MITZI NOEMI MORENO MARTINEZ

4006

Diagnóstico y manejo de enfermedades periodontales

en niños y adolescentes
Varias formas diferentes de enfermedad periodontal pueden presentarse en niños y adolescentes, que van desde afecciones
reversibles limitadas a los tejidos gingivales hasta aquellas caracterizadas por la destrucción de la inserción del tejido
conectivo periodontal y el hueso alveolar, que pueden poner en peligro la longevidad de la dentición temporal o permanente.
La prevalencia, extensión, gravedad y pronóstico de la enfermedad periodontal en los grupos de edad más jóvenes varían
según la enfermedad en cuestión. Las opciones diagnósticas están determinadas por una clasificación actualizada de las
enfermedades periodontales, y esta ha sido un área de debate y revisión en curso . Es necesario aplicar principios
fundamentales para identificar y manejar los problemas periodontales en estos pacientes junto con una comprensión de la
causa y los factores de riesgo contribuyentesy una apreciación de las diferentes estrategias inherentes al trabajo con un
grupo de edad más joven en comparación con el adulto. paciente.

La historia del paciente, junto con el examen, forma la base para el diagnóstico de la condición periodontal y debe involucrar
tanto al niño o adolescente como a los padres o tutores de los menores. Los aspectos clave a tratar se resumen en la figura 2 y
deben incluir, como en el caso del paciente adulto, la queja que presenta o el motivo de la asistencia, antecedentes de
cualquier queja o problema que se presente, antecedentes dentales anteriores, antecedentes médicos.

Factores de riesgo sistémico

Aunque las enfermedades periodontales son infecciones inducidas por placa, no

todos los pacientes son igualmente propensos a desarrollar estas enfermedades
y, como tal, ha surgido el concepto de riesgo individual. Un factor de riesgo de
enfermedad periodontal es una característica, un aspecto del comportamiento o
una exposición ambiental asociada con la enfermedad periodontal. La
asociación puede ser causal o no. Algunos factores de riesgo son modificables,
mientras que otros (factores de fondo o determinantes) no lo son. Varias
condiciones sistémicas deben alertar al médico sobre la probabilidad de
enfermedades periodontales actuales o una mayor susceptibilidad en el futuro.
Además, los signos orales pueden ser la primera presentación de una afección
sistémica significativa. El tratamiento de las enfermedades periodontales en
asociación con afecciones sistémicas graves requiere un aporte médico
apropiado y puede ser necesario un cuidado periodontal especializado. Pueden
surgir posibles factores de riesgo sistémico al realizar una historia clínica
exhaustiva del paciente.

Examinar a los niños

El examen de los tejidos periodontales en el paciente más joven debe ser una parte rutinaria del examen dental. Debe incluir un
cribado periodontal inicial utilizando un examen periodontal básico para proporcionar una rápida , evaluación simple de los
tejidos periodontales. Se debe anotar cualquier descriptor general de la condición periodontal. Es posible que se requieran
pruebas especiales, como radiografías y pruebas de vitalidad pulpar, antes de llegar a un diagnóstico.

Cribado periodontal

El cribado periodontal en niños y adolescentes proporciona un método simple y rápido para identificar problemas
periodontales que se tolera cómodamente y le da al odontólogo una indicación de la necesidad de tratamiento o evaluación
adicional.

Factores de riesgo asociados a manifestaciones gingivales en niños y adolescentes

Factor de riesgo Naturaleza del factor de riesgo Efectos gingivales

Las hormonas pueden moderar la respuesta de los tejidos a la
placa en los adolescentes en respuesta a la pubertad, la
píldora anticonceptiva y el embarazo. Se han reconocido
receptores de estrógeno y progesterona en la encía.
Hormonas
Durante el embarazo, los niveles elevados de progesterona
provocan dilatación de los capilares gingivales, aumento de la
permeabilidad y exudado gingival y alteración de la
composición de la placa
Un aumento de la gingivitis se ha asociado con:
inicio de la pubertad en ambos sexos ;
anticonceptivos orales , con tendencia a más
inflamación con un uso prolongado; y
embarazo : hipermovilidad dentaria hasta el
El octavo mes refleja la hiperlaxitud del ligamento
periodontal durante el embarazo y los epúlidos
pueden presentarse en asociación con factores
locales de retención de placa.
 Factores de riesgo asociados a manifestaciones gingivales en niños y adolescentes

