Trastornos en el balance
de potasio
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
BALANCE NORMAL DEL POTASIO,  559
Mecanismos de transporte del potasio,  560
Factores que afectan a la distribución interna
del potasio,  562
EXCRECIÓN RENAL DE POTASIO,  563
Transporte de potasio en la nefrona
distal,  563
Control de la secreción del potasio,  565
Regulación integrada de la absorción distal
de sodio y de la secreción de potasio,  566
Regulación de la renina renal y de la
aldosterona suprarrenal,  568
Índices urinarios de la excreción de
potasio,  569
CONSECUENCIAS DE LA HIPOPOTASEMIA
Y LA HIPERPOTASEMIA,  569
Consecuencias de la hipopotasemia,  569
Consecuencias de la hiperpotasemia,  570
HIPOPOTASEMIA,  572
El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del potasio son
cruciales en la nefrología clínica, cuya relevancia no se limita
solamente a la consulta de nefrología, sino también a la diálisis
y al trasplante renal. Para poder diagnosticar y tratar convenien-
temente a los pacientes con hiperpotasemia o hipopotasemia es
preciso comprender la fisiología subyacente. En este capítulo
revisaremos aquellos aspectos relevantes de la fisiología de la
homeostasis del potasio para la comprensión de los trastornos
de este ion; en el capítulo 6 se revisa con más detalle el trans-
porte renal del potasio.
La fisiopatología de los trastornos del potasio sigue evolu-
cionando. La lista de fármacos con potencial para afectar a la
concentración plasmática de potasio (K+) sigue aumentando y
ha complicado el tratamiento clínico, además de aportar nuevas
perspectivas. Por otra parte, los avances en los conocimientos
moleculares de trastornos infrecuentes que afectan al K + plas-
mático han puesto al descubierto vías de regulación novedosas1–6;
aunque ninguno de estos trastornos supone una amenaza de
salud pública7, hay experimentos cuya naturaleza ha abierto ven-
tanas nuevas sobre aspectos críticos de la homeostasis del potasio.
Estos adelantos pueden incorporarse al creciente conocimiento
molecular mecanicista de los trastornos del potasio.
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Daniel Rodriguez Peralta (dhrp_35@hotmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 14, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
18
David B. Mount
Epidemiología,  572
Hipopotasemia falsa,  572
Redistribución e hipopotasemia,  572
Parálisis periódica hipopotasémica,  573
Pérdida de potasio,  574
Estrategia clínica ante la hipopotasemia,  581
Tratamiento de la hipopotasemia,  583
HIPERPOTASEMIA,  585
Epidemiología,  585
Seudohiperpotasemia,  585
Ingesta excesiva de potasio y necrosis
tisular,  586
Redistribución e hiperpotasemia,  586
Disminución de la excreción renal
de potasio,  588
Hiperpotasemia asociada a fármacos,  590
Estrategia clínica ante la hiperpotasemia,  592
Tratamiento de la hiperpotasemia,  592
BALANCE NORMAL DEL POTASIO
La ingesta de potasio de la dieta oscila entre menos de 35 y más
de 110 mmol/día en los adultos estadounidenses. A pesar de esta
amplia variación de la ingesta, los mecanismos homeostáticos
sirven para mantener el K+ plasmático precisamente entre 3,5
y 5,0 mmol/l. En un individuo sano en estado de equilibrio se
excreta la totalidad de la ingesta diaria de potasio, aproximada-
mente un 90% por la orina y un 10% por las heces. Más del 98%
del potasio corporal total es intracelular, y fundamentalmente
en el músculo (fig. 18.1). El tamponamiento del K+ extracelular
por este gran depósito intracelular desempeña un papel crucial
en la regulación del K+ plasmático8. Así pues, en los 60 min pos-
teriores a una sobrecarga intravenosa de 0,5 mmol/kg de K+-Cl−,
solamente un 41% aparece en la orina, si bien la concentración
sérica de K+ no aumenta más de 0,6 mmol/l9; cabría esperar
que, añadiendo el equivalente a 35 mmol exclusivamente al
espacio extracelular de un hombre de 70 kg, se elevase el K+
sérico en aproximadamente 2,5 mmol/l10. Los cambios en la dis-
tribución celular sirven también para defender la concentración
plasmática de K+ cuando disminuye este ion. Por ejemplo, se ha
559
560 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
Figura 18.1  Distribución del K+ corporal y flujo celular del K+. ADP, di­
fosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; GI, gastrointes­
tinal; Pi, fósforo inorgánico; RBC, eritrocitos. (De Wingo CS, Weiner ID:
Disorders of potassium balance. En Brenner BM, editor: The kidney, vol 1,
Philadelphia, 2000, WB Saunders, pp 998-1035.)
demostrado que los reclutas militares mantienen un K+ sérico
normal después de 11 días de entrenamiento básico, a pesar
de un déficit intenso de K+ generado por las pérdidas renales
y extrarrenales11. El rápido intercambio del K+ intracelular con
el K+ extracelular desempeña un papel crucial en su manteni-
miento del K+ plasmático dentro de un margen estrecho; esto
se consigue mediante la regulación superpuesta y sinérgica12 de
una serie de vías de transporte renales y extrarrenales.
MECANISMOS DE TRANSPORTE DEL POTASIO
La acumulación intracelular de K+ en contra de su gradiente elec-
troquímico es un proceso que consume energía y que está mediado
por la enzima ubicua Na+-K+-ATPasa. La Na+-K+-ATPasa funciona
como una bomba electrogénica, ya que la estoiquiometría del
transporte es de tres iones de Na+ intracelulares por dos iones de K+
extracelulares. El complejo enzimático consta de una combinación
de múltiples subunidades α, β y γ con especificidad tisular, que
son objeto de patrones de regulación adicionales con especifici-
dad tisular13. Las proteínas de la Na+-K+-ATPasa comparten una
homología notoria con las subunidades correspondientes de las
enzimas H+-K+-ATPasa (v. «Transporte de potasio en la nefrona
distal»). Los glucósidos cardíacos digoxina y ouabaína se unen a
las subunidades α de la Na+-K+-ATPasa en un bucle extracelular
en forma de horquilla que contiene también localizaciones de
unión importantes para el K+ extracelular14. Así pues, la unión de
la digoxina y el K+ al complejo de la Na+-K+-ATPasa es mutuamente
antagonista, lo que explicaría en parte la potenciación de la toxi-
cidad de la digoxina por la hipopotasemia15. Aunque las cuatro
subunidades α tienen una afinidad equivalente para la ouabaína,
difieren significativamente en el antagonismo intrínseco entre
el K+ y la ouabaína16. La ouabaína que se une a isoenzimas que
contienen la subunidad α1 ubicua es relativamente insensible a
las concentraciones de K+ dentro del rango fisiológico, de modo
que esta isoenzima está protegida de la digoxina en situaciones
en las que estén inhibidas las subunidades cardíacas α2 y α3, que
son las dianas terapéuticas probables16,17. La reducción genética
del contenido de la subunidad cardíaca α1 tiene un efecto ino-
trópico negativo17, de manera que la resistencia relativa de esta
subunidad a la digoxina a un K+ plasmático fisiológico tiene un
efecto cardioprotector adicional. Merece la pena señalar que el
lugar de unión de la digoxina-ouabaína de las subunidades alfa
está sumamente conservado, lo cual sugiere un papel potencial
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en la respuesta fisiológica a la ouabaína y a compuestos endóge-
nos de tipo digoxina. Se han generado nuevos ratones con genes
activados (knock-in) que expresan subunidades α2 con resistencia
a la ouabaína por ingeniería genética. Estos ratones muestran
una resistencia sorprendente a la hipertensión inducida por la
ouabaína y a la hipertensión dependiente de la corticotropina
(ACTH)18, y se sabe que esto último supone un incremento en los glu­
cósidos circulantes de tipo ouabaína. Estos llamativos datos han
otorgado más crédito al papel controvertido de estas moléculas de
tipo ouabaína en la hipertensión y en la enfermedad cardiovas-
cular. Asimismo, la modulación de la unión de los compuestos
circulantes tipo ouabaína a la Na+-K+-ATPasa dependiente del K+
podría ser la base de algunas complicaciones cardiovasculares de
la hipopotasemia19 (v. «Consecuencias de la hipopotasemia»).
El músculo esquelético contiene casi el 75% del potasio cor-
poral (v. fig. 18.1) y ejerce una influencia considerable sobre
el K+ extracelular. De este modo, el ejercicio es una causa bien
descrita de hiperpotasemia transitoria; el K+ intersticial en el mús-
culo humano puede alcanzar valores tan altos como 10 mmol/l
después de un ejercicio extenuante20. Así pues, no resulta sor-
prendente que los cambios en la actividad y la cantidad de la Na+-
K+-ATPasa del músculo esquelético constituyan los determinantes
más importantes de la capacidad de homeostasis para el K+ extra-
rrenal. La hipopotasemia induce una disminución notoria en el
contenido de K+ muscular y en la actividad de la Na+-K+-ATPasa21,
un mecanismo aparentemente altruista8 para regular el K+ del
plasma. Esto se debe principalmente al espectacular descenso en
la cantidad de proteínas de la subunidad α2 de la Na+/K+-ATPasa22.
Por el contrario, la hiperpotasemia secundaria a una sobrecarga
de potasio se asocia a incrementos adaptativos en el contenido de
K+ muscular y en la actividad de la Na+-K+-ATPasa23. Estas interac-
ciones están reflejadas en la relación entre la actividad física y la
capacidad para regular al K+ extracelular durante el ejercicio24. Por
ejemplo, el entrenamiento del ejercicio se asocia a incrementos en
la concentración y la actividad de la Na+-K+-ATPasa muscular, con
una disminución de la cantidad de K+ intersticial en los músculos
entrenados25 y un aumento de la recuperación del K+ plasmático
después de cantidades de ejercicio definidas24.
El potasio también puede acumularse en las células mediante
el acoplamiento al gradiente para la entrada de Na+, accediendo
a través de los cotransportadores electroneutros de Na+-K+-2Cl−,
NKCC1 y NKCC2. La proteína NKCC2 solo se encuentra en la
membrana apical de la rama ascendente gruesa (RAG) y en células
de la mácula densa (fig. 18.2; v. fig. 18.10), donde funciona en
el transporte de sal transepitelial y en la regulación tubular de
la liberación de renina26. Por el contrario, el NKCC1 se expresa
ampliamente en numerosos tejidos26, incluido el músculo27. El
cotransporte de K+-Cl− por los cuatro cotransportadores de K+-Cl−
(KCC1-4) también puede funcionar en la transferencia de K+ a tra-
vés de las membranas; aunque los KCC funcionan normalmente
como vías de flujo de salida, también pueden intervenir en el flujo
de entrada cuando aumenta el contenido de K+ extracelular26.
El flujo de salida de K+ desde las células se logra en gran medi-
da a través de canales de K+, los cuales suponen la familia más
amplia de canales iónicos en el genoma humano. Existen tres
subclases fundamentales de canales de K+ en los mamíferos: la
familia de los seis dominios transmembrana (TMD), que abarca
a los canales de K+ sensibles al voltaje y activados por el Ca2+; la
familia de dos poros y cuatro TMD; y la familia de dos TMD de
canales de K+ rectificadores de entrada (Kir)28. Los canales de
potasio humanos muestran una variabilidad genómica tremenda,
y al menos 26 genes distintos codifican a las subunidades principa-
les de los canales Kv con puertas dependientes de voltaje, y 16 ge­
nes codifican las subunidades Kir principales. La complejidad
aumenta por la presencia de numerosas subunidades accesorias
y patrones alternativos de corte y empalme del ARN mensajero.
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 561
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Figura 18.2  Modelos celulares esquemáticos del transporte de potasio a lo largo de la nefrona. Se especifican los tipos celulares. Obsérvense
las desemejanzas en la diferencia de potencial luminal a lo largo de la nefrona. RAG, rama ascendente gruesa. (De Giebisch G: Renal potassium
transport: mechanisms and regulation. Am J Physiol 274:F817-F833, 1998.)

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562 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

La inhibición de la secreción basal de insulina en individuos

Tabla 18.1 Factores que afectan a la distribución normales mediante la infusión de somatostatina aumenta el valor
del potasio entre los compartimentos de K+ sérico en unos 0,5 mmol/l en ausencia de un cambio en
intracelular y extracelular la excreción urinaria, recalcando el papel crucial de la insulina
circulante en la regulación del K+ plasmático37. Desde un punto
Factor Efecto
de vista clínico, la inhibición de la secreción de insulina median-
Agudo: efecto sobre el potasio te el agonista de la somatostatina, octreotida, puede provocar
una hiperpotasemia significativa en los pacientes anéfricos38 y
Insulina Captación celular potenciada
en individuos con una función renal normal39.
β-Catecolaminas Captación celular potenciada
α-Catecolaminas Captación celular deteriorada
La insulina estimula la captación de K+ por varios tejidos, pero
Acidosis Captación celular deteriorada sobre todo por el hígado, el músculo esquelético, el músculo
Alcalosis Captación celular potenciada cardíaco y el tejido adiposo21,40. Dicha captación se lleva a cabo
Balance externo de potasio Pérdida de la correlación mediante la activación de varias vías de transporte del K+, con efec-
Daño celular Captación celular deteriorada tos particularmente bien documentados sobre la Na+-K+-ATPasa41.
Hiperosmolalidad Flujo de salida celular potenciado La insulina activa el intercambio de Na+-H+ y/o el cotransporte
de Na+-K+-2Cl− en varios tejidos; aunque en principio se postuló
Crónico: efecto sobre la densidad de la bomba de ATP que el incremento consiguiente en el Na+ intracelular ejercía
Tiroides Potenciado un efecto activador secundario sobre la Na+-K+-ATPasa28, está
Esteroides suprarrenales Potenciado claro que este no es el mecanismo principal en la mayoría de las
Ejercicio (entrenamiento) Potenciado células42. La insulina induce la translocación de la subunidad α2
Crecimiento Potenciado de la Na+-K+-ATPasa a la membrana plasmática de las células
Diabetes Deteriorado del músculo esquelético, con un menor efecto sobre la subuni­
Déficit de potasio Deteriorado dad α143. Dicha translocación depende de la actividad de la fosfati-
Insuficiencia renal crónica Deteriorado dilinositol-3-cinasa (PI3K)43, la cual se une también a una molécula
rica en prolina en el extremo N-terminal de la subunidad α44.
De Giebisch G: Renal potassium transport: mechanisms La activación de la PI3K por la insulina se induce por la desfos-
and regulation. Am J Physiol 274:F817-F833, 1998. forilación de un específico residuo de serina adyacente al dominio
de unión de la PI3K por las fosfatasas. El movimiento de Na+-K+-
ATPasa hasta la superficie celular parece que exige también la
fosforilación de un residuo de tirosina adyacente, catalizado quizás
No resulta sorprendente el creciente número y la variedad de por la actividad de la tirosina cinasa del receptor de la insulina
canales de K+ implicados en el control de la homeostasis del K+ propiamente dicho45. Finalmente, la cinasa 1 regulada por el suero
y del potencial de membrana de las células excitables, como las y por glucocorticoides (SGK1) desempeña un papel crucial en la
del músculo y el corazón, con cometidos importantes y evolutivos captación de K+ estimulado por la insulina, presumiblemente a
en la fisiopatología de los trastornos del potasio1,29,30. través de los efectos estimuladores conocidos de esta cinasa sobre
la actividad de la Na+-K+-ATPasa y el cotransporte de Na+-K+-2Cl−,
FACTORES QUE AFECTAN A LA DISTRIBUCIÓN o sobre ambos46. El efecto hipopotasémico de la insulina más la
INTERNA DEL POTASIO glucosa está amortiguado en los ratones SGK1 con desactivación
genómica (knock-out), con una notable reducción en la captación he­
Una serie de hormonas y de situaciones fisiológicas ejercen pática de K+ estimulada por la insulina46.
efectos agudos sobre la distribución del K+ entre los espacios
intracelular y extracelular (tabla 18.1). Algunos de estos factores SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
tienen una relevancia clínica particular, y por dicho motivo los El sistema nervioso simpático desempeña un papel sobresaliente
revisaremos con más detalle. en la regulación del equilibrio entre el K+ extracelular y el intra-
celular. De nuevo, al igual que sucede para la insulina, el efecto
INSULINA de las catecolaminas sobre el K+ plasmático se conoce desde la
El efecto hipopotasémico de la insulina se conoce desde comien- década de 193047; sin embargo, un aspecto que lo complica es
zos del siglo xx31. El impacto de la insulina sobre el K+ plasmático el efecto diferencial de la estimulación de los receptores α y
y la glucemia puede separarse a varios niveles, lo cual sugiere β-adrenérgicos (tabla 18.2). La captación de K+ por el hígado y el
mecanismos independientes21,32,33. Por ejemplo, a pesar de un músculo, con la hipopotasemia resultante, está mediada a través
defecto en la captación de glucosa, la captación periférica de K+ de receptores β228. El efecto hipopotasémico de las catecolaminas
no está alterada en los seres humanos con diabetes de tipo 233. parece ser en gran medida independiente de los cambios en la
Merece la pena señalar que el efecto hipopotasémico de la insuli- insulina circulante28 y se ha documentado en animales nefrec-
na no depende del riñón34. La insulina y el K+ parece que forman tomizados48. Entre los mecanismos celulares mediante los cuales
un bucle de retroalimentación, de manera que los incrementos las catecolaminas inducen la captación de K+ en el músculo están
en el K+ plasmático tienen un efecto estimulador notable sobre la activación de la Na+-K+-ATPasa49, probablemente a través de
los valores de insulina21,35. La captación de K+ estimulada por incrementos en el monofosfato de adenosina cíclica (AMPc)50.
la insulina, cuantificada en las ratas mediante una técnica de Sin embargo, los receptores β-adrenérgicos en el músculo esque-
pinzamiento del K+, disminuye rápidamente con 2 días de déficit lético también activan al cotransportador NKCC1 de Na+-K+-2Cl−
de K+, antes de que se produzca un descenso modesto en el dirigido al interior, que podría ser responsable de hasta un ter­
K+ plasmático36, y en ausencia de un cambio en el K+ plasmáti­ cio de la respuesta de captación a las catecolaminas21,27.
co en ratas sometidas a una restricción menor de K+ durante A diferencia de la estimulación β-adrenérgica, los agonis-
14 días12. De este modo, la captación de K+ mediada por la insu- tas α-adrenérgicos alteran la capacidad para amortiguar los
lina está modulada por factores que sirven para preservar el K+ incrementos en el K+ introducido a través de una sobrecarga
plasmático en un contexto de privación de K+ (v. también «Con- intravenosa o por el ejercicio51; se desconocen los mecanismos
trol de la secreción de potasio: efecto de la ingesta de potasio»). celulares a través de los cuales sucede esto. Se piensa que la

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 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 563

Tabla 18.2 Efectos mantenidos de los agonistas

y los antagonistas adrenérgicos β y α
sobre la concentración sérica de potasio

Efecto mantenido
Especificidad de catecolamina sobre el K+ sérico

Agonista β1 + β2 (adrenalina, Disminuido

isoprenalina)
Agonista puro β1 (ITP) Ninguno
Agonista puro β2 (salbutamol, Disminuido
soterenol, terbutalina)
Antagonista β1 + β2 (propranolol, Aumentado; bloquea el
sotalol) efecto de los agonistas β
Antagonista β1 (practolol, Ninguno; no bloquea el
metoprolol, atenolol) efecto de los agonistas β
Antagonista β2 (butoxamina, Bloquea el efecto
H 35/25) hipopotasémico
de los agonistas β
Agonista α (fenilefrina) Aumentado
Antagonista α (fenoxibenzamina) Ninguno; bloquea el efecto
de los agonistas α

ITP, isopropilamino-3-(2-tiazoloxi)-2-propanol.
De Giebisch G: Renal potassium transport: mechanisms
and regulation. Am J Physiol 274:F817-F833, 1998.
estimulación β-adrenérgica aumenta la captación de K+ duran-
te el ejercicio para evitar la hiperpotasemia, mientras que los
mecanismos α-adrenérgicos ayudan a amortiguar el valor más
bajo que aparece tras el ejercicio51. Las consecuencias clínicas del
control simpático de la homeostasis extrarrenal del K+ se revisan
en otros apartados de este capítulo.
ESTADO ÁCIDO-BASE
En 1934 se observó la asociación entre los cambios en el pH y el
K+ plasmático52. Durante mucho tiempo se ha pensado que los
trastornos agudos en el equilibrio ácido-base dan lugar a cambios
en el K+ sérico, de modo que la alcalosis desplaza al K+ hacia el
interior celular, mientras que la acidosis se asocia a liberación
de K+ 53,54. Se cree que este intercambio eficaz de K+-H+ sirve para
ayudar a mantener el pH extracelular. Existen datos limitados
sobre el concepto asimilado de que un cambio de 0,1 unidades
en el pH sérico dará lugar a un cambio de 0,6 mmol/l en el K+
sérico en la dirección opuesta55. Sin embargo, a pesar de las
complejidades de los cambios en la homeostasis del K+ asocia-
dos a los diferentes trastornos ácido-base, pueden formularse
una serie de observaciones generales. La inducción de acidosis
metabólica mediante la infusión de ácidos minerales ( NH+4 -Cl−
o H +-Cl −) aumenta de manera consistente el K + sérico 53–57,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 18.3  Vías secretoras del K+ en las células principales del túbulo
conector (TCN) y del túbulo colector cortical (TCC). La absorción del Na+
a través del canal epitelial de sodio sensible a la amilorida (ENaC) genera
una diferencia de potencial lumen-negativo que impulsa la excreción de
K+ a través del canal secretor apical ROMK del K+. La secreción de K+
dependiente del flujo está mediada por el canal con puerta de voltaje
sensible al calcio BK. La secreción electroneutra de K+ dependiente del
cloro probablemente esté mediada por el cotransportador de K+-Cl−.
hemodiálisis, esta acidosis se ha asociado a un incremento en el
valor sérico de K+, el cual se mitiga mediante un incremento en
la concentración del bicarbonato de la diálisis62. Hay que señalar
que la hiperpotasemia no es una complicación esperable del
carbonato de sevelámero, el cual ha reeemplazado al clorhidrato
de sevelámero como quelante del fosfato. La alcalosis metabólica
inducida mediante infusión de bicarbonato sódico suele dar
lugar a una reducción modesta del K+ sérico53–55,57,63. La alcalosis
respiratoria disminuye la concentración plasmática de K+ en una
magnitud equiparable a la de la alcalosis metabólica53–55,64. Por
último, la acidosis respiratoria aguda aumenta el K+ plasmático;
el incremento absoluto es menor que el inducido por la acidosis
metabólica secundaria a ácidos inorgánicos53–55. Sin embargo, de
nuevo algunos estudios no han podido demostrar un cambio
en el K+ sérico después de una acidosis respiratoria aguda54,65.
EXCRECIÓN RENAL DE POTASIO

mientras que la acidosis orgánica normalmente fracasa en su

intento de aumentar los valores séricos de K+ 54,56,58,59. Merece
la pena señalar que en otro estudio no se pudo detectar un
incremento del K+ sérico en individuos normales con acidosis
aguda secundaria a la infusión duodenal de NH+4 -Cl−, en la cual,
una acidosis modesta se acompañaba de un incremento en la
insulina circulante60. Sin embargo, como ya señalaron Adrogué
y Madias61, la infusión simultánea de 350 ml de glucosado al
5% (G5%) a estos individuos en ayunas puede haber servido
para incrementar la insulina circulante, amortiguando de esta
manera la respuesta hiperpotasémica potencial al NH 4+ -Cl−.
Desde el punto de vista clínico, la utilización del quelante oral
de fosfato, clorhidrato de sevelamer, a pacientes con enfermedad
renal crónica terminal (ERCT), se asociaba a acidosis debido a
la absorción gastrointestinal eficaz de H+-Cl−; en pacientes en
TRANSPORTE DE POTASIO EN LA NEFRONA DISTAL
El túbulo proximal y el asa de Henle actúan como mediadores de
la mayor parte de la reabsorción del potasio, de manera que una
fracción considerable del potasio filtrado se reabsorbe antes de
entrar en los túbulos distales superficiales66. La excreción renal
de potasio está determinada fundamentalmente por la secreción
regulada en la nefrona distal, y específicamente en el interior
del túbulo conector (TCN) y del túbulo colector cortical (TCC).
Las células principales del TCN y del TCC desempeñan un papel
dominante en la secreción de K+; En las figuras 18.2 y 18.3 se
muestran las vías de transporte relevantes. La entrada apical
de Na+ a través del canal epitelial de Na+ sensible a amilorida
(ENaC)67 da lugar a la generación de una diferencia de potencial

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564 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Figura 18.4  A, Relación entre la excreción urinaria de K + y su valor en el suero en estado de equilibrio en el perro en función de la inges­
ta dietética de Na+ (mmol/día). Los animales fueron sometidos a suprarrenalectomía y recibieron suplementos de aldosterona (Aldo); el contenido
dietético de K+ y Na+ variaba en función de lo especificado. B, Relación entre la excreción urinaria de K+ y su valor en el suero en estado de equi­
librio en función de la aldosterona circulante. Los animales fueron sometidos a suprarrenalectomía y recibieron suplementos variables de aldos­
terona; el contenido dietético de K+ era variable. (A De Young DB, Jackson TE, Tipayamontri U, Scott RC: Effects of sodium intake on steady-state
potassium excretion. Am J Physiol 246:F772-F778, 1984; B De Young DB: Quantitative analysis of aldosterone’s role in potassium regulation. Am J
Physiol 255:F811-F822, 1988.)

luminal negativa en el TCN y en el TCC, la cual impulsa la salida
pasiva de K+ a través de los canales apicales de K+. Una conse-
cuencia crucial y clínicamente relevante de esta relación es que
la secreción de K+ depende del aporte de una cantidad adecuada
de Na+ luminal al TCN y al TCC68,69; la secreción de K+ por el
TCC cesa en esencia a medida que el Na+ luminal desciende por
debajo de 8 mmol/l70. Los incrementos selectivos en el cotrans-
porte de Na+-Cl− sensible a tiazidas en el túbulo contorneado
distal (TCD), tal y como se observa en la hiperpotasemia familiar
con hipertensión (HPFt; v. «Hiperpotasemia: defectos tubulares
hereditarios y excreción de potasio»), disminuye el aporte de Na+
a las células principales corriente abajo en el TCN y el TCC, dan-
do lugar a hiperpotasemia71. La ingesta dietética de Na+ también
influye sobre la excreción de K+, de modo que dicha excreción
se ve favorecida por una ingesta excesiva de Na+ y disminuye con
una restricción de Na+ (fig. 18.4)68,69. El intercambio basolateral
de Na+ y K+ está mediado por la Na+-K+-ATPasa, proporcionando
la fuerza impulsora para la entrada de Na+ y la salida de K+ en la
membrana apical (v. figs. 18.2 y 18.3).
En condiciones basales de una ingesta alta de Na+-Cl− y baja
de K+, la mayor parte del transporte de Na+ y K+ estimulado por
la aldosterona ocurre en el TCN, antes de la entrada del líquido
tubular en el TCC72. De este modo, la densidad de los canales
de Na+ y K+ es considerablemente mayor en el TCN que en el
TCC73,74; la capacidad del TCN para la reabsorción de Na+ puede
ser hasta 10 veces mayor que la del TCC74. El reclutamiento de
subunidades del ENaC en respuesta a una restricción dietética
de Na+ comienza en el TCN, con un reclutamiento progresivo de
subunidades hacia la membrana apical del TCC con valores die-
téticos de Na+ menores75. La actividad de los canales secretores
de K+ en el TCN también está influenciada por cambios en el K+
de la dieta; de nuevo, esto concuerda con el reclutamiento axial
progresivo de la capacidad de transporte para la reabsorción de
Na+ y la secreción de K+ a lo largo de la nefrona distal76.
La caracterización electrofisiológica ha documentado la pre-
sencia de varias subpoblaciones de canales apicales de K+ en el
TCC y el TCN, y sobre todo de un canal de conductancia peque-
ña (SK) de 30 picosiemens (pS)73,77 y de un canal de conductan-
cia grande activado por Ca2+ de 150-pS (BK)73,78 (v. fig. 18.3). El
canal SK parece actuar de intermediario en la secreción de K+
en condiciones basales, y de ahí que se denomine canal secretor
de K+. La actividad del canal SK está mediada por el canal pro-
teico ROMK (K+ medular externo renal, del inglés, renal outer
medullary K+), codificado por el gen Kcnj1; la deleción dirigida
de este gen en los ratones da lugar a una pérdida completa de
la actividad del SK en el interior del TCC78. Un aumento del
flujo distal ejerce un efecto estimulador significativo sobre la
secreción de K+, debido en parte a un mayor aporte y una mayor
absorción de Na+, así como a una mayor eliminación del K+
secretado68,69. El canal BK apical activado por el Ca2+ desempeña
un papel crucial en la secreción de K+ dependiente del flujo
por el TCN y el TCC77. Los canales BK tienen una estructura
heteromérica, con subunidades α que forman el poro del canal
iónico, y subunidades moduladoras β77. Las subunidades β1 de
los canales BK están restringidas a las células principales en el
interior del TCN77,79, mientras que las subunidades β4 pueden
detectarse en las membranas apicales de la RAG, el TCD y las
células intercaladas79. La secreción de K+ dependiente del flujo
está disminuida en los ratones con una deleción dirigida de
las subunidades α1 y β177,80,81, lo que concuerda con el papel
dominante para los canales BK.
Además de los canales apicales de K+, hay indicios considera-
bles que implican al cotransporte apical de K+-Cl− en la secre-
ción distal de K+ 68,82,83. Los estudios farmacológicos de túbulos
perfundidos concuerdan con el cotransporte de K+-Cl− mediado
por las proteínas KCC82. Un estudio que incita a la reflexión ha
subrayado la importancia de la excreción de K+ independiente
del ENaC, ya sea mediada por el cotransporte apical de K+-Cl−
y/o por otros mecanismos84. A las ratas se les infundió amilorida
mediante minibombas osmóticas, con las que se conseguían
generar concentraciones urinarias consideradas suficientes
para inhibir a más del 98% de la actividad del ENaC. Mientras
que la amilorida suprimía casi por completo la excreción de
K+ en ratas con una ingesta normal de K+, las dietas ricas en K+,
agudas y a largo plazo daban lugar a una fracción creciente de
la excreción de K+ que era independiente de la actividad del
ENaC (aproximadamente un 50% después de 7 a 9 días con
una dieta rica en K+)84.
Aparte de la secreción, la nefrona distal es capaz de realizar
una reabsorción considerable de K+, particularmente durante la
restricción dietética de K+ 21,66,85,86. Esta reabsorción se consigue
fundamentalmente a través de células intercaladas en el túbulo
colector medular externo mediante la actividad de bombas
apicales de H+-K+-ATPasa (v. fig. 18.2). En el capítulo 6 se revisa
la fisiología molecular de la reabsorción de K+ mediada por la
H+-K+-ATPasa.

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 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 565

Figura 18.5  Regulación coordinada del canal epitelial del Na+ (ENaC) por la cinasa SGK inducida por aldosterona y ubicuitina ligasa-Nedd4-2.
La Nedd4-2 se une a través de su dominio WW a las subunidades del ENaC a través de sus dominios PPXY (denominados aquí PY), con
ubiquitinación de las subunidades del canal y dirigiéndolas para ser eliminadas de la membrana celular y ser destruidas en el proteasoma. La
aldosterona induce a SGK cinasa, que fosforila e inactiva a Nedd4-2, aumentando de este modo la expresión de superficie de los canales ENaC.
Las mutaciones que dan lugar al síndrome de Liddle afectan a la interacción entre el ENaC y la Nedd4-2. (De Snyder PM, Olson DR, Thomas BC:
Serum and glucocorticoid-regulated kinase modulates Nedd4-2-mediated inhibition of the epithelial Na+ channel. J Biol Chem 277:5-8, 2002.)

