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revista dental internacional 7 1 ( 2 0 2 1 ) 4 6 2 − 4 7 6

Revisión clínica concisa

Conceptos actuales en el manejo de la periodontitis

Tae Hyun Kwona*, Ira B. Lamsterb, Liran LevinC

aPráctica privada, Keene, NH, EE. UU.
bFacultad de Medicina Dental de la Universidad de Stony Brook, Stony Brook, Nueva York, EE. UU.

CFacultad de Medicina y Odontología, Universidad de Alberta, Edmonton, AB, Canadá

ARTÍCULO INFORMACIÓN ABSTRACTO

Historia del artículo: La periodontitis es un trastorno común que afecta a >40% de los adultos en los Estados Unidos. A nivel mundial, la
Disponible en línea el 19 de febrero de 2021 forma grave de la enfermedad tiene una prevalencia del 11%. En casos avanzados, la periodontitis provoca la pérdida
de dientes y una reducción de la calidad de vida. La etiología de la periodontitis es multifactorial. La biopelícula dental
Palabras clave: subgingival provoca una respuesta inflamatoria e inmune del huésped, que en última instancia conduce a la
Biopelícula destrucción irreversible del periodonto (es decir, hueso alveolar y ligamento periodontal) en un huésped susceptible.
placa dental Para controlar con éxito la periodontitis, los profesionales dentales deben comprender la patogénesis, la etiología
higiene oral primaria, los factores de riesgo, los factores contribuyentes y los protocolos de tratamiento. El diagnóstico cuidadoso,
enfermedad periodontal la eliminación de las causas y la reducción de los factores de riesgo modificables son fundamentales para una
terapia periodontal no quirúrgica prevención y tratamiento exitosos de la periodontitis. La terapia periodontal no quirúrgica inicial consiste
principalmente en revisión de atención domiciliaria y raspado y alisado radicular. Para sitios residuales con
periodontitis activa en la reevaluación periodontal, se puede utilizar una terapia quirúrgica regenerativa
contemporánea o resectiva tradicional. Posteriormente, la terapia de mantenimiento periodontal a intervalos
regulares y los seguimientos a largo plazo también son cruciales para el éxito del tratamiento y la retención de los
dientes a largo plazo. El objetivo de esta revisión es proporcionar conceptos actuales de diagnóstico, prevención y
tratamiento de la periodontitis. Se discutirán tanto los fundamentos clínicos como los biológicos.
- 2021 Publicado por Elsevier Inc. en nombre de la FDI World Dental Federation. Este es un abierto
acceda al artículo bajo la licencia CC BY-NC-ND (
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

periodontitis Los estados tenían periodontitis, y el 7,8% tenía periodontitis grave.

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial
asociada con la acumulación de placa dental (que se denominará
biopelícula/biopelícula dental), y caracterizada por la destrucción
progresiva del aparato de soporte de los dientes, incluido el ligamento
periodontal y el hueso alveolar.1,2La enfermedad implica interacciones
dinámicas complejas entre patógenos bacterianos específicos,
respuestas inmunes destructivas del huésped y factores ambientales
como el tabaquismo.Figura 1).1,3Las características comunes de la
periodontitis incluyen inflamación gingival, pérdida de inserción clínica,
evidencia radiográfica de pérdida de hueso alveolar, sitios con
profundidades de sondaje profundas, movilidad, sangrado al sondaje y
migración patológica.2,4,5
6Esta encuesta confirmó una alta prevalencia de periodontitis en los
Estados Unidos que afecta a casi el 50% de la población adulta (30
años o más).6A nivel mundial, aproximadamente el 11% de la
población mundial puede tener periodontitis grave, que afecta a
743 millones de personas (Figura 2).7-13Además, una sólida literatura
ha identificado posibles asociaciones entre la periodontitis y ciertas
enfermedades crónicas no transmisibles.14
Además, la pérdida de soporte periodontal se asoció con una
reducción significativa del rendimiento masticatorio.15
Por lo tanto, la periodontitis y sus ramificaciones clínicas, incluida la pérdida
de dientes, pueden tener un efecto sustancialmente negativo en la calidad de
vida relacionada con la salud bucal (OHRQoL), mientras que el manejo exitoso
puede mejorar la OHRQoL de los pacientes.15,dieciséis

Prevalencia e importancia Etiología

Biopelícula dental
Según datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y
Nutrición 2009-2014, el 42% de los adultos en los Estados Unidos
Para un huésped susceptible, la infección microbiana en la biopelícula