Factor de riesgo Naturaleza del factor de riesgo Efectos gingivales

Se han asociado tres grupos de fármacos con el
Drogas agrandamiento gingival: anticonvulsivos,
inmunosupresores y agentes bloqueadores de los canales de
calcio. Los medicamentos que pueden usarse en
niños y adolescentes incluyen fenitoína para controlar la
epilepsia o el inmunosupresor ciclosporina para prevenir el
rechazo de órganos después del trasplante, posiblemente con el
bloqueador de los canales de calcio nifedipina.
Agrandamiento gingival inducido por fármacos:
puede comenzar dentro de los 3 meses de haber
comenzado a tomar la droga;
tiene predilección por la encía anterior; y
tiene una mayor propensión en los niños y
adolescentes. Se ha especulado que esto podría
deberse a un aumento relacionado con el fármaco en
el metabolismo de los andrógenos de los fibroblastos
gingivales que puede dirigirse a subpoblaciones de
fibroblastos y causar un aumento en la síntesis de
colágeno o una disminución en la actividad de
colagenasa

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es En un taller de la Unión Europea sobre problemas

causado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que es un retrovirus con una afinidad especial por la
moléculas receptoras de CD4 en la superficie de los linfocitos
T colaboradores y otras células, como monocitos, macrófagos,
células de Langerhans. y linfocitos B. La condición provoca
VIH / SIDA una reducción de CD4 π Células T auxiliares y un aumento de
las células T supresoras, lo que afecta negativamente al
funcionamiento inmunológico .
La naturaleza de la afección predispone al individuo a la
infección por cándida.
La mayor parte de la literatura periodontal se refiere a
adultos jóvenes o adultos . Si los niños se ven afectados,
es probable que sean menores de 5 años . Hay pocos informes
de casos documentados de problemas periodontales en niños
afectados por el VIH.
bucales
asociados con la infección por el VIH se acordaron
tres formas de enfermedad periodontal asociadas con
el VIH , dos de las cuales tienen efectos gingivales:
eritema gingival lineal se observa en pacientes
VIH-positivos individuos. Esto se presenta como
una banda distinta de eritema gingival marginal
intenso, que es desproporcionado con la cantidad
de placa presente y, de manera característica, no
responde a la simple eliminación de la placa.
Puede haber lesiones rojas difusas o similares a
petequias más apicalmente. El dolor o la
ulceración son raros.
La gingivitis ulcerosa necrosante incluye
ulceración, desprendimiento y necrosis de la papila
interdental en esta condición gingival dolorosa. Las
espiroquetas y fusiformes predominan en la flora
subgingival.

La inflamación gingival generalizada puede estar

Se ha informado que la leucemia mieloblástica o linfoblástica
aguda representa el 50% de todas las enfermedades
Leucemia
malignas en los niños y es la causa más común de muerte
no accidental en los niños . Las manifestaciones orales
pueden ser una característica de presentación, por lo tanto,
la derivación inmediata y la investigación hematológica son
esenciales.
asociada con la infiltración leucémica,
particularmente en casos agudos. leucemia
mieloblástica.
Puede haber sangrado gingival
relacionado con anomalías de trombocitos y coagulación.
La ulceración gingival es una característica común

La hinchazón, esponjosidad, sangrado y

ulceración gingivales pueden
manifestarse en una deficiencia de vitamina C. El
La vitamina C contribuye a la formación de colágeno, matriz
Vitamina C colágeno formado no se ve afectado por la
ósea y componentes endoteliales del árbol vascular. La
deficiencia deficiencia conduce a una producción deficiente de colágeno y
deficiencia.
La verdadera pérdida de la unión
sustancia fundamental intercelular y paredes capilares débiles
y la formación de bolsas no son el resultado de la
deficiencia de la vitamina sola.

Consideraciones especiales al utilizar el examen periodontal básico en niños

En los niños, después de la erupción de los incisivos y los primeros molares permanentes, se puede realizar un cribado
mediante el examen periodontal básico en los dientes índices (notación de la Federación Dental
Internacional) utilizando la sonda 621 de la OMS con la bola esférica de 0,5 mm en la punta y la banda sombreada de 3,5 a 5,5 mm
para delinear los surcos normales.

