FICHA CLINICA: UNIDAD CRANEOCERVICOMANDIBULAR Y CINTURA

ESCAPULAR

EXAMEN CLÍNICO

Una vez reunida la totalidad de los antecedentes que nosotros podemos obtener
mediante la conversación, procedemos a evaluar la salud de esta persona en los diversos
niveles de diagnóstico del sistema cráneo cérvico mandibular cintura escapular.

En el examen que realizaremos se utilizará una serie de métodos de examinación

como la Observación, Palpación, Auscultación, Excursión, etc. los que nos permitirán
recopilar esta información.

Se comenzará con los aspectos generales del paciente; analizaremos las

características de la piel, como coloración, textura, lesiones, cicatrices (Cómo se formaron),
asimetrías faciales, de tejidos blandos u óseos (fisiológicos o patológicos); la actitud del
paciente ante la atención odontológica (indiferencia, aprehensión, temor, agresividad y en
general, tanto positivas como negativas). Por último debemos catalogarlo de acuerdo a su
biotipo, clasificación en:; Atlético, Pícnico y Leptosómico.

Luego de realizado este examen, procederemos a evaluar el estado fisiológico del

sistema cráneo cérvico mandibular cintura escapular mediante el examen funcional, el cual
nos permite sistematizar y cuantificar los parámetros (tanto normales como anormales) de
funcionamiento y así determinar grados de Función, Parafunción o Disfunción del sistema.

Dentro de las características más importantes a evaluar esta:

 La dinámica mandibular (movimientos mandibulares)

 Artrokinematica: como se comporta la articulación durante el movimiento.

Se deben establecer parámetros de rangos y trayectorias y para eso debemos

evaluar:

1. Rango de movimiento mandibular

2. Diagrama del movimiento mandibular

1. RANGO DE MOVIMIENTO MANDIBULAR: consiste en llevar al paciente a un

movimiento mas extremo del movimiento normal que puede realizar

Veremos primero la apertura máxima mandibular, la que estudiaremos en dos

posiciones distintas, la apertura máxima mandibular no asistida, que es la máxima
apertura que el paciente puede lograr por sus propios medios, es decir, mediante la máxima
contracción isotónica de los músculos depresores mandibulares; y la apertura máxima
mandibular asistida que es la máxima apertura que el paciente puede lograr con ayuda

1
del operador, el cual con la ayuda de los dedos índice y pulgar tratará de aumentar la
apertura oral del sujeto. Se deben medir estas distancias desde borde incisal de incisivos
superiores y borde incisal de incisivos inferiores. Esta distancia se mide observando el
borde incisivo del incisivo central mandibular, en su trayecto de alejamiento de la posición
que ocupa en la intercuspidación máxima. Si un individuo presenta una sobremordida
vertical de 5 mm en los dientes anteriores y la distancia interincisiva máxima es de 57 mm,
la mandíbula se ha desplazado de hecho 62 mm en la apertura. En las personas con mordida
profunda, estas mediciones deben tenerse en cuneta al determinar la amplitud normal del
movimiento.

Apertura asistida

Los parámetros de normalidad son entre los 40 y 54 mm para la no asistida, y de

entre 3 y 5 mm más para la asistida. Se considera que la apertura mandibular está
disminuida cuando la distancia interincisiva es inferior a 40 mm.

Esta información nos será de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial de

Trastornotemporomandibular (TTM) y así poder determinar el elemento del Sistema
Estomatognático (SE) que se encuentra afectado (ATM o neuromusculatura).

Las características de la trayectoria del movimiento de apertura y cierre también son

de importancia para determinar la existencia de trastornos musculares y/o articulares. La
trayectoria normal debe ser coincidente con la línea media facial sin presentar desviaciones
tanto durante la apertura como en el cierre mandibular.

Vamos hablar de Desviación mandibular: que es cualquier desplazamiento de la

línea media mandibular durante la apertura, que desaparece al continuar el movimiento de
apertura (retorno de la línea media). Por lo general se debe a un desarreglo discal en una o
ambas articulaciones y es consecuencia del desplazamiento condilar necesario para
sobrepasar (o recapturar) al disco durante la traslación. Una vez que el cóndilo ha superado
esta interferencia, se reanuda la trayectoria en línea recta.

