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Periodoncia 2000, vol. 73, 2017, 7–21 Impreso en
Singapur. Reservados todos los derechos
Implantología moderna basada en la
osteointegración: 50 años de
progreso, tendencias actuales y
preguntas abiertas
DanielBUSUARIO, LARSSENNERBY&HUGODmiBRUYN
En los últimos 50 años, la odontología de implantes ha
evolucionado de un tratamiento experimental a una
opción altamente predecible para reemplazar los dientes
faltantes con prótesis implantosoportadas. Es una
modalidad de tratamiento ampliamente utilizada en la
práctica diaria para pacientes total y parcialmente
desdentados porque la terapia de implantes moderna
ofrece no solo ventajas funcionales y biológicas
significativas para muchos pacientes en comparación con
las prótesis fijas o removibles convencionales, sino que
también produce excelentes resultados a largo plazo,
como documentado por numerosos estudios de 10 años
con tasas de éxito y supervivencia superiores al 95 % (46,
80, 89, 98). Este gran avance en la rehabilitación oral se
inició hace 50 años con el descubrimiento de que los
implantes hechos de titanio comercialmente puro podían
lograr un anclaje en el hueso con contacto directo entre el
hueso y el implante.
anemark de la Universidad de Gotemburgo (Suecia) que
realizó los primeros estudios preclínicos y clínicos en la
década de 1960 (33). Posteriormente, denominó a este
fenómeno osteointegración (32), que es hoy un término
ampliamente aceptado. A fines de la década de 1960, el
"Schroeder
segundo pionero, el profesor Andre de la Univer-
ciudad de Berna (Suiza), comenzó a examinar la
integración tisular de varios materiales de implantes, y su
grupo fue el primero en documentar el contacto directo
entre el hueso y el implante para implantes de titanio en
secciones histológicas no descalcificadas (177). Unos años
más tarde, también informó por primera vez sobre las
reacciones de los tejidos blandos a los implantes de titanio
(179). Ambos pioneros lideraban un equipo que realizó
numerosos estudios preclínicos y clínicos para establecer
la base científica de la implantología moderna. ¡El grupo
en Suecia se hizo conocido como equipo
Br! de anemark, con
©2016 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
PERIODONTOLOGIA 2000
miembros del equipo de alto perfil como Tomas
Albrektsson, Ragnar Adell, Ulf Lekholm y Torsten Jemt;
Considerando que Andr"e Schroeder estableció, en 1980
en Suiza, el Equipo Internacional de Implantología, que se
ha convertido, en los últimos 35 años, en la asociación
más grande del mundo en odontología de implantes, con
más de 15,000 miembros y becarios en aproximadamente
100 países en todo el mundo. Inicialmente , los equipos de
investigación de Suecia y Suiza no se conocían entre sí, ya
que publicaron sus primeros estudios solo en revistas
locales de sus respectivos países y trabajaron de forma
independiente.
1965 a 1985: la búsqueda científica
de la osteointegración y su aplicación
clínica
Hasta mediados de la década de 1980, solo se habían
establecido pautas quirúrgicas básicas para el logro
predecible de la osteointegración. Estas pautas incluían una
técnica quirúrgica de bajo trauma para la preparación del
lecho del implante para evitar el sobrecalentamiento del
hueso durante la preparación, la inserción del implante con
suficiente estabilidad primaria y un período de cicatrización
de 3 a 6 meses sin carga funcional (3, 32, 179). Ambos equipos
de investigación coincidieron en estos principios básicos de la
cirugía de implantes. Sin embargo, hubo diferencias en otros
dos aspectos importantes: la modalidad de cicatrización y la
superficie del implante. El hermano!
El equipo de anemark usó tita-
implantes de titanio tipo tornillo con una superficie
mecanizada, que era bastante lisa, mientras que el equipo
internacional de implantología de Schroeder utilizó
implantes de titanio de varias formas con un titanio
7
Buser et al.
superficie rociada con plasma, que era bastante rugosa y
microporosa. Además, hermano! anemark requiere sub-
la cicatrización combinada del implante, mientras que Schroeder
favorecía la cicatrización transmucosa no sumergida porque los
prototipos de implantes probados se fabricaron todos como
implantes de una pieza con el pilar como parte integral del
implante. Ambos aspectos provocaron, en la década de 1990,
acalorados debates en los congresos profesionales.
Ambos equipos de investigación trabajaron en estrecha
colaboración con un socio industrial porque necesitaban la
experiencia del desarrollo y la ingeniería adecuados, la
fabricación precisa, el marketing y las ventas. Es notable que
estos socios iniciales, en los últimos 30 años, se hayan
convertido en las marcas más famosas y empresas exitosas
en odontología de implantes, a saber, Nobel Biocare
(inicialmente llamada Nobelpharma) y Straumann. Ambos son
ejemplos de una impresionante historia de éxito, lograda a
través de la investigación médica traslacional, el aporte de
médicos centrados en la ciencia en todo el mundo y el espíritu
empresarial profesional durante los últimos 50 años.
En la fase inicial de pruebas clínicas, Br! anemark
utilizó implantes de titanio principalmente en mandíbulas
edéntulas para soportar prótesis dentales fijas con el objetivo de
mejorar la comodidad de masticación y la calidad de vida de estos
pacientes. Los resultados clínicos hasta los 15 años de
seguimiento fueron muy prometedores, en particular en la
mandíbula edéntula (1, 32). El Equipo Internacional de
Implantología utilizó los prototipos de implantes con una
superficie rociada con plasma de titanio, no solo en mandíbulas
totalmente desdentadas sino también en pacientes parcialmente
desdentados con arcadas dentales acortadas y espacios entre
dientes individuales (136, 145, 178).