* Autor de correspondencia.Dr. TaeHyun Kwon, Monadnock Perio & dental subgingival por patógenos periodontales, en particular un grupo
Implant Center, 819 Court Street, Unit A, Keene, NH 03431, EE. UU. de especies anaeróbicas gramnegativas específicas denominadas
Dirección de correo electrónico:tkwon3@gmail.com (T. complejo rojo, produce inflamación crónica.17,18Estos rojos-
Kwon). https://doi.org/10.1111/idj.12630
0020-6539/- 2021 Publicado por Elsevier Inc. en nombre de FDI World Dental Federation. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-
ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
 ma nag eme ntofperiod sobre titis
Fig. 1 – La periodontitis es de naturaleza multifactorial y resulta
de la presencia de bacterias patógenas, las respuestas
inflamatorias e inmunes del huésped y otros factores de riesgo
ambientales y sistémicos identificados.
Las bacterias complejas incluyenPorphyromonas gingivalis, Tannerella
forsythia,yTreponema denticola,que se encuentran predominantemente
en las bolsas periodontales profundas de pacientes con periodontitis (
tabla 1).17-24El lipopolisacárido junto con otros factores de virulencia de
estos patógenos periodontales estimulan los macrófagos del huésped y
otras células inflamatorias y constituyentes, lo que lleva a la producción
de una variedad de citoquinas proinflamatorias como el factor de
necrosis tumoral (TNF).a,interleucina (IL)-1by prostaglandina E2(PGE2). La
presencia de estas citocinas proinflamatorias y factores de virulencia
estimula la
Fig. 2 – Prevalencia global de periodontitis grave7-9en comparación con la diabetes10, hipertensión11, depresión12y asma.13
463
producción de metaloproteinasas de matriz (MMP) por macrófagos,
fibroblastos, células epiteliales de unión y neutrófilos.3,25Las MMP
resultantes median la destrucción de las fibras de colágeno en los
tejidos periodontales, especialmente los ligamentos periodontales.3
Además, las citocinas proinflamatorias inducen la expresión del
receptor activador del factor nuclear.kLigando B (RANK-L) en los
osteoblastos y las células T colaboradoras. El RANK-L resultante en
los osteoblastos y las células T colaboradoras interactúa con el
receptor activador del factor nuclear.kB (RANK) sobre los
precursores de osteoclastos, lo que da como resultado la génesis de
los osteoclastos y su maduración. Los osteoclastos maduros median
en la destrucción del hueso alveolar.26,27
Historia natural/progresión
Anteriormente se creía que la periodontitis progresaba a un ritmo
constante hasta el tratamiento o la pérdida de los dientes.28Por
ejemplo, los individuos con la llamada periodontitis de progresión
rápida exhibieron una tasa anual de pérdida de inserción
interproximal de entre 0,1 y 1,0 mm, mientras que los individuos
con periodontitis de progresión moderada exhibieron una pérdida
de entre 0,05 y 0,5 mm.29Los individuos con progresión mínima o
nula exhibieron una tasa de pérdida anual de entre 0,05 y 0,09 mm.
29Actualmente, basándose en observaciones longitudinales de
estudios en humanos y animales, se cree que la periodontitis
progresa mediante episodios agudos recurrentes.28,30Durante su
vida, los pacientes con periodontitis exhiben un ciclo de estallidos
de destrucción en sitios individuales durante períodos cortos de
tiempo, seguidos de períodos más largos de remisión.28,31
Diagnóstico
Se debe obtener el historial médico del paciente antes de la evaluación
periodontal. Esto proporcionará identificación de cualquier
464 kwo netal.

Tabla 1 – Bacterias del complejo rojo y sus características

Patógenos Características19 Factores virulentos Funciones principales

Porfiromonas Gram negativo Cápsula antifagocítico20

gingival No móvil Fimbrias Adhesión celular20
anaeróbico Proteínas de la membrana externa Contiene LPS, provocando la respuesta proinflamatoria del huésped y la
pleomórfico producción de citoquinas proinflamatorias21
vara Gingipaínas Posiblemente relacionado con la enfermedad de Alzheimer22

(cocal a corto) - Degradar las proteínas del huésped, proporcionando aminoácidos esenciales,
tannerella Gram negativo Varias proteinasas péptidos y hemo para el crecimiento deTannerella forsythia23
forsitia No móvil - Degradar los tejidos periodontales.23
anaeróbico - Activar las enzimas degradativas del huésped.23
Vara pleomórfica - Modificar las proteínas de la célula huésped para exponer los criptotopos a la
(en forma de huso) colonización bacteriana23
- Escinde los componentes innatos del huésped (citoquinas, factores del
complemento) y del sistema inmunológico adaptativo (inmunoglobulinas),
paralizando así la inmunidad del huésped.23
- Componentes activos implicados en la coagulación y la fibrinólisis.23
Lipoproteínas de superficie Induce la apoptosis celular del huésped.23
treponema Gram negativo Motilidad y quimiotaxis. Permitir que la bacteria colonice rápidamente nuevos sitios, penetre profundamente
dentícola móvil bolsas periodontales y penetrar las capas epiteliales.24
anaeróbico - Deteriorar la quimiotaxis y fagocitosis de neutrófilos.
En forma de sacacorchos Proteínas de la vaina exterior - Interactúa sinérgicamente con otros patógenos periodontales, incluidos
o en espiral (dentilisina, proteínas principales Porphyromonas gingivalisyTannerella forsythiaen varios niveles24
de la vaina, lipoproteínas) - Se unen y recubren su superficie con proteínas solubles del huésped, evitando y
Productos finales metabólicos retrasando así el reconocimiento del huésped.24
Citotóxico para varias células huésped.24
- Contribuir a la formación y persistencia de biopelículas.24
Sistema toxina-antitoxina, - Resistir a diversas agresiones ambientales como los antibióticos.24
y transposasas - Permite la transferencia de genes de virulencia mediante transferencia genética
horizontal dentro de una biopelícula.24

