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Optimización de la estética para restauraciones de implantes en

el Maxilar Anterior: Anatómico y Quirúrgico
Consideraciones
Daniel Buser, DMD, Prof. Dr. Med Dent1/William Martin, DMD, MS2/Urs C. Belser, DMD, Prof. Dr. Med Dent3

La colocación de implantes dentales en el maxilar anterior es un desafío para los médicos debido a las exigentes
demandas estéticas de los pacientes y la difícil anatomía preexistente. Este artículo presenta consideraciones
anatómicas y quirúrgicas para estas exigentes indicaciones de terapia con implantes. En primer lugar, se revisan
las posibles causas de los fracasos estéticos de los implantes, discutiendo los factores anatómicos, como las
deficiencias óseas horizontales o verticales, y los factores iatrogénicos, como la selección inadecuada de los
implantes o la mala posición de los implantes dentales para una restauración con implantes estéticos. Además,
se describen aspectos del análisis preoperatorio en diversas situaciones clínicas, seguidos de recomendaciones
para los procedimientos quirúrgicos en brechas de un solo diente y en espacios edéntulos extensos con
múltiples dientes faltantes. Se requiere una posición ideal del implante en las 3 dimensiones. Estas dimensiones
mesiodistal, apicocoronal y orofacial están bien descritas, definiendo zonas de "confort" y "peligro" para la
posición adecuada del implante en el maxilar anterior. Durante la cirugía, el énfasis está en la selección
adecuada del implante para evitar implantes de gran tamaño, el manejo cuidadoso y de bajo trauma del tejido
blando y la colocación del implante en una posición adecuada utilizando una sonda periodontal o una guía
quirúrgica prefabricada. Si falta, la pared ósea facial se aumenta mediante una técnica quirúrgica adecuada,
como la regeneración ósea guiada con membranas de barrera e injertos óseos y/o sustitutos óseos apropiados.
Finalmente, se recomienda el cierre preciso de la herida utilizando una modalidad de cicatrización sumergida o
semisumergida. Tras un período de cicatrización de entre 6 y 12 semanas,
apiINuevo TestamentoJORALMETROAXILOFACIMPLANTAS2004;19(SUMINISTRO):43–61

Palabras clave:aumento óseo, implantes dentales endoóseos, fallas estéticas, regeneración ósea guiada, estética
de implantes, posición de implantes, procedimientos quirúrgicos

O urante los últimos 10 años, la estética dental ha sido

un tema importante en la implantología dental. En las
principales conferencias es común ver conferencias que
abordan diversas técnicas para obtener restauraciones
estéticas con implantes. En el maxilar anterior, sin éxito
1Profesor y Presidente del Departamento de Cirugía Oral y Estomatología.
atología, Escuela de Medicina Dental, Universidad de Berna,
Suiza.
2Profesor Asistente Clínico, Universidad de Florida, Centro de
Odontología de Implantes, Departamentos de Cirugía Oral y
Maxilofacial y Prostodoncia, Gainesville, Florida.
3Profesor y Presidente, Departamento de Prótesis Fija
y Oclusión, Escuela de Medicina Dental, Universidad de
Ginebra, Suiza.
Correspondencia a:Dr. Daniel Buser, Escuela de Medicina Dental,
Universidad de Berna, Freiburgstrasse 7, CH-3010 Berna, Suiza. Fax:
+41-31-632-9884. Correo electrónico: daniel.buser@zmk.unibe.ch
los resultados del tratamiento pueden conducir a situaciones
clínicas desastrosas que solo pueden corregirse con la
extracción del implante y los procedimientos posteriores de
aumento de tejido. Con esto en mente, es importante
establecer conceptos clínicos sólidos con parámetros
claramente definidos que conduzcan a una estética exitosa en
el maxilar anterior, con estabilidad a largo plazo de los tejidos
periimplantarios. Este artículo de consenso aborda estos
conceptos y parámetros mencionados desde una perspectiva
anatómica y quirúrgica.
El inicio de la terapia comienza con la comprensión de los
deseos del paciente. En la mayoría de los casos, la principal
demanda del paciente es un reemplazo dental estético que ofrezca
una sonrisa agradable. Para el clínico dental, el restablecimiento de
la estética y la función requiere el conocimiento de todas las
modalidades de tratamiento. De las opciones fijas, las dentaduras
postizas parciales fijas convencionales y las restauraciones
implantosoportadas deben evaluarse objetivamente en cuanto a su
potencial para proporcionar resultados a largo plazo.

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales43

 BUSER Y AL

Tabla 1 Condiciones clínicas de presentación Tejido

Deficiencias en el Maxilar Anterior
Condiciones Observaciones

Anatómico
Cresta alveolar estrecha y/o
socavación facial del proceso
alveolar
Patológico
Trauma dental
Condiciones postraumáticas
Infecciones agudas o crónicas
Figura 1El cirujano implantador puede influir en varios aspectos de una
restauración estética con implantes: una línea gingival armoniosa sin
cambios abruptos en la altura del tejido, papilas intactas y un contorno
convexo del aspecto facial del proceso alveolar. Atrofia ósea por desuso
Dientes perdidos congénitamente
Avulsión dental con fractura
de placa ósea facial
Anquilosis radicular con
infraoclusión, raíz
reabsorción, fracturas radiculares
Enfermedad periodontal,
lesiones periapicales,
lesiones endo/perio
Pérdida de dientes de larga data

función y estabilidad en una situación dada. Hoy en día, las
restauraciones implantosoportadas a menudo representan la
mejor solución, ya que se pueden conservar la estructura
dental intacta y los tejidos de soporte.
Parámetros estéticos que han sido definidos para
restauraciones dentales convencionales1,2también se puede
utilizar para pacientes con implantes durante la planificación
preoperatoria. Estos parámetros pueden ayudar a definir los
posibles factores de riesgo de las deficiencias estéticas. Los
principales objetivos estéticos de la terapia con implantes
desde el punto de vista quirúrgico son el logro de un margen
gingival armonioso sin cambios bruscos en la altura del tejido,
manteniendo intactas las papilas y obteniendo o preservando
un contorno convexo de la cresta alveolar.3–5(Figura 1).
La terapia con implantes en el maxilar anterior es un
desafío para el médico debido a las demandas estéticas
de los pacientes y la difícil anatomía preexistente. En
esta área de la boca, el médico a menudo se enfrenta a
deficiencias tisulares provocadas por diversas
afecciones. Estas condiciones se pueden dividir en 2
categorías: anatómicas y patológicas (Tabla 1).
Las deficiencias de tejido a menudo requieren procedimientos
de aumento óseo, como la técnica de regeneración ósea guiada
(GBR), que utiliza un enfoque simultáneo o por etapas para
regenerar volúmenes adecuados de hueso para permitir la
colocación de implantes.6Manipulación de tejidos blandos,
colocación precisa de implantes en un enfoque tridimensional
impulsado por la restauración,7y los procedimientos de
seguimiento representan una variedad de desafíos para el cirujano
de implantes.
Para ayudar a categorizar el nivel de dificultad de un
tratamiento determinado, en 1999 la Sociedad Suiza de
Implantología Oral propuso un sistema para clasificar a los
pacientes con implantes desde el punto de vista quirúrgico y
protésico. En el sistema de clasificación SAC, el representante S
Resiente procedimientos de tratamiento simples, A
avanzados y C complejos. En la clasificación quirúrgica,
todas las indicaciones estéticas se han colocado en la
categoría A o C, reconociendo las difíciles condiciones
clínicas que a menudo se presentan en el maxilar
anterior y la necesidad frecuente de procedimientos de
aumento óseo (Tabla 2).
Para enfrentar con éxito los desafíos de la implantología
estética en la práctica diaria, un enfoque de equipo es
ventajoso y muy recomendable. El equipo incluye un cirujano
de implantes, un clínico restaurador y un técnico dental que
preferiblemente tenga conocimientos avanzados y experiencia
clínica. En situaciones especiales, un ortodoncista puede
complementar el equipo. El cirujano de implantes exitoso que
trabaja en la zona estética debe tener una buena comprensión
biológica de la respuesta del tejido a la colocación de
implantes, una educación quirúrgica completa que permita la
realización de procedimientos quirúrgicos precisos y de bajo
trauma, y un grupo grande de pacientes que brinde suficiente
experiencia quirúrgica con la colocación estética de implantes. .
CAUSAS POTENCIALES DEL FRACASO
ESTÉTICO DEL IMPLANTE
Factores anatómicos
Es importante que el médico comprenda que la anatomía de la
cresta incluye los tejidos blandos y el hueso de soporte en todas las
dimensiones, y que los contornos de los tejidos blandos alrededor
de un implante están fuertemente influenciados por la anatomía
del hueso. En los últimos años, numerosos estudios experimentales
han puesto de manifiesto que el concepto deancho biológico, una
vez descrito para los dientes naturales,8
también se puede aplicar a los implantes osteointegrados,