Durante esta fase de desarrollo en las décadas de 1970 y
1980, se probaron clínicamente otros materiales de implantes
o prototipos de implantes. Un implante destacado en
Alemania fue el implante de cerámica Tuebingen hecho de
óxido de aluminio (181). Otro sistema de implante alemán
destacado fue el sistema de implante IMZ de titanio, sin rosca,
con una superficie rociada con plasma de titanio (15, 131). El
sistema de implante American Core-Vent utilizaba una
aleación de titanio, aluminio y vanadio (158, 165) y era
bastante destacado en el mercado.
En la segunda mitad de la década de 1980, hubo un marcado
cambio en el mercado de los implantes dentales hacia el uso de
titanio comercialmente puro como material de elección para los
implantes (187–189), y el implante de tipo tornillo sólido roscado
se convirtió en la forma de implante preferida . Esta evolución fue
inducida por un artículo famoso y muy citado de Albrektsson et al.
(7), que revisó la eficacia de los sistemas de implantes dentales
disponibles en ese momento. Además, los implantes prototipo de
una pieza utilizados por primera vez por el equipo internacional
de Schroeder para
8
La implantología en la década de 1970 se desarrolló aún más en
implantes de dos piezas para ofrecer una mayor flexibilidad
protésica con varios pilares (193), pero manteniendo el concepto
básico de un implante a nivel de tejido para una modalidad de
cicatrización no sumergida en sitios cicatrizados (55). Esta
evolución significó que, a fines de la década de 1980, los
principales sistemas de implantes ofrecían principalmente
implantes de titanio de dos piezas tipo tornillo con una superficie
de titanio rociada con plasma maquinada o rugosa.
1985 a 2000: grandes avances en el
campo de la implantología dental
La siguiente fase de la implantología comenzó a mediados de
la década de 1980, cuando la terapia con implantes se
expandió a pacientes parcialmente desdentados. Las
primeras publicaciones clínicas aparecieron alrededor de
1990 y fueron alentadoras en términos de resultados
relacionados con los implantes (53, 54, 147, 174, 197). Desde
entonces, los pacientes parcialmente desdentados se han
convertido en el grupo de pacientes dominante, y en algunos
centros competentes representan actualmente más del 90 %
de todos los pacientes con implantes (24, 36). En
consecuencia, la creciente demanda de reemplazar los
dientes perdidos con restauraciones implantosoportadas no
solo funcionales sino también estéticamente agradables se
convirtió en un desafío importante. La industria respondió
produciendo una mayor cantidad de componentes para
implantes protésicos, como pilares angulados y pilares
estéticos de un solo diente y cementables. Se impulsó la
investigación clínica para mejorar la condición de los tejidos
blandos y duros. Esta demanda impulsada por la estética fue
respondida por el desarrollo de procedimientos de aumento
óseo para superar las deficiencias óseas locales en posibles
sitios de implantes. Las técnicas quirúrgicas mejor
documentadas para el aumento óseo fueron la regeneración
ósea guiada utilizando membranas de barrera y la elevación
del suelo del seno (2). La técnica de regeneración ósea guiada
se inició con estudios preclínicos alrededor de 1990 (51, 75,
76, 172). En el mismo período, se publicaron los primeros
informes de casos y estudios clínicos a corto plazo para
documentar diversas aplicaciones de la técnica de
regeneración ósea guiada en pacientes (17, 40, 74, 128, 143,
159). Durante la década de 1990 se implementaron
modificaciones quirúrgicas para mejorar la previsibilidad de la
técnica de regeneración ósea guiada y reducir el riesgo de
complicaciones. Esto incluyó mejores técnicas de incisión, la
utilización de dispositivos de fijación para estabilizar las
membranas y la aplicación de injertos óseos para sostener las
membranas (43, 128). Más tarde, la utilización de membranas
de barrera reabsorbibles se hizo cada vez más popular, en
particular las membranas de colágeno no reticuladas, como

consiguieron reducir el número de intervenciones quirúrgicas
y la tasa de complicaciones (103, 110, 112, 214). La técnica de
elevación del suelo del seno se introdujo por primera vez
durante la década de 1980 (30, 195) con la técnica de la
ventana lateral. En la década de 1990, se presentó una
segunda técnica, que a menudo se denomina técnica del
osteótomo utilizando un abordaje transalveolar (191). En
1996, la Academy of Osseointegration realizó la primera
conferencia de consenso sinusal, presentando resultados
clínicos aceptables (115).