factores de riesgo sistémicos o ambientales para la periodontitis,
como la diabetes y el tabaquismo. Una evaluación periodontal
integral incluye varios parámetros clínicos: índice de biopelícula,
profundidad de sondaje periodontal, presencia de sangrado al
sondaje, recesión gingival, deformidad mucogingival, afectación de
furca, movilidad dentaria y trauma oclusal. Una evaluación
radiográfica integral es parte de la evaluación periodontal inicial
para determinar el alcance de la pérdida de hueso alveolar
horizontal y vertical. Según el Taller Mundial de 2017 sobre la
Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y
Periimplantarias2, una nueva clasificación de periodontitis clasifica
la enfermedad basándose en un sistema de clasificación y
estadificación multidimensional. La estadificación está determinada
por la gravedad de la enfermedad en la presentación inicial y la
complejidad del tratamiento de la enfermedad.Tabla 2).2Además, la
clasificación se utiliza como indicador de la tasa de progresión de la
periodontitis, que está determinada por la historia y la presencia de
factores de riesgo de periodontitis (Tabla 3).2
Factores de riesgo
De fumar
El tabaquismo es el factor de riesgo ambiental más importante para la
periodontitis. En comparación con los no fumadores o los exfumadores,
los fumadores exhibieron una prevalencia significativamente mayor de
patógenos periodontales del complejo rojo en su biopelícula subgingival.
32-34Además, un posible efecto negativo del tabaquismo
Se informó sobre las células inmunes del huésped, especialmente los
neutrófilos, lo que hace que su huésped sea más susceptible a la
periodontitis.35-37De acuerdo con estos hallazgos, los fumadores leves y
empedernidos tienen un mayor riesgo de desarrollar pérdida de hueso
alveolar con un odds ratio de 3,25 y 7,28, respectivamente, en
comparación con los no fumadores. De manera similar, los fumadores
leves y empedernidos tienen un mayor riesgo de desarrollar pérdida de
inserción periodontal con un odds ratio de 2,05 y 4,07, respectivamente,
en comparación con los no fumadores.38Además, fumar tiene un impacto
negativo en el resultado de la terapia periodontal activa, así como en la
terapia periodontal de mantenimiento a largo plazo.39,40Por lo tanto, se
debe recordar continuamente a los pacientes la importancia de dejar de
fumar para un tratamiento exitoso de la periodontitis.41
Diabetes
Los pacientes con diabetes no controlada tienen un mayor riesgo de
desarrollar periodontitis en comparación con pacientes
sistémicamente sanos o pacientes con diabetes bien controlada.42,43
Los mecanismos biológicos plausibles que subyacen a esta
asociación han sido validados científicamente.43La asociación se
debe en parte a alteraciones en el sistema inmunológico de
pacientes con diabetes no controlada, que resultan en una función
deteriorada de los neutrófilos o macrófagos hiperreactivos que
producen citocinas proinflamatorias.43Además, los pacientes con
diabetes no controlada presentan alteraciones en el metabolismo
del tejido conectivo, que modula el proceso de resorción y
formación en el periodonto.43Las alteraciones en el metabolismo del
tejido conectivo se deben a mayores niveles de glicación avanzada.
 ma nag eme ntofperiod sobre titis 465

productos (AGE) e interacción con sus receptores, los receptores

Extendiéndose hasta el tercio medio o apical de

- Traumatismo oclusal secundario (grado de

modificar el estadio. En presencia de cualquier factor de complejidad, el escenario puede pasar a un nivel superior. Por ejemplo, la presencia de afectación de furca de clase II o III cambiaría al estadio III o IV independientemente de la CAL, la
El estadio de la periodontitis se determina inicialmente en función de la pérdida de inserción clínica (CAL). Si no se dispone de CAL, se puede utilizar la pérdida ósea radiográfica. Un historial de pérdida de dientes debido a periodontitis puede
para AGE (RAGE), en pacientes con diabetes no controlada en

Pérdida de dientes por periodontitis de≥5

- Quedan menos de 20 dientes (10

Además de la complejidad de la etapa III:
comparación con pacientes sistémicamente sanos o pacientes con

Necesidad de rehabilitación completa

- Mordida colapso, deriva, llamarada

diabetes bien controlada.43-47La interacción entre AGE y RAGE da

- Disfunción masticatoria

pérdida ósea radiográfica o la pérdida de dientes debido a periodontitis. La extensión y distribución está determinada principalmente por el porcentaje de dientes afectados.2. La tabla fue modificada de Papapanou et al. (2018).2
como resultado una marcada elevación de los niveles de IL-1 en el

- Defecto severo de la cresta

líquido crevicular gingival.b,TNF-ay PGE2en pacientes con diabetes

movilidad dentaria≥2)

pares opuestos)
no controlada.43,45,47Estas citocinas proinflamatorias contribuyen a
la respuesta inflamatoria que caracteriza a la periodontitis.43,45,47Por
último, los cambios macrovasculares (es decir, aterosclerosis) y
debido a:
dientes

microvasculares (es decir, engrosamiento de la membrana basal) en

Etapa IV

la raíz
≥5 milímetros

pacientes con diabetes no controlada pueden provocar un

crecimiento anormal de los vasos, una regeneración deficiente de
los vasos y un transporte homeostático anormal a través de la
Pérdida de dientes por periodontitis de <4

- Afectación de furcación Clase II o

membrana basal en el periodonto.43

Extendiéndose al tercio medio o apical.