CONTROL DE LA SECRECIÓN DE POTASIO
ALDOSTERONA
Está bien establecido que la aldosterona es un factor regulador
importante de la excreción de K+ y los aumentos en la concen-
tración plasmática de K+ constituyen un estímulo importante
para la secreción de aldosterona (v. también «Regulación de la
renina renal y de la aldosterona suprarrenal»). Sin embargo,
un tema de importancia creciente es que la aldosterona desem-
peña un papel permisivo y sinérgico en la homeostasis del
K+ 87–89. Esto se refleja clínicamente en la frecuente ausencia de
hiperpotasemia o de hipopotasemia en trastornos asociados a
un déficit o a una sobreabundancia de aldosterona circulante,
respectivamente (v. «Hiperaldosteronismo» e «Hipoaldosteronis-
mo»). Independientemente de esto, está claro que la aldosterona
y los efectores posteriores de esta hormona tienen consecuencias
clínicamente relevantes sobre las concentraciones plasmáticas de
K+, y que la capacidad para excretar K+ está modulada por los
valores sistémicos de aldosterona (v. fig. 18.4).
La aldosterona no ejerce ningún efecto sobre la densidad de
los canales apicales SK en el TCC o el TCN; más bien, la hormo-
na induce un incremento notable en la densidad de los canales
apicales de Na+ 90, aumentando de este modo la fuerza impulsora
para la excreción apical de K+. El ENaC apical sensible a amilorida
consta de tres subunidades α, β y γ, que se acoplan para controlar
sinérgicamente el movimiento hasta la membrana celular y actuar
como intermediario en el transporte del Na +. La aldosterona
activa a los complejos del canal ENaC por múltiples mecanis-
mos. En primer lugar, induce la transcripción de la subuni­
dad  α del ENaC91,92, incrementando de este modo la disponibi­
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ligasa Nedd4-293. Los denominados dominios PPxY en el extremo
C-terminal de las tres subunidades del ENaC se unen a dominios
WW de la Nedd4-297; estos dominios PPxY sufren deleción, están
truncados o mutados en los pacientes con síndrome de Liddle98
(v. más adelante, «Síndrome de Liddle»), dando lugar a una ganan-
cia de función en la actividad del canal99. La Nedd4-2 ubicuitina las
subunidades del ENaC, induciendo de este modo la eliminación
de subunidades del canal desde la membrana celular, seguido de
la degradación en los lisosomas y el proteasoma93. Un dominio
PPxY en la SGK-1 también se une a la Nedd4-2, y se convierte en
un sustrato para la fosforilación para la cinasa; la fosforilación de la
Nedd4-2 por la SGK-1 anula el efecto inhibidor de esta ubiquitina
ligasa sobre las subunidades del ENaC2 (fig. 18.5).
La importancia de la SGK-1 en la homeostasis del K+ y el Na+
queda ilustrada por el fenotipo de los ratones con desactivación
de la SGK-1100,101. Con una dieta normal, los ratones homocigotos
SGK-1−/− muestran una presión arterial normal y una concen-
tración plasmática de K+ normal, con una elevación leve de la
aldosterona circulante. Sin embargo, la restricción dietética de
Na+-Cl− a estos ratones da lugar a una pérdida relativa de Na+ e
hipotensión, una pérdida notable de peso y una disminución de
la tasa de filtración glomerular (TFG), a pesar del incremento
considerable en la aldosterona circulante 101. Asimismo, una
sobrecarga dietética de K+ a lo largo de 6 días conducirá a un
incremento de la concentración sérica de K+ de 1,5 mmol/l,
acompañada también de un incremento considerable en la
aldosterona circulante (unas cinco veces mayor que la de los con-
troles de tipo salvaje de la misma camada)100. Esta hiperpotasemia
ocurre a pesar del incremento evidente en la expresión apical
del ROMK, comparado con los controles normopotasémicos de

lidad para el acoplamiento combinado con las subunidades β y γ,
más abundantes93. En segundo lugar, la aldosterona y la restricción
dietética de Na+-Cl− estimulan una redistribución significativa
de las subunidades del ENaC en el TCN y el TCC, desde una
localización fundamentalmente citoplasmática durante una dieta
con exceso de Na+-Cl−, hasta una distribución puramente apical
después de la aldosterona y la restricción de Na+-Cl− 75,94,95. En ter­
cer lugar, la aldosterona induce la expresión de una serina-treonina
cinasa llamada SGK-1 (cinasa 1 inducida por el suero y por glu-
cocorticoides)96; la expresión simultánea de la SGK-1 con subuni-
dades del ENaC da lugar a un incremento en la expresión en la
membrana plasmática94. La SGK-1 modula la expresión de mem-
brana del ENaC al interferir con la endocitosis regulada de sus
subunidades del canal. Específicamente, la cinasa interfiere con
las interacciones entre las subunidades del ENaC y la ubicuitina
la misma camada. La diferencia de potencial luminal negativa
sensible a la amilorida generada por el ENaC está disminuida
en estos ratones con desactivación de la SGK-1100, dando lugar a
una disminución de la fuerza impulsora para la secreción distal
de K+ y a la susceptibilidad observada a la hiperpotasemia.
Otro mecanismo por el cual la aldosterona activa al ENaC
consiste en la escisión proteolítica de las proteínas del canal por
las serina proteasas. Una proteasa activadora del canal que incre-
menta la actividad del canal del ENaC se identificó inicialmen-
te en las células A6 de Xenopus laevis102. El ortólogo mamífero,
denominado CAP1 (proteasa 1 activadora del canal), o pros-
tasina, es una proteína inducida por la aldosterona en las células
principales103. La excreción urinaria de CAP1 está aumentada
en el hiperaldosteronismo, con una disminución después de la
suprarrenalectomía103. La CAP1 se une a la membrana a través

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566 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
de glucosilfosfatidilinositol (GPI)102; las células principales de los
mamíferos también expresan dos proteasas de membrana llama-
das CAP2 y CAP3, con cierta homología con la CAP1104. Estas y
otras proteasas (p. ej., furina, plasmina) activan al ENaC mediante
la escisión de dominios inhibidores extracelulares a partir de las
subunidades α y γ, aumentando la probabilidad de apertura de los
canales en la membrana plasmática104,105. Esta escisión proteolítica
del ENaC parece activar al canal, eliminando el denominado
efecto autoinhibidor del Na+ externo; en el caso de la proteólisis
mediada por la furina de la subunidad α del ENaC, esto parece
implicar la eliminación de un dominio inhibidor del interior del
bucle extracelular106,107. Parece que el Na+ extracelular interac-
ciona con una hendidura ácida concreta en el bucle extracelular
escindido de la subunidad α del ENaC, provocando la inhibición
del canal108. Como la SGK-1 aumenta la expresión del canal en la
superficie celular94, cabría esperar la activación sinérgica mediante
la coexpresión de la CAP1-3 y la SGK, y de hecho esto es lo que
sucede104. Por lo tanto, la aldosterona activa al ENaC, al menos
mediante tres mecanismos sinérgicos independientes: inducción
de la subunidad α del ENaC, inducción de la SGK-1 y represión de
la Nedd4-2, e inducción de proteasas activadoras del canal. Desde
el punto de vista clínico, la inhibición de las proteasas activadoras
del canal por el inhibidor de la proteasa nafamostat da lugar a
hiperpotasemia al inhibir la actividad del ENaC109,110.
EFECTO DE LA INGESTA DE POTASIO
Los cambios en la ingesta de potasio modulan intensamente la
actividad del canal de K+ en el TCN y el TCC (capacidad secre-
tora), aparte de la actividad H+-K+-ATPasa en el túbulo colector
medular externo (capacidad de reabsorción). El aumento de K+
en la dieta incrementa rápidamente la actividad de los canales SK
en el TCC y el TCN76,111, junto con un incremento modesto en la
actividad del canal del Na+ (ENaC)90; esto se asocia a un aumento
en la expresión del canal proteico ROMK112. El aumento en la
densidad del canal ENaC y del SK en el TCC ocurre en las horas
siguientes a la ingesta de una dieta rica en K+, con un incremento
asociado mínimo en la aldosterona circulante111. Los canales BK
en el TCN y el TCC también se activan mediante una sobrecarga
dietética de K+. De este modo, el tráfico de las subunidades BK
se ve afectado por el K+ de la dieta, con una distribución funda-
mentalmente intracelular de las subunidades α en las ratas con
restricción de K+ y una expresión apical sobresaliente en las ratas
sobrecargadas de K+ 113. De nuevo, la aldosterona no contribuye
a la regulación de la actividad del canal BK o a la expresión en
respuesta a una dieta rica en K+ 114.
Una mezcla sinérgica compleja de vías de señalización regula la
actividad del canal de K+ en respuesta a cambios dietéticos de K+
(v. también cap. 6). En particular, las cinasas WNK (with no lysine,
sin lisina) desempeñan un papel crucial en la modulación de la
secreción distal de K+. La WNK1 y la WNK4 fueron identificadas
inicialmente como los genes causantes de la HPFt (v. también
«Hiperpotasemia: y excreción de potasio»). La expresión del
ROMK en la membrana de ovocitos de Xenopus está disminuida
por la coexpresión de WNK4; las mutaciones asociadas a la HPFt
aumentan este efecto, lo que sugiere una inhibición de los canales
SK en la HPFt115. La transcripción del gen WNK1 genera varias
isoformas diferentes; la isoforma WNK1 intrarrenal predomi-
nante es generada por una localización de transcripción en la
nefrona distal que sortea a los exones N-terminales que codifi-
can al dominio de la cinasa, dando lugar a una isoforma corta
cinasa-deficiente116 («WNK1-S»). La WNK1 de longitud completa
(WNK1-L) inhibe al ROMK, induciendo endocitosis del canal
proteico; la más corta, isoforma cinasa-deficiente, WNK1-S inhibe
este efecto de la WNK1-L117,118. El cociente entre la transcripción
de WNK1-S y la de WNK1-L está reducido por la restricción del
K+ (endocitosis mayor del ROMK)118,119 y aumentado por una
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sobrecarga de K+ (endocitosis disminuida del ROMK)117,119, lo
que sugiere que este cociente entre la WNK1-S y la WNK1-L actúa
como un interruptor molecular para regular la secreción distal de
K+. El canal BK también está regulado por las cinasas WNK120–122.
El movimiento de ROMK en la membrana también está
modulado por la fosforilación de tirosina del canal proteico, de
manera que la fosforilación de tirosina estimula la endocitosis
y la desfosforilación de la tirosina induce exocitosis123,124. La
actividad intrarrenal de las tirosina cinasas citoplásmicas c-src y
c-yes está inversamente relacionada con la ingesta dietética de
K+, con un descenso en condiciones de alto K+ y un incremento
notable después de varios días de restricción de K+ 125,126. Varios
estudios han implicado a la generación intrarrenal de aniones
superóxido en la activación de las tirosina-cinasas citoplásmicas
por la depleción del K+127–129. Los potenciales candidatos para
la señalización hormonal previa son angiotensina II (Ang II) y
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento similar a
la insulina-1 (IGF-1)127. En particular, Ang II inhibe la actividad
del ROMK en las ratas con restricción de K+, pero no en las ratas
con una dieta de K+ normal130. Esta inhibición por Ang II supone
la activación posterior de la producción de superóxido y de la
actividad de la c-src, de modo que la inducción de la Ang II por
una dieta pobre en K+ parece desempeñar un papel fundamental
en la reducción de la secreción tubular distal de K+ 131.
REGULACIÓN INTEGRADA DE LA ABSORCIÓN
DISTAL DE SODIO Y DE LA SECRECIÓN DE POTASIO
En ciertas situaciones fisiológicas asociadas a una inducción nota-
ble de aldosterona, como la restricción dietética de sodio, puede
mantenerse el balance del Na+ sin efectos significativos sobre la
excreción de K+. Sin embargo, los incrementos en la aldosterona
conducirían a una kaliuresis obligatoria mediante la activación
del ENaC y la generación de una diferencia de potencial luminal
más negativo. ¿Cómo puede evitarse esta consecuencia fisioló-
gica? Se han delineado los mecanismos que subyacen en esta
paradoja de la aldosterona, como la regulación independiente de
la gestión del Na+ y el K+ por la nefrona distal sensible a la aldos-
terona. Algunos factores que permiten el control integrado, pero
independiente, del transporte de Na+ y K+, parecen ser el trans-
porte de Na+-Cl− electroneutro sensible a las tiazidas en el inte-
rior del TCC132–134, la excreción de K+ independiente del ENaC
en el interior de la nefrona distal84 y la regulación diferencial
de diferentes vías de señalización por parte de la aldosterona, la
Ang II y el K+ dietético135,136 (v. también cap. 6).
El transporte electroneutro de Na+-Cl− en el TCC y la secre-
ción de K+ independiente del ENaC pueden desempeñar papeles
importantes en la desconexión del transporte de Na+ y K+ dentro
de la nefrona distal. El transporte electroneutro de Na+-Cl− sensi-
ble a tiazidas y resistente a amilorida en el interior del TCC132–134
está mediado por la actividad combinada del intercambiador de
Cl−- HCO3− SLC4A8 dependiente del Na+ y del intercambiador
SLC26A4134 (v. también cap. 6). Aparentemente, este mecanismo
de transporte es responsable de hasta el 50% del transporte de Na+-
Cl− en el TCC de la rata estimulada con mineralocorticoides132,133,
lo que permite una absorción de Na+ electroneutra e independien-
te del ENaC que no afectará directamente a la secreción de K+. El
efecto contrario surge después de una sobrecarga dietética de K+, la
cual aumenta la fracción de la excreción de K+ independiente del
ENaC y resistente a la amilorida hasta aproximadamente el 50%84.
Los estudios han indicado un papel crucial en la homeostasis
del K+ para el NCC, el cotransportador de Na+-Cl− sensible a
tiazidas en el TCD. Los incrementos selectivos en la actividad
del TCD y el NCC, tal y como se observan en la HPFt, disminu-
yen el aporte de Na+ a las células principales corriente abajo
en el TCN y el TCC, dando lugar a hiperpotasemia71. El TCD
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 567

Figura 18.6  Regulación integrada del transporte de Na+-Cl− y del K+ en el TCD, el TCN y el TCC. La vía de activación se muestra mediante
puntas de flechas verdes y la vía inhibitoria por un extremo romo rojo. Panel izquierdo, vía en el contexto de una dieta pobre en Na+, donde la
angiotensina II (Ang II) y la señalización de la SGK-1 dan lugar a la fosforilación de WNK4. Esto estimula la fosforilación de SPAK, que fosforila y
activa a su vez el cotransporte de Na+-Cl− sensible a tiazidas en el TCD a través de NCC. La estimulación de receptores desconocidos parece
ser la causa de la fosforilación de L-WNK1, que también puede estimular la fosforilación de SPAK. L-WNK1 cumple otras funciones: 1) bloquea la
forma inhibidora del NCC de WNK4, activando de este modo a NCC, y 2) inhibe la secreción de K+ a través de los canales ROMK. Panel derecho,
vía en el contexto de alta ingesta dietética de K+, donde la aldosterona está estimulada y la Ang II es baja. En ausencia de suficiente Ang II, el
receptor de tipo 1 (AT1R) no puede activar a WNK4. Esto reduce la activación de SPAK y la fosforilación de NCC. Una sobrecarga dietética de
potasio también aumenta el valor de la isoforma KS-WNK1 para suprimir la actividad de L-WNK1. En consecuencia, domina el efecto inhibidor
de WNK4 sobre NCC, bloqueando el tráfico de NCC a la membrana apical y reduciendo de este modo la actividad de NCC. KS-WNK1 también
bloquea el efecto de L-WNK1 sobre la endocitosis del canal ROMK, provocando que ROMK aumente en la membrana apical. El efecto neto
es que se maximiza la secreción de K+ en el TCD y en el TCN-TCC, mientras se suprime el NCC. La estimulación por la aldosterona del canal
epitelial de sodio (ENaC; no mostrado) contrarresta la disminución de la reabsorción de Na+ por el NCC, permitiendo una secreción robusta de
potasio sin cambios en el equilibrio del sodio. No se muestran los papeles de WNK3, SGK1, y c-src tirosina-cinasa citoplásmica para que quede
más claro; véanse más detalles en el texto. NCC, cotransportador de NaCl; ROMK, canal medular renal externo del potasio; SPAK, cinasa rica
en prolina/alanina relacionada con STE20/SPS1; WNK, with no K (sin K [lisina]) cinasa. (De Welling PA, Chang YP, Delpire E, Wade JB: Multigene
kinase network, kidney transport, and salt in essential hypertension. Kidney Int 77:1063-1069, 2010.)

funciona también claramente como un sensor para el potasio,
respondiendo directamente a cambios en el potasio circulante.
La disminución en la ingesta de potasio y/o la hipopotasemia
conducen de este modo a una disminución de la [K+] basolateral
en el TCD; la hiperpolarización posterior depende de los canales
de K+ basolaterales que contienen KIR4.13. La hiperpolarización
dará lugar a una salida de cloro a través de los canales de cloro
basolaterales CLC-NKB y a una disminución del cloro intrace-
lular; la reducción en el cloro intracelular activa a la cascada de
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el NCC, dando lugar a la inhibición del NCC en condiciones con
un exceso relativo de WNK1-S135.
Finalmente, el incremento de la aldosterona en el interior
de las células principales induce SGK1 cinasa, que fosforila a
WNK4 y atenúa el efecto de WNK4 sobre ROMK141 mientras
activa ENaC93,94,96. Sin embargo, cuando disminuye la ingesta
dietética de K+, aumenta la actividad de c-src tirosina-cinasa
bajo la influencia del aumento de Ang II, ocasionando una
inhibición de la dirección de la actividad del ROMK a través de

las WNK, dando lugar a la fosforilación del NCC y a la activación
del transportador3. La Ang II también activa al NCC a través de
la activación dependiente de la WNK de la SPAK cinasa y a la
fosforilación de la proteína transportadora 137,138, reduciendo
el aporte de Na+ al TCN y limitando la secreción de K+. Por el
contrario, la Ang II inhibe la actividad del ROMK a través de
varios mecanismos, como la activación anterógrada de la c-src
tirosina cinasa (v. anteriormente) 129–131. Mientras que la res-
tricción del K+ induce a la renina y a la angiotensina II circulantes
(v. «Consecuencias de la hipopotasemia»), los incrementos en
el K+ dietético son supresores131,139. Una dieta rica en K+ también
inactiva al NCC140 debido a la disminución asociada de Ang II
añadida al incremento en el cociente de las isoformas WNK1-S
con respecto a la WNK1-L que aparecen al aumentar la ingesta
de K+ 117–119. La WNK1-S antagoniza el efecto de la WNK1-L sobre
la fosforilación de la tirosina del canal123,142,143. El incremento en la
actividad de c-src tirosina-cinasa anula también el efecto inhi-
bidor de SGK1 sobre WNK4136. De nuevo, Ang II parece actuar
como mediadora de parte de su efecto inhibidor sobre ROMK
a través de la activación de c-src 131, de modo que c-src actúa
como un componente importante del interruptor que regula
la secreción de K+ en respuesta a cambios en el K+ de la dieta.
Como resumen de esta fisiología importante, los efectos dife-
renciales de la ingesta de K+ sobre la Ang II frente a la aldosterona
parecen ser cruciales para resolver la paradoja de la aldostero­
na, así como los efectos diferenciales de la ingesta de K+ sobre el
transporte de Na+-Cl− dependiente del NCC en el TCD y sobre los
canales secretores de K+ en el interior del TCN y el TCC corriente
abajo (fig. 18.6). En condiciones de una ingesta baja de Na+,
pero moderada de K+, Ang II y aldosterona están fuertemente