En la década de 1990, se produjo un cambio de paradigma en el campo de la
tecnología de superficies de implantes. Como se mencionó anteriormente, los
primeros 20 años del mercado de implantes estuvieron dominados por dos
superficies: la superficie mecanizada bastante suave; y la superficie rugosa
microporosa de titanio rociada con plasma. Este nuevo desarrollo fue iniciado por
un estudio preclínico en la Universidad de Berna por Buser et al. (52). Examinaron
la influencia de las características de la superficie en la aposición ósea en cinco
superficies de titanio diferentes. La mejor aposición ósea entre las superficies de
titanio se encontró para una superficie producida con chorro de arena utilizando
una técnica de grabado ácido y granalla. Una superficie de hidroxiapatita mostró
los valores más altos de contacto entre el hueso y el implante, pero también
mostró signos significativos de reabsorción. Por lo tanto, la superficie de
hidroxiapatita no fue la primera opción y actualmente no se recomienda su
aplicación clínica. La superficie arenada y grabada con ácido, que era
moderadamente rugosa o microrrugosa, también mostró valores de torque de
extracción significativamente mayores en comparación con las superficies de los
implantes clasificadas como lisas o rugosas (49, 50). Otros grupos encontraron
hallazgos similares para superficies con varias técnicas de arenado solas, tanto en
estudios histomorfométricos como de valores de torque de extracción (207–209), y
para superficies de implantes producidas por una técnica de ácido dual en
estudios de valores de torque de extracción (132, 133). ). En ese momento también
estuvieron disponibles los implantes Brånemark originales con una superficie
microporosa moderadamente rugosa producida por oxidación anódica (141), y se
comercializó como la superficie TiUnite. Los estudios preclínicos han demostrado
una respuesta ósea marcadamente más fuerte a las superficies TiUnite que a las
superficies de control maquinadas (213). Estos estudios preclínicos
desencadenaron acalorados debates a fines de la década de 1990, pero también
iniciaron estudios de estas nuevas superficies de titanio, que a menudo se
denominan superficies microrrugosas o moderadamente rugosas. Actualmente,
las superficies microrrugosas de los implantes de varias marcas se aceptan como
superficies de primera elección (37, 206). Dos de estas nuevas superficies
microrrugosas se probaron intensamente en un protocolo de carga temprana
después de 6 a 8 semanas de curación hasta 5 años de las superficies
microrrugosas de los implantes de varias marcas se aceptan como las superficies
de primera elección (37, 206). Dos de estas nuevas superficies microrrugosas se
probaron intensamente en un protocolo de carga temprana después de 6 a 8
semanas de curación hasta 5 años de las superficies microrrugosas de los
implantes de varias marcas se aceptan como las superficies de primera elección
(37, 206). Dos de estas nuevas superficies microrrugosas se probaron
intensamente en un protocolo de carga temprana después de 6 a 8 semanas de
curación hasta 5 años de
Cincuenta años de implantología moderna
seguimiento (28, 67, 190). Esta carga temprana se ha convertido en un
protocolo de carga bien documentado para pacientes parcialmente
desdentados, lo que indica una clara reducción de los períodos de
cicatrización en comparación con los períodos de cicatrización
originales propuestos por Br! anemark y Schroeder en el
1970 (204). En la misma década, el protocolo de carga
inmediata quedó bien documentado, especialmente para
pacientes totalmente desdentados. El protocolo se probó
primero con sobredentaduras retenidas por implantes en
la mandíbula edéntula (14, 146) y luego se introdujo para
prótesis fijas soportadas por implantes (167, 175, 176). La
reducción del período de cicatrización fue un avance
importante para aumentar el atractivo de la terapia con
implantes y se vio facilitada principalmente por estas
superficies microrrugosas mejoradas de los implantes.
Actualmente, el resultado clínico de la carga inmediata en
mandíbulas y maxilares totalmente edéntulos es
comparable al de la carga diferida convencional (79). Los
autores informaron una tasa de fracaso de 0 a 3,3 % para
la mandíbula edéntula y una tasa de fracaso de hasta el
7,2 % para el maxilar superior. A principios de la década
de 1990, otro debate planteó la cuestión de si un implante
debe sumergirse o no durante la cicatrización para lograr
una osteointegración con alta previsibilidad. La
integración tisular exitosa de implantes de titanio no
sumergidos con una superficie rociada con plasma de
titanio se demostró en estudios preclínicos y clínicos (39,
48, 54, 202, 203). Cuando esto se confirmó en estudios
clínicos utilizando implantes
Br! tipo anemark (18, 19, 88),
este debate llegó a su fin en torno al cambio de Milenio
(95). Desde entonces, existe acuerdo en que ambas
modalidades de curación pueden aplicarse en la práctica
diaria dependiendo de la situación clínica. Cuando es
posible, se utiliza una modalidad de curación no
sumergida, que es ventajosa para el paciente porque
elimina la intervención quirúrgica y reduce el costo y la
morbilidad. Por otro lado, los procedimientos adicionales
de regeneración ósea o de tejidos blandos, o ciertos
pacientes de riesgo, pueden beneficiarse de un período de
curación sumergido sin carga funcional.
Otro intento de facilitar la terapia de implantes para el paciente
implicó esfuerzos para reducir el tiempo entre la extracción del
diente y la colocación del implante. El concepto de colocación
inmediata de implantes se utilizó por primera vez en Alemania
(181) y luego se adoptó alrededor de 1990 (17, 143, 159). La
década de 1990 fue la fase de prueba y error de la colocación
inmediata de implantes, con numerosos estudios a corto y medio
plazo que presentaban principalmente datos de supervivencia (13,
16, 31, 96, 100, 135, 140, 210). El tema de la colocación de
implantes después de la extracción se ha debatido en todos los
principales congresos de implantes desde entonces y se analiza a
continuación con más detalle.
9
Buser et al.

2000 a 2010: la fase de puesta a Esto fue confirmado en algunos estudios clínicos y
revisiones sistemáticas (12, 44, 111); sin embargo, un
punto en implantología
ensayo controlado aleatorizado reciente muestra que
el cambio de plataforma solo es efectivo cuando el
Después del cambio de milenio, 15 años de grandes
grosor de la mucosa permite establecer un ancho
desarrollos y avances significativos llegaron a su fin, en
biológico (198). En el campo protésico, el desarrollo de
particular en el campo quirúrgico, y comenzó una nueva
los pilares de zirconio tuvo un gran impacto (8, 97, 160,
etapa con varios esfuerzos de ajuste. La comunidad de
166, 168). Además, la importancia de la estética de los
investigación dental trató de mejorar aún más la terapia
implantes también se ha subrayado con el desarrollo
con implantes con el objetivo de optimizar los llamados
de parámetros estéticos para juzgar los resultados
objetivos primarios y secundarios de la terapia con
estéticos (21, 91). En este volumen dePeriodoncia 2000
implantes (38).
y se analiza en el artículo de Cosyn et al. (72).