2
 Desviación mandibular

Llamamos Deflexión mandibular: a cualquier desplazamiento de la línea media a

uno de los lados que se incrementa al abrir la boca y no desaparece en la apertura máxima
(no hay retorno a la línea media) se debe a una limitación del movimiento en una
articulación. El origen de la restricción es variable y debe investigarse.

Deflexión mandibular

3
 Los movimientos de lateralidad son otro parámetro de interés. Evaluaremos la
amplitud de estos movimientos hacia ambos lados de la línea media, los que deben ser
simétricos, y de igual magnitud, cuyos rangos normales son de aproximadamente 9 mm y
se encuentran en una relación de 1:4 con la apertura máxima pasiva. La no coincidencia de
esta relación hacia algún lado en especial nos orienta a pensar en problemas articulares o
musculares unilaterales, generalmente del lado contralateral.

Para poder realizar esta evaluación se debe trazar una línea vertical de referencia en
las caras vestibulares de los incisivos (superior e inferior). Una vez realizado el
desplazamiento mandibular hacia un lado debemos medir la distancia entre ambas líneas.

Medición lateralidad derecha

El movimiento protrusivo es considerado como otro elemento importante de tomar

en cuenta en el examen funcional, en él, debemos evaluar no sólo los rangos máximos de
este movimiento (medir desde borde incisal a borde incisal), sino también las características
del movimiento en sí en lo que respecta a simetría y sinuosidad.

4
 Medición protrusión

2. DIAGRAMA DEL MOVIMIENTO

En este diagrama (de los movimientos bordeantes) se puede observar el plano

frontal donde linealmente se pueden determinar los movimientos mandibulares en los ejes
vertical y transversal, tanto en el movimiento de apertura como en el cierre.

Diagrama de movimiento

Se deben dibujar en diferente color. Primero se debe determinar si hay o no

coincidencia de las líneas medias y luego hacer una trayectoria en apertura y cierre hasta
llegar a MIC.

Las articulaciones temporomandibulares son elementos fundamentales en el examen

funcional. Las ATMs son articulaciones sinoviales, bicondileas y sus características
principales de funcionamiento es ser móviles en todos los sentidos del espacio, indoloras y
libres de roce, por lo tanto cualquier condición de dolor, ruido o alteración de su
movimiento deberá ser considerado como anormal. No obstante esto, para llegar a esta

5
situación, las ATMs deben ser examinadas minuciosamente con el fin de pesquisar estos
signos.

Se deben consignar si existen ruidos articulares y en el mm en que se produce, para

ello se debe utilizar la regla para mantener evaluaciones estandarizadas y saber en que
momento ocurre el ruido articular en la trayectoria mandibular.

Dentro de lo que son las disfunciones de la articulación temporomandibular se

pueden diferenciar dos tipos importantes:

 Los ruidos articulares:

 Y las restricciones articulares

RUIDO: Se habla de un click o pop y de la crepitación

 El Click es un ruido de corta duración y si es bastante intenso de le denomina Pop.

Asociado a alteraciones de la relación discocondilar
 La Crepitación es un ruido múltiple que se describe como un chirrido. La mayoría de
las veces se asocia a alteraciones osteoartríticas de las superficies articulares.

La manera correcta de examinar las articulaciones es mediante la palpación, que

realizaremos bimanualmente y bilateralmente con nuestros dedos índices y medio
presionando levemente la zona de piel ubicada inmediatamente delante del tragus (si existe
dudas respecto a la posición correcta de los dedos, se indica al paciente que abra y cierre la
boca varias veces) y pidiéndole al paciente que ejecute movimientos de apertura y cierre
mandibular de una forma lenta y constante. Este método nos permite la palpación del polo
externo del cóndilo mandibular. Se le pide al paciente que indique la aparición de cualquier
síntoma o sensibilidad articular, el cual debe ser registrado.