44Volumen 19, Suplemento, 2004


Tabla 2 Clasificación SAC quirúrgica* de sitios de implantes con o sin deficiencias óseas
Simple
Sitios sin • Mandíbula edéntula con 2
defectos óseos implantes para prótesis removible
(fijación de bola o barra)
• Situación de extensión distal
maxilar/mandíbula
• Espacio edéntulo extendido en la parte
posterior del maxilar/mandíbula
• Espacio edéntulo extendido en la
mandíbula anterior
• Hueco de un solo diente en la zona
posterior
• Hueco de un solo diente en la
mandíbula anterior
Sitios con • Ninguno
defectos óseos
* Clasificación de la Sociedad Suiza de Implantología Oral (1999).
porque los tejidos blandos también muestran dimensiones
relativamente constantes alrededor de los implantes.9–13
Estos estudios en animales han demostrado un grosor
relativamente constante de los tejidos blandos
periimplantarios de aproximadamente 3 mm. El ancho
biológico de la mucosa periimplantaria comprende la zona
de tejido conectivo supracrestal, que mide
aproximadamente 1 mm, y las estructuras epiteliales,
incluido el epitelio de unión y sulcular, que miden
alrededor de 2 mm de altura.11,13,14Cabe señalar que el
grosor de unos 3 mm se midió alrededor de implantes sin
dientes adyacentes. En los pacientes, los tejidos blandos en
las áreas interproximales son más gruesos debido a las
papilas que se forman en el punto de contacto para
sostener la restauración emergente. Además, los estudios
clínicos también han demostrado que existen algunas
diferencias en el grosor de los tejidos blandos entre los
diferentes biotipos gingivales.15Abiotipo delgado, con una
arquitectura gingival muy festoneada, tiene un espesor de
tejido blando reducido en comparación con unbiotipo
grueso con contornos romos de las papilas.15,16
Teniendo en cuenta estas dimensiones relativamente
constantes de los tejidos blandos periimplantarios, la
estructura ósea subyacente juega un papel clave en el
establecimiento de tejidos blandos estéticos en el maxilar
anterior. Dos estructuras anatómicas son importantes: la altura
ósea de la cresta alveolar en las áreas interproximales y la
altura y grosor de la pared ósea facial (Figs. 2a y 2b). La altura
de la cresta interproximal juega un papel en la presencia o
ausencia de papilas periimplantarias. Un estudio clínico
alrededor de los dientes.17demostrado que una distancia de 6
mm o más desde el
GRUPO 2
Avanzado Complejo
• Mandíbula edéntula con 4 a 6 implantes • Maxilar edéntulo para prótesis fija
para una prótesis soportada por barra o de arcada completa
una prótesis de arcada completa
• Maxilar edéntulo para prótesis
removible
• Hueco de un solo diente en el maxilar anterior
• Espacio edéntulo extendido en el
maxilar anterior
• Implantes con aplicación • Todos los procedimientos de aumento óseo en
simultánea de membrana dos etapas
• Implantes colocados con técnica de • Elevación del suelo del seno con la
osteótomo técnica de la ventana
• Implantes combinados con "bone splitting" • Combinación de hueso y tejido blando
de la cresta alveolar procedimientos de aumento
la cresta alveolar hasta el punto de contacto reduce la
probabilidad de papilas intactas (Fig. 3). Esta observación ha
sido confirmada con restauraciones implantosoportadas.18
También se ha demostrado que la altura de las papilas
periimplantarias en los espacios de un solo diente es
independiente del nivel óseo proximal al lado del implante,
pero depende de la altura del hueso interproximal de los
dientes adyacentes.15Las situaciones clínicas con hueso vertical
reducido en los dientes adyacentes son desafiantes, porque
actualmente no hay técnicas quirúrgicas disponibles para
recuperar de manera predecible la altura de la cresta perdida.
En un intento por recuperar este tejido perdido, se han
propuesto técnicas de extrusión dental ortodóntica.19,20Sin
embargo, hasta la fecha no se han presentado estudios clínicos
con resultados a largo plazo. Para detectar pacientes con
riesgo de papilas periimplantarias cortas, es necesario un
análisis preoperatorio detallado de la altura de la cresta de los
dientes adyacentes. Es importante discutir abiertamente las
limitaciones del tratamiento con el paciente antes de la terapia
para evitar expectativas poco realistas.
Tener una pared ósea facial de suficiente altura y grosor es
importante para la estabilidad a largo plazo de los márgenes
gingivales armoniosos alrededor de los implantes y los dientes
adyacentes.4,21En la práctica diaria, los pacientes con implantes
frecuentemente presentan una pared ósea faltante o de altura
y/o espesor insuficiente debido a las diversas causas de
pérdida de dientes (Tabla 1). Los intentos de colocar implantes
en sitios con defectos óseos faciales en ausencia de
reconstrucción ósea con frecuencia darán como resultado una
recesión del tejido blando, lo que podría exponer los collares
de los implantes y conducir a la pérdida del margen gingival
armonioso.
Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales45
 USUARIO E
Fig. 3 La presencia o ausencia de una papila periimplantaria principalmente
depende de la distancia (H) entre la cresta alveolar y el punto de
contacto. En espacios de un solo diente, la altura del hueso en los
dientes adyacentes determina el estado de la papila.
Se han propuesto varias técnicas quirúrgicas en los últimos
15 años para corregir tales defectos óseos en el aspecto facial
de los posibles sitios de implantes, incluido el injerto onlay,22–24
GBR usando membranas de barrera,25–29una combinación de
injertos óseos en bloque y membranas de barrera,30,31y más
recientemente osteogénesis por distracción.32–34Desde un
punto de vista científico
46Volumen 19, Suplemento, 2004
Figura 2Los tejidos blandos periimplantarios
estéticos dependen significativamente de 2
estructuras óseas de soporte:(a)la altura de la
cresta alveolar en los dientes adyacentes, y(b)la
altura y el grosor de la pared del hueso facial.
vista, la técnica GBR es un procedimiento bien
documentado que se puede utilizar con un enfoque
simultáneo o por etapas.6,25Los estudios clínicos y la
experiencia demuestran que el aumento óseo horizontal
El ion se puede obtener de manera predecible con la
técnica GBR,30mientras que con el aumento óseo
vertical, un procedimiento claramente más difícil, es
más difícil obtener resultados exitosos.35,36
factores atrogénicos
Las fallas estéticas también pueden ser causadas por una
colocación inadecuada del implante y/o una selección
incorrecta del implante. La colocación de implantes en una
posición tridimensional correcta es la clave para un resultado
de tratamiento estético, independientemente del sistema de
implante utilizado. Esta posición depende de la restauración
planificada que soportará el implante. La relación de la
posición entre el implante y la restauración propuesta debe
basarse en la posición del hombro del implante, ya que esto
influirá en la respuesta final de los tejidos duros y blandos. La
posición del hombro del implante se puede ver en 3
dimensiones: orofacial, mesiodistal y apicocoronal. En la
dirección orofacial, un hombro de implante colocado
demasiado lejos de la cara resultará en un riesgo potencial de
recesión del tejido blando, porque el grosor de la pared del
hueso facial está claramente reducido por el implante mal
colocado (Fig. 4). Además, las posibles complicaciones
protésicas podrían provocar problemas en el eje restauración-
implante, lo que dificultaría la restauración del implante. Los
implantes colocados demasiado palatinamente pueden
provocar problemas de emergencia, ya que
figura 4a(Izquierda)Fracaso estético de una corona sobre
implantes. El implante se colocó inmediatamente en un
alvéolo de extracción. Después de la restauración del
implante, se desarrolló una importante recesión del
tejido blando en unos pocos meses, exponiendo la
superficie del implante.

