Artritis Reumatoide

¿Qué es la Artritis Reumatoide?

 La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de

origen auntoinmunitario, que puede afectar a muchos tejidos y órganos, pero
principalmente a las articulaciones, produciendo una sinovitis inflamatoria y
proliferativa no supurativa. Su evolución puede provocar destrucción
articular, que en diversos casos ocasiona deformidades características y
limitación de la función articular.
Epidemiologia
 AR es considerada la enfermedad inflamatoria articular más frecuente en
reumatología. Su distribución es universal y la prevalencia varía entorno al 1% en
la población mundial.

 Se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 45 y 54 años y en el hombre es

mayor según la edad.
Los factores de riesgo que aumentan la mortalidad son:
 La edad avanzada
 Sexo masculino
 Factor reumatoide
 Clase funcional
 Discapacidad
 VSG
 Nivel educativo específico.
Etiología
 Aunque la causa especifica de la AR hasta la fecha es incierta, en la actualidad se
ha podido hacer un acercamiento mas intimo hacia la etiología de le enfermedad.
 La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria sistémica en la que
ocurre activación anormal de células B, células T y efectos inmunitarios innatos.
La mayoría de la actividad inflamatoria en la artritis reumatoide ocurre en el
revestimiento articular.
 Las artritis inflamatorias transitorias provocadas por patógenos microbianas
imitan a la AR temprana, lo que podría significar que agentes infecciosos pueden
involucrarse en el desarrollo de la enfermedad.
 Esto todavía no ha sido comprobado

 Alelos específicos de las moléculas MHC clase II (HDLA-DR4/DR1) que

comparten un motivo consenso de QKRAA (Gln-Lis-Arg-Ala-Ala) en la
hendidura de fijación peptídica, tiene una elevada relación con la susceptibilidad
para la enfermedad y mayor gravedad de la AR.
Patogenia
 Los cambios patológicos están causados contra autoantigenos y la inflamación
provocada por citosinas, segregadas principalmente por los linfocitos T CD4+.
 Los linfocitos T colaboradores CD4+ pueden iniciar la respuesta autoinmunitaria
en la AR mediante reacción con un artritógeno, probablemente microbiano o un
autoantigeno.
 Las citosinas que activan las células inflamatorias más importantes son:
 EL IFN-y procedente de Linfocitos Th1 que activa macrófagos y células
sinoviales
 La IL-17 procedentes de linfocitos Th17, que atrae neutrófilos y monocitos.
 El TNF e IL-1 procedentes de macrófagos, que estimulan las células sinoviales
residentes para segregar proteasas que destruyen el cartílago hialino.
 RANKL expresado por los linfocitos T activados, que estimula la resorción ósea.
 Se han identificado varios componentes importantes en la patogenia de la AR.
Dichos componentes pueden dividirse en:

 Factores genéticos
 Factores no genéticos:
 Factores ambientales
 Factores infecciosos
 Factores autoinmunes.
Factores Genéticos.
 El factor genético mejor definido hasta el momento implica un subconjunto de
alelos de MHC clase II, cuya presencia parece determinar de manera
predominante la gravedad del padecimiento (pacientes con alelos homocigotos
presentan un AR de mayor gravedad).

 Los alelos asociados a la enfermedad pertenecen a los serotipos HLA-DR4/DR1,

estos comparten una secuencia a lo largo de su hendidura (QPKRAA, Gln-Lis-
Arg-Ala-Ala) denominada “epitopo compartido”.
 Estos alelos presentan antígenos críticos a las células T para iniciar e impulsar la
gravedad de la enfermedad
Aún se desconocen los Ag’s específicos.

 Estudios recientes han identificado nuevos factores de riesgo genético para el

desarrollo de AR.
 Los genes PADI4, PTPN22, CTLA4, STAT4, y otros, están involucrados en la
generación y propagación de respuestas inflamatorias y, quizá, también en
producción de anticuerpos.
 Factores no genéticos

Factores ambientales e infecciosos

 A pesar de la gran búsqueda de patógenos involucrados con la enfermedad, aun no se
ha encontrado el factor tanto infeccioso como ambiental especifica.
 Cualquiera de los diferentes agentes infecciosos puede provocar cambios no
específicos del patógeno en las articulaciones que se asocien con el inicio de la
enfermedad en individuos susceptibles.
Autoinmunidad.
 En las articulaciones afectadas ocurre la infiltración de leucocitos hacia la
membrana sinovial articular.