En esta ficha se ha incorporado el mapa del dolor de Mariano Rocabado:

En el se pueden registrar los puntos de sensibilidad o dolor frente a la palpación de

la articulación y así poder localizar de mejor forma el dolor y la estructura posiblemente
comprometida.

1. Sinovial Antero Inferior

2. Sinovial Antero Superior

6
3. Ligamento Colateral Lateral
4. Ligamento Témporomandibular
5. Sinovial Postero Inferior
6. Sinovial Postero Superior
7. Ligamento Posterior
8. Retrodisco

EXAMEN MUSCULAR

El examen de nuestro paciente debe contener información acerca del componente

neuromuscular de su sistema estomatognático, esta información nos indicara el modo de
funcionamiento de los mismos músculos y además la actividad tanto motora como estática
del sistema. La existencia de sintomatología y/o nódulo en la masa muscular nos permitirá
concluir que debe existir algún tipo de patología funcional, inflamatoria de los músculos.

La mayoría de las veces, los músculos masticatorios están comprometidos por un

incremento de la actividad. Conforme aumenta el número y la duración de las
contracciones, este aumento de la tonicidad muscular o hiperactividad reduce el flujo
sanguíneo de estos tejidos, con lo que disminuye la llegada de las sustancias nutrientes que
son necesarias para una función celular normal, al tiempo que se acumulan productos de
degradación metabólica posibles causantes del dolor.

El músculo se explora mediante palpación directa o mediante manipulación

funcional.

PALPACIÓN:

La palpación muscular debe ser bimanual, bilateral de los músculos homólogos;

esto pretende comparar volumen, dolor, nódulos de un lado u otro. La palpación la
realizaremos en forma paralela y en forma perpendicular a las fibras musculares, siguiendo

7
su recorrido desde ambas inserciones de cada uno de los músculos. Se realiza con el dedo
medio, usando el dedo índice y el anular para explorar las áreas adyacentes. Se aplica una
presión suave pero mantenida a los músculos de manera que los dedos compriman los
tejidos adyacentes en un leve movimiento circular. En general, es mejor una única presión
firme de 1 a 2 segundos de duración que varias presiones leves. Durante la palpación se
pregunta al paciente si le duele o sólo le molesta.

Se trata no solamente de identificar los músculos afectados, sino también clasificar

la intensidad del dolor en cada uno de ellos.

Un examen neuromuscular suele incluir la palpación de los siguientes músculos o

grupos musculares: temporal, masetero, ECM y músculos cervicales posteriores (como el
esplenio, trapecio)

1. TEMPORAL: el músculo temporal se divide en tres áreas funcionales y, por tanto, cada
una de ellas se palpa de manera diferente. La región anterior se palpa por encima del arco
cigomático y por delante de la ATM. Las fibras de esta zona muestran básicamente una
dirección vertical. La región media se palpa justo por encima de la ATM y del arco
cigomático. Las fibras de esta zona poseen una dirección oblicua a través de la cara externa
del cráneo. La región posterior se palpa por encima y por detrás de la oreja. Estas fibras
presentan sobre todo una dirección horizontal.

Si surgen dudas respecto a la colocación adecuada de los dedos, se indica al

paciente que apriete los dientes.

Al valorar el músculo temporal es importante palpar también su tendón. Las fibras

de este músculo se extienden hacia abajo hasta converger en un tendón bien definido que se
inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula. Es frecuente que algunos TTM produzcan
una tendinitis del temporal, que puede causar dolor en el cuerpo del músculo. El tendón se
palpa situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama
mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona. El dedo dentro de la
boca se desplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama, hasta que se palpa la
apófisis coronoides y el tendón. Se indica al paciente que refiera cualquier posible molestia
o dolor.

8
 Se debe registrar la existencia de puntos gatillos que con frecuencia producen dolor
referido hacia el área temporal, articular y auditiva.

