TEMA 36.

ENFERMEDADES REUMÁTICAS: CONCEPTO,

CLASIFICACIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA
Este tema no tiene sentido, son un conjunto de cosas random y datos sin sentido que lo único que vienen a decir es que
la reumatología es superimportante porque patata. IMP en este tema implica que es lo único q merece la pena mirarse.

1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

La reumatología es una especialidad muy importante (ya empezamos con pitos chicos intentando crecerse y no ser
unos acomplejados). La frecuentación de dolor musculoesquelético es sumamente frecuente. Hasta el 40% de las
consultas de primaria son por dolor, la mayoría a nivel de las articulaciones. Y tratar muchos de esos dolores es el papel
del reumatólogo.

Ya en tiempos de la Grecia antigua, Hipócrates describió la palabra reuma como uno de los humores que fluye por el
cuerpo desde el cerebro, y llega a nuestras articulaciones gota a gota… Sin darse cuenta, describió la primera
enfermedad reumática, la gota (que no Pol, que no es la artritis reumatoide, lo siento).

Es una especialidad bastante joven (lleva desde mediados de los 50), y son los médicos del aparato locomotor y del
tejido conectivo, así como de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Por tanto, reumatología es un mal nombre
para la especialidad, porque esta no tiene que ver con el reuma.

La reumatología es una especialidad médica que se ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades reumáticas (ER). Las ER engloban a las enfermedades musculoesqueléticas y enfermedades
autoinmunes sistémicas.

En la comisión nacional de reumatología del año 2009 se consensua que las enfermedades que abarca la especialidad
son las enfermedades articulares y del tejido conectivo, de los problemas de la columna vertebral, de los reumatismos
de partes blandas, de las enfermedades del metabolismo óseo (como la osteoporosis), y del manejo del dolor crónico
no maligno del aparato locomotor.

1.1. TÉCNICAS DE ESTUDIO

La reumatología utiliza diversas técnicas para el diagnóstico, aunque la base que nos permite establecer una serie
de diagnósticos diferenciales es la historia clínica junto con la exploración física.

Sin embargo, debemos saber que también hay intervencionismo en reumatología, con técnicas como la
capilaroscopia (útil en el Raynaud o para el diagnóstico de la esclerodermia: vemos un megacapilar y nada a su
alrededor, eso es patognomónico), el miniartroscopio, el microscopio (para ver los cristales de urato), el
densitómetro óseo…

Aunque la verdadera revolución ha sido la ecografía portátil. ¿Sabéis quién la ha traído a España? Pumpum,
pumpum… Yo. La eco permite ver por dentro lo que creemos que hay, y se puede hacer en la misma consulta una
eco de cualquier articulación que queramos estudiar. Junto con una compañera que la trajo conmigo, miles de
cursos hemos dado.

Se está viendo un claro retraso en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas (ER), y esto se debe en parte a
desconocimiento por parte de los propios médicos, similitudes en los síntomas, abordaje de problemas reumatológicos
por otros especialistas y la escasez de reumatólogos que hay.

El dolor crónico que más ve la unidad del dolor es el locomotor, pero no hay unidades del dolor con reumatólogos,
todo está hecho mal. Es el complejo de pitopequeñismo en una clase. A la gente le duele algo y la mandan al
traumatólogo, no al reuma, y el trauma de lo único que sabe es de operar. Esto hace que haya un retraso diagnóstico.

Lo importante es saber que con un diagnóstico y tratamiento temprano, el pronóstico se vuelve más favorable. Todo
dolor articular sin antecedente traumático que no mejora en 2-3 semanas debe ser visto por el reumatólogo.
1
Las enfermedades reumatológicas presentan una elevada incidencia junto con una tendencia a la cronicidad, lo que
hace que supongan una gran frecuentación de las consultas y un alto consumo de recursos económicos. Además, son
una causa importante de discapacidad e invalidez (siendo la primera causa de discapacidad física en adultos), lo que
supone una pérdida de productividad en la población activa (la que genera los dineros) y una pérdida de
independencia en la población anciana.

2. CLASIFICACIONES

Existen 120 ER, pero no hay que sabérselas todas. Cada una tiene
su patrón, y en la actualidad hemos conseguido clasificarlas en 10
categorías en función de los criterios que comparten:
• Enfermedades sistémicas autoinmunes.
• Vasculitis sistémicas.
• Espondiloartropatías.
• Enfermedades relacionadas con agentes infecciosos.
• Enfermedades óseas y del cartílago.
• ER asociadas a alteraciones metabólicas, endrocrinológicas,
hematológicas.
• Alteraciones musculoesqueléticas regionales y difusas.
• Enfermedades congénitas asociadas a alteraciones
reumáticas.
• Alteraciones neoplásicas y neoplásica-like.
• Grupo miscelánea.

Otra manera de dividirlas es según su estructura diana, es decir, según el tejido que van a afectar preferentemente.
Esto es mejor para nosotros porque sabiendo cuál es el tejido diana, sabemos mejor lo que va a ocurrir o, al menos,
podemos intentar predecirlo.

• Articulares:
o Sinovial: AR, AIJ (artritis idiopática juvenil), AP (artritis psoriásica).
o Cartílago/hueso: artrosis.
o Depósito cristales: gota.
o Depósito amiloide: amiloidosis.
o Gérmenes: artritis sépticas.
o Cuerpo extraño.
• Entesitis (afectan al tendón). Son las espondiloartritis: pre Rx (indiferenciada), espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, artritis asociada a EII, artritis reactiva, sd SAPHO… La entesis es cualquier estructura que se une al hueso:
ligamento, cápsula, tendón y a estructuras fibroelásticas. Todas las espondiloartropatías tienen la diana en la
entesis.
• Tejido conectivo:
o LES (lupus eritematoso sistémico), sd antifosfolípido, esclerodermia y afines, enfermedad mixta y sd de
superposición, dermatomiositis y polimiositis, Sjögren.
o Enfermedades congénitas del tejido conectivo.
o Policondritis.
• Vasos: vasculitis de grandes, medianos y pequeños vasos.
• Hueso: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, osteonecrosis, osteteocondritis, osteocondrosis.
• Asociado a neoplasia: tumores óseos, síndromes paraneoplásicos.
• Asociado a enfermedades metabólicas.
• Asociado a enfermedades hematológicas.
2
• Síndrome de dolor regional: cervicalgia, hombro doloroso, epicondilalgia.
• Partes blandas:
o Localizadas: tendinopatías, bursitis, gangliones…
o Difusas: fibromialgia y dolor miofascial.

A pesar de las clasificaciones, es importante saber que en reumatología la mayoría de los pacientes presentan un
síndrome, no una enfermedad como tal, por eso la clasificación no siempre me debe encajar a mi paciente en una
determinada enfermedad.

No hay que saber los criterios de clasificación de memoria, tiene lógica. Simplemente están ahí para encontrar a un
paciente que encaja. Además, en reuma se usan mucho las palabras: probable, posible, y definitivo, ya que a veces
debido a la sintomatología tan variada nos cuesta encontrar un diagnóstico.

3. OBJETIVOS

Debemos tener en cuenta que las ER impactan en el individuo y en la sociedad igual o más que la DM, el cáncer o las
enfermedades cardiovasculares (y yo que me lo creo). Esto hace que tanto médico como paciente presenten una serie
de objetivos en la consulta.

3.1. OBJETIVOS DEL REUMATÓLOGO

Encontramos principalmente tres:

o Diagnóstico precoz y correcto.

o Tratamiento del dolor y la inflamación.
o Recuperar o mejorar la calidad de vida del paciente.

Para conseguirlos, contamos con criterios de clasificación, mejores tratamientos, medidas de actividad (una medida
de la inflamación sirve para evaluarla) validadas, documentos de consenso, guías de práctica clínica…

3.2. OBJETIVOS DEL PACIENTE

Son tener una buena calidad de vida, estar correctamente informado y mantener una buena relación con el
especialista (esto es fundamental para ellos). Para tratar el dolor crónico es imprescindible tener paciencia,
empatía… somos muy de protocolos, pero ninguno de ellos está por encima de una necesidad que pueda tener un
paciente en un momento dado. Influye la psi-co-lo-gí-a.

4. EPIDEMIOLOGÍA

Utiliza definiciones y una metodología específica

y diferente. Ayuda a diagnosticar, clasificar,
pronosticar, atribuir una etiología a la
enfermedad, así como establecer unos factores
de riesgo y comorbilidades. Pero el estudio
epidemiológico tiene limitaciones como el
sesgo inferencial y la definición de casos (es
decir, que nos dé por clasificarlo todo y no
veamos más allá de lo que se incluye en la
clasificación).

Por eso, los criterios de clasificación no deben

ser usados para diagnosticar, sino para estudios
epidemiológicos y ensayos clínicos. Son
interesantes estos grupos porque son
homogéneos, diferencian enfermos de sanos y diferencian enfermedades, pero sin pasarse.

3
Las ER son mucho más prevalentes que la HTA, por ejemplo. Hasta el 23% de los adultos españoles (unos 7 millones)
están diagnosticados de alguna ER crónica.

Las ER más prevalentes son la lumbalgia, la artrosis, la osteoporosis y las alteraciones de los tejidos blandos.

5. GENÉTICA O PREDISPOSICIÓN DE RIESGO

La genética influye en la etiopatogenia, en la susceptibilidad, en el pronóstico y en la respuesta a los tratamientos.

Estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la enfermedad en grupos de personas con distintos grados de
parentesco han demostrado prevalencias similares en hermanos gemelos, atribuyendo una relación entre el riesgo
relativo (RR) y el complejo HLA.

Hay más de 250 genes implicados en el HLA, localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Es un grupo de genes que
codifican antígenos de superficie de células del sistema inmune, implicados en reconocimiento, señalización y
respuesta inmunológica. Han demostrado estar asociados a enfermedad autoinmune. Quizá la tabla sea IMP el alelo.

La enfermedad autoinmune aparece cuando se

produce una pérdida de los mecanismos naturales
de la tolerancia y se produce una respuesta
inmunitaria frente a antígenos propios.

La fisiopatología de las ER es un poco la que vemos

en el esquema, combinando factores genéticos y
ambientales en la aparición de la autoinmunidad.

6. VALORACIÓN DEL DOLOR

Delante de un paciente las preguntas correctas nos hacen llegar a síntomas para llegar a un listado de problemas que
luego nos permitirán hacer un diagnóstico. El origen anatómico del dolor puede ser articular, muscular, tendinoso u
óseo, pero solo hay dos mecanismos de producción de dolor: inflamatorio o mecánico.

Las características que nos permiten diferenciar estos dos tipos de dolor son las que vemos en la tabla (IMP):

Lo más importante es que el inflamatorio empeora en reposo y es de predominio nocturno, necesito moverme para
mejorarlo; además, es frecuente la asociación de síntomas sistémicos y mejora con corticoides.

Para medir la intensidad del dolor tenemos la EVA (escala analógica visual) y la ENID (escala numérica de intensidad
del dolor). Pero es más importante la escala de valoración global de la respuesta al tratamiento, donde el paciente nos
va a contar que se encuentra mucho peor, bastante peor, igual, algo mejor, bastante mejor y mucho mejor.
4
Debemos saber que bajar 1 punto en la ENID implica una mejoría del 15%, siendo la mejoría mínima clínicamente
relevante, mientras que bajar 2 puntos supone una mejoría del 33%, encontrándose el paciente mucho mejor.

7. SEMIOLOGÍA

Aquí ha visto que se le echaba el tiempo encima y ha empezado a decir siguir siguir siguir, y se lo ha saltado.

• Dolor articular:
o Dolor a la palpación y a la movilización.
o Signos de inflamación articular: tumefacción, calor, eritema.
o Deformidad articular.
o Ruidos: crepitación (signo más prematuro de artrosis) y chasquido (voluntario y no patológico).
o Alteración de la movilidad.
▪ Articular: patrón capsular (en la capsulitis adhesiva movilidad activa y pasiva están disminuidas).
▪ Extraarticular.
▪ Bloqueo articular (no flex-ext).
▪ Aumento de movilidad: laxitud y movilidad patológica (sd de hipermovilidad).
• Bolsas serosas:
o Bursas superficiales (subacromio – deltoidea, olecraneana, prerrotuliana, retroaquílea, poplítea, trocantérea
superficial) → fluctuación, calor, dolor, edema, rubor.
o Bursas profundas: glúteo medio, iliopsoas → dolor de ritmo inflamatorio.
• Semiología tendinosa:
o Dolor: palpación, movilidad contrarresistencia.
▪ En origen y/o en inserción del tendón: entesopatía; en cuerpo: tendinitis.
o Tumefacción: localizada > difusa.
o Impotencia funcional.
• Semiología ósea:
o Dolor profundo y a la palpación:
▪ Neoplásica: dolor nocturno.
▪ Fracturas osteoporóticas.
▪ Fractura de estrés.
▪ Osteomalacia.
▪ Enfermedad de Paget.
o Impotencia funcional.
o Deformidades óseas.

8. CONSIDERACIONES GENERALES

¿Cómo mejoramos el acceso al reumatólogo?

Mediante consultas especializadas de artritis de reciente comienzo, lumbalgia inflamatoria, osteoporosis, uveítis.

¿Cuáles son los mejores marcadores genéticos y bioquímicos?

• Péptido anti-citrulinado (predictor de AR).
• Arthro test.
• Marcadores de formación y resorción ósea: FGF-23.
• HLA B27, DR4.

¿Cuáles son las mejores técnicas de imagen?

RMN, densitometría ósea, ecografía (esta última es útil en todas las ER, y recordad q la trajo ella: foto).

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Debemos ofrecer el mejor enfoque holístico terapéutico, incluyendo:

• Información y educación. • Fármacos:

• Intervención psicológica. o Analgésicos.
• Ejercicio físico. o AINEs.
o FAMEs sintéticos / biológicos.
• Corregir factores de riesgo modificables.
• Artrocentesis, infiltraciones, bloqueos y otras técnicas.

Ahora aquí iba (aunque no lo ha dado) una introducción a las principales artritis, pero es que no dice nada de ninguna
de ellas, entonces no tiene sentido, bastante vais a tener estudiándolas en sus respectivos temas.

9. MEMBRANA SINOVIAL

Las enfermedades articulares son, en definitiva, una inflamación de la membrana sinovial. La membrana sinovial está
presente en las articulaciones diartrodias, en las vainas tendinosas y en las bursas. Tiene la siguiente estructura:

• Capa íntima. Discontinua. Formada por:

o Sinoviocitos tipo A: macrófagos especializados.

▪ Fagocitosis y respuesta inmune mediada

por antígenos.
▪ Expresan CD45, CD163, CD97, CD68,
catepsina B, L y D, HLA-II.

o Sinoviocitos tipo B: fibroblastos especializados

que se encargan de la síntesis y producen ácido
hialurónico además de compuestos de la
matriz de colágeno.

• Capa subíntima: compuesta por macrófagos, vasos sanguíneos y linfáticos, es la MEC que se fusiona con las fibras
de colágeno de la cápsula articular. Sus funciones son:

o Mantener la superficie no adherente intacta.

o Lubricación del cartílago.
o Control del volumen y composición del líquido sinovial.
o Nutrición de los condrocitos residentes.

El estudio de la membrana sinovial requiere una biopsia sinovial y se puede llevar a cabo por atrotomía, artroscopia,
o punción ecoguiada. Sin embargo, no se hace con mucha frecuencia.

9.1. ESTUDIO LÍQUIDO SINOVIAL

Se obtiene mediante punción-aspiración a ciegas o

guiado por ecografía. Nos interesan ciertas cosas del
líquido sinovial de cara al diagnóstico:

o Recuento celular.
o Bioquímica: glucosa y proteínas.
o Cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico.
o Cultivo de aerobios, anaerobios, microbacterias y
hongos.
o Tinción Gram.
o Citología.
o Factor reumatoide.

6
Vale, y esta tabla que salía también en los temas del principio de trauma, lo más IMP del tema. Es la clasificación del
líquido sinovial en función de los distintos hallazgos:

La tabla sí que hay que sabérsela, quizá lo único del tema que hay que saberse.

10. EJEMPLOS DE ER

Bueno pues ahora os dejo unas fotos para ver si sabéis lo que tiene cada una sin tener ni puta idea de reuma. Ah, y
recordad que es muy importante siempre mirar las manos del paciente, nos da mucha información.

1. Artrosis nodular.

2. Psoriasis (afectación de las

interfalángicas y onicodistrofia).

3. Dactilitis (dedo en salchicha)

por una artritis psoriásica.

4. AR.

5. Raynaud (esta espero que la

hayáis acertado, aunque si lo
habéis visto en BN ni esta).

6. Gota crónica tofácea.

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TEMA 37. ARTROSIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

• Definición: enfermedad degenerativa de la articulación. Es una enfermedad multifactorial, no está producido solo
por el envejecimiento, hay más causas como: traumatismo, sobrecarga mecánica repetitivas, patologías
sintomáticas o patologías previas de la articulación que predisponen a la degeneración. Es una enfermedad
compleja con extenso impacto psicosocial.

• Prevalencia:
o Enfermedad musculoesquelética más común: 2-4 millones de españoles (15% del planeta).
o Edad: afecta a >65% de la población de >50 años.
o Por sexos: MUJERES-rodilla y mano. HOMBRES- cadera y columna.
• Coste sociosanitario:
o Dolor y limitación funcional la convierte en la PRINCIPAL CAUSA DE DISCAPACIDAD EN > 35años.
o Enorme gasto social: coste directo sanitario (prótesis articulares) y coste indirecto por la incapacidad laboral
(primera causa de incapacidad permanente).

• Incidencia:
o OA (osteoartrosis) rodilla → 240 casos/100.000 personas/año.
o OA cadera → 88/100.000 personas/año.
o Es la más frecuente pues la OA de RODILLA.

2. ETIOPATOGENIA

• Diapositiva: alteración de la homeostasis de los tejidos articulares sobretodo el CARTÍLAGO ARTICULAR:

mecanismos inflamatorios + senescencia + mecánicos + metabólicos + genéticos:
o Citocinas proinflamatorias (IL1, IL6, TNF), enzimas citolíticas (COX-2, Mproteasas, PGE2 y óxido nítrico).
o Fracaso de los condrocitos en la síntesis de matriz extracelular de buena calidad.
o Apoptosis del condrocito artrósico.
o Toda célula de los tejidos articulares participa en el proceso catabólico: condrocitos, osteoblastos, sinoviocitos.
o Respuesta reparadora no adaptativa: células mesenquimales reparativas disfuncionantes.

• Explicación de la señora (se avecina tremenda mierda): Están implicados todos los tejidos que pertenecen a la
articulación: hueso subcondral, membrana sinovial… es complejo porque todavía se están estudiando los
mecanismos moleculares, genéticos…pero se podría resumir en:

El cartílago es un tejido avascular, pero es un tejido muy sensible al estrés mecánico, fundamentalmente el
condrocito, que está pensado para disminuir y atenuar las cargas durante el movimiento de los huesos. El
condrocito tiene unos mecanorreceptores y conforme va envejeciendo al célula, ante las mismas situaciones de
estrés mecánico, va marcando en su superficie y elaborando y volcando al exterior celular citocinas
proinflamatorias como la IL1, IL6 y TNF (la membrana sinovial también produce las citocinas).

Esto provoca que el condrocito exprese enzimas catalíticas y degradativas como NO, metaloproteasas, PGE2 y COX
que va degradando la MEC (formada por colágeno y proteoglicanos).

Conforme se degrada la MEC se llena de agua inicialmente (es una fase que no llega a ser macroscópica)
produciendo EDEMA, y conforme se desestructura el esqueleto formado por colágeno y proteoglicanos (MEC) se
fisura la MEC y el mismo condrocito que expresa las metaloproteasas se hipertrofia y multiplica en un intento de
mantener la estructura del cartílago sano. Finalmente por el propio envejecimiento hay un desequilibrio entre
anabolismo y catabolismo y el condrocito muere por apoptosis (muerte activa) y necrosis (muerte pasiva). Cuando
ya no hay colágeno ni proteoglicanos, el agua se extravasa del cartílago al espacio articular, queda un cartílago seco.

1
 Además, también existe una respuesta reparativa del hueso subcondral, pero son células mesenquimales que no
consiguen una buena conversión a condrocito sino a fibrocondrocito y el tejido que generan no tiene la capacidad
elástica ni amortiguadora y no es funcionante.

3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Diapositiva:

o Pérdida de cartílago: edema, fibrilación superficial, fisuración vertical, ulceración y exposición ósea.
o Reacción ósea hipertrófica subcondral: esclerosis, osteofitos, geodas.
o Sinovitis, capsulitis.
o Degeneracion de meniscos y ligamentos.

• Explicación de la señora (más mierdaaaaaaa): si lo vemos en AP al

principio se vería una fisuración de la superficie del cartílago, unas
hendiduras que van profundizando, edema del cartílago y conforme
se van haciendo grandes las fisuras, va quedando la superficie ósea
expuesta y llegamos al estado final de la artrosis.

También hay una reacción inflamatoria focal en la membrana

sinovial y también empieza a producirse una REACCIÓN ÓSEA
HIPERTRÓFICA y formarse osteofitos a partir de las células
mesenquimales de la médula subcondral. Por tanto, se forman
fibrocondrocitos lateralmente para aumentar y estabilizar el espacio
articular, constituyendo este uno de los efectos más precoces en la
artrosis.

Los condrocitos del menisco también sufren y se degeneran. Los

osteofitos los vemos muy precozmente. El espacio interóseo se va
pinzando y suele ser asimétrico, más interno o externo
dependiendo.

EL RECOMENDADOR:
• PÉGATE UN TIRO.
• Saber que no solo se jode el cartílago, sino que hay reacción ósea hipertrófica en un intento de reparar lo irreparable
(como el peinado de Pol) y por eso de producen los osteofitos.

4. RADIOGRAFÍA

• Estrechamiento de la línea interarticular.

• Osteofitos y geodas.
• Esclerosis subcondral.
• Deformidad de los extremos óseos articulares.

5. CLASIFICACIÓN

5.1. ARTROSIS PRIMARIA

o Factores genéticos (OA tipo I): en mujeres

de 40 años sobre todo en MANOS.
o Déficit estrogénico (OA tipo II): mujeres postmenopáusicas (40-50 años) sobre todo en RODILLAS. El reemplazo
hormonal cuando se emplea como tratamiento de la osteoporosis parece mejorar la artrosis aunque no sea
indicación.
o Envejecimiento (OA tipo III): el prototipo es la artrosis de CADERA en hombres con 70 años.

2
 5.2. ARTROSIS SECUNDARIA

Esta artrosis es secundaria (ta guapo el nombre) a una noxa:

o Anatómicas: predisponen a una degeneración precoz de la articulación. Algunas de estas son: trastornos del
alineamiento (genu varo, valgo, pie cavo...), asimetría de miembros, malformaciones congénitas, luxación
congénita de cadera, displasias epifisarias, síndromes de hipermovilidad, epifisiólisis de cadera, enfermedad de
Perthes.

o Traumáticas: traumatismos previos, fractura intraarticular, osteonecrosis avascular, cirugía previa (v. gr.
meniscectomía), artropatía ocupacional.
o Metabólicas: artritis por cristales (gota y condrocalcinosis), hemocromatosis, acromegalia, enfermedad de
Wilson, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatías.
o Inflamatorias: AReumatoide, APsoriásica, asociada a Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Infecciosas: ASépticas, tuberculosis; otros gérmenes de crecimiento lento.
o Miscelánea: enfermedad ósea de Paget, artropatía neuropática (Charcot)*, osteopetrosis.

*Charcot = artrosis en TOBILLOS, es una zona poco frecuente de artrosis, si aparece ahí, o es postraumática o por
Charcot.

5.3. FACTORES DE RIESGO

o Tanto las formas primarias como las secundarias llegan a un síndrome artrósico común. Además, en cualquier
de las 2 formas siempre hay unos FR en los cuales podemos intertrabajar ya que la artrosis no tiene un tto
curativo, estos FR son:

▪ SOBRECARGA.
▪ OBESIDAD.
▪ DIABETES.
▪ SÍNDROME METABÓLICO GENERAL.

Esto NO SON CAUSAS de artrosis eh, son factores de riesgo de progresión.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• DOLOR MECÁNICO CRÓNICO:

o Mecánico → dolor que aumenta con el esfuerzo y mejora con el reposo.
o Crónico → dolor durante más de 50% de los días de un mes. Cada vez los episodios de dolor son más frecuentes.

• RIGIDEZ NO PROLONGADA:
o Rigidez → sensación de que no puede realizar bien el movimiento articular.
o No prolongada → menos de 30min.

• RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO:

o P.e → no cierra bien los dedos por los nódulos que salen
en la artrosis de la mano, que limitan la flexión.

• DEFORMIDAD:
o P.e → en las rodillas y caderas no suele haber deformidad
visible, en la mano sin embargo sí que es un motivo muy
frecuente de consulta la deformidad de las manos.

• CHASQUIDOS.
• EPISODIOS DE INFLAMACIÓN QUE RESPONDEN a AINES.

3
7. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Puede ser normal, o puede haber dolor a la presión en el espacio interóseo articular. “Es muy típico de artrosis
cuando les aprietas los espacios articulares y se cagan en tu puta madre” -100% palabras textuales.
• Crepitación en movilidad pasiva.
• Pérdida de arco de movimiento pasivo en fase avanzada.
• Deformidad: esta deformidad puede ser por crecimiento de los tejidos óseos o por derrame articular.
• Mala alineación articular al perder estabilidad de la articulación.
• Otros: derrame, quistes sinoviales, bursitis.

CLINICA EXPLORACIÓN FÍSICA

DOLOR MECANICO CRONICO DOLOR A LA PRESIÓN EN ESPACIO INTERÓSEO

RIGIDEZ NO PROLONGADA PÉRDIDA DE ARCO DE MOV PASIVO

RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO CREPITACIÓN

DEFORMIDAD DEFORMIDAD

INFLAMACION QUE RESPONDE A AINES MALA ALINEACIÓN ARTICULAR

8. FORMAS CLÍNICAS

8.1. GONARTROSIS

LA MÁS FRECUENTE. El principal factor es el déficit estrogénico (artrosis tipo II): mujeres 50-60 años, sobrepeso.

Especialmente limitante las deformidades en valgo o varo, ya que hacen que el eje mecánico se desplace del centro
a uno de los lados de la rodilla. Suele ser BILATERAL.

Curso: dolor crónico sobre todo con el esfuerzo pero que también puede tener empeoramientos agudos y si haces
una RM pueden verse complicaciones como cuerpos libres (fragmentos osteocartilaginosos), rotura quistes,
tendinitis (los más frecuentes son los isquiotibiales), osteofitos (que aparecen más en el compartimento
femorotibial interno más que en el externo).

EL RECOMENDADOR:
o LA MÁS FRECEUNTE.
o OA II aka DÉFICIT ESTROGÉNICO aka MUJERES POSTMENOPÁUSICAS.
o BILATERAL.

8.2. COXARTROSIS

Factor patogénico: envejecimiento (artrosis tipo III). Frecuencia varón > mujer. Ojo piojo, en varones mayores, en
varones jóvenes buscar patología secundaria.

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UNILATERAL (a diferencia de la artrosis de rodilla).

Clínica: dolor inguinal irradiado a muslo o rodilla. Al ser una

articulación profunda nos puede confundir ya que asemeja
una patología crural-lumbar.

Deformidad con MMII acortado, cadera en rotación externa,

flexión y abducción.

EL RECOMENDADOR: OA III, VARONES Y UNILATERAL

8.3. ARTROSIS DE MANOS (IFD, IFP, TMC o rizartrosis)

En la artrosis de manos, podemos encontrar afectación de la articulación interfalángica distal (IFD), de las
articulaciones interfalángicas proximales, o de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) a lo que se denomina
rizartrosis.

En el caso de mujeres, están implicados factores genéticos, por lo que podemos considerar en este caso a la artrosis
de mano como una artrosis tipo I. Aparece fundamentalmente en mujeres de 40 años. En el caso de hombres, la
artrosis de manos suele estar relacionada con la sobrecarga mecánica en trabajadores manuales.

Otra forma de organizar las artrosis de la mano es en:

o Artrosis nodular:
▪ NÓDULOS DE HEBERDEN: son prominencias duras (óseas) de las articulaciones IFD.
▪ NÓDULOS DE BOUCHARD: son prominencias duras (óseas) de las articulaciones IFP.

o Artrosis erosiva:
▪ Artrosis mucho más erosiva que es más dolorosa e inflamatoria, deja una imagen de ALA DE GAVIOTA, y
produce quistes mucoides de líquido sinovial.

o Rizartrosis:
▪ Articulación MTF 1º. Es una artrosis en la pinza de la mano, en esta artrosis es frecuente la subluxación
radical de la base del MC dificultando la pinza.

OJO, la artrosis de la mano limita la movilidad pero tampoco dejan la mano inútil ni incapacitada. Producen dolor
(especialmente las formas erosivas) pero no te dejan la mano inútil.

8.4. HALLUX VALGUS Y HALLUX RIGIDUS

El hallux valgus o juanete es una desviación del dedo gordo del pie hacia
el resto de los dedos del pie por la prominencia de la cabeza del primer
metatarsiano y la angulación inadecuada de la articulación, llegando a
provocar la superposición del primer y segundo dedo. La deformidad que
acompaña a la degeneración es en VALGO.

5
El hallux rigidus literalmente significa “dedo gordo rígido”, el cual es el síntoma principal del trastorno. El hallux
rígidus es una forma de artritis degenerativa (aka artrosis) de la 1º articulación MTF, que puede causar dolor y
rigidez en la articulación metatarsofalángica.

8.5. ARTROSIS DE TOBILLO

Sobre todo SECUNDARIA (como es el caso de la OSTEONECROSIS DEL

ÁSTRAGALO), la forma primaria es rara.

8.6. ARTROSIS GLENOHUMERAL (HOMBRO DE MILWAUKEE)

Mujeres mayores con tendinopatías calcificantes (cristales de fosfato básico

de calcio) del manguito de los rotadores que pasan a la articulación y hacen
una artrosis de muy RÁPIDA evolución con bloqueo, dolor e incapacidad,
MUY LIMITANTE y difícil de tratar. Si hacemos aspiración es un líquido muy
sanguinolento/hemático.

OJO, en el hombro tenemos dos tipos de artrosis, la acromioclavicular que es

una forma primaria y muy frecuente, pero luego está la artrosis glenohumeral
que es SECUNDARIA por depósito de cristales de calcio y MUY LIMITANTE.

8.7. ESPONDILOARTROSIS

Hay dos tipos:

o Espondilosis: degeneración del DISCO vertebral.

o Artrosis vertebral: degeneración de la articulación interapofisaria.

En la Rx veremos pinzamiento, osteofitos, esclerosis del hueso

subcondral pero podemos ver una línea radiolúcida que es indicativa
de un fenómeno degenerativo con la deshidratación/desaparición
del disco. También veremos el fenómeno del vacío → AIRE EN
ESPACIO DISCAL.

En general en la artrosis puede haber personas sin dolor y con

artropatía avanzada. En concreto, en la espalda no hay clara relación entre dolor mecánico e imagen. Pero en el
caso de la clínica neurológica (radiculalgia, claudicación neurogénica, mielopatía cervical) sí se correlaciona con la
espondiloartrosis. En caso de clínica neurológica la Rx vale poco, necesitaremos una RMN.

La artrosis es más frecuente en zonas de carga mecánica:

o C5-C6-C7.
o D5-D6.
o L4-L5-S1.

La artrosis de columna cervical y lumbar sí que es más frecuente, pero en zona torácica es debida a aplastamientos.

EL RECOMENDADOR:

EL DOLOR MECÁNICO NO SE CORRELACIONA CON LO QUE

VEMOS EN LA IMAGEN, SIN EMBARGO, LA ALTERACIÓN
NEUROLÓGICA SÍ SE CORRELACIONA CON LO QUE VEMOS EN
LA RMN

¡¡¡HAY DISOCIACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA DEL DOLOR

MECÁNICO!!!

6
9. DIAGNÓSTICO

9.1. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

El diagnóstico de SOSPECHA de la artrosis se basa sobre todo en la anamnesis y examen físico. La jamba dice que
incluso a veces puede hacer el dx con la clínica (que te recuerdo que era dolor mecánico crónico, rigidez breve,
deformidad y restricción del movimiento) pero vamos que no, para nosotros el examen físico se tiene que confirmar
con la imagen.

9.2. RADIOLOGÍA

ES EL DX DE CONFRIMACIÓN (te lo dije wey)

o Rx: se recomienda hacer dos proyecciones (de frente y de perfil), hacer la radiografía de la articulación
contralateral en caso de estar estudiando una articulación periférica, y hacer radiografía en carga en la busca
de pinzamiento en caso de estar estudiando una articulación de carga.

Como se ha mencionado anteriormente, no debemos olvidar que suele existir disociación clínica-radiológica
(poca sintomatología y hallazgos de artrosis avanzada, o al contrario).

Para valorar los hallazgos radiográficos podemos utilizar la escala radiológica de Kellgren-Lawrence:

▪ Hallazgos radiológicos:
 PINZAMIENTO ARTICULAR: LO MAS IMP.
 DOLOR.
 LIMITACIÓN FUNCIONAL.
 RECAMBIO QX.

▪ Grados de Kellgren-Lawrence:

7
9.3. ECOGRAFÍA

o Útil para observar pinzamiento articular y osteofitos marginales no

observables en la radiografía.
o También podemos observar derrame articular, tendinitis, bursitis,
calcificaciones y/o erosiones en el hueso subcondral si este es
accesible.
o Útil en las articulaciones SUPERFICIALES, pero menos sensible en
articulaciones profundas.

EL RECOMENDADOR:

MÁS SENSIBLE QUE LA RX PARA VER LOS OSTEOFITOS Y DERRAMES//ARTICULACIONES SUPERFICIALES

9.4. RMN

o Se utiliza para descartar complicaciones.

o Permite estudiar lesiones en partes blandes no accesibles o
lesiones del hueso subcondral (meniscos, osteocondritis del
cartílago de los cóndilos femorales).
o En las articulaciones profundas o grandes (cadera y columna)
es la técnica de elección. OJO justo al contrario que la ECO que
es para articulaciones superficiales.

9.5. LABORATORIO

Con respecto a las pruebas de laboratorio, en una analítica básica generalmente no encontraremos hallazgos, como
mucho reactantes de fase aguda mínimamente elevados.

Encontrar alteraciones analíticas o reactantes de fase aguda elevados obliga a descartar otros procesos patológicos.

9.6. ARTROCENTESIS

La artrosis produce un líquido “mecánico”: transparente, viscoso y poco celular (<2000 leucocitos/microL). Nos
ayuda en el diagnóstico diferencial descartando infección articular y presencia de microcristales (urato, cálcico). En
caso de duda debe realizarse un GRAM urgente.

Siempre que el paciente tenga líquido hay que intentar sacarlo.

8
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En lo que respecta al diagnóstico diferencial de la artrosis frente a otras patologías, es fundamental para ellos hacer
una anamnesis completa y una exploración física rigurosa.

En el caso de sospechar una artrosis primaria, para el diagnóstico diferencial es suficiente con realizar una analítica
básica y una Rx simple.

Será importante tener en cuenta la edad de inicio y el número de articulaciones afectadas, ya que si el dolor es
poliarticular deberemos descartar una artropatía inflamatoria crónica, especialmente AR, APs y LES; mientras que si
la afectación es monoarticular debemos descartar una artritis infecciosa, microcristalina, espondiloartritis periféricas…

11. TRATAMIENTO

RESUMEN: Eficaz eficaz, lo que se conoce como eficaz (“Que produce el efecto esperado, que va bien para determinada
cosa.”) son cuatro mierdas, el resto pues bueno, se intenta.

Según las recomendaciones de la OARSI y la Guía para Manejo no quirúrgico de la artrosis de 2019, la terapia ideal
consiste en la prescripción de tratamiento farmacológico junto a intervenciones no farmacológicas, tales como
educación, ejercicios que no sean de impacto, fortalecimiento muscular…

El tratamiento debe ser individualizado y para ello debemos tener en cuenta:

• Factores generales: • Factores de la articulación:

o Edad. o Intensidad del dolor y grado de discapacidad.

o Actividad física/laboral. o Signos inflamación (derrame).
o Comorbilidades (GI, CV, fragilidad, dolor o Localización.
generalizado/depresión). o Daño estructural.
o Medicaciones concomitantes.

11.1. RECOMENDACIÓN NUCLEAR: TTO NO FARMACOLÓGICO

o Mantenimiento peso (IMC < 30, incluso menos en grupos frágiles).

o Ejercicios fortalecimiento muscular (lo más imp de todo), cardiotónicos, Yoga-Taichí.
o Ayuda como bastón.
o Técnicas cognitivo-conductuales (sobre todo en aquellos pacientes con dolor generalizado/depresión).

11.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA ARTROSIS DE RODILLA, CADERA Y POLIARTICULAR

o AINEs tópicos: no se recomiendan su prescripción en pacientes con dolor generalizado. Presenta una
recomendación moderada-mierdosa en pacientes con un fenotipo de OA poliarticular. Según la teacher es mas
placebo que otra cosa.
o AINEs orales: son los de utilidad clásica, y pueden administrarse con un IBP. Estos fármacos deber ser sustituidos
por iCOX2 en pacientes con riesgo gastrointestinal. Tanto la prescripción de AINEs como de iCOX2, deberemos
llevar a cabo una buena práctica clínica, dando una dosis menor durante menos tiempo, sobretodo en pacientes
frágiles.
9
 ▪ IMP: pacientes sin riesgo GI → AINEs clásico, pacientes con riesgo GI → iCOX2.
▪ Buena praxis = cuanto menos mejor.

o Duloxetina: se recomienda su prescripción en OA de rodilla en pacientes con dolor generalizado-depresión.

o Por último, tenemos que saber que debemos remitir a los pacientes con dolor generalizado a la unidad de dolor
crónico, sobre todo en caso de OA poliarticular.

11.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN GONARTROSIS (específico para la gonartrosis)

o CE intraarticulares (triamcinolona 40mg):

▪ Disminuye dolor y mejora función en todos los grupos (menos fortaleza de evidencia de la eficacia en dolor
generalizado).
▪ Periocidad variable de administración: cada 3-4 meses.
▪ Eficacia desde 2-4 sem, desde ahí, en descenso. NO DURA 6 MESES.
▪ En caso de realizar una cirugía articular, NO administraremos corticoides intraarticulares al menos 3 meses
antes, con el fin de no aumentar el riesgo de infección periprotésica.

o Ácido hialurónico (viscosuplementación):

▪ Menos fortaleza en la evidencia de la eficacia que los CE intraarticulares.

▪ Efecto analgésico prolongado 6 meses.
▪ Muchas veces se pueden poner los GC y el ácido hialuronico a la vez.

11.4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN RIZARTROSIS (específico para la rizartrosis)

o Infiltración de GC y finalmente cirugía.

o PERO NO ÁCIDO HIALURÓNICO.

11.5. RECOMENDACIÓN EN CONTRA DE (aka cosas no recomendadas)

o Fuerte evidencia de poca o nula eficacia, recomendaciones en contra de:

▪ PARACETAMOL.
▪ Capsaicina (tópico, produce mucho picor).
▪ Los opiáceos (tramadol con o sin paracetamol).
▪ Los SYSADOA (fármacos de acción sintomática lenta): condrotina, glucosamina, diacerina…
▪ Inyecciones periarticulares de plasma rico en plaquetas (PRP) y células stem.
▪ Masajes, movilizaciones, termoterapia, TENS, láser, bloqueo neural (incluido por radiofrecuencia).

11.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

o Artroscopia: utilizada en la extracción de cuerpos libres, o para el lavado artroscópico en la OA de rodilla.

Osteotomía: busca disminuir el dolor y equilibrar las fuerzas de carga. La osteotomía consigue retrasar la
artroplastia en PACIENTES JÓVENES.
o Artrodesis: consiste en una intervención quirúrgica en la cual se fijan dos piezas óseas, anclando una
articulación. Se utiliza en la artrosis de tobillo.
o Artroplastia con prótesis parcial o total: tiene como objetivo aliviar el dolor y restaurar la función de la
articulación. Se utiliza en rodilla y cadera. Presenta una vida media de 10-15 años. La artroplastia está indicada
en caso de disminución importante de la calidad de vida si ha fracasado el tratamiento conservador.

EL RECOMENDADOR:

o Artroscopia → RODILLA.
o Artrodesis → TOBILLO.
o Artroplastia → RODILLA Y CADERA.
10
TEMA 38. ARTROPATÍAS MICROCRISTALINAS
Las artropatías cristalinas se clasifican en función de los materiales que precipitan:

• Gota (cristales de urato monosódico).

• Condrocalcinosis (cristales de pirofosfato cálcico dihidratado).
• Otras:
o Artropatía por cristales de hidroxiapatita.
o Artropatía por cristales de oxalato cálcico.

1. INTRODUCCIÓN JAQUELINIANA

Todo médico tiene que saber tratar y diagnosticar la gota. Uno de los grandes problemas es que se sigue percibiendo
en la comunidad médica que es una enfermedad transitoria (que va y viene, es benigna…). Otro problema es que
siguen pensando que es una enfermedad de ricos y los que comen mucho marisco, carnes rojas y de caza, alcohol
como cerveza y whiskey… Esto era lo típico en el pasado. La mayoría de las gotas comunes o clásicas son porque hay
una alteración en la absorción de ácido úrico en la nefrona. No es una enfermedad de ricos y no es episódica y lesiva,
sino que es una inflamación crónica mediada por la IL-1 que se pone en marcha porque se detectan los cristales como
algo extraño. Antes se consideraba que era una enfermedad episódica y benigna, pero ahora se considera una
enfermedad inflamatoria persistente.

En la foto se ve un dedo con depósitos de cristales de urato monosódico en

forma de tofo. Ocurren dentro y fuera de las articulaciones y en el tejido
subcutáneo. Gracias al TAC de alta resolución podemos ver que existe en la
columna, riñón, hasta incluso en las arterias cardíacas: sd metabólico, aumento
de la vascularización… Ella siempre pensaba: ¿cómo los cristales se depositan
solos? ¿How? ¿Por qué ocurre? ¿Why? Porque al aumentar el ácido úrico en
sangre se hacen insolubles, precipitan y se depositan en los vasos y tejidos. Esto no es exclusivo de la gota.

2. GOTA

2.1. CONCEPTO

La gota se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico (CUMS), sobre todo a nivel articular. Es
una enfermedad inflamatoria persistente pero curable. Es la única enfermedad reumática potencialmente
CURABLE, antes de que haya daño estructural se puede curar utilizando fármacos. Es PERSISTENTE, puede tener
clínica o no, pero siempre está ahí.

CUMS = cristales de urato monosódico. Porfavor no busquéis CUMS en Google y mucho menos busquéis CUMS gota.

Cuanto más tiempo dure el estímulo de formación de cristales, más pondrá el sistema inmune en marcha un
proceso de inflamación nocivo y destructor mediado por IL-1b.

La clínica de la enfermedad se debe al depósito de cristales urato monosódico (CUMS) intra y periarticulares con
o sin manifestaciones clínicas. Existen personas con hiperuricemia con depósitos subclínicos, se ve muy bien con
ECO y en estudios de investigación.

Es importante que la formación de cristales necesita concentraciones elevadas de urato (ácido úrico en sangre).
Los niveles de ácido úrico se mantienen muy bajos antes de la pubertad, aumentando progresivamente con la edad.
Se considera hiperuricemia:

o >7 mg/dl en hombre, típicamente en edad media 30 - 40 años con antecedentes familiares y un poco de
sobrepeso.
o >6 mg/dl en mujer, más mayores (después de la menopausia). Esto puede explicarse por el efecto uricosúrico
de los estrógenos. LA GOTA EN MUJERES ES ATÍPICA.

1
Sólo un pequeño porcentaje de individuos con hiperuricemia padecen gota, por lo que podemos inferir que, además
de la hiperuricemia, son necesarios otros factores (por ahora desconocidos). Cuanto mayores niveles de ácido
úrico, más probabilidades de desarrollar gota (50% si el ácido úrico es > 9 mg/dl).

En ausencia de tratamiento, aparecen tardíamente nódulos formados por cristales de urato (TOFOS). Su aparición
denota diagnóstico tardío o tratamiento inadecuado.

La gota es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (CV) y otras complicaciones como la
arterioesclerosis.

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

Es la causa más frecuente de monoartritis aguda en el varón. Si viene un varón que se le inflama el talón o tobillo
por primera vez y encima hay eritema y tumefacción local pensamos en la gota.

La incidencia y prevalencia están en aumento:

o La población cada vez está más envejecida.

o Mayor número de comorbilidades: obesidad, consumo de alcohol >3UBE, HTA, tabaco, DMII, ERC,
hipercolesterolemia.

En las partes del mundo donde la alimentación ha cambiado rápidamente es donde hay un pico muy grande (donde
se ha introducido la carne y alcohol). En España tenemos una prevalencia de 2,4% en habitantes: 4,55% hombres
y 0,38% mujeres.

2.3. FISIOPATOLOGÍA

El ácido úrico se produce a partir de la síntesis endógena de purinas, de la dieta y de la degradación de ácidos
nucleicos. El ácido úrico se excreta del organismo normalmente a través de la orina (el 75%) y a través del intestino
y de las heces (el 25%).

Los niveles séricos de ácido úrico aumentan por dos posibles mecanismos: aumento de la síntesis y disminución de
la excreción renal.

DEFECTO DE LA EXCRECIÓN RENAL. La causa más frecuente (90% de las hiperuricemias) son debidas a una
disminución del aclaramiento renal de urato (hipoexcrección de urato) por aumento de la reabsorción tubular.

La excreción renal normal de urato consiste en una filtración del 100% por el glomérulo y se reabsorbe casi todo,
entre 91-94% en el túbulo proximal. Se produce gracias a una enzima transportadora, URAT1, recientemente
conocida y responsable de las variantes de gota entre personas. Tan solo un 6-9% del urato es excretado.

Por eso, cuando miramos la orina de 24h de urato, en relación con la hiperuricemia, es casi 1:1 (lo normal es que,
si uno tiene 10 mg/dl de hiperuricemia, lo que se tendría que excretar sería un casi un 10%, es decir 900-1000
ml/24h). Siempre hay que hacer una orina de 24h antes de poner tratamiento. Los pacientes hiposecretores
tendrán 10mg/dl de ácido úrico en sangre, y una hiposecreción en comparación en orina (500mg por ej).

En la hiposecreción hay aumento del URAT1 y del GLUT9 (transportadores del túbulo contorneado proximal).
2
El URAT1 per se aumenta en el síndrome metabólico, y es uno
de los mecanismos por el que funcionan los diuréticos, sobre
todo los tiazídicos (las personas que toman diuréticos tienen más
riesgo de tener hiperuricemia e hiperglucemia). El empleo de
diuréticos constituye la causa identificable más frecuente de
hiperuricemia. La peor combinación sin duda es furosemida +
hidroclorotiazida (cuando hay una crisis aguda de gota es
fundamental ver qué medicamentos están tomando, sobre todo
ojo a los diuréticos).

La excreción disminuida de ácido úrico se puede producir por diferentes mecanismos (esto es de AMIR):

o Aumento de la absorción renal. Es el mecanismo más frecuente (el que hemos visto). Se produce en situaciones
de disminución de volumen extracelular (diuréticos (tiazidas), diabetes insípida…).
o Disminución de la secreción renal. Se produce en las situaciones en las que hay ácidos que compiten con el
úrico en el sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabética, acidosis láctica…) y por ciertos fármacos: AAS
a dosis bajas, ácido nicotínico, etambutol, ciclosporina A…
o Reducción de la filtración renal de urato. Contribuye a la hiperuricemia en la insuficiencia renal.

AUMENTO DE LA SÍNTESIS. Otra causa de hiperuricemia puede ser la hiperproducción. Son mucho más raras,
suponen solo un 5% del total, pueden ser debidas a:

o Aumento catabolismo de las purinas. Se observa cuando hay un aumento del recambio/destrucción celular:

▪ Enfermedades mielo y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores (pensar en tumores hematológicos,

sobre todo si se tratan con quimioterapia por la gran destrucción celular que se deriva).
▪ Anemia hemolítica, anemia perniciosa, hemoglobinopatías, policitemia y psoriasis extensa. Hay una triada
muy típica (artritis psoriásica + gota + obesidad) que se produce por el aumento del turnover celular.

o Defectos hereditarios enzimáticos (causa extremadamente infrecuente de hiperuricemia):

▪ Aumento de la actividad de 5-fosforribosil 1- pirofosfato sintetasa. Es un trastorno ligado al X congénito. Se

incrementa la síntesis de PRPP (fosforribosilpirofosfato) y la síntesis de novo de purinas, y por tanto se
produce hiperuricemia e hiperaciduria, por lo que presentan cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20
años.
▪ Ausencia total o parcial de la hipoxantina-guaninia-fosforribosil-transferasa. Es un trastorno ligado al
cromosoma X. El déficit puede ser completo o parcial:

 Completo (síndrome de Lesch-Nyhan) se suele dar en niños y cursa con hiperuricemia, hiperaciduria,
cálculos de ácido úrico y gota debido a la sopreproduccion de uratos. También asocia retraso mental,
automutilación, coreoatetosis y espasticidad.
 Parcial (síndrome de Kelley-Seegmiller). Únicamente presenta gota y cálculos renales.

▪ Glucogenosis I, III, V, VII.

El proceso de cristalización en forma de urato

monosódico se produce cuando se supera
persistentemente su límite de saturación en
condiciones fisiológicas de temperatura, pH y
sodio (7 mg/dl). Los cristales tienen forma de
aguja con capas apiladas de moléculas de urato
separadas por canales de iones de sodio y moléculas de agua. La microscopia es el GOLD STANDARD para el
diagnóstico, veremos unos cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa con luz polarizada y al usar un
compensador rojo en paralelo brilla en amarillo.

3
 Los cristales se agregan por un proceso de biomineralización llamado nucleación por
moldes y por capas (epitaxia). Estos cristales se depositan en lugares donde ha
habido una lesión previa, en zonas más frías como zonas acras (pies…). Foto: líquido
sinovial que se ha desprendido de la membrana sinovial. Cuando se desprende y se
mueve, hay una mayor reacción inflamatoria.

Los depósitos lineales hiperecogénicos sedimentan sobre el cartílago, intra-tendón y tejido subcutáneo. Esto en
ecografía se conoce como signo del doble contorno. En la artropatía por microfosfatos, los depósitos vienen del
hueso y se depositan en la capa media, no veremos el signo de doble contorno. Jackie es una enamorada de la eco,
esto es muy bonito.

Los agregados se siguen sumando y el sistema inmune forma un granuloma de cuerpo extraño: macroagregados
que se llaman tofos. En el centro se encuentran los cristales, mientras que alrededor del tendón y la entesis vemos
histiocitos, células multinucleadas gigantes (CD68), macrófagos, linfocitos. Hay una desorganización y ruptura de
fibras colágenas. In vitro se ha visto que los cristales inhiben la expresión génica y la producción colágena.

Un tofo ya es una agregado que se define en eco como una

colección heterogénea intra o periarticular. Generalmente se
depositan más en los bordes. La segunda foto es diferente: hay
un poco de sombra acústica por una calcificación simple.

Es muy importante recordar que los cristales de urato

monosódico indican una inflamación persistente. Esto se
debe a que el sistema inmune innato emite una señal de peligro por el depósito de cristal, poniéndose en
funcionamiento el DAMPs (danger associated molecular patterns), que produce activación celular y cascada
inflamatoria por la vía inflamosoma NALP3- caspasa1- IL1 beta. La citocina IL-1b es la más importante de la gota, ya
que es la responsable de la destrucción tendinosa y articular.