 Los neutrófilos liberan enzimas lisosómicas en el espacio sinovial, lo que

causa daño tisular y proliferación de la membrana.

 Linfocitos T CD4 autoinmunitarios, activan macrófagos, los cuales se

acumulan en la membrana sinovial inflamada y contribuyen a la erosión
tisular.

 Proteinasas y colagenasas producidas por células inflamatorias en la

articulación también pueden dañar el cartílago y las estructuras de sostén
como ligamentos, tendones y con el tiempo los huesos.
 La sinovial de la AR contiene numerosas células plasmáticas que producen anticuerpos,
algunos dirigidos contra auntoantígenos.
 Muchos anticuerpos producidos en los órganos linfáticos y en la sinovial son específicos de
los péptidos cíclicos citrulinados (CCP).
 Los anticuerpos contra estos péptidos son marcadores diagnósticos y se involucran en la
lesión de la enfermedad
 Cerca del 80% de los pacientes tienen Ac’s séricos IgM o IgA que se unen a las
porciones Fc de su propia IgG.
 Estos Ac´s se denominan factor reumatoide y pueden depositarse también en las
articulaciones en forma de inmunocomplejos, aunque no siempre ocurre en los
pacientes con AR.
Morfologia
Articulaciones.
 Al principio, la sinovial está edematosa, engrosada e hiperplásica,
con transformación de su contorno liso en otro cubierto por
pliegues delicados y bulbosos.
 Hiperplasia de las células sinoviales
 Infiltrados inflamatorios densos de linfocitos T colaboradores
CD4+, linfocitos B, células plasmáticas, células dendríticas y
macrófagos.
 Aumento de la vascularización.
 Exudado fibrinopurulento
 Actividad osteoclasica
 En conjunto estos cambios provocaran un paño sinovial (pannus): masa de
sinovial edematosa, células infiltradas, tejido de granulación y fibroblastos que
crece sobre el cartílago articular y lo erosiona.
 Después de destruir el cartílago, el pannus se extiende a los huesos yuxtapuestos y
produce una anquilosis fibrosa
 Esta puede osificarse y producir una fusión de los huesos dando una anquilosis
ósea.
 Piel.
 Los nódulos subcutáneos reumatoides son las lesiones subcutáneas más
frecuentes.
 Se localizan con mayor frecuencia en la región cubital del antebrazo, codo,
occipucio y la región lumbosacra.
 Son firmes, indoloros a la palpación y redondos u ovales.
 Parecen granulomas con una zona central de necrosis fibrinoide rodeada de
macrófagos activados y numerosos linfocitos y células plasmáticas.
 Vasos sanguíneos.
 Las personas con una enfermedad avanzada, hay un mayor riesgo de presentar
vasculitis.
 La vasculitis necrosante aguda puede evolucionar a un proceso fibrosante crónico,
incluso provocar neuropatía periférica, ulceras y gangrena debido a una
endoarteritis obliterante.
 La vasculitis leucociticaclasica produce purpura, ulceras cutáneas e infartos del
lecho ungueal.
Cuadro clínico
 Por lo general el inicio es lento y progresivo, con malestar general, cansancio y
dolor osteomuscular (mioartralgias).
 Tiene tendencia a afectar de manera simétrica y poliarticular, mayormente a
articulaciones menores como de manos y dedos: metacarpo-falángicas,
interfalangicas (proximales), metatarso falángicas, y muñeca y tarso.
 Puede haber afección a grandes articulaciones como las de rodillas, hombros o
caderas, así como de tobillo y codos.
 Las articulaciones afectadas se encuentran tumefactas, calientes, dolorosas y
rígidas, sobre todo por las mañanas o después de periodos de inactividad.
 El paciente típico manifiesta un aumento de tamaño progresivo de las
articulaciones, disminución de la amplitud de movimiento que puede evolucionar
a anquilosis ósea en la etapa más avanzada.
 La progresión a su etapa más grave de la enfermedad se presenta entre los 4-5
años.
 La artritis se asocia con frecuencia a inflamación de tendones, ligamentos y
músculos esqueléticos colindantes, que produce una desviación radial de la
muñeca, desviación cubital de los dedos y flexion-hiperextension de los dedos
(deformidad en cuello de cisne).
 En la región posterior de la rodilla pueden encontrarse quistes sinoviales grandes,
denominados quistes de Baker, debido a una herniación de la sinovial.
Manifestaciones extrarticulares:
 Nódulos reumatoides
 Síndrome de Sjogren:
 Sequedad de mucosas orales (xerostomía)
 Sequedad de mucosas conjuntivas (xeroftalmia)
 Polineuritis, mononeuritis y neuropatías de atrapamiento
 Neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar
 Vasculitis
 Fiebre
 Anemia
 Osteoporosis.
Paraclínica
 Los signos radiológicos tienen un poco sensibilidad en etapas
tempranas, ya que los cambios radiológicos se manifiestan una
vez que el daño está establecido.