figura 4b(Bien)La vista oclusal demuestra claramente

que el hombro del implante está ubicado demasiado
lejos de la zona de peligro en la cara. Esta mala
posición se vio agravada por la selección de un
implante de plataforma ancha.

figura 4c(Izquierda)La radiografía periapical

muestra una lesión osteolítica en la cara mesial
del implante. El diámetro del hombro del
implante es claramente demasiado grande.

higo 5(Bien)Después de la restauración con implantes, se

observa rutinariamente cierta reabsorción ósea
periimplantaria en las radiografías periapicales. Este
“platillo” de hueso tiene una componente vertical de
aproximadamente 1,5 a 2,0 mm y una componente
horizontal de al menos 1,0 mm.

visto con restauraciones de cumbrera. Estas restauraciones
pueden ser antiestéticas y extremadamente difíciles de
mantener, por lo que deben evitarse.3,4,37,38
El posicionamiento mesiodistal inadecuado de los implantes
puede tener un efecto sustancial en la generación de soporte
papilar interproximal, así como en la cresta ósea del diente
natural adyacente. La colocación del implante demasiado cerca
del diente adyacente puede causar la reabsorción de la cresta
alveolar interproximal al nivel del implante.39,40Con esta
pérdida de la altura de la cresta interproximal viene una
Esta saucerización también puede influir en la posición
apicocoronal del hombro del implante. Si el implante se
coloca demasiado apicalmente utilizando procedimientos
de avellanado extensos, la dimensión vertical de la
saucerización del hueso conducirá a una pérdida ósea
innecesaria. Esta dimensión vertical asciende a
aproximadamente 2 mm en áreas interproximales cuando
se mide desde el hombro del implante (Figs. 3 y 5). Esta
observación radiográfica vista rutinariamente en pacientes
39fue confirmado por estudios experimentales.14,42–44Estos

reducción de la altura papilar. También existen problemas de
restauración. Una forma de tronera y un perfil de emergencia
deficientes darán como resultado una restauración con una
zona de contacto larga y resultados clínicos comprometidos. La
pérdida de altura de la cresta en los dientes adyacentes se
debe a la saucerización del hueso que se encuentra
habitualmente alrededor del hombro del implante de los
implantes osteointegrados. Esta saucerización comprende 2
dimensiones: horizontal y vertical. Las radiografías demuestran
que la dimensión horizontal de la saucerización del hueso
proximal mide alrededor de 1,0 a 1,5 mm desde la superficie
del implante.41Esta distancia mínima debe respetarse en la
colocación del implante para evitar la pérdida ósea vertical en
los dientes adyacentes.
estudios demostraron que la posición de la interfaz
implante/pilar, a menudo denominada microespacio, tiene
una influencia importante en las reacciones de los tejidos
duros y blandos alrededor de los implantes
osteointegrados. Cuanto más apicalmente se localizaba el
microgap, más reabsorción ósea se observaba. La
extensión de la reabsorción ósea vertical midió entre 1,3 y
1,8 mm en estos estudios con animales. Clínicamente, si se
coloca un implante con un procedimiento de avellanado
excesivo, se producirá una cantidad innecesaria de pérdida
ósea. Debido a que esta reabsorción tendrá lugar
circunferencialmente (Fig. 6), afectará no solo la estructura
ósea proximal sino también la altura de la pared del hueso
facial y puede conducir a lesiones blandas no deseadas.

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales47

 USUARIO E

higo 6 (Arriba)Este hueso periimplantario

El “platillo” es un fenómeno circunferencial y puede
conducir a una reabsorción parcial de la pared ósea
facial, con la consecuente recesión de los tejidos
blandos.

figura 7a (Centro Superior )Comprometida

resultado estético en una paciente joven con
línea labial alta. Estado clínico 4 meses después
de la restauración del implante.

figura 7b(Bien)La vista detallada muestra claramente la pérdida de una línea gingival armoniosa después de
la recesión del tejido blando en la corona del implante.

figura 7c(Más a la derecha)La radiografía periapical demuestra la causa del fracaso estético: el
hombro del implante se colocó demasiado apicalmente, lo que provocó la reabsorción de la pared
ósea facial.

figura 8a(Arriba a la izquierda)Diagrama

esquemático de una situación con dos implantes
adyacentes. El “platillo” se desarrolló alrededor de
ambos implantes y provocó un aplanamiento entre
ambos implantes, resultando una distancia (H) que
supera claramente los 5 mm.

figura 8b(abajo a la izquierda)Estado clínico de 2

implantes adyacentes en incisivos centrales. La
papila entre implantes es aproximadamente 2
mm más corta que las papilas adyacentes
debido a la resorción ósea entre los 2 implantes.
La papila corta se compensa muy bien con
medios protésicos, como una línea de contacto
interproximal larga.

figura 8c(Bien)La radiografía periapical 6 años

después de la colocación del implante muestra
la reducción de la altura de la cresta entre los 2
implantes.

recesión del tejido. Como resultado de la restauración, se
obtendrán coronas clínicas largas, porcelana rosa o márgenes
metálicos visibles, lo que comprometerá el resultado del
tratamiento estético (Figs. 7a a 7c). Este fenómeno también es
importante en sitios con 2 implantes adyacentes porque el
hueso interimplantario se reabsorberá, lo que conducirá a una
papila interimplantaria más corta.41(Figuras 8a a 8c).
Las fallas estéticas también pueden ser causadas por una
selección inadecuada de los implantes, principalmente por el uso
de implantes sobredimensionados. El uso de “diente-análogo”
Deben evitarse los diámetros de implante basados
únicamente en la dimensión mesiodistal del diente a
reemplazar. Con tales implantes de plataforma ancha o de
cuello ancho, el hombro del implante puede estar demasiado
cerca de los dientes adyacentes y demasiado alejado
facialmente, lo que genera las complicaciones mencionadas
anteriormente. En el caso de la colocación de implantes
adyacentes, los implantes de plataforma ancha reducirán la
cantidad de hueso entre implantes y aumentarán el riesgo de
pérdida extensa de hueso entre implantes.

48Volumen 19, Suplemento, 2004

figura 9aPosición correcta del implante en la
dimensión mesiodistal. El hombro del implante debe
colocarse dentro de la zona de confort, evitando las
zonas de peligro, que se encuentran cerca de las
superficies radiculares adyacentes. La zona de
peligro tiene entre 1,0 y 1,5 mm de ancho.
figura 9bPosición correcta del implante en la dimensión
orofacial. El hombro del implante se coloca alrededor de
1 mm por palatino hasta el punto de emergencia en los
dientes adyacentes. Se entra claramente en la zona de
peligro cuando el implante se coloca demasiado en la
cara; esto puede causar la reabsorción de la pared del
hueso facial con la subsiguiente recesión. Una segunda
zona de peligro se encuentra demasiado palatinamente,
lo que puede requerir una corona de implante con un
diseño de superposición de cresta.
figura 9cPosición correcta del implante en la
dimensión apicocoronal. El hombro del implante se
coloca alrededor de 1 mm apical a la UCA del diente
contralateral en pacientes sin recesión gingival. Se
entra en la zona de peligro cuando el implante se
coloca demasiado apicalmente utilizando un
avellanado excesivo, o demasiado coronalmente, lo
que da como resultado la exposición del hombro del
implante en la mucosa.