La inflamación producida está mediada por neutrófilos y la histopatología es igual a la de una artritis bacteriana
(siempre se debe hacer diagnóstico diferencial). Siempre que se sospeche una infección hay que hacer
artrocentesis. Si vemos líquido con muchas células y purulento, hacemos un Gram en la urgencia y hay que ver
cristales y leucocitos.

Posteriormente, se da un proceso de remisión espontánea (contraregulación mediado por TGF Beta). Los tofos
pueden desaparecer con medicación, pero lo que no desaparece es la lesión que han causado.

3. CLÍNICA

3.1. HISTORIA NATURAL

En la gota, el evento inflamatorio agudo (EIA) sin tratamiento no duraría más de 2 semanas. Hay un mecanismo
fisiológico de contrarregulación que frena el proceso inflamatorio agudo que no se sabe muy bien si está mediado
por el TGF-b. OJO, no todos los pacientes tienen EIA.

Los cristales se depositan, dan reacción inflamatoria y aquellos que no pueden ser degradados por la regulación de
la inflamación van formando macroagregados y son los que forman los tofos.

Cuando en una enfermedad inflamatoria aguda ponemos el ecógrafo hay un aumento de vascularización y señal
Doppler. A veces termina la EIA y sigue habiendo señal Doppler (esto es un factor de mal pronóstico). El tratamiento
más importante en estos eventos son los antiinflamatorios.

Por tanto, podemos decir que la gota sigue una evolución:

o Hiperuricemia sin depósitos de CUMS. Una hiperuricemia mantenida subclínica, es necesaria que sea > 7mg/dl.
o Hiperuricemia con depósitos de CUMS Con el tiempo aparecen depósitos, pero siguen siendo pacientes
asintomáticos.

4
o Ataques de gota con depósito de
CUMS. Luego pasamos a la fase
sintomática, con ataques de gota
por esos depósitos.
o Gota avanzada con tofos y
erosiones. Finalmente, la gota
avanzada se da cuando aparecen
erosiones y alteraciones
radiológicas.

Este proceso puede durar hasta 10

años.

Se está empezando a estudiar que si se trata la gota en el periodo asintomático de depósitos y las comorbilidades
esto pueda mejorar el pronóstico general de la enfermedad (no está demostrado aún). Se sabe que las personas
con más depósitos tienen más ataques de gota, pero las personas que tienen más comorbilidades no está
demostrado que tengan más ataques.

Son importantes los hábitos y los factores de riesgo. Si tienes gota y bebes cerveza todos los días tienes un riesgo
del 100% de tener un EIA (episodio inflamatorio agudo). El vino no está contraindicado (tomaaa).

Se ha visto que al final la dieta no es tan importante (hay que decírselo a los pacientes porque hay gente que se
asusta y deja de comer y eso da más ataques). Es recomendable una dieta mediterránea.

3.2. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

Se define como la presencia de cifras elevadas de uricemia sin asociarse manifestaciones clínicas. El 90% de los
pacientes con hiperuricemia asintomática nunca llegará a presentar manifestaciones clínicas, por ello en la mayoría
de los casos NO ESTÁ INDICADO EL TRATAMIENTO en estos pacientes. Se recomienda dieta saludable, evitar
alcohol (cerveza), tto comorbilidades...

Jackie dice que si la tratas te da gota en rebote (¿?). El caso es que no se trata.

El objetivo terapéutico es tener el ácido úrico <6 mg/dl.

3.3. FORMAS CLÍNICAS

o TÍPICA/ CLÁSICA: es la más prevalente.

▪ El paciente típico es el varón de mediana edad con hiperuricemia + comorbilidades con o sin AF de gota.
También hay que preguntar siempre por AF de psoriasis, tumores y enfermedades autoinmunes.
▪ Articulaciones afectadas: periféricas aguda y persistentes, axiales y estructuras renales.

o ATÍPICA/ NO CLÁSICA: más rara.

▪ Gota femenina, juvenil (en menores de 25 años), deficiencia genéticas, enfermedades renales de la infancia,
gota de los órganos trasplantados (por inhibidores de la calcineurina y otros IS como la azatioprina), gota
saturnina (por intoxicación por plomo, ya no se ven).

3.4. MANIFESTACIONES ARTICULARES AGUDAS

El evento inflamatorio agudo más

frecuente es la monoartritis en la 1º
metatarsofalángica. La parte más
afectada son los MMII, concretamente la
parte distal.

5
Los depósitos provocan diferente clínica según se depositen. Esto es aplicable a todas las enfermedades por
depósito (tablita). De manera que se ve monoartritis aguda de repetición, y a menudo se ven implicadas otras
estructuras sinoviales (bursas o tendones).

Localización de la artritis gotosa aguda:

o En orden clínico de afectación: tarso > bursa preaquílea > codo y manos.
o Más frecuente oligoarticular > poliarticular.
o Muy rara la afectación en cadera y hombro, a diferencia del pirofosfato cálcico, que tiene más predominio aquí

El Dr. Thomas Sydenham, gran médico barroco conocido como el Hipócrates inglés sufrió la gota y en su tratado
sobre la gota y las hidropesías (1683) hace la descripción histórica más famosa del EIA de gota: “El paciente se
acuesta en la cama y duerme plácidamente hasta las dos de la mañana cuando es despertado por dolor que ataca
el dedo gordo del pie, pero a veces también el talón, el tobillo o empeine. El dolor recuerda un hueso dislocado.....es
precedido de escalofríos y leve fiebre....el dolor crece gradualmente en intensidad cada hora para hacerse más
violento: a veces asemeja una laceración de ligamentos, a veces una mordida de perro y algunas veces peso y
constricción de las partes afectadas, que se hacen tan exquisitamente dolorosas como no poder soportar el peso de
la ropa de la cama ni la vibración de la habitación producida por la persona que entra rápidamente.

Clínicamente, aparecen signos inflamatorios muy intensos (tumefacción, aumento de la temperatura, eritema y
dolor). Se puede asociar febrícula. La duración del cuadro es de unos días, remitiendo incluso sin tratamiento (lo
damos porque acelera la remisión).

La gota intercrítica se refiere a los periodos asintomáticos entre los episodios agudos de gota. Si no se trata, en el
75% tendrán otro evento inflamatorio agudo (EIA) en los siguiente dos años. El 50% de estos EIA serán más
frecuentes, pero menos dolorosos.

Factores desencadenantes:

o Alcohol, sobre todo cerveza. o Traumatismo.

o Carnes/mariscos. o Radioterapia.
o Hemorragia. o Ingesta de frustosa (soda).
o Enfermedad aguda (incluido infecciones). o Cirugía (3-5 días postoperatorio).
o Ejercicio. o Cualquier cosa que produzca estrés.
o Fármacos (diuréticos).

3.5. MANIFESTACIONES ARTICULARES PERSISTENTES

Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar gota tofácea crónica.

o Tofos palpables: recuerdo que eran granulomas que se

forman progresivamente alrededor de cristales de urato
monosódico. Sus localizaciones más características son la
1º MTF, manos, tendones, bursa del codo y superficies
cutáneas como los pabellones auriculares o el dorso de las
manos (son estas zonas las que tenemos que explorar en
consulta).
o Limitación articular.
o Inflamación articular persistente.
o Deformidades articulares: los tofos tienen gran capacidad
erosiva en los huesos afectados. Las erosiones suelen ser en sacabocados y estar
rodeadas por un borde esclerótico.
o Puede haber también fístulas, sobre todo en zonas de roce.

6
 3.1. MANIFESTACIONES ARTICULARES AXIALES

Son raras. Suelen verse en gota persistente (no tratada) o en pacientes con órganos trasplantados. El 30% de los
pacientes tienen en el DECT (tomografía de doble energía) depósitos. Es una prueba muy específica para detectar
cristales.

Clínica: dolor axial súbito con fiebre + elevación de PCR. Cuidado con la radiculopatía, la compresión neurológica
y lumbalgia aguda.

3.2. MANIFESTACIONES RENALES

Si tiene hiperuricemia mantenida (>13 mg/dl en hombres y >10 mg/dl en mujeres) se puede afectar la función
renal. Sobre todo, en personas con comorbilidad cardiovascular, DM y/o toxicidad por AINES.

Hay 2 formas más frecuentes:

o Litiasis renal: los pacientes gotosos padecen con mayor frecuencia litiasis renal por cálculos de ácido úrico y de
oxalato cálcico. Generalmente se ve en la orina hiperuricosuria y pH bajo (se disuelven fácilmente con
alcalinizantes de orina como bicarbonato sódico o citrato potásico).
o Nefropatía crónica úrica (nefropatía gotosa): nefritis tubulointersticial con cristales en intersticio renomedular.
Se relaciona con litiasis e hiperuricemia crónica (casi no se ve hoy en día). Produce insuficiencia renal crónica
progresiva de curso lento asociada a HTA.

3.3. GOTA ATÍPICA

La gota femenina constituye el 5% de todas las gotas. Suele ser

poliarticular con predominio en MMSS.

TRIADA: hiperuricemia inducida por diuréticos + insuficiencia renal +

artrosis nodular (Bouchard -IF proximal- y Heberden -IF distal)

3.4. ASOCIACIONES CLÍNICAS (esto es de Fuenla)

o La hiperuricemia se considera parte del síndrome metabólico,

donde parece que la obesidad es el factor común que relaciona la
gota con otras alteraciones asociadas, como la diabetes,
hiperlipidemia, hipertensión y arteriosclerosis.
o En relación con la arteriosclerosis se han apreciado cristales de urato en las arterias coronarias. La gota es un
factor de riesgo para sufrir enfermedad cardiovascular y otras complicaciones de la arteriosclerosis.
o En los pacientes con gota de larga evolución puede encontrarse deterioro de la función renal y el tratamiento
adecuado de la hiperuricemia puede tener una influencia favorable mejorando la función renal. La presencia de
pequeños tofos en la médula renal probablemente contribuye a este problema. Todavía no se ha encontrado el
procedimiento de detectarlos, habiéndose hallado en autopsias y ocasionalmente en biopsias.
o Tanto la gota – especialmente si es de larga evolución – como la hiperuricemia severa se asocian a un aumento
de mortalidad por cualquier causa.

4. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la demostración de hiperuricemia (por octava vez: > 7mg/dl en hombres, > 6mg/dl en
mujeres), la clínica compatible (monoartritis característica) y la visualización de CUMS por microscopio o ecografía.

En la analítica encontramos aumento de reactantes de fase aguda y posible leucocitosis.

DX: HIPERURICEMIA + CLÍNICA + VISUALIZACIÓN CUMS POR MICROSCOPIO O ECOGRAFÍA

7
Para el diagnóstico, dependiendo de los recursos que tengamos vamos a ir subiendo escalones:
• 1º escalón: el GOLD STANDARD es el diagnóstico anatomopatológico con la visualización por microscopio luz
polarizada en líquido sinovial o tofos. Recuerdo que los cristales tienen forma de aguja con birrefrigencia negativa.
El líquido articular es inflamatorio, con abundantes PMN y CUMS intra y extracelulares.
• 2º escalón: dx clínico (basado en la presencia de hiperuricemia y las características clínicas asociadas de gota).
• 3º escalón: ecografía >>>>>>>>>>>>> DECT (en todo Madrid solo hay un aparato de estos).

SIEMPRE ante el primer episodio inflamatorio agudo intentar ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
(infiltración esteroide intraarticular). Se debe realizar un estudio bioquímico, citológico y cultivo del líquido articular.

Antes de prescribir la terapia reductora SIEMPRE pedir ANALÍTICA SANGRE Y EXCRECIÓN URINARIA DE URATO 24H.

4.1. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (Fuenla)

o RADIOLOGÍA CONVENCIONAL. Carece de utilidad en el diagnóstico de un

ataque agudo de gota, ya que la mayoría carecen de erosiones óseas que
pudieran ser orientativas.

Sí que es de utilidad para ver alteraciones en gota crónica: aumento de

partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis, erosiones
óseas en sacabocados, en los márgenes articulares osteólisis y geodas
(quistes intraóseos yuxtaarticulares).

o ECOGRAFÍA. Sobre todo el hallazgo de una línea sobre la superficie del cartílago articular indicativa de depósito
de cristales de urato tiene una alta sensibilidad y especificidad (signo de doble contorno). Está en discusión si
debe considerarse como una prueba definitiva. La identificación de tofos por este mismo medio es también
altamente sugerente. En con posible gota en sitios difícilmente alcanzables mediante una punción ciega,
constituye un excelente método para obtener muestras con vistas a la búsqueda de cristales.

o TC DE DOBLE ENERGÍA. Se trata de una técnica radiante y en este momento escasamente disponible. Detecta e
identifica depósitos de cristales y proporciona un diagnóstico de certeza. Parece especialmente útil para el
diagnóstico de depósito de cristales en localizaciones menos comunes, como la gota raquídea. No detecta
depósitos pequeños de cristales. Tanto la ecografía como el TC de doble energía pueden proporcionar una
cuantificación de la magnitud del depósito de cristales, aunque la manera de hacerlo todavía está en estudio.
Esto también permitirá verificar la disminución de los cristales con el tratamiento y su desaparición final.

5. TRATAMIENTO

El objetivo principal es eliminar los cristales de UMS. Los objetivos terapéuticos de la gota son:

• Finalizar la crisis aguda lo más rápido y suavemente posible. OBJETIVO → ELIMINAR LOS CUMS → CURAMOS
• Prevenir recurrencias de artritis gotosa aguda.
• Prevenir o revertir las complicaciones de la enfermedad
secundarias a depósito de cristales de ácido úrico en articulaciones, riñones y otras localizaciones.
• Informar a los pacientes para mejorar el cumplimiento terapéutico.

RECUERDO. No está indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Únicamente se debe incidir en corregir
comorbilidades asociadas (obesidad, HTA, colesterol, DM…)

5.1. FACTORES A TENER EN CUENTA (Fuenla)

o Los CUMS se forman a consecuencia de la hiperuricemia, este proceso es REVERSIBLE, disolviéndose cuando los
niveles de AU se normalizan. Los ataques de gota se deben a la presencia de los cristales de UMS, que persisten
durante largo tiempo tras iniciar el tratamiento y con frecuencia ocurren durante el mismo, dando la impresión
a los pacientes no informados de que es ineficaz.

8
o La uricemia debe reducirse de forma escalonada. El desencadenante de ataques mejor definido es el descenso
de la uricemia, particularmente si es rápido. Por lo tanto el paciente debe ser advertido de que si ocurren no
son por un efecto secundario del fármaco sino una consecuencia de la eficacia en la disminución de la uricemia.
o El tratamiento reductor de la uricemia se debe acompañar de un tratamiento para evitar ataques (profilaxis)
que actúa sobre la inflamación subclínica. Cuando ocurren, los ataques deben ser tratados con fármacos de
acción antiinflamatoria y se debe instruir a los pacientes de cómo tratarse si presentan uno (autotratamiento).
o El tratamiento es con dosis adecuadas para disolver los cristales y debe mantenerse hasta que estos hayan
desaparecido (se está en este momento determinando el mejor método para comprobarlo, probablemente
ecográfico).

5.2. TRATAMIENTO EIA (episodio inflamatorio agudo)

o AINES. El tratamiento es más eficaz cuanto más precoz se inicie, y se mantiene 3-4 días después de la
desaparición de los signos de inflamación. Están contraindicados en pacientes con enfermedad péptica activa y
se deben utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca y renal. Pueden producir
hiperpotasemia e insuficiencia renal. El enantyum tiene poca actividad antiinflamatoria.
o GLUCOCORTICOIDES. La elección entre AINES y GC es el tratamiento en el ataque de gota dependerá de las
preferencias y las comorbilidades de los pacientes (recomendación de grado V). También se ha recomendado la
inyección intraarticular de GC en pacientes que no pueden tomar la medicación oral o en casos resistentes.
o COLCHICINA ORAL: dosis máxima 2 mg/día durante máximo 4 días (se utiliza a dosis bajas 0,5-1 mg/12-24h).
Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leucocitario inducido por los cristales. Los efectos secundarios más
frecuentes son gastrointestinales (sobre todo diarrea). En algunos casos también puede presentarse toxicidad
hematológica, renal o hepática. También puede administrarse vía intravenosa.
o Frío local.

IMPORTANTE: Si el paciente está tomando un fármaco reductor de urato NUNCA, NUNCA (repito nunca) se debe
suspender durante un EIA. Hay que evitar modificar los niveles plasmáticos de ácido úrico durante el episodio
agudo, por lo que no debe ni iniciarse ni suspenderse el tratamiento hipouricemiante en el periodo sintomático.

Cabe mencionar que el tratamiento de la artritis aguda por cualquier microcristal (pirofosfato, hidroxiapatita u
oxalato) se realiza de la misma forma.

5.3. TRATAMIENTO REDUCTOR DE LA URICEMIA

El objetivo del tratamiento es la disolución de CUMS mediante la reducción de urato en sangre. El objetivo es
alcanzar una uricemia < 6mg/dl. Las medidas higiénico dietéticas tienen un papel secundario y la mayoría de los
pacientes requerirán tratamiento farmacológico.

o INHIBIDORES DE LA XANTINA OXIDASA: disminuyen la formación endógena de urato y su excreción urinaria. La

XO cataliza el paso de hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico.
▪ Alopurinol (MÁS EMPLEADO): profármaco análogo competitivo de la hipoxantina. Inhibe la XO reducida. En
el hígado se metaboliza a oxipurinol y se elimina por vía renal. Dado que su excreción es renal, la dosis debe
modificarse en insuficiencia renal.
Es fármaco más utilizado en el tratamiento de la gota y cuenta con más de 50 años de experiencia. Se debe
iniciar a dosis bajas para evitar crisis gotosas durante el tratamiento. Las dosis al inicio serán de 50-100 mg
de alopurinol y subiendo cada 2-3 semanas de forma gradual hasta alcanzar la dosis que proporcione la
uricemia deseada (urato < 6mg/dl). Con el inicio a dosis bajas también disminuye la probabilidad de un
síndrome de hipersensibilidad severo. La dosis final frecuentemente está entre 300 y 450 mg/día, pudiendo
llegarse a los 900 mg/día. Hay comprimidos de 100 y 300 mg (Zyloric).
No deben emplearse en pacientes tratados con azatioprina ya que bloquea su metabolismo resultando en
toxicidad. También interacciona con la 6-mercaptopurina y la ciclofosfamida.
9
 Los efectos colaterales más frecuentes son erupción cutánea, malestar digestivo, diarrea y cefaleas. Raras
veces un síndrome de hipersensibilidad grave.

▪ Febuxostat: es muy potente. Selectivamente inhibe la XO oxidada y reducida. Se elimina vía hepática y renal.
No hay que ajustarlo en IR.

Se usa cuando no se tolera el alopurinol (intolerancia o ineficacia) o con insuficiencia renal. Está
contraindicado en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca moderada. También tiene las mismas
interacciones farmacológicas que el alopurinol.

Hay comprimidos de 80 y 120 mg (Adenuric y Gotarix).

o URICOSÚRICOS: reducen la reabsorción tubular de urato, inhibiendo el transportador tubular URAT1. Consiste
en aumentar la eliminación renal reduciendo la reabsorción.

Son ineficaces cuando la filtración glomerular cae por debajo de 30ml/min. Son fármacos de tercera línea que
se usan muy poco.

▪ Benzbromarona (Urinorm). Solo lo puede prescribir reumatólogos o los nefrólogos. Efectos adversos:
hepatopatía grave. Requiere estrecha monitorización de función hepática.
▪ Lesinurad. En Españita se vende en combinación con febuxostat (Xurampic).

Están indicados en hiperuricemia atribuible a un descenso de la excreción renal de ácido úrico (< 600mg en
24h) con FG > 30 ml/min y ausencia de antecedentes de nefrolitiasis.

Contraindicaciones uricosúricos:
▪ Hiperuricosuria > 700 mg/24h.
▪ Nefroliatiasis por urato (favorecen la excreción de ácido úrico por orina).
▪ Insuficiencia hepática.
▪ Fármacos antituberculosos.
▪ Enfermedades hematológicas.

5.4. TRATAMIENTO PREVENCIÓN EIA (ESTADO INTER-CRÍTICO)

El descenso brusco de urato plasmático como consecuencia del

inicio de tratamiento reductor de uricemia puede precipitar un
ataque agudo, por lo que se solapa con un tratamiento
profiláctico de brotes (colchicina 6 primeros meses).

o Reducir factores de riesgo modificables:

▪ No tomar cerveza.
▪ Disminuir peso.
▪ Controlar síndrome metabólico.
o Tomar continuadamente alopurinol.
o Asociar colchicina 0,5-1 mg/ día disminuye la sinovitis subclínica.

10
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (entre dos cosas que no sé lo que son y no encuentro en ningún lado)

• MIR21. Sobre la gota, es FALSO que:

a) El tratamiento hipouricemiante debe iniciarse durante el ataque de gota, tan pronto como sea posible.
b) El fármaco de elección es el alopurinol comenzando con dosis bajas.
c) Como norma general, la hiperuricemia asintomática no debe ser tratada.
d) Alrededor del 50 % de los casos se manifiestan como monoartritis inflamatoria aguda de la primera articulación
metatarsofalángica.

RC: a. Recomendación de no iniciar mínimo hasta 2 semanas tras el ataque agudo por el riesgo de rebrote.

• MIR23. Varón de 55 años con AP hiperuricemia que acude a urgencias por presentar un primer episodio de dolor
agudo muy intenso e invalidante en rodilla derecha acompañado de enrojecimiento, tumefacción e hinchazón.
Febrícula de 37,5ºC. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más recomendable para seguir?
a) Realizar artrocentesis y enviar el líquido sinovial al laboratorio para evaluar presencia de cristales y gérmenes.
b) Empezar tratamiento con colchicina porque está sufriendo un episodio de gota.
c) Empezar tratamiento con un AINE y alopurinol para tratar el episodio de gota y la hiperuricemia.
d) Empezar tratamiento con un AINE, alopurinol y un antibiótico para tratar el episodio de gota, la hiperuricemia y
la probable infección

RC: a. Nos están dando el AP de hiperuricemia y luego nos describen un episodio inflamatorio agudo de gota.
Siempre siempre siempre (SIEMPRE) artrocentesis diagnóstica. Hasta aquí donde dio Jackie. Ahora pongo cosas de
fuenla completando con manuales.

7. CONDROCALCINOSIS

Se produce por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PFC) en el cartílago articular y con menos
frecuencia se pueden depositar en la membrana sinovial, ligamentos y tendones. También se la llama pseudogota
(término acuñado por McCarty) por su similitud con la gota, aunque con sutiles diferencias clínicas (generalmente
difíciles de identificar en la práctica):
• Instauración menos abrupta.
• Episodios más prolongados.
• Más lenta respuesta a colchicina.

La etiología es desconocida. Es una enfermedad muy frecuente en edad avanzada (lo habitual es que no exista ningún
proceso subyacente). Se considera la causa más frecuente de artritis aguda en ancianos y es excepcional por debajo
de los 50 años.

Su aparición antes de los 60 años debe hacer pensar en:

• Formas familiares relacionadas sobre todo con el gen ANKH.

11
• Patologías endocrino-metabólicas:

o Hiperparatiroidismo primario.
o Hemocromatosis.
o Hipomagnesemia.
o Hipofosfatasia.

Por esta razón, en pacientes jóvenes que

desarrollan la enfermedad es necesario mirar
niveles séricos de calcio, fósforo, PTH, FA, Mg
y Fe para descartar enfermedades endocrinas.

Factores precipitantes (ocasionales):

• Intervenciones quirúrgicas.
• Enfermedades intercurrentes.
• Traumatismos.

Patogenia: Los cristales de PFC son reconocidos como señales de peligro por el
sistema inmune, dando lugar a la activación del inflamasoma NLR-P3 y la
consiguiente producción de IL-1. Se cree que esta activación no ocurre en la matriz
del cartílago, sino cuando los cristales se exponen al líquido sinovial.

Los puntos más típicos de depósitos de cristales son el menisco y el cartílago

articular de la rodilla, la sínfisis del pubis y el cartílago triangular de la muñeca.

7.1. CLÍNICA

La forma clínica más habitual de presentación es una monoartritis. La articulación que se afecta con más frecuencia
es la RODILLA seguida de la MUÑECA pero puede afectar a cualquier articulación.

o ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA). Son episodios de monoartritis aguda de repetición que afectan sobre todo a
mujeres de edad avanzada.

La mayoría de los episodios son monoarticulares, siendo la rodilla la localización preferente (50%), seguida de
la muñeca, el hombro, el tobillo, el codo y las articulaciones de las manos y los pies, incluyendo la primera
metatarsofalángica (pseudopodagra).

o ARTROPATIA CRÓNICA (ARTROPATÍA POR PIROFOSFATO). Es un cuadro muy parecido a la artrosis primaria
(escasamente inflamatorio, lentamente progresivo y fundamentalmente degenerativo). A diferencia de la
artrosis muestra una distribución articular diferente (ambos comparten la rodilla como localización habitual,
pero la artropatía por pirofosfato afecta a articulaciones metacarpofalángicas, muñeca, codo, hombro y tobillo).

La condrocalcinosis se aprecia característicamente en el ligamento triangular del carpo, rodilla y sinfisis del pubis.

Otras formas clínicas:

o POLIARTRITIS SIMÉTRICA. Recuerda a la artritis reumatoide, afecta a las articulaciones metacarpofalángicas de
las manos.
o VERTEBRAL. Afecta al disco intervertebral originando síntomas que se parecen a la espondilitis anquilosante.
12
 7.2. DIAGNÓSTICO

El estudio del líquido sinovial por MICROSCOPÍA ÓPTICA DE LUZ POLARIZADA. Es clave para su diagnóstico. Los
cristales en el microscopio de luz polarizada, aparecen como rombos o rectángulos (forma de bastón). Solo en el
20% hay birrefringencia positiva. En la analítica observamos leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda.

La Rx es característica donde se pueden apreciar los depósitos de PFC. Se observa una calcificación lineal en el tejido
hialino y fibrocartílago (condrocalcinosis) secundaria al depósito de PFC junto a calcificaciones en sínfisis del pubis,
ligamento triangular del carpo o discos intervertebrales. Suele ser bilateral y simétrica.

En la ecografía de una condrocalcinosis pueden observarse, a nivel articular y del fibrocartílago, hallazgos sugestivos
de depósito de cristales de pirofosfato cálcico.

7.3. TRATAMIENTO

No existe ningún tratamiento que haya demostrado eliminar los cristales de PFC. Como no podemos eliminar los
cristales, el tratamiento se centrará en la prevención y tto de los episodios de inflamación:
o TTO en FASE AGUDA: AINES, corticoides intrarticulares/sistémicos, colchicina. En caso de que estos estén
contraindicados terapias biológicas contra la IL-1 (anakinra o canakinumab).
o TTO en ARTRITIS CRONICA: Deberá valorarse tratamiento preventivo en los casos de episodios de inflamación
aguda muy frecuentes o que disminuyan mucho la calidad de vida del paciente. Se puede utilizar AINES
colchicina o corticoides a dosis bajas de forma mantenida. Puede intentarse: colchicina (0,5-1 mg/día),
indometacina (25-50 mg/día), naproxeno (250-500 mg/día), prednisona (2,5-7,5 mg/día).

8. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE HIDROXIAPATITA

La hidroxiapatita cálcica es el mineral principal del hueso y de los dientes. La mayoría de las calcificaciones de partes
blandas del organismo son producidas por la hidroxiapatita.
Los depósitos de fosfato cálcico como la hidroxiapatita pueden producir periartritis y artritis calcificante al depositarse
en los tejidos. Afecta con más frecuencia a hombros de mujeres de mediana edad.
La etiopatogenia es incierta. En la mayoría de los casos, como ocurre con los cristales de PFC, el depósito es idiopático,
pero existen enfermedades asociadas:

• Conectivopatías: esclerodermia, dermatomiositis infantil y LES.

• Enfermedades metabólicas: hipercalcemia, hiperfosforemia, intoxicación por vitamina D, insuficiencia renal
crónica, hemodiálisis y diabetes mellitus.
• Trastornos neurológicos.
• Lesión tisular local.

8.1. CLÍNICA

Los depósitos suelen ser asintomáticos, pero cuando se produce clínica lo más frecuente es:

o PERIARTRITIS CALCIFICANTE. El hombro (manguito de los rotadores, bolsa subacromial o tendón del bíceps) es
la localización preferente. Es asintomática o se acompaña de dolor crónico localizado que aumenta en fuerza
contrarresistencia.
o ARTRITIS AGUDA. Episodio agudo de artritis similar a los provocados por cristales de urato monosódico o
pirofosfato cálcico. La localización habitual suele ser el hombro.
o ARTROPATÍA DESTRUCTIVA. Predomina en mujeres mayores de 60 años. Se localiza en un hombro (hombro de
Milwaukee) o una rodilla, aunque se pueden afectar varias articulaciones, en cuyo caso es bilateral y simétrica.
Clínicamente se acompaña de dolor leve o moderado, rigidez, inestabilidad articular y gran incapacidad
funciona.

13
 o ARTROSIS. Se han identificado en el líquido sinovial de las articulaciones con artrosis en el 50% de los paciente.
Su observación se relaciona con la gravedad radiológica de la artrosis. Se cree que aparecen secundariamente a
la degeneración del cartílago articular.

8.2. DIAGNÓSTICO

El estudio del líquido sinovial mediante

MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA supera al estudio
con microscopía óptica debido al pequeño
tamaño de los cristales (<1 µm). A veces pueden
verse con microscopio óptico simple con luz
polarizada más tinción con rojo de alizarina
(agregados en forma de moneda), pero esta
tinción no es específica y da falsos positivos.

Las calcificaciones son groseras y abigarradas a

diferencia de la condrocalcinosis (calcificaciones
lineales). Pruebas de imagen permiten ver las
calcificaciones con radiología simple o ecografía.

El aspirado de líquido sinovial presenta un líquido con pocas células (<1000/mm3), mecánico en lugar de
inflamatorio, que puede ser hemático.

8.3. TRATAMIENTO

Inespecífico, aspiración de la articulación y AINE o la inyección intraarticular de corticoides, que parece acortar la
duración e intensidad de los síntomas. Puede ser necesaria la cirugía reparadora en casos con graves cambios
destructivos.

9. OXALOSIS

El oxalato cálcico (OXCA) es el producto final del metabolismo del ácido ascórbico y de algunos aminoácidos. Su
prevalencia es baja y su etiología poco conocida.

Aunque existe una forma de oxalosis primaria (enfermedad hereditaria asociada a hiperoxalemia, nefrolitiasis,
insuficiencia renal y muerte a los 20 años), la mayoría de los casos se asocian a insuficiencia renal terminal,
hemodiálisis o diálisis peritoneal (oxalosis secundaria). También se alcanzan concentraciones séricas elevadas de
oxalato con ingesta elevada de vitamina C.

9.1. CLÍNICA

Se presenta como una poliartritis aguda simétrica de curso crónico, con afectación de manos y rodillas, con
tenosinovitis o sin ella. Otras manifestaciones incluyen artritis de grandes articulaciones, bursitis, episodios de
podagra y condrocalcinosis en metacarpofalángicas y rodillas.

Los cristales pueden también depositarse en riñón, miocardio o médula ósea. El depósito renal cursa con episodios
recurrentes de nefrolitiasis, nefrocalcinosis y fallo renal.

9.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El líquido sinovial es claro o hemático, con escasos leucocitos y

abundantes cristales de oxalato cálcico, principalmente extracelulares,
alguno de los cuales posee una forma bipiramidal (en sobre) muy
característica, con intensa birrefringencia.

El curso suele ser crónico y rebelde al tratamiento con AINE, colchicina

e infiltraciones de glucocorticoides.

14
10. CRISTALES DE COLESTEROL

Los cristales de colesterol se identifican en articulaciones

o bursas con inflamación crónica. También se han
identificado en nódulos reumatoides. Se han visto en
artritis reumatoide, espondiloartropatías, artritis gotosa
tofácea o artrosis.

Estos cristales, a pesar de acompañar determinadas

artritis crónicas, no se han demostrado patogénicos por
si mismos. Son cristales de tamaño grande (8-100 µm),
con birrefringencia intensa, que puede ser positiva o
negativa. Son cuadrados y característicamente presentan
una o más muescas en sus márgenes.

11. SINOVITIS EOSINOFÍLICA

Monoartritis que afecta a gente joven con antecedentes de alergia y dermatografismo. Se asocia a enfermedades con
eosinofilia, como el asma o los pólipos nasales.

Se trata de una artritis aguda, poco dolorosa, y se autolimita en 1-2 semanas. Se pueden ver cristales de Charcot-
Leyden en distintos líquidos, son hexagonales o bipiramidales y pueden tener birrefringencia positiva o negativa.

Al final os dejo una tabla con las diferencias de todas estas enfermedades por depósito de cristales. Si has llegado hasta
aquí eres un campeón.

12. REPASO

• La hiperuricemia se define como ácido úrico en sangre superior a 7mg/dl y es muy raro que aparezca antes de la
pubertad en varones y menopausia en mujeres.

• La hiperuricemia por aumento de producción de ácido úrico se debe al aumento del catabolismo de las purinas
(enfermedades tumorales, psoriasis) o a trastornos hereditarios.

• La hiperuricemia asintomática NO se trata. La artritis gotosa aguda se trata con reposo, crioterapia, AINEs, CE orales,
colchicina o CE intraarticulares.

• El depósito de cristales de pirofosfato es muy habitual en ancianos, en su mayoría asintomáticos. En las personas
de menos de 50 años que presentan depósitos de cristales de pirofosfato, hay que descartar cuatro enfermedades
metabólicas que favorecen su depósito: hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia.
Los cristales de pirofosfato tienen forma romboidal y son débilmente birrefringentes, mientras que los de urato
tienen forma de aguja y fuerte birrefringencia negativa.

• La hidroxiapatita es el único cristal que no se observa en el microscopio óptico. Se deposita fundamentalmente

en el hombro.

• El depósito de oxalato cálcico generalmente se manifiesta como una artritis en un paciente con IR terminal
sometido a diálisis.

• El tratamiento de un EIA por microcristales es independiente del tipo de cristal: colchicina o AINEs o CE orales o
intraarticulares.

• La única forma de poder asegurar el diagnóstico de una artritis por microcristales es mediante el estudio del líquido
sinovial, al visualizar los cristales en este medio.

• Algoritmo de tratamiento de la gota en la siguiente página .

15
16
TEMA 39. FISIOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
Tema de super mega repaso de inmuno de toda la carrera. Lectura comprensiva y ánimo con la vida.

1. INMUNIDAD INNATA Y ADAPTATIVA

Los dos principales sistemas que componen el sistema inmunitario son la inmunidad innata y la inmunidad adaptativa:

• Inmunidad innata: Es una inmunidad

INESPECÍFICA. La inmunidad innata es
la primera en actuar cuando nuestro
cuerpo todavía no se ha expuesto
nunca al antígeno como tal. Es una
respuesta rápida que ocurre de forma
inmediata y reconoce al patógeno por
mecanismos inespecíficos, a través de
patrones moleculares (PAMP) que son
comunes en diferentes tipos celulares.
No es capaz de crear memoria ni
aumentan con las sucesivas exposiciones. Tiene efectos inducibles como la respuesta en fase aguda.

• Inmunidad adaptativa: Es la inmunidad ESPECÍFICA. Tiene lugar cuando el resto de elementos del SI inato han
fracasado y ha habido un contacto previo con el antígeno. Es más lenta (tarda 1 semana en aparecer), se lleva a
cabo por mecanismos específicos puesto que hay diferentes receptores en diferentes tipos celulares. Tiene el
mecanismo de tolerancia: no actúa contra antígenos propios. Se genera memoria inmunológica por lo que actuará
más rápido y de forma más eficiente en sucesivos contactos con el antígeno. Puede reconocer 10^7 determinantes
antigénicos diferentes. También es autolimitada, es decir, hay mecanismos que controlan su respuesta.

1.1. COMPONENTES

1
1.2. CARACTERÍSTICAS

Vamos a hablar un poco en líneas generales de lo

que ocurre en las primeras fases de la inmunidad
innata y adaptativa:

o INMUNIDAD INNATA: El NEUTRÓFILO es la

célula proinflamatoria por excelencia. Capta el
patógeno y está rodando por el endotelio lo que
le permite realizar sus funciones: fagocitosis,
inflamación y síntesis de proteínas agudas. A raíz
de esto, ocurren los siguientes pasos:

▪ Activación del complemento y activación de CK proinflamatorias: hacen que el hepatocito sintetice proteínas
de fase aguda.
▪ Interacción entre diferentes componentes (macrófago y NK) que van a tener efectos induciendo la
inflamación del tejido, fiebre…

o INMUNIDAD ADQUIRIDA: Los LINFOCITOS son las principales células efectoras.

▪ El linfocito B es capaz de reconocer el antígeno en su

forma nativa, lo que va a hacer que produzca
anticuerpos en su superficie. Esto permite que se
produzca la transformación a células plasmáticas que
son las encargadas de liberar estos anticuerpos al
sistema circulatorio.
▪ En el caso del LT, por sí solo no va a poder reconocer
al antígeno, por lo que necesita a una célula
presentadora de antígeno (CPA) que disgregue el
antígeno en pequeños péptidos y se los presente. Las
principales CPAs son:

 Macrófagos.
 Células dendríticas.
 Linfocitos B.

Una vez se produce la presentación del antígeno, se pueden producir 2 respuestas: una de ellas dirigida hacia
la activación del LT citotoxico CD8+, con acción de lisis celular, o una respuesta dirigida hacia la activación LT
helper CD4+ cuya función será diferente según la citoquina (CK) que segregue y también coopera con el LB
en la respuesta inmunitaria.

1.3. ANTÍGENOS INTRA/EXTRACELULARES

Seguimos hablando en líneas generales, aunque luego tengamos excepciones:

o Antígeno extracelular:

▪ Inducen una RESPUESTA HUMORAL con creación de anticuerpos. Hay cooperación de LT y LB.
▪ El LB a través de su receptor de superficie (BCR) reconoce el antígeno en su forma nativa y va a producir una
célula plasmática que va a crear o liberar anticuerpos/inmunoglobulinas, cuya función es opsonizar o
fagocitar las células infectadas.
▪ Además, podemos tener la cooperación del LT CD4+ para que los anticuerpos no sean de un solo isotipo, sino
que depende del tipo de antígeno se formen diferentes especificidades de esos anticuerpos.

2
o Antígeno intracelular:

▪ Inducen una RESPUESTA CELULAR: El antígeno será fagocitado por una célula dendrítica o un macrófago que
lo presentará a la CD4 o CD8 y será reconocido por su receptor de superficie que es el TCR.
▪ Los CD8 producen una respuesta citotóxica liberado perforinas y granzimas que van a destruir la célula
infectada.
▪ Los CD4, dependiendo de las CK y de los factores de transcripción, se diferenciarán a distintos subtipos (Th
1, Th2 y Th17). En función del subtipo diferenciado, a su vez van a secretar diferentes perfiles de CK para
atacar a un tipo de antígeno en específico.

AG EXTRACELULARES → RESPUESTA HUMORAL (anticuerpos)

AG INTRACELULARES → RESPUESTA CELULAR

1.4. FASES DE LA RI

1. Fase de reconocimiento: el antígeno será reconocido en su forma nativa en LB y por CPA en LT.
2. Expansión clonal de ambos linfocitos produciendo la activación: anticuerpos en LB y linfocitos efectores en LT
con diferentes perfiles.
3. Fase efectora: se va a producir la eliminación del antígeno.
4. Homeostasis: volvemos al equilibrio eliminando las células infectadas.
5. Memoria: se generan células de memoria gracias a la inmunidad adaptativa, por lo que, si se presenta el mismo
antígeno por segunda vez, la respuesta será más rápida.

1.5. RECONOCIMIENTO DE ANTÍGENOS

El sistema inmunitario para protegernos frente a lo extraño tiene:

o Una parte de reconocimiento inespecífico, rápido, natural por la RI innata con los macrófagos, neutrófilos y
linfocitos NK, que reconocen secuencias que se repiten en los grupos de patógenos (PAMPs: patrones
moleculares asociados a patógenos) mediante unos receptores muy poco específicos: TLRs (toll-like-receptors).
o Por otro lado, tenemos otra respuesta más tardía,
que es la inmunidad adaptativa. Se realiza
mediante mecanismos de reconocimiento mucho
más específicos, de manera que, tanto en el LT
como en el LB hay unos receptores de superficie:
TCR en el caso de los linfocitos T o BCR en el caso
del linfocito B. En la parte variable de estos
receptores es donde va a reconocer al antígeno.
Una vez se reconoce el Ag, la señal se transduce al
interior de la célula.

▪ El LB podrá reconocer, gracias a esta parte

variable de su receptor, al antígeno en su
forma nativa, por sí mismo.
▪ Mientras que el LT lo reconocerá procesado
por una CPA. En los LT, debido a este
procesamiento antigénico en la CPA, lo que se
va a reconocer es un determinante antigénico
o epítopo que será mostrando a los LT a través
de las MCH (complejo mayor de
histocompatibilidad, HLAs).
3
 1.5.1. Presentación de Ag a linfocito T: HLA

Es una región en el brazo corto del cromosoma 6. Existen 3 clases de genes: clase I, II y III, siendo la de clase I y
clase II las encargadas de presentar péptidos. Estructura:

▪ HLA I: Formada por 3 subunidades  (1, 2 y 3) unidas a una subunidad de -2-mciroglobulina.
▪ HLA II: formada por 2 subunidades  (1 y 2) y 2 subunidades  (1 y 2).

Por tanto: HLA I → 1, 2, 3 + 2-microglobulina. // HLA II → 1, 2 + 1, 2.

La característica común a ambas micromoléculas es la zona de unión antigénica, que se encuentra en:

▪ HLA I: entre 1 y 2. ▪ HLA II: entre 1 y 1.

Entonces, como hemos dicho anteriormente, los HLAs que forman el complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH), se encuentran en las CPA para reconocer antígenos y presentárselos a los linfocitos, pero cada clase,
presentará a un tipo de linfocito:

▪ HLA I presentarán a los LT CD8+. ▪ HLA II presentarán a los LT CD4+.

1.5.2. Especificidad

El sistema inmune es específico frente a la gran diversidad de patógenos que existe gracias a que tanto LT como
LB tienen receptores específicos formados por cadenas variables. Esta parte variable va a reconocer a muchos
antígenos diferentes porque existen mecanismos de recombinación que van a generar diversidad en el
repertorio clonal. Se generan hasta 10^12 clones que son capaces de reconocer a diferentes antígenos.

2. TOLERANCIA INMUNOLÓGICA

Es el mecanismo por el cual el SI es capaz de reconocer Ag propios. Es el estado fisiológico en el que el SI no va a actuar
destructivamente contra los componentes del organismo que lo alberga.

El SI se va a programar durante el útero y durante la vida para distinguir los Ag propios de los ajenos. Esta tolerancia
inmunológica ocurre en la RI innata y en la adaptativa.

2.1. TOLERANCIA INNATA

El control de la RI innata se realiza por medio de 3 de sus componentes: TLR, complemento y macrófagos M2.

o TLRs: La RI innata (recordamos por 1233435 vez en

este tema) es algo más burda. Los TLRs distinguen los
PAMPs, que estarán en los patógenos, pero que no
estarán en tejidos normales, lo que permite distinguir
sustancias patógenas de las inocuas. Por tanto, la
inmunidad innata es un primer control en el que si no
se reconocen ciertos patrones moleculares que solo
están en agentes extraños, no va a activarse.

o Reguladores del sistema del complemento: El sistema

del complemento pertenece a la RI innata y es un
sistema muy eficaz que debe de estar altamente
regulado. Para ello, hay factores a diferentes niveles de la cascada del complemento que van a regular la
activación excesiva de este.

o Diferenciación de los macrófagos hacia M2: También, a nivel de los macrófagos, cuando se produce la
diferenciación de monocito a macrofago, se puede producir, en base a diferentes estímulos o CK, la
diferenciación a dos tipos de macrófagos: los M1, más proinflamatorios y los M2, que son antiinflamatorios
produciendo IL-10, por lo que también hay un control para que la RI no se cree de manera excesiva.
4
2.1. TOLERANCIA ADAPTATIVA

La tolerancia adaptativa constituye el repertorio clonal que se produce por la recombinación de los genes que
codifican la parte variable del TCR y BCR.

Existe un problema y es que en esa recombinación se pueden producir LT o LB autorreactivos. Estos linfocitos
autorreactivos pueden responder contra componentes propios generando autoinmunidad o contra componentes
inocuos generando procesos alérgicos.

Hay 2 mecanismos de control para evitar que esto ocurra:

o ÓRGANOS LINFOIDES PRIMARIOS: tolerancia central. Van a eliminar los linfocitos autorreactivos inmaduros.

▪ En el caso del LB: se produce una EDICIÓN DEL

RECEPTOR. Los LB de la MO que por su BCR reconocen
un autoAg con gran afinidad, se seleccionan. La
solución para ellos es un reordenamiento por las
enzimas encargadas de generar el receptor dando
lugar a un nuevo BCR que ya no será autorreactivo.

▪ En el caso del LT: hay unas CÉLULAS EPITELIALES

TÍMICAS en la médula tímica que expresan un
muestrario amplio de todos los linajes celulares,
incluyendo los más diferenciados. Es decir, les
“educan” mostrándoles todos los linajes celulares con
los que se van a encontrar, con los autoantígenos
propios ...

Si estos linfocitos autorreactivos escaparan de los controles establecidos en los órganos linfoides primarios,
tendremos un segundo punto de control en los órganos linfoides secundarios.

o ÓRGANOS LINFOIDES SECUNDARIOS: tolerancia periférica. Se limitan los linfocitos autorreactivos maduros que
ya han estado en contacto con antígenos.

2.1.1. Mecanismos

TOLERANCIA CENTRAL:
▪ Apoptosis: si el LT inmaduro reconoce muy fuertemente
antígenos en el timo, se eliminará la célula.
▪ Desarrollo de células T reguladoras naturales que van a mediar la
supresión de células efectoras e inducir un fenotipo tolerogénico
donde las CDs y macrófagos no presentarán los Ags propios.

5
 TOLERANCIA PERIFÉRICA:
▪ La unión de las moléculas coestimuladoras
como el CD28 producirá la activación de las
células T.
▪ Podemos hacer una ignorancia inmunológica,
una barrera anatómica que impide la sinapsis
inmunológica entre la CPA y el LT.
▪ Mecanismos de deleción: se une la molécula Fas
y FasL para que la célula entre en apoptosis.
▪ Unión de mecanismos inhibidores como el CTLA4 que van a hacer la función contraria a las moléculas CD28
coestimuladoras.
▪ Supresión: van a existir células T reguladoras que producen CK inmunosupresoras como la IL-10 o el TGF-.

2.2. TOLERANCIA NATURAL Y ADQUIRIDA

Vamos a ver la tolerancia desde otro punto. Hablaremos del desarrollo de la tolerancia y diferenciamos:

o TOLERANCIA NATURAL:
▪ Proceso autoinducido que evita que se produzca una respuesta contra autoantígenos.
▪ Participan LT y LB.
▪ Se produce desde la vida embrionaria y el periodo neonatal.
▪ En el timo se realiza la selección positiva y negativa para eliminar los linfocitos autorreactivos.

o TOLERANCIA ADQUIRIDA:
▪ Adaptación del SI a agentes externos.
▪ Se produce durante el embarazo (feto y placenta se aceptan como propios), al administrar medicamentos
inmunosupresores lo que da lugar a una tolerancia inmunitaria.
▪ Con esta tolerancia adquirida voy a inducir un estado de tolerancia por el que es posible controlar
enfermedades autoinmunes, evitar el rechazo de trasplantes e injertos y evitar la respuesta contra
medicamentos de naturaleza proteica.

2.3. MECANISMOS DE RUPTURA DE LA TOLERANCIA

Sin embargo, a pesar de todos estos puntos de control, a lo largo de la vida y desarrollo de sistema inmunitario se
puede producir la ruptura de la tolerancia, y muchas veces tiene que ver con factor ambiental o factor externo.

o MIMETISMO MOLECULAR: hay una similitud estructural entre antígenos de patógenos y autoantígenos lo que
hace que cuando se produzca la RI contra el antígeno de los patógenos, también se ataquen antígenos propios.
Esto ocurre en la fiebre reumática que se produce tras la infección por Streptococos -hemolíticos.
o ACTIVACIÓN NO ESPECÍFICA: se activan un número de clones por un súperAG (antígenos que producen una RI
descontrolada por mecanismos no normales de activación). Se va a producir una expansión clonal de células
propias que no están propiamente activadas y causan el daño.
Un ejemplo de super Ag será la toxina del S. aureus.
o METABOLISMO DE FÁRMACOS (ANTÍGENO NEO-ESPECÍFICO): se producen neoantígenos que producen una RI
con una activación no controlada.
o PROPAGACIÓN DE EPÍTOPO (ESPECÍFICA DE ANTÍGENO): por el daño tisular de una infección o por la toxicidad
de un fármaco.

Por ejemplo, Ags citoplasmáticos que, en condiciones normales, no han sido “enseñados” en el timo, pero por
agresión tisular quedan expuestos y son reconocidos por LT o LB.
6
3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES

3.1. CONCEPTOS

o Auto-reconocimiento: capacidad normal del SI de reconocer antígenos propios (lo

extraño vs lo propio). Te ves a ti mismo reflejado y no te atacas.

o Autoinmunidad: Proceso por el que el SI responde al antígeno propio. Se crean células

autorreactivas. Pueden ocurrir en pacientes sanos puesto que, aunque se creen estos
linfocitos autorreactivos, pueden ser eliminados por los mecanismos de tolerancia
central y periférica que hemos mencionado antes. Algo falla, no te ves a ti mismo (se
rompe el espejo), pero no te atacas porque eres capaz de arreglarlo, te compras otro
espejo, como la edición del BCR.

o Enfermedad autoinmunitaria: Cuando los mecanismos fallan y se produce un daño de

los componentes normales del individuo. Se te rompe todo, te ves a ti mismo y te atacas.
Esto se produce cuando hay:

▪ Pérdida de tolerancia.
▪ Respuesta autoinmunitaria.
▪ Lesión o daño funcional en un tejido u órgano.

3.2. CARACTERÍSTICAS GENERALES

o Prevalencia: 3-5% de la población general. o A pesar de tener un fallo en el reconocimiento de

o Es mucho más frecuente en mujeres. lo propio, no hay fallo en el reconocimiento de lo
o Tiene un curso crónico remitente (brotes y ajeno, es decir, hay una preservación de la
remisión). respuesta alogénica.
o Responde al tto con GC e inmunosupresores. o Presencia de auto-anticuerpos.

4. ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES AI

Se puede decir que las enfermedades AI son de etiología multifactorial.

Hay muchos factores implicados: genéticos, medioambientales, hormonales,

infecciosos, deficiencias inmunitarias...

La conjunción de infecciones y el ambiente puede romper los procesos de

tolerancia periférica.

Cuando hay muchos fallos en la tolerancia periférica en diferentes puntos, se

va a crear una clínica autoinmune.

4.1. FACTORES GENÉTICOS

El principal componente etiológico en la mayoría de las enfermedades AI es el genético, es decir, la principal causa
de las enfermedades autoinmunes es genética. Podemos clasificarlas en monogénicas (causadas por un único gen)
o en no mendelianas.

o MONOGÉNICAS: Se trata de defectos en un solo gen, monogénicos. Son bastante infrecuentes.