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568 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
inducidas, lo que conduce a un aumento del transporte de Na+-
Cl− a través del NCC, a un aumento de la actividad de ENaC
y a una disminución de la actividad del canal secretor de K+.
Aunque ENaC está activado, la inhibición relativa de ROMK por
el aumento de Ang II impide una kaliuresis excesiva. La activación
de c-src cinasas dependiente de Ang II ejerce efectos inhibidores
directos sobre el tráfico del ROMK y también anula el efecto inhi-
bidor de SGK1 sobre WNK4136, condicionando una inhibición sin
oposición de ROMK por WNK4. Además, la inducción del trans-
porte electroneutro de Na+-Cl− dependientes de aldosterona en
el interior del TCC132–134 aumenta la reabsorción de Na+-Cl−, pero
amortigua el efecto del potencial luminal negativo, limitando de
este modo la kaliuresis. Cuando aumenta la cantidad de K+ en la
dieta se produce una inducción moderada de aldosterona, pero
Ang II está suprimida. Esto conduce a la inhibición de NCC y a
un aumento del aporte de Na+ a las células principales en el TCN
y el TCC, donde aumenta la actividad de ENaC, y los canales
ROMK y BK están significativamente activados. La secreción de
K+ independiente de ENaC está fuertemente inducida también
por el incremento de la ingesta dietética de K+ 84, contribuyendo
significativamente a la capacidad para excretar K+ en la orina.
REGULACIÓN DE LA RENINA RENAL
Y DE LA ALDOSTERONA SUPRARRENAL
La modulación del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA)
ejerce efectos clínicos notables sobre la homeostasis del K+.
Aunque numerosos tejidos son capaces de secretar renina, la
renina de origen renal ejerce un impacto fisiológico dominante.
La secreción de renina por parte de las células yuxtaglomerulares
en el interior de la arteriola aferente se inicia en respuesta a una
señal procedente de la mácula densa144, y específicamente por un
descenso en el cloro luminal145 transportado a través del cotrans-
portador de Na+-K+-2Cl− (NKCC2) en la membrana apical de las
células de la mácula densa26. Además de esta señal de la mácula
densa, la disminución de la presión de perfusión renal y del tono
simpático renal estimulan la secreción de renina renal21,146. Los
diversos inhibidores de la liberación de renina son la Ang II, la
endotelina147, la adenosina148, el péptido natriurético auricular
(ANP)149, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α)150 y la vitami­
na D activa151. La proteína-cinasa de tipo II (cGKII) dependiente del
monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) inhibe tónicamente la
secreción de renina, de modo que la secreción de renina en res-
puesta a varios estímulos está exagerada en ratones homocigotos
con desactivación de cGKII152. La activación de cGKII por ANP
y/o óxido nítrico ejerce un defecto inhibidor notable sobre la
liberación de renina desde las células yuxtaglomerulares149. Los
factores locales que estimulan la liberación de renina desde las
células yuxtaglomerulares son las prostaglandinas153, la adreno-
medulina154, las catecolaminas (receptores β1)155 y el succinato
(receptor GPR91)156.
La relación entre la liberación de renina renal, el sistema RAA
y la ciclooxigenasa 2 (COX-2) es particularmente compleja153.
La COX-2 se expresa intensamente en la mácula densa153, con
un reclutamiento significativo de células COX-2(+) en caso de
restricción de sal o de tratamiento con furosemida21,153. La dis-
minución del cloro intracelular en las células de la mácula densa
parece estimular la expresión de COX-2 a través de p38 MAP
cinasa157, mientras que la expresión de aldosterona y Ang II está
disminuida153. Las prostaglandinas derivadas de COX-2 en la
mácula densa desempeñan un papel sobresaliente en la estimu-
lación de la liberación de renina renal con la restricción de sal,
con el tratamiento de furosemida, con la oclusión de la arteria
renal o mediante la administración de inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (ECA)21,158. Específicamente,
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Figura 18.7  Efecto sinérgico del aumento de K+ extracelular y de
angiotensina II (ANG II) en la inducción de la liberación de aldosterona
desde las células de la capa glomerular de las suprarrenales bovinas.
Las curvas de dosis-respuesta para ANG II se realizaron con un K+
extracelular de 2 mmol/l (círculos azules) y de 5 mmol/l (círculos rojos).
(De Chen XL, Bayliss DA, Fern RJ, Barrett PQ: A role for T-type Ca2+
channels in the synergistic control of aldosterone production by ANG II
and K+. Am J Physiol 276: F674-F683, 1999.)
parece que las prostaglandinas derivadas de COX-2 actúan en
la expresión tónica de renina en las células yuxtaglomerula­
res a través de la modulación del AMPc y del calcio intracelulares,
en lugar de actuar en la regulación aguda de la liberación de
renina153. Las prostaglandinas generadas por la mácula densa
también participan en el reclutamiento de células del estroma
mesenquimal CD44+ durante la restricción de sal, las cuales se
diferencian hacia células productoras de renina159.
La renina liberada desde el riñón estimula finalmente la libera-
ción de aldosterona en la glándula suprarrenal a través de Ang II.
La hiperpotasemia, por si misma, también constituye un estímulo
independiente y sinérgico (fig. 18.7) para la liberación de aldos-
terona desde la glándula suprarrenal21,160, aunque la sobrecarga
dietética de K+ es menos potente que la restricción dietética de
Na+-Cl− para lograr que aumente la aldosterona circulante87. El
potencial de membrana en reposo de las células de la capa glo-
merular de la glándula suprarrenal está hiperpolarizado debido
a la actividad de los canales de fuga de K+ TASK-1 y TASK-3; la
deleción combinada de los genes que codifican estos canales
dará lugar a una despolarización de base de las células de la
capa glomerular de la glándula suprarrenal y a un aumento en
aldosterona sérica que es resistente a la sobrecarga dietética de
sodio161. Ang II y K+ activan la entrada de Ca2+ en las células de la
capa glomerular de la glándula suprarrenal a través de canales
de Ca2+ de tipo T sensibles al voltaje21,162, y fundamentalmente
el Cav3.2163. De este modo, las elevaciones en el K+ extracelular
despolarizan estas células y activan estos canales de Ca2+, que es­
tán activados de manera independiente y sinérgica por Ang II162.
La activación dependiente del calcio de la proteína cinasa de­
pendiente del complejo calcio-calmodulina (CaM) activa a su
vez la síntesis y la liberación de aldosterona mediante la inducción
de la aldosterona sintetasa164. K+ y Ang II también potencian la
transcripción del canal de Ca2+ Cav3.2, anulando la represión de
este gen por el factor silenciador restrictivo de la neurona (NRS);
esto amplifica a la larga la inducción de la aldosterona-sintetasa163.
El papel de sensor de K+ de la glándula suprarrenal sobre la
liberación de aldosterona se ha subrayado de manera especta-
cular en artículos relativos a mutaciones somáticas y de células
germinales, en adenomas productores de aldosterona (APA),
de proteínas de transporte que controlan la excitabilidad de
la membrana de las células de la zona glomerular suprarrenal
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 569
(v. también «Hiperaldosteronismo»). Por ejemplo, pueden
detectarse mutaciones somáticas en el canal de K+ suprarrenal
KCNJ5 (GIRK4) en cerca del 40% de los adenomas suprarrenales
productores de aldosterona165; estas mutaciones dotan al canal
de una nueva conductancia al Na+, dando lugar, a una despola-
rización de las células glomerulares de la suprarrenal, a un flujo
de entrada de Ca2+ y a la liberación de aldosterona.
La liberación suprarrenal de aldosterona debida a un aumen-
to en el K+ depende de que esté intacto el sistema renina-angio-
tensina suprarrenal166, y en particular durante la restricción de
Na+. De este modo, los inhibidores de la ECA y los antagonistas
del receptor de angiotensina (ARA) anulan por completo el efec-
to del K+ alto sobre las suprarrenales con una restricción de sal167.
La activación directa de los canales de K+ TASK-1 y/o TASK-3
dependientes de la proteína G por el receptor de tipo 1A de
Ang II (AT1AR) o por el receptor de tipo 1B de la Ang II (AT1BR)
parecen subrayar el efecto de la Ang II sobre la liberación de
aldosterona suprarrenal161, y este efecto se anula por los ARA
o los inhibidores de la ECA. Otros activadores de relevancia
clínica de la liberación de aldosterona suprarrenal son las pros-
taglandinas168 y las catecolaminas169, a través de incrementos
en el AMPc170,171. Finalmente, el ANP ejerce un potente efecto
negativo sobre la liberación de aldosterona inducida por K+ y
otros estímulos172, en parte, al menos, por la inhibición de los
fenómenos iniciales en la síntesis de aldosterona173. Por lo tanto,
el ANP es capaz de inhibir la liberación de renina renal y de
aldosterona suprarrenal, funciones que pueden ser cruciales
en la fisiopatología del hipoaldosteronismo hiporreninémico.
ÍNDICES URINARIOS DE LA EXCRECIÓN
DE POTASIO
Lo ideal sería disponer de una prueba a la cabecera del enfermo
para medir directamente la secreción tubular distal de K+ en
los seres humanos; sin embargo, por motivos obvios, esto no
es técnicamente factible. Un sustituto ampliamente utilizado es
el gradiente transtubular de K+ (TTKG), que se define como:
+ +
TTKG = ([K ]orina × osmolalidad sangre )/([K ]sangre × osmolalidad orina )
Los valores esperables del TTKG están basados en gran medida
en datos históricos, y son inferiores a 3 o 4 en presencia de hipo-
potasemia, y superiores a 6 o 7 en presencia de hiperpotasemia; las
opiniones cambiantes relativas a cuál es el TTKG fisiológicamente
apropiado en la hiperpotasemia se han revisado numerosas veces174.
Claramente, la absorción de agua en el TCC y en el túbulo colector
medular constituye un determinante importante de la concen-
tración absoluta de K+ en la orina final, y de ahí que se utilice el
cociente de osmolalidad orina/plasma. De hecho, la absorción de
agua puede determinar en gran medida el TTKG, de manera que
supera con mucho el gradiente limitante de K+ 175. El TTKG puede
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ser de menor utilidad en los pacientes que ingieren dietas con una
ingesta cambiante de K+ y mineralocorticoides176. Sin embargo,
existe una relación lineal entre la aldosterona plasmática y el TTKG,
lo cual sugiere que proporciona una aproximación en bruto de la
capacidad de respuesta de la aldosterona con una kaliuresis177. La
respuesta del TTKG a la administración de mineralocorticoides, y
normalmente fludrocortisona, puede usarse de este modo para el
estudio diagnóstico de la hiperpotasemia174 (v. también figs. 18.11
y 18.15). En los pacientes hipopotasémicos, un TTKG de menos de
2 o 3 separa a los pacientes con una hipopotasemia redistributiva
de aquellos con una hipopotasemia secundaria a pérdida renal de
potasio, los cuales tendrán valores de TTKG mayores de 4178.
Una alternativa al TTKG en los pacientes hipopotasémicos
consiste en la medición del cociente urinario de K+/creatinina. El
cociente urinario de K+/creatinina suele ser menor de 13 mEq/g
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de creatinina (1,5 mEq/mmol de creatinina) cuando la hipopota-
semia se debe a una ingesta dietética deficiente, a desplazamientos
transcelulares del potasio, a pérdidas gastrointestinales o al uso
previo de diuréticos178. Valores más altos son indicativos de una
pérdida renal mantenida de potasio. La utilidad del cociente de
K+/creatinina se evaluó en un estudio de 43 pacientes con hipopo-
tasemia intensa (rango, 1,5 a 2,6 mmol/l) asociada a parálisis178. El
cociente urinario de K+/creatinina distinguía de un modo fiable
entre 30 pacientes con parálisis periódica hipopotasémica (PPhp)
y los 13 pacientes con hipopotasemia secundaria fundamental-
mente a pérdidas renales de potasio. De este modo, el cociente
de K+/creatinina era notablemente menor en los pacientes con
parálisis periódica (11 frente a 36 mEq/g de creatinina; 1,3 fren-
te a 4,1 mEq/mmol de creatinina). El valor de corte se situaba
aproximadamente en 22 mEq/g de creatinina (2,5 mEq/mmol).
La determinación de los electrolitos urinarios para el cálculo
del TTKG o del cociente urinario de K+/creatinina proporciona
la oportunidad para medir el Na+ urinario, el cual determinará
si estímulos prerrenales significativos limitan el aporte distal de
Na+, y por tanto la excreción de K+ (v. también fig. 18.4). Los
electrolitos urinarios dan también la oportunidad de calcular
el desequilibrio aniónico urinario, un índice indirecto del con-
tenido urinario de NH+4 , y de este modo, la capacidad para
responder ante una acidosis179.
CONSECUENCIAS DE LA HIPOPOTASEMIA
Y LA HIPERPOTASEMIA
CONSECUENCIAS DE LA HIPOPOTASEMIA
TEJIDOS EXCITABLES: MÚSCULO Y CORAZÓN
La hipopotasemia es un factor de riesgo bien descrito para el
desarrollo de arritmias ventriculares y auriculares28,180,181. Por
ejemplo, en pacientes que van a someterse a una cirugía car-
díaca, un valor sérico de K+ menor de 3,5 mmol/l es un fac-
tor pronóstico de arritmia intraoperatoria grave, de arritmias
perioperatorias y de fibrilación auricular postoperatoria182. Sin
embargo, una hipopotasemia moderada no parece aumentar el
riesgo de arritmias graves durante las pruebas de esfuerzo183. Los
cambios electrocardiográficos en la hipopotasemia consisten en
un aplanamiento de las ondas T, depresión del ST y prolonga-
ción del QT; estos cambios son más notables cuando el K+ sérico
es menor de 2,7 mmol/l184. La hipopotasemia, acompañada a
menudo de hipomagnesemia, constituye una causa importante
del síndrome del QT largo (SQTL) y de torsades de pointes, ya sea
sola185 o en combinación con toxicidad farmacológica186 o con
mutaciones asociadas al SQTL en los canales cardíacos de K+ y
Na+ 187. La hipopotasemia acelera la interiorización dependiente
de clatrina y la degradación de hERG cardíaco, proteína del
canal de K+ (gen humano relacionado con el éter a go-go) 30.
hERG codifica a subunidades formadoras de poros del canal
de K+ rectificador tardío de activación cardíaca rápida (IKr); IKr
es uno de los principales responsables del flujo de salida del
potasio durante las fases 2 y 3 del potencial de acción cardíaco188.
Las mutaciones con pérdida de función de hERG reducen IKr y
causan un SQTL de tipo II30; la regulación a la baja de hERG y de
IKr por la hipopotasemia proporciona una explicación plausible
para la asociación con SQTL y torsades de pointes.
De acuerdo con la ecuación de Nernst, el potencial de mem-
brana en reposo está relacionado con el cociente de la concen-
tración de potasio intracelular y extracelular. En el músculo
esquelético, una reducción en el K+ plasmático aumentará este
cociente, y por tanto hiperpolarizará la membrana celular
(es decir, condicionará que el potencial de reposo sea más
electronegativo); esto alterará la capacidad del músculo para
570 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
despolarizarse y contraerse, conduciendo a la aparición de debi-
lidad. Sin embargo, en algunas células cardíacas humanas, y en
particular en las fibras de Purkinje del sistema de conducción,
la hipopotasemia da lugar a una despolarización paradójica189;
dicha despolarización paradójica desempeña un papel importan-
te en la génesis de las arritmias cardíacas hipopotasémicas189,190.
El potencial de membrana en reposo en las células excitables está
determinado en gran parte por una amplia familia de canales de
K+ K2P1, llamados así por la presencia de dos dominios en bucle
formadores de poros (P) en cada subunidad. La hipopotasemia
condiciona que los canales K2P1, que normalmente son selec-
tivos para el potasio, transporten sodio bruscamente al interior
de las células, ocasionando la despolarización paradójica 191.
Un hecho notable es que las células cardíacas de los roedores
responden a la hipopotasemia mediante una hiperpolarización
prevista por la ecuación de Nernst, y a diferencia de los miocitos
cardíacos humanos, no expresan TWIK-1 en el canal K2P1;
la manipulación genética indica que la expresión de TWIK-1
confiere este comportamiento de despolarización paradójica a
los miocitos cardíacos humanos y de ratón191
La hipopotasemia provoca hiperpolarización en el músculo
esquelético, deteriorando de este modo la capacidad de des-
polarización y de contracción. Por lo tanto, la debilidad y la
parálisis no son una consecuencia infrecuente de la hipopotase-
mia por diversas causas192,193. Un apunte histórico del año 1946
señalaba que la reposición de K+ que antagonizaba la parálisis
diafragmática hipopotasémica inducida por el tratamiento de la
cetoacidosis diabética (CAD) constituyó un hito en el cuidado
de la diabetes194. Desde el punto de vista anatomopatológico, las
biopsias musculares en la miopatía hipopotasémica demuestran
fagocitosis de fibras musculares degeneradas, regeneración de
fibras y atrofia de fibras de tipo 2195. La mayoría de los pacientes
con una miopatía significativa exhibirá elevaciones en la creatina-
cinasa, y la hipopotasemia de diversas causas predispone a la
aparición de rabdomiólisis, con insuficiencia renal aguda.
CONSECUENCIAS RENALES
La hipopotasemia ocasiona una amplia gama de cambios estruc-
turales y funcionales en el riñón, que se revisan con detalle
en otras secciones de este libro196. La patología renal en el ser
humano consiste en una vacuolización tubular proximal relati-
vamente específica196,197, nefritis intersticial198 y quistes renales199.
La nefropatía hipopotasémica puede causar ERCT, sobre todo en
pacientes con una hipopotasemia de larga duración secundaria
a trastornos alimenticios y/o abuso de laxantes200; también se ha
descrito una insuficiencia renal aguda con vasculopatía tubular
proximal201. En modelos animales, la hipopotasemia aumenta
la susceptibilidad a desarrollar insuficiencia renal inducida por
isquemia, gentamicina y amfotericina B 21. La restricción de
potasio en las ratas induce la expresión de AT-II cortical y de
endotelina 1 medular, lo que constituye un patrón isquémico
de lesión renal202.
Los cambios funcionales sobresalientes en la fisiología renal
inducidos por la hipopotasemia consisten en retención de Na+-
Cl−, poliuria197, fosfaturia28, hipocitraturia203 y un aumento de
la amoniogénesis196. El agotamiento del K+ en las ratas ocasiona
una hiperabsorción tubular proximal de Na+-Cl− asociada a una
regulación al alza de Ang II202, del receptor AT128 y del receptor
adrenérgico α228 en este segmento de la nefrona. NHE3, el lugar
dominante de entrada apical para el Na+ en el túbulo proximal,
está regulado al alza de forma masiva (>700%) en las ratas con
déficit de K+ 204, lo cual concuerda con la hiperabsorción observa-
da de Na+-Cl− y de bicarbonato196. La poliuria en la hipopotasemia
se debe a polidipsia205 y a un defecto en la capacidad de concen-
tración de la orina resistente a la vasopresina196. Este defecto de
concentración renal es multifactorial, con indicios de una menor
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respuesta hidroosmótica a la vasopresina en el túbulo colector196
y de una disminución de la absorción de Na+-Cl− por la RAG28.
Se ha demostrado que la restricción de K+ da lugar a un des-
censo rápido y reversible en la expresión de la acuaporina-2 en el
túbulo colector206, empezando en el TCC y extendiéndose hasta
el túbulo colector medular en las primeras 24 h207. En la RAG, las
reducciones notorias observadas durante la restricción de K+ en
el canal apical ROMK y en el cotransportador apical de Na+-K+-2-
Cl−NKCC2204 disminuyen la absorción de Na+-Cl−, inhibiendo de
este modo la multiplicación contracorriente y la fuerza impulsora
para la absorción del agua por parte del túbulo colector.
CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
Una amplia gama de pruebas experimentales y epidemiológicas
han implicado a la hipopotasemia y/o la reducción dietética
de K+ en la génesis o el empeoramiento de la hipertensión,
la insuficiencia cardíaca y el ictus208. La disminución de K+ en
ratas jóvenes induce hipertensión209, con una sensibilidad a la
sal que persiste una vez que se ha normalizado las cifras de K+;
presumiblemente, esta sensibilidad a la sal se debe a una lesión tu­
bulointersticial significativa inducida por la restricción de K+ 202.
La restricción de K+ a corto plazo en seres humanos sanos y en
pacientes con hipertensión esencial también induce retención
de Na+-Cl− e hipertensión28, y muchos datos epidemiológicos
han relacionado el déficit dietético de K+ y/o la hipopotase­
mia con la hipertensión181,208. La corrección de la hipopotasemia
es particularmente importante en los pacientes hipertensos
tratados con diuréticos; en este contexto, la presión arterial
mejora con el establecimiento de la normopotasemia 210 y los
beneficios cardiovasculares de los diuréticos se ven amortiguados
por la hipopotasemia28,211. La hipopotasemia disminuye la secre-
ción de insulina; este mecanismo puede desempeñar un papel
importante en la diabetes asociada a tiazidas212. Por último, la
disminución de K+ puede desempeñar cometidos importantes
en la fisiopatología y la progresión de la insuficiencia cardíaca208.
CONSECUENCIAS DE LA HIPERPOTASEMIA
TEJIDOS EXCITABLES: MÚSCULO Y CORAZÓN
La hiperpotasemia constituye una urgencia médica, princi-
palmente por sus efectos sobre el corazón. La hiperpotasemia
despolariza a los miocitos cardíacos, disminuyendo el potencial
de membrana desde −90 mV hasta aproximadamente −80 mV.
Esto condiciona que el potencial de membrana se aproxime
al umbral para la generación de un potencial de acción; una
hiperpotasemia leve y/o de comienzo rápido aumentará inicial-
mente la excitabilidad cardíaca, ya que se necesita un estímulo
despolarizante menor para generar un potencial de acción.
Los incrementos leves en el K+ extracelular también afectan
a la fase de repolarización del potencial de acción cardíaco a
través de aumentos en IKr; como ya hemos comentado (v. «Con-
secuencias de la hipopotasemia»), I Kr es sumamente sensi-
ble a los cambios en el K+ extracelular 30. Este efecto sobre
la repolarización parece subrayar los signos iniciales de la
hiperpotasemia213, como la depresión del segmento ST-T, la
aparición de ondas T picudas y el acortamiento del intervalo
Q-T188. Una despolarización persistente y creciente inactiva los
canales de sodio cardíacos, reduciendo de este modo el ritmo
de la fase cero del potencial de acción (Vmáx); el descenso en
el Vmáx da lugar a una disminución en la conducción cardíaca,
con una prolongación progresiva de la onda P, del intervalo
PR y del complejo QRS188. La hiperpotasemia grave produce
la pérdida de la onda P y un ensanchamiento progresivo del
complejo QRS; la fusión con las ondas T dará lugar a un ritmo
sinoventricular de ondas sinusales.
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 571
Tabla 18.3 Relación aproximada entre los cambios
electrocardiográficos hiperpotasémicos
y la concentración sérica de potasio
Concentración
sérica de K+ (mmol/l) Alteración electrocardiográfica
5,5-6,5 Ondas T picudas altas con base
estrecha, que se aprecian mejor
en las derivaciones precordiales
6,5-8,0 Ondas T picudas
Intervalo PR prolongado
Disminución de la amplitud
de las ondas P
Ensanchamiento del complejo QRS
>8,0 Ausencia de ondas P
Bloqueos intraventriculares, bloqueos
fasciculares, bloqueos de rama,
desplazamiento del eje del QRS
Ensanchamiento progresivo
del complejo QRS
Patrón de onda sinusal (ritmo
sinoventricular), fibrilación
ventricular, asistolia
De Mattu A, Brady WJ, Robinson DA: Electrocardiographic
manifestations of hyperkalemia. Am J Emerg Med 18:721-729,
2000.
Las arritmias cardíacas asociadas a la hiperpotasemia son bra-
dicardia sinusal, parada sinusal, ritmos idioventriculares lentos,
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia 213,214.
El diagnóstico diferencial y el tratamiento de la taquicardia de
complejo ancho en la hiperpotasemia puede ser particularmente
problemático; además, la hiperpotasemia potencia el efecto
bloqueante de la lidocaína sobre el canal cardíaco del Na+, de
manera que la administración de este fármaco puede precipitar
una asistolia o una fibrilación ventricular en este contexto215. La
hiperpotasemia también puede causar un patrón de Brugada de
tipo I en el electrocardiograma (ECG), con un seudobloqueo
de rama derecha y una elevación persistente y arqueada del
segmento ST, al menos en dos derivaciones precordiales. Este
signo de Brugada hiperpotasémico aparece en pacientes en
estado crítico con una hiperpotasemia significativa (K+ sérico
>7 mmol/l) y puede distinguirse del síndrome de Brugada
genético por la ausencia de ondas P, un ensanchamiento notable
del QRS y un eje anormal del QRS216.
Clásicamente, las manifestaciones electrocardiográficas en la
hiperpotasemia progresan tal y como se muestra en la tabla 18.3.
Sin embargo, estos cambios son fundamentalmente insensibles,
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de manera que solamente el 55% de aquellos con un K+ sérico
mayor de 6,8 mmol/l en una serie de casos manifestaba ondas T
picudas217. Existe una gran variabilidad de un paciente a otro
en lo referente al valor absoluto del potasio que conducen a
los cambios electrocardiográficos y a la toxicidad cardíaca de
la hiperpotasemia. Entre las variables relevantes está la rapidez
del inicio de la hiperpotasemia218,219 y la presencia o ausencia
simultánea de hipocalcemia, acidosis y/o hiponatremia220,221.
Los pacientes en hemodiálisis221 y los pacientes con insuficiencia
renal crónica222 en particular, puede que no muestren cambios
electrocardiográficos. También hay que tener precaución para
distinguir adecuadamente las ondas T picudas simétricas y
estrechas inducidas por la hiperpotasemia de los cambios en
las ondas T por otras causas 223. El cociente de la amplitud
de la onda T frente a la onda R (cociente T/R) precordial
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puede ser un signo más específico de hiperpotasemia que una
onda T picuda224.
La hiperpotasemia puede manifestarse también en contadas
ocasiones con una parálisis ascendente21, denominada parálisis
hiperpotasémica secundaria, para distinguirla de la parálisis perió-
dica hiperpotasémica (PPHP) familiar. Esta presentación de la
hiperpotasemia puede imitar a un síndrome de Guillain-Barré, y
puede consistir en parálisis diafragmática e insuficiencia respira-
toria225. La hiperpotasemia de diferentes causas puede ocasionar
parálisis, tal y como revisaron Evers y cols.226. El mecanismo
no está del todo claro; sin embargo, estudios de conducción
nerviosa en un caso sugerían un mecanismo neurógeno, en lugar
de un efecto directo sobre la excitabilidad muscular226.
A diferencia de la parálisis hiperpotasémica secundaria, la
PPHP es una miopatía primaria. Los pacientes con PPHP desa-
rrollan debilidad miopática durante la hiperpotasemia inducida
por un aumento de la ingesta de K+ o por reposo después de
un ejercicio intenso227. El desencadenante hiperpotasémico en
la PPHP sirve para diferenciar este síndrome de la PPhp; otra
característica distintiva es la presencia de miotonía en la PPHP227.
La despolarización del músculo esquelético por la hiperpotase-
mia enmascara un defecto de inactivación en un canal de Na+
sensible a la tetrodotoxina en pacientes con PPHP, y las muta-
ciones autosómicas dominantes en el gen SCN4A que codifica
este canal son responsables de la mayor parte las variantes de la
enfermedad228. La despolarización leve (5 a 10 mV) en la PPHP
da lugar a una corriente persistente de Na+ hacia el interior a
través del canal mutante; los canales alélicos SCN4 normales
se recuperan pronto de la inactivación, pudiendo reactivarse
a continuación, con la consiguiente miotonía. Cuando la des-
polarización muscular es más notoria (20 a 30 mV) se inactivan
todos los canales del Na+, el músculo se vuelve inexcitable y se
produce la debilidad (fig. 18.8). Los trastornos relacionados
con mutaciones en el interior del canal proteico grande SCN4A
son la PPhp de tipo II229, la paramiotonía congénita 228 y una
miopatía agravada por el K+ 228. Los caballos de raza Cuarto de
Milla muestran una incidencia alta (4,4%) de PPHP debido a una
mutación en el SCN4A equino rastreada hasta un semental llama-
do Impressive (v. fig. 18.8)228. Finalmente, también se ha demos-
trado que mutaciones de pérdida de función en la subunidad
del péptido 2 relacionado con el MinK del canal de K+ específico
del músculo (MiRP2) ocasionan PPHP; el MiRP2 y el canal Kv3.4
asociado del K+ desempeñan su función en el establecimiento del
potencial de membrana en reposo del músculo esquelético230.
CONSECUENCIAS RENALES
La hiperpotasemia ejerce un efecto significativo sobre la capa-
cidad para excretar una orina ácida, debido a la interferencia
con la excreción urinaria de amonio ( NH+4 ). Una sobrecarga de
potasio en los seres humanos da lugar a una reducción modesta
en la excreción urinaria de NH+4 y a un deterioro de la respuesta
a una sobrecarga de ácido231. La sobrecarga crónica de potasio en
las ratas da lugar a hiperpotasemia y a acidosis metabólica debido
a una reducción del 40% en la excreción urinaria de NH+4 232.
Disminuye la generación de amoniaco tubular proximal, pero
sin un efecto significativo sobre la excreción tubular proximal
de NH+4 232. El NH+4 se absorbe en la RAG desde la luz tubular,
se sigue de una multiplicación contracorriente y, finalmente, se
excreta desde el intersticio medular233; la hiperpotasemia parece
inhibir la excreción renal de ácido al competir con el NH+4 en
la reabsorción por la RAG234.
El ion NH+4 posee el mismo radio iónico que el K+ y puede
ser transportado en lugar del K+ por el NKCC2235, el cotrans-
portador apical del Na +-K +- NH+4 -2Cl − de la RAG; el NH+4
abandona la RAG a través del intercambiador basolateral de
Na +-H + NHE4 236. Al igual que sucede con otros cationes, la
572 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
Figura 18.8  Parálisis periódica hiperpotasémica (PPHP) debida a
mutaciones en el canal de Na+ con puerta dependiente de voltaje del
músculo esquelético. A, Este trastorno es particularmente frecuente en
caballos de pura raza Cuarto de Milla; se muestra a un caballo afectado
durante una crisis paralítica desencadenada por el reposo después de
un ejercicio extenuante. B, Explicación mecanicista para la parálisis
muscular en la PPHP. (De Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K: Voltage-gated
ion channels and hereditary disease. Physiol Rev 79:1317–1372, 1999;
A cortesía del Dr. Eric Hoffman).
+
multiplicación contracorriente del NH 4 por la RAG aumenta
+
notablemente la concentración de NH 4 -NH3 disponible para
la secreción en el túbulo colector. El NH+4 producido por el
túbulo proximal en respuesta a la acidosis se reabsorbe por
tanto a través de la RAG, se concentra por la multiplicación
contracorriente en el intersticio medular y se secreta en el
túbulo colector. La capacidad de la RAG para reabsorber
NH+4 aumenta durante la acidosis debido a una inducción
del NKCC2235 y a la expresión del NHE4236. La hiperpotasemia
induce acidosis en las ratas al reducir el NH+4 entre los vasos
rectos (sustitutos del líquido intersticial) y el túbulo colector234,
debido a la interferencia con la absorción del NH+4 por la RAG.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes con acidosis
hiperpotasémica secundaria a hipoaldosteronismo hiporreni-
némico muestran un incremento en la excreción urinaria de
NH+4 en respuesta a la normalización del K+ plasmático con
resinas intercambiadoras de cationes237,238, lo que indica un
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papel significativo para la hiperpotasemia en la génesis de la
acidosis.
HIPOPOTASEMIA
EPIDEMIOLOGÍA
La hipopotasemia es un hallazgo relativamente frecuente, tanto
en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados, y
quizás sea la anomalía electrolítica más frecuente detectada en la
práctica clínica239. Se diagnostica en el 20% de los pacientes hos-
pitalizados cuando se define como un valor sérico de K+ menor
de 3,6 mmol/l240; cuando se define como un valor menor de
3,4 mmol/l aparece en el 16,8% de los pacientes que ingresan
en el hospital por primera vez241. La hipopotasemia suele ser leve,
con valores de K+ en el rango de 3,0 a 3,5 mmol/l, pero hasta en
el 25% puede ser moderada a grave (<3,0 mmol/l)240,242. Los fac-
tores etiológicos más frecuentes en los pacientes hospitalizados
con hipopotasemia son las pérdidas gastrointestinales de potasio,
el tratamiento con diuréticos y la hipomagnesemia243. Constituye
un problema particularmente notorio en los pacientes tratados
con diuréticos tiazídicos por hipertensión, con una incidencia
que puede llegar al 48% (promedio, 15% al 30%)28,244. El diu-
rético tiazídico metolazona, que se utiliza con frecuencia en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos
de asa, causa una hipopotasemia moderada (K+ ≤3,0 mmol/l) o
grave (K+ ≤2,5 mmol/l) en aproximadamente el 40% y el 10%
de los pacientes, respectivamente245. La hipopotasemia también
es un hallazgo frecuente en pacientes sometidos a diálisis peri-
toneal, ya que entre el 10% y el 20% necesitan suplementos de
potasio246. La hipopotasemia, por sí sola, puede multiplicar por
10 la tasa de mortalidad intrahospitalaria241,242, probablemente
como consecuencia de los efectos intensos sobre la arritmo­
génesis, la presión y la morbilidad cardiovascular208,247.
HIPOPOTASEMIA FALSA
El retraso en el análisis de la muestra es una causa de sobra
conocida de hipopotasemia falsa, debido al aumento de la cap-
tación celular; puede adquirir relevancia clínica si aumenta
la temperatura ambiente 28,248,249. En contadas ocasiones, los
pacientes con una leucocitosis intensa secundaria a una leucemia
aguda manifiestan una hipopotasemia artificial causada por una
captación del K+ dependiente del tiempo por una gran masa de
leucocitos248. Dichos pacientes no desarrollan las complicaciones
clínicas ni electrocardiográficas de la hipopotasemia, y el K +
plasmático es normal si se mide inmediatamente después de la
venopunción.
REDISTRIBUCIÓN E HIPOPOTASEMIA
La manipulación de los factores que afectan a la distribución
interna del K+ (v. «Factores que afectan a la distribución inter-
na del potasio») puede ocasionar hipopotasemia debido a la
redistribución del K+ entre los compartimentos extracelular
e intracelular. La insulina endógena rara vez es una causa de
hipopotasemia, pero la insulina administrada es con frecuencia
una causa de hipopotasemia iatrógena240 y puede ser un factor en
lo que se ha denominado síndrome de muerte en la cama asociado a
un control estricto de la glucemia250. La insulina también puede
desempeñar un papel importante en la hipopotasemia asociada
al síndrome de realimentación251. Las alteraciones en la actividad
del sistema nervioso simpático endógeno pueden causar hipopo-
tasemia en varios contextos, como la abstinencia alcohólica252, el
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 573
infarto agudo de miocardio208,253 y las lesiones craneales254,255. La
hipopotasemia redistributiva después de una lesión craneal grave
puede ser verdaderamente intensa, con valores séricos de K+ de
1,2 mmol/l254 y 1,9 mmol/l255 y una notable hiperpotasemia de re­
bote tras la reposición.
Los agonistas β2 son activadores potentes de la captación
celular de K+ debido a su capacidad para activar la Na+-K+-ATPa-
sa49 y al cotransportador del Na+-K+-2Cl− NKCC121,27. Estas sus-
tancias son fundamentales en el tratamiento del asma, pero los
tocolíticos, como la ritodrina, pueden inducir hipopotasemia y
arritmias durante el trabajo de parto materno256. El agonista β2
de larga duración, clenbuterol, que no está aprobado para su
aplicación médica en Estados Unidos, ha causado hipopotasemia
en intoxicaciones, incluyendo un brote de toxicidad por heroína
adulterada con clenbuterol en la costa este de Estados Unidos257.
Fuentes ocultas de simpaticomiméticos, como la seudoefedrina
y la efedrina en el jarabe para la tos193 o en productos dietéti-
cos258, pueden pasarse por alto como causas de hipopotasemia.
Finalmente, la activación anterógrada del AMPc por xantinas,
como la teofilina21,259 y la cafeína de la dieta260 puede inducir
hipopotasemia, actuando sinérgicamente con los agonistas β2261.
Puesto que los agonistas β2 activan la captación de K+ a través
de la Na+-K+-ATPasa, se podría esperar que la inhibición del flujo
de salida pasivo de K+ diese lugar también a hipopotasemia; esto
se consigue con el bario, un inhibidor potente de los canales de
K+ rectificadores hacia el interior262. Esta causa frecuente de hipo-
potasemia suele deberse a la ingestión del rodenticida carbonato
de bario, ya sea de forma accidental o durante una tentativa de
suicidio263. También se ha descrito la ingesta con fines suicidas
de espuma de afeitar264 y de cremas depilatorias265 con bario.
Las sales de bario se utilizan ampliamente en la industria y la
intoxicación se ha descrito por varios mecanismos en accidentes
industriales21,266. Los pacientes presentan una onda U notoria,
debido probablemente a la inhibición directa de los canales de
K+ cardíacos rectificadores hacia el interior262. También puede
aparecer parálisis muscular262 secundaria a la inhibición de los
canales Kir musculares. El tratamiento de la intoxicación por
bario con K+ aumenta su concentración plasmática y desplaza
al bario de los canales de K+ afectados263; la hemodiálisis también
es un tratamiento eficaz267. La hipopotasemia también es fre-
cuente en la toxicidad o la sobredosis de cloroquina268, aunque
aún no está claro el mecanismo.
PARÁLISIS PERIÓDICA HIPOPOTASÉMICA
Las parálisis periódicas tienen causas genéticas y adquiridas y
se subdividen en las variantes hiperpotasémica e hipopotasé-
mica21,227–229. Las variantes genética y secundaria de la parálisis
hiperpotasémica se han comentado anteriormente (v. «Conse-
cuencias de la hiperpotasemia»). Las mutaciones autosómicas
dominantes en el gen CACNA1S que codifica la subunidad α1
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de los canales de calcio de tipo L son las causas genéticas más
frecuentes de la PPhp de tipo I, mientras que la PPhp de tipo II
se debe a mutaciones en el gen SCN4A que codifica al canal de
Na+ esquelético269. En el síndrome de Andersen, las mutaciones
autosómicas dominantes en el gen KCNJ2 que codifica al canal de
K+ rectificador hacia el interior Kir2.1 causan parálisis periódica,
arritmias cardíacas y rasgos dismórficos270. La parálisis en el
síndrome de Andersen puede ser normopotasémica, hipopo-
tasémica o hiperpotasémica; sin embargo, el desencadenante
sintomático concuerda en los familiares afectados270.
La fisiopatología de la PPhp es compleja. Desde un punto
de vista estructural, aproximadamente el 90% de las mutacio-
nes asociadas a la PPhp dan lugar a la pérdida de residuos de
arginina cargados positivamente en el S4, los dominios sen-
sores del voltaje de los canales de calcio de tipo L y el canal
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de Na+ esquelético229. Esto genera lo que se ha denominado
corriente de compuerta, debido a una fuga de cationes a
través de un poro aberrante; esta fuga anormal de cationes pue­
de conducir directamente a una despolarización paradójica de­
pendiente del K+ y a debilidad hipopotasémica271. Los músculos
del ratón mutante con activación del canal de Na+ (Nav1.4-
R669H) también muestran una corriente hacia dentro anómala
en potenciales hiperpolarizados que se atribuyen a esta corriente
de compuerta del poro272.
Las anomalías del transporte sensible a la insulina también
pueden contribuir a la debilidad hipopotasémica en la PPhp.
Las crisis reversibles de parálisis con hipopotasemia en la
PPhp están precipitadas normalmente por el reposo después del
ejercicio y/o por comidas ricas en hidratos de carbono229. Aunque
la inducción de insulina endógena secundaria a la ingesta de
hidratos de carbono parece que disminuye el K+ plasmático,
desencadenando de este modo la debilidad, la insulina puede
precipitar la aparición de parálisis en la PPhp en ausencia de una
hipopotasemia significativa273. La generación de potenciales de
acción y contracción muscular están disminuidos en las fibras
musculares de la PPhp de tipos I y II expuestas a la insulina
in vitro269,274; este efecto se observa con un K+ extracelular de
4,0 mmol/l y se potencia a medida que disminuye el K+274. La
PPhp de tipo I muestra una actividad reducida de los canales de
K+ de rectificación interna sensibles al ATP (KATP)275,276, lo que
posiblemente contribuye a la hipopotasemia por la actividad
resultante sin oposición de la Na+-K+-ATPasa del músculo277.
La insulina inhibe la actividad restante del K ATP en las fibras
musculares de los pacientes con PPhp de tipo I274 y en las ratas
hipopotasémicas278, condicionando un desplazamiento de la
despolarización hacia el potencial de equilibrio para el ion cloro
(≈50 mV); a este potencial, los canales de Na+ dependientes del
voltaje están en su mayor parte inactivados, lo que da lugar a
parálisis.
La parálisis se asocia a otras múltiples causas de hipopota-
semia, adquiridas y genéticas192,193,279. Las causas renales de la
hipopotasemia con parálisis son el síndrome de Fanconi (SF)280,
el síndrome de Gitelman (SG)279 y las diversas causas de acidosis
tubular renal (ATR) distal hipopotasémica28,281. La actividad y
la regulación de los canales KATP del músculo esquelético son
aberrantes en los modelos animales de hipopotasemia, lo cual
sugiere una fisiología muscular paralela a la de la PPhp genética
(v. antes). Sin embargo, la fisiopatología de la parálisis periódica
tirotóxica (PPT), una causa particularmente importante de
parálisis hipopotasémica, es completamente diferente de la de
la PPhp; por ejemplo, a pesar de las similitudes clínicas entre
estos dos síndromes, la tiroxina carece de efecto sobre la PPhp.
La PPT se diagnostica clásicamente en pacientes de origen
asiático, pero también ocurre con mayor frecuencia en pacientes
de origen hispano282; esta predisposición compartida se ha vincu-
lado a la variación genética en el Kir2.6, un canal de K+ específico
del músculo y sensible a la hormona tiroidea29. Los pacientes
manifiestan normalmente debilidad de las extremidades y de las
cinturas escapular y pelviana, con crisis que aparecen sobre todo
entre la una y las seis de la madrugada. Pueden estar precipitadas
por el reposo y/o por comidas ricas en hidratos de carbono.
Los signos y síntomas clínicos del hipertiroidismo no están inva-
riablemente presentes282,283. La hipopotasemia es intensa, con
valores de K+ que oscilan entre 1,1 y 3,4 mol/l, y se acompaña
con frecuencia de hipofosfatemia e hipomagnesemia282; las tres
anomalías contribuyen presumiblemente a la debilidad asociada.
Desde el punto de vista diagnóstico, un TTKG menor de 2 a 3
separa a los pacientes con PPT de aquellos con hipopotasemia
secundaria a una pérdida renal de potasio, los cuales tendrán
valores de TTKG mayores de 4178. Esta distinción tiene una rele-
vancia terapéutica considerable; los pacientes con un déficit
574 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
grande de potasio necesitan una reposición intensiva mediante
K+-Cl− que supone un riesgo significativo de hiperpotasemia de
rebote en la PPT y en trastornos relacionados284.
La hipopotasemia de la PPT probablemente se deba a una
activación directa o indirecta de la Na+-K+-ATPasa, dadas las pruebas
del aumento de actividad en los eritrocitos y en las plaquetas en
pacientes con PPT28,285. La hormona tiroidea induce claramente
la expresión de múltiples subunidades de la Na+-K+-ATPasa en el
músculo esquelético286. Los incrementos en las respuestas adrenér-
gicas β secundarias al hipertiroidismo también desempeñan un
papel importante, ya que las dosis altas de propranolol (3 mg/kg)
revierten rápidamente la hipopotasemia, la hipofosfatemia y la
parálisis que se observa en las crisis agudas287,288. Es importante
señalar la ausencia de hiperpotasemia de rebote asociada a este
tratamiento, mientras que la reposición intensiva de K+ en la PPT se
asocia a una incidencia aproximada del 25%284; la hiperpotasemia
de rebote asociada a la reposición en la PPT puede ser mortal289.
La corriente de K+ de rectificación interna dirigida al exterior
mediada por los canales Kir (y en particular el Kir2.6 y el Kir2.1),
también está disminuida en los músculos esqueléticos de los
pacientes con PPT276, proporcionando un mecanismo adicional
para la hipopotasemia. En los pacientes con mutaciones Kir2.6,
dicha reducción es hereditaria, al menos en parte29. Junto con el
aumento de actividad de la Na+-K+-ATPasa y la mayor cantidad de
insulina circulante, esta corriente Kir reducida puede desenca-
denar un ciclo de alimentación anterógrado de hipopotasemia,
que dará lugar a la inactivación de los canales de Na+ musculares,
a despolarización paradójica y a parálisis290.
PÉRDIDA DE POTASIO
PÉRDIDAS DE POTASIO NO RENALES
Las pérdidas de K+ desde la piel son normalmente bajas, si
exceptuamos el ejercicio físico extremo11. Las pérdidas gástricas
directas de K+ secundarias a vómitos o a aspiración nasogástrica
también suelen ser mínimas; sin embargo, la alcalosis hipoclo-
rémica mantenida da lugar a una kaliuresis persistente debida
a hiperaldosteronismo secundario y a bicarbonaturia291,292. Las
pérdidas intestinales de K+ secundarias a diarrea constituyen una
causa cuantitativamente importante de hipopotasemia, dada la
prevalencia a nivel mundial de las enfermedades diarreicas, y pue-
den asociarse a complicaciones agudas, como miopatía y parálisis
flácida293. La presencia de acidosis metabólica sin desequilibrio
aniónico con un desequilibrio aniónico urinario negativo179 (com-
patible con una capacidad intacta para fomentar la excreción de
NH+4 ) debería sugerir con fuerza que la diarrea es una causa de la
hipopotasemia. Los regímenes de preparación intestinal basados
en polietilenglicol para las colonoscopias también pueden dar
lugar a hipopotasemia en pacientes de edad avanzada294. Procesos
gastrointestinales no infecciosos, como la enfermedad celíaca295,
la ileostomía296 y el abuso crónico de laxantes, pueden manifes-
tarse en forma de síndromes hipopotasémicos agudos o con
complicaciones crónicas, como una ERCT21.
Tres artículos identificaron inicialmente una asociación novedo-
sa entre la seudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) y la
hipopotasemia secundaria a diarrea secretora con un contenido de
K+ anormalmente elevado297–299. En un paciente con ERCT simul-
tánea, las técnicas inmunohistoquímicas pusieron de relieve una
regulación al alza masiva del canal BK apical en la superficie de los
ejes de las criptas297; los canales BK colónicos pueden desempeñar
un papel significativo en la secreción intestinal de K+ en una amplia
gama de patologías, como la ERCT300. Se han postulado varias
hipótesis acerca de la asociación entre el síndrome de Ogilvie y el
aumento de la secreción intestinal de K+, como la estimulación acti-
va de catecolaminas inducida por la seudoobstrucción colónica299;
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los canales BK parecen actuar como mediadores en la secreción
colónica de K+ inducida por la adrenalina301.
El aumento de las pérdidas fecales de K+ puede desempeñar
un papel más amplio en la hipopotasemia asociada a la diarrea300.
Se ha demostrado que el reclutamiento de canales colónicos
BK a lo largo de las criptas intestinales, de forma parecida a lo
observado en el síndrome de Ogilvie, es un rasgo constante de
las biopsias colónicas en la colitis ulcerosa302. También se ha
demostrado la potenciación directa de la excreción intestinal de
K+ en un paciente hipopotasémico con enfermedad de Crohn
después del tratamiento con budesonida303.
PÉRDIDAS DE POTASIO RENALES
Fármacos
Los diuréticos constituyen una causa especialmente importante de
hipopotasemia debido a su capacidad para aumentar el flujo distal
y el aporte distal de Na+. Por lo general, para un grado concreto de
natriuresis, las tiazidas provocan grados más intensos de hipopota-
semia21,210,244 que los diuréticos de asa, a pesar de su eficacia natriu-
rética menor. Una posible explicación es el efecto diferencial de
los diuréticos de asa y de las tiazidas sobre la excreción del calcio.
Mientras que las tiazidas y las mutaciones de pérdida de función
en el cotransportador de Na+-Cl− disminuyen la excreción de Ca2+
304
, los diuréticos de asa provocan una calciuresis significativa305.
Los incrementos del Ca2+ luminal en la nefrona distal sirven para
reducir la fuerza impulsora luminal negativa para la excreción
del K+ 306, quizás mediante la inhibición directa del ENaC en las
células principales. Una explicación mecanística la proporciona
la presencia de un receptor apical sensor de calcio (CaSR) en el tú­
bulo colector307; de forma análoga al descenso evidente en el tráfico
apical de acuaporina 2 inducido por el Ca2+ luminal, el Ca2+ tubu-
lar puede estimular la endocitosis del ENaC a través del CaSR y
limitar de esta forma la generación de una diferencia de potencial
luminal negativa que resulta crucial para la excreción distal de
K+. Independientemente de cuál sea el mecanismo subyacente, el
aumento del aporte distal de Ca2+ inducido por los diuréticos de
asa puede amortiguar la kaliuresis; dicho mecanismo no ocurre
con las tiazidas, pues disminuyen el aporte distal de Ca2+, con una
actividad sin oposición del ENaC y un aumento de la kaliuresis.
Algunos estudios han señalado también un papel crucial en la
homeostasis del K+ para el NCC, el cotransportador de Na+-Cl−
sensible a tiazidas en el TCD, de modo que no es sorprendente
que el tratamiento con tiazidas tenga estos efectos tan potentes
sobre el K+ sérico. Los incrementos selectivos en la actividad del
TCD y del NCC, tal y como se ven en la HPFt, reducen el apor­
te de Na+ a las células principales corriente abajo en el TCN y el
TCC, dando lugar a hipopotasemia71. El TCD también funciona
claramente como un sensor del potasio, respondiendo directa-
mente a cambios en el potasio circulante3. Una dieta rica en K+
también inactiva el NCC, mientras que el NCC se activa en la
hipopotasemia140.
Otros fármacos asociados a hipopotasemia secundaria a
kaliuresis son los valores tóxicos de paracetamol, que provocan
una hipopotasemia dependiente de la dosis308,309. Dosis altas
de antibióticos relacionados con la penicilina constituyen otra
causa importante de hipopotasemia, aumentando la excreción
obligatoria de K+ al actuar como aniones no reabsorbibles en
la nefrona distal; aparte de las penicilinas, otros antibióticos
implicados son nafcilina, dicloxacilina, ticarcilina, oxacilina y
carbenecilina310. El aumento del aporte distal de otros aniones,
como el SO24 − y el HCO3− , también induce kaliuresis. La explica-
ción habitual es que la excreción de K+ aumenta para equilibrar
la carga negativa de estos aniones no reabsorbibles. Sin embargo,
el aumento del aporte de dichos aniones también incrementa­
rá el gradiente electroquímico para la salida de K+-Cl− a través del
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 575
cotransportador apical de K+-Cl−, o por el intercambio paralelo
de K+-H+ y Cl−- HCO3− 68,82,83 (v. también «Transporte del potasio
en la nefrona distal»). Los fármacos también constituyen una
causa importante del SF311, el cual suele asociarse a una hipopo-
tasemia significativa (v. «Acidosis tubular renal»).
Varias toxinas tubulares dan lugar a una pérdida de K+ y
magnesio. Entre ellas está la gentamicina, que puede ocasionar
toxicidad tubular con hipopotasemia y que puede enmascarar-
se como un síndrome de Bartter (SB)312. Otros fármacos que
causan una pérdida mixta de magnesio y K+ son la amfotericina,
el foscarnet313, el cisplatino21,314 y la ifosfamida315. Una causa
intrigante de hipomagnesemia e hipopotasemia es el cetuxi-
mab, un anticuerpo monoclonal humanizado específico para el
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF)316; el EGF
paracrino estimula el transporte de magnesio a través del canal
catiónico apical TRPM6 en el TCD, con pérdida de magnesio
e hipomagnesemia en pacientes tratados con cetuximab317. La
reposición intensiva de magnesio es obligatoria en el tratamiento
de la hipopotasemia y la hipomagnesemia combinadas, ya que
la reposición satisfactoria del K+ depende del tratamiento de la
hipomagnesemia.
Hiperaldosteronismo
El aumento de aldosterona circulante (hiperaldosteronismo)
puede ser primario o secundario. El aumento de los valores de
renina circulante en las variantes secundarias del hiperaldos-
teronismo dan lugar a un aumento de los valores de Ang II, y
por tanto de la aldosterona, y pueden asociarse a hipopotasemia;
entre las causas están la estenosis de la arteria renal318, el riñón
de Page (compresión renal por una masa subcapsular o un
hematoma, con hiperreninemia)319, un proceso paraneoplási-
co320 o tumores renales secretores de renina321. La incidencia
de hipopotasemia en la estenosis de la arteria renal parece ser
menor del 20%318. Una presentación inusual de la estenosis de la
arteria renal y de la isquemia renal es lo que se ha denominado
síndrome hipertensivo hiponatrémico, en el cual puede ser
intensa la hipopotasemia concurrente322.
El hiperaldosteronismo primario (HP) puede ser genético o
adquirido. La hipertensión y la hipopotasemia, achacables por
lo general a incrementos en la 11-desoxicorticosterona circulan-
te323, se observan en pacientes con hiperplasia suprarrenal con-
génita secundaria a defectos en el esteroide 11β-hidroxilasa323 o
en el esteroide 17α-hidroxilasa324; un déficit de la 11β-hidroxilasa
dará lugar a virilización y a otros signos de exceso de andróge-
nos323, mientras que una reducción de los esteroides sexuales en
el déficit de 17α-hidroxilasa da lugar a hipogonadismo324. Las dos
variantes más importantes de HP aislado se denominan hiperal-
dosteronismo familiar de tipo I (HF-I, conocido también como
hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides [HRG])325
y el hiperaldosteronismo familiar de tipo II (HF-II), en el cual,
la producción de aldosterona no es reprimible mediante la
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administración de glucocorticoides exógenos. Los pacientes
con HF-II son clínicamente indistinguibles de las variantes de
hiperplasia suprarrenal primaria o unilateral (HSP) esporádicas
secundarias a hiperplasia suprarrenal bilateral; se ha localizado
un gen en el cromosoma 7p22 mediante análisis de vinculación,
pero aún no se ha caracterizado 326. Una tercera variante del
hiperaldosteronismo familiar (HF-III) se describió inicialmen-
te en el año 2008, con hiporreninemia, hiperaldosteronismo
resistente a dexametasona y cifras muy altas de 18-oxicortisol y
18-hidroxicortisol327. El HF-III se debe a mutaciones somáticas
en el canal de K+ suprarrenal KCNJ5, que dota al canal de una
nueva conductancia al Na+ y activa la proliferación de la capa
glomerular suprarrenal y la liberación de aldosterona1; también
se han detectado mutaciones somáticas en el KCNJ5 en adeno-
mas suprarrenales espontáneos (v. más adelante).
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Los pacientes con HF-I (HRG) por lo general están hiperten-
sos y normalmente manifiestan síntomas en un estadio precoz;
no obstante, la gravedad de la hipertensión es variable, de modo
que algunos individuos afectados están normotensos325. Los
valores de aldosterona están elevados modestamente y solamente
están regulados por la ACTH. El diagnóstico puede confirmar-
se bioquímicamente mediante una prueba de supresión con
dexametasona, de modo que una supresión de la aldosterona
hasta menos de 4 ng/dl es compatible con el diagnóstico328. Los
pacientes pueden tener también valores elevados de esteroides
híbridos anormales 18-hidroxilados, generados por la trans-
formación de los esteroides formados típicamente en la zona
fascicular por la aldosterona sintetasa, una enzima que se expresa
normalmente en la zona glomerular329,330. Se ha demostrado
que el HF-I se debe a una duplicación génica quimérica entre
el gen homólogo de la 11β-hidroxilasa (CYP11B1) y el gen de
la aldosterona-sintetasa (CYP11B2), fusionando al promotor de
la 11β-hidroxilasa sensible a la ACTH a la región de codifica-
ción de la aldosterona sintetasa. Este gen quimérico está, por
lo tanto, bajo el control de la ACTH y se expresa de una forma
reprimible mediante glucocorticoides329. La expresión ectópica
del gen híbrido CYP11B1-CYP11B1 en la zona fascicular se ha
mencionado en un caso en el que el tejido suprarrenal estuvo
disponible mediante análisis molecular331. Las pruebas genéticas
directas para el híbrido CYP11B1-CYP11B2 han reemplazado
en gran medida al cribado bioquímico para el HF-I; las pruebas
genéticas para el HF-I deberían realizarse en los pacientes con
HP y un antecedente familiar de HP y/o de ictus a una edad
temprana, o en pacientes jóvenes con HP (edad <20 años)332.
Aunque los primeros casos publicados de pacientes con
HF-I estaban hipopotasémicos, la mayoría son normopotasémi-
cos330,333, si bien con una propensión a desarrollar hipopotasemia
cuando se tratan con tiazidas330. Los pacientes con HF-I son
capaces de incrementar adecuadamente la excreción de K+ en
respuesta a una sobrecarga de K+ o a la administración de fludro-
cortisona, pero son incapaces de aumentar la aldosterona plas-
mática en respuesta a la hiperpotasemia334. Esto podría reflejar
la expresión ectópica de la aldosterona-sintetasa quimérica en la
zona fascicular suprarrenal, la cual carece probablemente de la
constelación adecuada de canales iónicos para responder a los
incrementos del K+ extracelular con un aumento en la secreción
de aldosterona.
Las causas adquiridas de HP son los APA (35% de los casos),
la HSP (2% de los casos), el hiperaldosteronismo idiopático
(HI) secundario a una hiperplasia suprarrenal bilateral (60%
de los casos), y el carcinoma suprarrenal (<1% de los casos)335.
También se ha descrito un caso raro de sobreexpresión paraneo-
plásica de la aldosterona-sintetasa en el linfoma336.
La caracterización molecular de los adenomas suprarrenales
mediante una secuenciación de la totalidad del genoma y con
técnicas relacionadas ha sido sumamente fructífera. En concreto,
pueden detectarse mutaciones adquiridas en el canal suprarrenal
del K+ KCNJ5 en cerca del 40% de los adenomas suprarrenales
productores de aldosterona165. Como en el HF-III (v. anteriormen-
te), estas mutaciones somáticas dotan al canal de conductancia
para el Na+, dando lugar a la despolarización de la célula de la
glomerular suprarrenal, al flujo de entrada de Ca2+ y a la liberación
de aldosterona. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con
mutaciones suprarrenales del KCNJ5 tienen una cifra preopera-
toria de aldosterona más elevada165 y un índice de lateralización
mayor en las muestras venosas suprarrenales337 sin afectar a la
respuesta quirúrgica a la suprarrenelectomía165. Con menos fre-
cuencia, pueden detectarse mutaciones somáticas en adenomas
suprarrenales en el canal del calcio CACNAID338 o en una subuni-
dad (ATP2B3) de la bomba de Ca2+-ATPasa339, que previsiblemente
también dan lugar a un aumento del flujo de entrada de Ca2+ y de
576 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Figura 18.9  Algoritmo diagnóstico en los pacientes con hiperaldosteronismo primario. Se debe diferenciar el adenoma suprarrenal (APA) del
hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides (HF-I [HRG]), de la hiperplasia suprarrenal primaria o unilateral (HSP) y del hiperaldos­
teronismo idiopático (HI). Para ello se necesita una tomografía computarizada (TC), una muestra venosa suprarrenal (MVS) y análisis bioquímicos
y hormonales relevantes (v. texto). (De Young WF Jr: Adrenalectomy for primary aldosteronism. Ann Intern Med 138:157-159, 2003.)