COLOCACIÓN IDEAL DE IMPLANTES
EN EL MAXILAR ANTERIOR
Como se mencionó anteriormente, la colocación estética de
implantes se basa en una filosofía impulsada por la
restauración.3–5,7,45El posicionamiento tridimensional correcto
de la restauración del implante planificada es la fuerza
impulsora en la colocación del implante. Esto permitirá un
apoyo y una estabilidad óptimos de los tejidos blandos y duros
periimplantarios. En el maxilar anterior, se recomiendan los
siguientes tipos de implantes para uso clínico: tornillo
estándar, cuerpo ancho, cuello estrecho, TE 4.1/4.8 y TE 3.3/4.8
(Institut Straumann, Waldenburg, Suiza). Estos implantes
difieren en las dimensiones del hombro restaurador y de la
rosca del implante. Para utilizar estos implantes con éxito en el
maxilar anterior, es fundamental la selección correcta del
implante en relación con la dimensión mesiodistal del diente
que se va a reemplazar. En este artículo, esta dimensión se
denominatamaño de la brecha.
Al planificar una posición de implante tridimensional
ideal, se hace una distinción entre las denominadas
zonas de "confort" y "peligro" en cada dimensión. La
selección y colocación del implante dental debe basarse
en la restauración planificada en estas zonas. Si el
hombro del implante se coloca dentro de las zonas de
peligro, podría ocurrir una de las complicaciones
mencionadas anteriormente, lo que podría resultar en
deficiencias estéticas. Los implantes colocados en las zonas de
confort proporcionan la base para una restauración estética.
Las zonas de confort y peligro se definen en dimensiones
mesiodistal, orofacial y apicocoronal. En la dimensión
mesiodistal, las zonas de peligro se encuentran junto a los
dientes adyacentes. En la actualidad, no está claro qué tan
amplias son estas zonas de peligro. Publicaciones anteriores
recomendaban que el hombro del implante y la superficie de la
raíz adyacente tuvieran una separación de al menos 1 mm.21
Con la forma de tulipán del hombro del implante en los
implantes Straumann, esto colocaría la superficie del cuerpo
del implante a no menos de 1,5 mm de la superficie de la raíz
adyacente (Fig. 9a). Con esto en mente, se puede definir el
tamaño de espacio mínimo para la selección de implantes en el
maxilar anterior, en función del hombro del implante (Tabla 3).
Los implantes de cuello ancho, con su hombro de 6,5 mm de
diámetro, no se recomiendan para uso en el maxilar anterior.
Es probable que el margen del hombro del implante se
encuentre demasiado cerca de los dientes adyacentes o
demasiado alejado facialmente, entrando en las respectivas
zonas de peligro.
Con respecto a la dimensión orofacial, se ha
propuesto que la posición del margen del hombro del
implante debe ser en el punto ideal de emergencia.3,4La
zona de peligro facial se encuentra en cualquier lugar
facial hasta la línea imaginaria resaltada desde el punto
de aparición de los dientes adyacentes.

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales49

 BUSER Y AL

Tabla 3 Relación entre la mesiodistal dependiendo del diente a reemplazar, y debe ser tomado
Tamaño del espacio y diámetro del hombro del implante en consideración.46En particular, los incisivos laterales son
(Sistema de implantes dentales Straumann) más pequeños y su UCE normalmente se ubica más
coronalmente que las UCE de los incisivos centrales o
Hombro Mínimo Ideal
Implante diámetro tamaño de la brecha tamaño de la brecha caninos. La colocación del implante dentro de la zona de
tipo (mm) (mm) (mm) peligro apical (ubicada en cualquier lugar a 3 mm o más
Tornillo estándar (S 4.1) 4.8 7.0 8,0 a 9,0 apical del margen gingival propuesto) puede provocar una
Cuerpo ancho (S 4.8) 4.8 7.0 8,0 a 9,0 reabsorción ósea facial no deseada y una recesión gingival
Cuello estrecho (NN 3.3) 3.5 5.5 6,0 a 7,0 posterior. La zona de peligro coronal se invade con una
TE (TE 3.3/4.8) 4.8 7.0 8,0 a 9,0 posición de hombro supragingival, lo que lleva a un
TE (TE 4.1/4.8) 4.8 7.0 8,0 a 9,0
margen de metal visible y un perfil de emergencia
deficiente (Fig. 9c). El respeto de las zonas de confort en 3
dimensiones da como resultado un hombro del implante
Tabla 4 Factores de riesgo en pacientes con implantes ubicado en una posición ideal, lo que permite una
Factores de riesgo Observaciones
restauración estética del implante con un soporte tisular
periimplantario estable a largo plazo.
Médico Enfermedad ósea severa que causa deterioro de la
cicatrización ósea.
enfermedad inmunologica
Medicación con esteroides Diabetes ANÁLISIS PREOPERATORIO
mellitus no controlada Hueso
irradiado Evaluación de riesgos
Otros
En cada paciente se debe realizar un análisis preoperatorio
periodontales Enfermedad periodontal activa
Antecedentes de periodontitis refractaria
detallado para evaluar el perfil de riesgo individual y el nivel de
Disposición genética dificultad de la terapia planificada. La evaluación del riesgo en
Hábito de fumar Tabaquismo leve (< 10 cigarrillos por día) el maxilar anterior de pacientes potenciales con implantes
Tabaquismo intenso (≥10 cigarrillos por d) incluye varios aspectos (Tabla 4). El objetivo de la evaluación de
Higiene oral/ Atención domiciliaria medida por índices
riesgos es identificar a los pacientes cuya terapia de implante
cumplimiento gingivales
Personalidad, aspectos intelectuales
conlleva un alto riesgo de un resultado negativo. Entre los
Oclusión Bruxismo factores enumerados, deben identificarse los pacientes con
mayor susceptibilidad periodontal y/o antecedentes de
periodontitis refractaria o de progresión rápida, ya que existe
una creciente evidencia en la literatura de que estos pacientes
y/o restauración planificada (Fig. 9b). La zona de peligro tienen un mayor riesgo de complicaciones biológicas alrededor
palatina comienza a unos 2 mm de este punto de emergencia y de los implantes osteointegrados.47,48En los últimos 5 años, se
aumenta el riesgo de restauración de la superposición de la han recomendado pruebas genéticas con hisopo para
cresta. La colocación del implante orofacialmente en la zona de identificar pacientes con genotipo positivo de interleucina-1
confort, que se encuentra en cualquier lugar entre estas áreas, (IL-1), porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de
permitirá una restauración con el perfil de emergencia desarrollar periodontitis.49–51Parece que la combinación de un
adecuado para mantener el festoneado armonioso de los genotipo IL-1 positivo y el tabaquismo aumenta aún más este
márgenes gingivales. riesgo.52,53Fumar también es un factor de riesgo importante
El posicionamiento apicocoronal del hombro del para las complicaciones del implante. Varios estudios clínicos
implante sigue la filosofía “tan superficial como sea posible, han demostrado mayores tasas de fracaso para los fumadores,
tan profundo como sea necesario”, como un compromiso ya sea durante la curación o el período de seguimiento.54–57
entre los principios estéticos y biológicos. Tal como se Estudios publicados recientemente han proporcionado la
acordó en la última reunión de consenso de ITI, la posición primera evidencia de que la combinación de genotipo IL-1
del hombro del implante debe ser de aproximadamente 2 positivo y tabaquismo también tiene un efecto sinérgico
mm apical al margen gingival mediofacial de la negativo en los tejidos periimplantarios, ya que se ha
restauración planificada.21Esto se puede lograr mediante el observado un aumento de la pérdida ósea y una mayor
uso de plantillas quirúrgicas que resaltan el margen frecuencia de complicaciones biológicas.58–60Por lo tanto, la
gingival de la restauración planificada. En pacientes sin identificación de pacientes con antecedentes de periodontitis
deficiencias tisulares verticales, el uso de sondas combinada con tabaquismo es importante durante el análisis
periodontales niveladas en la unión amelocementaria (UCE) preoperatorio, porque estos pacientes están claramente en
adyacente en espacios de un solo diente ha demostrado riesgo de desarrollar complicaciones biológicas
ser una alternativa válida.21Es importante tener en cuenta periimplantarias.
que las CEJ de los dientes adyacentes pueden variar,

