocado un injerto óseo
y dos membranas de titanio fijadas con tornillos proporcionan espacio y estabilidad. Se colocará una membrana reabsorbible y el
colgajo se suturará en capas. F, Aspecto a los 4 meses de la cirugía. G, Radiografía panorámica de cuatro implantes colocados en la
cresta aumentada. H, Radiografía del crecimiento óseo significativo en comparación con la imagen A.
FIGURA 5-31 ■ A, Fracaso del incisivo central derecho maxilar en un paciente con biotipo delgado y recesión gingival. La extracción
crearía un problema estético grave. B, Se inicia la erupción ortodóncica forzada (EOF) para movilizar el diente en sentido incisal y
palatal. C, Obsérvese la mejora del contorno gingival. D, Radiografía que muestra una EOF de casi 10 mm. E, Ilustración del desarrollo
óseo a nivel incisal y en anchura, logrado mediante EOF. F, Implantes colocados inmediatamente junto con un aumento de la cresta
lateral. G, Resultado estético final que habría sido muy difícil de lograr sin ayuda de la EOF. (De Watanabe T y cols.: Creating labial bone for
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PREGUNTAS DE REPASO
1. Explique y compare los 10 años de éxito de la cirugía de 4. Explique el efecto del biotipo gingival grueso o delgado
reducción quirúrgica de la bolsa frente al raspado y alisado sobre el grado previsto de recesión gingival después de una
radicular. extracción anterior.
2. Un período de 2-3 meses de terapia periodontal de soporte 5. Describa el efecto sobre la proporción corona:raíz del
(TPS) es eficaz para reducir la recidiva de la enfermedad alargamiento quirúrgico coronario frente a la erupción
periodontal en la mayoría de los pacientes. ¿Qué otros ortodóncica forzada.
beneficios proporciona una TPS frecuente?
6. En el momento de la extracción de un incisivo central
3. Los dientes con un pronóstico periodontal cuestionable a superior, ¿basta con un injerto óseo de preservación del
menudo se pueden mantener durante un período de tiem- alvéolo para conservar la papila gingival?
po considerable. Explique cómo afecta esto a las opciones
de tratamiento restaurador.

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CAPÍTULO 5

© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 117

FIGURA 5-1 ■ Datos combinados del estudio National Health and

FIGURA 5-2 ■ Ilustración de la lesión inicial de gingivitis-

inaccesible a su limpieza o a una corona clínica corta que

se compare la caries, la profundidad de las bolsas, los niveles

salud gingival se mantiene mejor si la corona está ligeramente

TABLA 5-3 Características de los biotipos delgado y grueso

UAC, unión amelocementaria.

técnicas de preservación de alvéolo para los dientes anteriores RESUMEN

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FIGURA 5-1 ■ Datos combinados del estudio National Health and

FIGURA 5-2 ■ Ilustración de la lesión inicial de gingivitis-

inaccesible a su limpieza o a una corona clínica corta que

se compare la caries, la profundidad de las bolsas, los niveles

salud gingival se mantiene mejor si la corona está ligeramente

TABLA 5-3 Características de los biotipos delgado y grueso

UAC, unión amelocementaria.

técnicas de preservación de alvéolo para los dientes anteriores RESUMEN

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