Los objetivos principales de la terapia con implantes son dos:
primero, lograr resultados de tratamiento exitosos desde un
Los protocolos de tratamiento también mejoraron en el campo de la colocación de implantes después de
punto de vista funcional, estético y fonético con alta previsibilidad
la extracción, originados originalmente por estudios clínicos y preclínicos que examinaron las alteraciones del
y buena estabilidad a largo plazo; y, segundo, tener un bajo riesgo
reborde después de la extracción (10, 11, 180). Estos estudios proporcionaron la base para una mejor
de complicaciones durante la cicatrización y durante el período de
comprensión de la biología del tejido en los sitios posteriores a la extracción. En este volumen dePeriodoncia
seguimiento. Estos aspectos son los más importantes para los
2000,con un artículo de revisión de Chappuis et al. (56) incluidos los aspectos de las técnicas de injerto de
pacientes porque quieren saber qué pronóstico a largo plazo
alvéolos y conservación de la cresta. El conocimiento ampliado sobre estas alteraciones de la cresta
pueden esperar y qué riesgos están involucrados con las
impulsadas biológicamente y la reabsorción ósea vertical severa observada en los sitios posteriores a la
diferentes propuestas de tratamiento. Los resultados del
extracción con un fenotipo de pared delgada en el maxilar anterior de los pacientes (59) ha ayudado a
tratamiento se miden principalmente mediante la evaluación de
aumentar nuestra comprensión de las diversas causas de complicaciones estéticas con hueso medio severo.
las tasas de supervivencia y éxito del implante, pero también cada
-recesión facial de la mucosa en implantes inmediatos (60, 63). Desde 2003, este tema ha sido debatido y
vez más de acuerdo con los resultados centrados en el paciente
analizado en tres conferencias de consenso consecutivas del Equipo Internacional de Implantología donde se
(78).
definió la clasificación de las opciones de tratamiento, se identificaron los factores de riesgo para las
Los objetivos secundarios de la terapia con implantes
recesiones de la mucosa en los implantes inmediatos y se seleccionaron los criterios para las posibles
incluyen el menor número posible de intervenciones
opciones de tratamiento con Se describió la colocación temprana o tardía de implantes (61–63, 65, 102, 155).
quirúrgicas, dolor y morbilidad bajos durante la cicatrización,
Un estudio reciente de 5 años demostró que alrededor de implantes únicos inmediatamente restaurados, la
períodos de cicatrización cortos, tiempo de tratamiento
recesión mediofacial, el contorno mediofacial y la deficiencia del proceso alveolar se deterioran con el tiempo,
general corto y buena eficacia aceptable. Estos objetivos
y cerca del 50% de los casos mostraron problemas estéticos a pesar del tratamiento por médicos
también son muy importantes para los pacientes pero son
experimentados (71). Esto enfatiza la importancia de la selección adecuada de casos y la evaluación de
claramente de menor prioridad en comparación con los
riesgos, y subraya la importancia de la documentación adecuada a largo plazo de al menos 5 años antes de
objetivos primarios. En los últimos 16 años, se ha logrado un
que se pueda juzgar objetivamente un protocolo clínico. Este importante tema, en particular en los sitios
progreso significativo con estos esfuerzos de ajuste, aunque
estéticos, se discute en el artículo de revisión de Buser et al. (41) en este volumen de la recesión mediofacial, el
los pasos de progreso fueron claramente más pequeños e
contorno mediofacial y la deficiencia del proceso alveolar se deterioran con el tiempo, y cerca del 50% de los
incrementales y relacionados con el esfuerzo guiado
casos mostraron problemas estéticos a pesar del tratamiento por parte de clínicos experimentados (71). Esto
éticamente por riesgos mínimos para los pacientes.
enfatiza la importancia de la selección adecuada de casos y la evaluación de riesgos, y subraya la importancia
Se lograron avances significativos en relación con la
de la documentación adecuada a largo plazo de al menos 5 años antes de que se pueda juzgar objetivamente
estética. Este se convirtió en un tema de creciente interés a
un protocolo clínico. Este importante tema, en particular en los sitios estéticos, se discute en el artículo de
mediados de la década de 1990 (20) y pasó a primer plano
revisión de Buser et al. (41) en este volumen de la recesión mediofacial, el contorno mediofacial y la deficiencia
después del cambio de milenio en todas las conferencias
del proceso alveolar se deterioran con el tiempo, y cerca del 50% de los casos mostraron problemas estéticos
sobre implantes ofrecidas por asociaciones nacionales o
a pesar del tratamiento por parte de clínicos experimentados (71). Esto enfatiza la importancia de la selección
internacionales. Se presentaron varias mejoras en los
adecuada de casos y la evaluación de riesgos, y subraya la importancia de la documentación adecuada a largo
componentes del implante o en los protocolos quirúrgicos y
plazo de al menos 5 años antes de que se pueda juzgar objetivamente un protocolo clínico. Este importante
protésicos, como una mejor comprensión del
tema, en particular en los sitios estéticos, se discute en el artículo de revisión de Buser et al. (41) en este
posicionamiento tridimensional correcto del implante en
volumen de y subraya la importancia de una documentación adecuada a largo plazo de al menos 5 años antes
relación con los resultados estéticos (47, 94, 99). Se hizo otro
de que se pueda juzgar objetivamente un protocolo clínico. Este importante tema, en particular en los sitios
intento con la fabricación mejorada de implantes de titanio
estéticos, se discute en el artículo de revisión de Buser et al. (41) en este volumen de y subraya la importancia
utilizando el concepto de cambio de plataforma (144). Este
de una documentación adecuada a largo plazo de al menos 5 años antes de que se pueda juzgar
concepto ha sido adoptado por la mayoría de los principales
objetivamente un protocolo clínico. Este importante tema, en particular en los sitios estéticos, se discute en el
fabricantes de implantes porque se afirmaba que este diseño
artículo de revisión de Buser et al. (41) en este volumen dePeriodoncia 2000.
de implante sería más efectivo para mantener los niveles
óseos periimplantarios en el área crestal.