Además de la complejidad de la etapa II:

Clínicamente, los pacientes con diabetes tipo 2 exhibieron un mayor

Para cada etapa, describa la extensión como localizada (<30% de los dientes afectados), generalizada o patrón molar/incisivo.
- Pérdida ósea vertical≥3 milímetros

riesgo de periodontitis con un odds ratio de 2,81 para la pérdida de

- Profundidad de sondeo≥6 milímetros

Defecto de cresta moderado

inserción clínica y un odds ratio de 3,43 para la pérdida de hueso

alveolar.33Los pacientes con diabetes exhiben un mayor porcentaje de
dientes que tienen al menos un sitio con una profundidad de sondaje de
5 mm o más, un mayor porcentaje de sitios con sangrado al sondaje y un
de la raíz

mayor número de dientes faltantes en comparación con los pacientes no

dientes.
Etapa III

≥5 milímetros

diabéticos.48Además, los pacientes con diabetes no controlada pueden

III
-

no responder tan favorablemente a la terapia periodontal como lo hacen

los pacientes con periodontitis pero con diabetes más leve.43
Por lo tanto, se debe controlar continuamente el estado glucémico
Profundidad máxima de sondeo≤5 milímetros.

de los pacientes y se deben documentar los niveles de hemoglobina

Pérdida ósea principalmente horizontal.

A1c (HbA1c). Idealmente, el nivel de HbA1c debería ser <7,0%.2Para

Tercio coronal (15% a 33%)

los pacientes con diabetes mal controlada, la práctica

interprofesional es esencial.

Factores contribuyentes
3 a 4 milímetros
Etapa II

Restauraciones colgantes/sobrecontorneadas

Las restauraciones sobresalientes o con un contorno excesivo pueden

No hay pérdida de dientes por periodontitis.

Profundidad máxima de sondeo≤4 milímetros.

promover la retención de biopelícula dental, iniciando una lesión

periodontal local.49,50Por lo tanto, una restauración con saliente o
Pérdida ósea principalmente horizontal.

contorno excesivo debe eliminarse durante el curso de la terapia

periodontal para crear un ambiente que permita la eliminación de la
Tercio coronal (<15%)

biopelícula.figura 3).

Contactos interproximales abiertos

1 a 2 milímetros
Etapa I

Los contactos interproximales abiertos pueden promover la retención de biopelículas

debido a la impactación crónica de alimentos.51Por tanto, durante el curso del
tratamiento, se deben corregir los contactos interproximales abiertos.
Pérdida ósea radiográfica
CAL interdental en el sitio
Tabla 2 – Las etapas de la periodontitis

Trauma oclusal
de mayor pérdida

Añadir al escenario como

pérdida de dientes

Aunque el trauma oclusal no se considera un factor de riesgo para la

descriptor

pérdida de hueso alveolar o el desarrollo de enfermedad periodontal,

cuando hay trauma oclusal, la periodontitis puede presentar una mayor
Local

tasa de progresión.52,53Por lo tanto, se debe considerar la resolución del

trauma oclusal durante el tratamiento periodontal (Figura 4). Por
etapa periodontal

ejemplo, el frémito en la oclusión céntrica o el movimiento de excursión

distribución

debe eliminarse en dientes periodontalmente comprometidos. Los

Complejidad

extensión y

dientes que presentan movilidad excesiva o creciente como resultado de

Gravedad

un traumatismo oclusal pueden ser ferulizados.54

466 kwo netal.

Tabla 3 – Los grados de periodontitis

Grado de periodontitis Grado A: tasa lenta de Grado B: tasa moderada Grado C: rápida tasa de
progresión de progresión progresión

Primario Evidencia directa Longitudinal (pérdida ósea radiográfica o Evidencia de no pérdida <2 mm en 5 años
criterios de progresión fecha CALIFORNIA) 5 años
≥2 mm más
5 años
evidencia indirecta % pérdida de hueso/ <0,25 0,25 a 1,0 ≥1.0
Caso de progresión edad Depósitos pesados de biopelículas con Destrucción proporcional La destrucción supera las expectativas
fenotipo bajos niveles de destrucción con depósitos de biopelículas dados depósitos de biopelículas; Patrones
clínicos específicos que sugieren períodos
de progresión rápida y/o enfermedad de
inicio temprano (por ejemplo, patrón molar/
incisivo; falta de respuesta esperada a las
terapias estándar de control bacteriano).

Calificación modificadores Factores de riesgo De fumar No fumador Fumador <10 cigarrillos/día

Fumador≥10
cigarrillos/día
Diabetes Normoglucémico/ no HbA1c <7,0% en pacientes HbA1c≥7,0% en pacientes con
diagnóstico de diabetes con diabetes diabetes

El grado está determinado principalmente por la evidencia directa de progresión. Si no está disponible, se puede utilizar la evidencia indirecta de progresión. En
presencia de factores de riesgo de periodontitis, el grado puede pasar a un nivel superior.2La tabla fue modificada de Papapanou et al. (2018).2
CAL: pérdida de inserción clínica; HbA1c, hemoglobina A1c.

