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ESPONDILOARTROPATIAS

Y ARTRITIS REACTIVA
JOEL CABRERA
MIGUEL DIMAYUGA
DANIEL RAMOS

DEFINICIN
Las espondiloartropatas (Espa) son un grupo
de enfermedades reumticas de naturaleza
inflamatoria que comparten ciertas
caractersticas:
1. Inflamacin de articulaciones sinoviales y
entesis (inserciones tendinosas y de
ligamentos)
2. Asociacin familiar (en torno al antgeno de
histocompatibilidad Clase HLA-B27)
3. Proliferacin sea en sitios previamente
inflamados, generalmente entesis
Lo que conduce a anquilosis en etapas
tardas

Generalidades
En

1963 se acuo el termino de


espondiliatropatas seronegativas
(factor reumatoide negativo)
En este grupo se incluyeron la
espondilitis anquilosante (EA), el
sndrome de Reiter, la artritis
psoriasica (AP), la artritis enteropatica,
la enfermedad de Whipple, la
enfermedad de Bechet y la entonces
denominada poliartritis crnica juvenil
despus se incluyeron la artritis
reactiva y las espondiloartropatias
indiferenciadas

Clasificacin
Las

Espa se clasifican en diferenciadas


e indiferenciadas
Indiferenciadas suele pensarse en el
concepto relativo de una enfermedad
vaga y de menor intensidad
Las diferenciadas son aquellas que
cumplen criterios de alguna entidad
especifica, lo que en el caso de las
Espa solo se aplica en espondilitis
anquilosante (EA)

Epidemiologa
Correlaciona

con el numero de
individuos portadores del HLA-B27 en
una poblacin dada y su asociacin a la
enfermedad es muy evidente
En poblaciones con frecuencia baja de
HLA-B27 (frica subsahariana,
aborgenes Australianos) la prevalencia
de las Espa incluida la EA es muy baja

La

prevalencia de las EA en Mxico es


alrededor del 50000 y del grupo de las
Espa es del doble
La Prueba de B27 se utiliza como
diagnostico diferencial en pacientes
con dolor axial inflamatorio
La prevalencia es menor que la de AR
La Espondilitis Anquilosante tiene
preferencia por el sexo masculino (5:1
en relacin Hombre Mujer)

Patogenia
La

etiologa de las Espa es


desconocida, si embargo se considera
que en su patogenia existe una
interaccin entre factores genticos y
ambientales

Factores genticos

Incremento si un miembro de la familia


padece alguna de ellas
La concordancia de EA en gemelos mono
cigotos es de 75% y en heterocigotos es
del 27%
Se estigma que la enfermedad es gentica
en 90% y ambiental en 10%
HLA-B27 explica 30% de esta
susceptibilidad y el resto por la interaccin
de entre 9 y 11 genes adicionales
El cromosoma mas implicado es el 6

Factores ambientales
El

predominio del sexo masculino y la


predileccin de estas enfermedades
por aparecer en edad reproductiva han
sugerido un papel para las hormonas
sexuales o el sistema endocrino en
conjunto, sin embargo no existe alguna
alteracin endocrina consistente
detectada

Participacin bacteriana
Campylobacter
Shigella

sp.,

sp.,
Salmonella sp.,
Chlamydia trachomatis
*En leucocitos sinoviales

Manifestaciones Clinicas
Dolor articular y periarticular
Rigidez y la disminucin de la
movilidad articular
Dificultad para conciliar el sueo
Fatiga
incapacidad funcional.

Exploracin Fsica
Hipersensibilidad al presionar las articulaciones
Hipersensibilidad al presionar las entesis y tendones
afectados,
Reduccin de la movilidad y aumento del volumen
articular,
Disminucin de la fuerza muscular
Contracturas musculares.
La artropata y la entesopata perifricas tienen en general
un patrn mono u oligoarticular, unilateral o asimtrico
que predomina en las extremidades inferiores. Durante su
evolucin, algunos casos remiten espontnea y
permanentemente y otros tienen crisis recurrentes de
varios meses de duracin.

Tratamiento
Por muchos aos, el tratamiento de las
espondiloartropatas fue exclusivamente sintomtico.
En la actualidad, la introduccin de medicamentos que
bloquean la actividad del factor del TNF- como parte del
tratamiento de la espondilitis anquilosante y otras
espondiloartropatas significa una opcin que no slo
reduzca la intensidad de la inflamacin sino modifique la
historia de la enfermedad.
Para el control del dolor y la inflamacin se utilizan
medicamentos y medidas fsicas; el tratamiento de
alteraciones estructurales incluye programas de
fisioterapia y rehabilitacin y procedimientos quirrgicos
de diversos tipos.

Adems, en cualquiera de las etapas


de tratamiento se debe considerar la
educacin del enfermo y sus familiares,
la formacin de grupos de apoyo, la
orientacin laboral y el apoyo
socioeconmico.