M. Temporal anterior, medio y posterior

Palpación tendón del Temporal

2. MUSCULOS CERVICALES POSTERIORES: trapecio, largo de cabeza y cuello,

esplenio y el elevador de la escápula. Tienen su origen en el área occipital posterior y se
extienden hacia abajo por la región cervicoespinal. Al estar situados unos sobre otros, a
veces es difícil identificar de forma individual.

Los dedos del examinador se deslizan por detrás de la cabeza del paciente. Los
dedos se desplazan hacia abajo por toda la longitud de los músculos del cuello en el área
cervical.
Punto gatillo: dolor referido cefalea frontal.

Músculo esplenio: su inserción en el cráneo se encuentra en una pequeña depresión, justo

por detrás de la inserción del músculo ECM. La palpación se inicia en este punto y se
desplaza hacia abajo siguiendo al músculo cuando se une a los demás músculos del cuello.

Músculo trapecio: es un músculo muy grande en la espalda, el hombro y el cuello. Es un

origen frecuente de cefaleas y resulta fácil de palpar. Presenta con frecuencia puntos

9
gatillos que refieren dolor en la cara. La parte superior se palpa desde detrás del músculo
ECM inferolateralmente hasta el hombro.

3. MÚSCULO MASETERO: el masetero se palpa bilateralmente en sus inserciones

superior e inferior. En primer lugar se colocan los dedos sobre el arco cigomático (justo por
delante de la ATM). A continuación se bajan ligeramente hacia la porción del masetero
insertada en el arco cigomático, justo por detrás de la articulación. Una vez palpada esta
zona (masetero profundo), se desplazan los dedos hacia la inserción inferior en el borde
inferior de la rama mandibular (masetero superficial).

Palpación músculo Masetero profundo y superficial

4. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: La palpación se hace de modo bilateral cerca de

su inserción en la superficie externa de la fosa mastoidea, por detrás de la oreja. Se palpa
toda la longitud del músculo, descendiendo hasta su origen cerca de la clavícula. Se debe
registrar la existencia de puntos gatillos que con frecuencia producen dolor referido hacia
el área temporal, articular y auditiva.
En caso de existir dolor referido o nódulos en la masa muscular se debe consignar en la
ficha.

Palpación músculo Esternocleidomastoideo

10
MANIPULACIÓN FUNCIONAL

Dos músculos básicos para el movimiento mandibular, pero que resultan imposibles
o casi imposibles de palpa, son el pterigoideo medial o interno y el pterigoideo lateral o
externo su porción superior e inferior.

Los pt. Laterales inferiores y superiores se encuentran en una situación profunda en

el cráneo, tienen su origen en el ala externa del esfenoide y en la tuberosidad del maxilar y
se insertan en el cuello del cóndilo mandibular y en la cápsula de la ATM. El pt. Medial
posee un origen similar, pero se extiende hacia abajo y hacia fuera hasta insertarse en la
superficie interna del ángulo de la mandíbula.

La manipulación funcional se basa en el principio de que cuando un músculo se

fatiga y produce síntomas, una mayor actividad del mismo sólo provoca dolor (durante la
contracción como por distensión)

PTERIGOIDEO LATERAL INFERIOR: la mejor forma de realizar la manipulación

funcional es hacer que el paciente realice un movimiento de protrusión, puesto que este
músculo es el principal responsable de esta función. La manipulación más eficaz consiste,
en hacer que el paciente lleve a cabo una protrusión en contra de una resistencia creada por
el examinador.

El pterigoideo lateral inferior se distiende cuando los dientes se encuentran en

intercuspidación máxima.

Manipulación funcional en contra de una resistencia por parte del examinador

PTERIGOIDEO LATERAL SUPERIOR: el pterigoideo lateral superior se contrae con

los músculos elevadores, sobretodo al morder con fuerza (apretar los dientes). Por lo tanto,
si es el origen del dolor, al apretar los dientes lo incrementará.
Al igual que ocurre con el pterigoideo lateral inferior, la distensión del superior se produce
en la posición de intercuspidación máxima.

11
PTERIGOIDEO MEDIAL: el pterigoideo medial es un músculo elevador y, por tanto, se
contrae cuando se juntan los dientes. Si es el origen del dolor, el apretar los dientes
aumentara el malestar.