10

Para compensar la reabsorción ósea posterior a la extracción,
se debe realizar un aumento óseo en la mayoría de los sitios de
implantes estéticos, en particular en el aspecto facial (47, 99). En
sitios con deficiencias óseas menores, el uso de un injerto de
tejido conectivo puede ser una alternativa para aumentar los
tejidos blandos bucales (70). Este aumento óseo localizado se
realiza mediante la técnica de regeneración ósea guiada, que se
perfeccionó aún más después del cambio Millenium. Además del
cambio a membranas de colágeno reabsorbibles (104), la
investigación preclínica comenzó a centrarse en injertos óseos y
sustitutos óseos para procedimientos de regeneración ósea
guiada. Estos rellenos óseos no solo sostienen mecánicamente las
membranas de barrera para reducir el riesgo de colapso de la
membrana durante la cicatrización, sino que también tienen
propiedades biológicas, como el potencial osteogénico para
activar la formación de hueso nuevo y una tasa de sustitución alta
o baja, que influirá en la estabilidad del hueso aumentado con el
tiempo (45, 116–118, 121). Un relleno óseo bovino demostró una
baja tasa de sustitución y es ampliamente utilizado, no solo para
el aumento del contorno en la colocación temprana de implantes
(42, 69) sino también para el aumento interno en la colocación
inmediata de implantes (64, 70). También se llevó a cabo una
discusión similar sobre los injertos óseos y los sustitutos óseos
para la elevación del piso del seno. Para esta técnica de aumento
óseo, se han examinado y utilizado numerosas combinaciones en
pacientes, incluidos autoinjertos solos, aloinjertos solos,
xenoinjertos solos o combinaciones de los mismos, lo que a
menudo se denomina injerto compuesto (35, 120). Un estudio
preclínico reciente confirmó los resultados previos de la
investigación de rellenos óseos para la regeneración ósea guiada
y demostró que los autoinjertos aumentaron el contacto entre el
hueso y el implante a las 12 semanas de cicatrización y que un
relleno de baja sustitución de origen bovino mostró una
estabilidad de volumen mucho mejor en comparación con
aloinjertos (122, 124). La combinación con autoinjertos no mejora
los resultados a largo plazo de los implantes (123) pero ayuda a
reducir el periodo de cicatrización (137). También se recomendó
realizar la elevación del piso del seno sin ninguna aplicación de
rellenos óseos en pacientes bien seleccionados (150). Una
actualización sobre los procedimientos de elevación del piso del
seno con diferentes enfoques de tratamiento, los respectivos
criterios de selección y los datos a largo plazo se proporcionan en
una revisión narrativa de Lundgren et al. (151).
Otro campo importante de mejora se logró en el área
del examen radiográfico preoperatorio utilizando la nueva
tecnología de tomografía computarizada de haz cónico
tridimensional, que se describió por primera vez a fines de
la década de 1990 (156). Esta tecnología reemplazó
rápidamente a la tomografía computarizada dental que se
utilizó en implantología durante la década de 1990.
Cincuenta años de implantología moderna
(182). La principal preocupación con la tomografía
computarizada dental era la exposición a la radiación de los
pacientes, lo que impedía su aplicación generalizada en la
práctica diaria (87). Por lo tanto, un taller de la Asociación
Europea de Osteointegración (105) proporcionó pautas
bastante conservadoras para la utilización de la tomografía
computarizada dental en pacientes con implantes. La nueva
tecnología de tomografía computarizada de haz cónico
ofreció mejoras sobre la tomografía computarizada dental, no
solo en cuanto a la calidad de la imagen sino también en
cuanto a la exposición a la radiación (27, 101, 148, 149). El
progreso tecnológico de la tomografía computarizada de haz
cónico y la exposición a la radiación mucho más reducida han
llevado a una aplicación considerablemente más amplia de
esta tecnología en la práctica diaria (23) y la Asociación
Europea para la Osteointegración (106) ha formulado pautas
menos conservadoras. La información actualizada sobre la
tomografía computarizada de haz cónico se ofrece en el
artículo de revisión de Bornstein et al. (26).
El advenimiento de la tomografía computarizada de haz
cónico también fue una base importante para el progreso en
la implantología digital, que ha influido tanto en los aspectos
quirúrgicos como protésicos de la implantología dental. En el
campo quirúrgico, se crearon stents quirúrgicos cada vez más
sofisticados, que podrían ser utilizados para la cirugía de
implantes asistida por computadora. Estas técnicas
quirúrgicas de implante asistidas por computadora a menudo
se recomendaron para un abordaje quirúrgico sin colgajo (34,
90). En el campo protésico, se dieron los primeros pasos hacia
el diseño asistido por computadora y la fabricación asistida
por computadora. En 2008, estos desarrollos iniciales fueron
examinados críticamente en la 4ª Conferencia de Consenso
del Equipo Internacional de Implantología. Una revisión
sistemática en el campo quirúrgico informó una precisión
aceptable de la cirugía de implante asistida por computadora,
pero solo se disponía de datos a corto plazo (129). El estado
en relación con el diseño asistido por computadora y los
procedimientos de fabricación asistida por computadora fue
menos positivo. Una revisión sistemática en el campo
protésico concluyó que los estudios clínicos sobre el uso del
diseño asistido por computadora y las técnicas de fabricación
asistida por computadora eran demasiado preliminares y
carecían de poder suficiente para proporcionar conclusiones
significativas sobre el rendimiento de los pilares/estructuras
diseñadas con estos procedimientos de fabricación (130).