▪ Defecto en gen AIRE → APS 1 (síndrome poliendocrino autoinmunitario tipo 1). Es un gen implicado en
“educar” a los timocitos inmaduros el gran repertorio de linajes celulares.
▪ Defecto del gen Fox P3 → IPEX (síndrome de inmuno-desregulación, poliendocrinopatía y enteropatía ligado
al cromosoma X) que cursa como una enteropatía autoinmunitaria. Este gen es un factor de transcripción
que hace que un LT helper se diferencia a un LT regulador.
▪ Síndrome linfo-proliferativo autoinmuniario.

7
 ▪ Deficiencias de factores del complemento.
▪ Defectos en los genes responsables de la reparación de DNA/RNA y de respuesta a ácidos nucleicos alterados.

o NO MENDELIANAS: Se producen polimorfismos de los genes del SI. El 50% es atribuible a los genes HLA. Es el
conjunto mayor de enfermedades AI. La asociación con los con HLA se ha visto que puede ser:

▪ Asociación directa: son las moléculas encargadas de presentar el antígeno.

▪ Asociación indirecta: se produce por la alteración de otros genes que están en la
misma zona que los genes del HLA (hay una asociación del locus HLA con otro gen
que es el que está directamente implicado en el desarrollo de la enfermedad).

Esta asociación enfermedad-HLA, significa que, dado que cada alelo HLA tiene una
frecuencia determinada en la población sana, si nosotros detectamos los HLA más
asociados a las enfermedades autoinmunes en pacientes enfermos y los aplicáramos
en estudios poblacionales, si la frecuencia aumentara en determinada población podría
servirnos para el diagnóstico. Pero OJO, la presencia del alelo HLA no implica el
desarrollo de la enfermedad con la que se asocia, sino una MAYOR PREDISPOSICIÓN.

4.2. FACTORES AMBIENTALES

Estos son algunos ejemplos:

o Infección por estreptococo beta-hemolítico: por mimetismo autoinmune se produce la FR.

o Administración de interferón en las tiroidopatías autoinmunes.
o Infecciones virales crónicas por la activación constante del SI como en el CMV o el VEB y su implicación en la EM.
o Tabaco en artritis reumatoide produce la citrunilización de proteínas lo que implica que sean atacadas en el
cartílago, en articulaciones...
o Hipótesis de la higiene: cuanto más desarrollado es el país donde vivimos, hay más prevalencia de enfermedades
alérgicas por tener mayores condiciones higiénicas.

4.3. FACTORES HORMONALES

o Las hormonas son factores significativos en el origen de las EAI (enfermedades autoinmunes).
o Existe una predilección de la mayoría (ej. LES y AR), pero no en todas las EAI, por el sexo femenino.
o No obstante, la preponderancia de las hormonas sexuales en las EAI es incierta.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS EAI

Se pueden clasificar según el mecanismo efector, el órgano afectado o a la

etiología.

5.1. MECANISMO EFECTOR

Hay 4 mecanismos de hipersensibilidad.

o HS TIPO I: se produce en las alergias. Hay una degranulación de

mastocitos e IgE.

En las dermatitis atópicas hay una respuesta AI contra Ag de la piel

con producción de IgE. También se ha visto factor reumatoide de
clase IgE pero no es común.

o HS TIPO II: se producen Ag de membrana reconocidos por IgG o IgM

y se produce una citotoxicidad dependiente de anticuerpos.

Se produce en anemias hemolíticas autoinmunitaria secundarias a

fármacos.

8
 o HS TIPO III: implican la formación de inmunocomplejos. Estos inmunocomplejos se pueden depositar en
órganos o tejidos.

Se puede producir en las glomerulonefritis, LES, AR...

o HS TIPO IV: se produce por el LT. Ocurre en la DM tipo I.

IMP: Se podría decir que la mayoría de las enfermedades autoinmunes complejas están mediadas, o al menos en
parte, por los LT.

5.2. ÓRGANO AFECTADO

Según si se afecta un órgano en concreto o si es más sistémica.

o ÓRGANO-ESPECÍFICAS: Por autoanticuerpos contra Ags del órgano en concreto. Esto ocurre en la Miastenia
Gravis, enfermedades del tiroides, anemia perniciosa, gastritis atrofica auotinmune
o SISTÉMICAS: Se produce un fracaso de la regulación inmunológica con hiperreactividad policlonal con gran
variedad de autoanticuerpos. Es lo que ocurre en la gran mayoría de las enfermedades reumatológicas.

5.3. ETIOLOGÍA

o PRIMARIAS: defectos genéticos monogénicos. Es lo menos común.

o SECUNDARIAS: conjunción de una predisposición genética junto con estímulos ambientales lo que produce
linfocitos autorreactivos que van a producirle daño tisular y a generar la EAI.

6. AUTOANTICUERPOS

Es muy importante determinar los autoanticuerpos, dado que su presencia puede ser causa (asociación directa) o
consecuencia de enfermedades autoinmunitarias, actuando como marcadores serológicos (asociación indirecta).

• Asociación Directa: Si es una enfermedad órgano-específica, la determinación de autoanticuerpos tiene un gran

valor diagnóstico. Ej.: anticuerpos antiR de Ach en MG.

• Asociación Indirecta: Los mecanismos patogénicos de la enfermedad liberan Ag que pueden ser reconocidos por el
SI. Ej.: LES, el antígeno es intracelular y cuando pasa a la circulación produce inmunocomplejos que genera una
patología difusa, no solo a nivel de un órganos sino en varios.

6.1. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS EN SUERO

Técnicas en función de sospecha:

o EAI ÓRGANO-ESPECÍFICAS: Ag conocido y restringido al tejido. Puedo hacer: ELISA/IB/CLIA con Ag purificados.
Ej. Anti tiroides, anti Ach, GAD e IA2 en DM.
o EAI SISTÉMICAS: hay mucha variedad de Ag y Ac por lo que hay que hacer una técnica de screening mediante
IFI, ELISA y citometría de flujo.

Cuando vamos a realizar la detección de los autoanticuerpos la IFI se suele utilizar como cribaje, para la búsqueda
de autoanticuerpos y después, lo que hacemos es identificar y confirmar con diferentes técnicas (no ha explicado
de que va la IFI pero aparece en la diapo, así que os la dejo):

o CRIBAJE: INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) Evaluaremos anticuerpos antinucleares (ANA) o

citoplásmicas (antitejidos) sobre criocortes de tejido (triple tejido de rata) o sustrato celular Hep-2 (línea celular
humana). Los resultados serán:

▪ PATRÓN: fluorescencia de localización específica que depende de las estructuras celulares reconocidas por
los sueros con Acs positivos.
▪ TÍTULO: intensidad de fluorescencia.

9
o IDENTIFICACIÓN Y/O CONFIRMACIÓN: Se realiza con otras técnicas:

▪ IFI.
▪ EIA (permite la cuantificación de AuAc).
▪ RID.
▪ Inmunoblot, Dot-Blot, Line-Blot.
▪ Western-Blot/Inmunotransferencia.
▪ Inmunoprecipitación.
▪ Quimioluminiscencia CLIA.

Cada vez hay más autoanticuerpos y entre ellos hay algunos con mucho valor diagnóstico y pronóstico:

6.2. EJEMPLOS DE EAI Y AUTOAC

Vamos a hablar de dos enfermedades autoinmunes donde el valor de los autoanticuerpos es muy importante.

o ARTRITIS REUMATOIDE:
▪ Inflamación articular crónica y simétrica de pequeñas y grandes
articulaciones con posible afectación sistémica extraarticular en
cualquier momento de su evolución.
▪ Diana: membrana sinovial de las articulaciones con destrucción
articular progresiva e incapacidad funcional.
▪ Formas: son muy heterogéneas, de leves a formas altamente
incapacitantes.
▪ La instauración del tratamiento precoz mejora el desenlace de la enfermedad por lo que si existen autoac
que nos pueden predecir si esa persona va a desarrollar AR o no, es útil para hacer un tto precoz.
▪ Diagnóstico inmunológico del laboratorio:

 FACTOR REUMATOIDE (FR): muy sensible 70-90%, poco específico. Se detecta por una técnica llamada
turbidimetria. No interés en el seguimiento.

La principal limitación es que tiene una sensibilidad y especificidad baja en AR de inicio < 2 años.

10
  ANTIPÉPTIDOS CITRULINADOS (ACPA): tiene una sensibilidad semejante al FR pero con una especificidad
alta 90-96%. Además se ha visto que la conjunción del FR y ACPA +, la E aumenta hasta el 100%.

Estos anticuerpos se presentan en fases precoces que pueden predecir a la clínica y pueden predecir la
aparición de erosiones óseas.

Se detectan por ELISA que es una técnica muy sencilla y muy barata.

Ella quiere destacar, que además de la clínica y demás, los autoanticuerpos ayudan mucho al diagnóstico para
predecir si probablemente tengo la patología o no, porque es inmunóloga y tiene que presumir.

o LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES):

▪ Es el caso de la EAI compleja, multisistémica, crónica y con etiología

desconocida.
▪ Está caracterizado por un amplio espectro de manifestaciones clínicas
que pueden afectar a prácticamente todos los órganos: piel,
articulaciones, riñón, sistema nervioso, corazón y pulmón.
▪ Curso clínico con brotes o exacerbaciones de la enfermedad con
asociación hormonal.
▪ Se produce la pérdida de tolerancia contra componentes de cuerpos apoptóticos como ácidos nucleicos. El
cuerpo responde contra el ADN endógeno.
▪ Se caracteriza por la activación policlonal de células B con producción de un amplio espectro de
autoanticuerpos.
▪ Diagnóstico inmunológico del laboratorio:

 ANA > 95%:

→ Anti-ds-DNA 40-60% (criterio diagnóstico).
→ Anti-ENAs: 30-40%.

 Complemento: anti C3-C4.

 Otros anticuerpos de interés: antifosfolípido, anticitoplasmáticos, antihistonas, anti-Ro52 kDa …

11
 La IFI, en caso de sospecha de LES, nos va a dar mucha info: En las células HEp-2 veríamos un patrón
fluorescente a título alto. Veríamos ANA homogéneo, no hay una tinción mayor en una zona concreta de la
célula.

También podemos usar como sustrato a la Crithidia luciliae,

que es un parásito en cuyo flagelo hay un kinetocoro que
tiene un DNA de doble cadena por lo que si el suero de
nuestro paciente tiene ac anti DNA ds va a ser detectado y se
va a teñir.

7. PUNTOS CLAVE

• Las respuestas autoinmunitarias son una consecuencia natural de la formación, por un mecanismo aleatorio, del
repertorio de células T y B que permite reconocer cualquier agente patógeno, lo que determina la producción de
células autorreactivos.
• Influido por múltiples factores: genéticos, medioambientales, infecciosos, deficiencias inmunitarias...
• La presencia de células auto reactivas no siempre causa respuestas auto inmunitarias, debido a la existencia de
tolerancia inmunológica.
• Cronología lenta, en general enfermedades crónicas con exacerbaciones y remisiones.
• Prevalencia entre 5-8%. Predominio del sexo femenino.
• Enfermedades sistémicas vs órgano-específicas.
• Es característica la presencia de autoanticuerpos.

A tomarse una chuche después de esta puñalada de tema, a menos que os guste la reuma y la inmuno, bichos raros.
Muchas tardes y buenas gracias.

12
TEMA 40. ARTRITIS REUMATOIDE I
La AR es la enfermedad inmunomediada más prevalente. Se define como una enfermedad inflamatoria crónica de
base autoinmune (AI) (inmunomediada). Aunque se forman anticuerpos y están relacionados con la patogenia no
sabemos exactamente si son los responsables del daño tisular.

Se caracteriza por afectar de modo SIMÉTRICO a las articulaciones diartrodiales (son aquellas móviles, con cápsula
articular y membrana sinovial). También afecta a vainas tendinosas y bolsas/bursas.

Su principal característica es la persistencia de la inflamación sinovial (pannus sinovial) que puede provocar
destrucción irreversible de las articulaciones. Tiene un curso progresivo que acaba provocando deformidades,
incapacidad funcional y disminución de la calidad y expectativa de vida.

Como es una enfermedad sistémica, también puede producir manifestaciones extraarticulares y se acompaña de
comorbilidades asociadas. Hay aumento de riesgo de desarrollo de aterotrombosis y linfoma, por lo que se reduce la
esperanza de vida 6-7 años. La principal causa de muerte es por enfermedad cardiovascular. Por tanto, siempre que
nos hablen de una poliartritis crónica, simétrica, erosiva y que afecta especialmente a manos pensaremos en artritis
reumatoide. ES SIMÉTRICO. SYMMETRICAL. SYMMETRISCH.

1. EPIDEMIOLOGÍA

Tiene una prevalencia en el mundo del 1% y en España 0,8%. En cuanto a la incidencia, es muchísimo más frecuente
en mujeres que en varones (11/100.000 mujeres, 5/100.000 hombres). Es decir, es aproximadamente x2-3 veces más
frecuentes en las mujeres. El pico de incidencia en mujeres se da entre los 50-60 años y en los hombres >70 años. Esta
diferencia no se sabe si es por el efecto del tabaco (ahora las mujeres fuman más).

Existe cierta susceptibilidad genética (determinante antigénico compartido entre generaciones). Por ello, es hasta x2-
10 veces más frecuente si un familiar de primer grado tiene AR.

2. ETIOLOGÍA

Es de causa desconocida. La AR es una enfermedad que se desencadena por estímulos ambientales en individuos
genéticamente predispuestos.

2.1. BASE GENÉTICA

Hay más de 100 locus implicados.

o Asociación HLA: es la más representativa, en relación con HLA clase II. El HLA interviene en la presentación
antigénica a los linfocitos T. En individuos con AR aparece un segmento común en HLA II DRB1: concretamente
haplotipos DR1 y DR4 que comparten una secuencia de aminoácidos (epítopo compartido). Este se encuentra
en la región hipervariable de la cadena B: glutamina, leucina, arginina, alanina y alanina (posición 70-74).
o Asociación no HLA: asociados a susceptibilidad y/o gravedad (se han descubierto más de 30 genes). Por ejemplo,
el gen PTPN22, que codifica una proteína tirosín fosfatasa específica linfoide (regula negativamente la actividad
del linfocito T). Se ha asociado también con otras enfermedades autoinmunes (DM 1 y LES).

IMPORTANTE. Hay predisposición genética a la enfermedad con asociación a HLA DRB1 (haplotipos DR1 y DR4 tienen
en común un epítopo compartido)

2.2. BASE AMBIENTAL

o Tabaco: es el factor de riesgo ambiental más importante en el desarrollo de AR. El tabaco induce apoptosis e
inflamación de células de la mucosa alveolar, lo cual activa la enzima diamil peptidasa, cuyo papel es citrulinar
esas proteínas y expone autoantígenos, presentándolos al LB que empieza a producir ACPA (acs antipéptido
citrulinado). Estos llegan a la articulación y producen intolerancia y autorreactividad responsables de la clínica.
La combinación de epítopo compartido, PTPN22 y tabaquismo confiere un riesgo multiplicativo de enfermedad.
1
 Resumen:

▪ El tabaco aumenta el riesgo relativo de AR entre x2-4 veces.

▪ Aumenta riesgo de presentar ACPA.
▪ Aumenta riesgo de desarrollar AR en personas con ACPA y epítopo compartido.

Es obligatorio que los pacientes dejen de fumar si se les diagnostica una AR.

o Agentes infecciosos: generalmente forman parte de nuestra flora bucal (la enfermedad con gingivitis y
periodontal tiene mayor predisposición). Observaciones indirectas: virus Epstein-Barr, herpesvirus, parvovirus
B19, retrovirus, Porphiromonas gingivalis, micobacterias, microbioma intestinal (Prevotella porphyromonas).

Ahora esto que viene es de fuenla (lo de ACPA negativo y positivo lo entenderéis en 2 minutos, no agobiarse):

o Café, aunque parece estar unido al consumo de tabaco.

o La obesidad marcada parece tener relación con el desarrollo de AR ACPA negativo, por el papel
inmunomodulador del tejido adiposo y como fuente de citoquinas pro y antiinflamatorias.
o Exposición a aceites minerales, por ejemplo aceites de motor, están relacionadas con AR ACPA positiva (aunque
el reumatólogo no había visto ningún caso hasta el momento).
o Por el contrario el consumo de alcohol y anticonceptivos, tiene un efecto protector de AR ACPA positivo.

3. PATOGENIA

Se sabe que la AR tiene asociados factores

genéticos y ambientales que rompen la
tolerancia inmunológica, produciendo una
respuesta celular y humoral alterada y
autoperpetuable (autoreactividad).

Resumen del vídeo de patogenia de la ppt (de

nada): La base celular y patogénica puede comenzar muchos años antes de que aparezca la clínica. Se cree que los
primeros autoanticuerpos se forman fuera de las articulaciones, posiblemente en el intestino, boca o en los
pulmones. Factores ambientales como el tabaco modifican las proteínas expuestas en las células del árbol respiratoria
(citrulinizacion), lo que las hace susceptibles de ser atacadas por linfocitos B y posteriormente linfocitos T. Esta
inflamación sistémica invade las articulaciones solo en algunos pacientes (favorecida por un incremento de la
permeabilidad de la membrana sinovial). Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de manos y pies.

Después de entrar en la articulación, los linfocitos van activando distintas células proinflamatorias (macrófagos,
neutrófilos) y osteoclastos. Se producen citocinas IL6, IL17 y TNF. Los fármacos contra estas citocinas son un
tratamiento muy eficaz.

A medida que avanza la inflamación y van apareciendo los primeros síntomas (dolor y enrojecimiento de la
articulación), los sinovitos proliferan y van invadiendo la superficie del cartílago y erosionándola. Los osteoclastos
actúan destruyendo el hueso. Todo esto causa severo dolor, restricción del movimiento y deformidades.

Además de las articulaciones, otros órganos y sistemas se pueden ver afectados por la activación del sistema inmune
(corazón, pulmones, piel…).

Toda esta patogenia se resume en 5 estadios (sí que se ha parado a explicarlos):

• Estadio I: presentación del antígeno e inicio de la citrulización. No hay síntomas (pre-clínico).

• Estadio II: las células empiezan a proliferar (T y B, angiogénesis…). Pueden aparecer los primeros síntomas
(inespecíficos: astenia, artralgias…). Aquí ya tenemos autoanticuerpos pero no los buscamos: si no hay clínica no
se buscan los anticuerpos, porque algunos pueden aparecer de forma “normal” con la edad y no indican
enfermedad.

2
• Estadio III: dolor, tumefacción matutina, tumoraciones simétricas en las manos… hay gente que empieza por otras
partes, pero es muy característico en las manos. Cuanto más grande es una articulación, más discapacidad hay y
peor pronóstico tiene. Una artritis que empieza afectando a dos o más articulaciones como pie, cadera y rodilla
tiene peor pronóstico y control. Los NÓDULOS REUMATOIDES son la manifestación sistémica más frecuente de la
AR. Pueden empezar a aparecer en el estadio III.
• Estadio IV: posteriormente se ponen en marcha los mecanismos efectores que producen deterioro estructural y
radiológico. Se ve la osteopenia yuxtaarticular: resorción y pinzamiento por deterioro del cartílago secundario a
todo el proceso (primario en la artrosis, secundario en la AR). Las artritis con el tiempo producen signos radiológicos
de una artrosis, al principio no (las alteraciones radiológicas son tardías).
• Estadio V: invasión evidente de pannus en el hueso y en el cartílago y predomina RANKL sobre la OPG, por lo que
hay un mayor deterioro (erosiones radiológicas y pinzamiento articular). En los estadios IV-V ya hay deterioro
estructural.

3.1. LESIONES CARACTERÍSTICAS

Característicamente en la articulación tenemos un crecimiento de la membrana sinovial con proliferación de

sinovitos e inflamación sinovial (SINOVITIS). Posteriormente se da una proliferación de vellosidades fibrosas
(PANNUS REUMATOIDE). Finalmente se forma tejido de granulación que produce fibrosis del espacio articular
(inmovilización articular).

La sinovitis es la lesión elemental de la AR, pero no específica.

o Macroscópicamente, esta sinovitis se ve como una hipertrofia sinovial con edema y unas proyecciones vellosas
o vellosidades en grano de arroz (pannus sinovial).
o Microscópicamente, hay crecimiento hiperplásico de la membrana sinovial. No es que esté alterada, sino que
crece más. Crecen también más fibroblastos, sinoviocitos y vasos (neoangiogénesis) con una infiltración celular
difusa o molecular en nódulos de macrófagos, linfocitos T CD4 > CD8 y linfocitos B.

En la anatomía patológica, vemos que la inflamación crónica de la membrana sinovial (en articulaciones y vainas
tendinosas) es la principal característica de la AR. Se dan tres fases (esto es de fuenla, yo pasaría un poco):

o 1ª fase (de inflamación sinovial y perisinovial):

▪ Proliferación de sinoviocitos: de 5-10 capas de células.
▪ Exudación de fibrina. Líquido sinovial con leucocitos y complejos inmunes.
▪ Daño de pequeños vasos (tumefacción endotelial, trombosis, microhemorragias).
▪ Sinovitis proliferativa difusa: aumento de tamaño de las vellosidades y vascularización, infiltrado
linfoplasmocitario.

3
 o 2ª fase (de proliferación o de desarrollo de pannus):

▪ Se forman vellosidades fibrosas o pannus que se unen a vellosidades vecinas hasta deformar la articulación.
▪ El daño del cartílago y de los tejidos vecinos por dos mecanismos:

 Desarrollo de tejido granulatorio con proliferación de células sinoviales con destrucción directa del
cartílago articular.
 Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, PMN y macrófagos que provocan una fragmentación
de proteoglicanos y fibras colágenas.

o 3ª fase (de fibrosis y anquilosis):

▪ El tejido granulatorio forma un tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados.
▪ La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular produce inmovilización articular
(anquilosis).
▪ Deformación e inmovilidad articular.

3.2. EFECTOS SISTÉMICOS

La inflamación que se da en las

articulaciones tiene también
efectos sistémicos. Intervienen
distintas moléculas
proinflamatorias (IL6, TNFa, IL1B,
adipocitocinas….). La citocina
proinflamatoria más importante en
la patogenia de la AR es la IL6.
Efectos:

o Efecto en la sinovial: de forma

directa, es proinflamatoria y
también aumenta los
osteoclastos (culpables de la erosión ósea). Por eso, los anti IL6 inhiben las erosiones y el mayor deterioro
estructural. Ella, y sus coleguis reumas fueron los primeros en determinar la importancia de la IL6 en AR. Y ahora
existen hasta fármacos contra la IL6. Fíjate.
o Efectos inmunes: permite la diferenciación de las células B y T y la síntesis de inmunoglobulinas.
o Hígado: aumenta la hepcidina, que es la responsable de la anemia de características crónicas de la AR. A su vez,
la IL6 es el mayor estimulante para producir reactantes de fase aguda (RFA), como la PCR: esta se eleva por la
IL6 y por los cristales de urato y pirofosfato (por esto en las artritis microcristalinas hay gran elevación de la PCR).
Produce también el fibrinógeno, otro RFA, amiloide y ferritina.
o SNC: la PCR es responsable de fiebre, astenia y depresión.
o Médula ósea: leucocitosis y trombocitosis.
o Metabólico y CV: alteración del perfil lípidico, resistencia a la insulina, implicado en la aterogénesis y aumento
del riesgo cardiovascular. La mayoría de los obesos tienen una PCR elevada. Dato importante: un aumento de
PCR se asocia a un mayor riesgo metabólico.
o Hueso: por su efecto (recordamos que la IL6 aumenta los osteoclastos) produce osteoporosis y retraso del
crecimiento. Por eso los niños que tienen artritis crónica juvenil se quedan pequeños si los tratamos
inadecuadamente o con demasiados CE

La citocina más importante en la AR es la IL6 (proinflamatoria, pro-osteoclástica y aterogénica). Recuerdo que en la

artropatía por CUMS (otro temita de parte de MP) la más importante es la IL-1b.

4
4. CLASIFICACIÓN

Antes de ver la clasificación, es importante saber que existen dos importantes autoanticuerpos presentes en la
patogenia de la AR:

• Factor reumatoide (FR). Es un anticuerpo que reacciona contra la porción Fc de la IgG. Generalmente el tipo de
anticuerpo es IgM (algunos pacientes tienen IgG e IgA). Se postula que actúa con la formación de inmunocomplejos
y la activación del complemento en la articulación, que conlleva un incremento de la permeabilidad vascular y la
liberación de factores quimiotácticos, que reclutan células inmunocompetentes. Sin embargo, su presencia no es
suficiente para el desarrollo de la artritis; se han detectado en otras patologías o incluso en sujetos sanos.

Aparece en algo más de 2/3 de los pacientes. Tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 80%. Su
positividad no establece el diagnóstico, pero sí tiene valor pronóstico (los pacientes con títulos altos suelen tener
formas más graves y con más manifestaciones extraarticulares, especialmente nódulos y vasculitis). También sirven
como criterio de clasificación. No sirve como cribado ni como seguimiento.

• Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (ACPA). Son anticuerpos contra proteínas citrulinadas. La citrulinación
es un proceso fisiológico, por la degradación de proteínas intracelulares durante la apoptosis. A finales del milenio
pasado, se describieron anticuerpos en la AR que tenían en común la citrulinación (modificación postranscripcional
de la arginina gracias a la enzima peptidil arginina deiminasa), que aparecen en el 60-70% de las AR, con una alta
especificidad (>95%), ya que se observan difícilmente en pacientes sanos (1-3 % de la población sana).

Tienen una sensibilidad similar al FR (70%), pero una elevada especificidad (valor predictivo positivo más alto para
el diagnóstico). Resultan muy útiles en el diagnóstico, y al igual que FR, pueden preceder a la aparición del debut
clínico en más de 10 años. Se han incluido en los nuevos criterios de clasificación 2010 ACR/EULAR. Tienen un valor
pronóstico, identificando formas más agresivas. Su presencia y su título se relaciona con la gravedad y la progresión
radiográfica.

¡¡NINGUNO DE LOS DOS TIPOS DE ANTICUERPOS SE USAN PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD!!

Ahora que sabemos que anticuerpos podemos encontrar, vamos con la clasificación. Existen dos biotipos de AR:
seronegativa y seropositiva.

AR SEROPOSITIVA + AR SERONEGATIVA
ACPA + y/o FR+. No presenta anticuerpos.
Susceptibilidad genética. Poca susceptibilidad genética.
Si no se trata, hacen erosiones articulares, que aparecen No es erosiva
en el margen de la articulación. No se asocia a enfermedades sistémicas
Pueden presentar asociaciones sistémicas. ¡OJO! Estas responden a terapias biológicas, a anti TNF y
a anti IL.

5
Hay algunos autores que piensan que la AR seronegativa no es propiamente una AR. Jacqueline dice que es una
poliartritis simétrica seronegativa (no le gusta usar la palabra AR seronegativa porque con el tiempo puede aparecer
psoriasis, artriris psoriásica o incluso puede desaparecer. También puede tener implicación del SOP y estar asociado a
cristales…). Para ella, es un término poco adecuado. Hay otros autores que consideran que la AR seronegativa sí
conlleva procesos erosivos pero no somos capaces de encontrar los Ac típicos que usamos en la clínica.

La AR también se puede dividir según la ventana de oportunidad:

• Precoz: 8 semanas – 1 año.

• De inicio: los 2 primeros años. Son importantes
porque suponen una ventana de oportunidad
(si no tratamos durante estos dos primeros
años, se producirá una erosión articular).
• Establecida: > 2 años, ya hay erosión y lesión.

En este modelo predictivo de desarrollo de AR

vemos como tenemos un periodo de ventana
terapéutica (2 años en el caso de AR seropositivas)
desde que comienza la clínica, hasta que el SI entra
en bucle y produce destrucción de la articulación
irreversible. En este periodo ventana es cuando
deberíamos empezar a tratar.

5. CLÍNICA LOCAL O ARTICULAR

La clínica puede ser local (articular, en todos los pacientes), sistémica (extraarticular, en pacientes con ACPA+) y puede
haber comorbilidades dependiendo del estado proinflamatorio que tenga cada persona (generalmente en todos los
pacientes porque hay inflamación sí o sí y peor en aquellos que tienen ACPA+).

La clínica articular se caracteriza por presentar:

• Dolor articular de ritmo inflamatorio.* El dolor inflamatorio es aquel que no cede con el reposo o incluso lo
exacerba.
• Tumefacción articular.*
• Rigidez articular matutina >30min.* Probablemente se debe a la acumulación de hialuronidasa en el interior de la
articulación durante la noche. Cuando el paciente se mueve, el líquido inflamatorio se drena a través del sistema
linfático, por lo que la rigidez desaparece gradualmente durante el día. Su duración puede indicar el nivel de
actividad de la AR, pues nos estará indicando el nivel de inflamación.

Las tres primeras características clínicas se relacionan con la ACTIVIDAD CLÍNICA

• Deformidad articular progresiva.

• Debilidad y atrofia muscular progresiva.
• Distribución: SIMÉTRICO y en cualquier articulación diartrofial excepto interfalángicas distales. Es típico en
pequeñas articulaciones de manos y pies: carpo, MCFs (2,3,5), IFPs (2,3) MTF (2,3,5). También se da tenosinovitis
en extensores y flexores de manos y tobillos (el tendón más frecuentemente afectado en la mano es el extensor
cubital del carpo y en el pie el tibial posterior).

Cito textualmente: “Why not IFD? Nobody knows. Maybe there is not enought sinovial membrane there. It could be.
Nobody knows” EL CASO ES QUE LAS DISTALES NO SE AFECTAN.

La afectación INICIAL de rodillas, caderas u hombros indica peor pronóstico. La afectación de articulación
atloaxoidea, cricoaritenoide (aparece como un dolor de garganta), ATM es poco frecuente y se da generalmente en
formas tardías.

6
 Típicamente, la AR respeta articulaciones IFD, la columna vertebral y articulaciones sacroilíacas

En el esqueletito de al lado vemos el porcentaje de afectación en la

AR. Los porcentajes que aparecen a la izquierda (en blanco)
corresponden a la AR de inicio, mientras que los que aparecen a la
derecha (en azul) corresponden a una AR ya establecida.

Al inicio, se suelen afectar pequeñas articulaciones de manos y pies.

En la AR establecida se ve también afectación de rodillas, hombros, y
cadera.

Patrones de inicio:

• Insidioso (65%; artritis de semanas-meses) afecta inicialmente a

las articulaciones pequeñas de las manos y pies antes de
extenderse a las articulaciones de mayor tamaño siguiendo un
patrón "aditivo" (ataca a nuevas articulaciones mientras los
síntomas de las articulaciones afectadas se mantienen), progresivo
y simétrico. La capacidad de extenderse a otras articulaciones
("potencial maligno") es un rasgo característico de la AR.

• Agudo: (15%; artritis de un máximo en días) personas de edad avanzada, en las que el inicio puede ser de tipo
agudo.
• Intermedio (15%; artritis de días-semanas).
• Una pequeña parte de AR presentan inicio atípico (5%; poca o artritis ausente):

o Polimialgia reumática: afectación preferente de cinturas.

o Reumatismo palindrómico: episodios recurrentes de dolor, inflamación y enrojecimiento que afectan a una o
dos articulaciones a la vez, con una duración aproximada de un día o dos por episodio (migratoria).
o Manifestaciones sistémicas aisladas (como fiebre, pérdida de peso, fatiga o síntomas extrarticulares como la
vasculitis): inicialmente no hay artritis pero aparecerá. Finalmente todos los pacientes desarrollan poliartritis
persistente (todas las formas presentarán en algún momento la clínica típica articular).

Ahora voy a poner fotos y explicación (altamente saltable):

• Foto 1: tumefacción de muñeca. No se aprecia bien el 2 nudillo, ni el 3 ni el 5. Podemos deducir que hay una artritis en el carpo
(metacarpofalángica).
• Foto 2: se afecta el extensor de los dedos, la sinovial. Se trata de una tenosinovitis del 6 compartimento extensor. La diferencia
de artritis y tenosinovitis al explorarla: si es inflamación intraarticular yo muevo la articulación y le duele, mientras que si es
periarticular la muevo y NO le duele porque son los tendones. NO ES ASÍ SIEMPRE. Para explorar: se toca la articulación
radiocarpiana, tengo que notar la interlínea. Lo mismo usamos para las interlíneas de las metacarpofalángicas. IMPORTANTE
MIRAR EN LA MANO EL COMPARTIMENTO 6.
• Foto 3: afectación metacarpofalángica y hay un dedo que está haciendo un poquito de cuello de cisne.
• Foto 4: Artritis más evolucionada, nodular, el líquido sube y baja. Es una AR seronegativa porque no tiene ninguna erosión. Es
una paciente que fuma y no tiene antecedentes de AR. Operada de las Rigobertas. Un dato importante que lanza al aire Jac:
LAS PRÓTESIS DE SILICONA ESTÁN ASOCIADAS A AR SERO-.

7
• Fotos 5 y 6: deformidades, subluxaciones, pulgar en Z. Afectación simétrica.
• Fotos 7 y 8: típico pie reumatoide con luxación de las metatarsofalángicas. En la 8 se puede ver una bursa con líquido. Es una
artritis metatarsofalángica.
• Foto 9: tenosinovitis tibial posterior.

5.1. AFECTACIÓN DE LA MANO

En fases avanzadas, aparecen deformidades articulares de forma

frecuente. Se desarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por
anquilosis, destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de
tendones y ligamentos. Las deformidades más características de la
enfermedad son:

o DESVIACIÓN CUBITAL / EN RÁFAGA: ocurre porque se van atrofiando

los músculos lumbricales. Hay una sinovitis en las metacarpofalángicas.
o SUBLUXACIÓN DORSAL METACARPOFALÁNGICA: la cabeza del
metacarpo se luxa dorsalmente.
o SUBLUXACIÓN DORSAL CUBITAL: signo de la tecla de la cabeza del
cúbito. Hay una luxación dorsal y rotura de los ligamentos.
o CUELLO DE CISNE: hiperextensión IFP e hiperflexión IFD y MCF. Se
acorta la musculatura intrínseca y se tensa la vaina del tendón dorsal.
o DEDO EN OJAL/BOUTONNIERE: hiperflexión de las IFP e
hiperextensión de las IFD. Se produce una rotura de la banda central
del aparato extensor.
o PULGAR EN Z: aducción del primer metacarpiano, aparece flexión de la
MCF con hiperextensión de IF. Se asocia a riZartrosis (pulgar en
Z=riZartrosis).

5.2. PRUEBAS DE IMAGEN

Según la afectación que queremos ver usaremos unas pruebas de imagen u otras:

o Sinovitis: se ve DERRAME + HIPERTROFIA SINOVIAL (REVERSIBLE):

▪ ECOGRAFÍA ARTICULAR: es la mejor técnica para ver sinovitis. La ECO me ayuda a diagnosticar y clasificar la
enfermedad, monitorizar la actividad inflamatoria local (el paciente puede estar bien, pero si veo que tiene
sinovitis en ecografía persistente con Doppler + significa que existe angiogénesis. Puede ser también, al
contrario: el paciente puede estar muy mal y en la eco se ve nada. Cuando pasa esto es que hay algo asociado,
como una fibromialgia asociada a la AR por desensibilización central). Por último, el eco también nos permite
guiar las punciones y valorar la afectación periarticular y los nódulos.
▪ RM: poco utilizado en rutina crónica por el elevado coste.

o Daño estructural: EROSIONES, PINZAMIENTO ARTICULAR, OSTEOFITOS (IRREVERSIBLE):

▪ RADIOGRAFÍA: sin duda aquí es la prueba más importante. Permite ver el pinzamiento y las erosiones
marginales.
8
 ▪ RM y ECOGRAFÍA: son más sensibles para detectar erosiones. La RMN es la prueba más sensible, la ecografía
depende más del grado de conocimiento del explorador (ella es experta).

5.2.1. Ecografía

La ecografía articular de alta resolución identifica derrame (fase exudativa), hipertrofia sinovial (fase
proliferativa), tenosinovitis, erosiones óseas y tendinosas y roturas tendinosas. La ecografía tiene la capacidad
de visualizar cambios articulares inflamatorios y/o destructivos no detectables por examen clínico o
radiológico. Se pueden ver con la Ecografía-Doppler mediante la valoración de vascularización sinovial (la
neoangiogenesis intraarticular indica mayor daño estructural).

5.2.2. Radiografía

Vemos que las articulaciones afectadas tienen un

patrón inflamatorio con afectación SIMÉTRICA. Se
suelen afectar de manera inicial articulaciones del
carpo, MCF y MTF de manos y pies, por lo que
realizaremos Rx PA de ambas manos y AP de ambos
pies (también pedimos Rx de tórax porque en muchos
casos se usa metrotexate y hay que descartar
afectación pulmonar). Hallazgos radiológicos:
▪ Aumento de partes blandas: es el signo radiológico más precoz en el inicio de la AR.
▪ Osteopenia yuxta-articular “en banda”: es el signo radiológico más precoz de una artritis crónica. Aparece
una hipertransparencia de extremos óseos.
▪ Estrechamiento UNIFORME del espacio articular (en la artrosis el estrechamiento no era uniforme) y pérdida
de cartílago articular (pinzamiento articular).
▪ Erosiones óseas (subcondrales): indican mal pronóstico si aparecen al inicio de la enfermedad.
▪ Deformidades, luxaciones y subluxaciones.

Ejemplos que podéis saltar tranquilamente. Lucía como imprime para que estudien las hormigas probablemente ni lo vea.

• Rx 2: pinzamiento severísimo de la 1 y 2 fila del carpo. Se ven geodas subcondrales (no rompen la cortical, a diferencia de las
erosiones que sí la rompen).
• Rx 3: se ve una erosión en el 5 metacarpo (es el hueso que más frecuentemente se erosiona en el pie).
• Rx 4: de rodilla. Estrechamiento uniforme y simétrico (LA AR ES SIMÉTRICA).

6. CLÍNICA EXTRAARTICULAR

Las manifestaciones extraarticulares aparecen casi en el 50% de los pacientes con AR, especialmente en aquellos con
títulos altos de FR y ACPA.

Aparecen síntomas constitucionales (astenia y efecto psicológico) y manifestaciones distintivas orgánicas. Hay
manifestaciones orgánicas asociadas a peor pronóstico y menor supervivencia: vasculitis y enfermedad pulmonar
intersticial. Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes por año tiene afectación severa, lo que incluye: vasculitis,
neuropatía, pericarditis, pleuritis, glomerulonefritis, epiescleritis o Síndrome de Felty.
9
Las manifestaciones extraarticulares van teniendo cada vez menor incidencia por mejor control de la actividad
inflamatoria con la aparición de nuevos tratamientos.

6.1. NÓDULOS REUMATOIDES

Es la manifestación extraarticular más frecuente. Más frecuente en varones y AR seropositivas. Algunos autores
lo consideran como si fuera una respuesta a una vasculitis de pequeño vaso. En algunas AR puede ser la única
manifestación de la enfermedad. El metrotexate y la leflunamida pueden producir nódulos reumatoides.

El 100% de los nódulos reumatoides tienen FR positivo.

Pueden localizarse en cualquier órgano (pulmón, pleura, corazón, médula

espinal… aquí obviamente son más peligrosos), pero habitualmente se
localizan en tejido celular subcutáneo en estructuras periarticulares,
superficies extensoras y áreas sometidas a presión mecánica, siendo los
codos la localización más frecuente. Su consistencia es firme; pueden ser
móviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a los
tendones. No suelen ser dolorosos y rara vez se ulceran.

En la AP vemos que son resultado de la formación de granulomas con necrosis fibrinoide central y macrófagos en
empalizada. Requiere diagnóstico diferencial con el tofo gotoso que es un granuloma de cuerpo extraño.

6.2. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

o Anemia. Lo más frecuente y muy repetido es la presencia de una ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS que es
NORMOCRÓMICA y NORMOCÍTICA. Se asocia con el proceso inflamatorio crónico y la ferropenia. Se relaciona
con el grado de afectación articular.
o Trombocitosis reactiva ocasionada por la inflamación. También se ve leucopenia y eosinofilia (en casos graves).
o Síndrome de Felty = neutropenia + leucopenia + esplenomegalia en un paciente que cumple criterios de AR.
Es infrecuente y se da en procesos inflamatorios de larga evolución. Se trata de AR severas, activas, de larga
evolución y cursa con fiebre, leucopenia, trombopenia, vasculitis cutánea y mayor riesgo de infecciones
bacterianas (por neutropenia). El pronóstico depende fundamentalmente de estas infecciones. El tto se basa en
el control de la actividad inflamatoria de la AR y factor estimulante de granulocitos en neutropenias graves.

6.3. AFECTACIÓN OCULAR (25%)

La afectación ocular es muy frecuente en AR. La más frecuente es la

queratoconjuntivitis seca (10%) y es importante saber que NO está
relacionada con la actividad. Puede asociar un síndrome de Sjogren
secundario.

La que sí está relacionada con la actividad es la epiescleritis. Menos

frecuente y más grave es escleritis. La menos frecuente de todas es la escleromalacia perforante, que se da por el
adelgazamiento de la esclera (es muy grave y puede provocar la pérdida del ojo). También se pueden dar casos de
vasculitis retiniana.

ARTRITIS REUMATOIDE → ESCLERITIS ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL → UVEITIS ANTERIOR

6.4. AFECTACIÓN PULMONAR

Un dato importante es que es mucho más frecuente en el VARÓN.

o Lo más frecuente es el DERRAME PLEURAL/PLEURITIS: generalmente es asintomático y suele ser un hallazgo

radiológico casual. Puede ser tanto uni como bilateral y consiste en un exudado con aumento de las proteínas,
ADA y LDH, presencia de FR, disminución de glucosa y baja celularidad. Es benigno.

10
o Nódulos pulmonares: son los nódulos reumatoides que aparecen de forma extraarticular. Son generalmente
asintomáticos (hallazgo radiológico) periféricos y se encuentran en campos superiores. Pueden crecer, cavitarse
y crear fístulas (neumotórax) e incluso infectarse. Cuando existe neumoconiosis previa (carbón, asbesto, sílice)
y nódulos pulmonares se denomina Síndrome de Caplan.

El diagnóstico de certeza se realiza con una biopsia para descartar una neoplasia.

o Enfermedad intersticial (neumonitis intersticial): su prevalencia está en aumento. Se piensa que puede ser por
el efecto de los fármacos inmunosupresores. Consiste en una inflamación alveolo-intersticial que evoluciona
hacia una fibrosis. Cursa con tos seca y disnea progresiva. Existen 2 tipos:

▪ NIU: neumonitis intersticial usual (es la más frecuente-50%). No responde a corticoides.

▪ NINE: neumonitis intersticial no específica. Buena respuesta a esteroides.

o Bronquiolitis obliterante: relacionada con la enfermedad (mal pronóstico). La evolución es mortal en el curso
de algunos meses. También neumonía e HTP.

6.5. VASCULITIS

Hoy en día son muy raras y suelen estar asociadas a otras enfermedades sistémicas. Más frecuente también en
VARONES (un varón con AR tiene peor pronóstico, aunque son menos frecuentes). Generalmente es una
panarteritis, aunque las formas clínicas son muy diversas, afectando tanto a mediano como a pequeño vaso.
Encontramos:

o Arteritis distal: hemorragia en astilla en el lecho ungueal y pulpejo de los dedos, gangrena.
o Ulceración cutánea (incluye pioderma gangrenosum).
o Neuropatía periférica: sensitiva distal leve o sensitivo-motora severa (mononeuritis múltiplex).
o Arteritis visceral: corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, bazo, páncreas, n. linfático, testículo. Es excepcional
el compromiso renal.

Se asocia a títulos altos de factor reumatoide, IgM e IgG, y disminución del complemento sérico (crioglobulinemia).
Es una afectación grave de riesgo vital.

6.6. ALTERACIONES CARDIACAS

Son raramente sintomáticas (50% de necropsias). Sin duda alguna, la más frecuente es una pericarditis. Se da en
varones con nódulos reumatoides (FR positivo). Generalmente es asintomática y se duele diagnosticar por
ecografía. Excepcionalmente evoluciona a una pericarditis constrictiva o a un taponamiento cardíaco. Responde
muy bien a antiinflamatorios, al igual que la pleuritis.

En contraposición, la miocarditis es muy muy rara y puede ser intersticial o granulomatosa (esta última altamente
específica de AR). Cursan con un cuadro de ICC de instauración lenta con astenia y disnea progresiva. La presencia
de afección granulomatosa del endocardio puede dar lugar además a insuficiencia valvular, afectándose por orden
de frecuencia: mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar. La confirmación se realiza con biopsia de ventrículo derecho.

La afectación cardiaca también puede venir por la presencia de nódulos reumatoides (típicos en válvula mitral).

Por otro lado, también existe un aumento de arterioesclerosis en relación con la inflamación sistémica. Esto
produce un aumento de la mortalidad incluso 50% superior al de la población general (recuerdo que la principal
causa de muerte en AR era la enfermedad cardiovascular). La AR se considera un factor de riesgo independiente
para padecer enfermedad cardiovascular.

6.7. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Las manifestaciones neurológicas por actividad de la AR son raras y cuando aparecen suelen ser complicaciones
graves de la enfermedad (mononeuritis múltiple en el contexto de una vasculitis reumatoide). La afectación del
SNC resulta excepcional.

11
 Sí que son frecuentes las compresiones de nervios periféricos (SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO) producidas por
el pannus inflamatorio. También se da neuropatía cubital por atrapamiento y síndrome del túnel tarsiano
(atrapamiento del nervio tibial posterior).

6.8. MANIFESTACIONES ÓSEAS

Es frecuente el desarrollo de osteoporosis generalizada de causa multifactorial (inmovilidad, tratamiento CE,

actividad inflamatoria y osteoclástica). Tienen el doble de riesgo de desarrollar fracturas que un paciente sin AR.

Por otra parte, puede aparecer subluxación atloaxoidea (es el único segmento vertebral que se afecta en AR):
o Si es lateral rara vez da alteraciones neurológicas focales pero contribuye a la aparición de cefalea y cervicalgias.
o Cuando es anteroposterior se combina con frecuencia con pannus de los
tejidos blandos (tejido sinovial con afectación reumatoide, proliferativo y
engrosado) produciendo mielopatías, especialmente en pacientes con
una reducción congénita del conducto raquídeo.
o El desplazamiento vertical del atlas puede producir compresión medular,
troncoencefálica o más raramente afectación de la arteria vertebral.

6.9. AMILOIDOSIS

Al igual que la vasculitis, hoy en día es muy muy rara y suele ser secundaria
(reactiva o adquirida). Se basa en un aumento de la sustancia amiloide A sérica por el estado inflamatorio activo
severo y persistente debido a la acción de la IL1, IL6 y TNF, que estimulan su producción. Esta sustancia amiloide A
sérica se deposita en tejidos en forma fibrilar soluble.

Otras causas menos frecuentes de la amiloidosis son la infecciosa (tuberculosis, lepra u osteomielitis), inflamatorias
(espondiloartritis, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre mediterránea familiar).

La manifestación clínica más común es la renal (proteinuria con o sin disminución de la función renal). También
cursa con clínica gastrointestinal (síndrome de malabsorción, trastornos de la motilidad intestinal, sangrado por
tubo digestivo o gastroenteropatía pierde-proteínas), hepatomegalia y miocardiopatía. A destacar de la
amiloidosis es la afectación renal, ya que si hace síndrome nefrótico (proteinuria) el paciente tendrá muy mal
pronóstico, con evolución a IRC y vida media de 2 años.

El diagnóstico se realiza con biopsia de grasa abdominal, rectal o en raras ocasiones, renal.

Buenos días, soy vuestro querido Pol, vengo a tocar los huevos un ratico. Esta parte abnegadamente la hizo María Pilar,
pero la dio en mi clase, añado algunos detallitos jiji besis <3

7. ALTERACIONES ANALÍTICAS

No existe ninguna prueba específica como tal que permita diagnosticar la AR. Algunos hallazgos analíticos típicos son:
• Reactantes de fase aguda: la VSG y la PCR permiten la monitorización de la enfermedad. Otros RFA que se piden
son plaquetas, ferritina y fibrinógeno.
• Anemia normocrómica y normocítica (de trastornos crónicos): cuando se trata la AR mejora.
• Anticuerpos (ya vistos antes):
o FR. El factor reumatoide no es específico de la artritis reumatoide (puede aparecer en gente sana), pero sí que
se ha relacionado con el pronóstico, de forma que los pacientes seropositivos parecen tener una afectación más
grave, con afectación extraarticular. NO MONITORIZA LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. Se usa como criterio
de clasificación.
o ACPA. Tienen mayor especificidad, son útiles en el diagnóstico.

• Estudio del líquido sinovial. Puede ser inflamatorio e incluso podemos pedir el análisis del FR en LS. Es útil para el
diagnóstico diferencial con otras artropatías (especialmente artritis séptica).

12
8. COMORBILIDADES

Dependen mucho de la respuesta al tratamiento y de las decisiones clínicas y diagnósticas terapéuticas. Lo que es
obvio es que al tratar la inflamación disminuye la actividad inflamatoria. Necesita la colaboración del paciente.

Pero lo primero de todo, ¿qué es una comorbilidad?

Pues se definen como las diferentes enfermedades o
condiciones morbosas que acompañan a una patología
protagonista aguda o crónica. Las cormobilidades,
además, modulan la respuesta al tratamiento y las
decisiones clínicas diagnósticas y terapéuticas. Cuantas
más comorbilidades mayor discapacidad, peor calidad
de vida y mayor mortalidad.

Dentro de la AR, las más frecuentes son la depresión,

obesidad, HTA, dislipemia, DM, EPOC, osteoporosis
(riesgo de fractura según el índice FRAX) y cardiopatía
Isquémica.

• Prematura: osteoporosis y arteriosclerosis.

• Por octava vez, la causa de muerte más frecuente es la cardiopatía isquémica (40%).

En el esquema de arriba a la derecha se puede ver el manejo más o menos global de la AR (el tto está en el tema 41
explicado super bien por Pol). Como vemos, con fármacos se puede disminuir el riesgo CV pero lo más importante es
modificar los hábitos de vida.

9. FORMAS DE PRESENTACIÓN

Tenemos varias formas de presentación:

• Clásica: es la más común. Lo más frecuente es que tenga un inicio insidioso y aditivo. Se da en pequeñas
articulaciones (manos y pies). Cursa con dolor y sensación de hinchazón. Útil realizar una RM. A veces puede
aparecer astenia, febrícula y mialgias que preceden a la clínica articular.
• Poliartritis aguda.
• Polimialgia reumática: vasculitis con dolor en la cintura escapular y pelviana, impotencia funcional, tristeza,
febrícula…
• Palindrómico: migratorio, agudo, autolimitado (1-2d).
• Migratorio: los síntomas van y vienen, pimpam. La mayoría evolucionan a AR establecida con el tiempo,
• Monoarticular.
• Fibromialgia.
• Sistémico

10. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evolución generalmente es fluctuante. Si no, suele ser agresiva y lo menos frecuente es que sea autolimitada
(fluctuante > agresiva > autolimitada). Es fundamental identificar los factores pronósticos clínicos de enfermedad
grave (RED FLAGS):
• Presencia de anticuerpos: ACPA y FR ** MUY IMPORTANTE
• Tabaquismo.
• Enfermedad muy activa*.
• Elevación RFA.
• Aparición temprana de erosiones óseas.
• Discapacidad funcional severa al inicio.
• Nódulos reumatoides.
13
Si a los 5 años la enfermedad persiste activa, aproximadamente un 50% de los pacientes no pueden trabajar. La
expectativa de vida se reduce 3-7 años.