Espondilitis Anquilosante
Deriva

del griego spondylos (vertebra),


ankylos (fusion) e itis (inflamacin)
Es la enfermedad prototipo del grupo y
adems la etapa final del resto de las
Espa
Se caracteriza por el compromiso del
esqueleto axial

Espondilitis Anquilosante
En

etapas iniciales predomina la


inflamacin y posteriormente la
osificacin que limita de manera
progresiva la movilidad formando
puentes seos en las estructuras
tendinoligamentarias intervertebrales
En las etapas tempranas predomina el
dolor y en las mas avanzadas se
agrega la limitacin funcional
progresiva

Espondilitis Anquilosante
Proceso

inflamatorio de causa
desconocida que ataca principalmente
al esqueleto axial

Suele

comenzar en los decenios


segundo y tercero de la vida

Mayor

en los varones que mujeres

Columna en caa de bamb

Espondilitis Anquilosante
Patogenia
Mediada por factores inmunitarios
Inicia en sitios donde cartlago articular,

ligamentos y otras estructuras se adhieren al


hueso
Articulacin infiltrada con linfocitos T CD4 Y

CD8 y macrfagos

Espondilitis Anquilosante
Manifestaciones

Clnicas

Dolor
Sordo
Glteos y la regin lumbar baja
Rigidez lumbar matutina
Persiste, intermitente, con periodos alternados de

exacerbaciones y remisiones

Hipersensibilidad sea
Articulaciones esternocostales, apfisis espinosas, crestas

iliacas, el trocnteres mayores de ambos fmures,


tuberosidades isquiticas, espinas tbiales y talones

Espondilitis Anquilosante

Artritis de cadera y hombros en un 2535%

Afeccin de la columna cervical

Disminucin de la estatura, la limitacin


de la expansin torcica y la flexin
raqudea y la distancia de occipucio a
pared

Uvetis aguda anterior


Dolor, fotofobia y lagrimeo

Espondilitis Anquilosante
Diagnstico

Historia clnica y la exploracin fsica

Prdida de la movilidad de la columna


Limitacin de los movimientos de flexion-extension
Menor amplitud respiratorias
Hipersensibilidad con la palpacin

Prueba de Schober

No existe un estudio de laboratorio


Aumento de la tasa de eritrosedimentacion y la protena C

reactiva
Fosfatasa alcalina se eleva, la IgA serica
El factor reumatoide

Espondilitis Anquilosante

Radiografa
Sacroilitis demostrable
Borrosidad del borde cortical del hueso subcondral, seguida de

erosiones y esclerosis.
Enderezamiento secundario a la desaparicin de la lordosis

Resonancia magntica

Criterios de Nueva York


1. Antecedente de dorsalgia inflamatoria
2. Limitacin del mov. columna lumbar
3. Expansin torcica limitada
4. Sacroilitis radiogrfica definitiva

Espondilitis anquilosante

Espondilitis Anquilosante
Tratamiento

Ejercicio
Antiinflamatorios no esteroideos
Anti-TNF alfa

Infliximab intravenosa de 3 5 mg/kg


Etanercep subcutnea 25 mg
Adalimumab subcutnea 40 mg
Metrotexate
Indicacin ms frecuente de ciruga es la presencia
artritis grave.

Artritis Reactiva (ARe) y


Sndrome de Reiter
Ambos definen la misma entidad clnica.
ARe es un trmino fisiopatolgico y el
Sx de Reiter es una definicin clnica
descrita por primera vez en 1916 por
Hans Reiter en un soldado prusiano. Se
refiere a la trada de sntomas que
predominan a diferencia de la ARe:
Artritis
Uretritis
Conjuntivitis

Artritis Reactiva
Se refiere a la inflamacin aguda o
crnica, recurrente o persistente de la
membrana sinovial y/o entesitis y con
menor frecuencia de las mucosas, la
piel y sus anexos.
Suele ser predominante en las grandes
articulaciones en miembros inferiores.
Es ms frecuente en hombres entre 2040 aos de edad.

ARe
Suele ser causada por infeccin
bacteriana que entra por superficies
mucosas asociada o no al antgeno
HLA-B27. En el 60-80% si.
Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella
typhimurium, Salmonella enteritidis,
Streptococcus viridans, Mycoplasma pneumonia,
Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia
enterocolitica, and Yersinia pseudotuberculosis.

El diagnstico puede ser difcil si la


infeccin es leve o inadvertida y no
existen criterios unnimes para

Cuadro Clnico de ARe


Los sntomas comienzan entre 2 a 8
semanas a partir de la infeccin
bacteriana.
La presentacin clnica ms frecuente es
aguda o subaguda. Inicia una artritis
monoarticular, en das progresa y lo ms
comn es a oligoartritis asimtrica. Es
comn la entesitis en fascias de la
planta del pie y tendn de
Aquiles.