50Volumen 19, Suplemento, 2004

 GRUPO 2

Análisis del sitio anatómico: observaciones generales

Tabla 5 Análisis del sitio anatómico en el
Una restauración con implantes estéticamente óptima depende de Maxilar anterior
4 parámetros anatómicos y quirúrgicos:(1)posicionamiento
Factor Áreas de análisis
submucoso del hombro del implante,(2)posicionamiento
tridimensional adecuado del implante,(3)estabilidad a largo plazo Ubicación de la línea de la sonrisa. • Línea de labios alta

• Línea de labios media

de los contornos estéticos y de los tejidos blandos periimplantarios,
• Línea inferior del labio
y(4)simetría de los volúmenes de la corona clínica entre el sitio del
Morfotipo gingival • Delgado con encía muy
implante y los dientes contralaterales.3,4 festoneada
Con esto en mente, la colocación de implantes en una • Grueso con encía festoneada poco
posición óptima comienza con un plan de restauración profunda

y una evaluación anatómica del espacio de uno o varios
dientes (Tabla 5).
La evaluación comienza extraoralmente e incluye la sonrisa del
paciente. Se necesita un buen ojo para determinar si la sonrisa es
natural. Es posible que los pacientes con una salud dental, un color
o una posición inaceptables no muestren una sonrisa completa
cuando se les pregunte. Las fotografías previas del paciente y las
entrevistas familiares pueden ayudar a determinar la posición
natural del labio del paciente durante una sonrisa. Como era de
esperar, los pacientes con una línea labial alta mostrarán más tejido
y requerirán esfuerzos máximos para mantener el soporte del
tejido periimplantario durante las fases de planificación,
provisional, quirúrgica y de restauración.
Se debe registrar la línea media dental, el tamaño del
diente y el tono. El examen intraoral debe documentar
tejido gingival excesivo o irregular, apiñamiento y dientes
asimétricos (p. ej., laterales pegados), además de incluir un
registro radiográfico y periodontal completo. Es de suma
importancia que los problemas estéticos de ortodoncia y
periodontal se aborden antes o durante la rehabilitación
con implantes. La remodelación del tejido, ya sea excesiva
o deficiente, debe ser manejada con un plan de
restauración por parte de médicos experimentados.
Características del biotipo de tejidos blandos15,16
desempeñará un papel destacado en la planificación
de la posición final del implante en el hombro. Un
biotipo delgado con tejido muy festoneado requerirá
que el cuerpo y el hombro del implante se coloquen
más palatinos para enmascarar cualquier titanio
visible. Cuando los implantes se colocan hacia el
paladar, se requiere una colocación un poco más
profunda (dentro de la zona de comodidad
apicocoronal) para permitir un perfil de emergencia
adecuado de la restauración. La colocación de
implantes adyacentes desafía la capacidad del
equipo de tratamiento para colocar los implantes
dentales en una posición que permita la ubicación
del hombro subgingival y un perfil de emergencia
ideal mientras se maximiza la altura de la cresta
ósea. En general, un paciente con la combinación de
una línea labial alta y un biotipo delgado es
extremadamente difícil de tratar y debe
considerarse un riesgo anatómico.
Una vez realizada la exploración extraoral, se
obtiene una visión del surgimiento y posición del
Relación interoclusal • Superposición horizontal
• Superposición vertical
Dimensiones de la brecha • Tamaño del espacio mesiodistal
edéntula • Múltiples dimensiones de
dientes faltantes
Anatomía de la cresta alveolar • Deficiencia ósea horizontal
• Deficiencia de hueso vertical
Estado de la dentición adyacente • Integridad de la corona
• Estado de endodoncia
• Estado periodontal
Estado radiográfico • Altura vertical del hueso
• Estructuras anatómicas (p. ej.,
canal nasopalatino)
• Posición y eje de las raíces
adyacentes
• Radiolucencias en proceso
alveolar
• Cuerpos extraños en proceso
alveolar
La restauración implantosoportada definitiva es vital para el
diagnóstico de las deficiencias de los tejidos duros y blandos
antes de la colocación del implante. La retención de la
restauración, ya sea con cemento o tornillos, desempeñará un
papel importante en la colocación del hombro del implante
para permitir un soporte suficiente del tejido periimplantario y
una adecuada emergencia de la corona. El uso de encerados
de diagnóstico y plantillas para determinar la comodidad
anatómica y las zonas de peligro en el proceso de planificación
proporcionará a los miembros del equipo información que
puede ayudar a maximizar los resultados estéticos. Con esta
visión de la restauración definitiva en la mano, es posible un
análisis anatómico completo del sitio.
Análisis del sitio anatómico en espacios de un solo diente
Como se mencionó anteriormente, el espacio de un solo diente en
el maxilar anterior se evalúa en 3 dimensiones en función de una
restauración planificada y los dientes circundantes. Los sitios de un
solo diente ofrecen menos desafíos debido a la capacidad de usar
los dientes adyacentes como puntos de referencia en la
planificación. Con esto en mente, aún deben realizarse varios
análisis clave antes de comenzar con la colocación del implante. Un
encerado de diagnóstico que resalte las deficiencias de los tejidos y
el posicionamiento final del diente puede ayudar en este proceso
de planificación.
Una de las primeras cosas que se evaluará es la
anatomía de la cresta orofacial, incluso si hay suficiente