11. PREGUNTAS MIR

• MIR2021. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones extraarticulares NO es característica de la artritis reumatoide?:

a) Pleuritis.
b) Nódulos subcutáneos.
c) Glomerulonefritis proliferativa.
d) Enfermedad pulmonar intersticial

RC: c. Obviamente. En ningún momento hemos hablado de glomerulonefritis.

• ¿Cuál de los siguientes es un objetivo prioritario en la estrategia terapéutica de la artritis reumatoide?:

a) Evitar cambios frecuentes del tratamiento y evitar combinaciones de fármacos.

b) Evitar tratamientos innecesarios en pacientes que, a pesar de tener síntomas, pueden mantener una actividad
diaria aceptable.
c) El tratamiento debe ser temprano e intensivo.
d) Debe aplicarse en todos los pacientes el mismo protocolo.

RC: c. El tratamiento debe de iniciarse desde el diagnóstico para evitar las menores secuelas posibles, y debe hacerse
con un FAME de entrada y tratamiento inflamatorio para reducir rápidamente la inflamación (respuesta 3 correcta).
El objetivo de este tratamiento es la remisión de la actividad o que la actividad sea mínima, con los menores
síntomas posibles (respuesta 2 incorrecta). La elección del tratamiento se hará en función de la clínica y la actividad
de la enfermedad de cada paciente (respuesta 4 incorrecta), combinando FAMEs con otros tratamientos cuando sea
necesario y ajustando el mismo en función de la evolución del paciente, la llamada estrategia “treat-to-target”
(respuesta 1 incorrecta).

14
TEMA 41. ARTRITIS REUMATOIDE (II). DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El tema es una lista de fármacos, en AMIR tampoco explican mucho más, al final tenéis un algoritmo de tratamiento
que me parece chachi. Suerte corazones, no es tan largo el tema, es paja con fotos grandes.

1. DIAGNÓSTICO

El dx se debe realizar basándose en la HC y en la EF y complementándolo con pruebas de imagen y de laboratorio:

• HC: recoge la historia de artritis, el patrón, la simetría, articulaciones afectadas.

• EF: tanto general como de articulaciones diartrodiales.
• Laboratorio: RFA, anticuerpos específicos (recordad: el factor reumatoide es más sensible mientras que los péptidos
anticitrulinados son más específicos).
• Pruebas de imagen: en un principio no sirven de mucho, ya que no suele dar tiempo a que se produzcan suficientes
cambios inflamatorios como para que se detecten. Un paciente poca evolución y signos radiográficos (disminución
del espacio articular y osteopenia yuxtaarticular) indica enfermedad evolucionada.

1.1. NUEVOS CRITERIOS ACR/EULAR 2010

Para confirmar el diagnóstico de AR se deben tener  6

puntos sobre 10 puntos máximos.

* Es un requerimiento obligado para el diagnóstico la

existencia de al menos una articulación con artritis definitiva
(clínica, ECO o RMN) no explicable por otra enfermedad.

Son importantes la anamnesis y la exploración, las

pruebas complementarias se deben pedir en función de
lo que se sospeche (la ecografía ayuda a que el paciente
vea su enfermedad y la entienda).

La dificultad diagnóstica reside en la detección de sinovitis (sinofithis), hay que tener bien entrenada la habilidad
palpatoria para detectar tumefacción articular y tenosinovial. En caso de duda se deben usar técnicas de imagen
como la ECO, dado que es más sensible que la exploración clínica para detectar artritis y tenosinovitis y permite
valorar la capacidad invasiva de la sinovial.

1
Ante una AR se hace una ECO para clasificarla (determinar qué, cuántas articulaciones y señal Doppler), que no es
relevante en el dx del paciente, pero sí para distinguir tipos de pacientes y analizar qué tto es mejor para cada uno.

1.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ARTRITIS DE RECIENTE COMIENZO (< 6 semanas)

o Artritis viral (hepatitis, parvovirus, rubeola).

o Artritis reactiva (faringe, intestino, genital).
o Espondiloartropatías inflamatorias (predomina el dolor lumbar, pero pueden tener rigidez periférica y entesitis).
o Conectivopatía (AR, LES, esclerodermia).
o Forma pseudoAR de la enfermedad por depósito de pirofosfato.
o Polimialgia reumática con afectación periférica (tiene un poco menos de afectación articular).
o Brote inflamatorio de artrosis erosiva.

1.3. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

Se define como el proceso patológico que produce daño estructural y discapacidad funcional irreversible.

Primero hay medir la actividad y después corregirla (no tratar y luego medir la actividad, porque lógicamente estará
disminuida). Lo mejor para medirla es observar la sinovial mediante histología, aunque no se realiza mucho.
También se puede palpar y valorar si son articulaciones tumefactas y dolorosas.

Procesos patológicos medibles:

o Histología sinovial (lo mejor, pero no es factible en la práctica clínica): hiperplasia sinovial, presencia de
linfocitos y/o células plasmáticas, vascularización, folículos linfoides… La celularidad del estroma no se ha
relacionado con una mayor o menor eficacia del tratamiento.
o Imagen: sinovitis ecográfica, edema óseo por RMN, erosión…
o Bioquímica: PCR, VSG, ACPA, RF.
o Clínica: palpación NAT (número de articulaciones tumefactas) y NAD (número de articulaciones dolorosas).
o Valoración Global del Paciente // Valoración Global Médico.

1.3.1. Herramientas validadas para medir la actividad

Para medir la actividad hay herramientas validadas como los índices, que son sensibles al cambio, fiables, no
redundantes y capaces de medir el estado de la enfermedad de manera estandarizada en ensayos clínicos (a
nivel grupal) y en la clínica diaria (a nivel paciente).

Son índices compuestos con diferentes puntos de corte para diferenciar entre alta, moderada, baja actividad,
remisión y respuesta terapéutica.

El índice más empleado para medir la actividad y la respuesta terapéutica es el

DAS28 (Disease Activity Score). Valora NAD, NAT, VSG o PCR y la valoración de la
actividad global del paciente (1-100). Divide en:
▪ Alta actividad: > 5,1.
▪ Baja actividad: < 3,2.
▪ Remisión: < 2,6.
El índice DAS28 no utiliza la ECO y no sirve para valorar la retirada de un fármaco, eso es algo subjetivo entre
médico y paciente (el DAS se ha usado por las consejerías de salud para avisar a los reumatólogos de la necesidad
de reducir el tto a ciertos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta lo caros que son algunos tratamientos, pero
nunca se debe retirar un fármaco en función del DAS). También hay otros índices: SDAI, CDAI, RADAI, RAPID3…

1.3.2. Herramientas validadas para medir la discapacidad funcional

Para valorar la capacidad funcional está el HAQ (Health Assessment Questionnaire), que en AR temprana se
correlaciona con la actividad de la enfermedad. Una puntuación alta implica peor pronóstico.

2
2. TRATAMIENTO

La estrategia de control estricto de la enfermedad

(actividad y remisión) depende de la inflamación
sistémica y local (sinovitis), por lo que si se suprime
la sinovitis y detiene la inflamación se consigue la
remisión de la enfermedad.

ESTRATEGIA “TREAT TO TARGET”

La estrategia T2T (treat to target o en español: tratar

a Dina) se basa en 3 pilares:
• Visitas frecuentes.
• Valoración sistémica de la enfermedad.
• Escala de la terapia en función de la actividad hasta conseguir remisión o mínima actividad.

PILARES DEL TRATAMIENTO: OBJETIVO GLOBAL:

• Diagnóstico temprano. • Maximizar la calidad de vida a largo

• Reconocimiento de factores de mal pronóstico. plazo a través del control sintomático.
• Evaluación periódica de la actividad inflamatoria a nivel articular • Prevenir el daño estructural.
y sistémico. • Normalizar la participación social y
• Tto precoz (< 12 semanas) y definición de un objetivo terapéutico. capacidad funcional.
• Tratamiento de las comorbilidades.

Todo esto se consigue gracias a un equipo multidisciplinar con un enfoque orientado a problemas específicos y una
valoración adecuada de los efectos de las intervenciones.
Los 4 pilares del tratamiento (ahora pilares en el sentido de tipos de tratamiento) son:
• Educación del paciente y consejos sobre el estilo de vida: hay que conocer la enfermedad, pronóstico y relación
familiar, social y laboral. Además, el paciente debe participar activamente en el control de la enfermedad y su
tratamiento porque es una patología crónica.
• Tratamiento farmacológico: analgésicos/AINEs, esteroides, FAME sintéticos y biológicos o infiltraciones locales.
• Tratamiento rehabilitador: reposo y ejercicio físico, fisioterapia, dispositivos ortopédicos, etc.
• Tratamiento quirúrgico: artroscopia, sinovectomía o artroplastia.

¡¡PROHIBIDO RENDIRSE!! (tomad cuadradito de calidad)

2.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

o NO FAMEs (no modificadores de la enfermedad), permiten controlar los síntomas pero no la enfermedad, por
lo que son útiles para controlar el dolor hasta que el FAME empiece a hacer efecto, momento en el que se
empieza a disminuir la dosis paulatinamente.

▪ ANALGÉSICOS (paracetamol, tramadol, opioides mayores): sirven para tratar el dolor mecánico, usándose
un fármaco u otro en función de la escala analgésica de la OMS. Se pautan por la noche.

Los analgésicos solo se dan cuando hay artralgia (dolor articular), pero si se trata de un paciente con artralgia
y artritis (dolor e inflamación) los analgésicos no valen, hay que dar antiinflamatorios (los AINEs son
analgésicos y antiinflamatorios), es decir NO paracetamol.

▪ ANTIINFLAMATORIOS (AINEs): disminuyen la inflamación, rigidez y dolor, pero como no son FAMEs no curan
la enfermedad (y no se pueden tomar de forma crónica). Están absolutamente contraindicados en pacientes
que tengan úlcera gástrica, sin olvidar que tiene otros efectos secundarios (mucocutáneos, renales…).

3
 El efecto antiinflamatorio es rápido y puede apreciarse ya en el primer día, pero alcanza su máximo en el
curso de los 7-14 días que siguen al inicio de su administración y desaparece rápidamente al suspender el
tratamiento. Es una medida necesaria en casi todos los casos para conseguir un alivio rápido del dolor,
disminuir la inflamación y mejorar la calidad de vida.

Hay dos tipos de AINEs, los que inhiben COX-1 y los que inhiben COX-2 (celecoxib, ecoxib, ecoxib, ecoxib, ecoxib,
eco…, y etoricoxib), teniendo los COX-2 mejor perfil gastrointestinal pero peor perfil CV.

▪ CORTICOIDES: mejoran el dolor, inflamación y rigidez matutina. Se usan al inicio y en reagudizaciones, pero
no de entrada porque a dosis bajas pueden enmascarar el proceso (luego en el algoritmo esto se la suda).
Usados al inicio pueden frenar la progresión del daño radiológico en algunos pacientes.

Se emplean a dosis bajas < 10 mg/d (prednisona) en toma única matutina, solo a dosis altas 0,5-1 mg/kg/d
(en bolos IV) para el tratamiento de las manifestaciones sistémicas. Hay que tener en cuenta que los efectos
secundarios aparecen incluso a dosis bajas, por lo que se debe utilizar la menor dosis posible.

▪ INFILTRACIONES DE CORTICOIDES: se usan en el tratamiento local de sinovitis/tenosinovitis/bursitis, aunque

pueden aportar beneficio tanto local como sistémico. Son más seguros que los esteroides sistémicos.
Además, el paciente puede participar más ampliamente en programas para restaurar la función articular.

Tiene efectos beneficiosos pero transitorios (infiltrar máximo 3 veces al año por articulación).

o FAMEs, son fármacos capaces de cambiar el curso evolutivo de la artritis crónica (sobre todo AR) ya que impiden,
reducen y frenan la lesión articular. Se prescriben nada más diagnosticar AR, pero tardan en hacer efecto:

NADA MÁS DIAGNOSTICAR AR → FAME convencional

▪ FAMEs sintéticos convencionales (SC, vía oral o subcutánea): metotrexato, leflunomida, antipalúdicos y
sulfasalazina. Son de naturaleza química, con mecanismos de acción diversos.
 METOTREXATO (MTX, 7,5 – 25 mg semanales VO, IM o SC): es un análogo del ácido fólico de primera
elección (eficaz, seguro y barato), pero no hace efecto hasta la quinta semana. Su mecanismo de acción
se basa en:
→ Función antiinflamatoria al aumentar los niveles intracelulares de adenosina.
→ Inhibición de la síntesis de citocinas.
→ Inhibición parcial de la función de los linfocitos T y B.

Como efectos adversos puede producir: molestias GI, aftas orales, aumento de transaminasas, neumonitis
intersticial y depresión de MO (la pancitopenia es muy rara). La primera alteración es una elevación leve
de las transaminasas.

A las 24 horas de la toma semanal del metotrexato hay que añadir una toma de ácido folínico para
disminuir los efectos adversos (macrocitosis, aftas orales, náuseas). Además hay que monitorizar al
paciente con un hemograma completo y bioquímica hepática y renal cada 4-8 semanas al inicio (en los
primeros 3 meses es cuando más puede haber toxicidad) y posteriormente cada 8-12 semanas. Se debe
interrumpir 3 meses antes de la concepción y no usar durante la lactancia.

 LEFLUNOMIDA (20 mg/d VO): es un derivado isoxazólico que sirve como alternativa al MTX (es más seguro
que el MTX en general, pero se tiene menos experiencia con él), pero no en mujeres jóvenes por el riesgo
de embarazo. Actúa inhibiendo la síntesis de pirimidinas y la proliferación de linfocitos T.
Sus efectos adversos son similares al MTX, pero muy frecuentemente produce meteorismo, diarrea e HTA.
Por tanto, hay que monitorizar al paciente con hemograma completo y bioquímica hepática y renal cada
4-8 semanas al inicio (en los primeros 3 meses es cuando más puede haber toxicidad) y posteriormente
cada 8-12 semanas. Se debe interrumpir 3 meses antes de la concepción (con lavado con colestiramina) y
no usar durante la lactancia.
4
  SULFASALAZINA (2 g/d VO): es un compuesto formado por ácido salicílico y sulfapiridina, pero se usa poco
en AR, es más de espondiloartritis (espoundilouarthrithis). Produce una inhibición parcial de la función de
los LT y LB, así como de la fosfolipasa C y otros segundos mensajeros.

Sus efectos adversos son: gastrointestinales, cefalea, mareo, toxicidad medular, exantema… Requiere
monitorización con hemograma completo y bioquímica hepática y renal cada 4-8 semanas al inicio (en los
primeros 3 meses es cuando más puede haber toxicidad) y posteriormente cada 3-6 meses. Puede usarse
en embarazo (suplementar ácido fólico) y, aunque se excreta por la leche, la lactancia es posible.

 HIDROXICLOROQUINA (200 mg VO): es un antipalúdico usado más en LES y Sjögren, en AR se usa más en
enfermedad leve (seronegativa), es decir, en la enfermedad palindrómica que viene y va. Actúa inhibiendo
la función de monocitos y macrófagos, a la vez que estabiliza la membrana lisosómica e inhibe las
fosfolipasas A2 y C.

Sus efectos secundarios son: gastrointestinales, exantema pruriginoso, retinopatía, miopatía. Requiere
monitorización con hemograma completo y bioquímica hepática y renal cada 3-6 meses. Además hace
falta examen oftalmológico al inicio y luego cada 2 años. Puede usarse en embarazo y, aunque se excreta
por la leche, la lactancia es posible.

▪ FAMEs sintéticos dirigidos (SD, vía oral): tofaticinib, baricitinib y upadacitinib. Son de naturaleza química y
su mecanismo de acción funciona mediante la inhibición de JAK quinasas del grupo de las tirosín-quinasas.
En el futuro sustituirán a los convencionales.

 TOFACITINIB, BARICITINIB y UPADACITINIB (también filgotinib y abrocitinib): son inhibidores de las JAK
quinasas (señalización intracelular) por lo que reducen la fosforilación de proteínas implicadas en la
transmisión de la señal intracelular (baricitinib ganó un premio porque permitía una toma muy sencilla).
Se usan en AR cuando fallan otros FAMEsc o antiTNF.

Hay que tener cuidado en pacientes > 65 años, con RCV elevado y/o neoplasias.

 APREMILAST: inhibe la fosfodiesterasa 4 intracelular, se usa sobre todo en artritis psoriásica.

Lo ha pedido Lucía, no es mi culpa.

▪ FAMEs biológicos (B, solo vía parenteral IV o subcutánea): anti-TNF, anti-IL6, anti-IL1, anti-LB, anti-LT. Son de
naturaleza biológica (receptores o anticuerpos), actuando como inhibidores de citoquinas o funciones
celulares. Siempre que se pauten fármacos biológicos hay que descartar tuberculosis.

5
Han revolucionado el tratamiento de la AR, espondilitis anquilosante y artritis crónica juvenil (ACJ). Son
proteínas de fusión (-cept) o anticuerpos monoclonales (-ab) diseñados por ingeniería genética y producidos
por cultivo celular que neutralizan la acción de diferentes moléculas o funciones celulares implicadas en la
patogenia de dichas enfermedades.

Están indicados en AR activa que no alcanza remisión o que alcanza una actividad inflamatoria leve con
FAMEsc o FAMEsd (30% de los pacientes con AR). En el 60% tienen gran eficacia con mejoría clínica
inflamatoria local y sistémica, detiene el daño estructural y mejora la capacidad funcional, todo con buen
perfil de seguridad (el anti-TNF tiene 20 años de experiencia).

Consideraciones antes de iniciar el tto con FAMEsb:

 Descartar infección activa.
 Descartar tuberculosis activa o latente: Rx de tórax,
quantiferón o INGRA.
 Serología VHB y VHC.
 Vacunaciones gripe, neumococo, herpes y VHB.
 Desaconsejar durante el embarazo.
 Desaconsejar si antecedente de tumor maligno.

Los FAMEs biológicos con utilidad en AR son:

 INFLIXIMAB: es el único IV (el resto son SC), fue el

primer anti-TNF del mercado.
 ETANERCEPT: fue el segundo anti-TNF, es una proteína
de fusión. Es seguro en embarazadas porque es una
proteína muy grande que no atraviesa la barrera
hemato-placentaria.
 ABATACEPT: actúa al inicio de la patogénesis de la AR
uniéndose al CD80/86 de la CPA para inhibir su
interacción con CD28 del linfocito T, terminando por
inhibir su activación y producción posterior de
citocinas. Es el fármaco más seguro a nivel pulmonar.
 RITUXIMAB: es muy típico de linfomas porque actúa
contra el CD20 del LB produciendo una depleción de ese tipo de célula junto la producción de sus citocinas.
Suele usarse en AR tras el fracaso de los anti-TNF.

Es importante como efecto adverso su toxicidad, puede dar una reacción infusional grave, síndrome de
liberación de citocinas y favorecer infecciones.

 TOCILIZUMAB: es un anti-IL6 que se pauta cuando no se responde al resto de biológicos, pudiendo usarse
en monoterapia. Tiene una actividad antiinflamatoria muy eficaz que disminuye rápidamente los RFA, por
lo que se usa en enfermedad más grave.
 Otros (IMPORTANTE): sarilumab (anti-IL6), anakinra (anti-IL1, indicado en enfermedad de Still del adulto
y otras enfermedades autoinflamatorias), ustekinumab (artritis psoriásica), sekunikumab (artritis
psoriásica y espondilitis anquilosante) y belimumab (único indicado en LES).

Los fármacos biológicos se diferencian del resto de fármacos en la elaboración de genéricos. En la primera
década de los 2000 empezaron a caducar las patentes y se intentaron crear genéricos para abaratar costes,
pero como es ingeniería genética repetir los mismos pasos era imposible, de ahí aparecieran los biosimilares,
fármacos muy parecidos al original pero no idénticos, y es en esa diferencia donde pueden aparecer beneficios
para algunos pacientes, efectos adversos o nada. De ahí que haya tantas variantes de anti-TNFs, anti-IL6, etc.

6
o Fármacos inmunosupresores (no es lo mismo inmunosupresor que
inmunomodulador), son menos eficaces que el MTX y la leflunomida,
por lo que se utilizan en pacientes que tengan contraindicaciones de
los anteriores o por efectos secundarios. Se usan generalmente en
vasculitis y son más tóxicos por inhibición de los LT y LB.

▪ AZATIOPRINA (50 mg/d hasta un máximo de 3 mg/kg/d): es un

análogo de las purinas que se emplea más en LES y vasculitis
sistémicas como ahorrador de corticoides. Actúa inhibiendo la
síntesis de ácidos nucleicos lo que inhibe la proliferación de LT y LB.

Como efectos adversos produce: GI, hepáticos, infecciones, mielosupresión, neoplasias hematológicas y
cutáneas, descenso de espermatogénesis. En el embarazo se puede usar una dosis máxima de 2 mg/kg/d y
la lactancia es controvertida porque se excreta por la leche.

▪ CICLOFOSFAMIDA (VO o en bolos IV, menos tóxicos que VO): análogo de la mostaza nitrogenada, más usado
en vasculitis sistémicas y LES. Actúan mediante la alquilación del ADN inhibiendo su síntesis, lo que inhibe la
proliferación y activación de LT y LB.

Como efectos adversos produce: toxicidad medular, GI, cistitis hemorrágica, supresión de la función gonadal,
neoplasias, infecciones… Se debe evitar en el embarazo y no se debe usar en la lactancia.

▪ CICLOSPORINA A y TACROLIMUS (VO, evitan el rechazo de trasplante): se usan más en vasculitis sistémica o
visceral, en LES y otras vasculitis. Inhiben la calcineurina que inhibe a su vez IL-3 y la función del LT.
Como efectos adversos producen: HTA e insuficiencia renal, toxicidad hepática, GI, alteraciones electrolíticas,
neoplasias hematológicas… En el embarazo hay que controlar la tensión arterial y, aunque se excreta por la
leche, se pueden usar en lactancia.

▪ MICOFENOLATO MOFETILO (500 mg/12 horas VO, evita el rechazo de trasplante): se usa más en la
glomerulonefritis lúpica (menor toxicidad que ciclofosfamida) y vasculitis. Inhibe la proliferación de LT y LB.
Como efectos adversos produce: diarrea (muy frecuente), toxicidad medular, infecciones, hepatotoxicidad…
Se debe evitar tanto en embarazo como en lactancia.

▪ Otros: clorambucil, dapsona y talidomida.

2.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Estas medidas persiguen los siguientes objetivos: conservar o restablecer el movimiento perdido, aumentar la
fuerza y resistencia, acondicionamiento cardiovascular y mejorar la capacidad funcional.

2.2.1. Ejercicio

Se debe implementar desde el diagnóstico con programas de ejercicio físico aeróbico. Es preferible que sea
supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparación física y a las circunstancias concretas,
articulares y extraarticulares, derivadas de la enfermedad y de las patologías concomitantes.

Los ejercicios aeróbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad y de mejora
de la coordinación y destreza manual.

2.2.2. Terapia ocupacional

Evalúa la función física general y los factores psicosociales que pueden afectar a la capacidad funcional en tareas
básicas e instrumentales de la vida diaria, así como actividades de ocio, necesidad de adaptaciones,
modificaciones o cambios ergonómicos en el hogar, escuela, trabajo, comunidad para identificar barreras y
ayudas en la función diaria, roles y responsabilidades. Es importante que se disponga de un terapeuta
ocupacional para ayudar a los pacientes.
7
2.3. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Yo creo que el tema debería haberse centrado en el manejo de la artritis, más que una lista de fármacos que se
puede dar, pero qué sabré yo.

8
3. PRONÓSTICO

La evolución es muy variable y difícil de predecir; la mayoría de los pacientes mantiene una actividad de carácter
fluctuante con grado variable de deformidad. La AR no es una enfermedad benigna, los pacientes pueden sufrir graves
problemas de discapacidad y tienen un índice de mortalidad superior al de la población general. La esperanza de vida
se reduce de media en 5-7 años, aunque parece que sólo en pacientes con factores de mal pronóstico (hasta 15 años
en los pacientes de peor pronóstico).

Los pacientes con artritis reumatoide activa sufren un sustancial deterioro de su capacidad funcional; el 40% de los
pacientes no pueden trabajar en los cinco años posteriores al inicio. Además, los costes directos e indirectos de la
enfermedad también son importantes. Las pacientes mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el parto.

Factores de mal pronóstico:

• Afectación de múltiples articulaciones.

• Afectación temprana de grandes articulaciones.
• Presencia de FR y antiCCP.
• Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR).
• Presencia de cambios radiológicos tempranos.
• Clase funcional pobre al inicio del diagnóstico.
• Retraso en el inicio del tratamiento.

Las causas más frecuentes de mortalidad son: infecciones, aumento de riesgo cardiovascular y efectos secundarios
de fármacos. En los últimos años se ha dado mucha importancia al aumento del riesgo cardiovascular que contribuye
a esa pérdida de años de vida, causado por el estado de inflamación sistémica mantenida, y que se reduce con
tratamiento antiinflamatorio eficaz.

4. PREGUNTAS

• Una mujer de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 2 meses sensación de tumefacción en
muñecas y dedos con rigidez matutina de 1 hora de duración y astenia. A la exploración articular se palpa artritis
en 4 articulaciones. La anamnesis no revela antecedentes de interés, y en la analítica que le realizó su médico de
cabecera el factor reumatoide es positivo. En relación a la enfermedad de esta paciente señale la afirmación
FALSA:

a) Esta enfermedad se asocia al HLA DR4 y es más frecuente en el sexo femenino.

b) En la radiología simple esperamos encontrar únicamente un aumento de partes blandas dado el poco tiempo
de evolución del cuadro.
c) El hecho de que la paciente tenga un factor reumatoide positivo supone un mejor pronóstico.
d) Con el paso del tiempo, es posible que la paciente desarrolle un derrame pleural con LDH y ADA elevadas y
glucosa y complemento bajos.
RC: c.

• No es cierto respecto al artritis reumatoide:

a) Es fundamental el diagnóstico precoz, un tratamiento intensivo y un control estrecho de la enfermedad.

b) El metotrexato es el fármaco de primera elección para controlar la actividad de la enfermedad.
c) Los corticoides se usan exclusivamente cuando hay actividad de la enfermedad y se recomienda dos tomas
diarias durante 7 a 10 días.
d) El primer FAME biológico humano para tratar pacientes con artritis reumatoide con actividad moderada o
severa, adalimumab, fue el fármaco con más ingresos del mundo en 2017 y 2018 (15.000 millones de euros).
RC: c.

9
• Un paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas,
3 MCF y 3 IFP de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución, acompañada de rigidez matutina de
más de 1 hora de duración. En la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del cúbito
en el carpo derecho. En la analítica destaca una Hb 10 g/dl con VSG de 45 mm en primera hora, PCR 16 mg/l,
factor reumatoide 160 UI/ml. Tras 6 meses de tratamiento y 25 mg semanales de metotrexato el paciente
persiste con dolor y tumefacción de ambos carpos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica
donde destaca una VSG de 30 mm en 1ª hora y una PCR de 9 mg/dl. Respecto a la actitud a tomar cuál de las
siguientes es la más correcta:

a) Mantener la actitud terapéutica tomada dado que solo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de
9 meses para valorar la respuesta terapéutica
b) Añadir corticoides y escalar el metotrexato hasta 50 mg semanales y si no hay respuesta en 9 meses asociar
FAME sintético dirigido siempre que el paciente dé su consentimiento.
c) Suspender metotrexato y comenzar con leflunomida y asociar esteroides a dosis baja.
d) Si no existe contraindicación médica valorar asociar al tratamiento FAME sintético dirigido o biológico.
RC: d.

10
TEMA 42. ESPONDILOARTRITIS I: AXIALES
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias de carácter crónico que comparten
características patogénicas, clínicas, radiológicas, de predisposición genética y de respuesta terapéutica. Estas
características las diferencian de otros procesos articulares. Los grupos de espondiloartritis que existen son:

• Espondilitis anquilosante. • Espondiloartritis juvenil.

• Espondiloartritis periférica. • Artritis reactiva.
• Espondiloartritis axial no radiográfica. • Artritis enteropática.
• Espondiloartritis indiferenciada. • Artritis psoriásica.

Antes de verlas una a una vamos a indagar más sobre el concepto general de la espondiloartritis.

1.1. CARACTERTÍSTICAS DISTINTIVAS

Las espondiloartritis se reconocen por (os lo pongo en mayúsculas gritando para que quede bien clarito):

o Inflamación de las articulaciones axiales: DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO.

o Oligoartritis asimétrica de MMII: ARTRITIS PERIFÉRICA.
o ENTESITIS.
o DACTILITIS.
o ASOCIACIÓN CON HLA B27 +.

1.2. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES

o Lesiones de la piel y mucosas.

o Inflamación ocular.
o Inflamación intestinal.
o Asociación con procesos infecciosos gastrointestinales o genitourinarios.

1.3. DESCRIPCIÓN

o DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO.

▪ Aparece antes de los 40-45 años.

▪ Mejora con el ejercicio, pero NO con el reposo.
▪ Mejora con AINES.
▪ Rigidez matutina > 30 minutos de duración.
▪ Dolor nocturno → despierta en la 2ª mitad de
la noche por el dolor.
▪ Dolor de nalgas alternante.

El cuadro de la derecha nos permite hacer el DD del dolor lumbar inflamatorio con el mecánico. Es importante
reconocer estas características en la historia clínica. Ha leído todo el cuadrito y a mí me parece IMP.

o ARTRITIS PERIFÉRICA: La característica definitoria sería la

oligoartritis asimétrica de predominio en MMII, pero en la artritis
psoriásica, un tipo de espondiloartritis, puede darse de diferentes
formas, puede ser:
▪ Oligoarticular: cuando afecta a 4 articulaciones o menos.
▪ Poliarticular: cuando afecta a 5 articulaciones o menos.
▪ Patrón distal: cuando afecta a las IFDs (Interfalángicas distales).
▪ Mutilante.

1
 Este paciente tiene una espondiloartritis con afectación en la rodilla (localización periférica y en MMII) izquierda
(asimétrica, solo 1 rodilla).

o ENTESITIS: Se trata de una inflamación de la entesis (A ver gente voy a hacer

un concepto aclaratorio que yo a estas alturas todavía no sé: La entesis es el
sitio de unión de un tendón, ligamento o fascia a la superficie del hueso, y es
considerado como un órgano dentro de un concepto anatómico funcional.
Tiene una porción fibrocartilaginosa cuyas funciones son crear un anclaje de
los tejidos blandos en el hueso, amortiguar el estrés en las zonas de anclaje y
promueve el crecimiento óseo).
▪ Es una lesión muy característica de la espondiloartritis.
▪ Suele afectar a los tendones del pie: fascitis plantar y tendinitis aquílea.
▪ Los síntomas más frecuentes son dolor e inflamación.

La imagen se corresponde con una entesitis en el talón de Aquiles, es decir,

una inflamación en la zona de unión del tendón. Vemos la diferencia entre un
tobillo y otro.

o DACTILITIS/ “dedo en salchicha”: Se trata de la inflamación o tumefacción

difusa en uno de los dedos de la mano o del pie.
▪ Es una lesión característica de la espondiloartritis, especialmente de la
artritis psoriásica.
▪ También aparece en sarcoidosis, sífilis, TBC, gota y anemia falciforme.

o Lesiones de la piel y mucosas:

▪ Psoriasis (imagen del cuero cabelludo).
▪ Afectación ungueal → pitting (imagen uña).
▪ Queratodermia hemorrágica: es como si fuera la afectación más
severa de la psoriasis pustulosa (imagen mano).
▪ Balanitis/vaginitis circinada.
▪ Aftas orales.
▪ Eritema nodoso.
▪ Pioderma gangrenoso.

o Inflamación ocular:
▪ Conjuntivitis.
▪ Uveítis anterior aguda recidivante unilateral: HLA B27 (+).
▪ Uveítis bilateral crónica en APs. Es más grave.
▪ Uveítis posterior o panuveítis en EIICr (enfermedad
inflamatoria intestinal crónica).

En la imagen A vemos hipopion (acumulación de pus en la

cámara anterior) en uveítis anterior aguda.
En la imagen B vemos Tyndal + (polvillo en suspensión) debido
a las células inflamatorias en la cámara anterior.
Entonces, recapitulando antes de continuar; para reconocer un ESPONDILOARTRITIS nos encontraremos una
persona con dolor de espalda inflamatorio, que tiene inflamación de alguna de las articulaciones de las piernas,
inflamación también en el tobillo o en la planta del pie, algún dedo hinchado, y que en ocasiones puede presentar
lesiones de la piel y uveítis. Fijaos que generosa soy que he dedicado 6 minutos de mi tiempo a hacer este dibujito.
De nada.

2
1. CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Dentro de la espondiloartritis vamos a tener 2 grupos principales. En este tema vamos a ver las axiales.

• PREDOMINANTEMENTE AXIALES (por si no era muy intuitivo, axial significa “eje del cuerpo”, lo que viene a ser
principalmente la columna vertebral y la pelvis, vamos, lo que está en el centro).

o Espondilitis axial no radiográfica.

o EA: Espondilitis anquilosante (espondiloartritis
axial radiográfica).

o PREDOMINANTEMENTE PERIFÉRICAS (periférico,

pues lo de las extremidades, fuera del eje. En el
siguiente tema las vemos): artritis psoriásica,
artritis reactiva, artritis asociada a EII y
espondiloartritis indiferenciadas.

2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EA)

Esta foto que vemos a la derecha es la típica que nos representa a un

paciente con EA. Pueden llegar a estar muy encorvados. Esto ocurría
antes de que emplearan los ttos de hoy en día.

La foto de abajo es la evolución natural de un paciente con EA a lo largo

de los años, la última foto está mejor porque le operaron y le pusieron
una prótesis de cadera, pero vamos que los que tienen EA están
achataditos, encorvados.

• Es una enfermedad inflamatoria crónica. También se puede llamar

enfermedad de Bechterew o enfermedad de Marie – Strümpell.
• El predominio de la enfermedad es AXIAL: dolor de raquis
inflamatorio.
• La SACROILITIS es un rasgo constante y característico. ¡OJO cuidao!
La sacroilitis es la inflamación de la articulación sacroiliaca, no
sacroilEitis, que sería inflamación del íleon.
• Está asociada al HLA B27 en blancos > 90%. El 7% de la población española posee el AgB27, y como recordaremos
del tema 39 fantástico que os hizo esta menda, el hecho de presentar un alelo del HLA, aumento el riesgo de
desarrollar la enfermedad es entre 2 – 6% (pero, como decía en el tema, el hecho de tenerlo, no implica tener la
enfermedad).
El riesgo de padecer la enfermedad es mayor si se unen dos condiciones: que un miembro de la familia desarrolle
la enfermedad y que esté presente el B27 (+), de manera que el riesgo aumenta un 20%.

• Es más frecuente en varones (2-5/1) con inicio en la 3ª década de la vida (raro antes de los 9 y después de los 40).

3
2.1. ETIOPATOGENIA

Etiología desconocida. Sabemos que están implicados factores genéticos, como la asociación a HLA B27 y otros
(ERAP 1, IL23 R, HLA B60) y factores ambientales (enterobacterias).

2.2. CLÍNICA

MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES:

o Dolor vertebral / sacroiliaco de ritmo inflamatorio.

o Dolor en la pared torácica anterior.
o Artritis periférica: En las caderas hasta en el 40%.
Patrón oligoarticular, asimétrico, de predominio en
MMII.
o Entesitis (Aquiles, fascia plantar).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:

o Oculares: uveítis → la más frecuente.

o Gastrointestinales: Calprotectina fecal.
o Pulmonar.
o Cardiaca.
o Neurológica.
o Osteoporosis.
o Genitourinaria.

Os dejo aquí otro esquema visual que os he hecho con lo más frecuente de la clínica de la EA. De nada x2

o UVEÍTIS:

▪ Manifestación extraarticular más frecuente (25-30%). Puede preceder a

las manifestaciones osteoarticulares de la EA.
▪ Es una uveítis anterior aguda recidivante unilateral (UAARU).
▪ Casi todos tienen B27+.
▪ Nunca es bilateral, pero se pueden afectar alternamente los dos ojos.
▪ No suele dejar secuelas por ser una uveítis anterior y se trata con tto tópico. A veces si es muy recidivante o
mal tratada puede aparecer glaucoma, edema macular quístico …

o MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES:

▪ Hasta un 60% presenta inflamación en colon e íleon que suele ser casi siempre asintomática.
▪ La CALPROTECTINA FECAL  se ve elevada. Es una herramienta muy útil en el diagnóstico de espondilitis
anquilosante en pacientes con EII. Se trata de una proteína liberada por los leucocitos de la mucosa intestinal
cuando existe inflamación, y puede ser detectada en heces. En múltiples estudios se ha validado su
efectividad, tanto como para predecir el curso de la enfermedad como para la respuesta al tto.

 Su valor elevado se relaciona con la actividad endoscópica de la EII.

 La disminución del valor tras el tto médico se relaciona con buena correlación de la respuesta clínica +
curación de la mucosa en la EII.

o AFECCIÓN PULMONAR:

▪ Es poco frecuente, pero sí se presenta

cuando la enfermedad está muy avanzada.
▪ Lo más característico es la fibrosis
pulmonar de los lóbulos superiores.

4
 ▪ Pleuritis.
▪ Neumopatía restrictiva.
▪ Disminución de la movilidad torácica.

o AFECTACIÓN CARDIACA:

▪ Aortitis ascendente. ▪ Cardiomegalia.

▪ Insuficiencia aórtica. ▪ Pericarditis.
▪ Alteración de la conducción cardiaca con ▪ Sdr. cardiaco asociado a HLA B27.
bloqueo AV por fibrosis del septo ventricular.

o AFECTACION NEUROLÓGICA:

▪ Aracnoiditis.
▪ Compresión medular.
▪ Sdr. de cola de caballo.
▪ Subluxación atloaxoidea.

o OSTEOPOROSIS: Fracturas vertebrales osteoporóticas, disminución de la densidad mineral ósea.

o MANIFESTACIONES GENITOURINARIAS

▪ Prostatitis crónica.
▪ Nefropatía IgA.
▪ Necrosis papilar por AINEs.
▪ Proteinuria por amiloidosis (menos frec que en la AR).

2.3. DIAGNÓSTICO

2.3.1. Exploración

▪ Maniobras y presión de la articulación sacroiliacas.

▪ Limitación y deformidad vertebral y de las caderas:

 Test de Schöber (normal y modificado): Nuestro querido google nos dice que este test es para evaluar el
movimiento de flexión de la columna lumbar. Se realiza primero marcando dos puntos en la zona lumbar,
uno 5 cm por debajo de S2 y otro 10 cm por encima y se mide esa distancia. A continuación, se le pide al
paciente que realice un movimiento flexión anterior de tronco y se vuelve a medir. La diferencia entre las
2 medidas es la cantidad de flexión.
 Expansión torácica.
 Distancia occipucio-pared.
 Distancia trago-pared.
 Distancia dedo-suelo.
 Distancia intermaleolar.
 Flexión lateral de la columna vertebral.

En estos pacientes es muy típico la

HIPERCIFOSIS, cuello adelantado + abdomen
abombado. Ha contado como anécdota que este
paciente se había pasado años en Trauma por
dolor lumbar y de rodilla, pero este abdomen
abombado nos indica que es una EA. Además, al
medir la distancia occipucio – pared, no le choca,
en una persona sin patología, la cabeza estaría
pegada a la pared. Y aquí viene la pullita final: estos pacientes muchas veces se pueden diagnosticar por la
calle, solo con ver la postura, y este se pasó años en consultas de trauma, upsss…
5
2.3.2. Pruebas de laboratorio

▪ Son bastante inespecíficas.

▪ Es habitual que esté elevada VSG, pero no guarda relación con la actividad axial, pero sí con la periférica.
▪ Aumento de la PCR (guarda relación con la actividad axial).
▪ FR y ANA negativos.
▪ HLA B27 (90%).
▪ Hiper IgA (por eso a veces hacen la nefropatía)
▪ Líquido articular tipo inflamatorio.

2.3.3. Radiografía simple

Vale antes de seguir, para que no os lieis mucho porque lo explica un poco chocho la Dra. Espartero, aquí vamos
a empezar a ver las pruebas de imagen. Vamos a ver RX, RMN (y ECO al final). En cada una vamos a diferenciar
entre afectación de art. sacroiliaca y columna vertebral. Primero os explico la RX, pero antes de ver la RMN
veremos cómo hacemos el DX como tal de la EA con los criterios de NY, que junta criterios clínicos y de Rx simple
de la art. sacroiliaca. Bueno, ahora lo vais viendo ¿vale?:

▪ Distinguimos 4 grados en cuanto a

la afectación de la ARTICULACIÓN
SACROILIACA. Ojo esta clasificación
que luego va a servir para criterios
diagnósticos de NY. Os pongo las
radiografías aquí debajo, y bueno, si
alguien ve algo que me avise que yo
no veo ná.

▪ Aunque hemos dicho anteriormente que la articulación más dañada y característica es la sacroiliaca, la
COLUMNA también se ve dañada muy frecuentemente, por lo que tenemos una serie de patrones de
columna vertebral (que NO forman parte de los criterios diagnósticos de NY que veremos abajo).

 Signo de Romanus o esquina brillante “shiny corners”: erosión en el ángulo anterior de 2 cuerpos
vertebrales contiguos. Se produce una entesitis en la zona de inserción del anillo fibroso discal en el CV.
Posteriormente se producirá una cuadratura vertebral.
 Sindesmofitos: osificación de las fibras externas del anillo fibroso discal formando puentes entre 2
vértebras.
 Columna en “caña de bambú”.
 Osificación ligamentaria que da lugar a imagen en “rail de tren”.
 Anquilosis articulaciones interapofisarias, frecuente en la columna cervical.
 Aplastamientos vertebrales.
 Erosiones y esclerosis reactiva en entesis.

6
 CASO: paciente varón de 37 años con EA de 5 años de evolución. Lo
que explica en la imagen es que las shiny corners, que es una
inflamación de la esquina vertebral produce inflamación y erosión
de donde surgen los sindesmofitos. Esto hace que la vértebra cada
vez se vuelva de forma más cuadrada. Por tanto, hay que quedarse
con shiny corner → sindesmofito → vértebra cuadrada.

2.3.3.1. Sindesmofito vs Osteofito

 OSTEOFITOS: Emergen por debajo de la lámina final vertebral y producen

crecimiento óseo en horizontal. Pertenecen a patología degenerativa.
Truquito tonto: Osteofito con o de hOrizontal.
 SINDESMOFITOS: producen crecimiento óseo en dirección vertical y
pertenecen a una patología post-inflamatoria (espondiloartritis). Truquito
tonto: sindEsmofito tiene una E de vErtical.
 PARASINDESMOFITO: En artritis psoriásica, artritis reactiva o EII. Son
sindesmofitos irregulares, más toscos.
En esta Rx de columna están rodeados en la parte inferior los
Osteofitos (hOrizontales) degenerativos y los sindEsmofitos en la parte
superior (con crecimiento óseo vErtical).

Esto de abajo es la “clasificación de los –fitos” para que todavía os

quede más clarito. Esto de la diferencia entre osteofito y sindesmofito
la verdad que lo ha repetido varias veces, no sé si candidato examen.

OSTEOFITO → HORIZONTAL → DEGENERATIVO.

SINDESMOFITO → VERTICAL → POST-INFLAMATORIO (EA).

2.3.4. Diagnóstico de EA

Una vez llegados aquí podemos decir que existen unos criterios que combinan la clínica y la RX de articulación
sacroiliaca para poder diagnosticar la EA. Estos criterios se denominan CRITERIOS DE NUEVA YORK (1984).

7
 Es indispensable que se cumpla el criterio radiológico para diagnosticar la EA, ya que, si recordamos al principio
del tema en la clasificación de las espondiloartritis axiales, teníamos un grupo de espondilitis no radiográficas,
que tenemos que diferenciar de la EA.

NUEVA YORK Espondilitis Anquilosante = 1 CRITERIO RX + (al menos) + 1 CRITERIO CLÍNICO = DIAGNÓSTICO

2.3.5. Diagnóstico diferencial (esto lo mete aquí porque zi)

El principal diagnóstico diferencial en la articulación sacroiliaca es la OSTEÍTIS CONDENSANTE DEL ILIACO.

Caso clínico de mujer de 45 años con dolor

lumbar bajo de 3 meses de evolución con
B27 negativo. Hay que pedir una Rx: es una
osteítis condensante porque la articulación
sacroiliaca esta respetada perfectamente.

2.4. OTRAS PRUEBAS

2.4.1. RMN

▪ Importante incremento en su uso.

▪ Útil para detectar lesiones agudas (edema óseo) y crónicas.
▪ Muy importante para el diagnóstico precoz. Es la técnica de elección para el diagnóstico precoz de la
espondiloartritis axial no radiográfica (la otra de las espondiloartritis axiales junto a la EA).
▪ Recurrimos a ella cuando la Rx es normal o dudosa y sospechamos espondiloartritis.
▪ Mejora mucho la evolución de los enfermos por la antelación en el diagnóstico dado que desde que un
paciente empieza con dolor lumbar inflamatorio hasta que se ven cambios en la Rx pueden pasar hasta más
de 10 años, por ello se retrasa muchísimo el inicio del tto y para entonces ya había cambios crónicos
irreversibles. Lo importante es: pedir RMN cuando se nos encienda la bombilla de sospecha EA.

2.4.1.1. Articulación sacroiliaca

Para poder establecer el diagnóstico de sacroilitis activa por RMN

es INDISPENSABLE EL EMO → EDEMA DE MO (médula ósea). No
vale solo la presencia de sinovitis, capsulitis o entensitis.

Los criterios ASAS en Espondilitis Anquilosante axial por RM

establecen que se debe cumplir presencia de EMO subcondral /
osteítis en >= a 2 cortes consecutivos o 1 solo corte si hay >1
señal puede ser suficiente.

DX de EA ACTIVA en articulación sacroiliaca por RM → indispensable EDEMA DE MÉDULA ÓSEA.

2.4.1.2. Columna vertebral

La RMN es especialmente importante en la columna dado que, aunque la afectación vertebral no forme parte
de los criterios diagnósticos como tal, hay que tener en cuenta que hasta un 10 – 30% de los pacientes con
EA no tienen lesiones activas en las sacroiliacas, pero sí en la columna vertebral.

Ya hemos comentado que la RMN nos servía para detectar lesiones agudas y crónicas, por lo que vamos a
describir los hallazgos en función del momento del diagnóstico:

 LESIONES INFLAMATORIAS AGUDAS / ACTIVAS: Se ven mejor en secuencias específicas como la T1 +

gadolinio o STIR.

→ Espondilitis: EMO de uno o más de los 4 ángulos de los cuerpos vertebrales. Pueden ser anteriores
(lesión de Romanus) o posteriores: espondilitis posterior.
8
 → Espondilitis: erosiones y EMO de los platillos vertebrales adyacentes al disco intervertebral: lesión de
Andersson.
→ Artritis facetaria: C2-S1. EMO en los pedículos vertebrales.
→ Artritis costovertebrales: D1-D12. EMO próximo a las art CV, que se extiende a los pedículos, cara
posterior del cuerpo vertebral y costillas vecinas.
→ Entesitis de ligamentos espinales: ligamentos supraespinales e interespinales y ligamento amarillo.

 LESIONES CRÓNICAS / ESTRUCTURALES. Se ven mejor en T1:

→ Esclerosis.
→ Erosiones.
→ Metaplasia grasa → lesión grasa de Romanus.
→ Neoformación: sindesmofitos/anquilosis (puentes en los ángulos de los cuerpos vertebrales o fusión
por formación ósea nueva entre los discos vertebrales).

LESIONES AGUDAS (EDEMA ÓSEO) LESIONES CRÓNICAS

T1 + Gadolinio / STIR T1

2.4.2. Ecografía

Es importante por el incremente de su uso para valorar las ENTESIS.

La utilizamos para el diagnóstico precoz de la entesitis del tendón de Aquiles,

fascia plantar y tendón rotuliano.

2.5. PRONÓSTICO Y CURSO CLÍNICO

o Es variable.
o Peor pronóstico si:
▪ Inicio precoz (<16 años). ▪ Alta actividad periférica de la enfermedad.
▪ Afectación de las caderas. ▪ Uveítis de repetición.
▪ Mala respuesta a AINEs.

o Factores predictivos de progresión de daño estructural: MUY IMP, son pacientes que tenemos que tratar más
agresivamente, son los que van a tener mayor daño estructural con el tiempo.
▪ Daño radiográfico basal (sindesmofitos en Rx raquis).
▪ Afectación en RM (edema óseo).
▪ Sexo masculino.
▪ Tabaco.
▪ Actividad de la enfermedad → aumento de la PCR.
9
o VENTANA DE OPORTUNIDAD: Es el momento ideal para iniciar el tratamiento. En comparación con la AR, la
erosión en esta es la estadificación final que genera la discapacidad, pero en el caso de la EA sería un paso previo
de camino a la OSTEOPROLIFERACIÓN, por lo que el manejo precoz puede evitar la progresión radiográfica y la
discapacidad de nuestros pacientes.

2.6. TRATAMIENTO

o Fisioterapia.
o Dejar de fumar.
o AINEs:
▪ Son la base del tratamiento.
▪ Mejoran el dolor y la rigidez.
▪ Los más utilizados: indometacina, naproxeno y coxibs.
▪ La fenilbutazona es eficaz pero muy tóxica por anemia aplásica y agranulocitosis, por lo que no se utiliza.
▪ Hay estudios de AINE continuo para frenar la progresión del daño radiográfico, pero hay otros que lo
contradicen, de manera que ella recomienda utilizar el AINE cuando el paciente lo necesite.

o CORTICOIDES:
▪ Útiles a corto plazo en formas periféricas.
▪ Infiltraciones intraarticulares y en entesitis que no responden a la medicación.

o Sulfasalazina y metotrexato: para la afectación periférica y la uveítis recidivante, pero no para la afectación
axial, para ello utilizamos los TNF.
o ANTAGONISTAS DE TNF:

▪ Eficaces en la forma axial y periférica (incluida a

la dactilitis y entesitis).
▪ Hay datos que sugieren que reducen los cambios
inflamatorios vertebrales y posiblemente la
progresión radiológica.
▪ Se utilizan: infliximab, adalimumab, etanercept,
golimumab y certolizumab.
▪ Para utilizarlos hay que haber empleado al
menos 2 AINES a dosis máximas durante un
periodo mínimo de 3 meses.

o FÁRMACOS ANTI IL-17: Secukinumab e Ixekizumab.

▪ Eficaz en la forma axial y periférica (incluida
dactilitis y Entesitis).
▪ Hay datos que sugieren que reducen los cambios inflamatorios vertebrales y posiblemente la progresión
radiológica.
▪ No está contraindicado en ICC o en enfermedades desmielinizantes a diferencia de los anti TNF.

10
 o Posibles dianas futuras:

▪ Ustekinumab: ac monoclonal contra la subunidad p40 común a IL-23 e IL-12.