Factores de riesgo locales en niños

Los factores locales pueden aumentar el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad periodontal principalmente al actuar
como factores de retención de placa y deben buscarse durante el examen dental completo del paciente.
Los cálculos supragingivales y subgingivales actúan como factores de retención de placa local.
Los aparatos de ortodoncia fijos y removibles se usan comúnmente en niños y adolescentes y requieren un
mantenimiento considerable por parte del paciente para combatir la propensión a una mayor acumulación de placa.
Es común el desarrollo de gingivitis posterior a la colocación de aparatos fijos de ortodoncia. La presencia de bandas de
ortodoncia puede causar agrandamiento gingival dentro de 1 a 2 meses de la
colocación y puede ocurrir descalcificación alrededor de los aditamentos adheridos . Sin embargo, la mayoría de los estudios
concluyen que los cambios gingivales producidos por los aparatos son transitorios y no hay daño a largo plazo en los tejidos
periodontales.

El aumento de la enfermedad periodontal asociada con la maloclusión se ha utilizado a menudo como argumento para
instituir la terapia de ortodoncia. Se ha demostrado una asociación entre la irregularidad de los dientes y la gingivitis
; sin embargo, la falta de tratamiento de ortodoncia no parece tener mucho efecto sobre las enfermedades periodontales más
adelante en la vida .
La respiración bucal, la falta de cobertura de los labios en reposo y el sellado de los labios (labios incompetentes) se asocian
con niveles más altos de placa y gingivitis.

La respiración bucal es pertinente para la gingivitis de las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores,
mientras que la cobertura de los labios influye en la gingivitis en las superficies labial y palatina.

La xerostomía es un efecto secundario de la radioterapia donde los campos de radiación incluyen las glándulas salivales. En
los niños, el tratamiento de los carcinomas nasofaríngeos y rabdomiosarcomas de la órbita puede producir xerostomía.
La xerostomía se puede asociar con un aumento de la gingivitis debido a la falta de la función defensiva innata de la saliva.
También puede ser una característica de los niños seropositivos.

Radiografías

Debido a los efectos acumulativos de la radiación durante la vida de un paciente, la decisión de tomar radiografías en los
grupos de edades más jóvenes debe ser conservadora y justificable. Las radiografías sólo deben tomarse cuando puedan
justificarse

Diagnóstico periodontal de enfermedades periodontales en niños y adolescentes

El diagnóstico de problemas periodontales se realiza después de considerar los hallazgos de la historia y el examen realizado,
y debe basarse en los sistemas de clasificación actuales.

Gingivitis

La gingivitis inducida por placa es frecuente en niños y adolescentes. Características típicas de La gingivitis inducida por
placa incluye enrojecimiento gingival, hinchazón, pérdida de contorno, sangrado marginal y pseudobolsillos en ausencia de
pérdida ósea, que son reversibles con el tratamiento adecuado. Existen varios factores de riesgo para otras formas de
problemas gingivales, que pueden presentarse de diversas formas.

Gingivitis ulcerosa necrosante

La gingivitis ulcerosa necrosante se caracteriza por: encías dolorosas, inflamadas y sangrantes; úlceras necróticas que afectan
a las papilas interdentales, que tienen un aspecto perforado y pueden extenderse a lo largo del margen gingival; esfacelo
blanquecino grisáceo; un factor característico de halitosis; los ganglios linfáticos pueden estar afectados. Los factores de
riesgo asociados con la gingivitis ulcerosa necrosante incluyen mala higiene bucal, estrés, tabaquismo, edad e infección por
VIH.

Periodontitis en niños y adolescentes.

Las características clave de la periodontitis, independientemente de la clasificación específica, son la pérdida irreversible de
la unión del tejido conjuntivo periodontal y la migración apical del epitelio de unión con formación de una verdadera bolsa
revestida por epitelio de la bolsa y pérdida de hueso alveolar. Es de fundamental importancia distinguir y diagnosticar
correctamente los diferentes tipos de periodontitis, ya que el manejo depende de un correcto diagnóstico y una apreciación
del proceso causal y factores de riesgo contribuyentes. Kinane ha considerado la clasificación de la periodontitis en niños y
adolescentes y ha presentado tres categorías amplias: periodontitis incipiente del adulto, periodontitis de inicio temprano y
periodontitis ulcerosa necrosante.
La periodontitis de aparición temprana se ha subdividido en:
periodontitis prepuberal, localizada o generalizada
periodontitis localizada de inicio temprano, que encompacta la afección anteriormente conocida como periodontitis
juvenil localizada
periodontitis generalizada de inicio temprano, que compacta las categorías anteriormente referidas como periodontitis
juvenil generalizada y periodontitis rápidamente progresiva
Pérdida de apego incidental, que representa una etapa de periodontitis de inicio temprano.