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales51

 BUSER Y AL
ancho de la cresta y la presencia o ausencia de atrofia ósea
facial. El ancho deficiente de la cresta alveolar y/o la atrofia
del hueso facial requieren un procedimiento de aumento
óseo para que el implante pueda colocarse en una posición
orofacial correcta. Dependiendo de la extensión y
morfología del defecto óseo, es necesario un abordaje
simultáneo o por etapas. El sondeo clínico y las técnicas
radiográficas sofisticadas, como los tomogramas
convencionales, los tomogramas computarizados (TC)
dentales o los TC volumétricos, pueden ayudar a
diagnosticar deficiencias en esta dimensión.
Mesiodistalmente, el espacio debe ser igual al del diente
adyacente (centrales) o al del diente contralateral (laterales
y caninos). Los excesos o deficiencias en estas dimensiones
deben corregirse mediante el uso de ortodoncia,
esmaloplastia o materiales de restauración antes de la
colocación del implante. Para pacientes con diastemas, es
necesario decidir si eliminar o mantener el espacio previo a
la colocación del implante, ya que esto afectará la posición
mesiodistal del hombro. Las pautas para la selección de
implantes basadas en el tamaño del espacio se pueden
encontrar en la Tabla 3.
La evaluación más crítica sigue siendo la dimensión
apicocoronal. El tejido deficiente en esta dimensión puede
deberse a varios factores: enfermedad periodontal del
diente o dientes adyacentes, atrofia, traumatismo,
infección o anomalía congénita. Un déficit de tejido en esta
dimensión debe abordarse y manejarse cuidadosamente a
lo largo del curso del tratamiento. Debido a la complejidad
del injerto vertical de tejido duro/blando, los pacientes con
esta afección se ubican en un grupo de alto riesgo
anatómico. Los pacientes con exceso de altura del tejido
también requieren atención. Será necesario un
procedimiento de festoneado óseo para permitir la
colocación del hombro del implante en una posición
subgingival. La forma más eficiente de examinar esta
posición es mediante el uso de una plantilla que resalte la
posición propuesta del margen gingival de la restauración
del implante.
El espacio interoclusal debe abordarse por razones
adicionales a las obvias. Colocar el eje largo del implante a
través del borde incisal de los dientes anteriores es
beneficioso para los pacientes con superposición vertical
excesiva. Un encerado de diagnóstico resaltará las posibles
dificultades para restaurar el implante propuesto y
manejar la oclusión del paciente. Antes de la colocación del
implante dental, se debe realizar un examen radiográfico.
Una plantilla radiográfica que delinee la posición propuesta
del implante en las dimensiones orofacial y mesiodistal con
una varilla metálica ayudará a determinar si el implante
interferirá con la estructura del diente adyacente o con la
anatomía vital.45
La ampliación y la distorsión de la técnica de formación
de imágenes se pueden tener en cuenta insertando las
dimensiones conocidas de la barra en la plantilla.
52Volumen 19, Suplemento, 2004
La determinación de la ubicación del agujero nasopalatino
y la distancia a los dientes adyacentes y el piso de la nariz
son necesarios para la selección adecuada del implante. Si
no se necesitan imágenes seccionales, la radiografía
periapical generalmente proporcionará información
suficiente, con mayor precisión que una radiografía
panorámica.61El análisis adecuado del sitio anatómico junto
con la planificación impulsada por la restauración
optimizará los resultados estéticos predecibles en el
espacio maxilar de un solo diente.
Análisis anatómico del sitio en
espacios edéntulos extendidos
Los pacientes con espacios edéntulos extendidos
presentan desafíos anatómicos adicionales, lo
que hace aún más difícil producir un resultado
estético con certeza. Son posibles diversas
situaciones clínicas, como la falta de dientes
centrales, centrales y laterales, laterales y
caninos, o incluso varios dientes anteriores, lo
que genera una serie de obstáculos en el
tratamiento. Con la pérdida de un diente o
dientes adyacentes, la planificación para la
colocación de implantes requerirá un encerado de
diagnóstico basado en principios estéticos
sólidos, morfología dental y esquemas oclusales.
Comprender los objetivos fundamentales en la
zona estética anterior, como el eje del diente, el
cierre interdental, los contornos gingivales, el
equilibrio de los niveles gingivales, los contactos
interdentales, las dimensiones de los dientes,46
El reemplazo de 2 incisivos centrales perdidos con
implantes dentales a menudo puede conducir a un resultado
estético aceptable debido a las posiciones simétricas del
margen gingival y la capacidad de formar una papila entre
implantes con el tejido nasopalatino redundante que se
encuentra comúnmente en esa región. La colocación de los
implantes en una posición apicocoronal estricta respetando la
máxima "tan superficial como sea posible, tan profundo como
sea necesario" ayudará a mantener la altura de la cresta
interimplantaria y brindará apoyo a los tejidos periimplantarios
(Figs. 10a a 10c).
Los pacientes con un morfotipo gingival delgado serán
un desafío porque los implantes deberán colocarse más
cerca del paladar y más profundos para permitir una
emergencia adecuada, lo que aumenta el potencial de
pérdida de tejido interimplantario y da como resultado un
"triángulo negro" y/o un ancho. puntos de contacto. Los
pacientes a los que les falta un incisivo central y un lateral o
un incisivo lateral y un canino son clínicamente más
desafiantes porque el espacio edéntulo es más pequeño y
el tejido blando entre implantes tiende a ser menos
voluminoso (Figs. 11a a 11c).
El reemplazo de varios dientes faltantes con
implantes permite el uso de prótesis parciales fijas
figura 10a(Arriba)Se colocaron dos implantes en las posiciones de los incisivos centrales siguiendo el principio "tan
superficial como sea posible, tan profundo como sea necesario" para mantener la mayor cantidad posible de papila
interimplantaria.

figura 10b(Centro)El resultado final del tratamiento muestra un resultado agradable, ya que la papila entre
implantes se mantuvo bien.

figura 10c(Bien)La radiografía periapical, tomada 3 años después de la colocación del implante, muestra una
reabsorción ósea mínima alrededor de ambos implantes.

figura 11a(Izquierda)El resultado estético con 2 implantes adyacentes en las posiciones central y lateral se ve
comprometido debido a una papila interimplantaria corta.

figura 11b(Centro)El resultado estético seguía siendo aceptable ya que el paciente presentaba una línea labial baja.

figura 11c(Bien)La radiografía en el examen a los 5 años muestra niveles de cresta ósea estables con
una cresta ósea plana entre ambos implantes.

y la oportunidad de usar pónticos ovados para ayudar a
sostener los tejidos y formar pseudopapilas. Surgen
preguntas cuando se han realizado procedimientos de
aumento óseo previamente y se utilizan pónticos para
restaurar los sitios. ¿Permanecerá el hueso o es
necesario colocar un implante en estos sitios para
mantener el hueso? El reemplazo de varios dientes
faltantes, por ejemplo, lateral-central-central-lateral,
con implantes requiere maximizar la colocación en las 3
dimensiones, evitando troneras, hombros
supragingivales y márgenes gingivales irregulares. La
selección del implante se vuelve crítica, ya que el
implante debe permitir la emergencia y mantener el
soporte del tejido duro periimplantario.
Seguir la plantilla y los procedimientos de planificación
mencionados anteriormente debería permitirle al médico
maximizar el potencial de un resultado estético aceptable en
una situación clínica difícil. Los futuros diseños de implantes
con hombros de implantes contorneados anatómicamente
pueden beneficiar los tratamientos de este tipo al mejorar el
soporte del tejido interproximal.5,62,63
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Selección de implantes
Con base en el análisis del sitio anatómico, se selecciona el tipo de
implante adecuado para adaptarse mejor a un espacio de un solo diente.

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales53

 USUARIO E
figura 12aPosicionamiento correcto del implante figura 12bEl taladro en espiral es guiado por la
utilizando una plantilla quirúrgica. La plantilla imita plantilla quirúrgica para una alineación adecuada.
el futuro margen de tejido blando en la corona del
implante.
En incisivos centrales y caninos, los implantes con una
configuración de cuello regular (diámetro del hombro
de 4,8 mm) son los más utilizados. El tamaño mínimo
del espacio mesiodistal para un implante de cuello
estándar de este tipo es de 7 mm, mientras que 8 a 9
mm son ideales para permitir una distancia suficiente a
las raíces adyacentes (Tabla 3). El implante de cuello
estrecho con un diámetro de hombro de 3,5 mm se usa
con mayor frecuencia en las áreas de los incisivos
laterales con un espacio mínimo de 5,5 mm. Los
implantes TE, desarrollados principalmente para su
colocación en defectos alveolares por extracción, se
ofrecen con 2 diámetros de cuello diferentes: normal y
ancho. En el maxilar anterior, los 2 tipos de implantes
TE con la configuración de cuello regular (diámetro de
4,8 mm) se utilizan para procedimientos protésicos
estándar. La configuración de cuello ancho (diámetro
del hombro de 6.
Plantillas Quirúrgicas
El uso de plantillas quirúrgicas en el maxilar anterior puede ser
valioso para colocar correctamente el hombro del implante en
una posición que permita un perfil de emergencia ideal y un
soporte de tejido duro y blando periimplantario a largo plazo.
3,4,7Las plantillas son obligatorias para el tratamiento con
implantes de espacios edéntulos extensos. Existen muchas
variaciones de plantillas quirúrgicas. Las buenas plantillas
deben tener las siguientes características: deben ser fáciles de
colocar y retirar, deben ser rígidas y estables, deben permitir la
colocación y extracción de bloques de mordida cuando sea
posible y no deben interferir con la reflexión del tejido y la
visualización de la profundidad. indicadores o el enfriamiento
de las fresas quirúrgicas. Una característica clave de una
plantilla quirúrgica utilizada en el maxilar anterior es la
designación del posicionamiento final apicocoronal,
mesiodistal y orofacial del hombro del implante. La mejor
manera de indicar estas posiciones es completar un encerado
de diagnóstico que resalte la posición final del margen gingival,
la superficie facial y la forma de la tronera de la restauración
propuesta. Trabajando hacia atrás desde este encerado
54Volumen 19, Suplemento, 2004
figura 12cEstado después de la colocación del
implante. El hombro del implante se encuentra
aproximadamente 2 mm apical al futuro margen de
tejido blando.
genera una plantilla que colocará el implante en una
posición que soportará la restauración planificada
(Figs. 12a a 12c) y facilitará la restauración.
Está claro que las plantillas pueden ser útiles para hacer
que la estética anterior sea más predecible y confiable. Sin
embargo, son tan buenos como el equipo que los usa. La
comunicación entre el clínico restaurador que hace la
plantilla y el cirujano que la usa es imperativa, para que
puedan ponerse de acuerdo sobre un diseño que hará que
el proceso de colocación sea eficiente y preciso.
Procedimientos quirúrgicos en brechas de un solo diente
Bajo anestesia local, la mucosa se abre con una
incisión crestal ubicada aproximadamente 2 a 3
mm hacia la cara palatina y se extiende a través
del surco de los dientes adyacentes hasta la cara
facial de la cresta alveolar. Esta incisión evita la
formación de tejido cicatricial en la zona
mediocrestal y asegura una vascularización
suficiente del colgajo facial en la zona de las
futuras papilas. Las incisiones para aliviar el
ángulo de la línea facial suelen ser necesarias
para permitir un acceso suficiente al sitio
quirúrgico (Figs. 13a y 13b). En pacientes que
necesitan un procedimiento de aumento óseo,
este diseño de colgajo también permite el cierre
de la herida sin tensión con la liberación del
periostio y una movilización coronal del colgajo.
Como alternativa, se puede utilizar una técnica de
incisión parapapilar.
Después de realizar las incisiones, los colgajos
mucoperiósticos facial y palatino se elevan con un elevador de
tejido fino para garantizar un manejo de los tejidos blandos sin
traumatismos. A esto le sigue un análisis del sitio
intraquirúrgico para evaluar el aspecto facial de la cresta
alveolar. Para sitios de implantes en el área del incisivo central,
se debe determinar la ubicación del agujero nasopalatino. Se
recomienda un procedimiento de aplanamiento de la cresta o
festoneado del hueso, ya que esto facilita una preparación más
fácil y precisa del lecho del implante.