▪ Apremilast: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4.
▪ Tofacitinib: inhibidor oral de las JAK-3 y JAK-2.
▪ Upadacitinib: inhibidor de JAK1.

o CIRUGÍA → Artroplastia de cadera es la cirugía más frecuente realizada. Cada vez se realiza menos porque,
afortunadamente tratamos con efectividad a nuestros pacientes, antes de que tengan que recurrir a la cirugía.

3. ESPONDILITIS AXIAL NO RADIOGRÁFICA (EANR)

Termino con esto, pero en realidad ella no le ha dado ni un apartado ni nada. En realidad, esto ya lo hemos ido
explicando poco a poco. Se trata de la afección de la espondiloartritis a nivel axial, pero que todavía no se refleja a
nivel de la Rx, por ello utilizamos la RM para realizar el diagnóstico precoz.

Es distinta de la espondilitis anquilosante (EA), porque recordamos, que para su diagnóstico es indispensable que
cumpla el criterio radiográfico dentro de los criterios de Nueva York: Sacroilitis grado 2 o mayor bilateral o Sacroilitis
grado 3-4 unilateral, y en la axial no radiográfica, no tenemos esos hallazgos.

Estas imágenes se corresponden con un paciente

que tiene dolor lumbar de tipo inflamatorio.

En la de la izquierda, que es la RX, tenemos un

grado 0 de sacroilitis (no se ve la afectación), pero
sin embargo en la RM con secuencia STIR si se
empieza a ver afección de la articulación con
edema óseo.

Por eso es tan importante la RM, porque es la

técnica de elección para el diagnóstico precoz de
la espondiloartritis axial no radiográfica.

La espondilitis axial no radiográfica es incluso de mayor dificultad de diagnóstico que la EA. Por aquí os dejo los criterios
ASAS de clasificación para espondiloartritis axial (supongo que son en general para EA y EANR). Se puede diagnosticar
siguiendo una de las dos ramas:

11
En general, en las espondiloartritis axiales, es muy
importante diagnosticarlos en la fase precoz cuando
todavía tenemos dolor axial, entesitis y no se ven todavía
hallazgos en RM o ecografía, pero como hemos dicho, es
difícil.

4. DD ENTRE EA Y ENFERMEDAD DE FORESTIER

Esto suele ser una PREGUNTA MIR y lo ha mencionado así

de pasada en la presentación, pero luego revisando manual
de MIRAsturias veo que le dan mucha importancia, así que
os lo meto aquí no vaya a ser.

• ¿Qué es?: la EA es una Espondiloartritis donde la inflamación es un componente muy importante a diferencia de
EFR, que es degenerativa (la inflamación no nos interesa tanto).
• Etiología: desconocida en ambas, aunque en EFR se asocia 50% a DM.
• Paciente tipo; son distintos, en la EA son pacientes jóvenes a diferencia de EFR que son ancianos.
• Clínica: los dos producen limitación de los movimientos de la columna, pero solo la EA produce dolor.
• Rx: el segmento que más se afecta en EA es la lumbar y la sacoilíaca (rx izquierda calcificación de ligamento
INTERESPINOSO y afección de art. sacroiliacas) y en EFR es segmento torácico (rx derecha calcificación de 5 cuerpos
vertebrales donde se mantiene la altura vertebral, con calcificación del ligamento vertebral común ANTERIOR).
• DX:
o EA: EXPAN-DO-LI-TIS → limitación de la EXPANsión de la
caja torácica, hay un DOlor lumbar y sacroliliaco, hay una
LImitación de movilidad de la columna y hay sacroiliTIS.
o EFR: fusión de 4 cuerpos vertebrales + altura vertebral
preservada + no sacroileitis.

Nos vemos ahora en el siguiente tema con las

espondiloartritis periféricas, pero antes, sal a darte un
paseíto amigo mío y cuida tu salud mental. Consejos vendo
que para mí no tengo.

12
TEMA 43. ESPONDILOARTRITIS II: PERIFÉRICAS
1. INTRODUCCIÓN

Hola otra vez. Si recordamos del tema anterior, las

espondiloartritis se clasificaban en:

• ESPONDILITIS PREDOMINANTEMENTE AXIAL

(lo que vimos en el anterior tema):

o Espondiloartritis axial no radiográfica.

o Espondilitis anquilosante (espondiloartritis
axial radiográfica).

• ESPONDILITIS PREDOMINANTEMENTE PERIFÉRICA (lo que vamos a ver en este):

o Artritis psoriásica.
o Artritis reactiva.
o Artritis asociada a EIIC.
o Espondiloartritis juvenil.
o Espondiloartritis indiferenciada.

A la derecha os pongo una imagen de los

criterios ASAS para el diagnóstico de la
espondiloartritis periférica.

1.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Esto es recuerdito del tema anterior para que lo tengáis presente para reconocerlas y para seguir presumiendo de
mi esquema visual:
o Inflamación de las articulaciones axiales: DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO.
o Oligoartritis asimétrica de MMII: ARTRITIS PERIFÉRICA (aunque en la artritis psoriásica podemos encontrar
varios patrones distintos de artritis que afectan a más articulaciones).
o ENTESITIS.
o DACTILITIS.
o ASOCIACIÓN CON HLA B27 +.
o Características adicionales: Lesiones de piel y mucosas, inflamación ocular e intestinal, asociación con procesos
infecciosos gastrointestinales o genitourinarios.

2. ARTRITIS PSORIÁSICA (APs)

2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

o Es una enfermedad que puede afectar a las articulaciones periféricas, al esqueleto axial, puede producir
dactilitis, entesitis y afectar a piel o a las uñas.
1
o Es una enfermedad inflamatoria crónica que
afecta del 5 al 30% de los pacientes con
psoriasis. Vaya vaya, la de reuma se me ha
adelantado a hacer el esquema visual, mira
tú por dónde.
o La enfermedad cutánea suele preceder a la
articular, pero en el 15-20% es la afección
articular la que aparece primero. Recordad
que la psoriasis tiene asociación hereditaria,
por lo que seguramente alguno de sus
familiares de primer grado la padezca.
o Muy característico de la APs: artritis de IFD es muy sugestiva y afectación de las uñas con el característico
pitting o la onicolisis.
o También es muy frecuente que tengan entesitis.
o La DACTILITIS es muy característica.
o Además, hasta un 20% tendrán sacroileítis (como en la EA) y, por tanto, dolor lumbar inflamatorio.
o IMP: LA AFECTACIÓN ARTICULAR NO SE CORRELACIONA CON LA AFECTACIÓN CUTÁNEA.

2.2. PECULIARIDADES DE LA ARTITIS PSORIÁSICA IMP

o Tropismo por las IFDs (Interfalángicas distales) que no hay en otras

espondiloartritis.
o Carácter osteolítico: muy llamativo en la artritis mutilante.
o Afectación ósea extensa que puede llegar a dar un SAPHO.
o En la RX vemos fenómenos destructivos + fenómenos neoformativos

Por todo esto, muchos autores no la consideran una espondiloartritis sino

una enfermedad aparte, pero de momento se sigue clasificando dentro de
las espondiloartritis.

2.3. CLÍNICA

El cuadro lo ha leído enterito y ha dicho que es importante, no paséis de él

2
MANIFESTACIONES ARTICULARES:

Tenemos 5 formas de presentación:

o Poliartritis simétrica (el pobre muchacho o muchacha se le inflaman muchas articulaciones de forma bilateral).
o Oligoartritis asimétrica (esto igual que en EA, es la inflamación de una articulación de forma unilateral).
o Axial (sacroilitis, espondilitis).
o Afectación IFD.
o Forma mutilante.

De todas ellas las más frecuentes son la poliartritis simétrica y la oligoartritis asimétrica. En el cuadro de abajo
pone 40-40% ambas, pero Espartero dice que es más común la Oligoartritis porque es la que más ve en consulta.

Vamos a ver ejemplos para poner cara a cada tipo de afección articular:

Paciente que debuta con oligoartritis asimétrica del carpo muy

llamativa, con tenosinovitis importante. Esta paciente no tenía psoriasis
cutánea ni ningún familiar de primer grado con ella. Años después, tuvo
un hijo que tuvo psoriasis y luego ella tuvo la psoriasis cutánea. Este
ejemplo nos confirma que a veces se presenta antes la afectación
articular que la cutánea.

Izquierda: forma mutilante. Ha tenido

una destrucción de las falanges y ya
tiene mucha discapacidad. Aunque es
la menos frecuente, ha dicho que se la
ha encontrado varias veces en
consulta.

Derecha: Oligoartritis asimétrica de

rodilla derecha y psoriasis cutánea
que se aprecia. Recordad que la afectación cutánea no correlaciona con la
articular.

En esta imagen se aprecia la afección de las interfalángicas distales y además

podemos observar la onicopatía de la psoriasis: Se ve hiperqueratosis ungueal y
normalmente se levanta la lámina de la uña. Es importante mirar las uñas de los
pies. Esta imagen sería muy característica, para quedarnos con ella.

Ha puesto muchos ejemplitos más pero bueno yo os he cogido un poco uno de cada una, quien esté interesado en
mirar más siempre puede volver a mirar el power point que está en el aula.

MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES:

o Uveítis anterior, con tendencia a la

cronicidad y a la afectación del polo
posterior. No es tan frecuente como lo era
en la Espondilitis Anquilosante (EA) donde
solían tener casi siempre afectación ocular.
o Afectación anillo aórtico.
o Afectación intestinal.
o Linfedema.
o Amiloidosis.
o Osteoporosis.

3
COMORBILIDADES:

Es muy típico el SOBREPESO Y SÍNDROME METABÓLICO.

o HTA. o Síndrome metabólico.

o DM. o Aterosclerosis.
o Hiperuricemia. o Ansiedad/Depresión.
o Obesidad.

2.4. LABORATORIO

o Aumento RFA. o B27 (+) en 20 % de pacientes sin sacroilitis.

o Hiperuricemia (20% de los pacientes). o B27 (+) en 60 % de pacientes con sacroilitis.
o FR y ANA negativos. o Líquido sinovial de características inflamatorias.
o FR (+) a baja titulación en el 10%.

2.5. ESTUDIOS DE IMAGEN

2.5.1. Radiografía simple

La radiografía es la PRIMERA TÉCNICA para la clasificación de los pacientes, y es donde vemos daño estructural,
es decir, daños crónicos, pero no nos sirve para ver la actividad inflamatoria ni para ver partes blandas.

▪ Ausencia de osteopenia yuxtarticular (a diferencia de la AR).

▪ Erosiones. Destrucción articular.
▪ Proliferación ósea. Periostitis.
▪ Resorción ósea intensa. Imagen en “lápiz en copa”. (imagen izq, hay mucha destrucción, muy incapacitante).
▪ PARASINDESMOFITOS: sindesmofitos gruesos, irregulares y alejados del raquis, (acordaos del tema anterior
y la “clasificación de los –fitos” y mirad la imagen de la derecha que nos compara EA con APs.
▪ Sacroilitis uni o bilateral que suele ser típicamente asimétrica (a diferencia de la EA).
▪ Entesitis.
▪ Espondilitis.

▪ FALANGES: se produce:

 Afilamiento “en punta de lápiz” por la

osteolisis.
 Ensanchamiento de la base articular
contigua en forma de “lápiz en copa”.
 Erosiones marginales proliferativas
sin osteopenia en las articulaciones
IFD. Es importante hacer el DD con
artrosis y con AR. En la artrosis la
erosión es subcondral y en el caso de
la AR la erosión es igual que en APs pero CON osteopenia.
4
 2.5.2. Ecografía

▪ Útil para valorar afectación periférica: articulaciones y entesis.

▪ Permite valorar actividad inflamatoria.
▪ Diagnóstico precoz y diagnóstico diferencial.

2.5.3. RMN

▪ Útil para diagnóstico. ▪ Diagnóstico precoz.

▪ Valora lesiones agudas y crónicas. ▪ Diagnóstico diferencial.
▪ Valora la actividad inflamatoria. ▪ Monitorización pronóstico.
▪ Valoración afectación axial y periférica.

2.6. DIAGNÓSTICO

Tenemos que tener artritis o sacroilitis/espondilitis o entesitis con (imagino que es uno u otro):

o Evidencia de psoriasis cutánea o ungueal.

o Antecedentes familiares (de primer grado) de psoriasis.

También podemos utilizar los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CASPAR: se debe de cumplir indispensablemente lo
siguiente: artritis periférica / inflamación vertebral / entesitis. A esto debe de sumarse 3 o más puntos entre los
siguientes criterios:

o Psoriasis actual (2 puntos). o FR negativo (1 punto).

o Historia previa de psoriasis (1 punto). o Dactilitis actual o previa (1 punto).
o Historia familiar de psoriasis (1 punto). o Rx de pie/mano con formación de hueso nuevo
o Distrofia ungueal (1 punto). yuxtarticular (1 punto).

2.6.1. Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial de la APs con

afección de IFDs va a ser con la artrosis de las
manos.

En la artrosis vemos los nódulos de Bouchard y de

Heberden y no tiene afectación ungueal (aunque
no lo vemos porque la señora es una divina de la
muerte y lleva las uñas pintadas).

5
2.7. PRONÓSTICO

Los factores de mal pronóstico son:

o Artritis > 4 articulaciones.
o  actividad de la enfermedad (VSG o PCR ).
o Fallo a medicaciones previas.
o Existencia de daño articular.
o Pérdida de función.

2.7.1. Ventana de oportunidad

El problema que tenemos con la APs es que es muy pleomórfica, hay muchos dominios que se pueden
comprometer. Cuando hablamos de ventana de oportunidad, en el caso de la artritis psoriásica, hay que tener
en cuenta cada uno de los dominios afectados en un paciente concreto. Por eso preferimos hablar de
enfermedad psoriásica en vez de artritis psoriásica porque hay muchos dominios.

Además la presentación es muy pleomorfa pudiendo ser poliarticular, oligoarticular, monoarticular, entesitis,
dactilitis, afectando solo a piel o a uñas.

En la afectación cutánea podemos encontrarnos con una lesión aislada y poco importante o con lesiones
eritrodérmicas muy generalizadas, por lo que el manejo debe ser individualizado.

2.8. TRATAMIENTO

Debe ser completamente individualizado y varía según la forma de afectación. Para no liarse dice que puede ser
similar al tratamiento de la AR o la EA.
o Afectación axial (como si fuese una EA):
▪ AINEs.
▪ Anti-TNF⍺.
▪ Inhibidores IL-17.
▪ NO utilizaremos los FAMEs convencionales porque no han demostrado ninguna eficacia.
o Afectación periférica:
▪ FAMEs sintéticos convencionales: MTX (15-25mg/s), SSZ, Leflunomida (20mg/d), Ciclosporina.
▪ FAME sintético específico: Apremilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4): 30 mg/12 h. Pude ser muy útil en
pacientes con fracaso a FAMEs sintéticos por su perfil de seguridad en pacientes que tienen comorbilidades
o infecciones severas. Además, puede disminuir un 5-10% el peso lo que puede ser muy interesante en los
pacientes con obesidad y artritis psoriasica que ya hemos visto antes que es frecuente que se vean juntos.
▪ Anti-TNF⍺: Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab, Certolizumab.
▪ Inhibidores de IL-17: Secukinumab, Ixekizumab.
▪ Inhibidores de IL-12/23: Ustekinumab.
▪ Inhibidores IL-23: Guselkumab.
▪ Inhibidores de la activación de linfocitos T: Abatacept.
▪ Inhibidores de JAK: Tofacitinib.
▪ Los corticoides se pueden utilizar en las formas oligo/poliarticulares a dosis bajas y el menor tiempo posible.
Infiltraciones locales en caso de monoartritis. A ella los CE en la APs no le gusta utilizarlos, lo menos posible.
▪ No olvidar tto Rehabilitador y Cirugía.

Gracias a este arsenal terapéutico que tenemos y al diagnóstico precoz, la enfermedad ha mejorado mucho.
Ha contado que cuando era residente, los pacientes entraban en silla de ruedas y con muchas dificultades, y que
hoy en día entran con su acompañante y ya no somos capaces de distinguir quién es el enfermo y quién el
acompañante de lo que ha mejorado todo tanto.

6
 2.1. SDR SAPHO

El Sdr. SAPHO lo hemos mencionado antes y vamos a hablar de él

en la artritis psoriásica porque ésta puede producir una afectación
ósea tan extensa que lleguemos a encontrarnos con este síndrome.
Es considerado por algunos autores una forma de espondiloartritis,
de hecho, hasta un 13% tienen el B27 positivo y un tercio
afectación se sacroiliacas o espondilitis. Es el acrónimo de:

o Sinovitis.
o Acné (grave).
o Pustulosis palmoplantar.
o Hiperostosis en la pared torácica anterior (IMP): es la lesión
ósea más características de este síndrome. Afecta
especialmente a los huesos que conforman las articulaciones
esternoclaviculares y acromiocalviculares. A veces se pueden ver
erosiones y otras lesiones óseas a nivel de la caja torácica
anterior: clavícula, sínfisis del pubis, columna, mandíbula …
Como veis en la imagen este es un paciente con hiperostosis
esternal.

o Osteítis aséptica con lesiones líticas.

Los cultivos de las biopsias suelen ser estériles, aunque a veces se ha aislado el Propionibacterium acnes.

El tratamiento puede ser con AINEs, corticoides y FAMEs (SSZ, MTX). También bifosfonatos (pamidronato) y anti-
TNF (sobre todo si hay lesiones óseas y cutáneas).

3. ARTRITIS REACTIVA

La artritis reactiva es una artritis

ASÉPTICA que ocurre tras infección
previa entérica o del tracto
genitourinario, con un periodo de
latencia no superior a un mes.

No existe germen cultivable dentro de

la articulación. Sin embargo, sí existen
péptidos ADN o ARN de los gérmenes desencadenantes en las
membranas sinoviales.

El SÍNDROME DE REITER incluye la tríada artritis + uretritis +

conjuntivitis, y forma parte del espectro de la Artritis reactiva.
Es un concepto descriptivo y poco útil. La profesora dice que no
le gusta usarlo porque se describió por Hans Reiter en 1916 que
era un médico Nazi y estuvo a favor de la experimentación
humana en los campos de concentración durante la segunda
guerra mundial. La profesora opina que no se debería usar el
nombre de este señor (y yo pienso lo mismo, te jodes Reiter, te
quedas sin fama majo). Encima parece ser que Reiter no fue el
primero...cabrón. La profe insiste en que no se llame SÍNDROME
DE REITER A LA ARTRITIS REACTIVA, PLIS. Este mapa visual es de
MIRAsturias.

7
3.1. ETIOPATOGENIA

Existen dos formas:

o FORMA ENTÉRICA:

▪ Es más frecuente en Europa.

▪ Afecta por igual a ambos sexos.
▪ Microorganismos: Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter.

o FORMA GENITOURINARIA:

▪ Es más frecuente en USA, aunque cada vez la vemos más en España.

▪ Predomina en varones.
▪ Microorganismos: Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum. También se ha visto la asociación tras
instilaciones de bacilo de Calmette-Guérin y con Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis o Clostridium
difficile.

En pacientes con artritis reactiva se han podido llegar a aislar restos de estos gérmenes incluso años tras la infección
(de todos los nombrados en este apartado de etiopatogenia).

3.2. FISIOPATOLOGÍA

Todas las bacterias que hemos nombrado antes son bacterias gram negativas intracelulares, que afectan a
mucosas y desencadenan la respuesta inmune local. Esta respuesta se reproduce en la membrana sinovial por Ag
comunes en pacientes con HLA-B27 que presenta Ag a los linfocitos T e induce la respuesta autoinmune.

Es importante saber que hay otros patógenos que provocan artritis tras la infección (como el estafilococo o el
estreptococo) pero NO se llaman artritis reactivas sino ARTRITIS POSTINFECCIOSAS.

La diferencia entre las artritis reactivas y las postinfecciosas es que las reactivas se asocian a HLA-B27 y presentan
síntomas cútaneos y oculares característicos de las espondiloartritis.

3.3. CLÍNICA

MANIFESTACIONES ARTICULARES:

El primer paso es el antecedente previo de infección genitourinaria o gastrointestinal puede que no siempre puede
recogerse o aislarse. A continuación, lo que ocurre es que a las 2-3 semanas aparece una mono/oligoartritis
asimétrica de predominio en MMII abrupta y con signos infamatorios intensos.

También es frecuente que se asocie a entesitis, dactilitis, espondilitis y/o sacroilitis (70%).

8
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:

Estos pacientes suelen tener manifestaciones extraarticulares importantes.

o Es muy frecuente la fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.

o También uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis.
o Diarrea no infecciosa.
o Úlceras orales superficiales y no dolorosas, glositis, lengua geográfica.
o También manifestaciones oculares como conjuntivitis bilateral, uveítis anterior.
o Lesiones ungueales muy frecuentes 20-30%: UÑAS DISTRÓFICAS HIPERQUERATÓSICAS que simulan las
lesiones ungueales de la psoriasis.
o Eritema nodoso (post-yersinia, sobre todo).

o Otra manifestación es la QUERATODERMIA

BLENORRÁGICA (10%). Son lesiones
vesículo-pustulosas que se vuelven
hiperqueratósicas en palmas y plantas.
También puede afectar al tronco, al cuero
cabelludo, al escroto. Histológicamente es
superponible a una psoriasis pustulosa.

o BALANITIS CIRCINADA: Hasta en un 50% de

los casos. En varones no circuncidados son
lesiones vesiculares indoloras con halo
geográfico en la mucosa del glande. En
varones circuncidados se ven erosiones
cubiertas por una escamo-costra que
recuerda a la queratodermia.

También puede haber VULVITIS CIRCINADA, se presentan lesiones parecidas a una psoriasis invertida.

Ambas (balanitis y vulvitis) en la forma urogenital (la que dijimos que era más típica de USA).

CLÍNICA VISCERAL:

En cuanto a la clínica visceral puede haber:

o Alteraciones de la conducción cardiaca.

o Pericarditis.
o Insuficiencia Ao.
o Nefropatía Ig A.
o Es muy típico que en las postentéricas haya cambios colonoscópicos similares a los de la EIICr (enfermedad
inflamatoria intestinal crónica).

9
3.4. LABORATORIO

o La VSG y la PCR están aumentadas.

o En estos casos el líquido sinovial es muy inflamatorio y estéril. Se ha de hacer un estudio de líquido sinovial
para excluir artritis séptica o microcristalina, tienen mucha inflamación.
o El haplotipo HLA-B27 es (+) en el 60-80% de los casos y tiende a la cronicidad y la afección de las sacroiliacas.
o Tanto el FR, como Anti-CCP y ANA son (-).
o Si es posible se ha de demostrar la infección previa:

▪ Si hay diarrea activa → cultivo de heces para Salmonella, Yersinia, Campilobacter. Tener en cuenta que las
serologías a Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia tienen especificidad limitada.
▪ Si sospecha de infección genitourinaria→ PCR de Chlamydia trachomatis a primera hora de la mañana.

3.5. RADIOLOGÍA

Muy parecidas a la de la artritis psoriásica.

o Tumefacción de partes blandas.

o Parasindesmofitos.
o Osificación paravertebral asimétrica.
o Sacroilitis uni o bilateral.
o Erosiones, reacciones periósticas y en las
entesis.
o RM: sacroilitis, espondilitis.
o Eco: entesitis, derrame articular.

Es importante saber que la

proliferación algodonosa se
corresponde con periostitis
(inflamación) y el espolón
con patología degenerativa,
fijaos que distinta es la
imagen.

3.6. PRONÓSTICO

En la mayoría es autolimitada. En pacientes con SIDA el curso clínico más grave. Los factores que aumentan la
probabilidad de cronicidad, que ocurre en un 30-60% son:

o HLA B27 (+).

o Historia familiar de espondiloartritis.
o Varón.
o Genitourinarias (68%, 3% en la Yersiniosis).
o Presencia de manifestaciones extraarticulares.

3.7. TRATAMIENTO

o La base son los AINEs, especialmente los utilizados en la EA.

o Si se usan corticoides tiene que ser a dosis bajas y durante poco tiempo para realizar infiltraciones
intraarticulares o en las entesis. Rara vez se utilizan sistémicos a dosis bajas.
o En las formas crónicas se utiliza medicación de fondo: sulfasalazina, metotrexato y antagonistas del TNF.
o Si se demuestra germen hay que tratar la infección. En los casos de URETRITIS POR CHLAMYDIA:

▪ FASE AGUDA: azitromicina o doxiciclina al paciente y a la pareja.

▪ FORMAS CRÓNICAS durante 9 meses: Rifampicina + azitromicina /doxiciclina.
10
4. ARTRITIS ASOCIADA A LA EIICr

Se trata de un paciente con EII (enfermedad inflamatoria intestinal) que incluye tanto enfermedad de CROHN como
COLITIS ULCEROSA que desarrolla manifestaciones de artritis (en un porcentaje de un 20%). Se llaman también artritis
enteropáticas y son la manifestación extraintestinal más frecuente de la EIIC.

La afectación puede ser sintomática o asintomática. Puede preceder a la EII o aparecer después. La artritis NO es
erosiva.

4.1. FISIOPATOLOGÍA

El tubo digestivo aumenta la

permeabilidad de macromoléculas
(antígenos y bacterias de la dieta) de
manera que en la EIICr se produce un
transporte transepitelial de Ag. Esta
sobreexpresión de Ag termina por
provocar pérdida de la tolerancia
antigénica y por tanto susceptibilidad
del huésped al aumento de carga
antigénica. En resumen, es la pérdida
de la microbiota y el aumento de la
permeabilidad intestinal.

4.2. CLÍNICA

Este mapa visual sí lo he hecho yo jeje, para que se os quede un poquitín más.

11
 4.3. PRONÓSTICO

o En el caso de la afectación periférica el pronóstico es bueno, sin secuelas.

o En el caso de la afectación axial la enfermedad es más crónica y hay más secuelas, aunque puede haber formas
asintomáticas.

4.4. TRATAMIENTO

o Importante: cautela con los AINEs porque pueden empeorar la situación gastrointestinal de base. En caso de
necesitar AINE se usan de elección los coxibs.
o Podemos usar corticoides locales y sistémicos a dosis bajas para la forma periférica.
o Los FAMEs utilizados son Sulfasalazina (hasta 1000 mg/8h) y MTX para las formas periféricas. Azatioprina podría
ser otra opción.
o Los Anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab certolizumab) tienen buenos resultados excepto el
Etanercept.
o Otros que también se pueden usar son Inh IL-12/23 (Ustekinumab), también se usan tratamientos locales.

5. ESPONDILOARTRITIS JUVENIL

• Es una forma de espondiloartritis que suele afecta a

varones 8-10 años.
• Debutan con artritis asimétrica de MMII y entesitis.
• Asociación al B27 en un 80%.
• Suele evolucionar a una espondilitis anquilosante.

6. ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA

• Pacientes con rasgos clínicos, biológicos y radiológicos de espondiloartritis pero que no cumplen criterios de
ninguna en concreto.
• Suelen ser varones, con dolor lumbar inflamatorio o entesitis o artritis periférica y B27 +.
• Un 25% evolucionan a EA o a Artritis psoriásica, pero un 70% permanecerán indiferenciados.
• Tto similar a las espondiloartritis.

7. TABLAS RESUMEN

Y hasta aquí el horrible mundo

de las espondiloartritis. Si
tuviera sitio insertaría el meme
de los 3 spidermans solo que
aquí tendríamos que poner a 6
porque son todas puto iguales.
Espero haber instaurado una
nueva sección en el banco de
mapitas visuales y hacerle
competencia al recomendador
y al etipólogo. Un besito.

12
TEMA 44. OTRAS ARTRITIS INFLAMATORIAS
Vamos a ver 5 entidades en este tema. Todas son muy infrecuentes.

• Enfermedad de Still del adulto.

• Policondritis recurrente.
• Síndrome RS3PE.
• Reumatismo palindrómico.
• Artritis de Lyme.

1. ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

La enfermedad de Still del adulto es un trastorno AUTOINFLAMATORIO multifactorial infrecuente. No presenta ningún
dato patognomónico (que raro que ocurra esto en Reumatología), por tanto, el diagnóstico es de exclusión. Se produce
debido a una liberación excesiva de citoquinas desencadenada por inflamación desregulada.

Presenta una incidencia de 0.1-0.4 casos por 100.000 en Europa, es una enfermedad infrecuente pero no excepcional,
se ven algunos casos. El 75% de los pacientes inician la enfermedad entre los 16-35 años, siendo igual de común entre
varones y mujeres (1:1), por tanto es en gente JOVEN.

El paciente presenta de manera característica manifestaciones articulares y sistémicas (luego las vemos más a fondo):
• Poliartritis. • Odinofagia.
• Fiebre alta diaria. • Ferritina muy elevada.
• Exantema evanescente rosado.

1.1. ETIOLOGÍA

Es desconocida, pero se piensa que puede ser un síndrome reactivo a una infección (viral, bacteriana, Mycoplasma,
Yersinia...) sobre personas genéticamente predispuestas: HLA-B17, B18, B35 y DR2. En definitiva, un
desencadenante externo, casi siempre infeccioso es el que da la enfermedad en personas predispuestas.

1.2. FISIOPATOLOGÍA

Hay 2 desregulaciones inmunes conocidas:

o INMUNIDAD INNATA: existe activación de neutrófilos y macrófagos por la citocina proinflamatoria IL-18 (IMP).
o INMUNIDAD ADQUIRIDA: parece que los linfocitos CD4 Th17 también pueden desempeñar un papel en la
patogenia. Además, estarán elevados los niveles de citocinas relacionadas con Th-17: IL-1, 6 ,17 ,18 ,21 y 2.

1.3. CLÍNICA

Antes de pasar a describir la clínica, se han descrito 3 patrones de presentación clínica:

o Patrón monocíclico sistémico/autolimitado: Un único episodio que se resuelve por completo en unos meses.
o Patrón policíclico sistémico/intermitente o recurrente: Uno o más brotes con remisiones completas que pueden
durar hasta un par de años.
o Patrón articular crónico: Poliartritis de larga duración.

Otra manera de clasificar la enfermedad es en función de 2 con distintos tipos de afección:

o Predominio de clínica SISTÉMICA: fiebre, afectación visceral con cualquier ritmo de presentación y altos niveles
de IL-8 e IL-18.
o Predominio de AFECTACIÓN ARTICULAR: Es similar a la AR. La artritis predomina sobre la fiebre, suele ser crónico
o policíclico con destrucción articular. Se elevan los niveles de IL-6.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: Se presentan en un 75-90% de los pacientes. Suelen presentarse juntas, pero a
veces, aparecen de manera secuencial. Aquí os dejo otra aportación de dibujitos que ayudan a acordarse para que
se ponga de moda mi sección.
1
o FIEBRE:

▪ Inicio agudo, cotidiana, elevada (> 39C).

▪ Cursa en picos (pero hay casos sin defervescencia), vespertina (a veces doble pico
matutino). Suele preceder a otros síntomas.

o ERUPCIÓN CUTÁNEA:

▪ Maculopapular rosada, evanescente; pueden aparecer otras

morfologías como placas purpúricas cuando empeora. Imagen:
erupción rosada, tenue.
▪ Suele afectar a tronco y raíz de extremidades, respetando la cara,
las palmas y las plantas.
▪ Acompaña al pico febril.
▪ Presentan fenómeno de Koebner + (aparecer con el calor o presión
cutánea).
▪ A veces es pruriginosa, pudiendo incluso confundirse con una
alergia medicamentosa.

o ARTRITIS O ARTRALGIA (suele durar al menos 2 semanas):

▪ Inicialmente leve, transitoria, migratoria y oligoarticular.

▪ Puede evolucionar a formas poliarticulares, simétricas, con rigidez
matutina y destructivas.
▪ Afecta especialmente a rodillas, muñecas y tobillos, aunque no de
forma exclusiva.
▪ Puede acompañarse de mialgia, rara vez con hallazgos
inflamatorios.

STILL: FIEBRE aguda en picos + ERUPCIÓN maculopapular en tronco y raíz de miembros + ARTRALGIA/ARTRITIS
+/- dolor de garganta y adenopatías.

OTRAS CARACTERÍSTICAS:

o Odinofagia: > 70% por faringitis no exudativa con cultivos negativos.

o Linfadenopatía simétrica y levemente dolorosa (30-60%), blanda,
móvil, más frecuente en cuello.
o Esplenomegalia (30-50%).
o Hepatomegalia (< 40%).
o Pericarditis, derrame pleural, infiltrados pulmonares (30-40%).
o Dolor abdominal, náuseas, pérdida de peso y de apetito (< 50%).
o Miscelánea: miocarditis, meningitis, AIT, parálisis de pares craneales,
nefritis, hepatitis, CID.

SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA/HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO: aparece en un 10-30% de los pacientes

y se asocia con una reducción significativa de la supervivencia. Se trata de una respuesta inflamatoria sistémica
aguda por liberación de citoquinas (la famosa tormenta de citoquinas). Características:

o Fiebre alta no remitente, afectación del estado general, alteración del nivel de conciencia.
o Lesiones cutáneas atípicas purpúricas.
o Aparición de hemorragias y presencia de adenopatías o hepato/esplenomegalia.
o Si en la analítica observamos PANCITOPENIA, coagulación alterada, debe de ponernos en alerta para tener este
síndrome dentro del diagnóstico. También se da elevación de transaminasas, ferritina y TG. VSG normal.
o Al realizar un aspirado medular o BMO: hemofagocitosis de macrófagos, infiltrado CD68+.

2
1.4. LABORATORIO

No hay nada patognomónico, pero lo más importante es la FERRITINA.

o Ferritina plasmática > 1.000 μg/l en la fase aguda. No solo sirve como valor diagnóstico, sino que también es un
predictor de recurrencia si sigue elevada cuando ha remitido el cuadro.
o Anemia de trastornos crónicos y leucocitosis con neutrofilia (80-90%).
o Trombocitosis: se correlaciona con la actividad y puede ser el preludio de una exacerbación.
o Pancitopenia y agranulocitosis, suelen aparecer en pacientes de curso fulminante.
o Alteraciones de la coagulación semejantes a CID.
o Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) elevados en todos los pacientes.
o FR y ANA negativos, o positivos a títulos bajos y transitorios.
o Enzimas hepáticas elevadas (70% de los pacientes).
o Líquido sinovial inflamatorio estéril.

1.5. RADIOLOGÍA

Si la actividad inflamatoria se prolonga > 6 meses puede conducir a una artritis destructiva. Suele afectar
típicamente a las articulaciones del CARPO. Esta destrucción puede verse en la radiografía como:

o Es clásica la anquilosis de las articulaciones del carpo,

respetando la radiocarpiana.
o Aumento de partes blandas.
o Osteopenia periarticular.
o Disminución del espacio articular.
o Con el tiempo aparecen pequeñas erosiones, con gran
tendencia a la anquilosis.

1.6. DIAGNÓSTICO

Recordamos que el diagnóstico es de exclusión. Se han establecido los CRITERIOS DE YAMAGUCHI (hay un parque
en mi Pamplona …).

A pesar de que tenemos estos criterios maravillosos con este nombre tan especial, es
importante saber que NO HAY MARCADORES CLÍNICOS O SEROLÓGICOS
PATOGNOMÓNICOS (después de esta frase me quedo como la Amaia de la derecha).

PUNTO CLAVE: Lo importante es sospecharlo ante paciente con fiebre prolongada e

inexplicable + síntomas de erupción cutánea evanescente y músculo-esqueléticos.

DX DE ENF. STILL DEL ADULTO: EXCLUSIÓN (no hay nada patognomónico)

3
1.7. PRONÓSTICO

Es incierto y variable. No se tiene muy claro muchas veces cómo va a ir el paciente.

Factores de mal pronóstico:

o Lesiones cutáneas atípicas.

o Afectación articular de caderas y hombros al inicio de la enfermedad.
o Complicaciones pulmonares.
o Fiebre persistente > 3 días tras inicio de corticoterapia.
o Aparición de SAM, PTT, CID o hemorragia alveolar (que son signos de activación macrofágica).
o Hiperferritinemia > 3000 mcg/l(ng/ml)
o Elevación persistente de IL-18.
o Necesidad prolongada de corticoides.

La supervivencia es del 90% a los 5 años. La amiloidosis y la infección son la causa de muerte más frecuente.

Aunque no es excesivamente frecuente existe la enfermedad de Still del adulto paraneoplásica, que se define como
formas de esta enfermedad asociadas a tumores como linfoma, mama, pulmón. Suele preceder a la detección del
tumor, y éste encontrarse en fase avanzada.

1.1. TRATAMIENTO

o En casos leves: AINEs.

o En casos con afectación sistémica: CE → PREDNISONA de primera línea. Si no es posible una reducción de
esteroides con éxito a los 3 meses o no mejoría:

▪ Asociar metotrexate o tocilizumab (anti IL-6) en pacientes con predominio articular como dijimos antes, el
tipo de interleukinas más típicas determinaba el tratamiento.
▪ Asociar anakinra o canakimumab (anti IL-1) en pacientes con componente predominantemente sistémico.

o Si hay compromiso orgánico grave (CID, taponamiento cardiaco, hepatitis severa...): desde el principio dosis muy
altas de anakinra y glucocorticoide.

4
2. POLICONDRITIS RECURRENTE O RECIDIVANTE

La policondritis recurrente es una enfermedad AUTOINMUNE infrecuente, que cursa con:

• Episodios recurrentes de inflamación del cartílago auricular, nasal y traqueal.

• Recurrencias imprevisibles.
• La inflamación también puede afectar a estructuras no cartilaginosas, pero con un gran contenido de colágeno
como el sistema cardiovascular.
• Finalmente, el cartílago puede estar destruido.
• Se asocia con comorbilidad autoinmune o hematológica en el 30% de los casos.

La prevalencia es de 4.5 casos/millón, muy infrecuente, siendo la edad máxima de aparición 40-50 años. Al igual que
la enfermedad de Still, es en pacientes JÓVENES. La frecuencia es semejante en ambos sexos.

La etiología es DESCONOCIDA, aunque existe asociación con HLA-DR4 (como en la AR). Pueden existir comorbilidad
autoinmune o hematológica en > 30% de los casos.

2.1. FISIOPATOLOGÍA

o INMUNIDAD HUMORAL: anticuerpos contra componentes del cartílago, como proteoglicanoso o colágeno II, IX
y XI. Los AC anti-colágeno II están presentes durante los episodios agudos y sus niveles se correlacionan con la
gravedad (cuanto más altos, más grave, pero no se determinan de manera habitual).

o INMUNIDAD CELULAR:
▪ Los linfocitos CD4+ secretan citocinas (IL-8), proteínas inflamatorias del cartílago y proteínas quimiotácticas
de monocitos, lo que provoca el reclutamiento de monocitos y macrófagos.
▪ Los macrófagos liberan enzimas proteolíticas que destruyen el cartílago.
▪ Posteriormente se produce también apoptosis de los condrocitos.

o CITOQUINAS:
▪ Estarán elevadas () en los episodios de actividad de la policondritis recurrente la IL-8, la proteína
inflamatoria de macrófagos 1 y la proteína quimioatrayente de monocitos 1.
▪ Son proinflamatorias y provocan acumulación y activación de neutrófilos, eosinófilos y macrófagos.

o HLA-DR4:
▪ Riesgo relativo de 2 de desarrollar policondritis. Los estudios sugieren el papel de los factores genéticos en
el riesgo de desarrollar la enfermedad, como ocurre en casi todas las enfermedades inflamatorias sistémicas
de la reuma.

o MICROBIOMA INTESTINAL:
▪ En los pacientes con policondritis predomina alteración del microbioma intestinal, que supone la invasión de
microbios que producen propionato (ácido grado de cadena corta) que produce una estimulación continua
de las células T intestinales y da lugar a una producción de IL-10 excesiva.

2.2. CLÍNICA

Policondritis, la propia palabra lo dice: inflamación de muchos cartílagos.

o CONDRITIS AURICULAR en el 90% de los casos. Se trata de la inflamación del CARTÍLAGO DE LA OREJA. pero
por definición, el lóbulo de la oreja está respetado (porque en el lóbulo de la oreja no hay cartílago, por tanto,
la “orejitis” no afecta al lóbulo) (EX).
o Artritis (50-70%): muñeca e interfalángicas. De tipo no erosivo.
o Alteraciones OCULARES (20-60%): epiescleritis, escleritis, queratitis, uveítis.

5
o CONDRITIS NASAL (25%): Aparece con menos
frecuencia, pero es muy típico, aunque no
patognomónico (porque no es exclusivo de la
policondritis). El cartílago puede desaparecer, dando
lugar a una nariz en silla de montar característica.
o CONDRITIS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS (40-50%) o
traqueobroncomalacia. Son los que condicionan el
pronóstico. Se acompaña de tos, disfonía, sibilancias,
colapso de la vía (atelectasias...) Los problemas
respiratorios son la causa más frecuente de muerte.
o Oído (25-50%): sordera súbita, tinnitus, vértigo.
o Alteraciones cardiovasculares (25%): inflamación y pérdida de tejido
elástico de la túnica media, aneurismas arteriales (aorta) regurgitación
aórtica, posible ICC. Constituye la 2ª causa de muerte.
o Alteración renal (22%): glomerulonefritis por inmunocomplejos.
o Afectación sistémica: fiebre/febrícula, malestar, astenia, pérdida de peso,
rash cutáneo.

2.3. DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE MC ADAMS: Debe de cumplir de 3 a 6 criterios. Nos puede ayudar al diagnóstico. Los pongo antes
de las PPCC porque son criterios clínicos.

o Condritis recidivante de ambos pabellones auriculares.

o Artritis no erosiva.
o Condritis del cartílago nasal.
o Inflamación ocular en forma de escleritis, epiescleritis ...
o Condritis del cartílago laríngeo o traqueal.
o Lesión coclear o vestibular cursando con hipoacusia neurosensorial, tinnitus o vértigo.

2.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No hay nada específico (like always):

o Analítica, es inespecífica: con elevación RFA; FR, ANA,

complemento son normales.
o TAC torácico dinámico: atrapamiento aéreo, colapso,
engrosamiento parietal, estrechamiento de la luz.
o PET-TAC: hipercaptación de la zona cartilaginosa
afectada.
o Radiografía articular: estrechamiento interlínea
articular, osteopenia yuxta-articular.
o Pruebas de función respiratoria, como la espirometría.
o Biopsia tisular del cartílago auricular.

Imagen 1: alteración del tabique nasal en silla de montar.

Imagen 2a: TC de cuello y tórax. Se observa disminución del calibre de la tráquea con un diámetro de 8 mm en la
porción más estrecha. Se ve marcado engrosamiento de las paredes anteriores y laterales.

Imagen 2b: Estenosis traqueal de la cara anterior a 3,5 cm distales de las cuerdas vocales con broncoscopia.

6
2.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La condritis nasal y la nariz en silla de montar La inflamación del polo anterior ocular puede
pueden aparecer en ciertas entidades: aparecer:

o Granulomatosis con poliangeitis/Wegener. o Artritis reumatoide.

o Granulomatosis linfomatoide. o Sarcoidosis.
o Sífilis. o Síndrome de Cogan.
o Otras infecciones (tuberculosis, hongos, lepra). o Enfermedad de Behçet.

2.6. PRONÓSTICO

o La supervivencia es de un 70% a los 5 años o del 90% a los 10 años, depende un poco de los casos.
o De todas formas, presentan una tasa de mortalidad x2 que la población general.
o Las consecuencias del colapso de la vía aérea son la mayor causa de mortalidad, seguidas de las alteraciones
cardiovasculares como 2ª causa.
o Presentan recaídas frecuentes (el propio nombre lo dice: policondritis recidivante), pero impredecibles.
o Tienen por lo general una mala calidad de vida. Se asociación con otras enfermedades autoinmunes en un 30%.

2.7. MAGIC SYNDROME: BEHÇET + POLICONDRITIS

El acrónimo significa: Mouth and Genital ulcers with Inflamed Cartilage → úlceras genitales y en la boca con
cartílago inflamado. Es una superposición de la enfermedad de Behçet + Policondritis Recurrente. Puede ser de
dos tipos:

o Tipo 1: comienza con úlceras orales/genitales. Es el más frecuente.

o Tipo 2: predomina la policondritis y las úlceras orales, con úlceras genitales o eritema nodoso posteriormente.

2.8. TRATAMIENTO

o Primera línea, como piedra angular se usan los GLUCOCORTICOIDES.

o En caso de no dar resultado: MTX, CFM, AZA, Dapsona...
o Agentes biológicos: Anti-TNFα (tocilizumab, anakinra, rituximab, abatacept). La tasa de respuesta general los
primeros 6 meses aproximadamente 2/3 de los casos y tasa de respuesta completa: 19%. Osea, al principio
mejoran 2/3 pero al final no se curan todos, solo un 20%, pero dice que basta con reducir los síntomas que dan
compromiso vital.
o Hay ciertos tratamientos que parecen esperanzadores en algunos casos como el TOFACITINIB.
o En caso de compromiso severo de la vía aérea recurrimos a stents traqueales o traqueostomías.

7
3. SÍNDROME RS3PE

• Remitting.
• 3S (tres eses): Seronegative Symetrical Synovitis.
• Pitting.
• Edema con fóvea.

Se trata de una enfermedad INFLAMATORIA de etiología

desconocida. Se suele considerar como una forma “benigna” de
artritis reumatoide en mayores/ancianos. Predomina en varones >
65 años (recuerda que Still y Policondritis era en joven) y es más
prevalente en el medio rural; pero es una enfermedad muy
infrecuente (como todas estas que estamos viendo). Se ha asociado
hasta en un 50% con HLA-B7 +.

3.1. CLÍNICA

o Sinovitis simétrica NO erosiva de MANOS Y/O PIES (suele ser en las manos) + tenosinovitis + edema dorsal +/-
prurito.
o Muchas veces se presenta como entidad PARANEOPLÁSICA hasta en un 50% de los casos. Se relaciona con
tumores digestivos, hematológicos, endometrio. Debemos sospecharlo cuando NO hay respuesta a esteroides.

3.2. DIAGNÓSTICO

Se establecieron unos CRITERIOS DE OLIVO ET AL (1994):

o Edad ≥ 65 años. o Edema con fóvea.

o Factor Reumatoide negativo. o Rigidez matutina.
o Polisinovitis simétrica en muñecas, MTCF, IFP y o Rápida respuesta al tratamiento esteroideo.
vainas de los tendones extensores de las manos. o Exclusión de otras enfermedades.

3.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

o Analítica es inespecífica, con patrón analítico inflamatorio: VSG aumentada, leucocitosis, puede haber anemia
de trastorno crónico, elevación de la PCR. Característicamente FR negativo.
o Radiografía de las articulaciones afectadas:

▪ Aumento de partes blandas.

▪ Ausencia de lesiones erosivas, lo que lo diferencia de la artritis reumatoide.

o Líquido articular: hipercelularidad, ausencia de cristales, cultivos negativos.

En el DD, a veces nos surge la duda en esta entidad si estamos delante de AR de comienzo tardío, PMR...

3.4. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

o TTO:

▪ Responden bien y de forma rápida y efectiva a glucocorticoides a dosis bajas: PREDNISONA. El tratamiento
se mantiene hasta un año en pauta descendente. A diferencia de la policondritis, aquí el tratamiento sí es
efectivo y conseguimos remisión de síntomas.
▪ Si no funcionara o tenemos que recurrir a dosis más altas recurriríamos a HIDROXICLOROQUINA.

o PRONÓSTICO: Generalmente el pronóstico es bueno, pero ya hemos comentado que esta entidad que
acompaña de neoplasias hasta en la mitad de los pacientes, donde aquí el pronóstico se ensombrece. A veces
puede acompañar a otras enfermedades reumáticas: esclerosis sistémica, dermatomiositis.

8
4. REUMATISMO PALINDRÓMICO

El reumatismo palindrómico es una forma de artritis aguda remitente-recurrente, sin daño en la articulación. Un 30-
50% de los pacientes acabarán en AR tras años de evolución. Afecta por igual a hombres y mujeres. Edad: 20-50 años.

Las características son:

• Brotes agudos múltiples y recurrentes de dolor e inflamación articulares de instauración súbita.

• Dura horas o días (< 1 semana), con frecuencia de reiteración variable.
• Afecta 1-3 articulaciones simultáneamente, más habitualmente en manos, muñecas, rodillas y hombros.
• Puede haber inflamación periarticular (periartritis).
• No se asocia fiebre.
• La remisión es espontánea durante meses, sin dejar secuelas.
• Analítica: FR Negativo, salvo en los casos que evolucionan a AR, y RFA normales.
• Tto: AINEs, glucocorticoides, hidroxicloroquina.

Vale, en la presentación del aula virtual comentaba estas 4 enfermedades que ya hemos visto, pero en los apuntes del
año pasado viene a mayores la Enfermedad de Lyme. La voy a dejar no sea que no la volvamos a ver y pregunten algo,
pero vamos que en el PPT del aula virtual NO estaba.

5. ENFERMEDAD DE LYME

La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa, transmitida por una garrapata, que inocula la Borrelia. Se
estudia en este grupo por la clínica articular, aunque la estudiaremos en el apartado de enfermedades infecciosas.

5.1. EVOLUCIÓN CLÍNICA

Tiene 3 etapas:
o TEMPRANA:
▪ Síndrome gripal: fiebre, escalofríos, malestar,
mialgias, artralgia, dolor de cabeza.
▪ Adenopatía local dolorosa local, no difusa.
▪ Eritema migratorio en forma de diana, que puede
extenderse y aparecer de forma múltiple.

o DISEMINADA TEMPRANA:
▪ Eritema migratorio, como lesiones únicas o múltiples.
▪ Cefalea y/o fiebre con adenopatía dolorosa regional o generalizada.
▪ Carditis, generalmente se manifiesta como bloqueo cardíaco.
▪ Meningismo como signo de meningitis aséptica.
▪ Neuropatía, especialmente parálisis del VII par.
▪ Artritis inflamatoria intermitente poliarticular migratoria, sobre todo en rodilla, tobillo o muñeca.

o TARDÍA O CRÓNICA: ocurren meses o años después de la infección inicial. Los signos y síntomas son
principalmente reumatológicos y neurológicos. Dentro de este grupo es donde encontramos la artritis de Lyme.
▪ Aparece en un 80% de los pacientes no tratados dentro de los 2 años siguientes a la infección.
▪ La forma más frecuente (60%) es una monoartritis migratoria intermitente, que a menudo afecta las rodillas
o las articulaciones temporomandibulares.
▪ Otra posible manifestación es en forma de oligoartritis migratoria de articulaciones pequeñas o grandes.
▪ Los episodios duran una media de 3 meses.
▪ Un 10% de los pacientes desarrollan pannus o erosión del cartílago y el hueso.
▪ Es probable que la artritis persistente después de eliminar la infección se relacione con la autoinmunidad.
▪ TTO: AINEs ± hidroxicloroquina. Utilizamos como último recurso la sinovectomía.

9
5.2. DIAGNÓSTICO

o Pruebas serológicas en 2 etapas:

▪ Paso 1: inmunoensayo enzimático (EIA) o ensayo de inmunofluorescencia (IFA): título de IgG e IgM.
▪ Paso 2: prueba de Western blot. Se realiza solo si los resultados del paso 1 son + o equívocos (en líquido
articular).

o Inflamatorio estéril.
o PCR positiva para Borrelia en las etapas iniciales.

5.3. TRATAMIENTO

Se ha de hacer cuanto antes, a ser posible en la fase aguda de la enfermedad.

o Antibióticos orales durante 28 días. De elección: DOXICICLINA. Otros: azitromicina, cefuroxima, amoxicilina.
o Retratamiento (VO) para la inflamación articular residual leve.
o Retratamiento (IV) para casos refractarios: doxiciclina o ceftriaxona.
o Antibióticos orales un mes más en pacientes con PCR + a Borrelia en líquido sinovial.
o AINEs en pacientes con PCR -, si es necesario con hidroxicloroquina.
o Los síntomas pueden persistir algunas semanas a pesar del tratamiento. No es necesario repetirlo salvo que los
síntomas empeoren o persistan > 2 meses.