En esta década, la técnica de análisis de frecuencia de
resonancia se examinó ampliamente en estudios clínicos.
Desarrollado originalmente a mediados de la década de 1990 por
Meredith et al. (153), la técnica de análisis de frecuencia de
resonancia mejoró significativamente en 2004 y 2009 y, por lo
tanto, ha brindado a los médicos una herramienta diagnóstica
objetiva para evaluar la estabilidad del implante en
11
Buser et al.
cualquier etapa durante la terapia de implantes y el
seguimiento. La frecuencia de resonancia se mide con
un transductor y se traduce en un valor de cociente de
estabilidad del implante en una escala de hasta 100
cocientes de estabilidad del implante. El valor del
cociente de estabilidad del implante refleja la
micromovilidad del implante (164), que a su vez está
determinada por factores como la densidad ósea, la
técnica quirúrgica, el diseño del implante y el tiempo
de cicatrización (184). Un cociente de estabilidad del
implante predeterminado de 60 y 70 se ha utilizado
como criterio para el uso de protocolos de carga
inmediata o temprana en varios estudios (25, 137, 162,
163). Aunque numerosos estudios han demostrado el
valor clínico de la técnica de análisis de frecuencia de
resonancia para proporcionar información relevante
sobre el estado de integración del implante,
En el campo de la biología, hubo una exageración a principios
de la década de 2000 para usar plasma rico en plaquetas, que fue
desencadenada por una publicación de Marx et al. (152) para
injerto óseo con cirugía maxilofacial. Se ha especulado que el
efecto estimulante del plasma rico en plaquetas fue el resultado
de la acumulación de plaquetas autógenas, proporcionando una
alta concentración de factores de crecimiento plaquetario con un
impacto bien documentado en la regeneración ósea (161, 186). Se
vendió una gran cantidad de centrífugas de plasma rico en
plaquetas, impulsadas por los esfuerzos de marketing de las
empresas involucradas. Unos años más tarde, esta exageración
terminó abruptamente cuando los estudios preclínicos y clínicos
no pudieron proporcionar evidencia de que el plasma rico en
plaquetas fuera, de hecho, capaz de acelerar la osteointegración
(119, 196, 205).
2010 y más allá: tendencias actuales y
preguntas abiertas
En comparación con la era de la introducción de los implantes
dentales en la práctica clínica hace medio siglo, la supervivencia
de los implantes ahora es altamente predecible. Varios artículos
clínicos que informan sobre resultados clínicos a 10 años con
implantes contemporáneos modernos de superficie modificada
revelaron una tasa de supervivencia del implante de más del 95 %
y que menos del 5 % de los implantes son diagnosticados con
infección purulenta o periimplantitis (4). Algunos estudios con
hasta 23 años de seguimiento informaron resultados similares
(57, 83, 199). A pesar de los resultados clínicos favorables, la
periimplantitis se ha convertido en una de las mayores
controversias de los últimos años. Las sugerencias de las juntas
profesionales de periodoncistas de que la incidencia de
complicaciones biológicas, y más específicamente de
periimplantitis, puede ser de hasta el 50%, ha sacudido a la
comunidad dental. Hay un
12
falta de consenso sobre qué tipos de parámetros clínicos y
radiográficos se deben utilizar para definir la periimplantitis.
El artículo de Coli et al. (68) evalúa críticamente la literatura
que trata el tema de la periimplantitis y revisó algunos
artículos en el contexto de la metodología diagnóstica y los
umbrales de enfermedad. Es obvio que la alta prevalencia de
periimplantitis reportada por algunos autores está
relacionada con una falla científica que conlleva un cierto
riesgo de daño a la reputación de la implantología pero
también puede conducir a un sobretratamiento de una
'supuesta enfermedad'. Por otro lado, la periimplantitis puede
ser un verdadero desafío clínico que, por supuesto, necesita
atención siempre que se diagnostique correctamente. En este
contexto, el artículo de De Bruyn et al. (77) señala los factores
de riesgo del paciente para la periimplantitis, como el
tabaquismo y la enfermedad periodontal,Periodoncia 2000.En
fumadores con antecedentes de enfermedad periodontal, el
tratamiento con implantes parece ser propenso a una pérdida
ósea adicional, como se confirmó en un estudio de
seguimiento reciente de 9 años (201).
Desde los días de los padres fundadores, la elección
entre restauraciones protésicas predominantemente
atornilladas o cementadas ha sido un tema de debate.
La búsqueda de mejores resultados estéticos y la
practicidad de los pilares diseñados digitalmente han
guiado a los médicos hacia opciones cementables. Por
otro lado, las sugerencias recientes de que los restos
de cemento pueden inducir periimplantitis (211)
contrarrestan esta evolución. El artículo de Wittneben
et al. (212), en este volumen dePeriodoncia 2000, revisa
la literatura reciente al respecto. Proporciona pautas
clínicas para elegir el sistema de retención adecuado
para el paciente de forma individual y tiene en cuenta
la viabilidad y los riesgos de complicaciones.
