Curso Periodoncia y microbiología oral II.

Docente: Dr. Fernando Carrasco Condeza

Tema: Relación Endodoncia y Periodoncia.

Estimado estudiante, el siguiente es un apunte basado en artículos recientes publicados por
revistas reconocidas, el cual servirá de guía para adentrarse y mejorar sus conocimientos
sobre este tema. Se recomienda además consultar los textos base recomendados en su
programa.

El objetivo primario al finalizar su lectura, es que usted como estudiante pueda reconocer
una lesión endoperiodontal y a su vez pueda diagnosticarla.

El objetivo secundario es que usted pueda establecer un valor pronóstico a un diente afectado
y pueda establecer un plan de tratamiento.

Lesiones Endo-periodontales
Las lesiones Endo-periodontales son una condición clínica que involucra tanto a los tejidos
pulpares como periodontales ya sea siendo esta una afección aguda, con todas las
características clínicas que ello implica o bien la lesión puede permanecer asintomática y de
larga data describiéndose esta como crónica. Clave es entender que dicha lesión se puede dar
en un paciente con Periodontitis como en un paciente que en el resto de sus dientes no
presenta un diagnóstico de enfermedad periodontal, lo que entendemos como clínicamente
sana a excepción del diente que presenta la situación clínica descrita. Es de importancia para
el odontólogo poder comprender la naturaleza de dichas lesiones, sus características clínicas
y diagnósticos diferenciales, no tratando de establecer un análisis retrógrado asociado a que
lesión fue primero, es decir si fue periodontal o endodóntica, sino más bien pudiendo
describir la condición actual con el fin de lograr un adecuado diagnóstico, pronóstico y
logrando establecer una comunicación clara con los especialistas correspondientes a los
cuales se debe derivar para su tratamiento definitivo.
1.- Definición:
Herrera y cols, define a los lesiones Endoperiodontales como una comunicación patológica
entre los tejidos periodontales y los tejidos pulpares en un diente determinado.

Signos y síntomas:

- Sondaje periodontal profundo, cercano al ápice del diente.

- Respuesta negativa o alterada a los test pulpares.
- Reabsorción ósea apical o asociado a la furca de un molar.
- Dolor espontáneo.
- Dolor a la palpación o percusión.
- Exudado purulento.
- Movilidad Dentaria.
- Fístula.
- Alteración de color de la encía y/o la corona clínica.

2.- Comunicación entre el periodonto y el complejo pulpar:

Al describirse las LEP como una comunicación patológica es de vital importancia que
debamos entender por qué vías se puede dar esta comunicación, obviamente como es la raíz
del diente la que se encuentra en íntima relación con el periodonto, un conocimiento básico
de su anatomía nos ayuda a entender la forma de como se da esta interacción . Existiendo así
tres vías de comunicación, estos son en orden de menor a mayor relevancia, los Túbulos
dentinarios, los canales laterales y el foramen apical, siendo este último el más importante.
Estas vías permiten el traspaso de bacterias y sus subproductos desde el complejo pulpar
infectado al periodonto, los cuales causan una reacción inflamatoria vascular a nivel de
ligamento periodontal y en algunos casos estimulando el crecimiento epitelial afectando la
integridad de los tejidos periradiculares. Cabe destacar que la evidencia científica actúal
encuentra más consenso en una relación de comunicación desde el complejo pulpar infectado
hacia los tejidos periodontales por las vías de comunicación señaladas, no siendo tan clara en
en una comunicación desde la infección periodontal hacia la pulpa , donde la evidencia es
más discutible, eso si siempre y cuando la destrucción periodontal no llegue hasta el ápice o
cercano a este.
3.- Etiología:
En estudios realizados en dientes que han desarrollado lesiones que involucran tanto a la
pulpa como al periodonto se han aislado microorganismos que incluyen tanto a bacterias,
virus y organismos fúngicos, . También se han identificado agentes extrínsecos e intrínsecos,
como es el caso del colesterol, cuerpos hialinos de Rushton, Cuerpo de Russel y cristales de
Charcot Leyden, y otros patógenos no vivos como cuerpos extraños. Siendo las bacterias las
más detectadas e importantes.