Siento el pedazo tema de listas que me he marcado, pero así es Reuma amigos, una caca de la vaca muy grande.
Todo es todo y a la vez nada es nada. Ya os dejo de dar el coñazo yo con estos últimos 3 temas y le paso la pelota al
siguiente. Un besito.

10
TEMA 45. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Y
SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO
1. INTRODUCCIÓN

Todas las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas tienen en común la afectación del tejido conectivo,
hecho del que se dio cuenta el patólogo Paul Klemperer en 1947, quien describió por primera vez las enfermedades
reumáticas como un grupo de enfermedades con afectación multisistémica, características similares, etiología
desconocida y sustrato patológico en el tejido conectivo, conjuntivo o de sostén.

En reuma se emplea el término “conectivopatías” cuando el paciente tiene rasgos de alguna enfermedad reumática AI
sistémica, pero no está claro si es LES, ES (esclerodermia), AR, miositis inflamatorias, Sjögren o Sd antifosfolípido.

Así pues, pacientes con diferentes manifestaciones clínicas y auto-anticuerpos se pueden clasificar como:

• Enfermedad mixta del tejido conectivo o síndrome de Sharp (EMTC).

• Síndrome de solapamiento (overlap o superposición): combina diferentes enfermedades.
• Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC o conectivopatía indiferenciada): no se puede clasificar en
ninguna enfermedad concret.

2. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es una entidad caracterizada por la superposición de características
clínicas de LES, esclerodermia, miositis y artritis reumatoide, sin llegar a cumplir los criterios que las definen
individualmente. La clínica de estas tres enfermedades puede coincidir en el tiempo o aparecer de manera secuencial
(más habitual). Tiene una incidencia de 3/100.000 habitantes y es más frecuente en la mujer. Hay que pensar en:

• Títulos elevados de anticuerpos anti-U1-RNP (anticuerpos contra proteínas relacionadas con RNA, que pueden
detectarse en otras enfermedades como LES, pero es especialmente relevante en la EMTC).
• Características clínicas de LES, AR, ES y MI (miositis inflamatoria).

Títulos elevados Ac Anti-U1-RNP + características clínicas de enfermedad reumática AI

Es importante destacar que el pronóstico de EMTC es mejor que en LES y ES. Muchos pacientes cursan de forma
benigna y remiten, mientras que otros tienen un curso agresivo con respuesta parcial a inmunosupresores.

2.1. CLÍNICA

Son pleotrópicas, prácticamente puede aparecer cualquier cosa con el paso del tiempo. Lo que no se nos tiene que
olvidar es el paciente típico y como debuta: mujer joven con fenómeno de Raynaud y sensación de edemas en las
manos.

o Síntomas generales: muy frecuentes (fiebre o febrícula, artralgias, mialgias, cuadro constitucional).
o Fenómeno de Raynaud: muy frecuente, clínica de debut.
o Edemas de manos: muy frecuente, clínica de debut.
o Artritis: similar a la de AR o LES, muy frecuente.
o Rash facial (50%).
o Hipomotilidad esofágica (50-70%); especialmente en los 2/3 inferiores (similar a ES).
o Pericarditis (25%).
o Enfermedad intersticial pulmonar (25%): la NINE es la más frecuente (> NIU) y tiene peor pronóstico. Es similar
a la que aparece en la esclerodermia.
o Hipertensión arterial pulmonar (15%): es la complicación más grave, con elevada mortalidad. Puede aparecer
precozmente con instauración rápida y asociada a enfermedad intersticial pulmonar.
o Neuralgia del trigémino: característicamente aparece de forma precoz, aunque no es muy frecuente.

1
2.2. FENÓMENO DE RAYNAUD

Se comenta a parte por su gran importancia, es

una de las características más importantes en la
EMTC. El Raynaud afecta tanto a las manos como
a los pies como episodios vasoespásticos de las
arteriolas de los dedos. Tiene una prevalencia del
10% en la población mundial.

Cursa en 2 fases:
o Vasoconstricción del asa aferente que produce
cianosis y palidez cérea, con o sin dolor.
o Reperfusión y eritema (hiperemia reactiva),
con o sin disestesias en los dedos.

El 10% se asocia a conectivopatía o enfermedades

reumáticas autoinmunes sistémicas, estando casi
siempre presente en la EMTC y ES.

Se usa la capilaroscopia para diferenciar capilares

normales de patológicos. En las conectivopatías
hay SIEMPRE capilares patológicos. Se miran el
asa aferente y eferente, su forma, tamaño y número, viendo si están dilatados, ramificados, ausentes (característico
de la esclerodermia) o engrandecidos (megacapilares, característico de la esclerodermia). También puede haber
hemorragias.

Medidas de tratamiento:

o Protección del frío.

o Dejar de fumar.
o Evitar anticonceptivos orales y beta bloqueantes.

FR PRIMARIO (enfermedad) FR SECUNDARIO (síndrome)

ASOCIADO ETC No Sí
EDAD DE APARICIÓN < 30 años > 30 años
AUTOANTICUERPOS Negativos o títulos bajos Positivos
CAPILAROSCOPIA Normal Patológica
ÚLCERA/NECROSIS DIGITAL Raro, leve Frecuente, grave

Cuando se habla de Enfermedad de Raynaud, es

primario, mientras que el síndrome de Raynaud es
secundario (enfermedad → primario, síndrome →
secundario). Es decir, la enfermedad de Raynaud es
una enfermedad primaria mientras que el
síndrome es una característica clínica más de otra
enfermedad (en la EMTC hay síndrome de
Raynaud).

En la foto aparecen dedos hinchados de forma

bilateral (dedos en salchicha), edematosos. Existe
un rash rojizo en el dorso de las manos.

2
 2.3. DIAGNÓSTICO EMTC

Hay 4 criterios diagnósticos diferentes: Sharp (1987), Kasukawa (1987), Alarcón-Segovia (1987), Kahn y Appleboom
(1991). Los más usados son los de Alarcón-Segovia (EXAMEN):

Anti-U1RNP > 1/1600 por hemaglutinación + 3 criterios clínicos, uno de ellos artritis o miositis:
o Edema de manos (muy frecuente debut).
o Artritis.
o Miositis confirmada mediante laboratorio o capilaroscopia.
o Fenómeno de Raynaud (2 fases).
o Esclerodactilia con o sin esclerodermia proximal.

2.3.1. Pruebas de laboratorio

▪ Perfil general:
 Elevación de reactantes de fase aguda.
 Anemia.
 Linfopenia: se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad.
 Hipergammaglobulinemia (se asocia a hipertensión pulmonar).
 Si miositis: elevación de CK y Aldolasa.

▪ Autoinmunidad:
 Ac antinucleares (ANA): elevados en prácticamente todos los pacientes, con un patrón moteado (típico
de EMTC). Dentro de los ANA:
→ Ac anti-RNP-U1: necesarios para el diagnóstico.
→ Ausencia de Ac específicos de LES (antiDNA, antiSM) o ES (anticentrómero, anti-Scl-70).
→ Ac anti-Ro y anti-La pueden estar presentes.
 Otros: puede haber FR, ACA (se asocia a hipertensión pulmonar), antifosfolípido (aunque son raras las
trombosis). C3 y C4 son normales.

2.4. TRATAMIENTO

No hay estudios sobre tratamiento. El objetivo será controlar los síntomas:

o Artralgias y artritis: AINE. o Miositis: glucocorticoides.

o Lesiones cutáneas: hidroxicloroquina. o Glomerulonefritis (muy rara), alveolitis fibrosante: ciclofosfamida.
o Raynaud: calcioantagonistas. o Hipertensión pulmonar: bosentán, prostaciclinas.

2.5. PRONÓSTICO

Es una enfermedad de curso crónico relativamente benigno (aunque no siempre), pueden darse casos de remisión
sostenida con anti-RNP indetectables. Sin embargo, sí que ocasiona un importante compromiso de la calidad de
vida por los brotes de actividad (artritis, miositis, Raynaud, pulmón…) y por los efectos secundarios de los
tratamientos pautados. Durante la evolución hay que vigilar la posible evolución a LES/Esclerodermia.

La hipertensión pulmonar y las infecciones son las causas más frecuentes de fallecimiento.

3. SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO (SUPERPOSICIÓN) DEL TEJIDO CONECTIVO: SSTC

Son 2 o más ETC (enfermedades del tejido conectivo) en una misma persona que cumplen criterios de clasificación
de cada una de las enfermedades en el mismo paciente.
• RHUPUS: AR + LES.
• Escleromiositis: asociado con esclerodermia difusa de corta evolución (Ac Anti-PM-Scl).
• Sjögren + LES: importante hipergammaglobulinemia, FR, anti-Ro y anti-La positivos.
3
4. ENFERMEDAD INDIFERENCIADA DEL TEJIDO CONECTIVO (EITC)

No es más que manifestaciones, signos o síntomas de enfermedad del tejido conectivo en una persona que tiene los
ANA positivos, pero que no cumple criterios de clasificación de ninguna enfermedad (la diferencia con la EMTC son
los anticuerpos anti-U1-RNP). A los 5 años:

• 50% de los pacientes continúan como una EITC de curso benigno.

• 50% de los pacientes evolucionan generalmente a cualquier ETC, algo más frecuente hacia el LES.

5. ANEXO

Como este tema es muy cortito, ha aprovechado para poner algunas preguntas importantes del MIR. Las enfermedades
más preguntadas son la gota, AR, EA, LES, vasculitis y osteoporosis.

• ¿Cuál de las siguientes es la forma de artritis psoriásica más frecuente?

a) Oligoarticular asimétrica.
b) Mutilante.
c) Axial.
d) Afectación de las articulaciones interfalángicas distales.

RC: a.

• Señale la respuesta falsa respecto a la EMTC:

a) La principal causa de muerte es consecuencia de la hipertensión pulmonar.
b) El Sd de Raynaud es secundario a la enfermedad, por lo tanto, si se realizase capilaroscopia, sería patológica.
c) La presencia del Sd de Raynaud es imprescindible en el diagnóstico.
d) La afectación renal es poco frecuente en esta enfermedad.

RC: c.

• Un joven de 31 años acude a consulta por presentar desde hace 4 meses dolor constante en la región lumbosacra.
2 años antes sufrió un episodio de inflamación en la rodilla que se resolvió completamente. Se queja de dolor en
la caja torácica con los movimientos respiratorios. La exploración física muestra la ausencia de movilidad de la
columna lumbar. ¿Cuál de los siguientes tests nos ayudaría a confirmar el diagnóstico del paciente?
a) TAC de columna lumbar.
b) Radiografía de las articulaciones sacroilíacas.
c) Radiografía de tórax.
d) Determinación del antígeno HLA B27.

RC: b.

• En relación a este paciente, ¿cuál de los siguientes tratamientos NO sería de utilidad?

a) Indometacina.
b) Corticoides sistémicos.
c) Fisioterapia.
d) Adalimumab.

RC: b.

4
TEMA 46. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
1. INTRODUCCIÓN

La palabra lupus procede del latín lobo. Esto es porque las lesiones tan características del rash malar se asemejan la
cara de un lobo (si tú lo dices). El lupus es el paradigma de las enfermedades autoinmunes (AI).

El LES es una enfermedad reumática autoinmune caracterizada por la producción de múltiples autoanticuerpos y el
depósito tisular de inmunocomplejos que cursa con distintas manifestaciones clínicas que afectan a todos los órganos
y sistemas de nuestro organismo. Es una enfermedad crónica y multisistémica, que suele evolucionar en brotes, con
periodos de actividad e inactividad.

Afecta predominantemente a MUJERES JÓVENES con manifestaciones clínicas múltiples (incluso en órganos internos),
aunque afectando con mayor frecuencia a articulaciones y piel. El diagnóstico es clínico, aunque se apoya en la
demostración de la presencia de autoanticuerpos. Se debe poner un tratamiento ajustado a las características de la
enfermedad en cada individuo.

1.1. EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad relativamente frecuente, teniendo más incidencia en afroamericanos, hispanos (caribe) y en
asiáticos. La relación mujer/varón es de 10:1. Siendo mucho más frecuente en mujeres en edad fértil (15-45 años).
En la infancia y en >65 años, sin embargo, se iguala más en ambos sexos.

La prevalencia es de 15-50 casos por cada 100.000 habitantes, y la incidencia de 2-8 casos/100.000 habitantes/año
(estos son datos epidemiológicos en EEUU). En España el estudio EPISER de enfermedades reumáticas del 2016
estimó una prevalencia del 0,21%.

1.2. ETIOLOGÍA

La etiología del LES es desconocida. Lo que sí se conoce es que influyen distintos factores en su aparición:

o Genéticos: la existencia de estos es fácil de comprobar, viendo que en familiares con lupus la incidencia es mayor.
Hay hasta un 25% de concordancia en gemelos monocigotos y agregación familiar del 2-5%.
Está demostrada una asociación con HLA-B8, HLA-DR2 y HLA-DR3. También se relaciona con alelos nulos C1q,
C2 y C4.
o Ambientales: son algunos como la luz UV, el tabaco, algunos virus (VEB, retrovirus)… También están implicados
fármacos inhibidores de la metilación del DNA (hidralazina, isoniacida, procainamida, hidantoínas, anti-TNF),
afectando estos más en los acetiladores lentos y en HLA-DR4.
o Hormonales: se han comprobado la mayor presencia del lupus en las siguientes situaciones.
▪ Mayor incidencia de Sd de Klinefelter.
▪ Predilección por mujer en edad fértil (que lo que la diferencia principalmente a nivel orgánico son hormonas).
▪ Exacerbaciones en el embarazo y en procedimientos de inducción de ovulación.
▪ Mejoría tras menopausia.
▪ Uso terapéutico de agentes androgénicos.

1.3. ETIOPATOGENIA

El lupus es más frecuente en pacientes

genéticamente predispuestos y en gente que toma
el sol sin protección. Se produce una alteración de la
respuesta inmunológica con la consiguiente
producción de autoanticuerpos, que causan una
lesión directa o pueden formar complejos ag-ab que
se depositan en cualquier parte del organismo.

1
 Este es el motivo de que la clínica del lupus pueda ser sistémica, que se puede afectar cualquier parte del organismo
por estos complejos que se depositan.

Todos los factores influyentes en la aparición del lupus están relacionados entre sí, como vemos en el siguiente
diagrama; todo es una especie de ciclo que se retroalimenta.

1.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se observan las células LE, que son neutrófilos que han fagocitado restos de cuerpos nucleares y son características
del lupus. También se ven cuerpos hematoxilínicos, que tienen necrosis basófila. Además, en la piel puede haber
degeneración vacuolar de las células basales de la epidermis y depósitos de Ig y complementos (banda lúpica
positiva), junto con vasculitis necrosante de pequeño vaso con depósitos fibrinoides, siendo estos muy comunes en
la nefritis lúpica.

2. CLÍNICA

2.1. SÍNTOMAS GENERALES O CONSTITUCIONALES

Es muy frecuente que los pacientes con LES tengan síntomas generales (80-97%), como pueden ser:

o Fiebre (siempre descartar sobreinfección añadida, no asumir que es por el lupus y listo). A veces la fiebre lúpica
es muy rebelde y hay que usar dosis altas de GC y fraccionadas cada 8h.
o Astenia.
o Anorexia y pérdida de peso.
o Hipertrofia ganglionar.

2.2. MANIFESTACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR

Son las manifestaciones más frecuentes junto con las sistémicas, aparecen en el 90-95% de los pacientes:

o Artralgias inflamatorias que, a veces, tienen artritis que suele afectar a las manos, simulando una
oligo/poliartritis simétrica como la de la AR, pero que a diferencia de este no tienen erosiones ni es deformante.
Un porcentaje de pacientes pueden hacer una artropatía de Jaccoud, que sí es deformante pero no erosiona,
con dedos en cuello de cisne. Los libros dicen que un 10% sufren de esta artropatía, pero ella dice que menos.

LA ARTROPATÍA DEL LUPUS ES NO EROSIVA Y NO DEFORMANTE

2
o Osteonecrosis asépticas por el abuso de GC durante mucho tiempo, y también pueden hacer tendinitis.
o Osteoporosis también por uso de GC y multifactorial.
o Mialgias, polimiositis (es raro que la hagan, cursan con elevación de enzimas musculares).
o Miopatía farmacológica por GC o por el uso de antipalúdicos.
o RHUPUS: algunos pacientes con LES pueden presentar una artritis erosiva que cumple criterios de AR, habiendo
una superposición, que consiste en una unión de ambas enfermedades. Estos pacientes suelen tener factor
reumatoide y péptido anti-citrulinado positivo.
o Líquido articular inflamatorio CON COMPLEMENTO BAJO. El complemento bajo se cree que es por consumo.

Explicación de las fotos:

1. Paciente con lupus que tiene artritis de las metacarpofalángicas y tiene los dos pulgares con hiperlaxitud
articular, en cuello de cisne.
2. Artritis muy evolucionada que ya casi no se ve. Esto es lo que arriba se describe como artropatía de Jaccoud:
artritis deformante con desviación cubital de los dedos, parecida a la AR pero que no erosiona.
3. Hasta un 20-30% puede hacer una necrosis aséptica del cuello femoral y del húmero por el uso de corticoides.
Se observa pérdida de la esfericidad de la cabeza y se ve el signo de la cáscara del huevo, característico de la
necrosis avascular. Cuidado con el uso de corticoides, siempre poniéndolos a la dosis mínima.
4. Desviación cubital de los dedos + subluxación con deformación.

2.3. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

También son bastante comunes, aparecen hasta en el 85% de las pacientes:

o Anemia: la más frecuente en estos pacientes es la de trastornos crónicos, aunque también puede aparecer
anemia hemolítica (Coombs +), microangiopática y aplásica.
o Leucopenia (<4000) y linfopenia (<1500).
o Trombopenia (<100.000 plaquetas) con un TTPA prolongado (sangrados, en parte debido a que muchas de las
pacientes presentan ab antifosfolípido (30-50%), anticoagulante lúpico en suero o ab anticardiolipina).
o Síndrome de Evans: anemia hemolítica + trombopenia o neutropenia autoinmunes (con una de las dos basta).
o Síndrome hemofagocítico: histiocitos que fagocitan hematíes.
3
2.4. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Esto venía mucho mejor en derma, pero bueno un poco a forma de

recuerdo.

2.4.1. Lesiones específicas

Estas lesiones encuentran su alteración base principalmente a

nivel de la unión dermoepidérmica.

▪ Lesiones agudas (50%): sin duda las más frecuentes (del LES).
NO dejan cicatriz. Fotos 1 y 2.

 Eritema malar: es lo que se conoce como cara de lobo

(lupus). Es un eritema que se produce por
fotosensibilidad, como casi todas las lesiones del lupus.
Son lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas como
el escote, brazos, espalda… La presencia de este sugiere
ACTIVIDAD SISTÉMICA.

El rash malar afecta a la zona malar, dorso de la nariz,

siendo muy típico que respeta los surcos nasogenianos.
También puede afectar a los pabellones auriculares y al mentón. Las
lesiones en el escote y la espalda se deben a ser zonas fotoexpuestas.

 Lesiones eritematosas.
 Lesiones ampollosas.

▪ Lesiones subagudas (10%). Tampoco dejan cicatriz. Se ven más en pacientes

con Anti-Ro + (estos son un marcador de fotosensibilidad, por lo que a los
pacientes se les debe prohibir tomar el sol).

 Lupus psoriasiforme (foto 4).

 Lupus anular-policíclico (foto 3).

▪ Lesiones crónicas o lupus discoide: forma más frecuente de lupus

cutáneo, dejan cicatriz y alopecia cicatricial permanente. El lupus
discoide es la forma más frecuente de lupus cutáneo, pero tan solo
un 5% de los pacientes con lupus discoide evolucionan hacia un LES.
 Lupus discoideo localizado (foto 5: alopecia).
 Lupus discoideo generalizado.
 Lupus discoideo hipertrófico: herpes cretáceo de Devergie.
 Perniosis lúpica o chillbain.
 Lupus profundo o paniculitis lúpica.

2.4.2. Lesiones inespecíficas

▪ Fotosensibilidad: afectación cutánea más frecuente.

▪ Telangiectasias, fenómeno de Raynaud y livedo reticularis.
▪ Ulceras cutáneas crónicas.
▪ Eritema periungueal y necrosis distal de dedos (por el Raynaud).
▪ Lesiones urticariales crónicas.
▪ Úlceras orales y en fosas nasales no dolorosas.
▪ Alopecia.
▪ Vasculitis cutánea.

4
2.5. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

Este apartado es una lista interminable de cosas, me odio, pero no puedo redactar mucho. Aparecen en torno al
60% de los pacientes, pero pueden ser muy variopintas:

o Cefalea. o Psicosis:
o Disfunción psíquica o cognitiva leve: es el más ▪ Lúpica.
frecuente. ▪ Esteroidea.
o Convulsiones. o T. psiquiátricos (déficits cognitivos, confusión y
o Estado confusional agudo (sd orgánico cerebral). trastornos de la personalidad).
o Afectación del SNP:
o ACVA (trombosis por SAF, vasculitis).
▪ Sd de Guillain-Barré.
o Meningitis aséptica y mielitis transversa.
▪ Polineuropatía sensitiva.
o Movimientos desordenados (corea).
▪ Mononeuritis múltiple.

Tanto la propia enfermedad como el tratamiento pueden promover la aparición de psicosis. Para diferenciarlas,
debemos saber que la psicosis por glucocorticoides se produce en las primeras semanas de tomar el fármaco,
siendo este a altas dosis, y que mejora tras la suspensión del mismo.

2.6. MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES

Hemos cambiado de asignatura, ahora os remito a neumo. Aparecen en el

50-70% de pacientes:

o Pleuritis lúpica: lo más frecuente. Encontramos derrame pleural con las

siguientes características: es un exudado, complemento bajo (consumo,
igual que en la piel), ADA normal o alta, antiDNA y células LE. Foto.
o Pulmón encogido (afectación de la musculatura diafragmática).
o Neumonitis lúpica.
o Bronquiolitis obliterante.
o Fibrosis pulmonar.
o Hemorragia alveolar masiva (muy grave, es la afectación más mortal). →
o Hipertensión pulmonar.
o Infecciones (1ª causa de infiltrados):
▪ Víricas.
▪ Bacterianas.
▪ Micobacterias, hongos, germen oportunista.

2.7. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

o Pericarditis: la más frecuente. Foto.

o Miocarditis.
o Endocarditis de Libman-Sacks (aórtica y/o mitral
asociada a la presencia de anticuerpos
anticardiolipina, suele ser asintomática pero se
asocia a insuficiencia de dichas válvulas).
o Enfermedad de Raynaud (esto ya lo hemos visto en
la piel, pero que no se os olvide).
o HTA (por nefropatía), mayor riesgo de cardiopatía
isquémica y arterioesclerosis acelerada, y trombosis
arterial y venosa (AAF).

5
2.8. AFECTACIÓN RENAL: NEFROPATÍA LÚPICA

La afectación renal en un lupus es indicativa de MAL PRONÓSTICO. Puede aparecer proteinuria, hematuria,
cilindros, HTA, insuficiencia renal… vamos lo de todas las nefropatías. Sin embargo, puede aparecer también a nivel
del riñón microangiopatía trombótica (secundaria a los AAF -abs antifosfolípido-, se asocia a la anemia hemolítica,
la HTA y esquistocitosis) y glomerulonefritis.

Para evidenciar el estadio de la nefropatía, recurriremos a la biopsia renal, que se hará en 3 situaciones:

o Proteinuria > 0,5 g en orina 24 horas.

o Cociente proteínas/creatinina > 0,5 en muestra matutina, en orina de 24h o con sedimento activo
(microhematuria/proteinuria/cilindruria).
o Deterioro inexplicado de la función renal.

A veces también es necesario repetir las biopsias renales. El motivo de esto es que la nefropatía lúpica puede
cambiar y avanzar de clase, de tal manera que, por ejemplo, si al diagnóstico teníamos al paciente en una clase III
y de repente no mejora con el tratamiento o empeora la función renal, tenemos que sospechar que ha avanzado,
y por tanto realizarle una nueva biopsia.

Existen 6 clases o estadios de la nefropatía lúpica:

o Clase I (10%): nefritis lúpica mesangial mínima.

▪ MO: normal.
▪ ME: inmunocomplejos en mesangio.
▪ Clínica: cursa con mínima proteinuria sin alteraciones del sedimento ni otra clínica.

o Clase II (10-20%): nefritis lúpica proliferativa mesangial. Es la más frecuente en ASINTOMÁTICOS.

▪ MO: proliferación de células menangiales.

▪ ME: inmunocomplejos en mesangio + hipercelularidad mesangial (3 o más cel. mesangiales/3 micras).
▪ Cursa con proteinuria escasa y leve hematuria transitoria. Función renal normal.

o Clase III (20-30%): nefritis lúpica focal.

▪ MO: proliferación celular subendotelial.

▪ ME: depósitos inmunes con proliferación mesangial + necrosis fibrinoide glomerular con cuerpos
hematoxilínicos + semilunas epiteliales + trombosis capilar que afecta a menos del 50% de los glomérulos.
▪ Cursa con hematuria + proteinuria. FG normal.

o Clase IV (30-40%): nefritis lúpica difusa. Es la MÁS FRECUENTE en términos generales. Es igual que la tipo III,
pero con afectación de más del 50% de los glomérulos. Se asocia a niveles altos de anti-DNA e
hipocomplementemia (como ya sabéis, por consumo).

▪ ME: depósitos típicos en asas de alambre.

▪ Cursa con sd nefrótico frecuente, hematuria, cilindros hemáticos, HTA y aparece insuficiencia renal.

o Clase V (10-20%): nefritis lúpica membranosa.

▪ MO: proliferación celular subepitelial.

▪ ME: depósitos inmunes granulares subepiteliales a lo largo de la membrana basal de la pared de los capilares
glomerulares + depósitos inmunes mesangiales (inmunocomplejos tanto en la basal como en mesangio; si os
fijáis, ninguna de las anteriores afectaba a la membrana basal, de ahí el nombre que recibe esta).
▪ Proteinuria abundante o sd nefrótico con o sin sedimento alterado, con función renal normal.

o Clase VI (rara): nefritis lúpica esclerosante. Cursa con más del 90% de los glomérulos esclerosados en MO y con
esclerosis global en ME. Es consecuencia de la evolución de las anteriores. Sufren IRC y requieren diálisis.

6
Es muy importante detectar cuáles son las lesiones reversibles, porque va a ser primordial en ellas poner un
tratamiento agresivo y evitar la progresión de la nefropatía, pero solo ponemos tto agresivo si va a servir.

o Lesiones reversibles (tratables): o Lesiones irreversibles (no tto agresivo):

▪ Necrosis fibrinoide. ▪ Esclerosis glomerular.

▪ Semilunas epiteliales. ▪ Semilunas fibrosas.
▪ Infiltrados inflamatorios intersticiales. ▪ Fibrosis intersticial.
▪ Vasculitis necrotizante. ▪ Atrofia tubular.

Algunos factores de mal pronóstico (recordad que la afectación renal ya era en sí un factor de mal pronóstico) son
la presencia de HTA, creatinina >1,4 mg/dL, nefritis lúpica clase IV (la VI ya es que directamente es fase terminal) y
cambios irreversibles en la biopsia. También el ser varón, <24 años y el aumento de la proteinuria.

2.9. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

Aquí la señora ha dicho que ella suele poner las listas en orden de frecuencia, que lo que aparece más arriba suele
ser lo más prevalente. Así que debido a que es la trigésima lista del tema, quedaros con las primeras y con las dos
que señalo porque son las que ha mencionado. Algunas de las que aparecen tienen base autoinmune, por lo que
tiene sentido que se relacionen con el lupus.

o Peritonitis. o Colangitis autoinmune.

o Vasculitis mesentérica. o Hiperplasia nodular regenerativa.
o Elevación reversible de transaminasas en los brotes. o Trombosis y síndrome de Budd-Chiari (SAF).
o Hepatitis crónica autoinmune. o Pancreatitis.
o Cirrosis biliar primaria. o Aftas orales (no confundir Behçet).

2.10. MANIFESTACIONES OCULARES

Puede aparecer enfermedad oclusiva retiniana (AAF; esto sale muchas veces, quedaos
con que todo lo que pueda ser consecuencia de un vaso pequeño trombosado puede
aparecer en el lupus porque tiene los putitos anticuerpos antifosfolípido), conjuntivitis
seca, epiescleritis, xeroftalmia (overlap con el Sjögren) y vasculitis retiniana.

En la foto de la izquierda se ven exudados

algodonosos en vasculitis retiniana.

En la foto de la derecha se ve lo que se conoce

como maculopatía en ojo de buey: un efecto
secundario de los antipalúdicos, sobre todo de la
cloroquina; hoy en día con la hidrocloroquina es
menos frecuente.

7
 2.11. COMORBILIDADES

Pues ya las sabéis porque las hemos mencionado, pero por si las habéis pasado por alto en las listas. Son
principalmente dos: más frecuencia de infecciones (supone hasta el 40% de las causas de muerte, está alterado el
SI) e incremento del riesgo CV por arterioesclerosis acelerada (por el uso de GC y por la inflamación crónica).

3. DIAGNÓSTICO

Como se ha explicado al principio del tema, el diagnóstico del lupus es CLÍNICO. Para ello nos basamos en las
manifestaciones clínicas y en los datos de laboratorio (ANAs, anti-DNAn, anti-Sm). Además, contamos con diversos
criterios de clasificación.

3.1. LABORATORIO

o Hematológicas: anemia, leucopenia, linfopenia, trombopenia.

o Reactantes de fase aguda:
▪ VSG tiene escasa correlación con la clínica (elevada en brotes).
▪ PCR normal excepto alta en infecciones (no como en la espondiloartritis o AR, que sí suele estar ).
o Hipergammaglobulinemia (25%).
o Déficit de IgA (igual que en la AR, pero a diferencia de la espondiloartritis, donde la IgA está elevada y suele
cursar con nefropatía IgA).
o Factor reumatoide + (25-40%): pacientes sin nefritis. La presencia de FR es nefroprotector.
o Serología a lúes + (15-20%) (AAF). Esto no lo entiendo, peor bueno, que sepáis que tienen serología de sífilis +.
o Descenso de C3, C4 y actividad hemolítica del complemento (correlación con la actividad de la enfermedad e
indica activación vía clásica). Nos interesa mucho C4, porque cuando hay consumo de complemento indica que
va a haber un brote, y muchas veces es la antesala de la afectación renal.
o Inmunocomplejos circulantes elevados.
o Alteraciones en orina (proteinuria, hematuria, cilindruria).

3.2. ANTICUERPOS

La tabla de al lado es de CTO, pero la dejo porque viene el antifosfolípido (que después del por culo que os he dado
con él…). Lo más importante es saber que los ANA, una vez empleados para el diagnóstico, NO SE DEBEN VOLVER
A PEDIR, porque NO TIENEN valor como predictor de actividad o marcador de mal pronóstico.

Hay una serie de anticuerpos que se relacionan con cositas específicas del lupus:

o AntiRNP: en lupus con Raynaud.

o Anti-histonas: en lupus inducido por fármacos.
o Anti-Ro y anti-La: parecen factores protectores de la nefritis, al igual que el factor reumatoide.
o Anti-Ro: lupus cutáneo subagudo, elevada fotosensibilidad.
o Anti DNAds: se relacionan con la nefropatía y son útiles para la evolución.
8
3.3. ACTIVIDAD LÚPICA

Encontramos varios criterios indicativos de actividad lúpica: fiebre, anemia y otras citopenias, elevación anti-DNAn,
consumo de complemento, y la presencia de proteinuria/hematuria.

Con estos criterios han surgido varios índices de actividad (SLEDAI, SRI, BILAG), así como índices de daño
acumulado (SLICC, ACR_DI), que permiten valorar a los pacientes con lupus y clasificar la actividad de la patología
de cara al tratamiento.

3.4. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Desde el 2019 se usan los criterios EULAR/ACR, que son los que vemos en la tabla. De entrada, es obligatorio tener
los ANA a títulos superiores a 1:80; si no lo cumple no podemos diagnosticarlo como lupus. Además, hay 7 dominios
clínicos y 3 inmunológicos. Para diagnosticarlo se necesitan 10 o más puntos de las puntuaciones de la tabla y al
menos un dominio clínico. Si tiene varios síntomas del mismo dominio solo puntúa el más alto.

Puede haber presentado las manifestaciones en cualquier momento, no tienen por qué ser simultáneas ni aparecer
en el momento actual. Es importante descartar las causas de las alteraciones. Además, se te va a escapar un
porcentaje de pacientes que no tiene ANA+ (eran en un 95% positivos).

Anteriormente había otros criterios (vienen todos en la presentación, ahí os remito si los queréis mirar). Estos
criterios han igualado la sensibilidad de los anteriores, pero aumentan mucho la especificidad.

9
 Hay una serie de cosas que es importante tener en cuenta (resumen de lo visto arriba):

o Los criterios de clasificación NO son criterios de diagnóstico.

o Todos los pacientes deben tener ANA ≥ 1:80 (criterio de entrada).
o Los puntos solo se pueden contar si no hay otra causa distinta a LES.
o Solo cuenta el criterio más alto en una categoría dada.
o La clasificación de LES requiere al menos un criterio clínico.
o La ocurrencia de un criterio en al menos una ocasión es suficiente.
o No es necesario que los criterios ocurran simultáneamente.

3.5. FACTORES DESENCADENANTES

o Radiación ultravioleta. o Embarazo.

o Tabaco.
o Infecciones.
o Disbiosis de la microbiota.
o Intervenciones quirúrgicas.
3.6. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
o ACO estrogénicos.
o Aborto.
o Fármacos: procainamida, hidralazina, isoniazida, fenitoína, interferón- .

o Grado de proteinuria. o Afectación del SNC. o Hipocomplementemia.

o Uremia. o Raza negra. o HTA.
o Anemia. o Hipoalbuminemia. o Trombopenia.

Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones, nefropatía y lesiones neurológicas.

4. TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser ajustado a cada paciente en función de las manifestaciones mayores y menores, con una dosis
de inducción de la remisión y otra dosis de mantenimiento, de forma que consigamos prevenir los brotes y el daño
acumulado de la enfermedad. Es muy importante el concepto de ahorro de corticoides, ya que tienen muchos efectos
secundarios como ya sabéis, y es importante usar otros fármacos que permitan al paciente controlar su lupus con las
dosis mínimas diarias posibles de corticoides.

Hemos dicho que va a variar el tratamiento en función de las manifestaciones, que pueden ser:

• Manifestaciones menores: fiebre, artritis, lesiones cutáneas y serositis: AINEs, antipalúdicos, GC a dosis bajas.
• Manifestaciones mayores: cardiopulmonar, hematológica, renal y del SNC: GC a dosis altas e inmunosupresores.

Es importante en todos los pacientes la fotoprotección (pero muy difícil que una chica de 15-25 años no quiera ponerse
morena y tomar el sol), así como dar suplementos de vitamina D3. Debemos controlar los FRCV (ya hemos dicho que
el propio lupus aumentaba el riesgo), hacer profilaxis de infecciones oportunistas (es una patología que altera el
sistema inmune y los pacientes se nos mueren de infecciones, pues intentemos que no) y profilaxis de fracturas
osteoporóticas (por los corticoides). También se deben evitar las vacunaciones en fases activas.

En embarazadas, los fármacos permitidos son prednisona, hidrocortisona e hidrocloroquina. Los biológicos y otros
inmunosupresores no se pueden dar porque no se ha demostrado que sean inocuos para el feto. Además, se deben
considerar embarazos de alto riesgo y seguir en consultas especializadas, por su asociación a malformaciones.

4.1. FÁRMACOS

o Antipalúdicos (antes se usaba la cloroquina, ahora sobre todo hidrocloroquina 200-400 mg/d): son la base del
tratamiento, ya que mejoran la supervivencia, previenen brotes, tienen efecto antitrombótico y mejoran el
perfil metabólico. Sirven para las artralgias, pleuritis, pericarditis, lesiones cutáneas… Se deben mantener en
TODAS LAS PACIENTES. El único caso en que no se puede dar es la retinopatía, y se debe hacer controles
oftalmológicos anuales o cada 6 meses por la maculopatía en ojo de buey. El TABACO disminuye su efecto.

10
o AINES (indometacina, diclofenaco, ibuprofeno): útiles para las artralgias, pleuritis y pericarditis leves, y fiebre.

o Glucocorticoides: los podemos encontrar de muchas formas

diferentes en función de la necesidad (la foto para bajar texto):

▪ Cremas y pomadas de hidrocortisona para lesiones cutáneas ciclos

cortos (evitar atrofia).
▪ GC orales a dosis medias (15-30 mg/kg/día). En fiebre rebelde a
AINEs, pleuritis y pericarditis y lesiones agudas cutáneas extensas.
▪ GC dosis altas (1 mg/kg·día): se suelen emplear asociados a
inmunosupresores en las manifestaciones sistémicas graves,
renales, hematológicas, neurológicas.
▪ GC en bolos IV durante 3 días consecutivos en las manifestaciones
graves sistémicas (ingresados).

o Inmunosupresores:

▪ Azatioprina (1-2,5 mg/kg/día). Se usa para las manifestaciones sistémicas y en el tratamiento de

mantenimiento de las glomerulonefritis.

 Presenta efectos adversos medulares y hepáticos, así como un incremento de infecciones y neoplasias.
Se deben realizar controles analíticos cada 6-8 semanas.

▪ Micofenolato mofetilo (500-1500 mg/12 horas). En el tratamiento de las manifestaciones sistémicas y en la

nefropatía lúpica tanto en la inducción como en el mantenimiento. Es mejor que AZA, pero es 16 veces más
caro, así que se pauta menos.

 Aparecen sobre todo asociadas diarreas e intolerancia digestiva, aunque también efectos adversos
medulares y hepáticos, e infecciones. Precisan controles analíticos cada 6-8 semanas.

▪ Voclosporina: es un inhibidor de la calcineurina oral. Se usa sobre todo en pacientes con nefritis lúpica. Tiene
una doble acción, pues es inmunosupresor y estabilizador de los podocitos.

 Como efectos secundarios presenta HTA, disminución del FG e infecciones.

▪ Ciclofosfamida (0,5-1 g/m2/mes). Se da cuando hay manifestaciones sistémicas graves hematológicas,

neurológicas, vasculitis y glomerulonefritis proliferativas focales y difusas. Es un fármaco muy bueno que
actúa muy rápido pero con unos efectos secundarios que nos dan bastante miedo.

 Presenta efectos adversos medulares, infecciones severas incluido Pneumocystis jirovecii y gérmenes
oportunistas, cistitis hemorrágica, esterilidad y la aparición de tumores malignos (linfoma y vejiga).

o Biológicos:

▪ Belimumab (benlystar®): es un anti-estimulador de linfocitos B. Es el primer fármaco biológico aprobado

para el lupus, pero no está aprobado en afectación del SNC ni nefritis lúpica grave. Requiere control de Ig a
los 3 meses de empezar con él.
▪ Rituximab (mabtherar®): ya sabéis que es un anti CD20 (anti LB), pero no ha demostrado efecto beneficioso
en ensayos clínicos. Sin embargo, sí que se ha visto cierta mejoría en afectación sistémica grave (renal,
neurológica y hematológica).
▪ Anifrolumab (saphnelor®): es un antagonista del receptor del Interferon tipo 1 que va a ser aprobado este
año por la EMA para el uso en el lupus, tanto en las formas graves como en las indicaciones menos graves.
▪ Ocrelizumab: es un anti-CD20 humanizado.
▪ Epratuzumab: es un anti-CD22 que también consigue depleción de linfocitos B.

11
o Otros tratamientos:

▪ Metotrexato y Leflunomida, indicados en artritis rebeldes y como ahorradores de esteroides. Generalmente

se emplean cuando no responden a antipalúdicos (siempre primero probamos con estos).
▪ Tacrolimús en lupus rebeldes.
▪ Plasmaféresis y linfoféresis en manifestaciones sistémicas graves.
▪ Danazol para la trombopenia (si trombopenia severa poner gammaglobulinas IV).
▪ Talidomida en lesiones cutáneas persistentes.
▪ Antiagregación y/o anticoagulación por el síndrome antifosfolípido.
▪ Irradiación linfoide, inmunoablación y trasplante de células madre cuando hay fracaso terapéutico.

4.2. TRATAMIENTO SEGÚN EL SÍNTOMA

4.3. TRATAMIENTO SEGÚN INTENSIDAD

A la hora de elegir el tratamiento, debemos fijarnos también en la gravedad de los brotes y en el compromiso
visceral. En función de ello encontramos:

o Leve, síntomas generales, astenia, artralgia, febrícula, leucopenia:

▪ Tratamiento sintomático, AINEs, hidroxicloroquina y GC (dosis mínimas de prednisona) si fuese necesario.

o Moderado, artritis o pleuritis/pericarditis, elevación VSG/PCR:

▪ Al tratamiento anterior puede asociarse un ciclo corto de prednisona 15-20 mg.

▪ Debemos plantearnos metotrexato o azatioprina como ahorrador GC.
12
 o Severo, con aumento anti-DNA, disminución C3, C4; nefritis con proteinuria, hematuria, disminución función
renal, compromiso SNC, déficits focales, cuadro confusional, convulsiones, anemia hemolítica severa:

▪ Suelen requerir ingreso, glucocorticoides IV e inmunosupresión con MMF, CF o AZA.

4.4. TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

Ha pasado la diapo, solo ha dicho que es importante saber que cada vez se usan más la combinación terapéutica.
El diagrama es de este año.

5. CASO CLÍNICO

Mujer de 14 años sin antecedentes familiares ni personales de

interés. Ha ido a urgencias muchas veces por conjuntivitis,
edema palpebral y enrojecimiento de párpados. Fue
diagnosticada de alergia en las urgencias, pero ahora empieza
con cansancio, astenia, artralgias y mialgias, junto con malestar
general.

A la exploración vemos que el eritema NO es simétrico (y

recordad que en el lupus el malar es simétrico), que afecta
también a los ojos y tiene edema palpebral.

En las manos se ven hemorragias periungueales junto con

lesiones en el dorso de los dedos. Tiene artritis en la
articulación metacarpofalángica y en el carpo. En el lupus
cuando hay afectaciones cutáneas en las manos respeta las
articulaciones, no hay lesiones en los nudillos.

Y es que, aunque esta niña se empezó orientando como un

lupus por edad y síntomas, lo que tenía era una
dermatomiositis con pápulas de Gottron.

13
6. RESUMEN FINAL

Esto venía en el Drive y está bastante bien, así que os lo dejo. Créditos a G4rc1.

• El lupus es la enfermedad AI por excelencia. La mayoría de los casos se producen en mujeres en edad fértil.
Intervienen factores genéticos, hormonales, la luz ultravioleta y alteraciones en la función de los linfocitos B y T.
Todo esto está implicado en la patogenia.

• Las manifestaciones más frecuentes son las músculoesqueléticas, fundamentalmente artralgias, mialgias y artritis.
La artritis es intermitente y NO erosiva. La deformidad articular solo se produce en un 10% de los casos (artropatía
de Jaccoud). Ante la existencia de un dolor persistente localizado en rodilla, hombro o cadera, hay que considerar
la posibilidad de una osteonecrosis.

• Las manifestaciones hematológicas suelen ser asintomáticas. La más frecuente es la anemia de trastornos crónicos.
La leucopenia leve que no precisa tratamiento y la linfopenia son habituales. La anemia hemolítica es infrecuente
y grave.

• La manifestación pulmonar más frecuente es la pleuritis, y algo menos el derrame pleural. La causa más frecuente
de infiltrados son las infecciones. Otras causas de afectación pulmonar más raras, pero mucho más graves, son la
neumonitis lúpica y la hemorragia alveolar.

• Las manifestaciones cutáneas pueden ser inespecíficas o específicas. Dentro de estas últimas, las agudas (rash
malar) son las más frecuentes. Suelen acompañar a otras manifestaciones sistémicas y curan sin dejar cicatriz. Las
subagudas (lupus anular policíclico o psoriasiforme) NO suelen presentar manifestaciones viscerales (pero SÍ
artritis). Las crónicas (lupus discoide) generalmente son un problema exclusivamente cutáneo, aunque pueden
aparecer formas sistémicas y dejan cicatriz. Excepcionalmente, el lupus discoide evoluciona a LES y, si lo hace, será
en una forma de buen pronóstico.

• La afectación fisiopatológica renal aparece en el 50% de los pacientes. La forma proliferativa difusa es la más grave,
por su evolución sin tratamiento a IR. Es la principal causa de mortalidad en los primeros años de la enfermedad
junto con las infecciones.

• La alteración fisiopatológica más característica del LES es la presencia de autoanticuerpos. Los Ac más
frecuentemente detectados son los ANA. Los más específicos son los anti-ADNds y anti-Sm. Los antiADNds se
relacionan con el desarrollo de la nefritis lúpica y su título con la actividad de la enfermedad. Los anti-SSA (Ro) se
relacionan con la aparición de lupus cutáneo subagudo y neonatal.

• El lupus inducido aparece, sobre todo, secundario a hidralacina y procainamida. Los pacientes desarrollan
prácticamente siempre ANA, la mayoría de ellos anti-histona. La clínica suele consistir en alteraciones cutáneas,
articulares y serositis, sin afectación renal ni del SNC ni anti-ADNds.

• La base del tto del LES cuando aparecen síntomas leves (serositis, artritis, fiebre u otros síntomas generales) es la
hidroxicloroquina, pudiendo utilizarse dosis puntuales de AINE o GC. En caso de artritis persistente, puede añadirse
MTX.

• Las manifestaciones cutáneas precisan fotoprotección y pueden usarse CE tópicos y antipalúdicos.

• Las manifestaciones graves requieren generalmente el uso de IS y CE en dosis altas. En el caso de nefritis grave,
puede utilizarse ciclofosfamida en pulsos intravenosos o micofelonato, junto con CE en dosis altas para el tto inicial.
Para el mantenimiento, pueden emplearse micofelonato o azatioprina. El rituximab está empezando a tener un
papel en el mantenimiento del LES con afectación orgánica.

14
TEMA 47. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
El síndrome antifosfolípido, también denominado enfermedad de Hughes, es un síndrome clínico producido por la
presencia de anticuerpos antifosfolípido (AAF) que cursa con trombosis arteriales y/o venosas y patología obstétrica
(abortos espontáneos tempranos recurrentes o pérdidas fetales). Está asociado a la presencia de anticuerpos
antifosfolípido (ac anticardiolipina (ACL), anti-B2 GP-1) y/o anticoagulante lúpico (AL), pero la presencia de anticuerpos
no indica enfermedad; deben ir asociados a una clínica característica.

Puede ser:

• Idiopático o primario.
• Secundario asociado a LES y a otras enfermedades autoinmunes sistémicas (Sjögren, Behçet…), infecciones,
tumores, fármacos (procainamida, quinidina, propranolol…), etc.

El síndrome antifosfolípido es la trombofilia adquirida más frecuente (porque es autoinmune, por eso es adquirida),
y causa frecuente y tratable de pérdidas repetidas de embarazo.

1. EPIDEMIOLOGÍA

Es más frecuente en mujeres y en jóvenes, pero puede presentarse a cualquier edad.

Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos:

• 1% de controles sanos. Suelen presentarlos a títulos bajos.

• 3% de controles > 65 años.
• 30-40% de pacientes lúpicos.

Si un paciente con LES tiene además AAF, en un 50-70% desarrollará un síndrome antifosfolípido durante su evolución.
Además, el 10-15% de mujeres con pérdidas fetales presentan AAF.

2. FISIOPATOLOGÍA

Hay muchas cosas que sobran. Estudiaros lo negrita/subrayado. Como ya hemos mencionado, se trata de una
enfermedad en la que intervienen tanto fenómenos trombóticos como inmunológicos (autoanticuerpos). Se ha
demostrado que existe una predisposición genética a padecerla, asociándose la presencia de AAF con HLA DRw53, DR7
y DR4.

A parte de autoac, en pruebas de laboratorio también podemos encontrar:

• Aumento de reactantes de fase aguda (RFA): VSG, PCR, leucocitosis…

• Trombopenia. En estos casos se asociará a hemorragias.
• 45%: ANAs y Anti-DNAn +.

Ya hemos dicho que el SAF podía ser:

• Idiopático o primario.
• Secundario asociado a:

o Enfermedades autoinmunes: cuando diagnosticamos a un paciente de alguna de estas enfermedades

autoinmunes, debemos pedir anticuerpos para descartar que tenga un SAF asociado.

▪ LES: la más frecuente (25-50%).
▪ Síndrome de Sjögren (42%).
▪ Artritis reumatoide (33%).
▪ PTI (30%).
▪ Artritis psoriásica (28%).
▪ Esclerosis sistémica (25%).
▪ EMTC (22%, empresa municipal de transportes chulísima, es broma,
es enfermedad mixta de tejido conectivo; a que hacer una broma
con la EMT es super de Juan? Hoy os estoy confundiendo con los
comentarios eh, entre el bitches y esto; tampoco soy Jose).
▪ PMR o ACG (20%).
▪ Enfermedad de Behçet (20%).
1
 o Infecciones: pacientes con estas infecciones pueden asociar anticuerpos elevados, pero no está tan clara la
asociación con trombosis.

▪ Sífilis: los pacientes con AAF presentan falsos + en las pruebas de sífilis (VDRL).
▪ Infección viral: VIH, VHC, HTLV1, covid.
▪ Sepsis.

o Fármacos: procainamida, quinidina, propranolol, hidralazina, neurolépticos, fenitoína, interferón alfa, quinina,
amoxicilina. Se asocian con aumento de AAF, pero no está claro que asocien trombosis, por lo que no podemos
decir que tengan SAF.
o Neoplasias.

Lo más importante de aquí es quedarse con que la más frecuentemente relacionada es el LES. Los pacientes con
ambas patologías suelen presentar:

• Artritis.
• Livedo reticularis.
• Enf. valvular cardiaca.
• Trombopenia /leucopenia.
• Más frecuencia de trombosis venosa y menor arterial.

Clínicamente, el SAF puede simular una vasculitis, pero el estudio histopatológico muestra escaso o nulo infiltrado
inflamatorio. Los pacientes con LES y SAF sí presentarán inflamación.

2.1. FENÓMENOS INMUNES

Los AAF son un grupo de autoac muy heterogéneos, y suelen estar dirigidos contra proteínas de unión a
fosfolípidos, como β2GPI y PT (protrombina), fosfolípidos de membrana directamente (cardiolipina,
fosfatidilserina), y diversas proteínas de la hemostasia y coagulación. No se conoce el motivo de la presencia de
estos anticuerpos.

A ver bitches, me estoy haciendo aquí una tesis que ni Paola. Nunca os habéis preguntado qué tienen que ver los
fosfolípidos con la coagulación? Vengo a resolver todas vuestras preguntas. Lo que pasa en el SAF es que se crean
ac contra las proteínas de unión a PL (que forman complejos proteína-PL), pero estas proteínas no son cualquier
proteína, sino que se trata de proteínas que intervienen en la coagulación. Teniendo esto en mente, pasamos a ver
los ac y que hacen, todo esto es un poco innecesario, pero así entendemos todo y somos más felices. Si no os importa
una mierda, podéis ir al final de este apartado que hay un resumen.

o Anticoagulante lúpico.
o Anticardiolipina IgG o IgM.
o Anti β2GPI IgG o IgM.
o Otros: más raros, como los antiprotrombina, antifosfatidilcolina, antifosfatidilserina, antianexina V, antiproteína
S (¿qué serán todas estas proteínas? You guessed it, proteínas de la coagulación). No se hacen de rutina, solo en
casos especiales en los que son negativos los anticuerpos más habituales; sería un síndrome antifosfolípido
seronegativo.