Pérdida de hueso

Se han utilizado radiografías seriadas de aleta de mordida para medir pequeños cambios en el nivel del hueso crestal
durante 18 meses en sujetos adolescentes, y se ha sugerido que la pérdida de inserción clínica de 1 mm o más precede a
estos cambios . La cuestión de qué constituye una distancia "normal" desde la unión amelocementaria hasta el hueso alveolar
crestal fue abordada por Hausmann et al. después de que la lectura de la literatura contemporánea reveló una falta de
consenso. Demostraron que una distancia "sin pérdida ósea" que oscila entre 0,4 mm y 1,9 mm es compatible con la ausencia
de pérdida de inserción clínica en adolescentes de 13 a 14 años.

Terapia inicial relacionada con la causa

Esta fase de la terapia es fundamental para el resultado
exitoso del tratamiento independientemente de la edad del
paciente y el diagnóstico específico, ya que tiene como
objetivo controlar el principal factor causante de las
enfermedades periodontales: la placa microbiana.

Los índices periodontales incluyen:

profundidades de sondaje / niveles de inserción clínica en mm en seis sitios por diente
sangrado al sondear desde la base del bolsillo en seis sitios por diente (puede calcular el porcentaje de sitios con sangrado
al sondaje)
recesión del margen gingival en mm apical a la unión amelocementaria
movilidad (hasta 1 mm de movimiento horizontalmente; II más de 1 mm de movimiento horizontalmente; III
movimiento del diente tanto horizontal como verticalmente);
afectación de furcación (penetración de sonda horizontal)

Instrucción de control de placa

La responsabilidad del control de la placa puede ser compartida tanto por el paciente como por el profesional utilizando
métodos mecánicos y farmacéuticos. Menores de 7 años, los padres deben asumir la responsabilidad del control de la placa, ya
que el niño no tiene suficiente destreza manual para cepillarse los dientes con eficacia. A partir de los 7 años, el niño puede
asumir una mayor responsabilidad por el cepillado de los dientes, pero se debe alentar a los padres a supervisar este
procedimiento hasta que el niño tenga la edad suficiente para asumir la responsabilidad total; esto variará según los niños y
las familias y se debe usar el criterio individual . Revelar placa y mostrársela al paciente y padre con una explicación simple
es útil como herramienta educativa y motivacional. Se ha descubierto que una técnica simple de cepillado de dientes es eficaz
en niños y adolescentes , pero la popular técnica de Bass puede enseñarse igualmente a los grupos de mayor edad

Restauraciones, endodoncia, extracciones, dentaduras postizas y eliminación de factores locales

Cualquier lesión cariosa, restauraciones mal contorneadas y

dientes con afectación pulpar que requieran endodoncia
deben ser tratados . Los consejos preventivos para las
caries no controladas incluirían consejos dietéticos
adecuados para reducir la frecuencia y la cantidad de
carbohidratos y azúcares refinados; También se pueden
considerar los suplementos de flúor. Se debe organizar la
extracción de dientes con un pronóstico desesperado y
realizar prótesis parciales inmediatas cuando la estética o la
función se vean afectadas. Debe eliminarse cualquier otro
factor local modificable.

Terapia correctiva
Gingivitis
Si la gingivitis persiste después del tratamiento inicial, es necesario repetir y reforzar los consejos sobre el control de la
placa, y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para mejorar la motivación del paciente y los padres (100). Para los
pacientes con gingivitis, se debe verificar la presencia de factores locales de retención de placa, en particular depósitos de
cálculo subgingival residual que requieran más descamación. El tratamiento de la gingivitis relacionada con hormonas es el
mismo que el de la gingivitis crónica, aunque en ocasiones en las adolescentes es necesaria la extirpación del épulis durante el
embarazo si la lesión persiste después del parto.
La gingivectomía puede estar indicada para el tratamiento del agrandamiento gingival inducido por fármacos para mejorar la
estética o mejorar el control de la placa, una vez que se ha completado la terapia inicial.
Gingivitis ulcerosa necrosante
La gingivitis ulcerosa necrosante responde a la terapia inicial tradicional que incluye desbridamiento mecánico con raspador
ultrasónico, instrucciones de higiene bucal, más el uso de un enjuague bucal oxidante (peróxido de hidrógeno al 3% y agua
tibia de igual volumen) y terapia antibiótica correctiva. Es posible que se requieran 200 mg o 250 mg de metronidazol tres
veces al día hasta que las úlceras comiencen a cicatrizar, posiblemente en 3 días. La revisión debe realizarse cada 2-3 días
hasta que desaparezcan los síntomas. El enjuague bucal adjunto con clorhexidina al 0,2% ayuda a la higiene bucal. La
recurrencia puede ser una característica de esta afección a menos que se eliminen los factores de riesgo. Por lo tanto, los
consejos sobre el control de la placa y la consejería para dejar de fumar son aspectos importantes.