la liberación de aldosterona338. Las mutaciones adquiridas en la
subunidad α1 del ATP1A de la Na + -K + -ATPasa parecen generar
a su vez una despolarización crónica que conduce a una liberación
exagerada de aldosterona339.
La utilización creciente del cociente de la concentración
plasmática de aldosterona (CPA)/actividad de renina plas-
mática (ARP) en las clínicas de hipertensión ha dado lugar a
que aumente la incidencia de AP, más que la apreciada previa-
mente, con tasas de incidencia entre el 0% y el 72%340; aunque
la prevalencia en un estudio multicéntrico a gran escala de
pacientes con hipertensión leve o moderada sin hipopotasemia
fue del 3,2%341. Independientemente, el cociente CPA/ARP
constituye una herramienta de cribado que normalmente debe
confirmarse mediante la prueba de supresión de aldosterona, la
cual mide la CPA o la secreción de aldosterona después de una
sobrecarga con sal o con salino intravenoso332,335. Una vez con-
trolada la hipertensión y la hipopotasemia, una sobrecarga oral
de sal durante 3 días se sigue de la medición de la aldosterona
en la orina de 24 h, del sodio y de la excreción de creatinina.
La excreción de sodio en orina de 24 h debería superar los
200 mmol/día para que la supresión fuese adecuada, y con una
aldosterona en orina mayor de 33 nmol/día (12 µm/día) sería
compatible con HP. Alternativamente, en la prueba de infusión
con salino se infunden 2 l de salino isotónico a los pacientes
tumbados en el transcurso de 4 h, seguido de la medición de
la CPA. En pacientes sin HP, la CPA medida después de la infu-
sión de salino debería disminuir hasta un valor por debajo de
139 pmol/l. La CPA medida en los pacientes con HP no suele
disminuir por debajo de 277 pmol/l; pueden verse valores inde-
terminados entre 139 y 277 pmol/l en pacientes con HAI335. No
obstante, es preciso señalar que los pacientes con factores de
alta probabilidad (hipopotasemia, hipertensión, cociente CPA/
ARP alto, anomalías) no requieren necesariamente pruebas de
confirmación, y en lugar de ello se procede a la obtención de una
muestra venosa suprarrenal342.
Como la cirugía puede ser curativa en los APA, resulta crucial
distinguir entre el APA y el HI; para esto se necesitan imágenes
suprarrenales y muestras venosas suprarrenales (fig. 18.9). Así
pues, los artículos y las recomendaciones contemporáneas han
recalcado la importancia continuada de las muestras venosas
suprarrenales para la diferenciación del subtipo332. La supra-
rrenalectomía laparoscópica ha ido convirtiéndose en el proce-
dimiento quirúrgico de elección para el APA o la PAH332,335. Los
antagonistas del receptor de mineralocorticoides están indicados
para el tratamiento farmacológico del HP, con una utilización
monitorizada y cuidadosa de glucocorticoides para suprimir a
la ACTH en algunos pacientes con HF-I332,335.
Sigue siendo difícil evaluar la incidencia verdadera de la hipo-
potasemia en pacientes con variantes adquiridas de HP debido a
una amplia gama de factores. En primer lugar, e históricamente,

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 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 577
los pacientes solamente se han sometido a pruebas de cribado
para hiperaldosteronismo en caso de que haya hipopotasemia,
de manera que incluso las series de casos de las consultas clínicas
con este patrón de referencia pueden sufrir sesgos de selección.
En segundo lugar, la incidencia de hipopotasemia es mayor en
los adenomas suprarrenales que en el HI, debido probablemente
a que el promedio de los valores de aldosterona es más alto343.
En tercer lugar, debido a que el aumento de la kaliuresis en
el hiperaldosteronismo puede inducirse por una sobrecarga
dietética de Na+-Cl− o por diuréticos, los factores dietéticos y/o la
medicación pueden desempeñar un cierto papel en la incidencia
de hipopotasemia en el momento de la presentación. A pesar
de todo, está claro que la hipopotasemia no constituye un rasgo
universal del HP; esto quizás no sea inesperado, ya que parece
que la aldosterona afecta a la respuesta hipopotasémica de la
H+-K+-ATPasa344, la vía de reabsorción principal para el K+ en la
nefrona distal (v. también cap. 6). Un hecho relacionado es si el
HP se infradiagnostica cuando se utiliza la hipopotasemia como
criterio para una investigación adicional; la utilidad del cociente
CPA/ARP en el cribado del hiperaldosteronismo es un tema
activo en la investigación de la hipertensión340,341.
Finalmente, la hipopotasemia también puede aparecer con
incrementos sistémicos de los glucocorticoides345,346. En el sín-
drome de Cushing genuino secundario a aumentos de la ACTH
hipofisaria, la incidencia de hipopotasemia es solamente del
10%345, mientras que se sitúa en el 57%346 o el 100%345 en aquellos
con ACTH ectópica, a pesar de haber una incidencia de hiper-
tensión similar. La expresión de la ACTH ectópica se asocia fun-
damentalmente a neoplasias malignas neuroendocrinas, y sobre
todo a tumores carcinoides bronquiales, a cáncer de pulmón
microcítico y a otros tumores neuroendocrinos347. Pruebas indi-
rectas sugieren que la actividad de la 11β-hidroxiesteroide des-
hidrogenasa 2 (11βHSD-2) renal está disminuida en los pacientes
con ACTH ectópica, comparado con aquellos con síndrome de
Cushing348, dando lugar a un síndrome de exceso aparente de
mineralocorticoides (EAM) (v. más adelante). No está del todo
claro si esto refleja un grado de saturación mayor de la enzima
por el cortisol circulante o la inhibición directa de 11βHSD-2 por
ACTH, y hay pruebas para ambos mecanismos346; sin embargo,
índices indirectos de la actividad de 11βHSD-2 en pacientes con
expresión ectópica de la ACTH se correlacionan con hipopotase-
mia y otras medidas de la actividad de los mineralocorticoides349.
Probablemente existan mecanismos parecidos que mantienen
la hipopotasemia grave mencionada en los pacientes con resis-
tencia familiar a los glucocorticoides, en los que mutaciones de
pérdida de función en el receptor glucocorticoide dan lugar a
un importante hipercortisolismo sin rasgos cushingoides, junto
con valores de ACTH sumamente altos350.
Síndromes de exceso aparente
de mineralocorticoides
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Los síndromes de EAM tienen una etiqueta autoexplicativa. En
la variante clásica del EAM, mutaciones recesivas de pérdida de
función en el gen de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2
(11βHSD-2) ocasionan un defecto en la conversión periférica
del cortisol a una cortisona inactiva; el incremento resultante
en la semivida del cortisol se asocia a una disminución notable en
la síntesis, de modo que los valores plasmáticos de cortisol son
normales y los pacientes no son cushingoides351. La proteína
11βHSD-2 se expresa en las células epiteliales, que son dianas
para la aldosterona; en el riñón, estas dianas son células del
TCD, el TCN y el TCC352. Como el receptor mineralocorticoide
(RM) posee una afinidad equivalente para la aldosterona y el
cortisol, la generación de cortisona por la 11βHSD-2 sirve para
proteger a las células sensibles a los mineralocorticoides de la
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activación ilícita por el cortisol353. En pacientes con EAM, el
efecto mineralocorticoide no regulado de los glucocorticoides da
lugar a hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica, con
una ARP y valores de aldosterona suprimidos351. El diagnóstico
bioquímico se establece mediante la determinación del cociente
entre el cortisol urinario libre y la cortisona urinaria libre en
una muestra de orina de 24 h. Los estudios bioquímicos de
enzimas mutantes suelen indicar una pérdida de función com-
pleta; defectos enzimáticos menores en pacientes con EAM se
asocian a cocientes alterados de los metabolitos urinarios de la
cortisona y el cortisol354, a un deterioro menor en la conversión
periférica del cortisol a cortisona355 y/o a una presentación a
una edad más avanzada356.
Los ratones con una deleción homocigota dirigida de la
11βHsd-2 manifiestan hipertensión, hipopotasemia y poliuria;
la poliuria probablemente sea secundaria a la hipopotasemia
(v. «Consecuencias de la hipopotasemia: consecuencias renales»),
que alcanza valores de 2,4 mmol/ml en ratones sin 11βHsd-2357.
Como cabría esperar, la ARP y la CPA en los ratones sin 11βHsd-2
están notablemente disminuidas, con una disminución en el
cociente urinario Na+/K+ que aumenta al administrar dexame­
tasona (administrada para suprimir el cortisol endógeno). Estos
ratones knockout (desactivados) presentan una nefromegalia
significativa secundaria a una hipertrofia y una hiperplasia
masivas de los túbulos contorneados distales. El efecto relativo
del genotipo sobre la morfología de las células en el TCD, el
TCN y el TCC no se estableció mediante estudios fenotípicos
adecuados358; sin embargo, se sabe que las células del TCD y el
TCC son dianas para la aldosterona359,360, y ambos tipos de células
expresan la 11βHSD-2. La inducción de la actividad del ENaC
por glucocorticoides no regulados probablemente da lugar a una
retención de Na+ y a un aumento notable en la excreción de K+
en los ratones sin 11βHsd-2; estudios de micropunción tubular di­
stal en ratas tratadas con un inhibidor sistémico de la 11βHSD-2
concuerdan con dicho mecanismo361. Además, sería de esperar
que la ganancia de función celular en el TCD estuviera asociada
a hipercalciuria, dado el fenotipo de seudohipoaldosteronismo
(SHA) de tipo II y de SG (v. «Causas tubulares hereditarias de
la hiperpotasemia», y más adelante, «Síndrome de Gitelman»);
de hecho, los pacientes con EAM muestran nefrocalcinosis351.
La inhibición farmacológica de la 11βHSD-2 también se
asocia a hipopotasemia y a EAM. El producto lesivo de peor
fama es el regaliz en sus múltiples presentaciones (p. ej., raíz de
regaliz, té, caramelos, remedios de fitoterapia). Las primeras
observaciones de que el regaliz necesitaba cantidades peque-
ñas de cortisol para ejercer su efecto kaliurético en la ausencia
addisoniana de glucocorticoides endógenos362 era un presagio
de las observaciones de que sus ingredientes activos (ácido glici-
rretínico [AG] y carbenoxolona) inhiben a la 11βHSD-2 y a las
enzimas relacionadas351. La ingesta de regaliz sigue siendo con-
siderable en países europeos, y en particular en Islandia, Países
Bajos y Escandinavia363; los caramelos Pontefract, que se toman
como dulces y como laxantes, constituyen una fuente continua
de regaliz en el Reino Unido363, y es un ingrediente en varios
edulcorantes y conservantes populares en Malasia364. El AG se
utiliza en Japón para tratar la hepatitis y está siendo evaluado
en otros lugares para el tratamiento de la hepatitis C; se han
publicado casos de EAM cuando se ha utilizado para esta indi-
cación365. El AG también es un componente de remedios de
fitoterapia china que se recetan para trastornos como la rinitis
alérgica366. La inhibición farmacológica de la 11βHSD-2 también
se ha aprobado en pacientes con ERCT como un mecanismo
novedoso para controlar la hiperpotasemia (v. «Tratamiento de
la hiperpotasemia»)367. La carbenoxolona, a su vez, se utiliza en
algunos países para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa
péptica351.
578 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
Por último, una variedad distinta desde el punto de vista
mecánico del EAM parece deberse a una mutación de ganancia
de función en el RM368. Se ha escrito un parentesco aislado con
herencia autosómica dominante de hipertensión grave e hiper-
potasemia; la mutación causal implica la conservación de un
residuo de serina en el RM de múltiples especies, aunque difiere
en otros receptores de esteroides nucleares. Esta mutación da
lugar a la activación constitutiva del RM en ausencia de ligando
e induce una afinidad significativa por la progesterona368. De
este modo, el RM está constitutivamente «activado» en estos
pacientes, con una estimulación notoria por la progesterona; es
interesante señalar que los embarazos de las mujeres afectadas
de la familia se complicaban con hipertensión grave secundaria
a incrementos notables de la progesterona plasmática inducida
por el estado gravídico368.
Síndrome de Liddle
El síndrome de Liddle constituye una ganancia de función auto-
sómica dominante del ENaC, el canal de Na+ sensible a la amilo-
rida del TCN y el TCC369. Los pacientes manifiestan hipertensión
grave con hipopotasemia que no responde a espironolactona, si
bien es sensible a la administración de triamtereno y amilorida.
Por lo tanto, este síndrome podría clasificarse también como un
síndrome de EAM. Tanto la hipertensión como la hipopotasemia
son aspectos variables del fenotipo Liddle; otros rasgos compati-
bles son una respuesta amortiguadora de la aldosterona a la
ACTH y una disminución de la excreción urinaria de aldostero-
na98,370. En el diagnóstico diferencial para el síndrome de Liddle
como causa de hipertensión hereditaria e hipopotasemia con
aldosterona suprimida está el EAM secundario a un déficit de
11βHSD-2; sin embargo, mientras que el fenotipo del síndrome
de Liddle es resistente al bloqueo del RM con espironolactona
y sensible a amilorida, el EAM es insensible a ambos fármacos.
En Estados Unidos existen pruebas genéticas comercializadas
para ambos síndromes.
La inmensa mayoría de las mutaciones están dirigidas al extre-
mo carboxiterminal de la subunidad β o γ del ENaC. Los canales
ENaC que contienen mutaciones del síndrome de Liddle mues-
tran una sobreexpresión constitutiva en la membrana celular99,371;
a diferencia de los canales ENaC de tipo salvaje, no son sensibles
a la inhibición por el Na+ intracelular372, un regulador importante
de la actividad del canal endógeno en el TCC373. Ya se han comen-
tado antes en este mismo capítulo los mecanismos por los que las
mutaciones en el extremo carboxiterminal de las subunidades del
ENaC dan lugar a este fenotipo del canal (v. fig. 18.5 y «Control de
la secreción de potasio: aldosterona»). Aparte de los efectos sobre
la interacción con la recuperación dependiente de la Nedd4-2
desde la membrana plasmática, las mutaciones asociadas al sín-
drome de Liddle aumentan la escisión proteolítica del ENaC en la
membrana celular374; las proteasas activadoras del canal inducidas
por la aldosterona activan los canales ENaC en la membrana plas-
mática. Este importante resultado proporciona una explicación
mecánica para el hecho de que se haya observado desde hace
bastante tiempo que las mutaciones asociadas al síndrome de
Liddle en el ENaC parecen tener un efecto activador dual sobre
la probabilidad de apertura del canal (es decir, sobre la actividad
del canal) y sobre la expresión en la membrana celular99.
Dado el solapamiento y el sinergismo de los mecanismos que
regulan la actividad del ENaC, persisten motivos para razonar
que las mutaciones en el ENaC que dan lugar al síndrome de
Liddle pudiesen hacerlo por numerosos medios. De hecho, la
mutación de un residuo en el interior del dominio extracelular
del ENaC aumenta la probabilidad de apertura del canal sin
un cambio en la expresión de la superficie; el paciente con
esta mutación manifiesta un fenotipo típico del síndrome de
Liddle375. Estudios experimentales extensos en busca de más
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mutaciones comunes y polimorfismos en las subunidades
del ENaC que se correlacionan con la presión arterial en la
población general han dado lugar esencialmente a resultados
negativos. Sin embargo, hay unos pocos estudios genéticos que
correlacionan a variantes específicas en subunidades del ENaC
con indicios bioquímicos de una mayor actividad in vivo del
canal; es decir, una ARP y una aldosterona suprimidas y/o un
aumento de los cocientes de la concentración urinaria de K+ con
respecto a la aldosterona o a la ARP376,377.
Alcalosis hipopotasémica familiar
Síndrome de Bartter.  Los síndromes de Bartter y Gitelman son
las dos variantes más importantes de la alcalosis hipopotasémica
familiar; el SG es una causa mucho más frecuente de hipopota-
semia que el SB378. Antiguamente se utilizaba una subdivisión
clínica de estos síndromes, pero cada vez se está utilizando más
una clasificación genética, debido en parte al solapamiento
fenotípico. Los pacientes con SB clásico presentan normalmen-
te poliuria y polidipsia, y manifiestan alcalosis hipoclorémica
hipopotasémica. Pueden tener una excreción urinaria elevada
de calcio (Ca2+), y el 20% presenta hipomagnesemia379. Otras
características son la elevación notable de la Ang II plasmática, de
la aldosterona plasmática y de los valores plasmáticos de renina.
Los pacientes con SB prenatal manifiestan antes en su vida un
trastorno sistémico grave caracterizado por una pérdida notoria
de electrolitos y polihidramnios, así como una hipercalciuria
significativa con nefrocalcinosis. La síntesis y la excreción de
prostaglandinas están notablemente elevadas y pueden ser res-
ponsables de muchos de los síntomas sistémicos. La disminución
de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la
COX puede mejorar la poliuria en los pacientes con SB al reducir
la inhibición amplificadora de los mecanismos de concentración
de la orina por las prostaglandinas. La indometacina también
aumenta el K+ plasmático y disminuye la actividad de la renina
plasmática, pero no corrige el efecto tubular básico; sin embargo,
parece que ayuda a aumentar el crecimiento de los pacientes
con SB380. Es interesante señalar que la inmunorreactividad de
la COX-2 está aumentada en la RAG y en la mácula densa de los
pacientes con SB381, y algunos estudios han señalado un beneficio
clínico mediante la administración de inhibidores de la COX-2382.
Los primeros estudios en el SB han sugerido que estos pacientes
tienen un defecto en la función de la RAG383. Muchas de las carac-
terísticas clínicas pueden simularse mediante la administración
de diuréticos de asa, a los cuales no responde un subgrupo de
pacientes con SB prenatal384. El cotransportador apical de Na+-K+-2-
Cl− (NKCC2, SLC12A1) de la RAG de los mamíferos26 (fig. 18.10)
se señaló como un gen candidato precoz. En el año 1996 se obser-
varon mutaciones asociadas a la enfermedad en el gen humano
NKCC2 en cuatro familias con SB prenatal385; en la clasificación
genética del SB, estos pacientes se encuadraban en el SB de tipo I, y
aunque no se han estudiado a fondo las consecuencias funcionales
de las mutaciones del NKCC2 asociadas a la enfermedad, el primer
artículo385 y los posteriores28 incluían a pacientes con mutaciones
de la pauta de lectura y codones de detención prematuros que
predecían la ausencia de una proteína NKCC2 funcional.
El SB es una enfermedad heterogénea desde el punto de
vista genético. Dado el papel de la permeabilidad apical para
el K+ en la RAG, codificada al menos en parte por ROMK78,386,
este canal de K+ era otro gen candidato precoz. El reciclado del
K+ a través del cotransportador para el Na+-K+-2Cl− y los canales
apicales de K+ generan una diferencia de potencial luminal
positiva en la RAG, que impulsa el transporte paracelular de Na+
y de otros cationes387 (v. también fig. 18.10). Se han mencionado
numerosas mutaciones en el ROMK asociadas a la enfermedad
en paciente con SB de tipo II, y la mayoría de los cuales mos-
traba el fenotipo prenatal380,388. Finalmente, se han mencionado
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 579
Figura 18.10  Síndrome de Bartter y rama ascendente gruesa. El sín­
drome de Bartter puede producirse por mutaciones con pérdida de
función en el cotransportador de Na+-K+-2Cl− NKCC2, en la subunidad
del canal de K+ ROMK, en las subunidades del canal del Cl− CLC-NKB
y en la barttina (síndrome de Bartter de tipos I a IV, respectivamente).
Las mutaciones con ganancia de función en el receptor sensor del
calcio (CaSR) también pueden ocasionar un fenotipo de síndrome
de Bartter (tipo V); el CaSR ejerce un efecto inhibidor sobre el trans­
porte de sal en la rama ascendente gruesa, activando varias vías de
transporte. ROMK codifica el canal de K+ 30-pS de baja conductancia
en la membrana apical y parece que también funciona como una
subunidad crucial del canal de mayor conductancia 70-pS. La pérdida
de actividad del canal del K+ en el síndrome de Bartter tipo II conduce
a una disminución del reciclado apical de K+ y a una disminución del
cotransporte de Na+-K+-2Cl−. La disminución de los canales apicales
de K+ también da lugar a un descenso en la diferencia de potencial
lumen-negativo, que impulsa el transporte paracelular de Na+, Ca2+
y Mg2+.
mutaciones en el SB de tipo III en el canal del cloro CLC-NKB389,
el cual se expresa en la membrana basolateral de la RAG y del
TCD390. Los pacientes con mutaciones en el CLC-NKB pade-
cen normalmente el fenotipo del SB clásico, con una ausencia
relativa de nefrocalcinosis. En un porcentaje significativo de
pacientes con SB, los genes NKCC2, ROMK y CLC-NKB no
estaban implicados389. Por ejemplo, un subgrupo de pacientes
con sordera neurosensitiva asociada mostraba un vínculo con
el cromosoma 1p3128; el gen para este síndrome, denominado
Barttina, es una subunidad obligatoria para el canal de cloro
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CLC-NKB391. La aparición de sordera en estos pacientes sugiere
que Barttina actúa en la regulación o en la función de los canales
de Cl− en el oído interno. Es de destacar que el gen CLC-NKB
está inmediatamente adyacente al de otro canal epitelial para
el Cl−, denominado CLC-NKA; la inactivación digénica se des-
cribió en dos hermanos con sordera y SB392, lo cual sugiere que
el CLC-NKA desempeña un papel importante en el transporte
de Cl− dependiente de Barttina en el oído interno.
Se han descrito casos de pacientes con mutaciones activadoras
en el CaSR con hipocalcemia autosómica dominante y alcalosis
hipopotasémica393,394. El CaSR se expresa intensamente en la
membrana basolateral de la RAG395, donde parece desempeñar
un papel inhibidor importante en la regulación del transporte
transcelular de Na+-Cl− y de Ca2+. Por ejemplo, la activación del
CaSR basolateral en la RAG se sabe que reduce la actividad del ca­
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nal apical del K+ 396, lo cual induciría un síndrome parecido al
de Bartter (v. fig. 18.10). La coexpresión del NKCC2 con un SB
mutante con ganancia de función en el CaSR revela una fosfori-
lación reducida y una menor actividad del NKCC2 dependiente
de la generación de metabolitos inhibidores derivados del ácido
araquidónico, que se sabe que inhiben la función de la RAG397.
También es de esperar que la activación genética del CaSR por
estas mutaciones aumente la excreción urinaria de Ca2+ al inhibir
la génesis de una diferencia de potencial luminal positiva que
impulsa el transporte paracelular de Ca2+ en la RAG. Además, el
punto de ajuste de la respuesta del CaSR al Ca2+ en la paratiroides
está desplazado hacia la izquierda, inhibiendo la secreción de
hormona paratiroidea (parathormona, PTH) por esta glándula.
Es bastante probable que la clonación posicional de otros genes
del SB tenga un impacto considerable sobre los conocimientos
mecánicos de la RAG.
A pesar de la correlación razonable entre el gen de la enferme-
dad implicado y el subtipo de la alcalosis familiar, existe un sola-
pamiento fenotípico significativo y una variabilidad fenotípica en
la alcalosis hipopotasémica hereditaria. Por ejemplo, los pacientes
con mutaciones en el CLC-NKB muestran normalmente un SB
clásico, pero pueden tener un fenotipo prenatal grave, o incluso
con un fenotipo parecido al del SG28,398. En lo que respecta al SB
debido a mutaciones en el NKCC2, se ha descrito a una serie de
pacientes con presentaciones variables, incluyendo la ausencia
de hipopotasemia28. Se describió el caso de dos hermanos con
un SB leve de comienzo tardío; se observó que estos pacien-
tes eran heterocigotos compuestos para una variante mutante
del NKCC2 que muestra una función parcial, con una mu­
tación de pérdida de función en el otro alelo NKCC2399.
El SB de tipo II es particularmente relevante para la homeosta-
sis del K+, dado que el ROMK es el canal secretor SK para el TCN
y el TCC (v. cap. 6, «Secreción de K+ por parte del túbulo contor-
neado distal, el túbulo conector y el túbulo colector cortical»).
Los pacientes con SB de tipo II muestran normalmente un valor
sérico de K+ ligeramente mayor que otras variantes genéticas del
SB388,398; también se han descrito pacientes con hiperpotasemia
prenatal grave (9,0 mmol/) y transitoria400. Es probable que esto
refleje un déficit transitorio del desarrollo en otros canales del
K+ implicados en la secreción distal de K+, incluyendo el canal
apical maxi-K responsable de la secreción de K+ dependiente
del flujo en la nefrona distal77,401. La secreción distal de K+ en los
ratones sin ROMK está determinada fundamentalmente por la
actividad del canal maxi-K–BK402, de manera que estos déficits
del desarrollo en este canal conducirían a la aparición de hiper-
potasemia en el SB de tipo II. La RAG de los mamíferos poseen
dos conductancias apicales principales para el K+, el canal 30-pS
correspondiente al ROMK y un canal 70-pS403; parece que ambos
desempeñan un papel en el transporte transepitelial de sal en
la RAG. El ROMK es evidentemente una subunidad del canal
70-pS dada la ausencia de esta conductancia en segmentos de
la RAG de ratones sin ROMK404. Aún no se conoce la identidad
de otra subunidad putativa del canal 70-pS; podría asumirse que
carencias en este gen causarían también un SB.
Finalmente, es preciso diferenciar el SB clínicamente de otras
causas de síndromes parecidos al SB; entre ellas se encuentra
normalmente el abuso de laxantes, el abuso de furosemida y
la bulimia (v. «Estrategia clínica y diagnóstica de la hiperpota-
semia»). Otras causas mencionadas son la nefrotoxicidad por
gentamicina312, el síndrome de Sjögren28 y la fibrosis quística
(FQ)28,405. Las pérdidas fijas de Na+-Cl− en el sudor probable-
mente sean un factor predisponente importante para la apari-
ción de alcalosis hipopotasémica en pacientes con FQ; por lo
general, los pacientes con este tipo de presentación responden
rápidamente a la administración de líquidos intravenosos y a la
reposición de electrolitos. Sin embargo, la proteína reguladora
580 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR)
se asocia al ROMK en la RAG y confiere sensibilidad al ATP y a
la glibenclamida a los canales apicales de K+ en este segmento
de la nefrona406. Lu y cols. han propuesto que esta interacción
sirve para modular la respuesta del ROMK al AMPc y a la vaso-
presina, de manera que la excreción de K+ en el déficit de CFTR
no estaría adecuadamente reducida durante la diuresis acuosa,
predisponiendo por tanto a los pacientes al desarrollo de alca-
losis hipopotasémica406.
Síndrome de Gitelman.  Un avance fundamental en el conoci-
miento de la alcalosis hereditaria fue el hecho de que un sub-
grupo de pacientes mostrase una hipocalciuria notable, en lugar
de la hipercalciuria que se observa normalmente en los pacientes
con SB; los pacientes de este subgrupo hipocalciúrico mostraban
siempre hipomagnesemia304. Dichos pacientes se clasifican en la
actualidad como enfermos de un SG. Aunque la actividad de la
renina plasmática puede estar aumentada, la excreción renal de
prostaglandinas no está elevada en estos pacientes hipocalciú-
ricos407, lo cual es otro rasgo que distingue al SG del SB. El SG
es un trastorno más leve que el SB; sin embargo, los pacientes
refieren una morbilidad significativa relacionada fundamental-
mente con síntomas musculares y fatiga408. El intervalo QT está
prolongado con frecuencia en el SG, lo que sugiere un mayor
riesgo de arritmias cardíacas409; sin embargo, una evaluación
cardíaca más exhaustiva de un grupo grande de pacientes no
pudo detectar anomalías significativas de la estructura o del
ritmo cardíaco410. Sin embargo, en al menos 2 pacientes con SG
se ha observado presíncope y/o taquicardia ventricular28,187, uno
de ellos con un síndrome de QT largo simultáneo debido a una
mutación en el canal cardíaco KCNQ1 del K+ 187.
La hipocalciuria detectada en el SG era una consecuencia
esperable de la inactivación del cotransportador de Na+-Cl−
sensible a tiazidas del NCC (SLC12A2), y se han menciona-
do mutaciones con pérdida de función en el gen humano411.
Muchas de estas mutaciones dan lugar a un defecto en el tráfico
celular cuando se introducen en una proteína humana NCC412.
El SG es homogéneo desde el punto de vista genético, salvo algún
paciente ocasional con mutaciones en el CLC-NKB y un fenotipo
solapado28,187,398. Sin embargo, el análisis genético no siempre
está disponible, dado el gran número de exones en el SLC12A2
y la ausencia de un punto de conflicto en las mutaciones en este
trastorno. Una alternativa diagnóstica consiste en valorar la res-
puesta fisiológica a las tiazidas; los pacientes con SG tienen una
excreción amortiguada del cloro después de la administración
de hidroclorotiazida413.
La proteína NCC se ha localizado en la membrana apical de
las células epiteliales en el TCD y en el TCN. Una cepa de ratón
con una deleción dirigida del gen Slc12a2 que codifica a NCC,
manifiesta hipocalciuria e hipomagnesemia, con una alcalosis
leve y un aumento notable en la aldosterona circulante414. Estos
ratones muestran defectos morfológicos notables en el inicio
del TCD414, con una reducción en el número absoluto de célu­
las del TCD y cambios en el aspecto ultraestructural. El SG es
un trastorno del desarrollo celular y/o de la apoptosis celular
que quizás no debería ser una sorpresa, dado que el tratamiento
con tiazidas favorece una apoptosis notoria de este segmento de
la nefrona415. Este déficit celular da lugar a una regulación a la
baja del canal de magnesio del TCD TRPM6416, condicionando
la pérdida de magnesio y la hipomagnesemia que se observa en
el SG. Los túbulos del TCN corriente abajo están hipertrofia-
dos en los ratones con déficit de NCC414, una reminiscencia de
los segmentos del TCD y del TCN hipertróficos observados en
animales tratados con furosemida28. Estas células del TCN mues-
tran también una mayor expresión del ENaC en sus membranas
apicales, comparados con controles de su misma camada414; esto
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se debe probablemente a la activación del tráfico dependiente
del SGK1 del ENaC por el aumento en la aldosterona circulan­
te (v. «Control de la secreción de potasio: aldosterona»).
Los ratones NCC−/− con una dieta estándar para roedores
no manifiestan hipopotasemia, pero sí aparece cuando se les
administra una dieta con restricción de K+; el K+ plasmático de
estos roedores es aproximadamente 1 mmol/l más bajo que los
controles de la misma camada sometidos a restricción de K+ 417.
Varios mecanismos son responsables de la hipopotasemia obser-
vada en el SG y en los ratones NCC−/−. El aporte distal de Na+ y
líquidos está disminuido en los ratones NCC−/−, al menos en los
que reciben una dieta normal; sin embargo, el incremento de la
aldosterona circulante y la hipertrofia del TCN probablemente
sean compensadoras, condicionando el aumento de la kaliuresis.
Como ya se ha comentado antes para las tiazidas, la disminución
luminal de Ca2+ en el déficit de NCC puede aumentar la actividad
de base del ENaC306, exacerbando aún más la kaliuresis. Merece
un interés particular el hecho de que los ratones con déficit de
NCC desarrollen una polidipsia y una poliuria considerables con
una dieta pobre en K+ 417; esto es quizás una reminiscencia de la
polidipsia implicada en la hiponatremia asociada a las tiazidas418.
La hipocalciuria en el SG no se acompaña de cambios en
los valores plasmáticos de calcio, fosfato, vitamina D o PTH419,
lo que sugiere un efecto directo sobre el transporte renal de
calcio. La porción final del TCD está intacta desde el punto de
vista morfológico en los ratones con déficit de NCC, con una
expresión conservada del canal epitelial del calcio (ECAC1 o
TRPV5) y del intercambiador basolateral de Na+-Ca2+ 414. Además,
el efecto hipocalciúrico de las tiazidas persiste en los ratones con
déficit del TRPV5416, lo cual es un argumento frente a los efectos
putativos de este fármaco sobre la absorción distal de Ca2+. En
lugar de ello, varias líneas experimentales han argumentado que
la hipocalciuria del SG y del tratamiento con tiazidas se debe a
un aumento de la absorción del Na+ por el túbulo proximal414,416,
con incrementos secundarios en la absorción proximal de Ca2+.
Independientemente de las reminiscencias del efecto clínico de
las tiazidas sobre el hueso, hay diferencias claras en la densidad
ósea entre los miembros afectados y no afectados de familias
concretas con Gitelman. Así pues, los pacientes homocigotos
tienen densidades óseas mucho mayores que los miembros de
la familia no afectados, mientras que los heterocigotos muestran
valores intermedios para la densidad ósea y para la excreción
de calcio419. Una asociación interesante se ha descrito repe-
tidamente entre la condrocalcinosis, el depósito anormal de
dihidrato pirofosfato cálcico (CPPD) en el cartílago articular y
el SG420. También se han mencionado casos de pacientes con
calcificación coroidea ocular421.
Finalmente, al igual que en el SB, hay casos de defectos tubula-
res adquiridos que imitan a los del SG. Entre ellos están los pacien-
tes con alcalosis hipopotasémica, hipomagnesemia e hipocalciuria
después de quimioterapia con cisplatino422. También se han des-
crito casos de pacientes con SG secundario a síndrome de Sjögren
y nefritis tubulointersticial28,423, con una ausencia documentada
de modificaciones de la secuencia de codificación en el NCC423.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
La ATR y los defectos tubulares relacionados pueden asociarse
a hipopotasemia. La ATR proximal se caracteriza por una dis-
minución de la absorción proximal de bicarbonato, con una
disminución de la concentración plasmática de bicarbonato. La
ATR proximal es rara; entre las causas genéticas están la pérdida
de función por mutaciones en el transportador basolateral de
Na+- HCO3− . Con más frecuencia, la ATR proximal ocurre en el
contexto de múltiples defectos del transporte tubular proximal,
como el SF311. Los rasgos cardinales del SF consisten en hiperami-
noaciduria, glucosuria con una concentración plasmática normal
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 581
de glucosa y pérdidas de fosfato; los defectos asociados consisten
en ATR proximal, hipouricemia, hipercalciuria, hipopotasemia,
pérdida de sal y un aumento de la excreción de proteínas de
bajo peso molecular. El SF se asocia normalmente a fármacos;
algunas causas importantes son: ácido aristolóquico, ifosfamida y
fosfonatos nucleósidos acíclicos (p. ej., tenofovir, cidofovir, adefo-
vir)311. Antes del tratamiento con bicarbonato, los pacientes con
ATR proximal mostrarán normalmente una hipopotasemia leve,
secundaria principalmente al hiperaldosteronismo de base424;
sin embargo, antes del tratamiento se han descrito casos de
pacientes con una hipopotasemia intensa en el momento de la
presentación425. Independientemente, el tratamiento con bicar-
bonato sódico oral aumentará notablemente el aporte tubular
distal de Na+ y HCO3− , ocasionando un incremento notable en
la pérdida renal de potasio424. Es frecuente que los pacientes
necesiten a menudo una reposición de base mixta con citrato
oral y bicarbonato, junto con suplementos intensivos de K+-Cl−.
La hipopotasemia también se ha asociado a ATR distal, la
denominada ATR de tipo 1. La ATR distal hipopotasémica
se debe sobre todo a un defecto secretor, con una disminución
de la actividad de la H+-ATPasa y una menor capacidad para
acidificar la orina. Por ejemplo, los defectos hereditarios en las
subunidades de la H+-ATPasa se asocian a una hipopotasemia
intensa, junto con acidosis e hipocalciuria426. La fisiopatología de
la hipopotasemia asociada es multifactorial, debido a la pérdida
de secreción electrogénica de H+ (con una mayor secreción de
K+ para mantener la electroneutralidad en la nefrona distal),
a la pérdida de actividad de la H+-K+-ATPasa y al incremento
de aldosterona427,428. El síndrome de Sjögren es quizás la causa
más frecuente de ATR distal hipopotasémica en los adultos; la
hipopotasemia asociada puede ser verdaderamente intensa,
y a menudo da lugar a una debilidad notable y a parada res-
piratoria428.
DÉFICIT DE MAGNESIO
El déficit de magnesio da lugar a hipopotasemia refractaria,
particularmente si el valor plasmático de magnesio es menor de
0,5 mmol/l240; por tanto, los pacientes con hipomagnesemia son
refractarios a la reposición de K+ en ausencia de una reposición
del Mg2+ 429,430. El déficit de magnesio también es un compañero
habitual de la hipopotasemia, en parte porque los trastornos
tubulares asociados (p. ej., nefrotoxicidad por aminoglucósidos)
pueden provocar kaliuresis y pérdidas de magnesio. Por lo tanto,
los valores plasmáticos de Mg2+ deben verificarse de manera
rutinaria en la hipopotasemia239,431.
Varios mecanismos parecen contribuir al efecto del déficit
de magnesio sobre la concentración plasmática de K+. El défi­
cit de magnesio ejerce efectos inhibidores sobre la actividad de
la Na+-K+-ATPasa muscular432, dando lugar a un flujo de salida
significativo desde el músculo y a una kaliuresis secundaria. La
secreción distal de K+ también parece estar potenciada, debido
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a una reducción en la rectificación fisiológica normal hacia el
interior de los canales secretores de K+ ROMK, con un incre-
mento subsiguiente en la conductancia hacia el exterior433. Los
canales ROMK y otros canales Kir son rectificadores hacia el
interior, es decir, que el K+ fluye hacia dentro más fácilmente
que hacia fuera; aunque la conductancia hacia fuera suele ser
menor que la conductancia hacia dentro, predomina el flujo de
salida de K+ en el TCN y el TCC, ya que el potencial de mem-
brana es más positivo que el potencial de equilibrio para el K+. El
Mg2+ intracelular desempeña un papel crucial en la rectificación
hacia el interior, uniéndose al poro del canal y bloqueándolo
desde el lado citoplásmico433. La reducción asociada de la hipo-
magnesemia en el citoplasma de las células principales reduce
la rectificación hacia el interior del ROMK, incrementando la
conductancia hacia el exterior y aumentando la secreción de K+;
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esto se ha confirmado in vivo434. Finalmente, se ha sugerido que
la reposición del K+ intracelular está deteriorada en la hipo-
magnesemia, incluso en los pacientes normopotasémicos431.
La disminución del Mg2+ intracelular potencia el flujo de sali­
da del K+ desde el citoplasma de los miocitos cardíacos y quizás
desde los esqueléticos, debido probablemente a la disminución
del bloqueo intracelular de los canales de rectificación hacia
el interior de K+ (aumento del flujo de salida) y a la inhibición
de la Na+-K+-ATPasa (disminución del flujo de entrada); los
valores plasmáticos de K+ permanecen normales a expensas
del K+ intracelular21,431,435. Este fenómeno es particularmente
importante en los pacientes con enfermedad cardíaca tratados
con diuréticos y digoxina. En estos últimos, la hipopotasemia y
las arritmias responderán a la corrección del déficit de magnesio
y a los suplementos de potasio21,431.
ESTRATEGIA CLÍNICA ANTE LA HIPOPOTASEMIA
La prioridad inicial en la evaluación de la hipopotasemia consiste
en investigar los signos y/o síntomas (p. ej., debilidad muscular,
cambios en el ECG) sugestivos de una urgencia inminente que
requiera un tratamiento inmediato. La causa de la hipopotasemia
suele ser obvia a partir de la anamnesis, la exploración física y/o
los resultados analíticos básicos. Sin embargo, la hipopotasemia
persistente, a pesar de una intervención inicial apropiada, obliga
a realizar un estudio diagnóstico más riguroso; en la mayoría de
los casos, un abordaje sistemático pondrá de manifiesto la causa
subyacente (fig. 18.11).
La anamnesis debe centrarse en la medicación (p. ej., diuré-
ticos, laxantes, antibióticos, productos de fitoterapia), la dieta
y los suplementos dietéticos (p. ej., regaliz), y en los síntomas
asociados (p. ej., diarrea). Durante la exploración física se debe
prestar atención a la presión arterial, al estado de la volemia y
a los signos sugestivos de trastornos específicos asociados a la
hipopotasemia (p. ej., hipertiroidismo, síndrome de Cushing).
Las pruebas de laboratorio iniciales deben consistir en la deter-
minación de electrolitos, urea nitrogenada (BUN), creatinina,
osmolalidad plasmática, Mg2+, Ca2+, hemograma completo, así
como pH, creatinina, electrolitos y osmolalidad de la orina.
La osmolalidad del plasma y la orina es necesaria para calcular
el TTKG174 y el cociente urinario K+/creatinina (v. «Índices
urinarios de la excreción del potasio»). Un TTKG menor de
2 a 3 separa a los pacientes con hipopotasemia redistributiva
de aquellos con hipopotasemia secundaria a pérdidas rena-
les de potasio, los cuales tendrán valores de TTKG mayores
de 4178. Otras pruebas pueden ser necesarias en casos concretos,
como la determinación en orina de Mg2+ y Ca2+, y los valores de
renina y aldosterona en plasma (v. fig. 18.11). La cronología y la
evolución de la hipopotasemia puede ser de gran ayuda para dis-
tinguir la causa, particularmente en los pacientes hospitalizados;
por ejemplo, la hipopotasemia secundaria al desplazamiento
transcelular suele aparecer en cuestión de horas436.
Las causas más frecuentes de hipopotasemia crónica resistente
al diagnóstico son el SG, los vómitos encubiertos y el abuso de
diuréticos437. Por otra parte, una acidosis asociada sugeriría
el diagnóstico de ATR distal o proximal hipopotasémica. La
hipopotasemia aparecía en el 5,5% de los pacientes con tras-
tornos alimenticios en un estudio estadounidense de mediados
de la década de 1990438, fundamentalmente en aquellos con
vómitos encubiertos (bulimia) o con abuso de laxantes (anorexia
nerviosa de tipo purga292). Estos pacientes pueden manifestar
una amplia gama de signos y síntomas asociados, como erosión
dental y depresión439. Los pacientes con hipopotasemia y bulimia
tendrán una alcalosis metabólica asociada, con una natriuresis
obligatoria acompañada de pérdida de bicarbonato; el valor
urinario de Cl− normalmente es menor de 10 mmol/l, y esta pista
582 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