La presencia de autoac no desencadena la enfermedad automáticamente; necesitamos un precipitante que

desequilibre el balance hacia la trombosis (achos, qx, reposo…). De igual manera, ante una clínica compatible, la
ausencia de AAF no descarta enfermedad. No se sabe el porqué de la presencia de estos ac, ni por qué en unas
personas tienen significación clínica y en otras no.

Los pacientes que desarrollan la enfermedad suelen tener anticuerpos IgG (más que IgM), título alto, y persistencia
en el tiempo de los AAF.

Debemos tener en cuenta que los AAF producen falsos positivos de las pruebas reagínicas de la sífilis (VDRL).

2
 2.1.1. Anticoagulante lúpico

Es el más patogénico y el mejor predictor de eventos trombocíticos. Da lugar a trombosis casi exclusivamente
venosas.

Son inmunoglobulinas contra el complejo protrombinasa que in vitro inhiben los pasos de la coagulación
dependientes de fosfolípidos y enlentecen la generación de trombina y formación del coágulo (de ahí su nombre
anticoagulante, aunque en los seres humanos actúe como protrombótico). El complejo protrombinasa está
formado por los factores de la coagulación Xa y Va, fosfolípidos y calcio, y cataliza la conversión de protrombina
(factor II) en trombina (factor IIa).

Analíticamente genera alargamiento de los tiempos de la coagulación dependientes de fosfolípidos (TTPA),

este alargamiento no se corrige al añadir plasma, porque no se debe a déficit de factores de la coagulación
(porque es por ab). Por eso si el paciente tiene un TTPA alargado pediremos un anticoagulante lúpico (aunque
en la clínica no se manifieste como tendencia a las hemorragias, esto es un misterio que no se sabe por qué
pasa).

El término de anticoagulante lúpico es incorrecto, ya que no sólo se presentan en el LES (y muchos LES no lo
expresarán nunca), y porque, aunque in vitro prolonga las pruebas de coagulación, in vivo no origina
hemorragias, sino tendencia trombótica.

2.1.2. Ac anticardiolipina

Es la prueba más sensible para la detención de AAF, y se realiza mediante ELISA.

La unión del anticuerpo a la cardiolipina (que es un PL de membrana mitocondrial) requiere de la presencia de

β2GPI como cofactor, u otras proteínas como la protrombina o anexina V. Por tanto, el target real que causa la
coagulopatía es la proteína y no el PL. De hecho, esto se evidencia si nos fijamos que en casos de infección los
aACL aumentan, dándonos falsos +. Esto se debe a que durante la infección se crean anticuerpos frente a la
cardiolipina exclusivamente, que también está presente en las membranas bacterianas. ¿Cómo os quedáis eh?
Locurote. Este párrafo cogerlo un poco con pinzas que es de internet.

2.1.3. Ac antiβ2-glicoproteína 1

Ya hemos mencionado que la β2GPI es un cofactor importante para la acción de los ac ACL. Se trata de una
proteína plasmática de unión a fosfolípidos, y presenta un papel importante en la coagulación y función
plaquetaria (anticoagulante, si la destruyes coagulas).

Es muy raro encontrar solo ac antiβ2GPI, ya que hemos dicho que es una proteína de unión a PL (por lo que
muy probablemente también positivicen los ac para cardiolipina u otros PL).

2.1.4. Perfil de paciente de riesgo según los ac

▪ Alto riesgo:

 AL +.
 Los tres anticuerpos +.
 ACL y antiB2GPI + con título medio-alto persistente.

▪ Bajo riesgo: ACA o Antibeta2glicoproteina + a títulos bajos intermitentes.

2.2. FENÓMENOS TROMBÓTICOS

Esto en clase no se dio, por si queréis saltarlo, venía en el drive y también es mezcla de un artículo. Se deben a los
autoanticuerpos principalmente, pero también se ha demostrado la actuación del complemento.

Vamos a ver la actuación del antiB2GPI. Los demás también actúan, pero no entiendo cómo ni creo que os interese
en exceso. La proteína B2GPI es una proteína con gran afinidad por PL como la cardiolipina o la fosfatidil serina.
3
Cuando se une a estos PL, la β2GP1 hace
cambios conformacionales en su
estructura, lo cual culmina con la
exposición de epítopos ocultos; en
condiciones fisiológicas esta exposición de
epítopos es transitoria y no trae ninguna
manifestación en los seres humanos. El
problema viene cuando el paciente tiene
ac anti β2GP1.

En el momento en el que los epítopos se

hallan expuestos es cuando los
anticuerpos anti-β2GP1 entran en acción,
debido a la alta afinidad existente entre
los anticuerpos y los epítopos expuestos.

La unión de estos tres componentes,

β2GP1, fosfolípido y anticuerpo, forman
un complejo que se encuentra disponible para interactuar en diferentes reacciones homeostáticas y en diversos
receptores celulares. Van a producir activación plaquetaria, activación monocítica (que a su vez liberan factor tisular
que activa la cascada de coagulación), y unión a células endoteliales promoviendo la coagulación.

También se ha demostrado la activación del complemento, contribuyendo a la trombosis.

Se ha comentado la posibilidad de que actúen sobre células trofoblásticas, lo que explicaría la morbilidad obstétrica
de la enfermedad, pero estos mecanismos no estan claros.

También se ha demostrado implicación en los procesos de las lipoproteínas de baja densidad, lo que predispone a
ateroesclerosis e infarto de miocardio.

2.3. RESUMEN

Esto se ha hecho un poco insufrible, así que os pongo lo verdaderamente importante. No era mi intención enrollarme
tanto, pero ya que lo he buscado lo dejo vale. Se dan fenómenos inmunes (autoac) y trombóticos. Relación con HLA
DRw53, DR7 y DR4.

La presencia o no de ac no excluye ni confirma enfermedad. Más SAF si título más alto e IgG (vs IgM). Dan falsos +
en pruebas de sífilis.

Ac importantes (contra proteinas de unión a PL o contra PL):

o AL. Los más patogénicos; más riesgo de trombosis. Alarga el TTPA (si TTPA largo pedir AAF). Trombosis casi
exclusivamente venosas.
o ACL. Los más sensibles. Mas frecuentes, pero menos patogénicos que los anteriores. Trombosis tanto arteriales
como venosas.
o AntiB2GPI. Trombosis tanto arteriales como venosas.
o Otros: nos la sudan.
Aparte de ac:
o Aumento de reactantes de fase aguda (RFA): VSG, PCR, leucocitosis…
o Trombopenia. En estos casos se asociará a hemorragias.
o 45%: ANAs y Anti-DNAn +.

Puede ser:
o Primario.
o Secundario: sobre todo a LES. También infecciones, fármacos y tumores.
4
 Perfil de paciente de riesgo según los ac:

o Alto riesgo:
▪ AL +.
▪ Los tres anticuerpos +.
▪ ACL y antiB2GPI + con título medio-alto persistente.

o Bajo riesgo: ACA o Antibeta2glicoproteina + a títulos bajos intermitentes.

También se ha demostrado el papel del sistema del complemento en la trombosis.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La expresión clínica es heterogénea en cuanto a gravedad, clínica, complicaciones y recurrencias (modulada por
factores epigenéticos). Algunas manifestaciones clínicas tienen una fisiopatología que aún no está determinada (sobre
todo las obstétricas).

3.1. TROMBOSIS

Puede ser arterial o venosa, en vasos de cualquier tamaño en cualquier órgano o tejido y debe confirmarse por
estudios de imagen o histopatología. Conviene investigar ac antifosfolípidos si hay precedente de TVP, TEP,
isquemia aguda, IAM y ACV, sobre todo si son recurrentes, en < 65 años y en ausencia de factores de riesgo.

o Trombosis arterial (antiB2GPI y ACL).

o Trombosis venosa (AL, antiB2GPI y ACL): las más comunes son las
trombosis venosas profundas de los MMII que pueden generar
embolismo pulmonares. También aparece hipertensión pulmonar
o Budd-Chiari (trastorno raro, generalmente causado por coágulos
de sangre que obstruyen, parcial o completamente, las grandes
venas que drenan el hígado).
o Trombosis de pequeños vasos.

3.2. NEUROLÓGICAS

Cursan en forma de infartos pequeños, muchas veces asintomáticos y constituyen el 50% de las trombosis
arteriales. En ictus en jóvenes o sin FRCV debemos estudiar el SAF. Suelen ser del área central.

Además, también puede asociarse a migraña, síndrome de Sneddon (arteriopatía no inflamatoria de vasos de
mediano calibre, que habitualmente se manifiesta como enfermedad cerebrovascular), demencia multi-infarto,
neuritis óptica, mielitis transversa, corea o síndrome de Guillain-Barré. Muchas de estas condiciones al hacer
estudios de AFL han salido positivos. No se sabe si es causalidad o casualidad.

3.3. CARDIOLÓGICAS

Aumenta la susceptibilidad a arteriosclerosis prematura y síndromes coronarios. Hay que sospechar SAF en caso
de IAM/SCA sin FRCV. Según estudios, sólo los anticuerpos anticardiolipina IgG parecen relacionarse con estos
fenómenos.

Pueden cursar con anomalías valvulares (valvulopatía) tipo endocarditis, pues vemos engrosamiento,
vegetaciones asépticas con o sin embolismos arteriales, y regurgitación (más rara la estenosis) pero son estériles.

3.4. HEMATOLÓGICAS

La trombocitopenia es bastante común (30% pacientes), y se asocia con trombosis paradójica (porque lo normal
con trombocitopenia es el sangrado). Sin embargo, un recuento < 50.000/mcl conlleva riesgo de hemorragia (no es
lo habitual). Los AAFs se ven en un 70-82% de pacientes con LES y trombocitopenia y en un 30-40% de pacientes
con PTI.

5
También asocian anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica trombótica.

3.5. NEFROUROLÓGICAS

Microangiopatía trombótica, que puede dar un síndrome hemolítico urémico (SHU, formación de trombos que
obstruyen el sistema de filtración y dan lugar a insuficiencia renal), y estenosis renal con HTA secundaria.

3.6. RESPIRATORIA

Trombosis in situ en arterias pulmonares, tromboembolización desde

MMII o eje cavoiliaco, hemorragia alveolar, síndrome de distress
respiratorio e hipertensión pulmonar (como consecuencia de trombosis
crónicas en arterias pulmonares).

3.7. GASTROINTESTINALES

Síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepáticas),

infartos hepáticos, trombosis portal, trombosis mesentérica causando
isquemia intestinal, úlceras de colon y colecistitis acalculosa.

3.8. CUTÁNEAS

La más frecuente es el livedo reticularis. También es típico ver úlceras

cutáneas isquémicas, gangrena digital, hemorragias en astilla, lesiones
pseudovasculíticas… (fotos).

3.9. ÓSEAS

Osteonecrosis ósea avascular.

3.10. EMBARAZO

La fisiopatología es una desconocida. Las manifestaciones en el embarazo son algunas de las más típicas del SAF.
Los AAF causan trombosis, infartos y atrofia vellositaria en la placenta e interfieren con la invasión trofoblástica
del útero para la implantación fetal. Debido a esto se darán abortos múltiples, que pueden ocurrir en cualquier
momento del embarazo. Al igual que en las mujeres sanas, son más frecuentes en el 1T, aunque a partir de la
semana 10 son más específicos de la enfermedad.

El SAF también origina retraso del crecimiento, recién nacidos de bajo peso,
mortinatos, preeclampsia y eclampsia (estas dos últimas también producen
abortos), y sd. de HELLP.

Los criterios diagnósticos de morbilidad en el embarazo por SAF son:

o Muerte fetal con >10 semanas de gestación.

o Tres o más abortos consecutivos con <10 semanas de gestación.
o Parto prematuro (<34 sem) por preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.

La tasa de nacidos vivos en gestantes con SAF es de <10 % en caso de AL y del 40% en caso de anticuerpos ACL
(como ya vimos, el AL es más patogénico). El tratamiento mejora estas cifras sustancialmente.

3.11. SAF CATASTRÓFICO (CAPS)

Se define como aquella patología que se manifiesta como múltiples trombosis orgánicas (3 o más órganos afectos)
con afectación microtrombótica de al menos un órgano, la cual se desarrolla a lo largo de 7 días en un paciente
con anticuerpos antifosfolípido persistentemente positivos. Debe existir confirmación histológica de la trombosis
en algún tejido.

6
En ocasiones es la forma de debut y presenta una alta morbimortalidad (mortalidad aproximadamente del 50%).
Se puede manifestar en forma de distrés respiratorio con insuficiencia renal aguda, hemorragia alveolar difusa,
encefalopatía y hemorragia suprarrenal. Pueden ser precipitantes del cuadro las infecciones, la cirugía, la retirada
de anticoagulantes, neoplasias, traumatismos, embarazo, ACOs…

El mecanismo de este cuadro consiste en la activación del endotelio en la microvascularización, dando lugar a
oclusiones vasculares. Las oclusiones vasculares son en sí mismas responsables de la trombosis en curso. Los
coágulos continúan generando trombina y la fibrinolisis se ve afectada, por lo que empieza un círculo vicioso. Todo
esto desemboca en una necrosis tisular extensa que resulta en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) con una liberación excesiva de citoquinas de los tejidos afectados y necróticos.

El complemento tiene un papel muy importante en el proceso. Como ya comentamos, debido al SAF el
complemento ya está activado contra PL de manera continuada (en la imagen es lo que sale como primer hit).
Además, se ha demostrado que algunos pacientes con SAF presentan mutaciones en genes reguladores del
complemento, lo que les predispone al desarrollo de CAPS. Estos genes son los que hacen ese second hit,
desarrollando una activación del complemento super descontrolada y una respuesta trombocítica más severa.

Su tratamiento se basa en dosis altas de corticosteroides, anticoagulación, inmunoglobulinas intravenosas y

plasmaféresis. El eculizumab también se ha pautado en este contexto con resultados variables. También se ha
probado el Rituximab, sin mucho éxito.

3.12. PERFILES ALTO RIESGO

Riesgo de trombosis:

o Alto riesgo:

▪ Triple positividad de AAF: presencia de los 3 ac positivos.

▪ AL.
▪ ACL y Anti-B2GPI a títulos medios/altos persistentemente positivos.
▪ Asociación con FRCV o con factores transitorios de riesgo trombótico.
▪ Coexistencia con LES.
▪ Trombosis previa o episodios vasculares.

o Bajo riesgo: ACL o Anti-B2-glicoproteína a títulos bajos intermitentes.

7
 Riesgo de morbilidad obstétrica:

o Alto riesgo:

▪ Triple positividad de AAF: presencia de los 3 ac positivos.

▪ AL.
▪ ACL y Anti-B2GPI a títulos medios/altos persistentemente positivos.
▪ Asociación con FRCV o con factores transitorios de riesgo trombótico.
▪ Coexistencia con LES.
▪ Trombosis previa o episodios vasculares.
▪ Historia de complicaciones en embarazos previos.

o Bajo riesgo: ACL o Anti-B2-glicoproteína a títulos bajos intermitentes.

4. LABORATORIO

Resumen de las alteraciones de laboratorio de AMIR. Me repito más en este tema que el ajo, os aguantáis.

Los anticuerpos asociados al SAF son: anticoagulante lúpico, anticardiolipina y antiβ2-glicoproteína. Estos
anticuerpos producen falsos positivos de las pruebas reagínicas de la sífilis (VDRL), y además prolongan el TTPA (AL,
que no corrige con plasma fresco).

Otros hallazgos analíticos:

• Aumento de reactantes de fase aguda (RFA): VSG, PCR, leucocitosis…

• Trombopenia (no suele ser inferior a 50.000). En estos casos se asociará a hemorragias.
• 45%: ANAs y Anti-DNAn +.

5. DIAGNÓSTICO

Criterio clínico + criterio analítico

inmunológico. No pueden pasar
más de 5 años desde el criterio
clínico con el analítico.

• Criterio clínico:

o Oclusión vascular: trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o tejido, confirmado con
prueba de imagen y/o análisis histopatológico (no debe evidenciarse inflamación).
o Morbilidad gestacional.

• Criterio inmunológico (2 determinaciones separadas al menos 12 semanas):

o Ac anticardiolipina IgG o IgM.

o Anticoagulante lúpico.
o Ac anti-β2-PG 1 IgG o IgM.

Para el diagnóstico del SAF catastrófico se tienen que cumplir los 4 criterios.

6. TRATAMIENTO (EXAMEN)

• No embarazo:

o Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin clínica asociada: nada. Existe controversia en cuanto al tratamiento
de personas con presencia de 1 o más de los anticuerpos correspondientes en ausencia de manifestaciones
clínicas. En general, se tiende a no antiagregar a estas personas, ya que no se ha demostrado que la
antiagregación disminuya el riesgo de trombosis. Se antiagregará con AAS si:

8
 ▪ FRCV o perfil de alto riesgo.
▪ Positividad simultánea para los 3 anticuerpos.
▪ LES asociado. Estos pacientes también se benefician del tto con hidroxicloroquina.

o Trombosis: anticoagulación mantenida con INR:

▪ Trombosis venosa: ACO anti vit K con INR 2-3.

▪ Eventos arteriales: dos opciones:

 ACO anti vit K con INR 2-3 + AAS.

 ACO anti-vit K con INR 3-4.

• Paciente embarazada:

o Presencia de anticuerpos antifosfolípido sin clínica asociada (trombosis o abortos previos): nada o AAS.
o AAF + LES: AAS + HCQ.
o Trombosis o abortos previos: HBPM ± AAS.

• CAPS:

o HBPM dosis terapéuticas seguido de ACO anti vit K INR 2-3 de por vida.
o Pulsos corticoides 1g de metilprednisolona IV 3 días, seguido de 1 -2 mg/Kg/d de prednisolona.
o Ig IV: 400 mg/Kg/d 5 días.
o Plasmaféresis.
o Eculizumab.
o Rituximab eficacia dudosa.

9
TEMA 48. ESCLERODERMIA Y SD. ESCLERODERMIFORME
1. INTRODUCCIÓN

La esclerodermia (griego: piel dura) es una enfermedad autoinmune que afecta a una persona predispuesta
genéticamente y que produce fibrosis dérmica. Incluye:

• Esclerodermia localizada: sólo afectación cutánea.

o Morfea en placas.
o Morfea generalizada.
o Lineal: típica en niños.

• Esclerodermia generalizada o sistémica: hay afectación cutánea y visceral.

o Con afectación dérmica limitada.

o Con afectación dérmica difusa.
o Sine escleroderma: muy rara.

• Síndromes esclerodermiformes:

o Inmunológicos: enfermedad injerto contra huésped, etc.

o Tóxicos: colza, cloruro de vinilo, etc.
o Metabólicos: porfiria cutánea, etc.

1. ESCLERODERMIA LOCALIZADA

1.1. MORFEA EN PLACAS O EN GOTAS

o Es la forma más frecuente.

o Placas o gotas nacaradas, escleróticas y de bordes geográficos bien definidos y rodeados de un “lilac ring” (halo
rosa).
o Al inicio son edematosas, pero dejan atrofia y alteración de la pigmentación.

1.2. MORFEA GENERALIZADA

o Más rara pero más grave.

o Son placas diseminadas por todo el organismo que producen dificultad al movimiento y atrofia muscular.

1.3. ESCLERODERMIA LINEAL

o Es más frecuente en niños. La esclerodermia es rara, pero en niños aún más y en caso de darse esclerodermia
sería esta. Afecta a planos profundos: fascias e incluso corticales óseas.
o Lesión lineal que afecta a planos profundos (fascias) con atrofia cutánea e incluso a las corticales óseas. Si
aparece en la cara se llama “coup de sabre”.
o Pueden utilizarse corticoides e inmunosupresores en las primeras fases.

2. ESCLERODERMIA SISTÉMICA

Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por una fibrosis excesiva de la piel y afectación de algunos órganos
internos, principalmente el tracto digestivo, el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos.
Se divide en:

• ES con afectación dérmica limitada: síndrome CREST (calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, afectación esofágica y
telangectasias) con ac anticentrómero.
• ES con afectación dérmica difusa: con alta incidencia de afectación visceral y Ac anti-Scl 70.
• ES sine escleroderma: no hay afectación cutánea y sólo visceral (el señor no ha visto ningún caso).

1
2.1. ETIOPATOGENIA

Agente lesivo desconocido que actúa sobre un individuo predispuesto genéticamente (HLA DRB1 y DR2). La lesión
celular target es la célula endotelial de los vasos sanguíneos. Se produce una activación de las células endoteliales
y células inflamatorias y como consecuencia de todo ello hay:

o Aumento de TNF, endotelina, TGF Beta: proliferación de los fibroblastos.

o Disminución de NO y prostaciclina: los dos son vasodilatadores por lo que el efecto será́ la vasoconstricción.

Todo ello tiene como resultado 3 fenómenos:

o Proliferación fibrointimal de las paredes de pequeñas arterias con vasoconstricción e isquemia.

o Excesiva activación de fibroblastos produciendo colágeno en exceso y con ello fibrosis del tejido.
o Alteración inmunológica celular y humoral con AutoAc.

2.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA

La traducción histopatológica de estos procesos se caracteriza por:

o Inflamación: infiltrado inflamatorio crónico (de preferencia linfocitaria) sobre todo en etapas precoces.
o Alteraciones del tejido conectivo con proliferación de fibroblastos y fibrosis.
o Compromiso microvascular (isquemia) con proliferación de la íntima, depósitos subendoteliales de colágeno y
material mucinoso, estrechamiento del lumen vascular y trombosis.

En la imagen de la derecha vemos una biopsia de una paciente con esclerodermia,

destacando la presencia de atrofia cutánea y que las glándulas sudoríparas están
atrofiadas. Pero lo más característico es el infiltrado inflamatorio de linfocitos
crónico, aumento del tejido conjuntivo (fibrosis) e isquemia en los vasos.

2.3. CLÍNICA

o Fenómeno de Raynaud:

▪ Aparece en el 100% en la forma limitada (SD CREST) y 85% en las difusas. No se puede diagnosticar un
Síndrome de CREST sin la presencia de Raynaud. El Raynaud es el síntoma más importante de la
esclerodermia.
▪ Se desencadena con el stress o el frío.
▪ Primera fase de palidez (vasoconstricción) seguida de cianosis y de una fase de enrojecimiento
(vasodilatación compensadora).

o Alteraciones cutáneas:

▪ Fase edematosa (puffy fingers), no se pueden coger el pulpejo de los dedos al estar indurados. No confundir
con la dactilitis o dedos en salchicha de la espondiloartritis.
▪ Fase esclerótica o indurativa: la piel aparece tensa y brillante, sin vello, con sudoración disminuida.
▪ Fase atrófica.

La rapidez de los cambios cutáneos se correlaciona con la gravedad de la afectación ungueal. El engrosamiento
progresa de forma proximal, simétrica y continua. También pueden aparecer:

▪ Telangiectasias.
▪ Prurito.
▪ Hiper o hipopigmentación.
▪ Úlceras digitales distales por la isquemia “en mordedura de rata”.
▪ Microstomía (fascies esclerodérmica: tienen la boca pequeña y no pueden abrirla) y aumento de la
trabeculación de los pliegues cutáneos peribucales.
▪ Calcinosis cutánea en zonas de roce (manos y codos) que a veces se abren al exterior.

2
o Alteraciones musculoesqueléticas:

▪ Contracturas en flexión y deformidades secundarias a

fibrosis/atrofia cutánea, principalmente comprometen la mano.
▪ Poliartritis simétrica no erosiva, a diferencia de la AR que es una
poliartritis simétrica erosiva.
▪ Síndromes de atrapamiento como el sdr del túnel del carpo.
▪ Acroosteolisis (erosión del penacho de los dedos, por isquemia) y
esclerodactilia (engrosamiento y endurecimiento de los dedos, deformidad en flexión, dedos duros, no se
coge el pulpejo y afilamiento de los dedos).

o Alteraciones gastrointestinales:

▪ Hipomotilidad esofágica de los 2/3 inferiores y disfunción del EEI, lo que provoca RGE y disfagia.
▪ Hipomotilidad del intestino con pseudoobstrucción y malabsorción (sobrecrecimiento bacteriano).
▪ Estreñimiento e incontinencia fecal por afectación esfinteriana.
▪ Asociación de la ES cutánea limitada con CBP (colangitis biliar primaria): Síndrome de Reynolds.

o Afectación pulmonar (muy frecuente y primera causa de muerte):

Es muy frecuente (sobre todo en la forma difusa) y marca el pronóstico porque es la primera causa de muerte
en los pacientes (si hay una enfermedad que no quieres tener en la Reumatología es esta y el tratamiento no es
muy eficaz).
▪ Destacamos principalmente la EPID
(enfermedad pulmonar intersticial difusa, hay
un patrón intersticial en bases, típico en
panal) con fibrosis (es lo más frecuente y
característico, sobre todo en la forma difusa).
El NINE (70%) y el NIU (20%).
▪ Hipertensión pulmonar, que aparece más en
la forma limitada y de larga evolución. Hay
que realizar ecocardio y medir BNP (péptido cerebral natriurético) para descartarla, ya que cuando da
sintomatología ya es tarde. Si dudamos del diagnóstico podemos hacer un cateterismo.
▪ Aumento de incidencia de carcinoma bronquial.
▪ Neumonías aspirativas por afectación de esófago y del EEI.

o Alteraciones cardíacas:

▪ Pericarditis y/o derrame (lo más frecuente).

▪ Fibrosis miocárdica parcheada con insuficiencia cardiaca.
▪ Fenómeno de Raynaud coronario: necrosis en banda. Es una isquemia coronaria por vasoespasmo y no por
placa ateroesclerótica.
▪ Alteraciones de la conducción con arritmias o bloqueos por fibrosis del tejido de conducción.
3
o Afectación renal:

▪ Antes era la principal causa de muerte, pero actualmente se trata y previene gracias al tto con IECAS.
▪ Hipertensión arterial maligna por hiperreninemia con IR rápidamente progresiva (crisis renal) y anemia
hemolítica microangiopatía.
▪ Más frecuente si presentan Ac Anti-RNA pol III.
▪ Ojo las dosis altas de corticoides que favorecen la aparición de afectación renal.

Crisis renal esclerodérmica: HTA acelerada con IR, hemólisis, edema, cefalea, microangiopatía trombótica, a
veces acontece sin HTA, Ac anti-RNA polimerasa III y tratamiento con IECAS, medidas de soporte y trasplante.

▪ Puede asociarse un Síndrome de Sjögren secundario y tiene un riesgo x10 de conversión a linfoma.

2.3.1. Datos de laboratorio

▪ Pruebas generales:

 Inespecíficas (valoran el estado general del paciente): puede haber elevación de VSG y/o PCR.
Hipergammaglobulinemia.
 Hallazgos en función de órganos afectados:

→ Insuficiencia renal: elevación de urea y creatinina.

→ Anemia: de tipo hemolítico microangiopática.
→ Trombocitopenia autoinmune.
→ Hipoxemia, alteración de la DLCO...

▪ Autoinmunidad: más del 90% de los pacientes tiene autoanticuerpos.

 ANA: 90-95%, el patrón nucleolar es menos común y más específico para la ES. Los pacientes con ANA
negativos suelen tener peor px.
 Ac anticentrómero: en el 30-80% de las formas limitadas y < 5% de las formas difusas. Asociados a
HTPulmonar.
 Ac antitopoisomerasa I (Scl 70): en el 30-70% de las formas difusas (su ausencia no excluye la
enfermedad), prácticamente ausente en formas limitadas. Suele asociarse a fibrosis pulmonar y úlceras
digitales.
 Anti-RNA polimerasa, AntiRNP: menos frecuentes. Presentes en pacientes con enfermedad difusa y con
enfermedad mixta del tejido conectivo. Más comunes en casos de afectación pulmonar y
musculoesquelética.
 Anti RNA polimerasa III, predictores de crisis renal esclerodérmica.
 Nuevos anticuerpos que pueden desempeñar un papel importante en la patogénesis: Ac anticélula
endotelial (AECA), anti-fibrilina (FBN1) ...

4
2.4. DIAGNÓSTICO

o Criterios diagnósticos. o Imagen (para valorar daño orgánico): radiografía de tórax, TC

o Exploración física. tórax, esofagograma con bario.
o Capilaroscopia. o Pruebas de función respiratoria.
o Serología autoinmune. o EKG, ecocardiograma.
o Radiografías de manos. o Analítica con función renal.

Se denomina preesclerodermia a la asociación de fenómeno de Raynaud, capilaroscopia patológica y ANAS +.

Criterios diagnósticos (un criterio mayor o 2 menores para el diagnóstico):

o Mayor: esclerodermia proximal a MCF o MTF.

o Menores:

▪ Esclerodactilia.
▪ Cicatrices digitales o afilamiento de pulpejos.
▪ Fibrosis pulmonar basal bilateral.

El diagnóstico de la esclerodermia sistémica se hace por puntuación (>= 9) en los criterios diagnósticos de la ACR-
EULAR 2013 (el señor no cree que pregunten en el examen cuánto puntúa cada criterio, sino que debemos saber
cuáles son los criterios), los cuales vienen recogidos en la siguiente tabla.

La capilaroscopia es una técnica utilizada en Reumatología consistente en una lupa gigante para ver la zona más
distal donde el capilar se convierte en vénula.
Esto se puede ver en el lecho ungueal. Se valora
la morfología del asa, el tamaño, el número y si
hay zonas avasculares.

De forma normal se deben ver más de 6 asas

por campo, las asas son finas y están
dispuestas en empalizada. En la esclerodermia
se ven áreas avasculares (zonas sin capilares),
el número de capilares por campo es menor de
6, hay megacapilares (es muy característico) y
pueden aparecer hemorragias.

2.5. PRONÓSTICO

o Enfermedad limitada: a los 10 años las tasas de supervivencia son del 60-70%.
o Enfermedad generalizada: a los 10 años las tasas de supervivencia son del 20%, a los 5 años del 84%.

5
o Factores de mal pronóstico:

▪ Una edad joven.

▪ Afrodescendientes.
▪ Rápida progresión de los fenómenos cutáneos.
▪ Grado de participación de la piel.
▪ Anemia.
▪ VSG elevada.
▪ Afectación pulmonar y renal.

2.6. TRATAMIENTO

No hay estudios controlados con placebo del tratamiento de la esclerosis sistémica, no hay biomarcadores que
puedan predecir mala evolución ni tratamiento que cure la enfermedad. Se sabe que cuanto antes se comience el
tratamiento menos fibrosis se producirá.
o Tratamiento habitual:

▪ METOTREXATO: único fármaco recomendado por EULAR para la afectación cutánea, no es útil para la
afectación visceral y debe evitarse en la pulmonar.
▪ PREDNISONA: su uso precoz pudiera enlentecer la progresión cutánea, por encima de 15 mg/d: riesgo de
crisis renal esclerodérmica. Reservar para brotes articulares, alveolitis, pericarditis o miositis.
▪ CICLOFOSFAMIDA: inhibe fibrosis cutánea y visceral (ej. Pulmón) de forma modesta y limitada en el tiempo.
▪ D-PENICILAMINA: algunas series sugieren efectos antifibróticos.
▪ MICOFENOLATO: inhibe la proliferación linfocitaria y mejora la esclerosis cutánea y la función pulmonar.
▪ INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS: en ciclos de varios meses han mejorado la esclerosis cutánea.
▪ AGENTES BIOLÓGICOS ANTI-LINFOCITOS B (Rituximab): casos de beneficio para esclerosis cutánea y para
enfermedad intersticial pulmonar.
▪ AC CONTRA RECEPTOR DE LA IL-6 (Tocilizumab): frena la sobreexpresión de IL-6 y mejora la esclerosis
cutánea y la fibrosis pulmonar.
El interferón-gamma es eficaz, pero su uso está limitado porque activa las células inflamatorias y endoteliales.
Algunas series no controladas sugieren efecto beneficioso de la D-penicilamina. A su vez, el trasplante alogénico
de médula ósea se ha demostrado eficaz en estudios no controlados. Por último, el Imatinib tiene propiedades
antifibróticas y se ha postulado su eficacia en alguna publicación, pero todavía hay muy poca experiencia con el
fármaco como para extraer conclusiones.
o Afectación cutánea:
▪ Buena hidratación y corticoides a dosis bajas.
▪ Hidroxicloroquina y Metotrexate mejoran las lesiones cutáneas (no todo el mundo está de acuerdo con esto).
También se usan antifibróticos: nintedanib, pirfenidona, abituzumab.
▪ También han demostrado leve eficacia Micofenolato y Ciclofosfamida (casi nunca se usan).
▪ D-Penicilamina hoy día no se utiliza ya que es muy tóxica y los beneficios son prácticamente nulos.

o Afectación articular:
▪ AINES o corticoides a dosis bajas.
▪ MTX y fisioterapia (también hidroxicloroquina).

o Raynaud:
▪ Evitar el frío, calcioantagonistas.
▪ Para casos más graves usamos, iloprost (análogo de la prostaciclina), sildenafilo (inhibidor de la
fosfodiesterasa), bosentan (antagonista de la antiendotelina) o calcioantagonistas.

6
 o Úlceras digitales:

▪ Limpieza, desbridamiento y antibioterapia.

▪ Iloprost iv o bosentan.

o Afectación renal: buen control de la TA y empleo de IECAS para tratamiento y prevención.

o Prurito: cremas hidratantes, anti H1, anti H2, ADT, trazodona.
o Afectación digestiva:

▪ Medidas posturales e higiénico dietéticas.

▪ Si sobrecrecimiento bacteriano dar antibióticos.
▪ Laxantes suaves si estreñimiento.
▪ Procinéticos y Omeprazol si afectación esofágica y del esfínter.

o Afectación pulmonar:

▪ Corticoides + inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato.

▪ Todavía no tienen indicación, pero están muy en boga los antifibróticos (nintedanib y pirfenidona; se usan
para la fibrosis pulmonar idiopática).

o HTP:

▪ Anticoagulación y oxígeno suplementario.

▪ Prostaciclina o antiendotelinas (bosentan, anbrisentan...).
▪ Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo...).
▪ Derivados de prostaglandinas (epoprostenol, treprostinil, beraprost e iloprost).

3. SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES

• Inmunológicos: enfermedad injerto contra huésped, fascitis eosinofílica, etc.

• Tóxicos: colza, cloruro de vinilo, triptófano adulterado, benceno, bleomicina, etc.
• Metabólicos: porfiria cutánea, etc.

3.1. FASCITIS EOSINOFÍLICA

Se caracteriza por inflamación de dermis y fascia profunda (en la imagen de la RM de las piernas vemos como las
fascias brillan). Tiene asociación con enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas...). Clínica:

o Lesiones cutáneas de aspecto piel de naranja (similar a la celulitis).

o Malestar general con fiebre y artritis.
o Eosinofilia + hipergammaglobulinemia.

El diagnóstico es histológico mediante biopsia, en la cual observaremos infiltrado inflamatorio de linfocitos, células
plasmáticas y eosinófilos con mayor o menor grado de fibrosis y que afecta a dermis y fascias profundas. En el
tratamiento puede emplearse hidroxicloroquina o metotrexato y esteroides. Tiene buen pronóstico a excepción de
las asociaciones con enfermedades hematológicas.

7
3.2. SÍNDROME EOSINOFILIA-MIALGIA

Descrito por la ingesta de L-triptófano adulterado en USA (gente que hacía pesas). Aparecen síntomas generales
con artromialgias/artritis, infiltrados pulmonares y lesiones esclerodermiformes. Todos tenían eosinofilia periférica
> 1000/ml.

3.3. SÍNDROME DEL ACEITE TÓXICO

Descrito en España por la ingesta de aceite de colza adulterado.

o En la primera fase aparecía fiebre, astenia, mialgias e infiltrados pulmonares.

o Posteriormente aparecían lesiones cutáneas edematosas, adelgazamiento y fibrosis de la piel, con contracturas
articulares y artromialgias.
o En una última fase crónica existen calambres, artromialgias, afectación pulmonar crónica, polineuropatía,
Raynaud, fenómenos tromboembólicos y lesiones cutáneas esclerodermiformes.
o Los ANAS pueden ser + y hay eosinofilia periférica.

8
TEMA 49. SÍNDROME DE SJÖGREN
Conceptos que nos tienen que hacer pensar en esta entidad:

• Hiposecreción glandular: por infiltrados linfocíticos CD4.

• Anti-Ro y anti-La: se trata de una entidad autoinmune.
• Células T: son importantes en la patogenia de las glándulas e indirectamente activan las células B que producirán
los anticuerpos característicos junto con una hipergammaglobulinemia policlonal.
• Linfoma: es importante (para el examen) la relación entre Sjögren y linfoma, que es muy raro y ocurre solamente
cuando no se tratan bien.

1. INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad autoinmune, sistémica, crónica y heterogénea que se caracteriza por la aparición de un síndrome
seco por afectación de las glándulas exocrinas, típicamente las salivares y lacrimales. Además hay producción de
autoanticuerpos (anti-Ro y anti-La), que aunque pueden preceder a los síntomas no significan que vaya a evolucionar
a enfermedad (ambos acs positivos es bastante predictor, con solo uno positivo meh).

No es una patología limitada a estas glándulas exocrinas si no que puede haber afectación extraglandular, que es la
que va a marcar la gravedad y la mortalidad de la enfermedad. Esta afectación extraglandular puede ser: articular (la
más importante, no es erosiva, no afecta la estructura), cutánea, pulmonar, renal, hepática, neurológica…

2. EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad de distribución universal, predominantemente en mujeres sobre los 50 años, aunque puede
aparecer a cualquier edad, también en niños y ancianos. Es 9 veces más frecuente en la mujer que en el hombre,
afectando a un 0,5 - 3% de la población global.

Probablemente sea la enfermedad autoinmune sistémica (EAS) más prevalente, pero dado que la mayoría de los
Sjögren son paucisintomáticos pasan desapercibidos y a menudo se infradiagnostican.

3. CLASIFICACIÓN

Existen distintos tipos de enfermedad de Sjögren:

• Primaria → aislada o idiopática.

• Secundaria (60%, más frecuente) → asociada a otras entidades, normalmente conectivopatías:
o AR: es la más frecuentemente asociada a enfermedad de Sjögren. Una paciente con AR que presente ojo seco
(afectación ocular más frecuente) puede posteriormente positivizar en anti-Ro y anti-La (hasta el 20%),
produciendo un Sjögren secundario.
o Conectivopatías o enfermedades autoinmunes sistémicas: LES, esclerosis sistémica y sarcoidosis.
o Enfermedades autoinmunes órgano-específicas: CBP, tiroiditis autoinmune, DM, hepatitis autoinmune…
o Infecciones víricas crónicas: HIV, VHC y HTLV-1.

1
 3.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se produce un infiltrado celular que destruye la glándula exocrina, de predominio linfocítico T CD4 focal (> 50
linfocitos por cada 4 mm2). Muy típicamente no se afecta el estroma lo que permite diferenciarlo del linfoma.

No siempre se hará biopsia para realizar el diagnóstico de la enfermedad, pero constituye el gold-standard.

4. ETIOPATOGENIA

Como toda entidad autoinmune requiere 2 pilares para su aparición:

• Predisposición genética: en aquellos pacientes que expresan determinados HLAs junto con ciertos genes
relacionados con el INF-.

o HLA-DRw52: expresado en el 87% de los Sjögren primarios.

o HLA-DR3, HLA-DQ2 y HLA-B8: raza blanca. DR3 también se asocia a AR.
o HLA-DRB1: españoles.
o HLA-DQA1: Sjögren con acs Anti-SSA (Ro) y Anti-SSB (La).

• Factores ambientales que precipitan la entidad: puede ser una infección, componente hormonal (puede explicar
que sea más frecuente en la edad de la menopausia) o incluso determinados autoantígenos.

Al interactuar el componente ambiental con el genético se produce la activación del sistema inmune innato y
adaptativo provocando esa reacción e infiltrado inflamatorio de LT activadas (75%) y algunas células plasmáticas (10%)
en torno a las glándulas exocrinas (Why there? Nadiei lo sabhe). Estas últimas participan en la expansión policlonal de
linfocitos B con la producción de Anti-Ro y Anti-La.

Algunos lóbulos pueden ser destruidos, pero muchos retienen el 40-50% de su estructura glandular viable. Por lo tanto,
la destrucción de las células no explica completamente los síntomas del síndrome.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas más frecuentes son aquellos relacionados con la hiposecreción glandular. El 80% de los pacientes
presentará xeroftalmia, xerostomía, astenia y dolor articular.

MANIFESTACIONES CARDINALES → XEROSTOMÍA + XEROFTALMOS + HIPERTROFIA PAROTÍDEA

5.1. XEROSTOMÍA (95%)

Es una disminución del flujo salivar por afectación de las

glándulas salivares mayores y menores, con pérdida de la
capacidad lubricante y antibacteriana de la saliva.

Se produce dificultad para masticar y tragar alimentos sólidos

y secos, dificultad para hablar de forma continuada y halitosis.
También se produce una sensación de sequedad y quemazón y
alteraciones del gusto. Los pacientes pueden tener problemas
con sus prótesis dentales.

En la exploración física aparecen los siguientes signos:

o Mucosa eritematosa y seca, queilitis angular (boqueras) e

incluso úlceras orales, apareciendo una lengua depapilada
o con fisuras.
o Retracción y sangrado de las encías y caries.
o Sobreinfección por C. albicans.

2
 5.1.1. Anamnesis

▪ ¿Tiene sensación de boca seca durante > 3 meses? → no debe ser algo puntual.
▪ ¿Tiene que beber agua para tragar comida seca? → puede aumentar la diuresis, sobre todo nicturia.
▪ ¿Toma algún fármaco que produce sequedad? → principalmente anticolinérgicos y antidepresivos.

5.1.2. Pruebas complementarias

▪ Sialometría: < 1,5 Nk/15 min implica una producción de saliva disminuida.
▪ Gammagrafía salival con Tc 99m: es la única prueba que mide la reserva de saliva, pero es poco útil.
▪ Ecografía parótida/submaxilar: se ha descrito un patrón en el que la glándula se torna de aspecto quístico,
aumentando de tamaño. Poco a poco se está introduciendo en la práctica clínica pues se correlaciona bien
con la histología, por lo que con alteración del patrón ecográfico y clínica el diagnóstico es casi seguro
(valorad siempre que esto lo dice Jackie, enamorada nata de la ecografía).

5.2. XEROFTALMIA (95%) O QUERATOCONJUNTIVITIS SECA (PUNTATA)

Es un síndrome de disfunción lacrimal, producido por una reducción del

componente acuoso de la lágrima por la infiltración linfocítica de las
glándulas. Esto produce una lágrima escasa e hiperosmolar que en sí
misma es proinflamatoria, dando inestabilidad a la capa lagrimal,
favoreciendo el daño corneal (erosiones epiteliales y úlceras) y alterando
la flora epitelial con incremento de gérmenes resistentes a antibióticos.
Sin embargo, la correlación entre clínica y exploración es pobre.

El paciente lo describirá como una sensación de quemazón, ardor, picor

y arenilla en el ojo, con sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento
ocular, “legañas” y fotofobia. El aire acondicionado, humo, viento, o
lugares secos, empeoran los síntomas por un secado excesivo de la
película lagrimal defectuosa; así como actividades como leer, trabajar
con el ordenador o ver la televisión, ya que la frecuencia de parpadeo
disminuye en estos casos.

En la exploración se podrá visualizar dilatación de los vasos del epitelio bulbar conjuntival, inyección pericorneal,
irregularidad de la imagen corneal y crecimiento de las glándulas lagrimales.

5.2.1. Anamnesis

▪ ¿Tiene a diario la sensación de sequedad ocular durante los últimos 3 meses?

▪ ¿Tiene sensación a diario de arenilla o tierra?
▪ ¿Necesita usar lágrimas artificiales 3 o más veces al día?

5.2.2. Pruebas complementarias

▪ Test de Schirmer (cuantitativo): es patológico < 5 mm en 5 min (y

normal > 10 mm, entre medias te buscas la vida). Consiste en colgar
del párpado inferior, cerca de la comisura palpebral externa, una tira
de papel de filtro y medir cómo progresa la humedad por capilaridad.
▪ Tiempo de rotura lagrimal (BUT, cualitativa): examina la estabilidad
de la película precorneal mediante la instilación de fluoresceína y
posterior examen con lámpara con filtro azul cobalto para detectar
manchas negras (zonas secas).
▪ Lámpara de hendidura con tinción de rosa de Bengala (cualitativa): es un colorante que tiñe de rojo las
células epiteliales muertas, el moco, los filamentos y las placas corneales.
3
5.3. HIPERTROFIA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES (50%)

Son episodios de tumefacción glandular a menudo recurrente y bilateral. La

glándula más frecuentemente hipertrofiada es la parótida y es más común en
el SS primario, pudiendo tratarse de un hallazgo episódico o crónico:
o Forma aguda: puede durar 2-3 semanas; descartar infección parotídea.
o Forma persistente o crónica: descartar transformación maligna (linfoma).

Hay que hacer D/D con otras causas de tumefacción parotídea unilateral (infección bacteriana, litiasis y tumor) y
bilateral (infección viral, TBC, sarcoidosis, amiloidosis, cirrosis y acromegalia).

5.4. SEQUEDAD

Puede aparecer sequedad nasal, faríngea, traqueal, esofágica, vaginal (dispareunia) y cutánea (30%). La sequedad
cutánea o xeroderma cursa con prurito, descamación y sudoración escasa (la enfermedad de Fabry también cursa
con sudoración escasa). Todos estos síntomas son más comunes en SS primario.

5.5. SS ASOCIADO A LINFOMA

El SS se asocia 40 veces más a linfoma que la población normal (sobre todo MALT porque las glándulas exocrinas
son de las mucosas, luego en frecuencia siguen el marginal y el difuso de células B) y cuanto más tiempo se tarda
en diagnosticar la enfermedad de forma activa (cuando se está desarrollando), más riesgo hay de progresión a
linfoma. El riesgo también aumenta con la duración de la enfermedad.

Aunque todo el párrafo de arriba asusta mucho, solo ocurre en el 5% de los pacientes con SS (no me parece poco,
pero Jackie solo ha visto uno en toda su vida). Se debe sospechar linfoma ante los siguientes sucesos:

o Tumefacción parotídea prolongada y progresiva (normalmente la hipertrofia es pasajera).

o Presencia de adenopatías.
o Descenso/desaparición de los autoanticuerpos y del FR.
o Niveles bajos de C4.
o Elevación de 2-microglobulina y de LDH.

5.6. MANIFESTACIONES EXTRA-GLANDULARES (20-50% de SS primario)

Se asocian a una mayor prevalencia de autoanticuerpos, FR y crioglobulinas. Rara vez aparecen en el SS secundario
y son las que marcan el pronóstico.

o Síntomas generales: lo más frecuentes son la astenia (80%), artralgias (>50%) y fiebre (>40%). La fiebre obliga
a descartar cualquier proceso linfoproliferativo.

También puede aparecer fenómeno de Raynaud (30%) de evolución normalmente benigna y alteraciones del
perfil tiroideo (30-40%), en forma de hipo o hipertiroidismo secundario a tiroiditis autoinmune. Rara vez
aparecen mialgias.

o Síntomas articulares: junto con la astenia es la manifestación extraglandular más frecuente. Aparecen
poliartralgias de pequeñas articulaciones y poliartritis simétrica NO erosiva. Si hay FR + se debe considerar AR
(la artritis del SS generalmente es FR negativa).
o Síntomas respiratorios (manifestaciones más graves): xerotráquea, enfermedad pulmonar intersticial (9-20%,
sobre todo con ANAS +), bronquitis recurrente y neumonitis.
o Síntomas CV: pericarditis asintomática, HTP y ortostatismo.
o Síntomas digestivos: sequedad de faringe y esófago, gastritis atrófica linfocitaria (con todo lo que conlleva como
aclorhidria y anemia por déficit de B12), pancreatitis aguda o crónica autoinmune, elevación de transaminasas,
hepatitis autoinmune y CBP.

4
 o Síntomas nefrourinarios: nefritis intersticial difusa con acidosis tubular (sobre todo si existen ANAS +),
nefrolitiasis, glomerulonefritis y cistitis intesticial.
o Síntomas SNP: lo más frecuente es la polineuropatía mixta sensitivo-motora distal y simétrica, pero también
pueden aparecer mononeuritis múltiple, neuronopatía sensitiva atáxica, neuropatía de fibra pequeña y
síndromes de atrapamiento.
o Síntomas SNC: mielopatía, neuritis óptica, convulsiones, deterioro cognitivo, encefalopatía, meningitis aséptica
y alteraciones de los pares craneales (sobre todo neuralgia del trigémino).
o Síntomas hematológicos: principalmente citopenias como anemias de trastornos crónicos, leucopenia,
linfopenia y, en ocasiones, pancitopenia. También puede aumentar la VSG y aparecer hipergammaglobulinemia
policlonal. Aquí también podría incluirse el riesgo de linfoma.
o Síntomas cutáneos: vasculitis cutánea tipo púrpura (es lo más típico a nivel cutáneo, se asocia a crioglobulinemia
e hipergammaglobulinemia y es factor de riesgo de desarrollo de linfoma) y eritema anular, rara vez produce
eritema nodoso o lívedo reticularis.

Subrayo los más importantes, que al menos os suenen.

6. DIAGNÓSTICO

Puede presentar diferentes tipos de

autoanticuerpos, pero los Anti-Ro y Anti-La son los
diagnósticos (sobre todo Anti-Ro, que es más
frecuente). Estos aparecen característicamente en
mujeres más jóvenes junto con alteración más
severa, síntomas extraglandulares y NLS (lupus
neonatal, con riesgo de CHB o bloqueo cardiaco
congénito). Todo hijo de mujer tenga o no Sjögren,
con títulos de Anti-Ro o Anti-La positivos, tiene
riesgo de padecer bloqueo cardiaco congénito, que
si no se diagnostica puede llevar a la muerte.

Acs Anti-Ro/Anti-La en embarazadas → lupus neonatal (NLS) y bloqueo cardiaco congénito en hijos

6.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2002

Se requiere al menos 4 criterios de los siguientes 6 criterios:

o Xeroftalmia.
o Xerostomía.
o Signo ocular: test de Schirmer o rosa de Bengala patológicos.
o Signo salivar: sialometría, sialografía o gammagrafía parotídea patológica.
o Ac Anti-Ro y/o Anti-La positivos.
o Histopatología: sialoadenitis linfocítica focal con al menos un foco de 50 linfocitos por 4mm2 (biopsia de
glándula salivar menor).

Jackie dice que solo con la clínica ya se puede diagnosticar un SS porque sin acs ni histología ya se alcanzarían los 4
criterios, pero HRJC y HUF dicen que se requiere uno de los criterios 5 o 6, o la presencia de 3 de los 4 ítems objetivos
(criterios 3, 4, 5 y 6). Sin acs la enfermedad es diagnosticable, pero probablemente sea menos severa.

Hay criterios de exclusión de SS primario: infección VHC, SIDA, linfoma, sarcoidosis, radioterapia de cabeza y cuello,
tratamiento con fármacos anticolinérgicos.