A nivel bacteriano encontramos un microbiota similar a las detectadas en el bolsillo

periodontal de un paciente con periodontitis, reconociendo incluso a nivel del canal radicular
patógenos periodontales que actúan en el inicio y progresión de la enfermedad periodontal,
encontrando tanto al complejo rojo como el complejo naranjo, característicos de una lesión
avanzada. En síntesis, se puede afirmar que la microbiota encontrada en una LEP no es muy
distinta de la de una infección periodontal o una pulpar. Dicha similitud entre los grupos
bacterianos no debiese sorprender ya que las condiciones ecológicas para la microbiota son
similares permitiendo el crecimiento de estos microorganismos en su habitad.
En cuanto a los virus mencionados estos han sido detectados tanto tejidos periodontales como
pulpares y perteneces a la familia del Herpesviridae, los cuales la ciencia cada vez les otorga
un rol más claro en su participación de diversas enfermedades infecciosas, actuando a nivel
del sistema inmune, disminuyendo la respuesta celular al ataque bacteriano.
También se han aislado hongos, su participación, presencia y prevalencia ha sido bien
documentada en enfermedades endodónticas, siendo los principales aislados del genero
cándida.
Si bien es cierto los microrganismo juegan un rol esencial, estos son fácilmente detectables
cuando la lesión ya esta establecida, siendo importante poder encontrar la etiología primaria,
con el fin de establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento, para efectos de esto vamos
a dividir la etiología primaria en:

- Infecciones Periodontales y/o endodónticas.

- Trauma o factores iatrogénicos.
3.1.- Infecciones Periodontales y/o Endodónticas.

Un diente en particular, cuya progresión de la enfermedad vaya llevando a una destrucción

cercana al tercio apical de la raíz o bien derechamente en relación al ápice dentario
probablemente va a provocar una respuesta pulpar que puede llevar a una necrosis
estableciendo así una lesión combinada, para este caso el origen primario de la lesión fue una
infección periodontal que afecto el periápice, también se puede dar el caso de un caries activa,
la cual no fue tratada, esta progresó provocando una pulpititis irreversible y una posterior
necrosis pulpar, y provocando una lesión en los tejidos perirradiculares, en este caso
hablamos de que su origen fue una lesión endodóntica, también se puede dar el caso de que
ambas situaciones ocurrieron a la vez, lo que también antes de la actúal clasificación se
conocía como una lesión combinada verdadera.

En la Figura se observa una Lesión Endoperiodontal

3.2.- Traumas o factores iatrogénicos.

Las lesiones endoperiodontales cuyo origen esta asociado a estos factores tienden a tener un
pronóstico dudoso o malo, debido principalmente a la afectación de la estructura del diente.
En esta categoría vamos a encontrar:

- Perforaciones
- Fracturas o cracking.
 - Reabsorciones radiculares externas.
- Necrosis dentaria asociada a trauma.

En la figura se observa un molar con una fractura vertical a nivel de la furca.

4.- Factores de riesgo para LEP.

Un factor de riesgo se define como toda circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de una persona de contraer una enfermedad, para las lesiones
endoperiodontales, hay ciertas circunstancias que hacen más probable una infección
bacteriana con una comunicación entre el complejo pulpar y el periodonto, es importante
conocer dichos factores ya que una vez que se ha desarrollado la lesión el pronóstico del
diente se verá afectado, pudiendo incluso ser recomendada su extracción.