y se imita la forma natural de la cresta alveolar. Sin
embargo, el cirujano no debe remover ningún hueso en
el área proximal de los dientes adyacentes, porque este
hueso es importante para el soporte y mantenimiento
de las papilas.
La posición precisa del lugar del implante se marca con
pequeñas fresas redondas. La colocación tridimensional
correcta del implante se puede determinar mediante el uso de
una sonda periodontal y puntos de referencia de los dientes
adyacentes.21o una plantilla quirúrgica prefabricada con un
margen gingival incorporado para la futura corona implantaria.
45Ambas técnicas proporcionan una guía suficiente en los
espacios de un solo diente.
La preparación del lecho implantario se realiza con
fresas espirales estándar de diámetro creciente (2,2
mm, 2,8 mm y 3,5 mm). Esta técnica reduce el trauma
del tejido óseo y le da al cirujano la oportunidad de
cambiar la posición del implante y/o la dirección del eje
del implante entre los pasos de fresado. Como se indicó
anteriormente, el objetivo es colocar el hombro del
implante dentro de las zonas de confort en las 3
dimensiones. Para asegurar una correcta colocación
estética del implante, se debe preparar la entrada de la
cavidad ósea con la fresa de perfil para permitir una
colocación más profunda del implante. Además, los
implantes con una configuración de cuello corto se
usan con mayor frecuencia para limitar la cantidad de
reabsorción ósea en el área crestal.
Durante la preparación del hueso, diferentes medidores
de profundidad ayudan al cirujano a controlar la futura
posición del implante en las direcciones mesiodistal,
orofacial y apicocoronal, así como el eje del implante (Figs.
13c y 13d). El roscado previo del hilo rara vez se realiza en
el maxilar anterior. En la mayoría de los casos, se utilizan
implantes autorroscantes, ya que la estructura ósea en el
maxilar anterior es bastante esponjosa. La colocación del
implante se realiza con un adaptador acoplado a un contra-
ángulo especial (a 15 rpm) o con la carraca manual.
Después de la colocación del implante, se comprueba
cuidadosamente la estabilidad primaria del implante.
A continuación, se selecciona un tapón de cicatrización
adecuado. Se recomienda utilizar un casquillo de cicatrización
que cubra el hombro del implante, como el tornillo de cierre de
1,5 mm (Figs. 13e y 13f) o un casquillo de cicatrización estético
con bisel bucal, que está disponible en 2 alturas (2 mm y 3,5
mm). mm). Todas estas cofias de cicatrización tienen la ventaja
de que no puede crecer hueso sobre el hombro del implante
durante la cicatrización, y las cofias sostienen los tejidos
blandos en el área proximal. El bisel bucal de la tapa de
cicatrización estética también permitirá un espacio adicional
para la restauración provisional durante la fase de
cicatrización.
En el caso de un defecto óseo periimplantario, ya sea
con una pared ósea facial intacta o deficiente, se
recomienda un procedimiento de aumento óseo local.
GRUPO 2
Hoy en día, el procedimiento GBR, es decir, la aplicación de
membranas de barrera en combinación con injertos óseos
y/o sustitutos óseos, se usa de forma rutinaria (Figs. 13g a
13j). El objetivo de GBR es establecer una pared ósea facial
gruesa de al menos 2 a 3 mm para lograr un soporte óseo
suficiente y duradero para los tejidos blandos faciales. La
mejora de la estética de los tejidos blandos también se
puede lograr con injertos de tejidos blandos en la
colocación del implante.21En pacientes con tejidos blandos
delgados y/o un contorno cóncavo de la mucosa facial, se
puede utilizar un injerto de tejido conectivo para mejorar el
grosor y el contorno de los tejidos blandos. Estos injertos
se recolectan en el área premolar del paladar y se pueden
suturar al periostio del colgajo mucoperióstico para evitar
el desplazamiento del injerto durante el cierre de la herida.
Antes de completar el procedimiento quirúrgico, el
colgajo mucoperióstico se reposiciona con precisión,
particularmente en el área de las futuras papilas. El
cirujano debe asegurarse de que el cierre de la herida
sea preciso y sin tensión. Para lograr esto, a menudo es
necesaria una incisión del periostio para liberar el
colgajo en dirección coronal (Fig. 13k). Para la sutura se
recomienda material de sutura atraumático fino (5-0).
Después de la cirugía, se toma una radiografía
periapical para examinar la posición y dirección del
implante colocado y su relación con las raíces de los
dientes adyacentes (Fig. 13l).
Procedimientos Quirúrgicos en
Espacios edéntulos extendidos
En sitios de implantes con múltiples dientes faltantes, el
procedimiento quirúrgico es claramente más exigente y
requiere una planificación preoperatoria óptima y un
cirujano de implantes con suficiente experiencia. Es
obligatorio el uso de una plantilla quirúrgica adecuada
para permitir el posicionamiento tridimensional correcto
del implante en las direcciones mesiodistal, orofacial y
apicocoronal. En sitios con implantes adyacentes, se debe
considerar un aspecto adicional: la distancia entre
implantes. En tales sitios, la reabsorción ósea de 1 a 2 mm
en los aspectos proximales del implante conduce a un
aplanamiento del hueso interimplantario y, en
consecuencia, a una papila interimplantaria corta. Se ha
recomendado una distancia de al menos 3 mm entre 2
implantes adyacentes para minimizar esta reabsorción
ósea.41Esta recomendación parece lógica en base a los
conocimientos actuales, pero aún no se dispone de
estudios clínicos y radiográficos que la respalden.
Los procedimientos quirúrgicos con respecto a la técnica de
incisión, el diseño del colgajo, la preparación del hueso y la
colocación del implante en espacios edéntulos extendidos
siguen las mismas pautas que se describieron anteriormente.
Dichos sitios con mayor frecuencia también tienen deficiencias
óseas horizontales y/o verticales. Por lo tanto, el aumento óseo
Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales55
 USUARIO E
figura 13aHueco de un solo diente en el área del
incisivo central. Estado 8 semanas después de la
extracción del diente. Se utilizará una incisión
palatina a unos 3 mm de la mitad de la cresta.
figura 13dEl segundo calibre de profundidad, con un
anillo integrado de 5 mm, se utiliza para comprobar la
proximidad del futuro hombro del implante a las
superficies radiculares adyacentes.
higo 13gEl defecto óseo facial se rellena con
astillas de hueso autógeno recogidas en las
inmediaciones, como la espina nasal
anterior.
56Volumen 19, Suplemento, 2004
figura 13bEl sitio quirúrgico se expone con un colgajo de
espesor total utilizando 2 incisiones de alivio de ángulo
de línea distal.
figura 13eEstado después de la colocación del implante y
la inserción de un casquillo de cicatrización grande de 1,5
mm para cubrir el hombro del implante. Tenga en cuenta
la posición apicocoronal correcta del hombro del
implante, alrededor de 1 mm apical a la UCA del diente
contralateral adyacente(línea).
higo 13hSe utiliza una segunda capa de sustituto
óseo para sobreaumentar el sitio quirúrgico. Se
prefiere un relleno óseo con una tasa de sustitución
baja (Bio-Oss).
figura 13cDespués de la preparación con las fresas y
fresas de la primera ronda, se inserta el medidor de
profundidad para examinar la futura posición y el eje
del implante. Tenga en cuenta la posición palatina
del pasador en relación con el alvéolo de extracción.
figura 13fLa vista oclusal confirma la correcta
posición orofacial del hombro del implante
siendo ligeramente palatino hasta el punto
de emergencia del incisivo central
contralateral.(línea).Obsérvese el defecto
óseo menor en la cara facial, que requiere un
injerto óseo.
figura 13iEl material de aumento se cubre con
una membrana de barrera a base de colágeno
que utiliza los principios de GBR. Se utilizan dos
tiras de membrana ("técnica de doble capa")
para mejorar la estabilidad de la membrana.
figura 13j(Izquierda)La vista oclusal muestra claramente cómo se sobreaumentó localmente la cresta
alveolar.