Es muy importante en la evaluación del cuarto superior determinar los rangos de

movimiento, la capacidad de rotación porque de la cintura escapular hacia arriba existe una
serie de músculos que tiene una relación con el sistema masticatorio. Por lo tanto nuestro
sistema masticatorio, va verse influido en su función por alteraciones en la parte cervical o
por la posición cabeza-cuello.

En el examen cráneo cervical se deben hacer todos los movimientos necesarios para
ver si están bien realizados los movimientos de rotación, inclinación, flexión y extensión.

Rotación Inclinación

Flexión Extensión

Es muy importante el diagrama clínico del dolor ya que es para identificar

estructuras que se individualizan que aparecen sintomáticas espontáneamente o durante la
palpación.

Fuera de identificar estos músculos se debe consignar la intensidad, duración y frecuencia

del dolor.

12
 La intensidad va en directa relación de cómo el paciente expresa el dolor. Existen
escalas donde se puede estandarizar e interpretar de cómo el dolor afecta al paciente. Esto
se puede hacer preguntándole al paciente que si en una escala de 1 al 10 cuanto siente el
dolor en su función diaria. Esto es independiente a que sea subjetivo pero la frecuencia del
dolor no es algo subjetivo y es un parámetro importante para determinar si el dolor es
crónico o agudo.

EXAMEN DENTARIO

La exploración dentaria empieza con la inspección de los dientes y sus estructuras

de soporte para localizar cualquier indicio de deterioro. Los signos y síntomas frecuentes
son la movilidad dentaria, la pulpitis y el desgaste dentario.

Se debe evaluar la movilidad de las piezas dentarias. Esta puede deberse a dos
factores: la pérdida del soporte óseo (enfermedad periodontal) y las fuerzas oclusales pocas
veces intensas (oclusión Traumática). Siempre que se observe, deben considerarse ambos
factores. La movilidad se identifica aplicando a cada diente fuerzas intermitentes en
dirección bucal y lingual. La mejor forma de realizarlo es usando dos mangos o un mango
de espejo y un dedo. Por lo general, el empleo de dos dedos no permite una valorización
adecuada.

Evaluación de la movilidad dentaria

Recuerde que todo los dientes presentan un pequeño grado de movilidad. Este hecho
se muestra con frecuencia en los incisivos mandibulares. Debe registrarse cualquier
movimiento superior a 0,5 mm. Una clasificación que suele usarse para la movilidad es la
que emplea una puntuación de 1 a 3. Se asigna un valor 1 a un diente un poco más móvil de
lo normal. Se otorga la puntuación de 2 al diente que presenta un movimiento de 1 mm en
cualquier dirección a partir de la posición normal. El valor 3 indica un desplazamiento
superior a 1 mm en cualquier dirección. Cuando existe una movilidad es muy importante
valorar la salud periodontal y la inserción gingival del diente. Esta información permite

13
establecer una oclusión traumática primaria o secundaria. La primera de ellas se produce
cuando las fuerzas oclusales, rara vez intensas, superan la resistencia de un periodonto
sano, creando una movilidad. La segunda tiene lugar cuando una fuerza leves o normales
superan la resistencia de un periodonto debilitado, produciendo movilidad. La situación
debilitada es consecuencia de la pérdida de hueso.

Las anfracciones son desgastes en cuña con vértice hacia el diente y se presentan en
la zona cervical. Se produce por las fuerzas de la oclusión que recibe el diente y hay una
deformación flexural, que hace que los cristales de esmalte cervical se quiebren y dejen
dentina expuesta.

Luego de toda la evaluación y conocimiento adquirido se debe determinar cuales

son los exámenes complementarios que se requieren en el paciente.

Una vez que hemos recopilado toda la información relevante en nuestra anamnesis,
examen clínico mediante una evaluación apropiada, en conjunto con la información que nos
entregan los exámenes complementarios más nuestra correcta interpretación de aquella
información podemos formular nuestro Diagnóstico.

Dr. Gabriel León

14