- Periodontitis avanzada
- Trauma.
- Iatrogenias.
- Brechas palatinas
- Afección de furca.
- Lesiones de caries activas.
5.- Diagnóstico:

La clasificación más conocida de las LEP realizada por Simon en 1972, distinguía:
a) Lesión endodóntica primaria: la causa principal estaba relacionada a una afección
pulpar, que provocaba una necrosis, pudiendo esta lesión agudizarse y formar una
fístula que drene a través del espacio crevicular. Una vez tratado el cuadro
endodóntico, la lesión del periodonto se debiese resolver sin necesidad de un
tratamiento periodontal.
b) Lesión Periodontal primaria: En este tipo de situación, la lesión periodontal
progresa hasta el ápice del diente, pudiendo provocar una respuesta pulpar alterada a
los test, pero manteniendo la vitalidad pulpar, la lesión se resolvía con el tratamiento
periodontal y un posterior examen de la vitalidad pulpar.
c) Lesión combinada: esta a su vez se subdividía en tres, siendo así:
- Lesion endodóntica primaria, con compromiso periodontal secundario: En este
caso un cuadro periapical provocado por una lesión endodóntica, podía drenar a
través de un saco periodontal en un diente con periodontitis, encontrando menos
resistencia tisular, la lesión se resolvía con un tratamiento endodóntico y un
tratamiento periodontal, dependiendo el pronóstico del diente de la pérdida de
soporte periodontal, su valor estratégico en boca, entre otros.
- Lesión Periodontal primaria con compromiso endodóntico secundario: Este tipo
de lesión se da cuando la destrucción periodontal alcanza el periápice y provoca una
necrosis pulpar, en este caso también el tratamiento es endodóntico y periodontal. El
pronóstico del diente tiende a ser dudoso, dado que para que la lesión periodontal
haya progresado hasta el ápice, la destrucción debe ser severa.
- Lesión combinada verdadera: Este tipo de lesión más infrecuente, se caracteriza
por una necrosis pulpar asociada a una destrucción periodontal cercana al ápice,
donde se forma una verdadera comunicación patológica con ambas afecciones tanto
pulpar como periodontal teniendo un curso independiente.
Considerando la clasificación de Simon, la clasificación periodontal del año 1999
consideraba a las lesiones combinadas, es decir a aquellos pacientes con una periodontitis
previa como una categoría por si sola, sin embargo dicha categoría no consideraba a
pacientes que pudiesen desarrollar una LEP sin tener periodontitis, como es el caso de un
paciente que pueda tener una reabsorción externa en solo un diente, sin ser considerado un
paciente con periodontitis, además la antigua clasificación no ayudaba al clínico a establecer
el mejor plan de tratamiento, por ejemplo una perforación radicular en el tercio cervical de
por si provocaría una afección periodontal, no siendo necesariamente un debridamiento de
la zona la única opción terapéutica . Es por esto que la clasificación vigente desde el 2017-
2018 considera el actual estado de la enfermedad y el pronóstico de esta, permitiendo al
clínico en primera instancia evaluar si se mantiene o se extrae el diente.

Para diagnosticar una LEP primero debemos evaluar la historia médica y dental del paciente,
este importante paso, nos puede sugerir la posibilidad de un trauma dentoalveolar,
tratamientos endodónticos previos o recurrencia de abcesos periodontales, etc. Posterior a
esto es necesario un examen radiográfico que nos permita evaluar la lesión, eso si debemos
ser conscientes de que una LEP ya desarrollada puede dar una imagen similar idependiente
de la etiología primaria, por lo que la observación debe estar enfocada es a encontrar posibles
rasgos de fractura o perforaciones, ahora si dicha situación no es encontrada, ya de por si
descartamos una LEP con daño de la estructura radicular, mejorando así las opciones
terapéuticas. El siguiente paso es realizar un examen periodontal de boca completa y en
particular evaluar la movilidad y vitalidad del diente en cuestión, en caso de que encontremos
una destrucción periodontal cercana al ápice, sumado a una ausencia de vitalidad pulpar
entonces estamos en presencia de una lesión endoperiodontal.
Bibliografía Referente.

Rotstein I, Simon JH. Diagnosis, prognosis and decision-making in the

treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2000.
2004;34:165–203.

Rotstein Interaction between endodontics and periodontics.

Periodontology 2000. 2017 vol 74 ;11-39.

Herrera D, Retamal-Valdes, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions

(periodontal abcesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-
periodontal lesions. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S78–S94.