Deformidad mucogingival Raspado y alisado radicular

La presencia de 2 mm o más de encía adherida se considera
necesaria para mantener la salud gingival.55Se observó un índice
gingival significativamente mayor en dientes con <2 mm de encía
adherida en comparación con aquellos con al menos 2 mm de encía
adherida.55Por lo tanto, todas las deformidades mucogingivales
deben registrarse durante una evaluación periodontal integral y, si
está indicado, tratarse durante la fase de terapia periodontal
quirúrgica.
Factores anatómicos
La presencia de ciertos factores anatómicos como un desgarro
cementario.56, entrada estrecha de la furca,57perla esmaltada,58,59
concavidad de la raíz,57proyección del esmalte cervical,60y
posicionamiento del diente61,62puede aumentar el riesgo de pérdida de
inserción periodontal local (Figura 5). Por tanto, estos factores deben
considerarse durante el diagnóstico y el tratamiento.
Tratamiento
Terapia inicial relacionada con la causa
Revisión de cuidados en el hogar
Lograr una atención domiciliaria adecuada es un componente esencial
para la prevención de la enfermedad periodontal, el éxito de la terapia
periodontal y la retención de la dentición a largo plazo.63-65Los médicos
deben educar a los pacientes sobre la importancia de eliminar
eficazmente la biopelícula dental en casa, especialmente antes de
proceder con la terapia periodontal activa.Figura 6).66La importancia de
unos cuidados domiciliarios adecuados debe reforzarse con frecuencia
durante las fases inicial y posterior del tratamiento periodontal.
Después de lograr un cuidado domiciliario adecuado o un control de la
biopelícula, se debe realizar un raspado y alisado radicular en los sitios
con profundidades de sondaje periodontal de 5 mm o más. Esta fase del
tratamiento debe realizarse junto con la corrección de los factores
contribuyentes locales, la extracción de dientes desesperados y el
tratamiento de lesiones cariosas activas. Durante el raspado y alisado
radicular, se debe administrar anestesia local adecuada antes de iniciar
el procedimiento para garantizar la comodidad del paciente. Se pueden
utilizar instrumentos automatizados, como escaladores piezoeléctricos o
ultrasónicos, en combinación con instrumentos manuales.67Para áreas
donde el acceso es difícil, los instrumentos automatizados pueden ser
superiores a las curetas para eliminar la biopelícula subgingival y el
cálculo.68Se debe considerar el ajuste oclusal para aliviar el frémitus, la
movilidad severa o el contacto excursivo central y lateral excesivo.54
Clínicamente, se debe utilizar un explorador periodontal como el
explorador 11/12 de Old Dominion University para comprobar la
eliminación del cálculo subgingival. Además, las radiografías intraorales
posoperatorias pueden ser útiles para evaluar la eliminación del cálculo
subgingival visible en las radiografías intraorales preoperatorias. Para
pacientes con periodontitis grave, se puede considerar el uso
complementario de antibióticos sistémicos.69,70Ensayos clínicos
aleatorios recientes71,72
así como revisiones sistemáticas y metanálisis73-75
informaron una mejora significativa en el resultado del raspado y alisado
radicular cuando se utilizaron antibióticos sistémicamente como terapia
complementaria. Por ejemplo, en una revisión sistemática reciente de un
total de 28 ensayos controlados aleatorios doble ciego que investigan el
beneficio de los antibióticos sistémicos como terapia complementaria al
raspado y alisado radicular en el tratamiento de la periodontitis de
moderada a grave,76El metanálisis informó una reducción media
adicional estadísticamente significativa de la profundidad de sondaje en
toda la boca de 0,448 mm y una ganancia de inserción clínica de 0,389
mm a los 6 meses de seguimiento en el grupo de control con antibióticos
versus placebo, que pareció persistir.
 ma nag eme ntofperiod sobre titis
Fig. 3 –Manejo de una restauración con contorno excesivo. (a)
Radiografía preoperatoria; Había una restauración demasiado
contorneada en la cara distal del segundo molar inferior derecho, lo
que provocó biopelícula y acumulación de alimentos en el área.
Como resultado, la cara distal del segundo molar mandibular
derecho exhibió profundidades de sondaje de 6 a 7 mm. (b)
Radiografía posoperatoria; la restauración fue modificada para
mejorar el contorno distal del segundo molar mandibular derecho.
a los 12 meses de seguimiento (es decir, reducción del sondaje de la bolsa de
0,485 mm y ganancia del nivel de inserción clínica de 0,285 mm).76
Estas mejoras se vieron respaldadas además por reducciones en el
sangrado al sondaje y en la frecuencia de bolsas periodontales
residuales, y aumentos en el cierre de las bolsas periodontales.76
El beneficio más significativo se observó con amoxicilina y metronidazol.
76Teniendo en cuenta la evidencia limitada que respalda la superioridad
de cualquier régimen posológico específico, los médicos deben
considerar el uso de la dosis más alta durante el menor tiempo posible
para reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos.73Para un sitio
localizado con una profundidad de sondaje periodontal profunda, la
administración de un antibiótico administrado localmente (es decir,
microesferas de minociclina77-80) o un antimicrobiano (es decir, chip de
clorhexidina81,82) puede ser considerado. Beneficio de anfitrión
467
Fig. 4 –Incisivo central mandibular derecho con pérdida ósea
alveolar severa y trauma oclusal secundario. (a) Radiografía
preoperatoria; el incisivo central mandibular derecho exhibió una
pérdida ósea vertical severa. Clínicamente, el diente presentaba
una movilidad excesiva como resultado de un traumatismo oclusal.
(b) Radiografía postoperatoria al año; Después de la terapia
periodontal inicial con ajuste oclusal y ferulización, se observó
evidencia radiográfica de aumento de la altura del hueso alveolar
en los incisivos mandibulares. No se realizó ningún tratamiento
quirúrgico.
La terapia de modulación también se informó en varios estudios.83,84
Cuando se administra en dosis subantimicrobianas, la doxiciclina
inhibe las MMP en los tejidos gingivales sin efecto microbiano.83,84Se
encontró un efecto complementario significativo de la doxiciclina en
dosis subantimicrobianas además del raspado y alisado radicular en
el tratamiento de pacientes con periodontitis.83
Además, el uso complementario de ácidos grasos omega-3 y
468 kwo netal.