Eritema gingival lineal en personas VIH positivas

El eritema gingival lineal es característicamente refractario a la terapia mecánica y las medidas de control de la placa
inherentes a la fase inicial del tratamiento. Los enjuagues diarios con clorhexidina pueden ser útiles y están indicados retiros
frecuentes. Si el paciente no responde, se debe considerar la posibilidad de una infección por hongos como la candidiasis; esto
se puede tratar con agentes antifúngicos en consulta con el médico

Periodontitis incipiente del adulto

En pacientes con periodontitis incipiente del adulto, las bolsasresiduales que sangran al sondaje deben volver a tratarse,
generalmente de forma no quirúrgica, junto con el asesoramiento para el control de la placa y la remotivación. La cirugía del
colgajo periodontal se puede considerar para el adolescente mayor en casos seleccionados. Lang y col. demostraron que la
falta de sangrado al sondaje es un buen predictor de la estabilidad periodontal, mientras que se ha demostrado que el 30% de
los sitios que presentan sangrado al sondaje pierden más adherencia. Dado que no es predecible qué sitios de sangrado
progresarán, la justificación es identificar los sitios afectados por el plano radicular. Es necesario realizar un seguimiento
después del tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento y si está indicada la terapia de apoyo.

Idealmente, la terapia con antibióticos debe basarse en la presencia y las proporciones relativas de la micro flora subgingival
extraída de la bolsa residual más profunda de cada cuadrante; La sensibilidad a los antibióticos no se realiza de forma
rutinaria, ya que se conoce el perfil de la mayoría de los patógenos putativos. No hay consenso con respecto al uso de
antibióticos, pero tres opciones que se han investigado en el tratamiento de la periodontitis de aparición temprana localizada
incluyen
tetraciclina 250 mg cuatro veces al día durante 12-14 días
metronidazol 200 mg tres veces al día durante 10 días
metronidazol 250 mg y amoxicilina 375 mg tres veces al día durante 7 días

Síndrome de Papillon-Lefèvre
El tratamiento del síndrome de Papillon-Lefèvre es a menudo
difícil y, en el pasado, la extracción de todos los dientes
permanentes ha sido una consecuencia inevitable de la falta
de respuesta al tratamiento. Sin embargo, algunos
informes más recientes han proporcionado una justificación
exitosa para el manejo que involucra la extracción de los
dientes deciduos afectados para erradicar los patógenos
periodontales presuntos y el uso de terapia antimicrobiana
sistémica durante la erupción del diente permanente.

Periodontitis ulcerosa necrosante en personas VIH positivas

Después de la terapia inicial convencional para eliminar la placa y el cálculo y prevenir la progresión de la enfermedad, puede
ser necesario eliminar el tejido blando necrótico y el hueso. Esto disminuirá la carga microbiana y facilitará que los
antibióticos lleguen a los sitios afectados. El dolor se puede controlar con povidona yodada tópica. Los enjuagues bucales
diarios con clorhexidina al 0,2% ayudan a controlar la placa y la inflamación. El metronidazol es el antibiótico de elección ya
que es específico para anaerobios, no predispone al paciente a la sobreinfección y reduce el dolor.

Conclusión

El manejo periodontal debe seguir los principios de la terapia de apoyo, correctiva y relacionada con la causa inicial. Debe
tener en cuenta la edad, cooperación, motivación y apoyo familiar del niño o adolescente y debe reflejar el diagnóstico
periodontal.
Está claro que las enfermedades periodontales pueden presentarse en niños y adolescentes en una variedad de formas, la
mayoría de las cuales son susceptibles de una terapia periodontal adecuada. El sistema de clasificación de la periodontitis en
niños y adolescentes continúa evolucionando, lo que refleja una comprensión más profunda de la naturaleza de las
enfermedades en estudio. No se ha alcanzado el punto final en esta área dinámica de investigación, y aún se necesita más
trabajo antes de que se resuelvan los problemas.

Referencia
Resumen de Clerehugh V, Tugnait A. Diagnosis and management of periodontal diseases in children and adolescents. Periodontol 2000. 2001; 26(1):146-168.
Disponible con cuenta de acceso remoto BiDi-UNAM en: http://eds.a.ebscohost.com.pbidi.unam.mx:8080/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=2&sid=f761c911-80ac-
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