Figura 18.11  Estrategia clínica para la hipopotasemia. Véanse los detalles en el texto. ATR, acidosis tubular renal; EAM, exceso aparente de
mineralocorticoides; EAR, estenosis de la arteria renal; CAD, cetoacidosis diabética; GI, gastrointestinal; HP, hiperaldosteronismo primario; HRG,
hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides; HTN, hipertensión; PA, presión arterial; PPHPf, parálisis periódica hipopotasémica familiar;
TCC, túbulo colector cortical; TSR, tumor secretor de renina; TTKG, gradiente de potasio transtubular.

conduce a menudo al diagnóstico437,440. Sin embargo, lo habitual
es que los electrolitos en orina sean normales en los pacien-
tes con bulimia no seleccionados y con normopotasemia 439.
La excreción urinaria de Na+, K+ y Cl− es alta en aquellos que
abusan de diuréticos, aunque no hasta los valores observados
en el SG. Una variabilidad notable en los valores urinarios de
electrolitos constituye una pista importante para el abuso de diu-
réticos, el cual puede verificarse mediante cribados de fármacos
en orina. Desde el punto de vista clínico, la nefrocalcinosis es
sumamente frecuente en el abuso de furosemida, debido a un
incremento en la excreción urinaria de calcio441. La diferencia-
ción entre el SG y el SB obliga a valorar la excreción de calcio en
una muestra de orina de 24 h, ya que la hipocalciuria es un rasgo
distintivo del primero304; los pacientes con SG mostrarán también
de forma invariable hipomagnesemia. El SB debe diferenciarse
del síndrome de seudo-Bartter secundario a la toxicidad por

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gentamicina312,442, a mutaciones de CFTR, el gen de la FQ405,443
o al síndrome de Sjögren con nefritis tubulointersticial444. Las
variantes adquiridas del SG se han mencionado a su vez después
del tratamiento con cisplatino422 y en pacientes con síndrome de
Sjögren28,423. Finalmente, aunque el abuso de laxantes sea quizás
la causa menos frecuente de hipopotasemia crónica, una acidosis
metabólica acompañante con un desequilibrio aniónico urinario
negativo debe suscitar el diagnóstico de sospecha de esta causa179.
TRATAMIENTO DE LA HIPOPOTASEMIA
Los objetivos del tratamiento en la hipopotasemia son evitar
situaciones potencialmente mortales (p. ej., debilidad diafrag-
mática, rabdomiólisis, arritmias cardíacas), reponer cualquier
déficit de K+ y diagnosticar y corregir la causa subyacente. La
urgencia del tratamiento depende de la intensidad de la hipo-
potasemia, de las patologías y de los contextos asociados (p. ej.,
un paciente con insuficiencia cardíaca tratado con digoxina o
un paciente con encefalopatía hepática) y el ritmo de declive
del K+ plasmático. Un descenso rápido hasta un valor menor
de 2,5 mmol/l supone un riesgo elevado de arritmias cardía-
cas y exige una reposición urgente 445. Aunque la reposición
suele limitarse a pacientes con un déficit verdadero, debería
considerarse en aquellos con hipopotasemia secundaria a redis-
tribución (p. ej., PPHP) cuando haya complicaciones graves,
como debilidad muscular, rabdomiólisis y arritmias cardíacas,
o cuando estas sean inminentes446. El riesgo de arritmias por
hipopotasemia es máximo en los pacientes de edad avanzada,
en aquellos con indicios de cardiopatía orgánica y en los que
están en tratamiento con digoxina o antiarrítmicos239. En este
grupo de pacientes de alto riesgo puede aumentar la incidencia
de arritmias, incluso con valores de hipopotasemia leves a mode-
rados. Las directrices de la American Heart Association sobre el
uso de la telemetría hospitalaria recomiendan monitorizar a los
pacientes con hipopotasemia y un intervalo QT prolongado447.
También es crucial diagnosticar y eliminar la causa subya-
cente para que pueda ajustarse el tratamiento a la fisiopatolo-
gía implicada. Por ejemplo, el riesgo de sobrecorrección o de
hiperpotasemia de rebote por redistribución es particularmente
elevado y conlleva un potencial de arritmias hiperpotasémicas
mortales240,254,289,446,448. Cuando el aumento del tono simpático o
el incremento de la respuesta simpática puedan desempeñar un
papel predominante, la utilización de un bloqueo β-adrenérgico
inespecífico con propranolol generalmente evita esta complica-
ción, y debería tenerse en cuenta; entre las causas relevantes de
hipopotasemia están la PPT287, la sobredosis de teofilina449 y las
lesiones craneales agudas254.
La reposición del K+ constituye el pilar del tratamiento en la
hipopotasemia. Sin embargo, los pacientes con hipomagnesemia
pueden ser refractarios a la reposición exclusiva del K+ 430, de
modo que debe tratarse siempre el déficit simultáneo de Mg2+
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mediante una reposición por vía oral o parenteral. Con el fin de
prevenir la hiperpotasemia secundaria a un suplemento excesivo,
debe calcularse el déficit y el ritmo de corrección con la mayor
precisión posible. También deben tenerse en cuenta la función
renal, los fármacos y los procesos mórbidos asociados, como la
diabetes (con un riesgo de insulinopenia y de neuropatía autó-
noma), con el fin de calibrar el riesgo de sobrecorrección. Los
ajustes arbitrarios en la dosis de reposición de K+-Cl− adminis-
trada basada en la TFG estimada pueden reducir potencialmente
el riesgo de hiperpotasemia450. El objetivo es elevar el K+ plas-
mático rápidamente hasta un intervalo seguro y después reponer
el déficit restante a un ritmo más lento, a lo largo de días o
semanas239,240,446. En ausencia de una redistribución anormal
del K+, el déficit total se correlaciona con el K+ sérico240,446,451, de
modo que el K+ sérico desciende aproximadamente 0,27 mmol/l
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por cada 100 mmol de reducción en los depósitos corporales
totales. Pérdidas de 400 a 800 mmol del K+ corporal dan lugar a
una reducción del K+ sérico de aproximadamente 2,0 mmol/l451;
estos parámetros pueden usarse para calcular los objetivos de
la reposición. Sin embargo, estas estimaciones son solo una
aproximación de la cantidad de reposición de K+ necesario para
normalizar la concentración plasmática de K+, y en 1 de cada 6 ca­
sos hay riesgo de una reposición excesiva243; el K+ sérico también
debería monitorizarse estrechamente durante la reposición,
suspendiéndola o ajustándola en caso necesario.
Aunque el tratamiento de los pacientes sintomáticos con
concentraciones séricas de K+ limítrofes o bajas-normales sigue
siendo controvertido, se recomienda la suplementación en aque-
llos con un valor sérico de K+ menor de 3 mmol/l. En los pacien-
tes de alto riesgo (p. ej., aquellos con insuficiencia cardíaca,
arritmias cardíacas, infarto de miocardio, cardiopatía isquémica,
tratamiento con digoxina), el K+ sérico debería mantenerse en
un valor de 4,0 mmol/l o mayor239, o incluso de 4,5 mmol/l
o más247. Los pacientes con una enfermedad hepática grave
puede que no sean capaces de tolerar una hipopotasemia leve a
moderada, debido al aumento asociado en la amoniogénesis, y
por tanto el K+ sérico debería mantenerse aproximadamente en
un valor de 4,0 mmol/l452,453. En los pacientes asintomáticos con
hipertensión leve a moderada debe intentarse mantener el valor
de potasio en suero por encima de 4,0 mmol/l239, considerando
la administración de suplementos de potasio cuando este valor
disminuya por debajo de 3,5 mmol/l239. Un aspecto a destacar
es que los estudios prospectivos han demostrado una relación
inversa entre la ingesta dietética de potasio y el ictus mortal y
no mortal, independientemente del efecto antihipertensivo
asociado239,454,455.
El potasio está disponible en forma de cloruro potásico, fos-
fato potásico, bicarbonato potásico o sus precursores (citrato po­
tásico, acetato potásico) y gluconato potásico239,240,446. El fosfato
potásico está indicado cuando el déficit de fosfato acompañe a
la hipopotasemia (p. ej., CAD)446. El bicarbonato potásico (o sus
precursores) debería considerarse en pacientes con hipopotase-
mia y acidosis metabólica239,446. El cloruro potásico debería ser la
sal de elección por defecto para la mayoría de los pacientes por
varios motivos. En primer lugar, la alcalosis metabólica acompaña
típicamente a la pérdida de cloro por vía renal (p. ej., diuréticos)
o digestiva alta (p. ej., vómitos) y contribuye significativamente
a la pérdida renal de K+ 240. En este contexto, la reposición del
cloro junto con la del K+ es esencial para tratar la alcalosis y evitar
una kaliuresis posterior; como el K+ de la dieta está fundamen-
talmente en forma de fosfato potásico o de citrato potásico, no
suele ser suficiente. En segundo lugar, el bicarbonato potásico
puede contrarrestar los beneficios de la administración del K+
al empeorar la alcalosis simultánea. En tercer lugar, el cloruro
potásico eleva la concentración plasmática de K+ a un ritmo más
rápido que el bicarbonato potásico, un factor que puede ser cru-
cial en los pacientes con una hipopotasemia notoria y síntomas
relacionados. En cualquier situación, esta elevación más rápida
del K+ plasmático se produce porque el Cl− es fundamentalmente
un anión del líquido extracelular y no penetra en las células en
la misma medida que el bicarbonato, manteniendo al K+ en el
compartimento del líquido extracelular456.
La administración parenteral (intravenosa) de K+ debería
limitarse a los pacientes incapaces de utilizar la ruta enteral o
cuando estén experimentando signos y síntomas asociados. Sin
embargo, es posible la corrección rápida de la hipopotasemia
a través de suplementos orales y puede ser más rápida que los
suplementos intravenosos de K+, debido a las limitaciones que
conlleva una infusión intravenosa rápida de potasio. Por ejem-
plo, el K+ sérico puede aumentarse en 1 a 1,4 mmol/l en 60 a
90 min después de la ingesta oral de 75 mmol de K+ 457; la ingesta
584 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales

de aproximadamente 125 a 165 mmol de K+ en una dosis oral

única puede aumentar el K+ sérico en aproximadamente 2,5 a Tabla 18.4 Alimentos con alto contenido
3,5 mmol/l en 60 a 120 min458. La ruta oral es, por lo tanto, eficaz en potasio
y adecuada en pacientes con hipopotasemia grave asintomática.
Contenido más alto (>1.000 mg [25 mmol]/100 g)
Si el paciente está experimentando signos y síntomas poten-
Higos secos
cialmente mortales de hipopotasemia, deberá administrarse
Melaza
la infusión intravenosa máxima posible de K+ de forma aguda Algas marinas
para controlar los síntomas, seguida de una suplementación Contenido muy alto (>500 mg [12,5 mmol]/100 g)
oral rápida. Frutas desecadas (dátiles, ciruelas pasas)
La dosis intravenosa habitual es de 20 a 40 mmol de K+-Cl− en Nueces
1 l de solución vehiculante446. Dicha solución debe estar libre de Aguacate
glucosa para evitar una reducción transitoria en el valor sérico Salvado
de K+ de 0,2 a 1,4 mmol/l, debido a un aumento de la secreción Germen de trigo
endógena de insulina inducida por la glucosa459. En situaciones Habas verdes
potencialmente mortales se han utilizado concentraciones más Contenido alto (>250 mg [6,2 mmol]/100 g)
altas de K+-Cl− (hasta de 400 mmol/l: 40 mmol en 100 ml de Verduras
salino fisiológico)460,461. En estos casos debe limitarse la cantidad Espinacas
de K+ por cada bolsa intravenosa (p. ej., 20 mmol en 100 ml de Tomates
solución salina) para evitar una infusión inadvertida de una dosis Brócoli
grande461,462. Lo mejor es administrar estas soluciones a través Calabaza
de una vena central grande con el fin de evitar una irritación Remolacha
dolorosa de la vena periférica. Se prefieren las venas femorales, Zanahorias
ya que la infusión a través de líneas centrales más altas (subclavia, Coliflor
Patatas
yugular) puede aumentar de forma aguda la concentración
Frutas
intracardíaca local de K+, con efectos nocivos potencialmente
Bananas
mortales sobre la conducción cardíaca461,462. Como norma gene-
Melón
ral, y para evitar el dolor, la irritación o la esclerosis venosa, no Kiwis
deben administrarse concentraciones mayores de 60 mmol/l a Naranjas
través de una vena periférica446. Aunque el ritmo recomendado Mangos
de administración es de 10 a 20 mmol/h, se han usado ritmos de Carnes
40 a 100 mmol/h, o incluso mayores (durante períodos breves) Carne picada
en pacientes con procesos potencialmente mortales460,462–464. Bistec
Sin embargo, pueden aparecer cambios electrocardiográficos Cerdo
asociados a un incremento rápido en el K+ sérico con ritmos Ternera
de infusión altos (p. ej., ≥80 mmol/h)465. La administración Cordero
intravenosa de K+ a un ritmo mayor de 10 mmol/h obliga a
realizar una monitorización electrocardiográfica continua 446. De Gennari FJ: Hypokalemia. N Engl J Med 339:451-458, 1998.
La monitorización estrecha de las consecuencias fisiológicas
apropiadas de la hipopotasemia es esencial en los pacientes
que reciben ritmos de infusión altos; el ritmo de infusión debe
disminuirse hasta la dosis estándar de 10 a 20 mmol/h una vez generalizable466. Independientemente de esto, el K+ de la dieta se
que hayan cedido estos efectos462. ingiere fundamentalmente en forma de fosfato potásico o de citra-
Es importante recordar que la expansión del volumen en to potásico y no es adecuado en la mayoría de los pacientes que
los pacientes con hipopotasemia moderada a grave y alcalosis muestran simultáneamente un déficit de K+ y de Cl−. Por lo tanto,
metabólica sensible al Cl − debe realizarse con prudencia y en la mayoría se necesitará combinar una dieta rica en K+ con una
con un seguimiento de cerca del K + sérico, debido a que la dosis prescrita de K+- Cl− 240. Los sustitutos de la sal constituyen
bicarbonaturia asociada a la expansión del volumen puede una fuente barata y potente de K+-Cl−; 1 g contiene 10 a 13 mmol
empeorar las pérdidas renales de K + y la hipopotasemia 445. de K+ 467. Sin embargo, estos pacientes, y en particular aquellos con
En los pacientes con hipopotasemia e hipofosfatemia grave una capacidad deteriorada para excretar potasio, necesitan ser
combinada (p. ej., CAD) puede usarse una infusión intravenosa aconsejados con respecto a la cantidad apropiada y al potencial
de fosfato potásico. No obstante, esta solución debe infundirse de hiperpotasemia468. El cloruro potásico también está disponible
a un ritmo menor de 50 mmol en 8 h para evitar el riesgo de en una formulación líquida o en comprimidos (tabla 18.5)239. En
hipocalcemia y de calcificación metastásica445. En estos pacien- general, los preparados disponibles se absorben bien240. Las formu­
tes puede ser necesario administrar una combinación de fos- laciones líquidas son más baratas, pero se toleran peor. Las for­
fato potásico y cloruro potásico para corregir eficazmente la mulaciones de liberación lenta saben mejor y se toleran mejor; sin
hipopotasemia. embargo, se han asociado a úlceras y sangrados gastrointestinales
El método más directo y sencillo de suplementación oral de K+ secundarios a la acumulación de concentraciones altas de K+ 240,462.
consiste en incrementar la ingesta dietética de alimentos ricos en Merece la pena señalar que este riesgo es bastante bajo, y menor
potasio240 (v. tabla 18.4). En un estudio se comparó la eficacia de aún con las formulaciones microencapsuladas240. La probabilidad
la dieta frente a la suplementación farmacológica en pacientes de sobredosis y de hiperpotasemia es mayor con las formulaciones
de cirugía cardíaca tratados con diuréticos en el hospital y no de liberación lenta; a diferencia de las formulaciones de liberación
se observó ninguna diferencia entre los dos grupos en cuanto al inmediata, estos comprimidos son menos gastroirritantes y tienen
mantenimiento del K+ sérico. Sin embargo, entre las limitaciones menos probabilidades de inducir vómitos469. La dosis habitual es
de este estudio estaba el escaso número de individuos, la dura- de 40 a 100 mmol de K+ (en forma de K+-Cl−)/día, dividida en dos
ción relativamente breve y la falta de información sobre el estado o tres dosis en aquellos que toman diuréticos240 (el K+-Cl− puede
ácido-base, lo que condicionaba que fuese poco concluyente y no ser tóxico a dosis >2 mmol/kg469). Esta dosis mantiene de forma