 Los signos radiológicos distintivos son:

 Osteopenia difusa
 Disminucion considerable de los espacios articulares.
 Erosiones oseas periarticulares
 Desviacion cubital de los dedos.
Pruebas serológicas

Factor Reumatoide:
 Por sí sola no puede diagnosticar o descartar AR.
 12-20% de pacientes con AR tienen FR negativo.
 Sensibilidad 66-85%
 Especificidad del 70% para el diagnóstico de AR.
Anticuerpos antipeptido citrulinados cíclicos (anti-CCP).
 Es de mayor sensibilidad y especificidad que FR
 98% de especificidad
 70% de sensibilidad para el diagnóstico de la AR

 También se presenta en LES, Esclerosis sistémica o enfermedades como

infecciosas como Hepatitis C o B o VIH.
 Puede ser detectado en casos tempranos de la enfermedad (50% de los casos).
 Cuando se combinan con la prueba del factor reumatoide, la sensibilidad
puede aumentar hasta 99,5%.
VSG y Proteína C reactiva
 Identifican a pacientes con enfermedades con mayor proceso inflamatorio.
Diagnóstico diferencial

 Enfermedades autoinmunes  Enfermedades infecciosas

 Lupus eritematoso sistémico  Hepatitis B o C
 Síndrome de Sjogren primario  VIH
 Espondiloartropatias  Brucelosis
 Artritis psoriasica  Síndromes para neoplásicos.

 Enfermedades que se asemejan a artritis

 Osteoartritis
 Fibromialgia
 Diagnóstico
EL DIAGNOSTICO SE BASA EN CRITERIOS TANTO CLÍNICOS COMO
PARACLÍNICOS, QUE EN CONJUNTO PUEDEN DETERMINAR NO
SOLO EL DIAGNOSTICO, SINO TAMBIÉN EL ESTADIO EN QUE LA
ENFERMEDAD SE ENCUENTRAN.
En 1987 se formularon los primeros criterios clínicos para el diagnóstico de AR, el objetivo de
dichos criterios fue distinguir los pacientes afectos de AR establecida de aquellos que padecían
otras artropatías inflamatorias.

 Tienen una sensibilidad en AR establecida entre el 79 y el 80%

 Una especificidad entre el 90 y el 93%

Sin embargo, cuando estos mismos criterios se aplican a AR de corta evolución.

 No se modifica su sensibilidad, que pasa a ser entre el 77 y el 88%

 Disminuye ostensiblemente su especificidad hasta el 33 y el 77% según la

formulación utilizada.
Criterios clínicos de 1987

1. Rigidez matinal. De al menos 1 h de duración.

2. Artritis de tres o más articulaciones. Afectadas simultáneamente con
inflamación.
3. Artritis de articulaciones menores. Muñecas, metacarpo-falángicas o
interfalangicas proximales.
4. Artritis simétrica. Afección bilateral
5. Nódulos reumatoides. Nódulos subcutáneos en regiones extensoras o
yuxtaarticulares.
6. Factor reumatoide en suero. En menos de 5% de controles.
7. Cambios radiológicos. Radiografías PA de manos y muñecas.
 Estadios de AR
Según los cambios anatómicos y radiológicos.

 Estadio I. Temprano: Sin cambios destructivos, solo osteoporosis y

aumento de partes blandas.

 Estadio II. Moderado: Osteoporosis, con destrucción leve de

cartílago y hueso subcondrial, manifestado
por erosiones.

 Estadio III. Intenso: Destrucción ósea y deformidad articular

manifestadas por subluxaciones.

 Estadio IV. Terminal: Datos anteriores más anquilosis ósea.