Fig. 5 – Segundo molar mandibular derecho con desgarro cementante

distal. El segundo molar mandibular derecho presentó desgarro
cementario en su superficie distal. Esto se asoció con un defecto
infraóseo así como con una bolsa periodontal profunda (9 mm).

Fig. 6 – Efecto de los cuidados domiciliarios en la reducción de la

81 mg de ácido acetilsalicílico con raspado y alisado radicular en pacientes con

inflamación periodontal. Se debe demostrar una mejor atención

periodontitis dieron como resultado una reducción significativa de la

domiciliaria/eliminación de biopelículas antes de comenzar la terapia

profundidad de sondaje y una importante mejora de la inserción clínica en

periodontal activa. El paciente presentó eritema marginal gingival

comparación con el raspado y alisado radicular solos.85,86

generalizado así como edema en el arco maxilar. Se observaron

Este importante beneficio complementario posiblemente se deba al depósitos moderados de biopelícula dental en el margen gingival. Como

efecto combinado de producir mediadores protectores endógenos resultado de los cuidados domiciliarios, después de 9 semanas, se

del huésped, como las resolvinas, además del efecto observó una resolución significativa del eritema y edema gingival. Había

antiinflamatorio, para resolver la inflamación.85,86Las modalidades una biopelícula dental mínimamente visible, lo que indica una atención

terapéuticas complementarias disponibles se resumen en Tabla 4. domiciliaria eficaz. Luego se inició el raspado y alisado radicular,

69-75,77-102Se debe enfatizar que hay literatura y evidencia limitadas específicamente dirigido a la eliminación del cálculo supragingival y

disponibles para la mayoría de las modalidades terapéuticas subgingival. Luego de completar la terapia inicial relacionada con la

complementarias, excepto los antibióticos sistémicos, y que los causa y lograr un periodonto estable, se extrajo el incisivo lateral

médicos deben planificar cuidadosamente el uso de estas izquierdo superior debido a su linguoversión y patología endodóntica. (a)

modalidades basándose en la evidencia más actual.103
Tabla 4: Terapias complementarias disponibles para el raspado y alisado
radicular
Inicial. (b) Después de 9 semanas de cuidados domiciliarios. (c)
Reevaluación periodontal: 6 semanas después de completar la terapia
inicial relacionada con la causa (es decir, atención domiciliaria, raspado y
alisado radicular; no se realizó cirugía periodontal).