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 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 585

cada 1.000 fallecimientos en una serie de casos a mediados de

Tabla 18.5 Preparados orales de cloruro potásico la década de 1980478. La fisiopatología de la hiperpotasemia es
multifactorial en la mayoría de los pacientes hospitalizados, y
Suplemento Características
los factores contribuyentes más frecuentes son una disminución
Comprimidos Se desintegran mejor en el de la función renal, algún tipo de medicación, la edad avanzada
microencapsulados de estómago que las micropartículas (≥60 años) y la hiperglucemia217,474,475.
liberación controlada encapsuladas; menos adherente La prevalencia de hiperpotasemia en la ERCT oscila entre el
y menos corrosivo 5% y el 10%479–481. Esta prevalencia aumenta desde el 2% al 42%
Partículas Menos erosiones en el aparato a medida que la TFG disminuye desde 60 a 90 ml/min/1,73 m2;
microencapsuladas, gastrointestinal que con los el riesgo de hiperpotasemia aumenta en los hombres con enfer-
encapsuladas, de comprimidos con matriz de cera medad renal crónica (ERC) y se triplica con el tratamiento con
liberación controlada inhibidores de la ECA y con ARA482. La hiperpotasemia es respon-
Solución de cloruro Barato, mal sabor, poco sable o contribuye del 1,9% al 5% de las muertes en pacientes con
potásico cumplimiento por parte del ERCT217,481. Sin embargo, merece la pena señalar que el riesgo
paciente; pocas erosiones en el
de muerte secundario a hiperpotasemia disminuye a medida que
aparato gastrointestinal; efecto
evoluciona la ERC, debido presumiblemente a una adaptación
inmediato
cardíaca a la hiperpotasemia crónica aún no caracterizada483. La
Cloruro potásico Conveniente, pero más caro
(comprimidos que la solución; efecto inmediato
hiperpotasemia es la causa de hemodiálisis de urgencia en el 24%
efervescentes) de los pacientes con ERCT en hemodiálisis481 y la insuficiencia
para solución renal es la causa más frecuente de hiperpotasemia diagnosticada
Comprimidos de Más fácil de tragar; más erosiones en el servicio de urgencias479. La prevalencia de una hiperpotase-
liberación extendida gastrointestinales que con las mia notable (K+ ≥5,8 mmol/l) es aproximadamente del 1% en un
con matriz de cera fórmulas microencapsuladas contexto ambulatorio de medicina general. Un hecho alarmante
es que el tratamiento ambulatorio de la hiperpotasemia no suele
De Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, et al: New guidelines for ser el óptimo, y aproximadamente el 25% de los pacientes no se
potassium replacement in clinical practice: a contemporary somete a ningún seguimiento, el ECG solamente se realiza en el
review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. 36% de los casos y suele haber retrasos frecuentes en la repetición
Arch Intern Med 160:2429-2436, 2000. de la medición del K+ sérico484.

eficaz el K+ sérico en el 90% de los pacientes; sin embargo, en el
10% que permanece hipopotasémico, una opción adecuada sería
incrementar la dosis oral o añadir un diurético ahorrador de K+ 240.
A partir de la suplementación del potasio, deben considerar-
se una serie de estrategias para minimizar sus pérdidas. Estas
medidas pueden consistir en minimizar la dosis de diuréticos
no ahorradores de potasio, restringir la ingesta de Na+ y utilizar
una combinación de medicación ahorradora y no ahorradora
de K+ (p. ej., inhibidores de la ECA, ARA, diuréticos ahorrado­
res de K+, betabloqueantes)210,239. La utilización de un diurético
ahorrador de K+ es particularmente importante en la hipo-
potasemia secundaria a un HP y en trastornos relacionados,
como el síndrome de Liddle y el EAM; en estos contextos, una
suplementación exclusiva con K+ puede ser ineficaz470–472. En
pacientes con hipopotasemia secundaria a pérdidas a través
de la secreción por las vías digestivas altas (p. ej., aspiración
continua por sonda nasogástrica, vómitos continuos o autoin-
ducidos), los inhibidores de la bomba de protones han sido de
gran ayuda para corregir la alcalosis metabólica y disminuir la
hipopotasemia473.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SEUDOHIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia falsa o seudohiperpotasemia es un incremen-
to artificioso del K+ sérico debido a la liberación de K+ durante o
después de una venopunción. Existen varias causas potenciales
para la seudohiperpotasemia485:
1. La contracción del antebrazo486, cerrar el puño21 o el uso de
torniquetes485 pueden aumentar el flujo de salida de K+ desde
el músculo local y elevar de este modo el K+ sérico medido.
2. La trombocitosis487, la leucocitosis488 y/o la eritrocitosis489 pue-
den ocasionar seudohiperpotasemia debido a la liberación
desde estos elementos celulares.
3. La ansiedad aguda durante la venopunción puede provocar
una alcalosis respiratoria e hiperpotasemia debido a redis-
tribución53–55,64.
4. La contaminación de la muestra de K+-EDTA (ácido etilen-
diaminotetraacético), utilizado como anticoagulante de la
muestra en algunos análisis de laboratorio, puede ocasionar
una hiperpotasemia falsa490.
Existen varios mecanismos para la contaminación de la muestra

con K+-EDTA durante las extracciones de sangre o las manipula-

HIPERPOTASEMIA
EPIDEMIOLOGÍA
La hiperpotasemia suele definirse como un valor de potasio de
5,5 mmol/l o más, aunque en algunos estudios se sitúa entre 5,0
y 5,4 mmol/l para establecer el diagnóstico474–476. La hiperpota-
semia se comunica entre el 1,1% y el 10% de todos los pacientes
hospitalizados217,474–477, y aproximadamente el 1,0% (del 8%
al 10% de los pacientes hiperpotasémicos) tiene una hiper-
potasemia significativa (≥6,0 mmol/l)474. La hiperpotasemia
se ha asociado a una tasa de mortalidad mayor (del 14,3% al
41%)28,474,475, siendo responsable de aproximadamente 1 de
ciones de las muestras490. La contaminación macroscópica con
K+-EDTA suele dar lugar a hipocalcemia e hipomagnesemia falsas;
una contaminación menor es menos obvia, lo que conduce en la
práctica a que algunos laboratorios realicen análisis de EDTA en
las muestras con un valor plasmático de K+ mayor de 6 mmol/l
con K+-EDTA. Finalmente, una serie de factores mecánicos y físicos
pueden inducir seudohiperpotasemia después de que se haya
extraído la sangre. Por ejemplo, se ha demostrado que el trans-
porte neumático del tubo indujo seudohiperpotasemia en un
paciente con leucemia y leucocitosis masiva491. El enfriamiento de
la sangre antes de la separación de las células del suero o del plasma
también es una causa bien conocida de hiperpotasemia falsa492. En
el extremo contrario está el riesgo de una captación aumentada

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586 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
de K+ por las células a una temperatura ambiente alta, lo que
condicionará la aparición de valores normales en pacientes hiper-
potasémicos y/o de hipopotasemia falsa en paciente que están
normopotasémicos28,249. Este hecho es particularmente importante
en las muestras ambulatorias de medicina de atención primaria que
se transportan y se analizan en una instalación centralizada28; esto
conduce a la denominada seudohiperpotasemia e hipopotasemia
estacional28,493, con fluctuaciones de las muestras ambulatorias en
función de la estación y de la temperatura ambiental.
Finalmente, existen varios subtipos hereditarios de seudo-
hiperpotasemia causados por incrementos en la permeabi-
lidad pasiva de los eritrocitos al K +. La morfología anormal
del eritrocito, la variabilidad en el grado de hemólisis y/o el
edema perinatal pueden acompañar a la seudohiperpotasemia
hereditaria, mientras en muchas familias no se producen conse-
cuencias hematológicas manifiestas. El K+ sérico aumenta en las
muestras de los pacientes con seudohiperpotasemia que se han
dejado a temperatura ambiente, debido a una permeabilidad
anormal de los eritrocitos al K+. Se han definido varios subtipos
en función de las diferencias en la curva de dependencia de la
temperatura de esta vía de fuga del eritrocito28,494. El trastorno
es heterogéneo, desde el punto de vista genético, con un gen
caracterizado en el cromosoma 17q21 y loci no caracterizados en
los cromosomas 16q23-ter y 2q35-3628. Es interesante señalar que
11 genealogías de pacientes con hemólisis autosómica dominan-
te, seudohiperpotasemia y pérdida de eritrocitos dependiente
de la temperatura, tenían mutaciones heterocigotas en el gen
SLC4A1 en el cromosoma 17q21, el cual codifica al intercam-
biador aniónico de la banda 3, AE1494. Las mutaciones que se
detectaron estaban agrupadas alrededor del exón 17 del gen494,
entre los TMD 8 y 10 de la proteína AE1. Estas mutaciones
reducen el transporte aniónico en los eritrocitos y en ovocitos
de Xenopus inyectados con AE1, con la adquisición novedosa de
una vía de transporte no selectiva para el Na+ y el K+. Así pues, la
seudohiperpotasemia en estos pacientes se debe a un incidente
genético que dota a la AE1 de la capacidad para transportar K+;
el hecho de que mutaciones puntuales aisladas puedan convertir
un intercambiador aniónico en un canal catiónico no selectivo,
sirve para subrayar los límites estrechos que separan a los inter-
cambiadores y los transportadores de los canales iónicos494.
Más recientemente, mutaciones en la glucoproteína asocia-
da al Rh del eritrocito (RhAG) se vincularon con una fuga de
cationes monovalentes asociada a estomatocitosis hereditaria
sobrehidratada495. Estas mutaciones provocan una fuga exage-
rada de cationes en el RhAG, que parece funcionar como un
transportador de NH3 o NH+4 del RhAG. Las fugas exageradas
de cationes desde los eritrocitos también están implicadas en la
estomatocitosis secundaria a mutaciones en el canal catiónico
activado mecánicamente PIEZO1496; las mutaciones asociadas a
la enfermedad dan lugar a corrientes activadas mecánicamente
que inactivan más lentamente que los canales de tipo salvaje.
INGESTA EXCESIVA DE POTASIO Y NECROSIS
TISULAR
Un aumento de la ingesta de K+, incluso de cantidades pequeñas,
puede provocar una hiperpotasemia intensa en pacientes con
factores predisponentes. Por ejemplo, la administración oral de
32 mmol a un paciente diabético con hipoaldosteronismo hipo-
rreninémico daba lugar a un incremento en el K+ sérico, desde
4,9 mmol/l hasta un máximo de 7,3 mmol/l, en cuestión de 3 h497.
El aumento de la ingesta, o cambios en la ingesta de fuentes
dietéticas ricas en K+ (v. tabla 18.4), también puede provocar
hiperpotasemia en pacientes susceptibles. En contadas ocasio-
nes, una ingesta notable de K+, como por ejemplo con bebidas
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energéticas498, puede desencadenar una hiperpotasemia grave
en individuos sin factores predisponentes. Es preciso considerar
también otras fuentes ocultas de K+, como los sustitutos de la sal467,
medicinas alternativas499 y dietas alternativas500. La geofagia, que
consiste en la ingesta de barro rico en K+ 28, y la cautopirofagia501
(ingesta de cerillas quemadas), son dos variantes de pica que
pueden provocar hiperpotasemia en pacientes sometidos a diálisis.
Los comprimidos de K+-Cl− de liberación mantenida pueden
causar hiperpotasemia en las sobredosis de tentativas suicidas469.
Estos comprimidos son radiopacos y por tanto pueden verse en las
radiografías; para descontaminar el aparato digestivo debe llevarse
a cabo una irrigación de la totalidad del intestino469. Otras causas
iatrógenas son una reposición excesiva simple con K+-Cl−, como
la que sucede normalmente en los pacientes hipopotasémicos243,
o la administración de una medicación que contenga potasio,
como la K+-penicilina502 a un paciente susceptible.
La transfusión de hematíes es una causa bien descrita de
hiperpotasemia, y se observa normalmente en niños o en aque-
llos que reciben una transfusión masiva. Los factores de riesgo
para la hiperpotasemia asociada a la transfusión son el ritmo
y el volumen de la transfusión, la utilización de una infusión
venosa central y/o de bombas de presión, el uso de sangre
irradiada y la antigüedad de la sangre utilizada21,503. Mientras
que una sangre de siete días de antigüedad tiene una concen-
tración de K+ libre de unos 23 mmol/l, esta cifra se eleva hasta
el rango de 50 mmol/l en una sangre de 42 días de antigüe-
dad504. La hiperpotasemia es una consecuencia frecuente en los
pacientes con traumatismos graves, con una prevalencia del 29%
en los pacientes politraumatizados en hospitales de campaña
estadounidenses en Irak505. Aunque la transfusión de hematíes
y/o hemoderivados desempeña un papel importante, tanto
este estudio como otros, han señalado la complejidad de la
fisiopatología en el caso de la hiperpotasemia en la reanimación
cardiopulmonar, siendo el bajo gasto cardíaco, la acidosis, la
hipocalcemia y otros factores, los que contribuyen al riesgo
de hiperpotasemia en pacientes con traumatismos graves503,505.
La necrosis tisular es una causa importante de hiperpotasemia.
La hiperpotasemia secundaria a rabdomiólisis es particularmen­
te frecuente, debido al enorme depósito de K+ en el músculo
(v. fig. 18.1). En muchos casos, la hipovolemia, determinados fárma­
cos (en particular las estatinas) y la predisposición metabólica con-
tribuyen a la génesis de la rabdomiólisis. La hipopotasemia es un
factor metabólico predisponente importante en la rabdomiólisis
(v. «Consecuencias de la hipopotasemia»); otros factores son la
hipofosfatemia, la hipernatremia o la hiponatremia y la hipoglu-
cemia. Los pacientes con rabdomiólisis asociada a hipopotasemia
en los que la redistribución es la causa de la hipopotasemia, corren
un riesgo particular de hiperpotasemia subsiguiente, ya que la
rabdomiólisis evoluciona y empeora la función renal21,265. Final-
mente, puede producirse una liberación masiva de K+ y de otro
contenido intracelular como resultado de la lisis tumoral masiva497.
REDISTRIBUCIÓN E HIPERPOTASEMIA
Varios mecanismos diferentes pueden inducir un flujo de salida
del K+ intracelular, dando lugar a hiperpotasemia. La infusión
de manitol o de salino hipertónico, pero no de bicarbonato
hipertónico, genera un incremento en el K+ sérico506. Entre
los mecanismos potenciales están una acidosis dilucional con
el desplazamiento subsiguiente del K+, una mayor salida pasiva
de K+ debida al incremento en la actividad del K+ intracelular
por la pérdida de agua intracelular, por hemólisis aguda y por
el efecto de arrastre de solvente a medida que el agua sale de
las células507,508. Con independencia de esto, la hiperpotasemia
grave, normalmente con una hiponatremia dilucional aguda, es
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 587
una complicación bien descrita del manitol para el tratamiento o
la prevención del edema cerebral508–510. Los pacientes diabéticos
son propensos a desarrollar una hiperpotasemia grave en res-
puesta a la administración de glucosa hipertónica intravenosa
en ausencia de la administración simultánea adecuada de insu-
lina debido a un efecto osmótico similar511,512. Finalmente, un
informe retrospectivo ha documentado incrementos considera-
bles en el K+ sérico después de la administración de contrastes
intravenosos en cinco pacientes con ERC, cuatro en diálisis y
uno con ERC en estadio 4513; de nuevo, la sobrecarga osmolar
aguda era la causa probable de la hiperpotasemia aguda en estos
pacientes. Las implicaciones de este estudio no están del todo
claras; sin embargo, cabría esperar el desarrollo o el empeora-
miento de la hiperpotasemia en pacientes de diálisis expuestos
a volúmenes grandes de contrastes hiperosmolares.
Han aparecido varios artículos relativos al riesgo de hiperpo-
tasemia con la administración de ácido ε-aminocaproico514–516,
un aminoácido catiónico estructuralmente similar a la lisina y
la arginina. Los aminoácidos catiónicos, pero no los aniónicos,
inducen un flujo de salida de K+ desde las células, si bien se des-
conocen las vías de transporte implicadas21.
El músculo desempeña un papel sobresaliente en la homeos-
tasis extrarrenal del K+, fundamentalmente a través de la cap-
tación regulada por la Na+-K+-ATPasa. Aunque el ejercicio es
una causa bien descrita de hiperpotasemia aguda, este efecto
suele ser transitorio y su relevancia clínica es difícil de juzgar.
Los pacientes con ERCT en diálisis no muestran un incremento
exagerado en el K+ plasmático con un ejercicio máximo, debido
quizás a las mayores respuestas a la insulina, de las catecolaminas
y de la aldosterona al ejercicio y/o a su hiperpotasemia pree-
xitente517. Los resultados y el diseño de este y de otros estudios
de hiperpotasemia asociada al ejercicio en la ERCT han sido
criticados por un artículo más reciente, en el cual se vinculaba la
anormalidad de la homeostasis extrarrenal del K+ al aumento de
la fatiga en la ERCT518. No obstante, la hiperpotasemia asociada
al ejercicio no constituye una causa clínica fundamental de la
hiperpotasemia. Sin embargo, los pacientes en diálisis son sus-
ceptibles a incrementos modestos en el K+ plasmático después
de un ayuno prolongado debido a la insulinopenia relativa en
este contexto519. Este hecho puede tener relevancia clínica en
el preoperatorio de los pacientes con ERCT, en los que las infu-
siones intravenosas de glucosa, con o sin insulina, son medidas
preventivas apropiadas para el desarrollo de hiperpotasemia519.
La insulina estimula la captación de K + por varios tejidos,
fundamentalmente a través de la estimulación de la actividad de
la Na+-K+-ATPasa28,41,43,46. Así pues, la disminución de la insulina
circulante es un factor o un cofactor importante en la generación
de hiperpotasemia en los pacientes diabéticos. Los pacientes
con CAD muestran normalmente valores séricos de K+ que están
dentro de los límites normales, o moderadamente elevados, pero
con déficit de potasio notables en la totalidad del cuerpo. Sin
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embargo, no es infrecuente una hiperpotasemia significativa
(K+ sérico >6 a 6,5 mmol/l) en la CAD520,521 debido a una amplia
gama de factores potenciales, como la insulinopenia, la dis-
función renal y el efecto hiperosmolar de la hiperglucemia
grave520–522. La inhibición de la secreción de insulina por el ago-
nista de la somatostatina octreotida, también puede ocasionar
una hiperpotasemia significativa en los pacientes anéfricos38 y
en pacientes con una función renal normal39.
La digoxina inhibe la Na+-K+-ATPasa y de este modo altera la
captación de K+ por parte del músculo esquelético (v. «Factores
que afectan a la distribución interna de potasio»), de manera
que una sobredosis de digoxina puede acabar en hiperpotase-
mia. La piel y la glándula venenosa del sapo gigante Bufo marinus
contienen concentraciones altas de bufadienolida, un glucósido
estructuralmente similar. La ingestión directa de estos sapos523, o de
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Figura 18.12  El flujo de salida de potasio inducido por succinilcoli­
na (SCh) aumenta en el músculo denervado. En el músculo inervado, la
SCh interacciona con la totalidad de la membrana plasmática, pero des­
polariza solamente los receptores de acetilcolina en la unión (α1, β1, δ y ε
[multicoloreados]) (AChR); esto conduce a una hiperpotasemia transitoria
modesta. Con la denervación, hay una regulación al alza considerable
de los AChR del músculo, con aumento de los AChR fuera de la unión
(α1, β1, δ y γ [multicoloreados]) y la adquisición de α7-AChR homoméricos
de tipo neuronal. La despolarización del músculo denervado da lugar a
un flujo de salida de K+ exagerado debido a la regulación al alza y a la
distribución de estos AChR. Además, la colina generada por el metabo­
lismo de la SCh mantiene la despolarización a través de los α7-AChR,
potenciando y prolongando de este modo el flujo de salida de K+ una vez
que ha cedido la parálisis. (De Martyn JA, Richtsfeld M: Succinylcholine-
induced hyperkalemia in acquired pathologic states: etiologic factors and
molecular mechanisms. Anesthesiology 104:158-169, 2006.)
extractos de sapo, puede dar lugar a una hiperpotasemia mortal.
En particular, ciertos comprimidos afrodisíacos de herbolario
contienen cantidades apreciables de veneno de sapo y han dado
lugar a varios casos clínicos en Estados Unidos21,524. Los pacientes
pueden tener valores plasmáticos detectables, utilizando el análisis
estándar de la digoxina, ya que la bufadienolida es similar a la digo-
xina desde el punto de vista inmunológico. Además, el tratamiento
con un fragmento Fab específico de la digoxina, indicado para
el tratamiento de la sobredosis por digoxina, puede ser eficaz y
salvar la vida en la toxicidad por bufadienolida21,524. Finalmente, los
iones de flúor también inhiben la Na+-K+-ATPasa, de manera que la
intoxicación por flúor se asocia normalmente a hiperpotasemia525.
La succinilcolina despolariza las células musculares, dando
lugar a un flujo de salida de K+ a través de los receptores de
la acetilcolina (AChR) y a una hiperpotasemia rápida pero
normalmente transitoria. La utilización de este fármaco está
contraindicada en los pacientes con un traumatismo térmico
mantenido, con lesiones neuromusculares (motoneurona supe-
rior o inferior), atrofia por desuso, mucositis o inmovilización
prolongada en una unidad de cuidados intensivos; el flujo de
salida de K+ inducido por succinilcolina se ve potenciado en estos
pacientes y puede dar lugar a una hiperpotasemia significativa526.
Estos trastornos comparten una regulación al alza entre 2 y
100 veces del AChR en la membrana plasmática de las células
musculares, con pérdida del agrupamiento normal en la unión
neuromuscular526. La despolarización de estos AChR regulados
al alza por succinilcolina da lugar a un flujo de salida exagerado
de K+ a través de los canales catiónicos asociados al receptor que
están diseminados a lo largo de toda la membrana celular mus-
cular (fig. 18.12). También se ha observado la regulación al alza
concomitante de la subunidad α7 neuronal del AChR (α7-AChR)
588 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
en el músculo denervado; el α7-AChR es un canal pentamérico
homomérico que se despolariza en respuesta a succinilcolina, su
metabolito526. La despolarización del α7-AChR en respuesta a la
colina no está sujeta a desensibilización y podría explicar en par-
te el efecto hiperpotasémico que persiste en algunos pacientes
una vez que ha cedido el efecto paralizante de la succinilcolina526.
Quizás en consonancia con esta fisiopatología neuromuscular,
no parece que los pacientes con insuficiencia renal corran mayor
riesgo de hiperpotasemia asociada a succinilcolina527.
Un artículo que recogía los casos de tres pacientes sugería la
posibilidad de que fármacos que comparten la capacidad para
abrir los canales KATP puedan tener una propensión infravalorada
para provocar hiperpotasemia en pacientes en estado crítico.
Los fármacos implicados son ciclosporina (CsA), isoflurano y
nicorandil528. Estos pacientes manifestaban una hiperpotasemia
resistente a las terapias habituales (insulina-glucosa ± hemofil-
tración), con una respuesta hipopotasémica transitoria al inhi-
bidor del KATP glibenclamida (gliburida). La utilización fuera de
las indicaciones aprobadas de la glibenclamida fue investigada
presumiblemente por la observación del autor principal de este
capítulo de que la CsA activa a los canales KATP en el músculo
liso vascular529. Los canales KATP están ampliamente distribuidos,
incluyendo el músculo esquelético, de manera que su activación
es una causa plausible de hiperpotasemia aguda. Han aparecido
otros casos clínicos relacionando la hiperpotasemia con nicoran-
dil530,531. Sin embargo, aún está por ver si se trata de un mecanis-
mo frecuente o importante para la hiperpotasemia aguda.
Finalmente, los betabloqueantes desencadenan hiperpota-
semia, en parte por la inhibición de la captación celular, pero
también a través de un hipoaldosteronismo hiporreninémico
inducido por los efectos de estos fármacos sobre la liberación
renal de renina y la liberación suprarrenal de aldosterona
(v. «Regulación de la liberación renal de renina y suprarre-
nal de aldosterona»). El labetalol, un antagonista simpático
ampliamente reactivo, es una causa particularmente frecuente
de hiperpotasemia en pacientes susceptibles21,532. Sin embargo,
se ha demostrado que los betabloqueantes cardioespecíficos e
inespecíficos disminuyen ARP, Ang II y aldosterona533, de manera
que el bloqueo beta aumentará en general la susceptibilidad a
la hiperpotasemia.
DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL
DE POTASIO
HIPOALDOSTERONISMO
La aldosterona promueve la kaliuresis a través de la activación
de corrientes apicales de Na+ sensibles a amilorida en el TCN
y el TCC, aumentando de este modo la fuerza impulsora lumi-
nal negativa para la excreción del K+ (v. cap. 6, «Aldosterona
y sobrecarga de K+»). La liberación de aldosterona desde las
suprarrenales puede reducirse por un hipoaldosteronismo hipo-
rreninémico y por sus múltiples causas, por fármacos o por un
déficit aislado de ACTH. La pérdida aislada de la secreción hipo-
fisaria de ACTH conduce a un déficit en el cortisol circulante;
defectos variables en otras hormonas hipofisarias probablemente
sean secundarios a esta reducción en el cortisol534. El hipoaldos-
teronismo hiporreninémico concomitante es frecuente28, pero
la hiperpotasemia es quizás menos frecuente en el hipoaldos-
teronismo secundario que en la enfermedad de Addison534.
El hipoaldosteronismo primario puede ser genético o adqui-
rido535. La hipoplasia suprarrenal congénita (HSC) ligada al
cromosoma X se debe a mutaciones de pérdida de función en
el represor de la transcripción Dax-1. Los pacientes con HSC
manifiestan insuficiencia suprarrenal primaria e hiperpotasemia
poco tiempo después de nacer, o mucho más tarde durante la
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infancia536. Este patrón de presentación bimodal no parece estar
influenciado por el genotipo Dax-1; más bien, si los pacientes
sobreviven al período neonatal inicial, no se diagnosticarán
hasta mucho tiempo después, presentándose con un retraso de
la pubertad (véase más adelante) o con una crisis suprarrenal. El
factor esteroidogénico 1 (SF-1), un compañero funcional para el
Dax-1, también es imprescindible para el desarrollo suprarrenal
en ratones y en seres humanos. Ambos genes están implicados
en el desarrollo gonadal, de manera que el déficit de Dax-1 da
lugar a hipogonadismo hipogonadotrópico536 y el déficit de SF-1
ocasiona una inversión sexual de masculino a femenino, aparte
de insuficiencia suprarrenal.
La disminución de la esteroidogénesis da lugar a dos variantes
importantes de hipoaldosteronismo primario535. La HSC lipoidea
es un síndrome grave autosómico recesivo caracterizado por un
deterioro de la síntesis de mineralocorticoides, glucocorticoides
y esteroides gonadales21. Los pacientes manifiestan los primeros
síntomas en la lactancia precoz con crisis suprarrenales, incluyendo
una hiperpotasemia grave537. Los hombres 46,XY genotípicamente
con HSC lipoidea presentan genitales externos femeninos debido
a la ausencia del desarrollo de la testosterona. La HSC lipoidea se
debe a mutaciones de pérdida de función en la proteína reguladora
esteroidogénica aguda, una proteína mitocondrial pequeña que
ayuda a impulsar el colesterol desde la membrana mitocondrial
externa a la interna, iniciando de este modo la esteroidogénesis538;
algunos pacientes pueden presentar alternativamente mutaciones en
la enzima P450 de escisión de la cadena lateral539. La variante clásica,
con pérdida de sal de la HSC secundaria a un déficit de 21-hidroxila-
sa, se asociaba a reducciones notables en el cortisol y la aldosterona,
dando lugar a insuficiencia suprarrenal540. La producción excesiva
concomitante de los esteroides androgénicos da lugar a virilización
en las pacientes femeninas con esta variante de la HSC.
Los déficits aislados en la síntesis de aldosterona con hiper­
reninemia se deben a mutaciones con pérdida de función en la
aldosterona-sintetasa, aunque se ha mencionado una heteroge-
neidad genética541. Los pacientes manifiestan los primeros sínto-
mas normalmente en la infancia con hipovolemia e hiperpotase-
mia542. De manera parecida al SHA por mutaciones de pérdida
de función en el RM (v. más adelante), los pacientes tienden a
volverse asintomáticos en la edad adulta. El hipoaldosteronismo
hiperreninémico adquirido se ha descrito en la enfermedad
crítica21, en la diabetes de tipo 2543, en la amiloidosis secundaria
a la fiebre mediterránea familiar544 y después de metástasis del
carcinoma de la glándula suprarrenal21. Por último, la síntesis
de aldosterona disminuye selectivamente por la heparina, con
una incidencia de hiperpotasemia asociada al tratamiento con he­
parina del 7%545. La hiperpotasemia puede deberse tanto a la
heparina no fraccionada545 como a la de bajo peso molecular21,546.
También se ha mencionado la hiperpotasemia secundaria a la
administración profiláctica de heparina no fraccionada subcutá-
nea (5.000 unidades dos veces al día)547. La heparina disminuye
la respuesta de la aldosterona suprarrenal a Ang II y a la hiper-
potasemia, dando lugar a hiperaldosteronismo hiperreninémico.
Los hallazgos histológicos en animales de laboratorio incluyen
una disminución notable en el tamaño de la zona glomerular
y una respuesta hiperplásica atenuada a la disminución de sal545.
La mayoría de los casos de insuficiencia suprarrenal prima-
ria se deben a autoinmunidad en la enfermedad de Addison,
o en el contexto de una endocrinopatía poliglandular 535,548.
Puede diagnosticarse una insuficiencia suprarrenal después de
una suprarrenalectomía por un HP, y el 14% de los pacientes
desarrolla hiperpotasemia postoperatoria, y el 5% desarrolla
insuficiencia a largo plazo que requiere de la administración de
fludrocortisona549. El síndrome antifosfolípido también puede
ocasionar una hemorragia suprarrenal bilateral e insuficiencia
suprarrenal550. Otro síndrome renal en el cual debería haber
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 589
un índice de sospecha elevado para insuficiencia suprarrenal
es la amiloidosis renal551. Por último, la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sobrepasado a la
tuberculosis como la causa infecciosa más importante de insu-
ficiencia suprarrenal. La causa más frecuente de adrenalitis
en la enfermedad por el VIH es el citomegalovirus, pero una
larga lista de procesos infecciosos, degenerativos e infiltrativos
puede afectar a las glándulas suprarrenales en estos pacientes552.
Aunque la afectación suprarrenal en el VIH suele ser subclínica,
puede precipitarse una insuficiencia suprarrenal por estrés, por
fármacos como el ketoconazol (que inhibe la esteroidogénesis),
o por la abstinencia aguda de corticoides (como el megestrol).
No hay cálculos vigentes acerca del riesgo de hiperpotasemia
con la enfermedad de Addison, pero la incidencia probablemente
oscile entre el 50% y el 60%21. La ausencia de hiperpotasemia en
un porcentaje tan elevado de pacientes con insuficiencia supra-
rrenal subraya la importancia de la modulación de la excreción
del K+ independiente de la aldosterona por parte de la nefrona
distal. Una dieta rica en K+ y un alto K+ peritubular sirven para
aumentar la reabsorción apical de Na+ y la secreción de K+ en el
TCN y el TCC (v. cap. 6, «Aldosterona y sobrecarga de K+»); en
la mayoría de los pacientes con reducciones en la aldosterona
circulante, este mecanismo homeostático podría ser suficiente
para regular al K+ plasmático dentro de los límites normales.
HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINÉMICO
El hipoaldosteronismo hiporreninémico553 es un factor predis-
ponente muy común en varios subgrupos, grandes y solapados,
de pacientes hiperpotasémicos: diabéticos554, pacientes de edad
avanzada21,172,555 y pacientes con insuficiencia renal21. El hipo­
aldosteronismo hiporreninémico también se ha descrito en el
lupus eritematoso sistémico (LES)21,556, en el mieloma múltiple28
y en la glomerulonefritis aguda28. Clásicamente, los pacientes
deben tener una ARP y una cifra de aldosterona suprimidas, la
cual no puede activarse mediante las modalidades típicas, como
la furosemida o la restricción de sodio553. Aproximadamente el
50% presenta una acidosis asociada, con una disminución de
la excreción renal de NH+4 , un desequilibrio aniónico urinario
positivo y un pH urinario menor de 5,5179,238. Aunque la gene-
ración de estas acidosis es claramente multifactorial557, sólidas
pruebas clínicas237,238,558 y experimentales234 han sugerido que
la hiperpotasemia es por sí sola el factor dominante, debido
a la inhibición competitiva del transporte de NH+4 en la RAG
y a la disminución de la excreción distal de NH+4 (v. también
«Consecuencias de la hiperpotasemia»)559.
Varios factores son responsables de la disminución de la ARP
en los pacientes diabéticos con hipoaldosteronismo hiporre-
ninémico554. En primer lugar, muchos tienen una neuropatía
autónoma asociada, con un deterioro de la liberación de renina
durante el ortostatismo21. La incapacidad para responder a la ad­
ministración de isoprenalina con un incremento en la ARP, a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pesar de haber una respuesta cardiovascular adecuada, sugiere
un defecto posreceptor en la capacidad del aparato yuxtaglome-
rular para responder a los estímulos β-adrenérgicos21 (v. también
«Regulación de la renina renal y de la aldosterona suprarrenal»).
En segundo lugar, la conversión de la prorrenina a renina activa
está deteriorada en algunos diabéticos554, a pesar de una libera-
ción adecuada de prorrenina en respuesta a la furosemida21; esto
sugiere un defecto en el procesamiento normal de la prorrenina.
En tercer lugar, como sucede quizás con todos los pacientes
con hipoaldosteronismo hiporreninémico (v. más adelante),
muchos diabéticos parecen tener el volumen expandido, con la
consiguiente supresión de la ARP.
La hipótesis actual más atractiva para la supresión de la ARP en
el hipoaldosteronismo hiporreninémico es que la inicial expan-
sión del volumen incrementa el PNA circulante, que ejerce a
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continuación un efecto negativo sobre la liberación renal de
renina y la liberación suprarrenal de aldosterona (v. también
«Regulación de la renina renal y de la aldosterona suprarre-
nal»). Hay pruebas de que estos pacientes tienen expandido el
volumen y muchos responderán a una restricción de Na+-Cl−, o
a la administración de furosemida, con un aumento de la ARP,
es decir, que la renina está suprimida más fisiológicamente que
patológicamente560–562. Los pacientes con hipoaldosteronismo
hiporreninémico debido a una diversidad de causas subyacentes
tienen valores elevados de PNA21,28,172,561,563, lo cual es indicativo de
su expansión de volumen de base. Los pacientes que responden
a furosemida con un incremento en la ARP exhiben un descenso
simultáneo del PNA561. Además, la infusión de PNA exógeno
puede suprimir la respuesta de la aldosterona suprarrenal a la
hiperpotasemia172 y a la disminución dietética de Na+-Cl− 564.
DEFECTOS TUBULARES ADQUIRIDOS Y EXCRECIÓN
DEL POTASIO
A diferencia del hipoaldosteronismo hiporreninémico, la ATR
distal hiperpotasémica se asocia a una aldosterona y/o una ARP
normales o aumentadas. El pH de la orina en estos pacientes es
mayor de 5,5 y son incapaces de incrementar la excreción de
ácido o de K+ en respuesta a la furosemida, el Na+- SO24 − o la
fludrocortisona565–567. Las causas clásicas son el LES565, la anemia
drepanocítica21,567 y la amiloidosis21.
DEFECTOS TUBULARES HEREDITARIOS Y EXCRECIÓN
DEL POTASIO
Las causas tubulares hereditarias de la hiperpotasemia tienen
rasgos clínicos solapados con el hipoaldosteronismo, y por tanto
comparten la etiqueta de seudohipoaldosteronismo. El SHA-I posee
una variante autosómica recesiva y otra autosómica dominante.
La variante autosómica dominante se debe a mutaciones de
pérdida de función en el RM568. Estos pacientes necesitan una
suplementación intensiva de sal en los primeros años de la infan-
cia; sin embargo, al igual que el hipoaldosteronismo causado por
mutaciones en la aldosterona-sintetasa, típicamente se vuelven
asintomáticos en la edad adulta369. Es interesante señalar que
los incrementos de por vida en aldosterona circulante, Ang II
y renina, que se ven en este síndrome, no parecen tener conse-
cuencias cardiovasculares adversas568.
La variante recesiva del SHA-I se debe a varias combinaciones
de mutaciones en las tres subunidades del ENaC, dando lugar a
un deterioro en su actividad del canal369. Los pacientes con este
síndrome presentan una pérdida neonatal grave de sal, hipoten-
sión e hiperpotasemia; a diferencia de la variante autosómica
dominante del SHA-I, el síndrome no mejora en la edad adul-
ta369. Un resultado inesperado en la caracterización fisiológica
del ENaC era que los ratones con una deleción dirigida de la
subunidad α del ENaC fallecían en las primeras 40 h tras el naci-
miento debido a edema pulmonar28. Los pacientes con SHA-I
recesivo pueden padecer síntomas pulmonares, que en ocasiones
pueden ser sumamente graves569; sin embargo, parece que a
diferencia de los ratones con un déficit del ENaC, la actividad
residual modesta asociada a los canales heteroméricos del SHA-I,
por lo general es suficiente para actuar de intermediaria en el
aclaramiento pulmonar de Na+ y líquidos en los seres humanos
con mutaciones de pérdida de función en el ENaC570.
El SHA de tipo II (SHA-II) (conocido también como síndrome
de Gordon, y más recientemente como hipertensión hiperpo-
tasémica familiar [HHPFt]) es similar en todos los aspectos a la
imagen especular del SG; el fenotipo clínico consiste en hiper-
tensión, hiperpotasemia, acidosis metabólica hiperclorémica,
supresión de la ARP y de la aldosterona, hipercalciuria y dis-
minución de la densidad ósea571. La HHPFt se comporta como
590 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
una ganancia de función en el cotransportador de Na+-Cl− sen-
sible a tiazidas NCC, y el tratamiento con tiazidas normalmente
da lugar a la resolución de la totalidad del cuadro clínico 571.
La HHPFt es una forma extrema de hipoaldosteronismo hipo-
rreninémico debido a la expansión del volumen; una restricción
intensiva de sal disminuye los valores de PNA y aumenta la ARP,
con resolución de la hipertensión, la hiperpotasemia y la acidosis
metabólica563.
La HHPFt es un síndrome autosómico dominante en el que
hay al menos cuatro loci genéticos 21. En un artículo de refe-
rencia se detectaron mutaciones en dos serina-treonina cinasas
relacionadas en varias familias con HHPFt572. Las localizaciones
catalíticas de estas cinasas carecen de lisinas catalíticas específicas
en otras cinasas, y de ahí la denominación WNK (with no lysine,
sin lisina, como ya se señaló). Mientras que las mutaciones en
la HHPFt en la WNK4 afectan al extremo carboxiterminal de la
secuencia de codificación, deleciones intrónicas grandes en el
gen WNK1 dan lugar a un aumento de la expresión. Ambas cina-
sas se expresan en el interior de la nefrona distal en las células
del TCD y el TCC; mientras que WNK1 se localiza en el citoplas-
ma y en la membrana basolateral, la proteína WNK4 se localiza
en las uniones herméticas apicales572. La fosforilación dependien-
te de WNK y la activación de las cinasas SPAK corriente abajo
(cinasa rica en prolina/alanina relacionada con el STE20/SPS1)
y del OSR1 (cinasa 1 sensible al estrés oxidativo) conduce a la
fosforilación de un grupo de treoninas aminoterminales en el
NCC, dando lugar a la activación del cotransporte de Na+-Cl− 135
(v. también fig. 18.6). Sin embargo, la coexpresión de WNK4
con el NCC revela una influencia inhibidora adicional de la
cinasa sobre el NCC, efectos que son bloqueados por mutaciones
puntuales asociadas a la HHPFt en la cinasa573. En particular, los
efectos inhibidores de WNK4 parecen dominar en los modelos
de ratón con sobreexpresión del tipo salvaje frente al mutante
del HHPFt de WNK471. Mecanismos divergentes competitivos
pueden reconciliarse por la probabilidad de que el contexto
fisiológico determine si WNK4 tendrá un efecto activador o
inhibidor sobre el NCC135,573. Por ejemplo, la activación del NCC
por el receptor de Ang II parece requerir una activación anteró-
grada del SPAK por WNK4137.
Un hallazgo clave a partir del estudio mecánico de la HHPFt
es que la activación del NCC en el TCD en este síndrome sirve
para reducir el aporte de Na+ a las células principales en el TCN
y el TCC, dando lugar a hiperpotasemia71. Este y otros efectos
de las vías WNK sobre la secreción distal de K+ ya se comentaron
antes en este capítulo (v. «Control de la secreción de potasio:
efectos de la ingesta de potasio»).
HIPERPOTASEMIA ASOCIADA A FÁRMACOS
INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA
La hiperpotasemia es una complicación de sobra conocida de
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la
ciclooxigenasa. Los AINE provocan hiperpotasemia debido a una
amplia gama de mecanismos, como podría predecirse a partir
de la fisiología relevante. Al disminuir la TFG y al aumentar la
retención de sodio, disminuye el aporte distal de Na+ y el flujo
distal. Además, el canal maxi-K apical activado por el flujo en el
TCN y el TCC se activa por prostaglandinas574; por lo tanto, los
AINE reducirán su actividad y el componente de excreción del
K+ dependiente del flujo77,401. Los AINE constituyen una causa
clásica de hipoaldosteronismo hiporreninémico575,576. La admi-
nistración de indometacina a voluntarios normales atenuaba los
incrementos en la ARP inducidos por la furosemida158,577. Por
último, los AINE no desencadenarían hiperpotasemia con tanta
regularidad si no amortiguasen también la respuesta suprarrenal
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a la hiperpotasemia, lo cual depende, al menos parcialmente,
de la actuación de las prostaglandinas a través del receptor de
la prostaglandina EP2 y del cAMP171.
La fisiología revisada anteriormente en este capítulo (v. «Regu­
lación de la renina renal y de la aldosterona suprarrenal»)
sugeriría que los inhibidores de la COX-2 tienen la misma
probabilidad de desencadenar hiperpotasemia. De hecho,
los inhibidores de la COX-2 pueden causar claramente una
retención de sodio y una disminución de la filtración glomeru-
lar578,579, lo que sugiere efectos parecidos a los de los AINE sobre
la fisiopatología renal. Las prostaglandinas derivadas de la COX-2
estimulan la liberación renal de renina21 y los inhibidores de la
COX-2 reducen la ARP en los perros28 y en los seres humanos158.
La restricción de sal potencia la hiperpotasemia observada en
perros tratados con inhibidores de la COX-228, de modo que los
pacientes hipovolémicos pueden ser particularmente propensos
a la hiperpotasemia en este contexto. El inhibidor de la COX-2
celecoxib y el AINE no selectivo ibuprofeno, ejercen efectos
negativos equivalentes sobre la excreción de K+ después de una
sobrecarga oral definida580. No resulta sorprendente que los
artículos clínicos hayan observado hiperpotasemia y lesión renal
aguda asociadas a inhibidores de la COX-221,581,582. En los casos
en los que se han publicado datos, la ARP circulante y la aldos-
terona habían disminuido en la hiperpotasemia asociada a los
inhibidores de la COX-228,582.
CICLOSPORINA Y TACROLIMÚS
Tanto CsA583 como tacrolimús584 causan hiperpotasemia; el riesgo
de hiperpotasemia mantenida puede ser mayor en los pacientes
sometidos a trasplante renal tratados con tacrolimús que en los tra­
tados con CsA585. La CsA es quizás el más versátil de todos los
fármacos en cuanto a la variedad de mecanismos por los cuales
desencadena hiperpotasemia. Da lugar a hipoaldosteronismo
hiporreninémico586, en parte por su efecto inhibidor sobre la
expresión de la COX-2 en la mácula densa587. La CsA inhibe los
canales SK secretores de K+ en la nefrona distal588, además de
inhibir la Na+-K+-ATPasa basolateral21. Por último, CsA provoca
redistribución del K+ e hiperpotasemia, particularmente cuando
se combina con betabloqueantes589. Un llamativo artículo pre-
liminar ha vinculado la hiperpotasemia aguda secundaria a la
CsA con la activación indirecta de los canales KATP (v. también
anteriormente)528; esto resulta particularmente intrigante, dada
la respuesta de inhibición del KATP con la infusión de gliben-
clamida.
INHIBICIÓN DEL CANAL EPITELIAL DE SODIO
La inhibición de la actividad del ENaC apical en la nefrona distal
por la amilorida y otros diuréticos ahorradores de K+ desenca-
dena predeciblemente una hiperpotasemia. La amilorida es
estructuralmente similar a los antibióticos trimetoprima (TMP)
y pentamidina, los cuales también pueden inhibir ENaC590–592.
Así pues, la TMP inhibe la reabsorción de Na+ y la secreción
de K+ en los TCC perfundidos593. Tanto TMP-sulfametoxazol
(SMX) como pentamidina causaron hiperpotasemia durante el
tratamiento con dosis altas de una neumonía por Pneumocystis en
pacientes con VIH21,592, los cuales también están predispuestos
a padecer hiperpotasemia. Sin embargo, este efecto lateral no
está limitado al tratamiento intravenoso con dosis altas; en un
estudio de pacientes hospitalizados con dosis estándar de TMP
se observó una hiperpotasemia significativa en más del 50%,
con una hiperpotasemia grave (>5,5 mmol/l) en el 21%594.
Los factores de riesgo para la hiperpotasemia secundaria a una
dosis normal de TMP son la insuficiencia renal594, el hipoaldos-
teronismo hiporreninémico595 y la administración simultánea de
inhibidores de ECA y ARA596. Esta no es una asociación trivial, ya