La causa de la pérdida de hueso crestal es otra pregunta
sin respuesta y muy debatida. Se acepta principalmente que
la pérdida de hueso crestal en los implantes dentales durante
el primer año de carga es un fenómeno inevitable y
generalmente se considera una respuesta adaptativa al
trauma quirúrgico y la carga (1). La cantidad de pérdida ósea
puede diferir según el diseño del implante y la ubicación de la
interfaz del pilar del implante (108, 109), pero la mayoría de
los tipos de implante muestran una pérdida ósea anual
mínima y similar a partir de entonces, según los valores
promedio (126, 142). Sin embargo, si se hace una distribución
de frecuencias de la pérdida ósea en una población de
pacientes, algunos implantes mostrarán más pérdida ósea
que otros y algunos implantes incluso mostrarán una pérdida
continua de hueso a lo largo del tiempo. es, por supuesto, Es
importante poder identificar los implantes que muestran una
pérdida ósea continua como resultado del riesgo de mala
estética, incomodidad y fracaso. A largo plazo

Los estudios sobre diseños de implantes modernos han
demostrado que el fracaso del implante per se es raro, a
menudo por debajo del 5 %, y que la razón principal del
fracaso del implante no suele ser la pérdida continua de
hueso marginal (4, 82). Las razones de la pérdida de hueso
marginal no se comprenden completamente y actualmente
son un tema de debate (4, 6). Algunos autores consideran la
pérdida ósea marginal como un proceso mediado por
biopelículas similar a la periodontitis y han sugerido el uso de
índices periodontales para diagnosticar la periimplantitis
(139). Otros autores ven la osteointegración como una
reacción de cuerpo extraño equilibrada. Por lo tanto, se ha
sugerido que la pérdida de hueso marginal también puede
verse influida por factores que modulan el equilibrio
inmunológico, como el hardware del implante, las
características del paciente (incluida la medicación) y la cirugía
y prótesis no óptimas. Estas posibles causas se analizan en los
dos artículos de revisión de Albrektsson et al. (5) y Bosshardt
et al. (29), este último también brinda una actualización
histológica sobre la osteointegración de implantes de titanio y
zirconia.
Una fuerte tendencia en la odontología de implantes es la creciente utilización
de la tecnología digital, particularmente en el campo protésico. El impresionante
progreso con el software de planificación de tratamientos y con el diseño asistido
por computadora y la tecnología de fabricación asistida por computadora por
parte de la industria MedTech ha simplificado y mejorado el flujo de trabajo de la
terapia de implantes digitales y la odontología protésica fija. Hacer una impresión
digital mediante el uso de un escáner intraoral puede ayudar a superar los errores
que se producen durante la toma de impresiones convencionales y el vaciado de
modelos de yeso porque el modelo virtual utilizado por el software de diseño
asistido por computadora se crea casi de inmediato utilizando los datos del
intraoral. escáner oral. El fresado guiado por computadora completa aún más el
procedimiento de una manera rentable. Aunque muchos estudios demuestran una
mejora significativa en la precisión del diseño asistido por computadora y la
fabricación asistida por computadora en comparación con las estructuras coladas
convencionales, mucho depende del flujo de trabajo desde un procedimiento de
impresión hasta la implementación técnica durante la fabricación de la prótesis
(200). El estado del arte de la implantología digital se analizó en la 5ª Conferencia
de Consenso del Equipo Internacional de Implantología en 2013 en dos revisiones
sistemáticas, lo que demuestra un claro progreso desde 2008 (130, 194). En el
presente volumen de El estado del arte de la implantología digital se analizó en la
5ª Conferencia de Consenso del Equipo Internacional de Implantología en 2013 en
dos revisiones sistemáticas, lo que demuestra un claro progreso desde 2008 (130,
194). En el presente volumen de El estado del arte de la implantología digital se
analizó en la 5ª Conferencia de Consenso del Equipo Internacional de
Implantología en 2013 en dos revisiones sistemáticas, lo que demuestra un claro
progreso desde 2008 (130, 194). En el presente volumen dePeriodoncia 2000,Joda
et al. revisan el progreso adicional desde entonces, y el flujo de trabajo digital
actualmente factible y los pros y los contras técnicos. (127). En el campo
quirúrgico, el estado actual del arte se revisa críticamente en el artículo de
Cincuenta años de implantología moderna
D'haese et al. (73). Todavía se desconoce qué tan rápido y
en qué medida estas técnicas digitales lograrán una
aplicación generalizada en las oficinas privadas.
Otra tendencia es que los pacientes con implantes han
envejecido cada vez más desde la llegada de las grandes
cohortes de nacimiento de la llamada generación del baby
boom en las prácticas dentales del mundo occidental. En
consecuencia, las estrategias terapéuticas deben adaptarse a
los pacientes de edad avanzada teniendo en cuenta las
especiales características de este grupo de edad,
especialmente los factores de riesgo médico, el deterioro
funcional y la posible aparición de dependencia y fragilidad
(157). En la cirugía de implantes, es importante minimizar la
morbilidad de los pacientes de edad avanzada. Todos estos
aspectos médicos, quirúrgicos y protésicos han sido
analizados en el artículo de revisión de Schimmel et al. (173).
En los últimos 10 años, los implantes cerámicos parecen
estar reapareciendo, después de sus primeras aplicaciones
clínicas en los años 60 y 70. Los primeros intentos de
introducir implantes de óxido de aluminio (169, 181) no
tuvieron éxito porque a finales de la década de 1980, los
implantes de titanio comercialmente puro se convirtieron en
el material de elección en implantología. La nueva tendencia
en implantes cerámicos se basa en implantes de dióxido de
zirconio (también conocido como zirconia) y pruebas
preclínicas exitosas (58, 92, 93, 170). Una revisión sistemática
reciente sobre estudios clínicos a corto plazo con implantes
de zirconio documenta el potencial de este interesante
material (107). Parece como si la documentación preclínica y
clínica actual de los implantes de zirconio fuera comparable
con la de los implantes de titanio comercialmente puros con
superficies microrrugosas modernas de las que se informó
por primera vez hace aproximadamente 15 años. El estado
actual y las ventajas potenciales de los implantes de zirconia
son revisados críticamente por Cionca et al. (66). Todavía se
desconoce si es posible que los implantes de zirconio se
conviertan en un material de implante alternativo válido al
titanio comercialmente puro. Tal desarrollo requeriría
información de estudios a largo plazo, similar a los datos
existentes disponibles para el titanio comercialmente puro
con superficies microrrugosas, y un mayor progreso de las
empresas de implantes en la fabricación de implantes de
zirconia de dos piezas que permitan la colocación de prótesis
atornilladas.