Situación actual
Distintos cambios han llevado a un escenario completamente distinto del que tenían
en 1987

 En los tratamientos disponibles

 En los biomarcadores de la AR.
 En los objetivos terapéuticos.
 En la estrategia terapéutica.
 En las recomendaciones de tratamiento.
Criterios clínicos 2010

Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que
debe tener las siguientes características:

 Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.
 Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación y que
considera la distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide
(FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o
superior a 6 semanas
Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que
presenten una AR evolucionada siempre que:

 Tengan erosiones típicas de AR.

 Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos
retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
 En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no cumplan
en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolución del
tiempo.
 20 10
r ios
cr it e
e lo s
en t r 1 9 87
cia s r i o s
er e n cr it e
d ef lo s
al es t o a
n ci p sp e c
Pri re
1. La población diana a la que se pueden
aplicar.
1987 2010

 Se pueden aplicar a cualquier individuo,  Están diseñados para ser aplicados

exclusivamente a pacientes con artritis
indiferenciada que no pueda ser
justificada por otras causas.
 2. Valoración de la afección

1987 2010

 Considera la valoración de la rigidez  Valora tanto el número de articulaciones

matutina, así como la afectación de las afectadas
manos o la afectación simétrica
 Entre 1 a más de 10 articulaciones
 Tamaño de las articulaciones afectadas
 Grandes articulaciones (entre las que se
consideran los hombros, codos, caderas,
rodillas y tobillos)
 Pequeñas articulaciones.
 3. Marcadores serológicos
1987
 Solo considera al Factor Reumatoide
como marcador serologico
2010
 Además de valorar la presencia del FR, valora por
primera vez la presencia de anti-CCP.
 No sólo considera su presencia o ausencia
(positivo o negativo), sino que introduce una
ponderación según el título de los marcadores.
Positivo= Títulos iguales o superiores 3 o más veces el
valor de la normalidad
4. Valoración de los reactantes de fase
aguda
1987 2010

 No incluye a los reactantes de fase aguda  Velocidad de sedimentación globular

como parte de los criterios diagnostico.
 Proteína C reactiva (PCR)

 Otorgan una puntuación distinta de aquellos

pacientes con ambos marcadores negativos y
aquellos que presentan positivos uno o ambos
reactantes de fase aguda.
 5. Cambio Radiológicos

1987 2010

 Se consideraban las lesiones radiológicas  Las lesiones radiológicas típicas de la AR no se

típicas de la AR como uno más de los incluyen en el sistema de puntuación
criterios que se deben considerar a la hora
de realizar la clasificación
 El hecho de presentar lesiones típicas de AR hacen
que el paciente sea diagnosticado directamente
como afectado de AR.
 6. La duración de los síntomas

1987 2010

 Se requería que los criterios del 1 al 4  La duración igual o superior a 6 semanas

estuviesen presentes un mínimo de 6 debe tenerse en cuenta
semanas
(Rigidez matutina y artritis)
 No es imprescindible para poder realizar el
diagnóstico de AR.
Tratamiento
No farmacológico.

 Dieta adecuada
 Ejercicio y reposo
 Rehabilitación física
 En algunos casos, procedimientos quirúrgicos con prótesis de articulación.
Farmacológico

AINE’s
 Salicilatos Inhibidores de COX2:
 Naproxeno  Etoricoxib
 Celocoxib
 Diclofenaco
 Meloxicam
 Indometacina
 Sulindaco.

 Efectivos para controlar el dolor e inflamación, mas no alteran el curso de la enfermedad,

por lo tanto deben usarse combinados con medicamentos inductores de remisión o agentes
biológicos.
Corticoesteroides.
 Prednisona
 Deflazacort.

 Tienen una acción rápida para aliviar los síntomas, pero se corre el riesgo de
sufrir efectos secundarios.
 El uso de corticoesteroides a dosis bajas retarda el desarrollo de erosiones y
disminuye la progresión de la enfermedad.
Inductores de remisión.
 Metrotoxato (fármaco de elección)
 Sulfasalazina
 Antipalúdicos (Cloroquina o hidroxicloroquina)
 Leftunomida
 Azatioprina
 D-penicilamina
 Ciclosporina.

 Fármacos con la capacidad de actuar sobre la respuesta inflamatoria o sobre las moléculas
de esta (como las citosinas).
Agentes biológicos.

 Dirigidos contra el TNFa: Etarnecept, Infliximab, Adalimumab.

