Enfermedades sistema inmunológico

Dra. Carla Vega Troncoso

Profesora Asistente
Docente Patología general
Facultad de Odontología y Ciencias de la Rehabilitación
USS – Sede TPC
 RA

Explica la etiología, patogenia, características clínicas y conceptos

generales de las principales enfermedades sistémicas con
relevancia en el ámbito odontológico en situaciones y casos
clínicos planteados, de acuerdo con la evidencia científica
disponible y los criterios de atención integral, inclusiva y
humanizada.
Relevancia
• Las enfermedades del sistema inmunitario pueden tomar diversas formas
desde reacciones de hipersensibilidad hasta incapacidad para defender al
organismo de infecciones pasando por reactividad hacia los propios tejidos
del cuerpo. En esta unidad revisaremos la artritis reumatoide como
ejemplo de enfermedad reumática , pero no debemos olvidar que otras
enfermedades que afectan a este sistema son por ejemplo el VIH, la
leucemia y el lupus entre otras.
• Los contenidos de esta unidad tributan al:
• Desempeño 2: Ser competente en adquirir y usar información de una manera crítica, científica y
efectiva.
• Desempeño 3: Aplicar el pensamiento crítico en el análisis y selección de las fuentes de información en
el contexto del ejercicio profesional, para analizar integralmente al paciente odontológico con fines
terapéuticos y tomar decisiones basadas en la evidencia científica disponible.
Recursos conceptuales
Enfermedades del sistema inmunitario:
3.1. Generalidades y relevancia en el ámbito Odontológico.
3.2. Generalidades del sistema inmunológico e inmunidad.
3.3. Definición, características generales de las enfermedades
autoinmunes.
3.4. Definición, epidemiología, etiología, patogenia y presentación
clínica de: Artritis reumatoide
•
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. (9ª ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Dra. Carla Vega Troncoso
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins yDra. Carla Vega Troncoso
Cotran Patología estructural y funcional. (9ª ed.) Barcelona, España: Elsevier.
 Dra. Carla Vega Troncoso
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. (9ª ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J.
C. (2015). Robbins y Cotran
Patología estructural y funcional.
(9ª ed.) Barcelona, España:
Elsevier. Dra. Carla Vega Troncoso
Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. (9ª ed.) Barcelona, España: Elsevier.
Dra. Carla Vega Troncoso
 Los trastornos reumatológicos (o reumatoides) incluyen mucho más
que "artritis" y abarcan un grupo grande (casi 100) de trastornos que
afectan huesos, articulaciones y músculos como por ejemplo AR,
osteoartritis (OA), artritis psoriásica (PsA), lupus eritematoso
sistémico (LES), artritis reumatoide juvenil (ARJ), esclerodermia (SD),
Síndrome de Sjogren (SS), gota, espondilitis anquilosante,
enfermedad Lyme, arteritis de células gigantes (ACG o arteritis
temporal), y síndrome de fibromialgia (FMS). Según la Arthritis
Foundation, más de 40 millones de estadounidenses tienen diversas
formas de artritis, y más de 8 millones de ellos se consideran
"Discapacitado."

Los trastornos reumatológicos se pueden clasificar en nueve categorías, definidas por los tejidos
predominantemente afectados,como articulaciones, sinoviales, cartílagos o tejidos conectivos

Dra. Carla Vega Troncoso

Little, J. W., Falace, D. A., Miller, C. S., & Rhodus, N. L. (2015). Dental managementDra.
of the
Carlamedically compromised patient (6ª ed.) St. Louis: CV Mosby Co CAPÍTULO 20
Vega Troncoso
ARTRITIS REUMATOIDE

Dra. Carla Vega Troncoso

FIGURA 351-1
Hinchazón de articulaciones
metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales
en la artritis reumatoide. (©
2018, Cortesía del American
College of Rheumatology
Image Bank.)

Dra. Carla Vega Troncoso

 Enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de
etiología desconocida que afecta principalmente grandes y
pequeñas articulaciones en forma simétrica, produciendo
engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y
la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad
articular permanente

Dra. Carla Vega Troncoso

Epidemiología
• Afecta del 1 al 2% de la población mundial.
• Mujeres (3:1).
• 4a y 6a décadas
• AR puede producir incapacidad y muerte prematura
50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años.