Manifestaciones
Extraarticulares
Oftlmicas: uni o bi-laterales.
Conjuntivitis y uvetis anterior aguda
indistinguible a la EA.
Monocutneas: queratodermia
blenorrgica en 12%, es una erupcin
papulodescamativa de predominio en
plantas de los pies que asemeja a
psoriasis leve que no requiere
tratamiento especfico. Tambin
pueden presentarse lesiones
eritematosas descamativas en el
glande.

Formas juveniles de Espa


Se definen en casos que inician antes de
los 16 aos. En Mxico representan 3050%.
Inician en articulaciones y entesis
perifricas y la afeccin axial aparece 5
a 10 aos despus.
Asociados a medidas sanitarias
deficientes o bien la presencia de
algunos genes (LMP2, DRB1, DPB1).

Artritis Psoriasica
Es una enfermedad inflamatoria
sistmica crnica heterognea que
afecta la piel, uas y las estructuras
musculoesquelticas como
articulaciones, inserciones sinoviales
de tendones y el esqueleto axial.

Artritis Psoriasica
Esta enfermedad se presenta en
aproximandamente un 10% de las
personas que padecen psoriasis en la
piel.
La lesin articular es inflamatoria: Hay
dolor, calor, dificultad de movimiento
de la articulacin y posibilidad de
deformacin.

Criterios de clasificacin
para Artritis Psoriasica
Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones
perifricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5
categoras:
Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis
o historia familiar de psoriasis
Distrofia ungeal psorisica tpica: onicolisis, pitings,
hiperqueratosis observada en la evaluacin actual
Factor reumatoide negativo: Cualquier tcnica excepto ltex
Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un
reumatlogo.
Evidencia radiolgica de nueva formacin de hueso
yuxtarticular (Exclusin de osteofitos)

Clasificacin
Tipo I. Afeccin de interfalngicas distales.
10%. Pero es muy caracterstica de la artropata psoriasica.
Se afectan varias o todas las articulaciones.
Siempre hay lesin ungueal.

Tipo II. Artritis mutilante. Es caracterstica pero infrecuente < 5%.


Destruccin completa de la articulacin.

Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide.


15% de los casos.
Curso ms benigno.
FR negativo.

Tipo IV . Forma oligoarticular. Es la ms frecuente (60% de los casos).

Tipo V. Espondilitis psorisica.

Etiologa
Factores Genticos: 40% de los
pacientes tienen familiares cercanos
afectados
Factores Inmunolgicos.
Factores Ambientales: Infeccin o
trastorno psicolgico puede
desencadenar la enfermedad en
personas con carga gentica.

Criterios diagnsticos para artritis psorisica (Aps) propuestos por Bennet.


Criterio obligatorio
1.
Evidencia clnica de psoriasis (piel o uas)
2.
Dolor e inflamacin en tejidos blandos y/o limitacin del
movimiento en una articulacin observada por un mdico de al
menos 6 semanas de duracin
Criterios complementarios
3.
Dolor e inflamacin en tejidos blandos y/o limitacin del
movimiento en una o varias articulaciones observado por un
mdico
2.
Artritis inflamatoria en articulacin interfalngica distal.
Exclusin especfica: ndulos de Herdeben y Bouchard
3.
Dactilitis en manos y pies
4.
Artritis asimtrica en manos y pies
5.
Ausencia de ndulos subcutneos
6.
Factor reumatoide negativo en suero

7.

Lquido sinovial inflamatorio con valores normales o


aumentados de C3 o C4 y con ausencia de infeccin
y cristales de urato monosdico y pirofosfato
8.
Biopsia sinovial con hipertrofia, infiltrado de clulas
predominantemente mononucleares y ausencia de
tumor o granuloma
9.
Radiografas perifricas con artritis erosiva de las
pequeas articulaciones y una relativa falta de la
osteoporosis. Exclusin: osteoartritis erosiva
10.
Radiografas axiales con cualquiera de los siguientes
hallazgos: sacroilitis, sindesmofitos, osificacin
paravertebral
* Interpretacin
Aps definitiva
Criterio obligatorio ms 6 complementarios
Aps probable
Criterio obligatorio ms 4 complementarios
Aps posible
Criterio obligatorio ms 2 complementarios

Tratamiento
Analgsicos: Medicamentos sin receta, como aspirina,
acetaminofn, ibuprofeno o naproxeno.
Corticoesteroides: Medicamentos que tambin pueden
aliviar el dolor y la hinchazn de la PsA por un tiempo
breve.
Medicamentos antirreumticos modificadores de la
enfermedad (DMARD): Los DMARD son una familia de
medicamentos que impiden que el sistema inmunolgico
ataque y destruya las articulaciones
No Biolgicos: Leflunomida, Metotrexato, Sulfasalazina
Biolgicos: Adalimumab, Etanercept, Golimumab