RESUMEN AR

Manduca Antonio

RESUMEN ARTRITIS REUMATOIDEA – VIDEO DR. IVAN ERRECART

ES UNA ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO SISTÉMICA, AUTOINMUNE,

INFLAMATORIA, CON FOCO PRINCIPAL EN EL TEJIDO SINOVIAL ARTICULAR.

Afecta entre el 0.5-1% de la población blanca, y es más probable que se de en mujeres (en edad fértil) con
una relación 3:1 sobre el hombre. En Argentina se calcula una prevalencia del 0.3% poblacional.

Tener un familiar de primer grado con AR, aumenta las probabilidades de uno de padecerla
(esto no implica que cada descendiente va a tener la enfermedad).
Tiene una relación con ciertos virus y estrés.
HLA clase II DR 4 DR1 tiene una importante relación demostrada con la enfermedad.

En la imagen de la izquierda se puede observar un tejido sinovial de una sola capa formada mayormente
por los sinoviositos tipo A que se comportan como macrófagos y por los tipo B que se comportan como
fibroblastos.

En el lado derecho, se observa el mecanismo de daño que principalmente ocurre en la enfermedad y que
produce las manifestaciones radiológicas y clínicas. Causado por una importante hipertrofia e hiperplasia del
tejido sinovial (esto genera la liberación de una gran cantidad de citocinas inflamatorias, principalmente las del
grupo mediadas por los TH1 [INF, TNF, IL-1, IL-6], la presencia de gran cantidad de polimorfonucleares y la
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llegada de linfocitos T (principalmente CD4, TH1 y TH17 [IL-17]) que han sido activados por la presentación
de un antígeno todavía no tipificado, por una célula dendrítica que sería la que activaría la enfermedad.

A nivel sistémico, la enfermedad va más allá de la afectación del tejido sinovial articular. La inflamación
puede afectar distintas regiones, en donde se destaca:

La gran cantidad de liberación de reactantes de fase aguda principalmente mediados por IL-6

Hepcidina: Anemia de enfermedad crónica.

PCR/SAA: Amiloidosis
Cambios en proteínas plasmáticas (C3/C4, fibrinógeno, albumina, haptoglobina)

Inmunoactivación T/B inespecífica

Hipergammaglobulinemia policlonal
Inmunodeficiencia específica
Síndromes linfoproliferativos

Efectos metabólicos y vasculares

Cambios en el perfil lipídico

Resistencia a insulina
Aumento del riesgo cardiovascular (aterotrombótico)

Efectos óseos sistémicos

Osteoporosis
Retraso del crecimiento

Eje hipotálamo-suprarrenal

Astenia

FORMAS DE PRESENTACIÓN
✓ CLÁSICA: INSIDIOSA (en el transcurso de semanas o meses, con dolor que puede ser mono,
oligo o poliarticular, generalmente en pequeñas articulaciones de manos o pies, deterioro del
estado general (cansancio, astenia, fatiga, adinamia, perdida del apetito) esta es la forma más
frecuente.
✓ SISTÉMICA (quizás no hay tantos síntomas articulares, pero hay un cuadro de inflamación más
generalizado. Presencia de febrícula, también puede haber afecciones respiratorias o a nivel
hematológico)
✓ AGUDA (presentación en transcurso de días, donde se comporta como un síndrome doloroso muy
importante que puede afectar hombros y cintura escapular. Hay muchos reactantes de fase aguda)
✓ FIOBRIMALGICA
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✓ POLIMIALGICA (muy similar a forma aguda en cuanto dolor y afectación articular, muy buena
respuesta a pequeñas dosis de corticoides)
✓ EXTRARTICULAR (no tan común, puede presentarse el diagnóstico después de haberse
manifestado en otros órganos, como por ejemplo a nivel pulmonar con la enfermedad pulmonar
intersticial difusa)
✓ PALINDROMICA (casi no se usa este término, pero se asocia a una forma de presentación
intermitente con afectación de 2 o 3 articulaciones en forma periódica que remitían
completamente, y que en el transcurso de semanas o meses volvían a presentarse episodios de
dolores articulares) Hoy en día se sabe que son AR en presentaciones subclínicas.
✓ MONOARTICULAR (no muy frecuente, puede confundirnos con otros tipos de artritris, con el
tiempo evolucionan)

Estos criterios son muy útiles para las artritis ya establecidas, no así, para las de comienzo agudo.
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CRITERIOS ACTUALIZADOS

A LA HORA DE HACER EL DX DIFERENCIAL DEBEMOS TENER EN CUENTA PATOLOGÍAS TALES

COMO:

VIRALES, LINFOMAS, ESPONDILOARTRITIS, STILL DEL ADULTO, LES, RS3PE, VIH – HEPC, E.
BARR, HEP B.