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 ETIOLOGÍA • Desconocida

DESENCADENANTES
• Cigarrillo
• HLA-DR4 (antígeno
leucocitario humano)
• Probable y en estudio:
– Infecciones
bacterianas o
virales
• Bacterias:
Porphyromonas
gingivalis
Dra. Carla Vega Troncoso
• PANNUS: masa de sinovial edematosa, cels. Inflamatorias, tejido de granulación,
fibrobastos que crecen sobre el cartílago y lo erosionan con el tiempo se extiende
entre los huesos produciendo anquilosis.
• Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células
proinflamatorias
• Cartílago: Destrucción mediada por Citokinas
• Hueso: Activación del Osteoclasto y por Citokinas
• Cavidad Sinovial: Efusión exudativa Dra.
con proteínas proinflamatorias
Carla Vega Troncoso
 Características microscópicas

– Existe :
– Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos
– Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos
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Dra. Carla Vega Troncoso
 Infiltrado inflamatorio denso perivascular
constituido por mononucleares con focos
de agregados linfoides; neutrófilos en la
superficie y el líquido sinovial.
La vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular determinan
depósitos de hemosiderina y agregados de
fibrina en organización.
Se produce una activación de los
osteoclastos con erosión ósea,
Dra. Carla Vega Troncoso osteoporosis y quistes subcondrales.
 Características clínicas
Tres patrones de inicio
INICIO INTERMEDIOS 15-
INICIO INSIDIOSO 55- 20%:
70%: se desarrolla en 2-3
Varias semanas a varios INICIO AGUDO 8-15%:
semanas
meses Algunos días a pocas
semanas Las manifestaciones
Dolor musculo constitucionales más
esquelético difuso Dolor muscular severas que en el inicio
Fatiga importante insidioso
Febrícula Simetría menos común
Pérdida de peso Afección articular severa Generalmente es
Afección simétrica simétrico

• Inicio más frecuente en invierno -Rigidez Matutina.

Dra. Carla Vega Troncoso
Dra. Carla Vega Troncoso
SIGNOS Y SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES
Pérdida de peso, fiebre, fatiga, malestar general, depresión y en los casos más graves,
caquexia; casi siempre reflejan un grado intenso de inflamación e incluso anteceden a la
aparición de síntomas articulares. Por lo regular, la presencia de fiebre >38.3°C en
cualquier momento de la evolución clínica debe despertar la sospecha de vasculitis
sistémica o infección.

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• Inflamación simétrica de
articulaciones
Sintomatología
• Persistente: Inicialmente se
puede afectar un par de
articulaciones y la simetría
puede no ser captada
• Palpación fundamental de las
articulaciones para establecer
diferencia con otras patologías.
• Inflamación en: muñecas, codos,
rodillas, tobillos y MTF
• Dolor en movimiento pasivo
• Calor en la palpación
• Limitación del rango motor de la
articulación
Dra. Carla Vega Troncoso
Dra. Carla Vega Troncoso
 Exámenes de carácter confirmatorio:

Ninguna prueba de laboratorio es patognomónica o diagnóstica.

Aumento de la velocidad de sedimentación globular, indicar
inflamación.
Proteína C-reactiva (PCR): también mide la cantidad de inflamación.
Factor Reumatoide (FR):prueba serológica , a menudo ( 85%) es
positiva.
anemia hipocrómica / microcítica
Sd. Felty neutropenia.
Anticuerpos Antinucleares (AAN)
Anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP)
•Esta prueba que sirve para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide.
•Antígeno leucocitario humano B27

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Refleja el estado inflamatorio.
Recuento de leucocitos: de 5 000 a 50 000 células/µL con predominancia de neutrófilo. útil
para confirmar la presencia de la artritis inflamatoria (a diferencia de la osteoartritis), y la
infección o la artritis inducida por cristales (gota).
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 Evaluación inicial RX:
• Manos
• Pies
• Tórax

• Ultrasonido:
– Detecta sinovitis,
efusiones y erosiones
• RMN:
– Sinovitis inflamatoria
– Si se agrega Gadolinio
muestra además
erosiones tempranas

ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES

Útil para el diagnóstico de RA y para seguir la evolución del daño articular y lo más utilizado son las RX
simples. La MRI y las técnicas ecográficas→ detectar cambios en partes blandas,(sinovitis, tenosinovitis y
derrames; asimismo). Radiografías simples signo radiográfico inicial es la osteopenia periarticular, edema
de partes blandas, disminución simétrica del espacio articular y erosiones subcondrales, más a menudo
en el carpo y las manos y los pies . Dra. Carla Vega Troncoso
Sitios afectados
Articulación % pacientes

MCF 91
IFP
Muñecas 78

Rodillas 64 ATM está

involucrada
en hasta el
Hombros 65
75% de los
pacientes
Tobillos 50

Pies 43

• Remisiones clínicas prolongadas: <10% -Intermitente: 15 al 20%

• Progresivo: 65 a 70% Dra. Carla Vega Troncoso
 Deformidades articulares

▪ Deformaciones: desviación en ráfaga de los

dedos, cuello de cisne, dedo en martillo,
etc.