higo 13k(Centro)Después de la incisión del periostio, el colgajo se moviliza coronalmente y se

obtiene un cierre primario de la herida sin tensión. Para cerrar la herida se utiliza material de sutura
no reabsorbible 5-0 y 6-0.

figura 13l(Bien)Radiografía periapical posquirúrgica. Obsérvese la pequeña radiotransparencia en el

centro del implante.

Higo 13mEstado de los tejidos blandos a las 8
semanas de cicatrización. El sitio está listo para
reabrir para acceder al hombro del implante e
iniciar la fase de restauración.
figura 13nLa reapertura se realizó con bisturí de 12b,
retirando algo de mucosa queratinizada ligeramente
palatina al casquillo de cicatrización. Se insertó un
capuchón de cicatrización más grande para
comprimir ligeramente los tejidos blandos hacia el
aspecto facial.
higo 13oEstado a las pocas semanas de la colocación
de la corona provisional basada en una cofia de
titanio. La forma de la restauración provisional se
utilizó para el acondicionamiento de los tejidos
blandos.

higo 13p(Arriba)Estado 12 meses después de la figura 13rResultado final del tratamiento de esta
colocación del implante. La corona paciente de 27 años con una línea de labios alta.
ceramometálica definitiva ha sido asentada. El
resultado estético es agradable con un margen
gingival armonioso y papilas intactas.

figura 13q(Bien)La radiografía periapical a los

12 meses con la corona definitiva indica
mínima reabsorción ósea.

Revista internacional de implantes orales y maxilofaciales57

 USUARIO E

figura 14a Seguimiento del estado intraquirúrgico Figura 14bEn 1992 se eligió la cicatrización figura 14cTres meses después de la colocación del
colocación de un implante de tornillo estándar sumergida del implante durante 3 meses para este implante, se apreció una mucosa facial delgada que
en el área 13 en una posición tridimensional paciente. requirió un injerto de tejido blando en el
correcta y una pared ósea facial intacta en el procedimiento de reapertura.
área crestal. Se aumentó un defecto de
fenestración apical
hueso injerto

figura 14dEn la reapertura se aplicó un injerto

de tejido conectivo libre para mejorar el grosor
de los tejidos blandos faciales.

figura 14eEl estado clínico durante la fase de

restauración provisional demuestra el
margen de tejido blando facial convexo en el
nivel correcto.

figura 14f(Izquierda)El estado clínico 12 años después de la colocación del implante (2004) demuestra una
notable estabilidad de los tejidos blandos en el margen medio facial y un agradable contorno convexo de la
mucosa facial.

Higo 14g(Centro)Resultado estético con la línea de labios.

higo 14h(Bien)La radiografía periapical 12 años después de la colocación del implante confirma valores de
cresta ósea estables alrededor del implante de tornillo estándar.

los procedimientos son comunes en sitios con múltiples
dientes faltantes, utilizando un enfoque simultáneo o por
etapas.
Restauración Interina
La entrega de una restauración provisional adecuada en el
momento de la colocación del implante en el maxilar anterior
es primordial para la satisfacción del paciente y la protección
del tejido periimplantario. Fabricación de un interino
Se recomienda una restauración que no ejerza presión
intermitente sobre la tapa de cicatrización y los tejidos. Por
esta razón, las prótesis parciales removibles deben ajustarse
para evitar estos contactos, que pueden causar dificultad en
pacientes con espacio interoclusal limitado o superposición
vertical excesiva. Las restauraciones provisionales que se fijan
a los dientes adyacentes o que eliminan por completo la
posibilidad de contacto con los tejidos blandos son más
beneficiosas para la integración del implante y

58Volumen 19, Suplemento, 2004


mantenimiento de tejidos blandos. Los brackets y arcos de
ortodoncia en varios dientes adyacentes al sitio del implante,
con un póntico adherido, ofrecen una opción de bajo
mantenimiento para pacientes que se someten a una terapia a
largo plazo, por ejemplo, injerto de tejido duro/blando antes de
la colocación del implante. Los pacientes sin superposición
vertical excesiva pueden beneficiarse de las dentaduras
postizas parciales fijas provisionales retenidas con resina que
se retienen con grabado puntual y unión con un material
compuesto apropiado en los dientes adyacentes. En
situaciones de espacio interoclusal limitado o superposición
vertical excesiva, se puede utilizar un retenedor Essix con una
restauración de resina acrílica en el espacio edéntulo.64Estas
restauraciones ofrecen buenos resultados estéticos por
períodos cortos; sin embargo, el cumplimiento del paciente es
importante para prevenir el desgaste oclusal rápido a través
del material de la plantilla.
Tratamiento posquirúrgico y
procedimiento de reingreso
Durante el período de cicatrización de los tejidos blandos
de 2 a 3 semanas, se recomienda el control químico de la
placa con digluconato de clorhexidina (0,12%). Se
abandona el cepillado dental mecánico en los sitios
quirúrgicos durante al menos 2 semanas. Se recomiendan
visitas de seguimiento a los 7, 14 y 21 días, con exploración
clínica y limpieza de la herida. Las suturas se retiran
después de 7 a 10 días.
La cicatrización ósea para implantes con una superficie SLA
(pulida con chorro de arena, de grano grueso, grabada con ácido;
Straumann) progresa lo suficiente después de 6 semanas en sitios
estándar sin defectos óseos periimplantarios.65,66En sitios con
defectos óseos periimplantarios que requieren un procedimiento
de aumento óseo simultáneo, el período de cicatrización debe
extenderse hasta 12 semanas, según la extensión y la morfología
del defecto óseo presente en el momento de la colocación del
implante.
Al finalizar el período de cicatrización ósea (Figs. 13m
y 13n), se realiza un procedimiento de reapertura con
un bisturí o un sacabocados para exponer el implante e
iniciar el acondicionamiento del tejido blando. Un
sacabocados debe usarse solo en sitios con abundante
mucosa queratinizada, porque es un proceso que
elimina tejido valioso. En la mayoría de los casos, la
reapertura se realiza con una hoja de bisturí 13b desde
un aspecto ligeramente palatino para permitir la
presión del tejido en dirección facial y proximal.
Después de retirar el capuchón de cicatrización
colocado originalmente, se coloca un capuchón de
cicatrización más largo o una restauración provisional
para iniciar el soporte del tejido blando (Fig. 13n). Con
el diseño synOcta (Straumann), se puede realizar una
impresión el día de la reapertura para fabricar la
restauración provisional y de 3 a 6 meses después para
la restauración definitiva (Figs. 13o a 13r).
GRUPO 2
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