DIAGNÓSTICO
Se basa en una correcta anamnesis, examen físico, pruebas complementarias de laboratorio. Y diferentes
estudios como la Rx (frente; de ambas manos y pies, pulmón), Eco de alta resolución, RMI, Centello.

Pedir AC-CCP, FR, FAN, y otros antígenos extraídos del núcleo.

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Se observan erosiones yuxta-articulares, perdida del espacio articular y erosión a nivel

metacarpofalángica.

Acá el signo radiológico que se presenta es la osteopenia en banda, esto se debe a la gran cantidad de
liberación de IL inflamatorias.
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Se observa erosión simétrica en ambas rodillas, no hay mucha esclerosis subcondral, ausencia de osteopenia
(raro), no hay osteofitos. Esto es muy característico de una AR.

La ultrasonografía nos permite detectar, tanto en la técnica de escala de grises como en la power Doppler, dos
características que no podemos ver en la radiografía. Primero una imagen de partes blandas donde podemos
detectar signos de derrame articular con hipertrofia sinovial (Esto se ve desde el lado A). Desde el lado B o
derecho, podemos observar, el aumento de la actividad inflamatoria en relación al aumento de flujo que existe
(cuando hay inflamación, esta va acompañada de aumento de calor, rubor y tumefacción) y esto se produce a
expensas de un aumento del flujo microvascular.
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Acá se puede observar la perdida de cartílago.

Aquí se observa erosión (falta de continuidad)

Se logra ver claramente el edema y la tumefacción de las articulaciones interfalángicas. Con

deformidades “en hojal” (muy características). También observar región cubital, y de articulaciones
metacarpofalángicas.
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Se puede ver un nódulo subcutáneo en zona extensora, palpable, no dolorosa, que se puede sobreinfectar.

Siempre buscar lesiones en el ojo, son muy comunes. Queratitis, conjuntivitis, epiescleritis, etcétera.
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Cuadro de Neumonía intersticial usual. En la zona subpleural se observa como un “panal de abeja”
compatibles con la fibrosis. NO ES RECUPERABLE.

Cuadro de NEUMONÍA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA, se puede observar una imagen como

“VIDRIO ESMERILADO”.
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¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO, PROGRESIÓN Y SEVERIDAD?
Número de articulaciones inflamadas
FR y ANTI-CCP +
PCR Alta – Epitope compartido
ERITRO ALTA= EROSIONES PRECOCES
Mala respuesta a corticoides
Retraso en el diagnóstico
Mal tratamiento (insuficiente)
Falta de cumplimiento – socioeconómico
Ideas preconcebidas – medicina alternativa

CLÍNICA
No solo enfocarnos en lo articular, sino que también debemos buscar signos de osteoporosis, debemos
también hacer un buen examen de otros sistemas como el respiratorio; examen oftalmológico; dermatológico;
descartar un posible cáncer, estar atentos a vasculitis, infecciones, amiloidosis; serosistis; hematológico
(anemia; FELTY: neutropenia y esplenomegalia); neuropatías periféricas (ej: túnel carpiano).

TRATAMIENTO
EDUCAR AL PACIENTE, EXPLICARLE ACERCA DE LA ENFERMEDAD Y LO QUE ESTA
CONLLEVA
CONTROLES ESTRICTOS CON EL ESPECIALISTA
❖ TREAT TO TARGET
❖ MODROGAS (Modificadoras de enfermedad, son inmunosupresoras): METROTEXATE
(se da semanalmente, aprox 10-15-20 mg dosis semanal por VO, VSC, VIM, se administra
con ácido fólico), LEFLUNOMIDA (toma diaria, 20 mg/día), SULFASALAZINA (se
inicia con 500mg y se pueden administrar hasta 2 gramos por día),
HIDROXICLOROQUINA (acción lenta, 4 a 6mg/kg, DM: 400MG/DÍA), AZATRIOPINA
(DM: 2mg/kg, no se usa mucho hoy en día), CICLOFOSFANIDA (CYC).
❖ CORTICOIDES (si va a tomar más de 3 meses corticoides, en una dosis mayor de
7,5mg/día de prednisona o equivalentes, debe tener una densitometría antes, y ser
suplementado con vitamina D [al menos 800 unidades por día o 100.000U cada 2/3 meses]
y AINES (tener en cuenta protección gástrica, o usar inhibidores de COX-2 (¡¡¡EVALUAR
RIESGO CARDIOVASCULAR!!!)
❖ COMBINACIONES: MTX-HCQ / MTX-LEFLU
❖ BIOLOGICAS: PROTEINAS DE FUSIÓN (IgG + Receptor), ANTI TNF, CD20,
ABATACEPT, RIL6, ILR1.
❖ PEQUEÑAS MOLECULAS: TOFACITINIB, BARICITINIB. VO, 10mg día aprox.
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OBJETIVO
• LOGRAR LA REMISIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA
• CALIDAD DE VIDA
• MANTENIMIENTO DE ACTIVIDAD LABORAL
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