 Dirigidos contra la IL-6: Tocilizumab
 Dirigidos contra Ag’s de células B: Rituximab.
Pronostico
Debe evaluarse en base a los factores de riesgo y desarrollo de: riesgo de mortalidad, secuelas
invalidez laboral.

1. Riesgo de mortalidad: La principal causa de muerte de AR son las afecciones cardiovasculares.

En México, la frecuencia de DM, Hipertensión arterial, Obesidad y otros factores de riesgo
para complicaciones cardiovasculares, es mayor en AR.

2. La actividad grave de la enfermedad no controlada, títulos altos de FR o anti-CCP y

persistencia de proteína C reactiva o VSG elevada se asocian a un mayor deterioro articular
dejando secuelas graves.

3. El retardo en el inicio del tratamiento es la principal causa de invalidez laboral, por eso se
necesita de un diagnóstico acertado con un tratamiento oportuno.
Seguimiento del paciente

 La rehabilitación física es el paso primordial para los pacientes con AR una vez
controlada la enfermedad

 Los pacientes con estadios terminales, (P. ej. Con anquilosis ósea) pueden llegar a
necesitar intervención quirúrgica, colocando una prótesis articular
 La rehabilitación física de igual manera ayudara al paciente a adaptarse a la
prótesis y continuar con sus actividades normales.
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO (LES)

El uso más antiguo del
término lupus se sitúa en el
año 963 y fue realizado por
Herbemius de Tours. El
término lupus se utilizó para
describir aquellas úlceras
faciales que destruían los
tejidos, independientemente
de la causa que las producía
HISTORIA
A finales del siglo En 1971
XIX la American
Ferdinand von Hebra (1872) Moritz Rheumatism
describió en 1845 la
Kaposi describió Association (ARA
erupción en alas de
mariposa, como una diferentes formas ) publicó los
En 1954 Harvey acuña
erupción que aparecía “…
de afectación el nombre "lupus
primeros criterios
principalmente en la cara,
las mejillas y la nariz, con cutánea lúpica y eritematoso sistémico" de clasificación
una distribución similar a sugirió la posible del LES, que
una mariposa”.
naturaleza posteriormente
sistémica de este han sido revisados
desorden: en 1982, 1997 y
2012.
 DEFINICIÓN
 El LES es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a múltiples órganos, caracterizada por un gran
número de auto anticuerpos, en particular anticuerpos antinucleares (ANA´s), por depósito de
inmunocomplejos.

La enfermedad
 Otros es multisistémica,
tipos de lupus aunque al principio pueda afectarse sólo un órgano. Principalmente, se
afectan la piel y las mucosas, las articulaciones, riñones, cerebro, las membranas serosas,
Lupus eritematoso discoide
pleura y pericardio, pulmones, corazón, sangre y el tracto gastrointestinal.
Lupus eritematoso cutáneo
Lupus secundario
La mayoría
 Lupus neonatalde pacientes siguen una evolución crónica y presentan brotes o exacerbaciones de la
enfermedad, intercalados con períodos de inactividad.
 EPIDEMIOLOGÍA
 La prevalencia de LES en la población en general es de 20-150 casos por cada 100,000 habitantes.

 Afecta sobre todo a las mujeres con una frecuencia de 1 por cada 700 mujeres en edad fértil y una relación
mujer;hombre de 9;1 durante la edad reproductiva de 17 a 55 años.
 Afecta con más frecuencia y gravedad a ciertas etnias, como los nativos indígenas americanos, orientales y
afroamericanos.

 Predomina en estrato socioeconómico bajo.

 ETIOLOGÍA
El defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la auto tolerancia.

 Factores Inmunológicos
 Factores Ambientales
 Hormonales
 Genéticos
 Factores inmunológicos

Aberraciones inmunitarias que dan lugar a la persistencia y activación incontrolada

de linfocitos autorreactivos:

 Fracaso autotolerancia de linfocitos B/T CD4

 Unión del TLR al ADN nuclear y al ARN
 Interferones de tipo I
 Factores ambientales
 Exposición a la luz ultravioleta
 Sesgo del sexo
 Virus Epstein Barr
 Hábito de fumar
 Fármacos: hidralacina, procainamida, y D- penicilamina.
Modelo de la patogenia del LES

Radiación UV

Apoptósis

Eliminación inadecuada

Gran carga de antígenos nucleares

Anomalías en L. B y T . Sobreviven y permanecen funcionales.