Dra. Carla Vega Troncoso

 Afección cervical Mono artritis de rodilla

Dedo en ojal
Tenosinovitis cubital posterior

Dra. Carla Vega Troncoso

Cuello de cisne Deformidad en “Z”

Bursitis olecraneana

Dra. Carla Vega Troncoso

Manifestaciones
extraarticulares

• Ocurren mayormente
en pacientess con
enfermedad articular
más severa.

Dra. Carla Vega Troncoso

 NÓDULO REUMATOIDEO - CUTÁNEO
• Nódulo subcutáneo. 20-30% de los casos. Superficie extensora de brazos y codos.
Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas
• Más común de las manifestaciones Extraarticulares
• Casi exclusivamente en paciente seropositivos .

Dra. Carla Vega Troncoso

 Quiste de Baker

Purpura cutánea

Dra. Carla Vega Troncoso

 ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
• Pleuritis con y sin efusión
• Nódulos intrapulmonares
• Fibrosis intersticial difusa
• Aterosclerosis
• Pericarditis

Dra. Carla Vega Troncoso

 ENFERMEDAD
OCULAR

• Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común.

• Ojo seco.
• Epiescleritis ocasionalmente.
• Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas
serios Dra. Carla Vega Troncoso
SÍNDROME DE SJÖGREN
• 10-15% Pcts con AR.

Dra. Carla Vega Troncoso

 VASCULITIS REUMATOIDE
• Inicia tras muchos años de
padecer AR de forma
persistente y severa.
• Arterias pequeñas más que
medianas.
• Complicaciones como:
– Infarto distal de la
extremidad
– Mononeuritis multiple

• Ulceraciones cutáneas
• Neuropatía periférica
• Arteritis visceral
• Púrpura palpable

Dra. Carla Vega Troncoso

 Otras

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

• Neuropatía periférica sensorial

leve mayormente en las
extremidades inferiores
• Neuropatía por atrapamiento:
Sd. Túnel Carpal o Tarsal

LINFOMA
incremento de dos a cuatro veces en el riesgo de linfoma

Dra. Carla Vega Troncoso

 MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
SÍNDROME DE FELTY

https://www.ecured.cu/S%C3%ADndrome_de_Felty

➢ Anemia normocítica normocrómica. El grado de anemia corresponde al de la inflamación.

Se relaciona con las concentraciones séricas de PCR y velocidad de eritrosedimentación
(VHS).
➢ Recuentos mayores de plaquetas.
➢ El síndrome de Felty : tríada clínica de neutropenia, esplenomegalia y RA nodular y se
observa en <1% de los pacientes.
➢ La leucemia de linfocitos granulares grandes T Troncoso
Dra. Carla Vega puede tener un cuadro clínico inicial similar.
ENTIDADES PATOLÓGICAS CONCOMITANTES

Enfermedades cardiovasculares
➢ Causa más frecuente de muerte en individuos con RA.
➢ incidencia de arteriopatía coronaria y de aterosclerosis carotídea
➢ insuficiencia cardiaca congestiva 2 veces mas frec.
➢ Concentraciones mayores de marcadores inflamatorios séricos → mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular.

Osteoporosis
❑ Más frecuente en personas con RA (20 a 30%)
❑ Empleo de glucocorticoides por largo tiempo y la inmovilidad por la discapacidad.

Hipoandrogenismo
• Los varones y las mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tienen
menores concentraciones séricas medias de testosteroan, hormona luteinizante y
dehidroepiandrosterona (DHEA).
• Hipótesis de que el hipoandrogenismo interviene en la patogenia de la RA o sea
consecuencia de la respuesta inflamatoria crónica. Glucocorticoides
• Niveles bajos de testosterona pueden culminar en osteoporosis.