Terapias complementarias Detalles específicos

Antibióticos sistémicos amoxicilina y

Antibióticos administrados localmente/
antimicrobianos*
Terapia de modulación del huésped*
Otras terapias complementarias*
AAS, ácido acetilsalicílico.
* Hay literatura limitada disponible y los médicos deben planificar cuidadosamente el uso de
estas modalidades basándose en la evidencia más actual.
Reevaluación periodontal
metronidazol69-71,73-75
Azitromicina71,87-91
doxiciclina92-94 De cuatro a seis semanas después de completar el raspado y alisado
Microesferas de minociclina77-80 radicular, se debe realizar una reevaluación (Figura 6). Se debe actualizar
chip de clorhexidina81,82 un registro periodontal completo y comparar los hallazgos con el
Dosis subclínica registro inicial para determinar el grado de mejora. Además, se debe
doxiciclina83,84 evaluar cuidadosamente el cumplimiento del paciente, determinado por
Omega-3 y 81 mg de AAS79,80
el cumplimiento del régimen de atención domiciliaria sugerido. En
Fotodinámica antimicrobiana
general, para áreas con profundidades de sondaje relativamente poco
terapia95
Terapia con láser96,97 profundas (es decir, 1-5 mm), se podría considerar como enfoque de
Probióticos98,99 tratamiento el manejo no quirúrgico, incluido el alisado radicular
Propóleos100,101 repetido si está indicado, la terapia de mantenimiento periodontal
clorhexidina102 frecuente y el refuerzo continuo de la atención domiciliaria. La eficacia
de la eliminación del cálculo subgingival disminuye a medida que
aumenta la profundidad del sondaje.104,105
Por lo tanto, para áreas con sondaje periodontal persistentemente profundo
 ma nag eme ntofperiod sobre titis
Fig. 7 – Cirugía periodontal resectiva en la zona de un primer molar
mandibular derecho. (a) Primer molar mandibular derecho con una
profundidad de sondaje persistente de 7 mm en la cara medio
vestibular, con furcación de grado II. Un defecto infraóseo se asoció
con la presencia de proyección de esmalte cervical. (b) Se confirmó
la afectación avanzada de la furca. Se planificó un recontorneado
óseo en combinación con la eliminación de la proyección del
esmalte cervical. Se redujo la convexidad bucal de las raíces para
disminuir la profundidad de la furca horizontal. (c) Finalización del
remodelado antes del cierre de la herida quirúrgica. Resolución del
defecto infraóseo,
469
profundidades (es decir, 6 mm o más), puede estar indicada la terapia
periodontal quirúrgica. Se debe enfatizar que el excelente cumplimiento
de los cuidados domiciliarios sugeridos es un requisito previo
indispensable para proceder con la terapia quirúrgica con el fin de lograr
el resultado quirúrgico óptimo.64Por lo tanto, si es necesario, el
tratamiento quirúrgico debe retrasarse hasta que el paciente demuestre
la eliminación adecuada de la biopelícula.64
Terapia quirúrgica periodontal
Cirugía periodontal resectiva
Las áreas con profundidades de sondaje persistentemente profundas
generalmente presentan defectos infraóseos o verticales subyacentes. Estos
dientes con defectos infraóseos o verticales presentan una supervivencia
significativamente reducida en comparación con los dientes sin esos defectos.
106,107Por tanto, para estos dientes se puede considerar la cirugía resectiva
ósea. Durante esta cirugía, los defectos óseos infraóseos u verticales deben
reducirse o eliminarse mediante osteotomía y osteoplastia.108
Posteriormente, el tejido gingival puede colocarse apicalmente a la nueva
altura de la cresta alveolar. Esto daría como resultado la resolución o
reducción de las profundidades de sondeo profundas (Figura 7).108Para áreas
con profundidades de sondaje persistentemente profundas sin un defecto
alveolar subyacente aparente, se puede considerar la resección de tejidos
blandos.109-114Después de la cirugía, la cirugía periodontal resectiva puede
provocar una pérdida de inserción en los sitios inmediatamente vecinos pero
menos afectados.115Hipersensibilidad dentinaria por las superficies radiculares
expuestas.116,117aumento transitorio de la movilidad de los dientes,118y
pérdida de la papila interproximal.119La pérdida de la papila interproximal
puede provocar impactación crónica de alimentos, problemas estéticos y
cambios fonéticos.119
Cirugía periodontal regenerativa
La cirugía periodontal regenerativa tiene como objetivo restablecer
los tejidos periodontales perdidos como resultado del proceso de la
enfermedad. Específicamente, el objetivo de este tipo de cirugía es
aumentar la unión de los dientes al periodonto e inducir ganancia
ósea y un mayor soporte para la dentición.120,121Para defectos
infraóseos o verticales, también se debe considerar la terapia
regenerativa periodontal. La regeneración tisular guiada utiliza una
membrana de barrera con diversos materiales de injerto óseo en
partículas.122-125Se han introducido varios enfoques diferentes.
Recientemente, para mejorar aún más el resultado de la
regeneración periodontal, se han utilizado modificadores biológicos
en combinación con injertos de reemplazo óseo y membranas de
barrera.126El factor de crecimiento BB (rhPDGF-BB) derivado de
plaquetas humano recombinante purificado es un potente factor de
crecimiento para la cicatrización de heridas y un estimulador de la
proliferación y el reclutamiento de células del ligamento
periodontal, así como de células óseas.127Un metanálisis y estudios
histológicos en humanos informaron una mayor ganancia de
inserción clínica y un mayor relleno óseo con rhPDGF-BB en el
tratamiento de defectos infraóseos y lesiones de furcación
avanzadas en comparación con el injerto portador o de reemplazo
óseo solo.127-129
Se logró la eliminación completa de la proyección del esmalte cervical y
la reducción de la profundidad de la furca horizontal.
470 kwo netal.
Fig. 8 – Terapia periodontal regenerativa en un segundo molar
mandibular derecho. (a) Radiografía preoperatoria; el segundo molar
mandibular derecho presentó una pérdida ósea vertical en su superficie
distal. (b) Radiografía postoperatoria; Después de 5 meses de curación
después de una terapia regenerativa periodontal asistida por láser, se
observó un aumento en la altura del hueso alveolar en la superficie distal
del segundo molar mandibular derecho.
(c) Radiografía postoperatoria; después de 10 meses de curación
tras terapia regenerativa periodontal asistida por láser. Se
observó un mayor aumento en la altura del hueso alveolar, así
como un aumento en la densidad del hueso alveolar en la
superficie distal del segundo molar mandibular derecho.
De manera similar, los derivados de la matriz del esmalte (DME) se han utilizado
en la terapia regenerativa periodontal con la intención de inducir la proliferación
celular tanto de los osteoblastos como de las células periodontales.
células del ligamento.130,131Un metanálisis informó que los sitios de defectos
infraóseos que fueron tratados con DME revelaron una ganancia de inserción
clínica significativamente mayor en comparación con los sitios que fueron
tratados con desbridamiento con colgajo abierto, ácido
etilendiaminotetraacético o un placebo.132
Se informó que la terapia con láser Nd:YAG logra la regeneración