Figura 18.13  Inhibición farmacológica del canal epitelial de Na
(ENaC). Mientras que la amilorida y los compuestos relacionados inhi­
ben directamente el canal, el inhibidor de la proteasa, nafamostat, in­
hibe las proteasas asociadas a la membrana, como CAP1 (proteasa 1
activadora del canal), inhibiendo de este modo indirectamente el canal.
La espironolactona y los fármacos relacionados inhiben el receptor
mineralocorticoide (RM), reduciendo de este modo la transcripción de
la subunidad α del ENaC, la cinasa SGK activadora del ENaC y otros
genes diana (v. los detalles en el texto).
que la administración de TMP-SMX aumenta el riesgo de muerte
súbita en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, ARA o
espironolactona597,598.
Mientras que TMP y pentamidina inhiben directamente al
ENaC, se ha mencionado un mecanismo indirecto novedoso
para la hiperpotasemia asociada a la inhibición del ENaC21,109.
La aldosterona induce la expresión de proteasas asociadas a la
membrana CAP1 a CAP3 (v. «Control de la secreción del potasio:
aldosterona»). Se sabe que el nafamostat, un inhibidor de la
proteasa ampliamente utilizado en Japón para la pancreatitis y
otras indicaciones, provoca hiperpotasemia109; pruebas indirectas
han sugerido que el mecanismo implica la inhibición de canales
de Na+ sensibles a la amilorida en el TCC21. También se demos-
tró que el tratamiento con nafamostat en ratas disminuye la
excreción urinaria de prostasina CAP1, a diferencia del efecto
comunicado de la aldosterona103. De este modo, la inhibición
de la actividad proteasa de CAP1 por nafamostat parece anular
su efecto activador sobre ENaC (fig. 18.13) y puede disminuir
la expresión de la proteína en el TCC110.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA Y ANTAGONISTAS
DE MINERALOCORTICOIDES Y DE ANGIOTENSINA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La hiperpotasemia es un efecto predecible y frecuente de la
inhibición de la ECA, de la inhibición directa de la renina y del
antagonismo de los receptores de los mineralocorticoides y de
la angiotensina599 (fig. 18.14). El anticonceptivo oral Yasmin 28
y productos relacionados contienen el progestágeno dros-
pirenona, que inhibe al RM600 y puede causar potencialmente
hiperpotasemia en pacientes susceptibles. Al igual que sucede
con otras muchas causas de hiperpotasemia, la inducida farma-
cológicamente frente al sistema RAA depende de la inhibición
simultánea de la liberación suprarrenal de aldosterona por
la hiperpotasemia; la liberación suprarrenal de aldosterona
secundaria a un aumento del K+ depende claramente de que el
sistema RAA esté intacto, de modo que esta respuesta se anula
al administrar inhibidores de la ECA y ARA sistémicamente166
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CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 591
Figura 18.14  Los fármacos dirigidos contra el eje renina-angiotensina-­
aldosterona son causas frecuentes de hiperpotasemia, al igual que los
+
fármacos que inhiben a los canales epiteliales de Na+ (ENaC) en el
túbulo renal (TCN o TCC).
(v. «Regulación de la liberación renal de renina y de aldos-
terona suprarrenal»). El tratamiento dual con lisinopril y espi-
ronolactona en individuos con ERC también se asocia a una
reducción en la disposición extrarrenal de potasio, ya que una re­
ducción de la excreción de K+ no explica por sí sola el incre-
mento sustancial en el K + sérico después de una sobrecarga
oral de potasio definida601. Del mismo modo, la combinación
de espironolactona con losartán en el tratamiento de la nefro-
patía diabética ocasiona un incremento significativo en el K+
sérico sin un cambio significativo en la excreción urinaria de
K+ 602. Los inhibidores de la ECA y los ARA tienen el potencial
adicional de ocasionar una insuficiencia renal aguda y una
hiperpotasemia aguda en pacientes con una TFG dependiente
de la angiotensina; el inhibidor de la renina, aliskiren o, tam-
bién da lugar a insuficiencia renal aguda con hiperpotasemia
aguda, aunque asociada a espironolactona603.
Los inhibidores del sistema RAA están convirtiéndose en
una causa cada vez más importante de hiperpotasemia, dado
el aumento de indicaciones para combinar espironolactona o
aliskiren con inhibidores de la ECA y/o ARA en la patología
renal y cardíaca604,605, aparte de la aparición de los antagonistas
del RM, que quizás tengan un mayor potencial para ocasionar
hiperpotasemia 606. La hiperpotasemia puede evidenciarse
en la semana siguiente al inicio del bloqueo del receptor de
la angiotensina607. La insuficiencia cardíaca, la diabetes y la
ERC aumentan el riesgo de hiperpotasemia con estos fár-
macos599,608,609. La prevalencia de la hiperpotasemia asociada
al uso combinado de antagonistas del RM e inhibidores de
la ECA y ARA parece ser mucho mayor en la práctica clíni-
ca (≈10%)610 que las cifras publicadas en ensayos clínicos a
gran escala599, debido en parte al uso de dosis más altas de las
recomendadas21. Hay que señalar que Pitt y cols. estudiaron
la correlación entre el ritmo de prescripción de la espirono-
lactona en pacientes canadienses con insuficiencia cardíaca
con inhibidores de la ECA tras la publicación del Randomized
Aldactone Evaluation Study (RALES)611, con hiperpotasemia
y morbilidad asociada 612. Este estudio detectó un incremen-
to brusco en el ritmo de prescripción de espironolactona
después de la publicación del RALES, con una correlación
temporal con incrementos en el ritmo de ingresos por hiper-
potasemia612; la asociación se mantuvo estadísticamente sig-
nificativa para los ingresos cuando la hiperpotasemia era el
diagnóstico principal613. Sin embargo, en un estudio realizado
en el Reino Unido se observó un incremento similar en el
592 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
uso de espironolactona después de la publicación del RALES,
pero sin un aumento en la hiperpotasemia o en los ingresos
hospitalarios asociados a hiperpotasemia614. Hay que hacer hin-
capié en que el desarrollo de hiperpotasemia, o la presencia
de factores predisponentes para hiperpotasemia, no parecen
atenuar los beneficios sobre la mortalidad de la eplerenona
en la insuficiencia cardíaca609.
Dada la creciente cantidad de pruebas que apoyan la utiliza-
ción combinada de inhibidores de la ECA, ARA y antagonistas
del RM, parece prudente adherirse a las medidas que disminui-
rán sistemáticamente la probabilidad de hiperpotasemia asocia-
da, permitiendo de este modo que los pacientes se beneficien
de los efectos cardiovasculares y renales de estos fármacos.
Los pacientes con riesgo de desarrollar hiperpotasemia en
respuesta a fármacos dirigidos contra el eje del sistema RAA,
bien en monoterapia o combinados, son aquellos en los que
la capacidad de los riñones para excretar una sobrecarga de
potasio está notablemente disminuida debido a uno o más de
los siguientes factores: 1) disminución del aporte de sodio al
TCC (p. ej., como sucede en la insuficiencia cardíaca congestiva
o en la hipovolemia); 2) disminución de la aldosterona circu-
lante (p. ej., hipoaldosteronismo hiporreninémico, fármacos
como heparina o ketoconazol); 3) inhibición de los canales
de Na+ sensibles a la amilorida en el TCN y el TCC mediante
la administración simultánea de TMP-SMX, pentamidina o
amilorida; 4) enfermedad tubulointersticial crónica, con dis-
función asociada de la nefrona distal, y 5) aumento de la ingesta
de potasio (p. ej., sustitutos de sal, dieta). En conjunto, los
pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca y/o ERC corren
un riesgo particular de desarrollar hiperpotasemia a partir de la
inhibición del sistema RAA599,608,609. En estos pacientes suscepti-
bles se recomienda poner en práctica la estrategia siguiente
para prevenir o minimizar la aparición de hiperpotasemia en
respuesta a una medicación que pudiera interferir con el sis-
tema RAA28,615:
1. Calcular la TFG aplicando la ecuación de modificación
de la dieta en la enfermedad renal (MDRD), la ecuación de
Cockcroft-Gault y/o el aclaramiento en orina de 24 h.
2. Investigar sobre la dieta o los suplementos dietéticos
p. ej., sustitutos de la sal, regaliz) y prescribir una dieta pobre
en potasio.
3. Investigar acerca de la medicación, y en particular sobre
aquellos fármacos que pudieran interferir en la excreción
renal de K+ (p. ej., AINE, inhibidores de la COX-2, diuréti-
cos ahorradores de K+) y suspenderlos en caso de que fuera
conveniente.
4. Mantener o iniciar la administración de diuréticos de asa o
de tiazidas.
5. Corregir la acidosis con bicarbonato potásico.
6. Iniciar el tratamiento con una dosis baja de solamente uno
de los fármacos: inhibidor de la ECA, ARA o antagonista
del RM.
7. Verificar el valor sérico de K+ 3 a 5 días después del inicio
del tratamiento y con cada incremento de la dosis, como
mucho en la primera semana607, seguido de otra medición
1 semana más tarde.
8. Si el valor sérico de K+ es mayor de 5,6, debería interrum-
pirse la administración de inhibidores de la ECA, ARA y/o
antagonistas del RM, y deberá tratarse la hiperpotasemia.
9. Si el valor sérico de K + está elevado, pero es menor de
5,6 mmol/l, disminuir la dosis y reevaluar los posibles fac-
tores contribuyentes. Si el paciente está recibiendo inhibi-
dores de la ECA, ARA y/o antagonistas del RM, deberían
suspenderse todos y habría que verificar de nuevo el valor
de K+.
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10. No debería recetarse una combinación de un antagonista
del RM y un inhibidor de la ECA o un ARA a pacientes con
ERC en estadio 4 o 5 (TFG estimada <30 ml/min).
11. La dosis de espironolactona combinada con un inhibidor
de la ECA o un ARA no debería ser mayor de 25 mg/día.
ESTRATEGIA CLÍNICA ANTE LA HIPERPOTASEMIA
La prioridad fundamental en el tratamiento de la hiperpotase-
mia es valorar la necesidad de un tratamiento urgente (cambios
electrocardiográficos; K+ ≥6,5 mmol/l). Esto deberá seguirse de
un estudio completo para determinar la causa (fig. 18.15). La
anamnesis y la exploración física deben centrarse en la medica-
ción (p. ej., inhibidores de la ECA, AINE, TMP-SMX), la dieta y
los suplementos dietéticos (p. ej., sustitutos de la sal), los factores
de riesgo para insuficiencia renal, la disminución de la diuresis,
la presión arterial y el estado de la volemia. Las pruebas analíticas
iniciales deberían incluir electrolitos, BUN, creatinina, osmolali-
dad, valores de Mg2+ y de Ca2+, y hemograma completo, así como
el pH, la osmolalidad, la creatinina y los electrolitos en orina.
Es preciso conocer la osmolalidad del plasma y de la orina para
calcular el gradiente de K+ transtubular (v. «Índices urinarios
de la excreción de potasio»). Puede ser preciso determinar
la ARP, la aldosterona plasmática y la respuesta del TTKG a la
fludrocortisona para establecer la causa concreta de un TTKG
inapropiadamente bajo en la hiperpotasemia.
TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA
Las indicaciones para la hospitalización de los pacientes con
hiperpotasemia no están bien definidas, en parte porque no
existe una definición aceptada universalmente sobre lo que cons-
tituye una hiperpotasemia leve, moderada o grave. Las secuelas
clínicas de la hiperpotasemia, que son fundamentalmente car-
díacas y neuromusculares, dependen de otras muchas variables
(p. ej., concentración plasmática de calcio, estado ácido-base o
velocidad de cambio de la concentración del K+ plasmático),
aparte del valor absoluto del K+ sérico; estos aspectos proba-
blemente influyan en las decisiones terapéuticas218–221,477,616. La
hiperpotasemia grave (K + sérico ≥8,0 mmol/l), la aparición
de cambios electrocardiográficos diferentes de las ondas T
picudas, el deterioro agudo de la función renal y la presencia
de problemas médicos adicionales se han sugerido como los
criterios apropiados para la hospitalización477. Sin embargo, la
hiperpotasemia en los pacientes con cualquier manifestación
electrocardiográfica debería considerarse una urgencia médica
verdadera y tratarse con celeridad214,476,617,618; el tratamiento y
la monitorización seriada adecuadas del K + sérico obligarán
normalmente a ingresar al paciente. Dadas las limitaciones de
los cambios electrocardiográficos como indicadores pronósticos
de toxicidad cardíaca (v. «Consecuencias de la hiperpotase-
mia»), los pacientes con una hiperpotasemia intensa (K+ ≥6,5 a
7,0 mmol/l) en ausencia de cambios electrocardiográficos deben
ser tratados intensivamente188,214,476,618–620.
El tratamiento urgente de la hiperpotasemia precisa de un
ECG de 12 derivaciones, el ingreso en el hospital, una monitori-
zación electrocardiográfica continua y un tratamiento inmediato.
El tratamiento de la hiperpotasemia se divide normalmente
en tres categorías: 1) antagonismo de los efectos cardíacos de
la hiperpotasemia; 2) reducción rápida del K+ mediante una
redistribución a las células, y 3) eliminación del K+ del cuerpo.
Deberán adoptarse las medidas necesarias para tratar los pro-
cesos subyacentes que hayan causado la hiperpotasemia con el
fin de minimizar los factores que contribuyen a su aparición y
prevenir episodios futuros214. Es preciso realizar una restricción
dietética (normalmente, 60 mEq/día), haciendo hincapié en el
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 593

Figura 18.15  Estrategia clínica en la hiperpotasemia. Véanse los detalles en el texto. AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ARA, antagonista
del receptor de angiotensina II; ECG, electrocardiograma; GN, glomerulonefritis; HBPM, heparina de bajo peso molecular; IECA, inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina; LES, lupus eritematoso sistémico; SHA, seudohipoaldosteronismo; TCC, túbulo colector cortical; TFG,
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tasa de filtración glomerular; TTKG, gradiente de potasio transtubular; VCE, volumen circulante eficaz; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

contenido de K+ de las soluciones de nutrición parenteral total
y de los productos de alimentación enteral (normalmente, 25 a
50 mmol/l) y ajustando la medicación y los líquidos intravenosos;
no deben pasarse por alto las fuentes ocultas de K+, como los
antibióticos intravenosos502.
ANTAGONISMO DE LOS EFECTOS CARDÍACOS
El calcio intravenoso es el fármaco de primera línea para el tra-
tamiento urgente de la hiperpotasemia, incluso en pacientes con
cifras normales de calcio. Los efectos mutuamente antagónicos del
calcio y el K+ sobre el miocardio, y el papel protector del Ca2+ en la
hiperpotasemia, se conocen desde hace mucho tiempo621. El calcio
eleva el umbral del potencial de acción hasta un valor menos
negativo sin modificar el potencial de membrana en reposo; la
excitabilidad del miocito disminuye al restablecer la diferencia
habitual de 15 mV entre los potenciales de reposo y el umbral188,622.
La administración de calcio altera también la relación entre el Vmáx
y el potencial de membrana en reposo, manteniendo un Vmáx más
normal a potenciales de membrana de reposo menos negativos y
restableciendo de este modo la conducción miocárdica188.
El calcio está disponible en forma de cloruro cálcico o de
gluconato cálcico (ampollas de 10 ml de soluciones al 10%)
para infusión intravenosa. Cada mililitro de gluconato cálci-
co o de cloruro cálcico al 10% tiene 8,9 mg (0,22 mmol) y

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594 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
27,2 mg (0,68 mmol) de calcio elemental, respectivamente623.
El gluconato cálcico 624 es menos irritante para las venas y
se puede utilizar a través de una vía periférica; el cloruro cálcico
puede ocasionar necrosis tisular si se extravasa y por tanto es
preciso administrarlo a través de una vía central. En un estu-
dio de pacientes que iban a someterse a cirugía cardíaca con
perfusión extracorpórea (con una infusión simultánea alta de
gluconato) se ha sugerido que el incremento en el valor de calcio
ionizado es notablemente menor con el gluconato cálcico625. Este
hallazgo se atribuía al requisito del metabolismo hepático para
la liberación de calcio ionizado a partir del gluconato cálcico, de
manera que habría una menor biodisponibilidad de calcio ioni-
zado en los casos de insuficiencia hepática o de hipoperfusión
hepática625. Sin embargo, otros estudios in vitro en animales, en
seres humanos con una función hepática normal y durante la
fase anhepática del trasplante de hígado, han demostrado una
disociación del calcio ionizado con la misma magnitud y rapidez
a partir de las mismas dosis de cloruro cálcico y de gluconato
cálcico, indicando que la liberación del calcio ionizado desde el
gluconato cálcico es independiente del metabolismo hepático28.
La dosis recomendada es de 10 ml de gluconato cálcico al
10% (3 a 4 ml de cloruro cálcico) en infusión intravenosa en
2 a 3 min y bajo monitorización electrocardiográfica continua.
El efecto de la infusión comienza en 1 a 3 min y dura entre
30 y 60 min481,620. La dosis debería repetirse si no se producen
cambios en los hallazgos electrocardiográficos o si reaparecen
después de una mejoría inicial481,620. Sin embargo, el calcio debe
usarse con suma precaución en los pacientes en tratamiento
con digitálicos, ya que la hiperpotasemia potencia los efectos
tóxicos de los digitálicos sobre el miocardio 624. En este caso,
deberán añadirse 10 ml de gluconato cálcico al 10% en 100 ml
de suero G5%, infundidos en 20 a 30 min para evitar la apari­
ción de hipercalcemia y permitir una distribución más uniforme
del calcio en el compartimento extracelular479,619,622. El calcio no
debería administrarse en soluciones que contengan bicarbonato,
con el fin de evitar que precipite el bicarbonato cálcico.
REDISTRIBUCIÓN DEL POTASIO HACIA LAS CÉLULAS
El bicarbonato sódico, los agonistas β2 y la insulina con glucosa
se utilizan en el tratamiento de la hiperpotasemia para inducir
una redistribución del K+. De ellos, la insulina con glucosa es el
tratamiento más constante y fiable, mientras que el bicarbonato
es el más controvertido. Sin embargo, todas ellas son medidas
transitorias y no deberían sustituir a un tratamiento definitivo
de la hiperpotasemia, que consiste en eliminar el K+ del cuerpo.
Insulina y glucosa
La insulina tiene la capacidad para disminuir el valor plasmático
de K+ al desplazarle hacia el interior de las células, y en par­
ticular hacia los miocitos esqueléticos y hacia los hepatocitos
(v. «Factores que afectan a la distribución interna del potasio»).
Este efecto es fiable, reproducible, dependiente de la dosis481 y
eficaz, incluso en pacientes con ERC o ERCT626–628 y en aquellos
en la fase anhepática del trasplante de hígado629. El efecto de
la insulina sobre los valores plasmáticos de K+ es independiente
de la edad, de la actividad adrenérgica630 y de su efecto hipo-
glucémico, que puede estar deteriorado en los pacientes con
ERC y/o ERCT28.
La insulina puede administrarse con glucosa a un ritmo de
infusión constante o en embolada627,628. La dosis recomendada
para la infusión de insulina con glucosa es de 10 unidades de
insulina regular en 500 ml de suero glucosado al 10% en 60 min
(después de 90 min de infusión no hay un descenso adicional en
el K+ plasmático622,630). Sin embargo, la inyección en embolada
es más sencilla de administrar, y en particular en las situaciones
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urgentes214. La dosis recomendada es de 10 unidades de insulina
regular por vía intravenosa seguida de 50 ml de suero glucosado
al 50% (25 g de glucosa)617,627,631,632. El efecto de la insulina sobre
el valor de K+ comienza en cuestión de 10 a 20 min, alcanza su
máximo en 30 a 60 min y dura entre 4 y 6 h481,619,627,633. En la
práctica totalidad de los pacientes, el K+ sérico desciende entre
0,5 y 1,2 mmol/l después de este tratamiento628,629,632,633. La dosis
puede repetirse cuando sea preciso.
A pesar de la administración de glucosa, puede aparecer
hipoglucemia hasta en el 75% de los pacientes tratados con el
régimen de embolada descrito antes, normalmente en la hora
siguiente a la infusión627. La probabilidad de hipoglucemia es
mayor cuando la dosis de glucosa administrada es mayor de
30 g479. Para evitarlo, se recomienda una infusión de glucosado
al 10% a un ritmo de 50 a 75 ml/h con una monitorización
estrecha de la glucemia617,631. La administración de glucosa sin
insulina no se recomienda, ya que la liberación endógena de in­
sulina puede ser variable519. De hecho, la glucosa en ausencia
de insulina puede aumentar el K+ plasmático, al aumentar la
osmolalidad del plasma511,512,631. En los pacientes hiperglucémicos
con cifras de glucosa de 200 a 250 mg/dl o mayores, la insulina
debe administrarse sin glucosa, monitorizando estrechamente la
glucemia622. El tratamiento combinado con agonistas β2, además
de su sinergismo con la insulina para reducir el K+ plasmático,
puede disminuir el grado de hipoglucemia627. Es de destacar que
el régimen combinado puede aumentar la frecuencia cardíaca
en 15,1 ± 6,0 latidos/min627.
Agonistas adrenérgicos β2
Los agonistas β2 son un grupo importante, pero poco usado,
de fármacos para el tratamiento agudo de la hiperpotasemia.
Ejercen su efecto activando la Na+-K+-ATPasa y el cotransportador
NKCC1 del Na+-K+-2Cl−, desplazando el K+ hacia el interior de
los hepatocitos y los miocitos esqueléticos (v. también «Factores
que afectan a la distribución interna del potasio»). El albuterol
(salbutamol), un agonista β2 selectivo, es el más usado y estu-
diado. Está disponible en formulación oral, inhalada o intra-
venosa; las formulaciones intravenosa e inhalada o nebulizada
son eficaces634.
La dosis recomendada para la administración intravenosa, que
no está disponible en Estados Unidos, es de 0,5 mg de albuterol
en 100 ml de suero G5% en 10 a 15 min622,634,635. Su efecto reduc-
tor del K+ comienza a los pocos minutos, alcanza su máximo
entre los 30 y 40 min634,635 y dura de 2 a 6 h479. La disminución
de los valores séricos de K+ es de 0,9-1,4 mmol/l479.
La dosis recomendada del albuterol inhalado es de 10 a 20 mg
de albuterol nebulizado en 4 ml de suero salino fisiológico,
inhalado en 10 min627 (el levalbuterol nebulizado es tan eficaz
como el albuterol636). Su efecto kaliopénico comienza en unos
30 min, alcanza su máximo en unos 90 min627,634 y dura entre 2
y 6 h479,634. El albuterol inhalado reduce los valores séricos de K+
en aproximadamente de 0,5 a 1,0 mmol/l479; el albuterol adminis-
trado mediante un inhalador dosimétrico con un espaciador ha
reducido el valor sérico de K+ en aproximadamente 0,4 mmol/l637.
El albuterol (en formulación inhalada o parenteral) y la insulina
con glucosa tienen un efecto aditivo sobre la reducción de los
valores séricos de K+ en aproximadamente 1,2 a 1,5 mmol/l en
total479,627,633. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con ERCT
(≈20% al 40%) no responde al efecto reductor sobre el K+ del
albuterol (∆K ≤0,4 mmol/l); el albuterol (o algún otro agonis­
ta β2) no debería usarse como único fármaco en el tratamiento
de la hiperpotasemia481,519. Para intentar reducir la variabilidad
farmacocinética, un estudio evaluó los efectos de la dosificación
basada en el peso sobre los valores séricos de K+ usando una dosis
de 7 µg/kg de terbutalina subcutánea (un agonista β2) en un
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 595

grupo de pacientes con ERCT638. Los resultados demostraron

un declive significativo en los valores séricos de K+ en la práctica
totalidad de los pacientes (media, 1,31 ± 0,5 mmol/l; rango, 0,5
a 2,3 mmol/l) en 30 a 90 min; es de destacar que la frecuencia
cardíaca aumentó un promedio de 25,8 ± 10,5 latidos/min (ran-
go, 6,5 a 48 latidos/min)638.
El tratamiento con albuterol puede dar lugar a un aumento
de la glucemia plasmática (≈2 a 3 mmol/l) y de la frecuencia
cardíaca. El incremento en la frecuencia cardíaca es más notorio
con la formulación intravenosa (≈20 latidos/min) que con la for-
mulación inhalada (≈6 a 10 latidos/min)519,634. La administración
nebulizada o intravenosa de albuterol no provoca un aumento
significativo de la presión arterial sistólica o diastólica634. Sin
embargo, es prudente usar estos fármacos con cautela en los
pacientes con cardiopatía isquémica479.