Dra. Carla Vega Troncoso

Sólo proporcionan alivio sintomático
Tratamiento
Terapia farmacológica Previenen daño articular
AINEs
• GLUCOCORTICOIDES:
• Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de
Nabumetone 2000mg/d forma eficaz al control de los síntomas.,
Naproxeno 1500mg/d Además parecen retrasar la
Piroxicam 20mg/d progresión de las
erosiones óseas.
Diclofenaco 200mg/d
• Dosis altas se pueden usar para casos
Indometacina 200mg/d severos
Acemetacina 180mg/d
Meloxicam 15mg/d FARME: Fármacos antireumáticos
modifcadores de la enfermedad
• Educación
• Terapia física:Reposo y Metotrexate –Sulfasalazina -Antimaláricos
ejercicio individualizado en Azatioprina –Leflunomida -Sales de oro
cada paciente Ciclofosfamida - Mofetil micofenolato – Ciclosporina - D-
• Farmacológico. penicilamina .
• Terapia ocupacional en
Reducen o previenen el daño articular, preservan la
todo paciente. Dra. Carla Vega Troncoso
integridad articular y su función.
CRITERIOS DE REMISION
▪ Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos
▪ Ausencia de cansancio
▪ Ausencia de dolor articular
▪ Ausencia de dolor articular a la exploración
▪ Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
▪ VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre

La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se

considera remisión completa de la enfermedad

Dra. Carla Vega Troncoso

 Síntomas
constitucionales
Síntomas constitucionales. Se
denomina así a los síntomas
generales de la enfermedad,
tales como el cansancio, la
fiebre, la pérdida de apetito y la
pérdida de peso. Todos ellos son
frecuentes tanto al inicio como
en el trascurso de la
enfermedad.

Dra. Carla Vega Troncoso

Situaciones de
relevancia

Dra. Carla Vega Troncoso

 Dra. Carla Vega Troncoso
Little, J. W., Falace, D. A., Miller, C. S., & Rhodus, N. L. (2002). Dental management of the medically compromised patient (6ª ed.) St. Louis: CV Mosby Co CAPÍTULO 20
 PUNTOS CLAVE
1. Citas cortas
2. Garantía de comodidad física.
a. Cambios de posición frecuentes
b. Posición cómoda de la silla
c. Soportes físicos según sea necesario (almohadas, toallas, etc.)
3. Consideraciones farmacológicas
a. Aspirina y AINE: el sangrado puede aumentar, pero generalmente no es clínicamente
Significativo.
b. Sales de oro, penicilamina, antipalúdicos, inmunosupresores (obtener hemograma completa con recuento celular
diferencial), tiempo de sangrado. Tratar la estomatitis sintomáticamente.
c. Corticosteroides: posible supresión suprarrenal
4. Prótesis articular: algunos autores sugieren antibióticos profilácticos (cefalosporina o
clindamicina)
5. Modificación del tratamiento técnico dictado por la discapacidad del paciente.
6. Dolor / disfunción de la articulación temporomandibular: posibles cambios súbitos oclusales
a. Disminuir la función de la mandíbula
b. Dieta suave y no desafiante
c. Calor húmedo o hielo en la cara / mandíbula
d. Medicamentos según las indicaciones del médico.
e. Aparato oclusal para disminuir la carga articular
f. Consideración de cirugía por dolor persistente o disfunción

Little, J. W., Falace, D. A., Miller, C. S., & Rhodus, N. L. (2002). Dental management ofCarla
Dra. theVega
medically
Troncosocompromised patient (6ª ed.) St. Louis: CV Mosby Co CAPÍTULO 20
 ¿Profilaxis?
Regímenes sugeridos de profilaxis antibiótica
Pacientes de alto riesgo con PACIENTES NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA:
articulaciones protésicas CEFALEXINA, CEFADINA O AMOXICILINA
PACIENTES • 2 g por vía oral 1 hora antes del
INMUNOCOMPROMETIDOS / procedimiento dental
INMUNOS SUPRIMIDOS PACIENTES NO ALÉRGICOS A LA PENICILINA Y NO
• Artropatías inflamatorias: artritis PUEDEN TOMAR MEDICAMENTOS ORALES:
reumatoide; lupus eritematoso CEFAZOLINA O AMPICILINA
sistémico; enfermedad-, • Cefazolina 1 g o ampicilina 2 g por vía
inmunosupresión inducida por intramuscular o intravenosa 1 hora antes
fármacos o radiación del procedimiento dental
OTROS PACIENTES PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA:
• Diabetes insulinodependiente CLINDAMICINA
(tipo 1) • 600 mg por vía oral 1 hora antes del
• Primeros 2 años después del procedimiento dental
reemplazo articular PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA Y NO
PUEDEN TOMAR MEDICAMENTOS ORALES:
• Infecciones protésicas articulares
CLINDAMICINA
previas.
• 600 mg IV 1 hora antes del procedimiento
• Desnutrición
dental
• hemofilia
Dra. Carla Vega Troncoso
MODIFICACIONES DE PLANIFICACIÓN
DEL TRATAMIENTO:
Las modificaciones de la planificación
del tratamiento son dictadas por las
discapacidades físicas del paciente.
Un individuo con discapacidad
sistémica marcada o función de la
mandíbula limitada o dolorosa debido
a la afectación de la ATM→ visitar
cortas, tratamientos sencillos.
Considerar una prótesis removible.
Los cambios en la oclusión→ erosión
de la cabeza condilar.
Dificultades significativas para limpiar
sus dientes.
Desviación de la mandíbula en un paciente con
AR
https://www.sciencedirect.com/science/article
/pii/S1130055816300338#fig0010