Estimulación por antígenos propios y producción de anticuerpos contra antígenos

Predominio de LES en mujeres

IFN-α como factor causal en el LES

-IFNa y la placenta: Los interferones producida por la placenta suprimen células T y B. La tolerancia
inmune de la madre al feto puede estar mediada por interferón de tipo I

-Hormonas sexuales: El estrógeno exacerba la inmunidad

-Microquimerismo en el embarazo.

-Efecto dosis cromosoma X: Sx. de Turner

-Sesgo de inactivación de X.
Manifestaciones clínico patológicas de LES
 Manifestaciones cutáneas
 La piel está involucrada hasta en el 85% de los casos de lupus eritematoso sistémico (LES).
 La exposición a rayos UV conduce a la liberación de interleucina 10 (IL-10) por los queratinocitos,
que se relaciona con aumento de la producción de autoanticuerpos y el daño apoptósico en lesiones
en la piel de los pacientes con LES
Manifestaciones cutáneas
 Diagnóstico clínico- Criterios de clasificación clinica para LES
 Nuevos criterios diagnósticos LES 2012. SE IDENTIFICAN 17 CRITERIOS
 De acuerdo con la regla SLICC para la clasificación de LES, el paciente debe satisfacer al menos 4 criterios, incluyendo al menos un criterio clínico y
un criterio inmunológico .
 Las ventajas de los nuevos criterios es que permiten mejor clasificación que los previos (los de la American College Rheumatology), alcanzando
mayor sensibilidad (94% frente a 86% de los anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs 93%)
 Posibles complicaciones

Algunas personas con LES tienen depósitos anormales en las células de los riñones, lo cual lleva a que se presente una afección llamada nefritis
lúpica. Los pacientes con este problema pueden pasar a sufrir de insuficiencia renal y requerir diálisis o un trasplante de riñón.

El LES causa daño a diferentes del cuerpo, por ejemplo:

 Coágulos de sangre en las piernas o los pulmones. Anticoagulante lúpico

 Destrucción de los glóbulos rojos o anemia por enfermedad crónica.
 Miocarditis.
 Derrame pleural y daño al tejido pulmonar.
 Aborto espontáneo.
 Accidente cerebrovascular.
 Inflamación de los vasos sanguíneos
 Pruebas diagnósticas
 Hemograma completo
 Biopsia
 Análisis de orina
 Anticuerpos antinucleares (ANA)
 Anticuerpos anti-dsDNA
 Anti-Ro (SSA) Anti La (SSB)
 Anticuerpos Antifosfolipídicos
 Anticuerpos Anti-Sm
 Pruebas LES seronegativo

 Las manifestaciones clínicas, curso y pronóstico varían y como norma los anticuerpos antinucleares se encuentran positivos
en el 99,5% de los casos activos. El 0,5% no lo son, denominándose seronegativos.

 La técnica ideal y estandarizada para su detección es la inmunofluorescencia usando como sustrato células Hep-2. Una
dilución 1:160 es diagnóstica de esta enfermedad.

 No existe cura y el objetivo del tratamiento es el control de los síntomas.

 Pruebas diagnósticas

 El método mas utilizado para detectar los ANA es la inmunofluorescencia

indirecta, que puede identificar anticuerpos que se unen a varios antigenos
nucleares, como el ADN, ARN y proteinas llamadas en conjunto ANA genéricos.
El patrón de fluorescencia nuclear indica el tipo de anticuerpo presente en el suero
del paciente:

 Tinción nuclear homogénea difusa

 Patrones de tinción nuclear o periférica
 Patrón moteado
 Patron nucleolar
 Patrón centromérico
Algoritmo Diagnóstico de LES
 Genómica del LES
 La existencia del componente genético de LES se fundamenta en la agregación familiar (10-20%) y alta
concordancia en gemelos monocigoticos (24-58%).
 Es10 veces mayor en gemelos dicigóticos (1-5%).
 La prevalencia de LES en familiares de primer grado es 66 veces mayor que en la población general.
(2.64 vs 0.04 por cada 100 afectados con LES en individuos sanos respectivamente)
Estrategias de mapeo genético en LES