Bicarbonato sódico
El bicarbonato imperó como la modalidad terapéutica de elec-
ción para la hiperpotasemia durante décadas. Por ejemplo, en un
estudio de directores de programas de formación en nefrología
en 1989 se calificó como el tratamiento de segunda línea, tras
el Ca2+ 639. Su utilización para tratar la hiperpotasemia aguda
se basaba fundamentalmente en estudios antiguos, no contro-
lados y a pequeña escala con un número sumamente limitado Figura 18.16  Cambios en el K+ sérico durante la infusión intrave­
de pacientes55,63,640, a los que se administraba normalmente el nosa de bicarbonato, adrenalina o insulina en glucosa y durante la
bicarbonato mediante una infusión larga durante varias horas hemodiálisis. (De Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnadinger M:
(al contrario que la embolada intravenosa, que más tarde se Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major
regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 85:507-512, 1988.)
convirtió en rutinaria)641. Uno de estos estudios, que se cita
con frecuencia, concluyó que el efecto reductor del K+ con el
bicarbonato era independiente de los cambios en el pH63. Sin
temas de relevancia en los pacientes acidóticos con insuficiencia
embargo, algunas variables de confusión eran la duración de la
renal481,619. Cuando se utiliza la administración de bicarbonato
infusión, la utilización de soluciones con glucosa y la monitori-
para la hiperpotasemia, recomendamos una infusión isotónica
zación infrecuente del K+ sérico63,642.
de bicarbonato sódico; aunque el bicarbonato sódico hipertó-
Se ha puesto en duda el papel del bicarbonato en el tra-
nico no aumenta el K+ sérico, se ha mencionado que provoca
tamiento agudo de la hiperpotasemia 628,641,643. Blumberg y
hipernatremia506,628.
cols. compararon diferentes modalidades para disminuir el
K+ (fig. 18.16) y demostraron que la infusión de bicarbonato ELIMINACIÓN DEL POTASIO
(isotónico o hipertónico) durante un período de hasta 60 min,
Diuréticos
carecía de efecto sobre el K+ sérico en su cohorte de pacientes
con ERCT en hemodiálisis628; sin embargo, sí se observa un efec- Los diuréticos ejercen un efecto relativamente modesto sobre
to del bicarbonato isotónico a las 4 o 6 h641. Estas observaciones la excreción urinaria de K+ en los pacientes con ERC645, y en
fueron confirmadas más tarde por otros, que tampoco pudieron particular en un contexto agudo620. Sin embargo, estos fármacos
demostrar efectos reductores agudos (60 a 120 min) sobre el K+ son de gran utilidad para corregir la hiperpotasemia en pacientes
para el bicarbonato641–643. En unos pocos estudios se ha demos- con hipoaldosteronismo hiporreninémico646 y con problemas
trado que la acidosis metabólica puede atenuar las respuestas secretores renales de K+ (p. ej., después del trasplante o la admi-
fisiológicas a la insulina y a los agonistas β2481,643. Se ha estudiado nistración de TMP)647,648. En pacientes con deterioro de la fun-
el efecto combinado del bicarbonato y la insulina con glucosa ción renal se recomienda la utilización de los siguientes fárma-
con resultados contradictorios643. Además, la administración cos: 1) diuréticos orales con la máxima biodisponibilidad (p. ej.,
simultánea de bicarbonato y albuterol no demostró ningún torasemida) y el menor metabolismo renal (p. ej., torasemida,
beneficio adicional sobre el albuterol por separado643. bumetanida) para minimizar la probabilidad de acumulación
y de toxicidad; 2) fármacos intravenosos (tratamiento a corto
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En resumen, la administración de bicarbonato, especialmente

de forma exclusiva, no tiene ningún papel en el tratamiento
actual de la hiperpotasemia aguda. Sin embargo, la infusión pro-
longada de bicarbonato isotónico en pacientes con ERCT reduce
el K+ sérico en 5 o 6 h hasta en 0,7 mmol/l; aproximadamente
la mitad de este efecto se debe a la expansión del volumen641.
Independientemente del mecanismo, la infusión de bicarbonato
puede tener un cometido limitado en el control subagudo de
la hiperpotasemia, como por ejemplo, en el tratamiento no
dialítico de los pacientes con hiperpotasemia grave644. No está
claro el efecto agudo de la infusión de bicarbonato sobre el K+
sérico en pacientes con una acidosis intensa; sin embargo, en
este contexto puede resultar beneficioso 214,617. Es de destacar
que la infusión de bicarbonato sódico puede reducir los valores
de calcio ionizado y desencadenar una sobrecarga de volumen,
plazo) con el menor metabolismo hepático (p. ej., furosemida
en lugar de bumetanida); 3) combinaciones de diuréticos de asa
y tiazídicos para mejorar la eficacia (aunque esto puede reducir
la TFG por la activación de la retroalimentación tubuloglome-
rular649), y 4) dosis techo máxima efectiva645,649.
Mineralocorticoides
Son limitados los datos disponibles acerca del papel de los
mineralocorticoides en el tratamiento de la hiperpotasemia
aguda28,650. Sin embargo, estos fármacos se han usado para el
tratamiento de la hiperpotasemia crónica en pacientes con
hipoaldosteronismo, con o sin hiporreninismo, en aquellos
con LES 651, en trasplantados renales tratados con CsA652 y
en pacientes con ERCT en hemodiálisis con hiperpotasemia

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596 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
interdialítica653,654. La dosis recomendada es de 0,1 a 0,3 mg/día
de fludrocortisona, un glucocorticoide sintético con una activi-
dad mineralocorticoide potente y una actividad glucocorticoide
moderada (0,3 mg de fludrocortisona = 1 mg de prednisona en
cuanto a actividad glucocorticoidea)28,652–654. En pacientes con
ERCT en hemodiálisis, este régimen reduce el K+ sérico en 0,5
a 0,7 mmol/l y no se ha asociado a cambios significativos en la
presión arterial o en el peso (como sustituto de la retención
de líquidos)653. Sin embargo, en otros estudios con una dosis
de 0,1 mg/día de fludrocortisona en pacientes en hemodiálisis
crónica se observaron efectos clínicamente irrelevantes, pero
estadísticamente significativos, sobre el K+ sérico655,656. No se
ha establecido la seguridad a largo plazo de la fludrocortisona
para el tratamiento de la ERCT y, dado el efecto mínimo sobre
el K+ sérico, no se recomienda su uso en el tratamiento de la
hiperpotasemia interdialítica.
La inhibición farmacológica de la 11βHSD-2 con AG también
se ha probado como mecanismo para controlar la hiperpotase-
mia en la ERCT367. Como en otros epitelios sensibles a la aldos-
terona, la 11βHSD-2 protege a las células epiteliales colónicas
de la activación ilícita del RM por el cortisol. Con la hipótesis
de que el AG pudiera activar la secreción extrarrenal de potasio
por el colon y otros tejidos, Farese y cols. comprobaron el efecto
del fármaco en un estudio a doble ciego controlado con placebo
en 10 pacientes con ERCT367. El tratamiento con AG aumentaba
de forma significativa el cociente sérico de cortisol/cortisona,
lo cual era compatible con una inhibición satisfactoria de la
11βHSD-2. Este efecto se asociaba a una reducción significati-
va en el valor medio del K+ sérico, con un 70% de los valores
prediálisis en el rango normal (3,5 a 4,7 mmol/l) en la fase con
AG del ensayo, frente al 24% en la fase de placebo. También
disminuyeron los valores de la ARP y de aldosterona, debido
quizás al menor valor medio del K+ en el plasma. El AG es, por
tanto, una sustancia prometedora para el tratamiento a largo
plazo del K+ plasmático en la ERCT; sin embargo, está claro que
se necesitan estudios clínicos más extensos antes de generalizar
su utilización.
RESINAS INTERCAMBIADORAS DE CATIONES
Las resinas intercambiadoras de iones son polímeros con enlaces
cruzados que contienen unidades estructurales ácidas o básicas
que pueden intercambiar aniones o cationes en contacto con
una solución. Son capaces de unirse a una amplia gama de catio-
nes monovalentes y divalentes. Las resinas intercambiadoras de
cationes se clasifican en base al catión (p. ej., hidrógeno, amonio,
sodio, potasio, calcio) que se cicla durante la síntesis de la resina
para saturar a los grupos sulfónico o carboxílico. En 1950, Elkin-
ton y cols. utilizaron con éxito una resina carboxílica en el ciclo
del amonio en tres pacientes con hiperpotasemia657. Sin embar-
go, las resinas cicladas con hidrógeno o amonio se asociaban a
acidosis metabólica658 y a úlceras bucales659, condicionando que
fueran preferibles las resinas cicladas con sodio660. Las resinas
cicladas con calcio pueden tener otros beneficios potenciales,
como un efecto reductor del fosfato; sin embargo, para estos
se necesitan dosis altas y potencialmente tóxicas de la resina661;
además, estas resinas se han asociado a hipercalcemia 662. La
resina dominante clínicamente disponible en Estados Unidos
es el sulfonato de poliestireno sódico (SPS).
El SPS intercambia Na+ por K+ en el aparato gastrointestinal,
fundamentalmente en el colon617,659,663, y se ha demostrado que
aumenta la excreción fecal de K+ 659. Se han mencionado algu-
nos casos esporádicos de estreñimiento con la administración
oral de SPS en agua que se controlan fácilmente con enemas
o catárticos659. Para evitar el estreñimiento y facilitar el paso
de las resinas a través del aparato gastrointestinal, Flinn y cols.
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añadieron sorbitol a la resina664, a pesar de la ausencia de estreñi-
miento o de impactación previa en un estudio anterior660. Desde
entonces se ha convertido en una rutina administrar el SPS con
sorbitol, y cada año se administran en Estados Unidos unos 5 mi­
llones de dosis665. Es de destacar que, aunque utilizamos aquí el
acrónimo SPS para referirnos al sulfonato de poliestireno sódico,
en realidad SPS es una marca comercial para el sulfonato de
poliestireno sódico en sorbitol, ilustrando la frecuencia con la
que se administran conjuntamente estas sustancias618.
El efecto del SPS ingerido sobre el K+ sérico es lento; puede
tardar de 4 a 24 h en observarse un efecto significativo sobre el K+
sérico619,620,659. La dosis oral suele ser de 15 a 30 g, la cual puede
repetirse cada 4 a 6 h. Cada gramo de resina capta 0,5 a 1,2 mEq
de K+ en intercambio con 2 a 3 mEq de Na+620,659,666,667. La dis-
crepancia se debe, en parte, a la unión de pequeñas cantidades
de otros cationes659. El efecto hipopotasémico puede deberse,
en parte, al laxante que se administra simultáneamente. En un
estudio en individuos sanos se comparaba el ritmo de excreción
fecal de K+ mediante diferentes laxantes, con o sin SPS, y se
comprobó que la combinación de fenolftaleína y docusato
con resina era la que conseguía la mayor excreción fecal de K+
(49 mmol en 12 h), comparada con la fenolftaleína o el docusa-
to por separado (37 mmol en 12 h), o con otras combinaciones
de laxantes666.
En los primeros estudios con SPS, fundamentalmente antes
de la era de la hemodiálisis crónica, se usaban múltiples dosis de
resina intercambiadora por vía oral o rectal en forma de enema,
y se asociaban a descensos en el K+ sérico de 1 y 0,8 mmol/l en
24 h, respectivamente659. Sin embargo, con la aparición de la
hemodiálisis de rutina, se ha convertido en algo bastante habitual
prescribir una sola dosis de una combinación de resina y catárti-
co para el tratamiento de la hiperpotasemia aguda. En un estudio
se valoró la eficacia de esta práctica, examinando el efecto de
cuatro regímenes de resina y catártico de dosis únicas sobre los
valores séricos de K+ de seis pacientes con ERCT en hemodiálisis
de mantenimiento; ninguno de los regímenes redujo las cifras
séricas de K+ por debajo del valor de base inicial667. Es de destacar
que los individuos de este estudio estaban normopotasémicos.
No obstante, en caso de que se estime oportuna la adminis-
tración de SPS para el tratamiento de la hiperpotasemia
(v. anteriormente), suelen necesitarse varias dosis para lograr
el efecto adecuado.
El SPS puede administrarse por vía rectal en forma de enema
de retención a pacientes incapaces de ingerir o de tolerar la
formulación oral. La dosis recomendada es de 30 a 50 g de resina
en forma de una emulsión en 100 ml de un vehículo acuoso
(p. ej., glucosado al 20%) cada 6 h. Debe administrarse tibio (a
temperatura corporal) después de un enema de limpieza con
agua corriente tibia, a través de un tubo de goma introducido
unos 20 cm en el interior del recto, con la punta dentro del colon
sigmoide. La emulsión debería introducirse por gravedad, empu-
jada con unos 50 a 100 ml de líquido sin sodio, reteniéndola
durante al menos 30 a 60 min, seguida de un enema de limpieza
(250 a 1.000 ml de agua corriente a temperatura ambiente)668.
El SPS en sorbitol no debería utilizarse para enemas, dado el
riesgo de necrosis colónica620,669.
Una preocupación creciente con el SPS en sorbitol ha sido la
necrosis intestinal debida a la administración de este preparado;
con frecuencia se trata de una complicación mortal665,669–672. Los
estudios en animales de experimentación han sugerido que
el sorbitol es necesario para que se produzca la lesión intes-
tinal669; sin embargo, a menudo pueden detectarse cristales de
SPS en muestras humanas de anatomía patológica pegados a la
mucosa lesionada671,672. También se han publicado varios casos
de necrosis colónica después de la administración de SPS oral
sin sorbitol673,674, implicando directamente al SPS en la lesión
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 597
intestinal. El riesgo de necrosis intestinal parece ser máximo
cuando el SPS se administra con sorbitol en la primera semana
posterior a una cirugía. Por ejemplo, de 117 pacientes que reci-
bieron SPS con sorbitol en la semana posterior a la cirugía, dos
de ellos desarrollaron necrosis intestinal670. Sin embargo, es de
reseñar que en una serie de casos de necrosis intestinal asociada
a SPS en sorbitol, solamente 2 de los 11 casos confirmados ocu-
rrieron en el postoperatorio671. Aunque la mayoría de los casos
de necrosis intestinal ocurrieron en pacientes que recibieron SPS
en sorbitol al 70%, también se ha mencionado en pacientes que
recibieron SPS en sorbitol al 33% 665.
En respuesta a estos hallazgos, la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) estadounidense anuló las recomendaciones para
la utilización simultánea o posterior de sorbitol de la etiqueta
del SPS en 2005665. Sin embargo, permitió que se siguiese comer-
cializando la suspensión de SPS en sorbitol cotidiano de uso
frecuente, dado que solo contenía un 33% de sorbitol. Desde esa
fecha se han publicado más casos de necrosis intestinal, algunos
de ellos asociados al SPS en sorbitol al 33%665. Como resultado,
la FDA modificó en el año 2009 el etiquetado de seguridad del
polvo de SPS, dejando de recomendar la administración de
sorbitol665.
Dadas estas preocupaciones graves, los médicos deben con-
siderar cuidadosamente si realmente es necesaria la urgencia
del tratamiento con SPS para el tratamiento de la hiperpotase-
mia618,665,675. Son muy pocos los datos acerca de la eficacia del SPS
en las primeras 24 h de administración para la hiperpotasemia665;
en el mejor de los casos, el efecto ocurre en las 4 a 6 h posteriores
a su administración619,620,659. Esta limitación temporal debe tener-
se en cuenta en el momento de decidir si debe administrarse
SPS para la hiperpotasemia aguda. En pacientes con una función
renal intacta, puede ser suficiente con adoptar otras medidas
alternativas, como la hidratación, con el fin de aumentar el
aporte tubular distal de Na+ y el flujo tubular distal, asociada o
no a diuréticos para eliminar el potasio. Cuando la insuficien-
cia renal ya está avanzada, la utilización de SPS es una opción
razonable como maniobra transitoria a la espera de instaurar
la hemodiálisis, pero si puede disponerse de esta modalidad en
cuestión de 1 a 4 h puede cuestionarse la necesidad del SPS,
dada la respuesta hipopotasémica tardía y el riesgo de necrosis
intestinal potencialmente mortal. Además, si el paciente dispone
de un acceso vascular para la hemodiálisis, el riesgo de necrosis
intestinal supera al del procedimiento dialítico.
En caso de que vaya a administrarse SPS, lo ideal es que el
preparado no contenga sorbitol; el SPS sin sorbitol normalmen-
te viene en forma de polvo para reconstituirse en agua. Cuando
vaya a administrarse simultáneamente un laxante diferente al
sorbitol, este no debería contener potasio u otros cationes,
como magnesio o calcio, ya que pueden competir por unirse a
la resina. En los pacientes con insuficiencia renal, el laxante no
debería contener fósforo. Algunos laxantes adecuados para este
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propósito son la lactulosa y algunos preparados de polietilen-
glicol 3350. Sin embargo, no hay datos que demuestren la efi-
cacia y la seguridad de estos laxantes con el SPS618. Deberíamos
señalar también que la administración de SPS sin sorbitol no
elimina el riesgo de necrosis intestinal, dado el papel de la
propia resina SPS en esta complicación671–674. Es de destacar que
el SPS sin sorbitol rara vez está disponible en Estados Unidos;
muchas farmacias y hospitales solo disponen de SPS mezclado
previamente con sorbitol665. Aunque hay indicios de que los
preparados de SPS con sorbitol al 33% conllevan menos riesgos,
también se han descrito casos de necrosis intestinal con este
preparado; los médicos deberán sopesar el riesgo relativo de
este preparado en el tratamiento de la hiperpotasemia aguda665.
Independientemente, el SPS con sorbitol no debería usarse en
pacientes con riesgo más alto de necrosis intestinal, como los
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postoperados, aquellos con antecedentes de obstrucción intes-
tinal, cuando existe un tránsito intestinal lento, en pacientes
con enfermedad intestinal isquémica y en los receptores de
trasplante renal.
Por último, el SPS con sorbitol oral también puede lesionar
las vías digestivas altas, aunque se desconoce la relevancia clínica
de estos hallazgos676. Otras complicaciones potenciales son la
reducción del calcio sérico677, la sobrecarga de volumen658, la
interferencia con la absorción del litio678 y la hipopotasemia
iatrógena668.
NUEVOS CAPTADORES INTESTINALES DE POTASIO
En artículos recientes se han detallado los efectos de dos capta-
dores de potasio novedosos, patiromer y ciclosilicato de zirconio
sódico (ZS-9), en pacientes con hiperpotasemia. Dada la nece-
sidad clínica y las graves limitaciones del SPS, hay un interés
considerable en estos fármacos, que es de esperar que estén
disponibles en la práctica clínica en los años venideros.
Patiromer es un polímero que no se absorbe, que viene en for­
ma de polvo para reconstituirse en suspensión y que capta el K+
intercambiándolo por Ca2+. En un estudio de 237 pacientes con
ERC e hiperpotasemia, el promedio de cambio en el K+ sérico
tras el tratamiento con patiromer fue de 1,01 ± 0,03 mmol/l679.
Aproximadamente el 75% de los pacientes alcanzaron una
diana de K+ sérico de 3,8 a 5,0 mEq/l. Los 107 pacientes cuyo
valor sérico de base de potasio era de 5,5 mEq/l o más y que
alcanzaban la diana sérica de K+ durante las 4 primeras semanas
de tratamiento, fueron asignados al azar para recibir patiromer
o placebo durante otras 8 semanas. El K+ sérico siguió siendo
el mismo en los pacientes que tomaron patiromer y aumentó
en 0,7 mEq/l en los que tomaron placebo. La incidencia de
hiperpotasemia (≥5,5 mEq/l) fue significativamente mayor
en el grupo con placebo (60% frente a 15%). Los incidentes
adversos serios fueron inusuales. Sin embargo, en ocho pacientes
(3%) apareció un valor sérico de magnesio menor de 1,4 mg/dl
durante la fase inicial, y nueve pacientes tuvieron que recibir
suplementos de magnesio, lo que sugiere que el deterioro intes-
tinal de la absorción de magnesio puede ser una limitación para
el uso a largo plazo.
El ZS-9 es un compuesto cristalino inorgánico no absorbible
que intercambia sodio e hidrogeniones por K+ y NH+4 en el intes-
tino. La captación del K+ por el ZS-9 tiene alguna similitud con el
filtro de selectividad de los canales de K+, con una selectividad
25 veces mayor para el K+ que para el Ca2+ y el Mg2+ 680. La eficacia
del ZS-9 en los pacientes hiperpotasémicos ambulatorios se
evaluó en dos ensayos aleatorizados con control de placebo en
fase III casi idénticos.
En el estudio Hyperkalemia Randomized Intervention Multi-
dose ZS-9 Maintenance (HARMONIZE), 258 pacientes adultos
con hiperpotasemia persistente entraron a formar parte de un
estudio abierto durante 48 h en el que recibieron 10 g de ZS-9
tres veces al día681. De los 258 pacientes que entraron en el estu-
dio abierto, 237 (92%) alcanzaron un valor sérico de K+ normal
(3,5 a 5,0 mEq/l) a las 48 h y a continuación fueron distribuidos
al azar para recibir placebo o 5, 10 o 15 g de ZS-9 una vez al día
durante 4 semanas. Durante el tratamiento aleatorizado, el valor
medio de K+ sérico fue considerablemente más bajo con ZS-9
(4,8, 4,5 y 4,4 mEq/l con una dosis de 5, 10 y 15 g, respectiva-
mente) comparado con el placebo (5,1 mEq/l). Igualmente, la
proporción de pacientes normopotasémicos al final del estudio
fue considerablemente mayor con ZS-9 (del 71% al 85% frente al
48% con placebo). La incidencia de efectos adversos fue inusual
y no aumentaron significativamente con ZS-9. Sin embargo, el
edema fue más frecuente con las dosis de 10 y 15 g comparadas
con el placebo, al igual que la hipopotasemia.
598 SECCIÓN II — Alteraciones de la volemia y de la composición de los líquidos corporales
En el segundo ensayo con ZS-9682, 753 pacientes adultos con
un K+ sérico de 5,0 a 6,5 mmol/l fueron asignados aleatoria-
mente para recibir 1,25, 2,5, 5 o 10 g de ZS-9 tres veces al día
durante 48 h. Un K+ sérico normal (3,5 a 4.9 mEq/l) a las 48 h
se alcanzó en 543 pacientes (72%), y posteriormente fueron
reasignados para recibir placebo o 1,25, 2,5, 5 o 10 g de ZS-9
una vez al día durante 2 semanas. El valor sérico de potasio a
las 2 semanas era significativamente menor en los pacientes
que recibieron dosis de 5 y de 10 g de ZS-9 comparado con el
placebo (en ≈0,3 y 0,5 mEq/l, respectivamente), pero no con
dosis de 1,25 y 2,5 g. Los efectos adversos fueron similares con
el placebo o con el ZS-9.
En estos estudios, el declive más notorio en el potasio sérico
con ZS-9 ocurrió durante las 4 primeras horas de tratamien-
to681,682. Esto sugiere un efecto agudo sobre la secreción intestinal
de potasio, en lugar de una simple reducción en la absorción
intestinal de potasio.
DIÁLISIS
Todas las modalidades sustitutivas renales agudas eliminan de
forma eficaz el K+. La hemodiafiltración se ha venido utilizando
cada vez con más frecuencia para el tratamiento del paciente
en estado crítico o hemodinámicamente inestable683. La diálisis
peritoneal, aunque no es muy eficaz en el contexto agudo, se
ha utilizado ampliamente en la parada cardíaca que complica
una hiperpotasemia aguda684. La diálisis peritoneal es capaz de
eliminar cantidades significativas de K+ (5 mmol/h o 240 mmol
en 48 h) utilizando 2 l de intercambios y aproximadamente
intercambios de 1 h622. Sin embargo, la hemodiálisis es el método
de elección cuando se desea una corrección rápida del episodio
hiperpotasémico685.
Una sesión normal de hemodiálisis de unas 3 a 5 h elimina
aproximadamente 40 a 120 mmol de K+28,685–692. Aproximadamen-
te el 15% del K+ total eliminado se consigue mediante ultrafil-
tración, y el aclaramiento restante con la diálisis689,693. Del total
de K+ eliminado, cerca del 40% procede del espacio extracelu-
lar, y el resto de los compartimentos intracelulares687,689,690. En
la mayoría de los pacientes, el descenso más acusado en el K+
sérico (1,2 a 1,5 mmol/l) y la mayor cantidad de K+ eliminado se
produce en la primera hora; el K+ sérico suele alcanzar su valor
más bajo aproximadamente a las 3 h. A pesar de que el K+ sérico
suele mantenerse relativamente constante, la eliminación de K+
continúa hasta el final de la sesión de hemodiálisis, aunque a un
ritmo significativamente más lento28,688,689.
La cantidad de K+ eliminado depende fundamentalmente
del tipo y del área de superficie del dializador utilizado, del rit­
mo del flujo sanguíneo, de la duración de la diálisis y del
gradiente de K + entre el suero y el dializado. Sin embargo,
aproximadamente el 40% de la diferencia en la eliminación no
puede explicarse por estos factores y puede estar en relación
con la distribución relativa del K+ entre los espacios intracelular
y extracelular687. Los dializados libres de glucosa eliminan el
K+ más eficientemente687,690. Este efecto puede deberse a las
alteraciones en las cifras de insulina endógena, con un des-
plazamiento simultáneo intracelular del K+; el valor de insulina
es un 50% inferior cuando se usan dializados libres de gluco-
sa687. Además, estos hallazgos implican que la eliminación de K+
puede ser mayor si la hemodiálisis se realiza con el paciente en
ayunas693. El tratamiento con agonistas β2 también disminuye la
eliminación total del K+ en aproximadamente un 40%685. Antes
se pensaba que el cambio en el pH durante la diálisis no ejercía
ningún efecto significativo sobre la eliminación del K+ 685,693. Un
estudio examinó este aspecto con detalle, evaluando el efecto
de la concentración de bicarbonato del dializado tanto en el
K+ sérico como en la eliminación de K+. Se usaron dializados
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con una concentración de bicarbonato de 39 mmol/l (alta),
de 35 mmol/l (estándar) y de 27 mmol/l (baja). La utilización de
una concentración de bicarbonato alta se asoció a un descenso
más rápido del K+ sérico; dicha disminución fue estadísticamente
significativa para el dializado con bicarbonato con una concen-
tración alta frente a aquellos con concentraciones estándar o
baja a los 60 y a los 240 min. Sin embargo, la cantidad total de K+
eliminado era mayor con el dializado de baja concentración de
bicarbonato (116,4 ± 21,6 mmol/diálisis) en comparación con
las concentraciones estándar (73,2 ± 12,8 mmol/diálisis) y las
concentraciones altas (80,9 ± 15,4 mmol/diálisis), pero no eran
estadísticamente significativas694. Por lo tanto, mientras que las
diálisis con una concentración alta de bicarbonato pueden tener
de forma aguda un efecto más rápido sobre el K+ sérico, esta
ventaja es mitigada potencialmente por una menor eliminación
total del ion en el transcurso de una sesión de tratamiento típica.
Uno de los determinantes más importantes de la eliminación
total de K+ es el gradiente de K+ entre el plasma y el dializado.
Los dializados con una concentración menor de K+ reducen con
más eficacia el K+ plasmático688,692. Muchos nefrólogos utilizan la
«regla de los 7» para fijar la concentración de K+ del dializado; el
K+ en el plasma más el K+ del dializado debe ser casi igual a 7. Sin
embargo, esto implica también a dializados con 0 o 1,0 mEq/l
de K+ (baño de 0 K o de 1 K) en pacientes con un K+ sérico que
supera los 6 a 7 mmol/l. No obstante, un descenso rápido en el
K+ plasmático debido a dializados de 0 K o 1 K puede ser nocivo
por varios mecanismos. En primer lugar, un descenso agudo en
el K+ plasmático puede asociarse a hipertensión de rebote (es
decir, un aumento significativo de la presión arterial 1 h después
de la diálisis)686, la cual se atribuye en parte a la vasoconstricción
periférica que es resultado directo del cambio en el K+ plasmáti-
co686. En segundo lugar, un K+ plasmático bajo puede alterar el
ritmo del metabolismo tisular, el denominado efecto Solandt695,
y un descenso en el consumo tisular de oxígeno, promoviendo
la constricción arteriolar686. A su vez, esta constricción puede
disminuir la eficacia de la diálisis28; no obstante, en un estudio
prospectivo aleatorizado no se confirmó este hallazgo688. La
diferencia puede haberse debido al contenido de glucosa del dia-
lizado (200 mg/dl en el primer estudio y 0 mg/dl en el último);
las diferencias en la insulina circulante pueden ejercer efectos
adicionales no relacionados con el flujo sanguíneo muscular696.
Por último, el dializado con una concentración de K+ muy baja
pueden aumentar el riesgo de arritmias significativas692,697.
En varios estudios se ha visto un aumento de la incidencia
de arritmias significativas con la hemodiálisis, durante e inme-
diatamente tras el tratamiento697–699; se ha mencionado una
incidencia de hasta un 76%700. Sin embargo, muchos investiga-
dores no consideran que el procedimiento de la hemodiálisis sea
significativamente arritmogénico701–703. Algunos han sugerido la
existencia de una relación entre los descensos en el K+, el K+ del
dializado y la incidencia de arritmias significativas697. A pesar
de la controversia, parece prudente recomendar que se usen
con suma precaución los dializados con una concentración de
K+ muy baja (0 o 1 mmol/l), sobre todo en pacientes de alto
riesgo. En esta definición se incluye a los pacientes que reciben
digitálicos, aquellos con antecedentes de arritmias, arteriopatía
coronaria, hipertrofia del ventrículo izquierdo o una presión
sistólica elevada, y a aquellos con una edad avanzada. Se insiste
en la recomendación de realizar una monitorización cardíaca
estrecha de todos los pacientes que se dialicen con un baño de
0 o 1 mmol/l481.
Dado el riesgo de inducción de arritmias cuando se reali-
za un dializado de concentración de potasio muy baja, se ha
propuesto una estrategia alternativa para el tratamiento de la
hiperpotasemia significativa481,704. En este régimen, la diálisis se
inicia con un baño de potasio de 3 a 4 mEq/l, que se reducirá
 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 599
posteriormente de una forma más lenta y quizás más segura697. La
concentración de potasio en el dializado puede entonces redu-
cirse escalonadamente cada hora. Una estrategia más sofisticada
consiste en perfilar un gradiente de potasio constante durante
la diálisis704–706. Este perfil del potasio logra una eliminación de
potasio más mantenida705 que la diálisis frente a un baño fijo
de potasio (2,5 mEq/l), con menos efecto sobre la ectopia ven-
tricular704–706.
Para el tratamiento de la hiperpotasemia grave (K + sérico
≥7,0 mEq/l), estamos a favor de utilizar un perfil de potasio
o reducción escalonada de las concentraciones de potasio del
dializado. En contadas ocasiones nos vemos en la necesidad de
usar baños de dializado con 1 K o 0 K, lo cual debería evitarse
también al inicio de las sesiones de diálisis para la hiperpotase-
mia aguda. Recomendamos restringir la utilización directa de
estos baños con concentraciones bajas en pacientes con arritmias
hiperpotasémicas potencialmente mortales y/o anomalías de
conducción que puedan poner en peligro la vida del paciente.
Tras la hemodiálisis puede aparecer un aumento de rebote
de la concentración plasmática de K+. Este aumento puede ser
especialmente notorio en los casos de liberación masiva des-
de tejidos desvitalizados (p. ej., tumores, lisis, rabdomiólisis),
obligando a una monitorización frecuente del K+ sérico y a una
hemodiálisis adicional. Sin embargo, también puede producirse
un aumento de rebote en la ERCT durante la hemodiálisis de
mantenimiento, a pesar de que el tratamiento sea técnicamente
adecuado689, sobre todo en pacientes con una cifra de K+ alta
previa a la diálisis, Los factores que atenúan la eliminación de K+,
y por tanto, que aumentan el riesgo y la magnitud del reborde
posterior a la diálisis, son el tratamiento previo con agonistas β2,
el tratamiento previo con insulina y glucosa, comer poco tiempo
después del tratamiento con diálisis y un valor plasmático de K+
alto previo a la diálisis, así como la alta concentración de Na+ en
el dializado685,689,691,693.
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 CAPÍTULO 18 — Trastornos en el balance de potasio 600.e1
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Descargado para Daniel Rodriguez Peralta (dhrp_35@hotmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 14, 2019.
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