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 https://synapse.koreamed.org/search.php?where=aview&id=10.5624/isd.2018.48.1.1&code=2080ISD&vmode=PUBREADER#!po=58.3333

https://www.hindawi.com/journals/crid/2014/262430/fig8/

COMPLICACIONES
ATM → 45% a 75% .
• dolor preauricular bilateral, sensibilidad, hinchazón, rigidez y disminución de la
movilidad de la ATM, o asintomática.
• sensibilidad sobre el polo lateral del cóndilo, crepitación, apertura limitada y evidencia
radiográfica de cambio estructural.
Los cambios RX→ Aumento del espacio articular.
Cambios principalmente erosivos y pueden afectar tanto a los cóndilos como a los la fosa
desarrollo de una mordida abierta anterior, causada por la destrucción de cabezas
condilares y pérdida de altura condilar.
• se ha informado que causa apnea obstructiva del sueño.
• Tratamiento paliativo - quirúrgicos Dra. Carla Vega Troncoso
Dra. Carla Vega Troncoso
Estomatitis grave →medicamentos como compuestos de
oro, penicilamina o agentes inmunosupresores. (toxicidad
del fármaco) informar al médico.
Tratamiento paliativo: enjuagues bucales suaves, elixir de
difenhidramina o un emoliente tópico.

Dra. Carla Vega Troncoso

https://nietoeditores.com.mx/nieto/Dermatologia/2014/sep-oct/caso.clinico_estomatitis.pdf
Dra. Carla Vega Troncoso
Dra. Carla Vega Troncoso
Figura 1. Trastorno radiográfico temporomandibular en pacientes con artritis reumatoide. La
ortopantomografía reveló mayor prevalencia de TTM en pacientes con AR (C, D, E, F) en comparación
con los individuos del grupo sin AR (A, B), incluyendo mayor prevalencia de erosiones óseas (C),
deformidad del cóndilo (E) y disminución del espacio articular (F).
Dra. Carla Vega Troncoso
Dra. Carla Vega Troncoso
 https://doi.org/10.1016/j.berh.2015.03.001

Dra. Carla Vega Troncoso

Dra. Carla Vega Troncoso
Resumen

• Atención segura del paciente Odontológico con patología sistémica :

AR.
• Características clínicas
• Criterios diagnósticos y de remisión AR.
• Consideraciones
¿ Preguntas ?
 Referencias
• http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-aspectos-actuales-del-sindrome-sjogren-S1577356610000230
• https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062015000100009
• https://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/3/art-23/
• https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/09/Lupus.pdf
• https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2016/03/Artritis-Reumatoidea.pdf
• Revista Cubana de Reumatología Órgano oficial de la Sociedad Cubana de Reumatología y el Grupo Nacional de Reumatología Volumen 20, Número 1; 2018
ISSN: 1817-5996 http://scielo.sld.cu/pdf/rcur/v20n1/rcur09118.pdf
• Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: A critical review CongYuaM. EricGershwinbChristopherChang
https://doi.org/10.1016/j.jaut.2014.01.004
• Revisión : Larrinoa I. Lo mejor del ano˜ en lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.09.004
• Manifestaciones clínicas y laboratoriales en el Lupus Eritematoso Sistémico-LES revistascientificas.una.py/index.php/RIIC/article/download/780/619
• Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2015). Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. (9ª ed.) Barcelona, España: Elsevier. CAPÍTULO 6
• Rubin, E., Strayer, D. (2012). Patología estructural: fundamentos clinicopatológicos en medicina (6ª ed). Barcelona, España: Lippincott Williams
&WilkinsCAPITULOS 4
• Harrison, Kaper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, L., & Loscalzo, J. (2018). Harrison: Principios de Medicina Interna (20ª ed.) México: McGraw-
Hill Interamericana.
• CAPÍTULOS 342, 348, 349,351, 353, 354 y 366
• Little, J. W., Falace, D. A., Miller, C. S., & Rhodus, N. L. (2002). Dental management of the medically compromised patient (6ª ed.) St. Louis: CV Mosby Co
CAPÍTULO 20
• Goic, A. (2018). Semiología Médica (4ª ed.). Santiago, Chile: Mediterráneo CAPÍTULO 27