 Estudios de ligamiento
 Estudios de asociación
Genes candidatos asociados a LES
 Estudios
Genes quede expresión
codifican para proteinas de HLA-II
La cascada del complemento (ITGAM)
Activación de celulas B (FCGR2A)
Componentes de la vía de señalización de interferon tipo I (IRF5, BANK1, PTPN22, PDC1,
CTLA4)
Tratamiento
Uso de medidas de protección solar
 Antimaláricos. agentes sistémicos oro estándar usados para DEL: hidroxicloroquina
• AINES
• Glucocorticoides
• Antipalúdicos Inmunosupresores
Ciclofosfamida
Metotrexato
Micofenolato de mofetilo
Azatriopina
Terapias Biológicas
Belimumab
Rituximab
 Calidad de vida.
 Evaluación mediante el Cuestionario de Salud SF36, diseñado por el Health Institute, New England Medical
Center, de Boston Massachussets, para medir conceptos genéricos de salud relevantes a través de la edad,
enfermedad y grupos de tratamiento (Ware y Sherbourne, 1992)
FIBROMIALGIA.
FIBROMIALGIA.

Es un desorden reumático, no articular, caracterizado por:

 Dolor Musculoesquelético crónico ampliamente distribuido.

 Presencia de puntos anatómicos de sensibilidad exquisita y
dolor (tender Points).
 Rigidez.
 Fatiga.
 Trastorno del sueño.

Suele provocar un gran deterioro en la calidad de vida de los que

la padecen, resultando con frecuencia en gran dificultad para
desempeñar tareas habituales y consecuentemente pérdida laboral.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA.

DESCONOCIDA : MULTIFACTORIAL.

PROBABLE PATOGÉNESIS
ALGUNOS FACTORES IMPLICADOS EN LA
FIBROMIALGIA PRIMARIA.

1. DISTURBIOS PSICOLÓGICOS.

 Alteración de la personalidad: Ansiedad depresión

(MMPI, SCL-90, Escala Hamilton).

2. MALA ADAPTACIÓN AL EJERCICIO AERÓBICO (CUANDO SE

MIDE EL CONSUMO DE O2 POR EL MÚSCULO) COMPROMISO
VASCULAR Y MUSCULAR.

3. ALTERACIONES DE LA FASE NO - REM DEL SUEÑO (RITMO

SUEÑO ALFA - DELTA) 70 %.
4. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS NEUROPÉPTIDOS.

 Serotonina (Precursor L – Triptófano). Regulador

NO – REM: En la sensibilidad al dolor y estados
afectivos.

 Sustancia P. (Transmisión del Dolor). Periferia –

Centros Cerebrales Superiores, el aumento de la
Sustancia P. provoca disturbios de la memoria,
estados de tristeza, dificultades en laconcentración
y percepción del dolor.
5. ANOMALÍAS FUNCIONALES INMUNOLÓGICAS.

 Interleucinas (Aumento de IL – 2)
(Disminución de C 3).

 ANA (no de forma significativa).

 Alteraciones Actividad de Células NK

 Alteraciones conciente CD4 / CD8 (a expensas de Linfocitos

Colaboradores).
6. DISFUNCIÓN ENDOCRINA.

 Secreción hormonal tiene un ritmo circadiano (TSH o Hormona Luteinizante) son secretadas durante el
sueño nocturno, además del 80 % de la Hormona de Crecimiento y su mayor mediador Somatomedina. C.

 Se encontró que en las pacientes bajos niveles de Somatomedina C y Hormona del Crecimiento.
(BENNETT).

 La Somatomedina C juega un rol crítico en la homeostasis muscular y su déficit reduce la posibilidad de

reparación del tejido muscular y favorece el desarrollo de microtraumas.
7. ESTUDIOS GENÉTICOS.

Agregación familiar

Buskila: Efecto ambiental sumado al factor genético.

VIRUS ?
FACTORES AGRAVANTES DE LA ETAPA 4 DEL SUEÑO.

Traumatismo Miclonía
Físico. Nocturna.

Dolor
Articular.

Cafeína
Alcohol
CEFALEAS
TENSIONALES
Dolor
Muscular
ANOMALIAS
DE LA
ETAPA 4 FIBROMIALGIA
Traumatismo Apnea del DEL
Emocional. Sueño. SUEÑO SINDROME
DE COLON
IRRITABLE
CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO:

1. Síntoma Cardinal: Dolor que se extiende a los 4 cuadrantes

del cuerpo y esqueleto axial.
 Sector derecho.

 Sector izquierdo.

 Dolor por arriba y debajo de la cintura.

 Esqueleto Axial: región cervical, tórax anterior, dorso –

lumbar.
2. Envaramiento matinal.