En los últimos años, el uso de concentrados ricos en
plaquetas ha vuelto a ganar fuerza en el campo dental como
fuente autóloga de factores de crecimiento. Varios grupos
han examinado no solo el plasma rico en plaquetas, sino
también la fibrina rica en plaquetas y sus variaciones (fibrina
rica en plaquetas de leucocitos, fibrina rica en plaquetas, etc.).
in vitro (22, 84, 85, 171, 185). Sin embargo, actualmente hay
muy poca documentación clínica disponible.
13
Buser et al.
Todavía se carece de pruebas claras y capaces de cualquier efecto
beneficioso sobre la formación de hueso en los sitios posteriores a
la extracción o periimplantarios (9, 81, 113, 192). Los próximos
años demostrarán si esta interesante técnica de concentración
plaquetaria estará a la altura de sus expectativas y supondrá un
avance clínico en la práctica diaria de la cirugía implantológica.
Una complicación cada vez mayor en torno a la función de
los implantes osteointegrados es el desarrollo de recesiones
de la mucosa periimplantaria. A pesar de que, en la mayoría
de los casos, las recesiones mucosas no influyen
significativamente en el mantenimiento de los implantes a
largo plazo, su presencia puede afectar el resultado estético y
la satisfacción del paciente. Varios factores, como el grosor de
los tejidos duros y blandos que rodean el implante
osteointegrado, el posicionamiento incorrecto del implante
(60) y/o la calidad de las reconstrucciones protésicas, parecen
desempeñar un papel en la etiología de las recesiones de la
mucosa. Debido al aumento en el número de implantes
colocados en todo el mundo, se puede anticipar que en un
futuro próximo también aumentará la aparición de recesiones
de la mucosa. El artículo de Sculean et al. (183) en el volumen
actual dePeriodoncia 2000 evalúa críticamente la literatura
sobre la cobertura de la recesión. En la actualidad, las
posibilidades de tratamiento para la cobertura de las
recesiones de tejido blando periimplantario son muy limitadas
y se indica que solo las recesiones superficiales de la mucosa
periimplantaria (por ejemplo, hasta 2 mm) pueden tratarse
con éxito mediante ciertas técnicas quirúrgicas, incluido el
uso de injerto de tejido conjuntivo subepitelial o regeneración
ósea guiada; no hay datos que respalden la posibilidad de
cubrir recesiones profundas y grandes de la mucosa
periimplantaria.
Otro debate en curso es quién debe tratar a los
pacientes con implantes y, en particular, quién debe
realizar la cirugía de implantes. El enfoque original del
Br!Un grupo de anemark en las décadas de 1970 y 1980 fue
que solo los especialistas quirúrgicos podían participar en
cursos de capacitación en cirugía de implantes. Así, los
especialistas quirúrgicos (cirujanos orales y maxilofaciales y
periodoncistas) dominaron el mercado estadounidense
durante al menos 20 años. En Europa fuera de Suecia, por
ejemplo en Suiza y Alemania, los médicos generales
participaron más en la fase inicial de la implantología
moderna con implantes osteointegrados, ya que en ese
momento no se establecieron programas de posgrado en
Europa, a diferencia de los EE. UU. Durante los últimos 10
años, ha habido una clara tendencia de los médicos generales
a involucrarse cada vez más en la cirugía de implantes, una
tendencia que también está impulsada por las empresas de
implantes. Esta tendencia es preocupante, especialmente
porque la educación universitaria de los estudiantes de
odontología no puede, por varias razones,
14
el nivel de habilidad y experiencia necesarios para la práctica
diaria con la cirugía de implantes, como se destaca en una
revisión reciente (134). Un taller sobre educación dental
sugiere claramente que la educación clínica y la capacitación
en cirugía de implantes deben basarse en programas de
posgrado (86). Sin embargo, no existen hechos concretos que
sustenten la sugerencia de que los colegas sin experiencia y
con la formación o formación insuficientes provocarán una
tasa cada vez mayor de complicaciones o fracasos de los
implantes. Los hechos para documentar este miedo potencial
están ausentes ya que este grupo rara vez publica en revistas
científicas, como es el caso de los especialistas académicos.
Por ejemplo, grupos universitarios con experiencia clínica
significativa obtuvieron excelentes resultados de 10 años de
numerosos estudios clínicos (4). Sin embargo, varios estudios
respaldan la suposición de que se puede esperar una mayor
tasa de fracaso cuando la cirugía es realizada por cirujanos
con menos experiencia (125, 138, 154). Aparte de la
experiencia, factores como las habilidades y el juicio también
parecen afectar el resultado clínico de la cirugía de implantes
(114). Otra observación: que las fallas estéticas son causadas
con mayor frecuencia por una mala posición del implante.
– apoya tal teoría (60) ya que estas complicaciones son de
naturaleza iatrogénica. El futuro mostrará si se puede
confirmar esta observación de aumento de las tasas de
complicaciones y fallas. Tal tendencia podría dañar la
reputación de la terapia con implantes como modalidad
de tratamiento de primera elección en medicina dental.
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