periodontal (Figura 8).133,134Durante esta terapia, el láser se utiliza para
eliminar selectivamente el epitelio del surco interno enfermo,
exponiendo potencialmente una mayor superficie de la raíz enferma.
Después de un alisado radicular minucioso de la superficie radicular
afectada, se vuelve a utilizar el láser para crear un coágulo sanguíneo
estable.133,134Sin embargo, considerando los limitados datos publicados,
el uso de la terapia con láser Nd:YAG para la regeneración periodontal
requiere una evaluación adicional.135
Al planificar la terapia periodontal regenerativa, se debe
considerar cuidadosamente la morfología del defecto alveolar
periodontal, como el número de paredes alveolares restantes (es
decir, defecto de 1,2,3 paredes) y la angulación del defecto.Figura 9
).106,123Se encontraron resultados regenerativos significativamente
mejores con más paredes alveolares restantes y una angulación del
defecto de <45 grados.106,123
Cirugía mucogingival
Después de completar la terapia periodontal inicial, y cuando exista una
indicación específica, la deformidad mucogingival debe evaluarse
cuidadosamente y tratarse si es necesario. Durante esta evaluación,
entre los parámetros clínicos considerados se encuentran la gravedad de
la recesión gingival, la progresión de la recesión, el ancho de la encía
queratinizada restante, la afectación frenal, la profundidad vestibular, la
presencia de inflamación gingival marginal, la hipersensibilidad
dentinaria y las preocupaciones estéticas.117
Terapia de mantenimiento periodontal
Para los pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal, el
mantenimiento periodontal debe realizarse de forma regular y
recurrente, generalmente a intervalos de 2 a 6 meses;136,137sin embargo,
el intervalo apropiado debe determinarse después de completar la
terapia periodontal activa y modificarse evaluando continuamente el
riesgo de periodontitis de un individuo.137Entre los factores a considerar
están el historial médico (es decir, diagnóstico de diabetes), el hábito de
fumar, la presencia de sitios residuales con profundidades de sondaje
profundas, la presencia de otros factores contribuyentes antes
mencionados y el nivel de atención domiciliaria.137Un intervalo de visita
regular permite la detección e intervención oportuna en caso de
recurrencia o reactivación de la enfermedad en pacientes que han sido
tratados previamente por periodontitis.136Por ejemplo, en comparación
con los pacientes erráticos y no cumplidores, los pacientes cumplidores
que asistieron regularmente a la terapia de mantenimiento periodontal
mostraron una pérdida de dientes significativamente reducida debido a
la periodontitis.138Durante la terapia de mantenimiento, se deben
actualizar los gráficos periodontales y obtener radiografías según sea
necesario. Además, se debe revisar exhaustivamente la atención
domiciliaria. Para áreas con profundidad de sondaje periodontal
persistentemente profunda o progresiva, se debe considerar reiniciar la
terapia periodontal activa (es decir, raspado y alisado radicular, y terapia
periodontal quirúrgica).136
 ma nag eme ntofperiod sobre titis
Fig. 9 –Diferentes tipos de defectos alveolares periodontales. (a) Defecto
alveolar de dos paredes (paredes mesial y palatina). (b) Defecto alveolar
de tres paredes (paredes distal, lingual y bucal; fotografía cortesía del Dr.
Howard Yen, periodoncista). (c) Defecto alveolar combinado (defecto de 1
pared coronalmente y defecto de 3 paredes apicalmente).
Árbol de decisión y tendencias actuales.
Puede resultar útil un árbol de decisiones que represente el tratamiento
de un paciente con periodontitis (Figura 10), reconociendo que los
objetivos de la terapia periodontal incluyen no sólo la
471
detención de la periodontitis pero, cuando sea posible, la
regeneración del periodonto perdido como resultado de la
enfermedad.139La cirugía periodontal resectiva tradicional ofrece
métodos confiables para acceder a las superficies radiculares,
reducir la profundidad del sondaje periodontal y lograr una
arquitectura periodontal mejorada.139Sin embargo, estos
procedimientos ofrecen sólo un potencial limitado para recuperar
tejidos destruidos durante una enfermedad activa anterior.139La
introducción de nuevos modificadores biológicos y nuevos enfoques
para una regeneración periodontal exitosa indica una tendencia
que favorece la terapia quirúrgica conservadora.139Esto representa
un cambio fundamental en la intención de la cirugía periodontal,
que pasa de la eliminación de tejido a un enfoque que mantiene el
periodonto existente y busca restablecer el soporte perdido.
Con la introducción de implantes dentales, un diente natural con
un pronóstico periodontal comprometido puede ser extraído y
reemplazado por un implante dental en lugar de recibir terapia
periodontal. Sin embargo, si bien la retención de los implantes es
alta (al menos el 90 % después de 5 años), un metanálisis de un total
de 6283 implantes estimó la frecuencia de mucositis y
periimplantitis periimplantaria en 30,7 % y 9,6 %, respectivamente,
lo que indica que La terapia con implantes no está exenta de
complicaciones.140Además, la periimplantitis y la periodontitis
parecían compartir factores de riesgo comunes, como la mala
higiene bucal, el tabaquismo y la diabetes.141,142La historia previa de
periodontitis, así como tener un sitio residual con una profundidad
periodontal de 6 mm o más, también se asociaron con mayores
probabilidades de desarrollar periimplantitis.141,143-145Por lo tanto, se
debe evitar la extracción prematura y estratégica de un diente con
periodontitis con el fin de administrar una terapia con implantes.146
Además, al considerar la extracción de un diente debido a
periodontitis y su posterior reemplazo con un implante dental, los
médicos deben informar a los pacientes sobre el riesgo potencial de
desarrollar periimplantitis, que en última instancia puede provocar
el fracaso del implante.147
Por último, ahora existe una sólida literatura que indica una
asociación entre la periodontitis y ciertas afecciones sistémicas.14,148,
149Aunque una discusión detallada de este tema está más allá del
alcance de esta revisión, esta investigación ha resultado en un
cambio en cómo se consideran la periodontitis y el tratamiento de la
enfermedad periodontal en el contexto más amplio de la salud
general.150-152
Conclusiones
El diagnóstico cuidadoso, la eliminación de las causas y la reducción
de los factores de riesgo modificables son fundamentales para una
prevención y tratamiento exitosos de la periodontitis. Una vez
finalizada la terapia periodontal no quirúrgica inicial, que consiste
predominantemente en revisión de atención domiciliaria, raspado y
alisado radicular, se pueden utilizar terapias quirúrgicas resectivas
tradicionales o regenerativas contemporáneas para erradicar
cualquier sitio residual con periodontitis activa. Después de eso,
472 kwo netal.
Fig. 10 –Árbol de decisiones para el tratamiento de un paciente con periodontitis.
La terapia de mantenimiento periodontal y el seguimiento a largo plazo
también son cruciales para el éxito del tratamiento y la retención de los
dientes a largo plazo.
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