3. Fatiga (60 – 90 %).

4. Trastorno del sueño (= 50 % algún tipo de trastorno,

amanecen más cansados).
Otras Manifestaciones:

 cefaleas.

 migrañas.

 trastorno en la evacuación y miccionales.

 dismenorrea.

 parestesias.
 fenómeno de Raynaud.

 dolor precordial.

 ansiedad.

 depresión.

 sensación subjetiva de tumefacción de partes blandas.

LABORATORIO.
1. No existe ningún Test que confirme o excluya este diagnóstico.

2. La frecuencia de Factor Reumático, ANA y VSG normales.

3. Experimentalmente se han realizado una serie de estudios:

4. IL – 6 e IL – 8.

5. de serotonina (por anticuerpos antiserotonina que aparecen en un 75 % de casos).

6. Sustancia P y aminoácidos en LCR.

7. hormona crecimiento (30 % de los casos, por alteración eje hipotálamo hipofisario).
ANATOMIA PATOLÓGICA.

No evidencia de enfermedad muscular, infecciosa, miopática ni metabólica.

KALYAN hace referencia a la presencia de atrofias en las fibras musculares Tipo 2, como las de Tipo 1.
ESTUDIOS GENÉTICOS.

YUNUS. - Agregación Familiar.

BUSKILA y COLS. – Efecto ambiental

+ Factor Genético.

No hallazgos de correlación con Antígenos Clase II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA.

Criterios Obligatorios:

.Presencia de dolores generalizados o rigidez prominente, afectando al menos 3 localizaciones anatómicas durante
3 meses.

.Ausencia de causas secundarias como traumatismos, infecciones, enfermedades endocrinas o tumorales y otras
enfermedades reumáticas.

Criterio Mayor:

Presencia de 2 puntos característicos del dolor.

Criterios Menores:

1. Modulación de los síntomas por la Actividad Física.

2. Modulación de los síntomas por los Factores Atmosféricos.

3. Agravación de los síntomas por la Ansiedad o el Stress.

4. Sueño no reparador.

5. Fatiga general o Laxitud.

6. Ansiedad.

7. Cefalea Crónica.
8. Síndrome de Colon Irritable.

9. Sensación subjetiva de inflamación.

10. Entumecimiento.

Diagnóstico F. M.: Criterios Obligatorios + Criterio mayor o 3 criterios menores.

Si existe 3 – 4 TENDER POINTS se requieren 5 criterios menores.

 TRATAMIENTO.

Enfoque Multidisciplinario.

 Educación del paciente:

T. Ocupacional.
· Estrategias que mejoran
la calidad de vida. Ayuda Psicológica.

· Consumo de cafeína, alcohol, nicotina (mejoran trast. del sueño).

· Consumo carbohidratos podría niveles serotonina.

 Terapia Física:

· Acupuntura.
· Laserterapia.
· Masajes.
· Calor local combinado con ejercicios en piscina.
· Ejercicios aeróbicos (mejora el sueño y la secreción de endorfinas y tiene efectos antidepresivos).

 Tratamiento farmacológico.
I. Tratamiento del dolor:

Paracetamol.
1. Analgesia simple.
Aines.

Tramadol.
2. Analgesia central.
Opiáceos: Fentanil (O. Puro)
Morfina.

II. Terapia coadyuvante: Mejoría de la calidad del sueño.

a) Antidepresivos - Amitriptilina (10 – 30 mg / día)

Tricíclicos - Doxepina (10 – 100 mg / día)

( Trast. en la - Fluoxetina (20 mg / día) ISRS
fase 4 del - Paroxetina inhibidores
sueño y niveles - Sertralina selectivos
de serotonina ). - Citalopram de la
recaptación serotonina
b) Relajante Muscular + efecto
Tricíclico (TAC): Ciclobenzaprina.

c) Bloqueador de la recaptación de la serotonina:

Alprazolam.

d) Otros antidepresivos: Inhibidores de la MAO y la

venlafaxina.

e) Antiepilépticos.

Gabapentina. Pregabalina.
Topiramato.
Ac. Valproico.
Fenitoína (clásico).
 Otros. - Antihistamínicos.

- Hipnóticos: zolpidem y zaleplon.

- Benzodiazepinas.

- L – Dopa / carbidopa.

- Clonazepan.

- Inyección puntos dolorosos local.

• Lidocaína + Esteroides.