Para diagnosticar SS secundario debe estar presente otra enfermedad del tejido conectivo, haber síntomas de
sequedad oral u ocular y cumplirse uno de los criterios 3, 4 o 6.
5
El problema de estos criterios es que incluyen criterios subjetivos (síntomas), utilizan medidas fisiológicas que
carecen de especificidad y utilizan pruebas que no son equivalente entre sí. Por tanto, surgieron otros criterios.

6.2. CRITERIOS SICCA 2012

Al menos 2 de los siguientes 3 datos objetivos:

o Anticuerpos: positividad de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La o FR positivo + título de ANA ≥ 1:320.
o Biopsia de glándulas salivares labiales: sialoadenitis linfocitaria con ≥ 1 foco/4mm2 (1 foco = 50 linfocitos/mm2).
o Queratoconjuntivitis SICCA: demostrada con tinción ocular.

6.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2017 ACR-EULAR

El diagnóstico se establece con una puntuación > o igual a

4. Tienen una sensibilidad del 97,5% y una especificidad
del 94,2%.

El diagnóstico supone cumplir los criterios de inclusión, no

incurrir en ninguna de las condiciones de exclusión y tener
una puntuación de 4 o mayor.

o Condiciones de inclusión: son aplicables a pacientes

con al menos 1 síntoma de sequedad ocular u oral,
definido como una respuesta positiva al menos a una
de estas preguntas:

▪ ¿Ha tenido ojo seco de forma diaria, persistente y

preocupante durante más de 3 meses?
▪ ¿Tiene sensación recurrente de arenilla en los ojos?
▪ ¿Usa lágrimas artificiales más de 3 veces al día?
▪ ¿Ha notado sequedad de boca más de 3 meses?
▪ ¿Necesita agua para poder ingerir los alimentos?

o Criterios de exclusión: radioterapia en cabeza y cuello, hepatitis C activa, SIDA, sarcoidosis, amiloidosis,
enfermedad de injerto contra huésped y enfermedad por IgG4.

El esquema de ahora explica que no solo se puede comenzar el estudio de un SS desde un síndrome seco, y más o
menos como se iría procediendo.

6
7. TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático, no hay tratamiento curativo (no FAMEs).

• Cuidados generales: evitar ambientes secos y con humo, buena hidratación, evitar fármacos xerogénicos… También
es importante la prevención de caries e infección por C. albicans.

• Sustitutivos locales:
o Lágrimas artificiales a demanda (suero autólogo).
o Saliva artificial aerosol, gel lubricante.
o Lubricante vaginal.

• Estimuladores de secreción glandular (sialogogos): pilocarpina (5 mg cada 6-8 horas). Es un agonista muscarínico
(parasimpaticomimético), del que solo hay uno en el mercado, salagen, pero es muy caro y tiene varios efectos
adversos, aunque logra producir una gran cantidad de saliva tras 15 minutos de la toma.

En el 30% de los pacientes produce sudoración, náuseas, escalofríos y dolor abdominal.

• Tratamiento para las complicaciones extra glandulares:

o Artralgias/artritis: AINES, dosis baja de glucocorticoides, hidroxicloroquina o metotrexate.
o Fenómeno de Raynaud: calcio antagonistas.
o Eritema anular, lupus cutáneo: hidroxicloroquina.
o Vasculitis, EIP, neuropatía o nefritis: glucocorticoides.
o Vasculitis, EIP: rituximab (antiCD20).

8. PRONÓSTICO

Generalmente es bueno, la mortalidad del SS primario es similar a la población general. Algunos factores pronósticos
adversos son el desarrollo de un síndrome linfoproliferativo, vasculitis y asociación con otra enfermedad autoinmune.

9. PREGUNTA

• Una mujer de 46 años consulta por presentar desde hace años dolor y tumefacción en articulaciones
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, carpos y rodillas, así como astenia y febrícula. Refiere además
la presencia de sequedad oral y sensación de arenilla ocular.

En la analítica destaca la presencia de anemia con Hb 10,9 g/l, e hipergammaglobulinemia policlonal, factor
reumatoide positivo, con anticuerpos anti-Ro y anti-La negativos. La biopsia de glándula salivar menor muestra
un intenso infiltrado de linfocitos que invade y destruye la glándula, y el examen oftalmológico confirma la
presencia de una queratoconjuntivitis seca. En radiología de manos se aprecia osteoporosis yuxtaarticular en
interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, disminución del espacio articular y erosiones en las
articulaciones citadas.

El diagnóstico más probable es:

a) Síndrome de Sjögren primario.

b) Artritis reumatoide con síndrome de Sjögren secundario.
c) Linfoma de mucosas sobre síndrome de Sjögren.
d) Lupus eritematoso sistémico con síndrome de Sjögren secundario.
e) Síndrome de Sjögren primario con pseudolinfoma.

RC: no la ha dicho, podría suponer que es la b, sobre todo por lo de que la artritis sea erosiva y el FR +. Además el SS
secundario por AR es el más frecuente, no hay hipertrofia parotídea, parece que la clínica inicial era articular, se
cumplen los criterios para SS secundario del 2002, idk. Lo de la anemia e hipergammaglobulinemia me suena que la
AR lo hacía, así que no tendría por qué ser afectación extraglandular (más típica de SS primario).

7
TEMA 50. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS.
POLIMIOSITIS, DERMATOMIOSITIS Y MIOSITIS POR CUERPOS DE
INCLUSIÓN
Voy a hacer un hiper cambio de organización de este tema elaborado por el mismísimo diablo, aka Lucía.

1. GENERALIDADES SOBRE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS (MII)

El músculo está formado por células multinucleadas de tamaño variable. Cada fibra está rodeada por una fina capa de
tejido conectivo, el endomisio (estructura afectada en la polimiositis). A su vez, varias fibras están rodeadas por el
perimisio (estructura afectada en la dermatomiositis). El epimisio es la capa de tejido conectivo que envuelve al
músculo.

ENDOMISIO → POLIMIOSITIS PERIMISIO → DERMATOMIOSITIS

Para recordarlo a mí me lleváis en el corazón (Pol-endo).

Las fibras musculares no expresan MHC clase I,

pero cuando se regeneran sí lo expresan. Esto
implica que el miocito regenerado actúa como una
célula presentadora de antígenos a los LT CD8,
estimulando su acción citolítica.

Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son

un grupo heterogéneo de enfermedades
inflamatorias sistémicas de origen autoinmune
que afectan al músculo estriado. También pueden
tener afectación extramuscular, sobre todo de la
piel, articular, pulmón, corazón y renal. Estas
enfermedades se caracterizan por:

• Debilidad muscular progresiva y simétrica: generalmente proximal, con escasa resistencia muscular que aparece
a lo largo de días o años.
• Infiltrado inflamatorio mononuclear (linfocitos B y T, macrófagos).
• Fibras musculares necróticas/atróficas/regenerativas con expresión anómala de HLA tipo I.

Las formas de miopatías se clasifican en función de la anatomía patológica.

• Formas agudas benignas (miopatía por proceso febril).

• Formas crónicas:
o Entidades independientes: polimiositis (PM), dermatopolimiositis (DM), miositis por cuerpos de inclusión
(MCI), miopatía necrotizante autoinmune (MAN).
o Asociadas a otras enfermedades autoinmunes o neoplasias: síndrome de Sjögren, esclerodermia, enfermedad
mixta del tejido conectivo, LES.

1.1. EPIDEMIOLOGÍA

Es una patología más frecuente en mujeres de entre 50-60 años, aunque la dermatomiositis también afecta a niños.
Sin embargo la miositis por cuerpos de inclusión es más frecuente en varones > 50 años.

o Prevalencia: 2,4-33,8/100.000 habitantes.

o Baja incidencia: 2-7/1.000.000 habitantes/año.

1
1.2. ETIOLOGÍA

Es desconocida, pero se asume relación con causas:

o Genéticas: asociación con alelos clase I-II de HLA (HLADRB1, HLAB7).

o Ambientales: infecciones, luz UV, fármacos (estatinas, fibratos, cloroquina, colchicina, alcohol, glucocorticoides).
o Cáncer: linfomas, ovario, pulmón, colon, mama, El 30-40% de las dermatomiositis se relaciona con neoplasias,
por lo que en estos pacientes suele indicarse screening para la detección precoz de neoplasias.

1.3. CARACTERÍSTICAS COMUNES

Las 4 entidades de las que vamos a hablar (polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de
inclusión y miopía necrotizante autoinmune) comparten unas características clínicas comunes:

o Debilidad muscular: aparece debilidad proximal y simétrica que afecta a las cinturas escapular
y pélvica, por lo que aparece una marcada impotencia para levantarse de los asientos o alzar
brazos. Puede existir disfagia y afectación de la musculatura respiratoria. Puede aparecer de
manera aguda o gradualmente.

Las mialgias en general son leves, predomina la debilidad sobre el dolor.

o Elevación de enzimas musculares: creatinfosfokinasa (CPK, en un 20% es normal), aldolasa,

GOT y GPT (NO la fosfatasa alcalina) y LDH.

o Alteraciones miopáticas en el EMG: indican daño muscular, pero son inespecíficas. Pueden aparecer unidades
motoras cortas, pequeñas y polifásicas en activación voluntaria, fibrilaciones espontáneas (signo precoz de
lesión/respuesta al tratamiento) o ser completamente normal cuando hay patología focal, por lo que hay que
analizar varios músculos.

Si se hace biopsia se debe hacer en el músculo contralateral ya que el EMG puede provocar alteraciones del
músculo.

o Histopatología (es diagnóstica): se puede hacer biopsia abierta de la lesión focal, pero se debe contactar con el
patólogo para comunicar la sospecha pues si no es difícil de encontrar. La AP es variable en función del grupo
patogénico, suele haber un infiltrado inflamatorio mononuclear focal (linfocitos T y B y macrófagos) y fibras
musculares necróticas/regenerativas/atróficas.

1.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Distrofias musculares (distrofia facioescapular).

o Enfermedades endocrinas: eje suprarrenal, eje tiroideo, PTH, Dmell, déficit vitamina D severo.
o Miopatías metabólicas:
▪ Primarias (de depósito: glucogenosis o lipidosis; o mitocondriales).
▪ Secundarias (tóxicas: alcohol, heroína, etc.; nutricionales: caquexia, anemias, etc.; alteraciones iónicas).
o Rabdomiólisis (con mioglobinuria): traumática (aplastamiento), epiléptica o sdr. neuroléptico maligno.
o Fármacos: hipolipemiantes (estatinas, clofibrato), amiodarona, cloroquina, hidroxicloroquina, D-PNC, colchicina,
danazol, micofenolato…
o Enfermedades neurológicas: central (desmielinizantes), PNP, motoneurona (ELA), sinapsis neuromuscular
(miastenia gravis, Eaton-Lambert).
o Infecciones:
▪ Virus (CMV, VEB, adenovirus, HB, HC, HTCL, HIV, influenza, varicela, rubeola…).
▪ Helmintos (equinococo, triquina).
▪ Bacterias (B. burgdogferi, Clostridium, M. leprae y tuberculosis, Rickettsia).
▪ Hongos (cándida, criptococo).
▪ Parásitos (microspora, esquistosoma, toxoplasma, trypanosoma).

2
o Miscelánea:
▪ Sarcoidosis (miopatía granulomatosa).
▪ Embolismo de colesterol.
▪ Polimialgia reumática.
▪ Embolización carcinomatosa…

1.5. AUTOANTICUERPOS Y FENOTIPOS SEROLÓGICOS (IMPORTANTE)

o Anticuerpos asociados a miositis (AAM):

▪ ANA: son positivos en la mayoría de las dermatomiositis y polimiositis (60-70%), pero solo en el 20% de los
casos de MCI (miositis por cuerpos de inclusión).
▪ Anti-PM-Scl: se asocia a overlap de polimiositis con esclerosis sistémica de caucásicos (SSc). Implica una
mayor aparición de afectación pulmonar, junto con esclerodactilia, Raynaud y artritis.
▪ Anti-U1RNP: se asocia a overlap de MII con EMTC. Implica mayor aparición de Raynaud, artritis y edema de
manos.
▪ Anti-KU: se asocia a overlap de MII con esclerosis sistémica en japoneses, LES y EMTC. Implica mayor
aparición de Raynaud, afectación articular y pulmonar.
▪ Anti-Ro y anti-La: son positivos en el 5-37% de las MII, pero no se describen asociaciones precisas (podría
haber overlap con LES y Sjögren). Si aparecen anti-Ro52 + anti-Jo1 implica mal pronóstico con EPID más grave
y mayor incidencia de cáncer.

o Anticuerpos específicos de miositis (ASM): aparecen en el 50-80% de las miopatías inflamatorias idiopáticas y
permiten distinguir subgrupos serológicos (creo que no tienen nada que ver con los subgrupos histológicos):

▪ Síndrome antisintetasa (SAS): el anticuerpo más frecuente es anti-Jo1, presente en un 20-30% de los
pacientes con MII. Hay 7 anticuerpos antisintetasa más, siendo los más relevantes anti-PL7 y anti-PL12 (5%
de las MII). El SAS se caracteriza por una triada clásica:

SAS → MIOSITIS + EPID + ARTRITIS NO EROSIVA (también fiebre y manos de mecánico)

El SAS con anti-Jo1 se asocia con miositis más grave y EPID moderada,
mientras que el SAS con los otros anticuerpos a miositis leve y EPID grave.

Para diagnosticarlo se requiere anticuerpos anti-sintetasa y alguno de los

síntomas característicos (también los que están entre paréntesis), lo cual
ocurre en el 30-40% de las MII. Por tanto creo que una dermatomiositis
puede ser a la vez un SAS si presentase los anticuerpos.

3
 ▪ Anti-MI2 o anti-SAE: se detectan en dermatomiositis (DM), pero son poco frecuentes en general (MI2 < 20%
y SAE < 5%). Aparece una erupción DM grave, florida y refractaria, con miositis leve y escasa EPID. Tiene
mejor pronóstico, aunque la presencia de anti-SAE podría relacionarse más con cáncer y habría que incidir
más en el descubrimiento de un tumor oculto.

▪ Anti-MDA5: se asocian a riesgo de afectación pulmonar intersticial con mal pronóstico y lesiones cutáneas
graves (úlceras y edema en manos y cara). También aparece artritis.

▪ Anti-TIF1: se detectan en DM juvenil, pero también en un 15-20% de las DM de adultos. Se asocian a mayor
riesgo de cáncer y afectación cutánea grave (a veces DM amiopática juvenil), no aparece EPID y la miositis es
leve.

▪ Anti-NXP2: se detectan en el 10-20% de las MII, asociándose con una miositis moderada-grave con calcinosis
(más frecuente en jóvenes), pero no presenta la clásica erupción cutánea de la DM, ni EPID. Se sugiere
asociación con malignidad en el adulto.

▪ Anti-SRP: son muy específicos de miositis, con debilidad aguda y CPK muy alta. No hay alteraciones cutáneas
ni otras patologías del tejido conectivo, aunque un 20% asocia EPID. Se asocian a MAN y puede ayudar al D/D
con la distrofia muscular donde son negativos. Tiene mal pronóstico.
▪ Anti-HMGR: son como los anteriores pues también se asocian a MAN y ayudan al D/D con la distrofia
muscular, pues cursan con afectación muscular severa de forma exclusiva, aunque aparece en semanas-
meses. Aparece en un 30-60% de los pacientes expuestos a estatinas durante años. Es posible que se asocie
con cáncer.
▪ Anti-5NT1: se asocian a MCI en un 30-70%, sobre todo en > 50 años. Aparece debilidad en cuádriceps y distal
(manos y pies, tenéis que ir relacionando MCI con debilidad distal), de lenta progresión y con CPK levemente
elevada, suele aparecer disfagia (60%). No asocia afectación cutánea o pulmonar y se caracteriza por una
escasa respuesta a inmunosupresores y esteroides (mejor a IGIV).

Se asocia a otras enfermedades autoinmunes (LES, Sjögren) y a otros cuadros clínicos overlap.

1.6. PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN MMII

La RM es muy sensible pero poco específica, ayuda a precisar la geografía y la

extensión de la afectación y permite guiar la biopsia. Lo más importante es su
sensibilidad para valorar la respuesta al tratamiento (resolución del edema
muscular temprano a la semana del inicio del tratamiento, con mayor
respuesta en los los músculos menos inflamados).

Aparece un aumento de la señal intrafascial (edema muscular) o interfascial

(edema perimuscular) de forma parcheada o difusa en secuencias STIR, T2 con
supresión grasa y captación de secuencias T1 con contraste.

La RM se correlaciona con el grado funcional ya que los grupos musculares con mayor intensidad de señal son los
que menos fuerza tienen en la exploración física. Los hallazgos en la RM y la CPK sérica no están siempre en
concordancia (en general sí).

2. DERMATOMIOSITIS

Es una microangiopatía mediada por la respuesta humoral de los linfocitos B, por lo que aparece depósito de
anticuerpos en los vasos de pequeño calibre. Los anticuerpos producen la activación y depósito del complemento en
la pared capilar.

Tiene dos picos de edad, uno infantil (5-14 años) y otro adulto (40-50 años). La clínica es similar al resto de miositis
pero presenta más mialgia (porque hay más necrosis), mientras que la CPK puede elevarse de forma leve.

4
En la anatomía patológica se observa un infiltrado de linfocitos B y CD4 a
nivel perimisial y perivascular, produciendo una dilatación y necrosis capilar
con depósito parietal de anticuerpos y complemento. También se puede
encontrar tardíamente atrofia de los miocitos perifasciculares.

2.1. CLÍNICA

o Alteraciones musculares (ya explicado): aparece debilidad muscular

aguda o subaguda (generalmente de inicio insidioso), simétrica y
difusa, con preferencia por la musculatura proximal de extremidades
(cintura pélvica y escapular), tronco y cuello. En la mayoría de los casos es indoloro.

DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL, SIMÉTRICA, DIFUSA, INDOLORA

o Alteraciones cutáneas: puede ser el síntoma inicial. La mayoría de las

lesiones cutáneas son fotosensibles (es una de las patologías más
fotosensibles) y se pueden dividir en dos grandes grupos: las que son
características de dermatomiositis (casi patognomónicas) y las lesiones
asociadas inespecíficas.

Dentro de las lesiones características aparecen:

▪ Pápulas de Gottron: son pápulas eritematosas o violáceas,

descamativas, simétricas, a veces con atrofia, localizadas en los nudillos
y las articulaciones interfalángicas (a diferencia de las pápulas del LES
que respetan las articulaciones). También aparecen en la región
extensora de codos, rodillas y maléolos.

El signo de Gottron es lo mismo pero en vez de aparecer pápulas

aparecen máculas violáceas.

▪ Eritema en heliotropo: es un edema periorbitario o eritema violácea

en uno o ambos párpados.
▪ Lesiones eritematosas: son lesiones en áreas expuestas al sol como el
signo del chal (hombros y cuello), signo de la V (cuello y tórax), cara y
frente.

Dentro de las lesiones asociadas inespecíficas destacan: Raynaud, úlceras

cutáneas, telangiectasias periungueales, distrofia cuticular, manos del
mecánico (síndrome antisintetasa), paniculitis, alopecia, acantosis
nigricans…

La dermatomiositis amiopática es aquella en la que únicamente aparece afectación de la piel sin sintomatología
muscular. Para poder establecerla debe durar la exclusividad de síntomas cutáneos 6-24 meses. Un 30-50% de
los pacientes evolucionarán a miositis.
5
o Afectación pulmonar (50%): es la manifestación extramuscular más frecuente después de la cutánea. La
manifestación más frecuente es la EPID, descrita hasta en el 35% de los casos y hasta en el 35% de los pacientes
con anti-Jo1 positivo. Puede ser aguda, subaguda o lentamente progresiva, siendo la aguda la más mortal.

En el TACAR además de la EPID se puede encontrar neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía
organizada (NO), NINE overlap o neumonía intersticial usual (NIU). La NO es más aguda y la NIU es más
progresiva.

También puede aparecer neumonía por aspiración e hipoventilación de causa muscular (diafragma o músculos
torácicos). El patrón pulmonar es un patrón restrictivo con disminución de la CVF y CPT, alteración de la difusión
y disminución de la DLCO.

Pueden aparecer los siguientes autoanticuerpos: antisintetasa y anti-MDA5.

o Afectación cardiaca (20%): subclínica (elevación de CPK-MB o troponina 1, que es más específica), miocarditis,
alteraciones de la contractibilidad, alteraciones del ritmo (bloqueos AV), pericarditis, taponamiento, vasculitis
coronaria, insuficiencia cardiaca…
o Afectación digestiva: disfagia, regurgitación, úlceras, hemorragias, perforación
gastrointestinal.
o Calcinosis subcutánea o muscular: aparece sobre todo en la dermatomiositis
juvenil por depósitos de hidroxiapatita en zonas de roce. Puede complicarse
con ulceraciones, extrusión de los depósitos de calcio, limitación funcional por
contracturas e infecciones.
o Afectación articular: poliartralgias y rigidez de pequeñas articulaciones de las manos y pies. Puede haber artritis
que es menos destructiva que la AR (transitoria, no erosiva y simétrica), salvo en los síndromes overlap
(esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, Sjögren, AR) y síndrome antisintetasa
(antiJo1).
o Síndromes de solapamiento (overlap): son los que cumplen criterios de varias enfermedad. Cursan con:
Raynaud, artritis, esclerodactilia, EPID, HTP, etc. Estos se relacionan más con afectación pulmonar.
o Cáncer (30%): si es varón > 50 años con dermatomiositis el riesgo aumenta hasta el 70% (dermatomiositis >
polimiositis > miositis necrotizante inmunomediada
> miositis por cuerpos de inclusión). Se relaciona con
linfomas, ca de pulmón, ovario, mama, colon,
páncreas, gástrico, etc. Se cree que podría ser un
efecto paraneoplásico.

DERMATOMIOSITIS → RIESGO AUMENTADO DE

CÁNCER 3 AÑOS ANTES A 3 AÑOS DESPUÉS DEL DX

Cronológicamente el cáncer puede aparecer desde

3 años antes hasta 3 años después del diagnóstico
de la miositis (lo que es un poco putada, porque si lo
diagnosticas puedes cribar, pero si no…).

Los pacientes diagnosticados de dermatomiositis

deben realizar un cribado convencional por imagen
(mamografía, ecografía ginecológica, TAC cérvico-
torácico-abdominopélvico), SOH-colonoscopia, PSA,
etc., en función de lo que se vaya sospechando,
pudiendo plantearse PET-TAC o RMN de cuerpo
entero si hay mucho riesgo o mucha sospecha.

6
 Se debe insistir en la búsqueda de cáncer si la miositis inflamatoria idiopática recidiva, es resistente al
tratamiento o presenta los siguientes anticuerpos: anti-TIF1, anti-NXP2, HMGCP o anti-SAE (cribado anual
durante 3-5 años).

2.2. DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de Bohan y Peter:

1 Pérdida de fuerza proximal y simétrica en semanas/meses

2 Bx: necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular, infiltrado inflamatorio

3 Elevación de enzimas musculares, especialmente CPK

Triada EMG: 1) unidades motoras polifásicas, cortas y pequeñas; 2) fibrilaciones, ondas
4
positivas e irritabilidad insercional; y 3) descargas positivas de alta frecuencia
Lesiones cutáneas características de dermatomiositis: eritema heliotropo, pápulas de
5
Gottron, singo de Gottron

o Definitiva: criterio 5 + 3/4 criterios 1-4.

o Probable: criterio 5 + 2 criterios 1-4.
o Posible: criterio 5 + 1 criterio 1-4.

Además se deben hacer estudios complementarios dirigidos a encontrar una posible neoplasia subyacente que
incluya estudio de imagen y exploración dermatológica.

La presencia de autoanticuerpos no se considera criterio diagnóstico, pero suelen aparecer ANA positivos en la
mayoría de las dermatomiositis y polimiositis. Los más característicos de la dermatomiositis son: anti-NPK2, anti-
MDA5 y anti-SAE.

2.3. TRATAMIENTO

Es una enfermedad heterogénea y poco frecuente, por lo que hay poco

consenso en cuanto al tratamiento. Las recomendaciones están basadas en
pequeñas series, casos y opinión de expertos. Es importante reducir los
riesgos de las altas dosis de esteroides (osteoporosis, riesgo CV, infecciones,
miopatía esteroidea).

CORTICOIDES → PILAR DEL TRATAMIENTO

o Miositis: es importante la rehabilitación y el ejercicio. El primer escalón

del tratamiento médico son los corticoides junto con ahorradores de
corticoides (metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina,
tacrolimus). Cuando la miositis es muy severa, presenta disfagia o es
resistente al tratamiento se pueden añadir inmunoglobulinas IV y/o
rituximab. También se podría dar abatacept.

o EPID:
▪ De progresión crónica (CVF no cae): corticoides + micofenolato o
azatioprina. Si no mejora se puede añadir rituximab o ciclofosfamida.
▪ Rápidamente progresiva (CVF cae): pulsos de corticoides a altas dosis
con ciclofosfamida o rituximab. En la rápidamente progresiva con anti-MDA5, el tacrolimus es muy bueno.

Si hay ERC se elige como primera opción el micofenolato o el metotrexato. Los inhibidores de la calcineurina
como el tacrolimus están tomando cada vez más importancia en el tratamiento de la polimiositis.

7
 o Afectación cutánea: fotoprotección, antipruriginosos, corticoides o tacrolimus tópico. Se puede dar tto
sistémico: hidroxicloroquina (no muy eficaz), MTX (cuidado con el pulmón), micofenolato, Ig IV o rituximab.
o Calcinosis: lo mejor es la cirugía, los fármacos (colchicina, diltiazem) son poco eficaces.
o Afectación articular: corticoides intraarticulares o prednisona + MTX/leflunomida cuando hay afectación oligo
o poliarticular.

3. POLIMIOSITIS

Esta entidad está mediada por linfocitos T CD8 citotóxicos por lo que no
hay afectación vascular ni depósito de complemento. Ocurre en pacientes
> 18 años, con la aparición de debilidad muscular proximal, simétrica y
subaguda (3-6 meses) de miembros superiores e inferiores, deglutorios y
ventilatorios, pero no faciales. Puede asociar síntomas sistémicos como:
astenia, rigidez matutina, fiebre, pérdida de peso, anorexia.
La CPK puede estar aumentada hasta > 50 su valor normal (5.000).
En la anatomía patológica se observa un infiltrado del endomisio por linfocitos citotóxicos, con miocitos inicialmente
no necrosados en las zonas invadidas que expresan HLA de clase I.

3.1. DIAGNÓSTICO

1 Pérdida de fuerza proximal y simétrica en semanas/meses

2 Bx: necrosis, fagocitosis, regeneración, atrofia perifascicular, infiltrado inflamatorio
3 Elevación de enzimas musculares, especialmente CPK
Triada EMG: 1) unidades motoras polifásicas, cortas y pequeñas; 2) fibrilaciones, ondas
4
positivas e irritabilidad insercional; y 3) descargas positivas de alta frecuencia
Lesiones cutáneas características de dermatomiositis: eritema heliotropo, pápulas de
5
Gottron, singo de Gottron

o Definitiva: 4 criterios 1-4.

o Probable: 3 criterios 1-4.
o Posible: 2 criterios 1-4.

4. MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

Es una entidad infrecuente, que tiene peculiaridades con respecto al resto de miopatías. Se da más frecuentemente
en varones > 50 años, a veces con historia familiar. Aparece una debilidad muscular insidiosa (puede tardar 5-6 años
hasta dar con el diagnóstico) con afectación de la musculatura distal (flexores de la mano y extensores del pie) y más
asimétrica. El curso clínico es prolongado, produciendo importante discapacidad funcional. Puede haber disfagia de
forma tardía y grave, con afectación facial.

AFECTACIÓN DE MUSCULATURA DISTAL Y ASIMÉTRICA

La CK está levemente elevada (normal en un 25% de pacientes).

Está mediada por linfocitos T CD8 (fase inicial) con
degeneración. Al microscopio electrónico se observan
inclusiones tubulofilamentosas similares al Alzheimer y al
microscopio óptico vacuolas ribeteadas y depósitos
intracelulares de amiloide. En la anatomía patológica hay un
infiltrado endomisial de linfocitos T CD8, vacuolas ribeteadas y
fibrillas proteicas de amiloide.
Tiene peor respuesta al tratamiento inmunosupresor.
8
 4.1. DIAGNÓSTICO

5. MIOPATÍA NECROTIZANTE INMUNOMEDIADA

Este grupo se parece a la polimiositis primaria, pero se diferencia por una mayor extensión de la necrosis muscular y
una escasez relativa de infiltrado inflamatorio. Comienza después de los 18 años como una miopatía aguda (< 2
semanas, incluso 1 día) que puede ser grave y necesitar soporte ventilatorio en la UCI. Está mediada por la acción de
macrófagos, autoanticuerpos y depósito de complemento, los miocitos presentan HLA tipo I.
Se caracteriza por importantes elevaciones de CPK (hasta > 50 veces su valor normal, 10.000).
Un subgrupo asocia anticuerpos anti-HMGCR y antecedentes de uso de estatinas, pero también se asocia con virus
(VIH, VHC), cáncer y autoinmunidad. En la anatomía patológica (foto de arriba) se observa una necrosis de los miocitos,
detritus fagocitados por macrófagos y regeneración de los miocitos, SIN infiltrado linfocitario.

5.1. DIAGNÓSTICO

6. PRONÓSTICO

Son patologías con una morbimortalidad elevada asociada a la enfermedad y a su tratamiento. La mortalidad está
entre un 11-45%, normalmente como consecuencia de patología pulmonar o cardiaca, infecciones y cáncer. La tercera
parte de los pacientes presentará una discapacidad grave. Los factores de mal pronóstico son:
• Edad avanzada al diagnóstico (se relaciona más con aparición de neoplasias).
• Neoplasia (anti-NXP2, anti-TIF1).
• Afectación cardiovascular y EPID rápidamente progresiva (ac MDA-5, PL-12, PL-7).
• Debilidad en la deglución o respiratoria (anti-SRP).
• Retraso en el tratamiento.
• Los anti-Jo1 y anti-Mi2 son protectores.

Aunque el pronóstico de las MI en la infancia es muy variable, en general es mejor que en los adultos.
9
TEMA 51. VASCULITIS SISTÉMICAS (I). CONCEPTO,
ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN. SÍNDROME DE BEHÇET.
VASCULITIS SISTÉMICAS DE PEQUEÑO VASO MEDIADAS POR
INMUNOCOMPLEJOS
1. CONCEPTOS GENERALIZADOS

El término vasculitis engloba un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades cuyo denominador común es la
inflamación de la pared vascular. El daño vascular puede ocasionar:

• Engrosamiento de la pared vascular: oclusión e isquemia.

• Debilidad de la pared vascular: aneurismas.
• Rotura de la pared vascular: hemorragia.

Son entidades de baja incidencia con una etiopatogenia prácticamente desconocida, aunque aparecen mediadas por
mecanismos inmunológicos con tres grandes pilares:

• Inmunocomplejos: asociación de un anticuerpo con un antígeno desconocido la gran mayoría de las veces. Se trata
del mecanismo fundamental, aunque suelen solaparse entre ellos.
• Respuesta celular: respuesta inmune Th1 que a través de las células T va a producir citoquinas que favorezcan la
formación de granulomas. Aparece en granulomatosis de Wegener, vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-
Strauss, etc.
• Anticuerpos: destacan los ANCA.

o La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos se ha demostrado en la enfermedad de Kawasaki, en la que

se describieron anticuerpos dirigidos contra antígenos de las células endoteliales durante la fase activa de la
enfermedad.

Aunque hay casos aislados con agregación familiar no hay relación con ningún patrón HLA, excepto en el Behçet (B5),
arteritis de la temporal (DR4 y DRB1) y arteritis de Takayasu (DR2 y 4/ MB1 y 3).

Para clasificarlas podemos diferenciar vasculitis primaria (idiopática) o vasculitis secundaria en relación a infecciones
(muy comunes por bacterias), tumores, drogas u otras enfermedades como lupus o sarcoidosis. También pueden
clasificarse en sistémicas o localizadas (procesos vasculíticos en parénquimas definidos), aunque la forma más útil de
clasificación tiene que ver con el calibre de los vasos (clasificación de CHAPELL HILL):

• Vasculitis de gran vaso: arteritis de Takayasu y arteritis de células gigantes.

• Vasculitis de mediano vaso: poliarteritis nodosa (PAN) y enfermedad de Kawasaki.
• Vasculitis de pequeño vaso:

o Asociadas a ANCA:

▪ Poliangeitis microscópica.
▪ Poliangeitis granulomatosa o Wegener.
▪ Poliangeitis granulomatosa eosinofílica o Síndrome de Churg-Strauss.

o Mediadas por complejos inmunes:

▪ Vasculitis IgA o Púrpura de Schönlein-Henoch.

▪ Crioglobulinemia.
▪ Urticaria vasculitis (anti-C1q).
▪ Enfermedad anti-MBG (membrana basal glomerular).

1
2. DIAGNÓSTICO

Las vasculitis se presentan como cuadros de difícil diagnóstico con síntomas inespecíficos referidos a diferentes
órganos.

2.1. SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Presentan síntomas constitucionales comunes a todas las vasculitis: fiebre, MEG, pérdida de peso y
artralgia/artritis. Además de clínica específica en función del vaso afectado:

o Síndrome constitucional: fiebre, astenia, malestar, artromialgias...

o Cutáneas: la púrpura palpable es la manifestación más característica, que suele comenzar en zonas declives,
nódulos subcutáneos, urticaria crónica, livedo reticularis, úlceras, telangiectasias del lecho ungueal, infarto o
gangrena digital...
o Renales: la afectación renal es lo más característico y frecuente de la PAN. Puede cursar con glomerulonefritis,
proteinuria, hematuria, insuficiencia renal, HTA...
o Pulmonares: hemoptisis, tos, disnea, crisis asmáticas, alteraciones radiográficas (nódulos, infiltrados).
o Digestivas: melenas, dolor abdominal, náuseas, vómitos, infarto y perforación intestinal...
o Nerviosas: mononeuritis múltiple (manifestación más sugerente de vasculitis, dolor y parestesias en la
distribución de un nervio periférico y déficit motor del mismo nervio en las horas o días siguientes), cefalea,
ACV, convulsiones...
o Oculares: iritis, uveítis, conjuntivitis...
o ORL: congestión nasal, epistaxis, sinusitis de repetición...
o Cardiacas: pericarditis, miocarditis, infarto, insuficiencia cardiaca congestiva...

2
2.2. PRUEBAS DE LABORATORIO

o Biopsia: diagnóstico de confirmación. En ella encontraremos leucocitos (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos,

granulomas) en la pared del vaso con daño reactivo que se puede manifestar como:

▪ Edema (aumento de permeabilidad). ▪ Necrosis endotelial o de otras capas.

▪ Extravasación de eritrocitos. ▪ Presencia de material fibrinoide.
▪ Inflamación de la pared vascular. ▪ Leucocitoclastia.

o Estudio de sangre: reactantes de fase aguda, ANCA, factor reumatoide.

o Estudio de imagen vascular:

▪ AngioRM, angioTC, angiografía: útil cuando la biopsia no es fácil, especialmente en la PAN y en la arteritis
de Takayasu, también en Churg-Strauss.
▪ PET-TC: especialmente útil en polimialgia reumática y/o arteritis de la temporal con biopsia negativa o con
reactantes y clínica persistente/síndrome constitucional, para valorar afectación extracraneal y descartar
aortitis.

o Pruebas dirigidas a encontrar la enfermedad

subyacente (autoanticuerpos, serología VHB, VHC,
crioglobulinas...) y a detectar la afectación orgánica
(análisis de orina, sangre oculta en heces, Rx de
tórax...).
o La escala FFS determina la afectación orgánica en
cualquier vasculitis. Si FFS = 0 se trata de una
afectación leve que requerirá un tratamiento
“conservador”; si FFS ≥ 1 el paciente presenta
afectación orgánica requiriendo un tratamiento más
“agresivo”.

2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CONCEPTOS MIR DE INTERÉS

La vasculitis más frecuente es la

cutánea aislada mediada por
inmunocomplejos.

La vasculitis sistémica más frecuente

es la arteritis de células gigantes. En
esta vasculitis existen pródromos
asociados y se engloba en un cuadro
estacional que se denomina
polimialgia reumática.

La vasculitis con mayor

morbimortalidad es la PAN
(panarteritis nodosa), solo sobreviven
el 10% si no se tratan.

3
 - VASCULITIS DE VASO VARIABLE: ENFERMEDAD DE BEHÇET -
Es una enfermedad multisistémica, crónica y recidivante. El sustrato patológico es una vasculitis leucocitoclástica o
linfocítica, preferentemente de capilares y vénulas (es la única vasculitis que afecta a venas). Aunque infrecuente, es
posible también la afectación de vasos de mayor calibre. Predominancia geográfica en Turquía y Japón, aunque
también común, dentro de su baja incidencia, en la cuenca mediterránea y la antigua ruta de la seda. Esto hace pensar
en un importante componente genético marcado por el haplotipo HLA-B5 (B51 y B52). Es más frecuente y grave en
varones jóvenes de entre 30-40 años.

1. CLÍNICA

Es característica la aparición de aftas orales (casi en el 100% de los pacientes)

recidivantes (>3 episodios de aftosis oral dolorosa en un año), dolorosas, que curan en
1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz. En la mayoría de los casos son la primera
manifestación. En el varón, las aftas genitales (60-80%) suelen ser dolorosas, a veces de
gran tamaño y curan lentamente dejando cicatriz. En la mujer, pueden pasar
inadvertidas.

• Afectación ocular (60-70%): casi siempre bilateral y al inicio de la enfermedad, es la

complicación más grave. La participación del segmento anterior en forma de uveítis
es la más característica, pero la afectación del segmento posterior, sola o junto con
la del anterior (panuveítis), es más frecuente. Puede aparecer también hipopion
asintomático (pus en la cámara anterior), conjuntivitis con úlceras corneales y
escleritis e isquemia del nervio óptico.

• Afectación cutánea: es frecuente (70-80%) y variada (lesiones papulopustulosas, pioderma, eritema nodoso,
vasculitis cutánea, nódulos acneiformes, foliculitis, etc.). Existe el fenómeno de patergia, que consiste en el
desarrollo de una reacción inflamatoria de la piel ante traumas menores, demostrable tras hacer una punción sobre
la piel con una aguja o inyectar suero salino intradérmico y el Síndrome de Sweet (dermatosis febril neutrofílica).

• Afectación articular: las artralgias son más comunes que las artritis (30-60%); la artritis suele ser monoarticular u
oligoarticular, no deformante ni erosiva y de curso subagudo autolimitado recidivante. Las rodillas, los tobillos, los
codos y las muñecas son las más afectadas. ¡No es un criterio diagnóstico!

• La afectación de vasos distintos de los de la microcirculación se halla presente en un tercio de los casos y es
fundamentalmente venosa, siendo lo más frecuente una trombosis venosa profunda. Existe un tipo peculiar de
afectación vascular denominada tromboflebitis superficial migratoria con lesiones residuales hiperpigmentadas
que curan con hiperpigmentación. En AMIR lo ponen al revés, dicen que lo más frecuente son las superficiales y con
menor frecuencia las trombosis del sistema venoso profundo. La afectación arterial es en forma de aneurismas.

• Manifestaciones neurológicas (4-48%): en ocasiones (5%) constituyen la primera manifestación, con preferencia
por el tronco cerebral y los núcleos de la base. Destacan por su frecuencia las cefaleas difusas, la meningitis
aséptica recidivante, la hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii) y síndromes del tronco cerebral.
En el LCR es casi constante una hiperproteinorraquia moderada, con pleiocitosis discreta, a veces de predominio
polimorfonuclear y otras, linfocitario o mixto. La tomografía computarizada (TC) puede ser normal o mostrar
alteraciones diversas e inespecíficas. Los potenciales evocados y la resonancia magnética (RM) craneal tienen un
alto rendimiento diagnóstico y son de utilidad para detectar lesiones subclínicas.

• Manifestaciones digestivas (5-40%): consisten por lo general en episodios de diarrea, dolor abdominal, distensión,
náuseas y vómitos. Pueden aparecer lesiones ulcerosas en especial en la región ileal o ileocecal y causar
complicaciones agudas (perforación, hemorragia masiva).

TRIADA CLÁSICA: ÚLCERAS ORALES + ÚLCERAS GENITALES + UVEÍTIS RECURRENTES

4
2. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas con reactantes de fase aguda elevados,
anticuerpos - y HLA-B51 +. Los criterios diagnósticos clásicos de la enfermedad (International Study Group, 1990) se
basan en la presencia de los dos siguientes:

• Aftas orales recidivantes (≥3 veces en un año). Este criterio es necesario y no debe faltar.
• Al menos dos de los siguientes criterios:

o Úlceras genitales recidivantes.

o Lesión ocular (uveítis anterior o posterior, células en
humor vítreo o vasculitis retiniana).
o Lesión cutánea: eritema nodoso, pseudofoliculitis,
nódulos acneiformes, lesiones papulopustulosas.
o Test de patergia positivo (pústula estéril a las 24-
48h de puncionar la piel con aguja).

Estos criterios se actualizaron en 2014, convirtiéndose en el siguiente sistema de puntuación (foto).

3. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Por lo general es una enfermedad benigna, pero en ocasiones se asocia a complicaciones graves. Muchos de los
pacientes con afectación del segmento posterior del ojo sufren una pérdida grave de la visión. La mayoría de los casos
mortales presentan afectación neurológica, ulcerativa intestinal o vascular. Algunos desarrollan una amiloidosis
sistémica de tipo AA.

4. TRATAMIENTO

• Manifestaciones mucocutáneas: glucocorticoides tópicos u orales con dosis dependiente de la afectación,

colchicina, azatioprina, antiTNF (etanercept). Dice Jackie que la colchicina es el tratamiento principal del Behçet y
va a tener que tomarlo toda su vida.
• Afectación articular: colchicina, ciclos cortos de esteroides y metrotexato.
• Afectación ocular: azatioprina, ciclosporina, adalimumab e interferón alfa.
• Afectación vascular: anticoagulación (indefinida), cirugía de aneurismas previos bolos de ciclofosfamida.
• Afectación intestinal: muy parecida a la EII.
• Afectación neurológica: bolos de metilprednisolona en las trombosis de senos durales seguidos de ciclofosfamida
o azatioprina si afectación parenquimatosa.

- VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO MEDIADAS POR INMUNOCOMPLEJOS -

Las vasculitis por complejos inmunes constituyen un grupo heterogéneo de vasculitis de vaso pequeño (algunas
pueden afectar también vasos de mediano calibre) que incluye la vasculitis por IgA (previamente conocida como
síndrome de Schönlein- Henoch), la vasculitis crioglobulinémica, la enfermedad antimembrana basal glomerular
(previamente llamada enfermedad de Goodpasture) y la vasculitis hipocomplementémica.

Se depositan o forman in situ complejos inmunes en los vasos que activan la cascada inflamatoria que lesiona la pared
de los vasos. Típicamente se observa la presencia de fragmentos nucleares de granulocitos (fenómeno llamado
leucocitoclasia) y es frecuente la glomerulonefritis.

1. VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas capaces de precipitar con la exposición al frío. Su presencia en
concentraciones superiores a la normalidad (crioglobulinemia), puede causar daño si se produce su precipitación en
los tejidos.

5
El síndrome clioglobulinémico consta de dos grupos de síntomas:

• Hiperviscosidad: se traduce en flujo sanguíneo alterado, con isquemia o trombosis.

• Vasculitis: la presencia de las crioglobulinas circulantes afecta a los órganos dando disfunción multiorgánica.

1.1. CLASIFICACIÓN

o Tipo I (5-25%): constituida por IgG o IgM monoclonal. Se asocian fundamentalmente a enfermedades
hematológicas con gammapatías monoclonales como el mieloma múltiple.
o Tipo II (49-60%): IgM monoclonal e IgG policlonal. En un 80 - 95% de los casos se asocian a VHC, y menos
frecuentemente al VHB, al virus de Ebstein-Barr o al VIH.
o Tipo III (40-50%): IgM e IgG policlonales. Hay menos hiperviscosidad, pero vamos a tener una afectación
orgánica mayor más vasculítica. Se asocian a VHC en un 50% de los casos. También se ha descrito asociada a
enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedades autoinmunes (LES, Sd. Sjögren) y procesos
linfoproliferativos.

Las tipo II y III se engloban bajo el término de crioglobulinemia mixta y se asocian a diversas patologías: el 80-90%
de los casos a una infección crónica por VHC, el resto se asocian a otras infecciones, enfermedades autoinmunes
sistémicas o síndromes linfoproliferativos. En un pequeño porcentaje de los casos no se encuentra enfermedad
subyacente, y entonces se denomina crioglobulinemia mixta esencial.

1.2. CLÍNICA

o Hiperviscosidad: más frecuente en la crioglobulinemia I. Las más graves requieren tratamiento urgente con
plasmaféresis.
o Cutáneas: Fenómeno de Raynaud, acrocianosis, manifestaciones cutáneas (púrpura, livedo reticularis...).
Pueden quedar lesiones hiperpigmentadas secundarias.
o SNC: cefalea, confusión, demencia.
o Ocular: visión borrosa, ceguera. Es fundamental evaluar el fondo de ojo (retinitis, hemorragia).
o ORL: epistaxis, hipoacusia.
o Vasculitis crioglobulinémica.
o Afectación de SNP (mononeuritis múltiple o polineuropatía).
o Afectación renal: en el 10 – 30% de los casos en forma de hematuria o proteinuria aislada. 70% presentan HTA.
Puede desarrollarse glomerulonefritis rápidamente progresiva. El 15% progresan a ERC y fallo renal.
o Otras manifestaciones más infrecuentes son las pulmonares (hemorragia alveolar), digestivas (hemorragia
abdominal) y del SNC (encefalopatía, hemorragia intracraneal o ACV).

TRIADA: ASTENIA + PÚRPURA (manifestación más característica) + ARTRALGIAS (sin artritis).

1.3. DIAGNÓSTICO

o Analíticamente esperaríamos anemia normocítica normocrómica (al ser un proceso inflamatorio), reactantes
elevados e inmunoglobulinas elevadas por lo que habría que pedir un proteinograma. Si hay monoclonalidad
de alguna de las Ig en el proteinograma debemos pensar en tipo I o tipo II si además hay policlonal.

o Realizar también una determinación de crioglobulinas (criocito) y del VHC. No se han determinado criterios
clasificatorios, pero apoyarán el diagnóstico la hipocomplementemia, aumento policlonal de
inmunoglobulinas, FR + y determinación del criocito. El criocito además se correlaciona con la severidad de los
síntomas y es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. La crioprecipitación de estas proteínas se
consigue poniendo la sangre tras la extracción en un contenedor a 37 grados para evitar que precipite antes de
llegar al laboratorio donde se hará el proceso.

Respecto al volumen total del líquido se calcula el precipitado, si es mayor al 1% será patológico y se denomina
criocito positivo. Lo ideal serían dos determinaciones, pero no siempre es posible por la gravedad del paciente.
6
 o También puede haber solapamiento con otras enfermedades autoinmunes, procesos linfoproliferativos,
fármacos e infecciones como VHC y VHB, pero también el EB.
1.4. TRATAMIENTO

El tratamiento parte de medidas generales como evitar

el frío en lo posible. Por otro lado, corticoides a dosis
altas y además añadimos un fármaco ahorrador de
corticoides que es el Rituximab. El Rituximab actúa
fijándose en el receptor dejando libre el correceptor de
manera que la célula B entra en apoptosis. En casos
muy agresivos se puede utilizar también la
plasmaféresis para eliminar de la circulación los mediadores inflamatorios que empeoran el cuadro, pero no se ha
establecido muy bien su verdadera utilidad.

2. VASCULITIS IgA O PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

La vasculitis IgA es la más frecuente en la edad pediátrica, especialmente en menores de 7 años. Conforme se cumplen
años es más infrecuente, pero en adultos también se produce y esta va a ser más grave. Presenta cierto predominio
masculino.
• Se caracteriza por estar mediada por inmunocomplejos, patogénicamente la inmunoglobina implicada es la IgA. Se
presupone cierta influencia infecciosa ya que suelen ser estacionales (primavera) y además parece que el contacto
con estreptococo podría precipitarla. Con frecuencia aparece tras una infección del tracto respiratorio superior por
Streptococo beta – hemolítico, Mycoplasma o de origen vírico.
• El pronóstico en los niños es bueno, va a ser autolimitada (medidas de sostén). En el adulto sin embargo exige
muchas veces tratamiento inmunosupresor.
2.1. CLÍNICA

Clínicamente se manifiesta por una tétrada de síntomas:

o Púrpura: (no trombopénica): lesiones violáceas palpables que predominan en

extremidades inferiores y en las nalgas. Esta es la manifestación más frecuente. En
los niños pequeños también puede aparecer edema facial.
o Afectación gastrointestinal: es variada, muy marcada por el dolor abdominal tipo
cólico moderado-intenso. La mayoría de las veces no va más allá, pero si lo hace
será en forma de hemorragias en un rango de leve a más grave. También puede dar
pancreatitis, invaginación intestinal (típico académicamente), etc.
o Dolor articular o artralgia: de intensidad leve o moderada, transitoria y predomina también en miembros
inferiores. Entre el 60 – 90% de los pacientes desarrollan síntomas articulares, generalmente limitados a
artralgias, aunque algunos individuos presentan una poliartritis que afecta fundamentalmente a tobillos,
rodillas, carpos y pequeñas articulaciones de las manos. Suele ser transitoria y no es erosiva ni deja secuelas.
o Potencial afección renal: se denomina nefropatía (glomerulonefritis) IgA y es la que determina el pronóstico de
estos pacientes (20 – 50%, suele asociarse afectación abdominal y púrpura persitente). El síntoma más común
es la hematuria aislada, pero si la afectación renal progresa puede evolucionar a un síndrome nefrítico o
nefrótico. Suele ser una glomerulonefritis habitualmente asintomática que mostrará la presencia de hematuria
y proteinuria en el sedimento.
o Está descrita también afectación del sistema nervioso central, pulmonar y testicular o genital (las vasculitis son
de las pocas que afectan a nivel escrotal y dependiendo de la edad tendremos que pensar en una u otra).

TRIADA: PÚRPURA PALPABLE + DOLOR ABDOMINAL (cólico) + ARTRALGIAS

7
 2.2. DIAGNÓSTICO

No hay un anticuerpo marcador de la enfermedad, pero sí conocemos que formando parte del inmunocomplejo
hay IgA. En algunos pacientes se puede ver leucocitosis y elevación de la IgA (muy característica), pero no
coagulopatía ni alteraciones plaquetarias.

El diagnóstico se hace mediante depósitos de inmunocomplejos en histopatología de una biopsia tomada de las
lesiones tanto en piel como en riñón. Se verá vasculitis de pequeño vaso donde puede aparecer leucocitoclasia
(fragmentos de neutrófilos en el infiltrado inflamatorio).

o Histología: por MO se observa proliferación de células mesangiales, necrosis y proliferación extracapilar con
aparición de medias lunas. En la inmunofluorescencia se evidencian depósitos de IgA en el mesangio glomerular.
o Los criterios no son diagnósticos sino clasificatorios. La presencia de púrpura no debida a trombocitopenia va a
ser obligatoria, junto a esta al menos uno de los siguientes: dolor abdominal, histopatología, artralgias o
afectación renal.

2.3. TRATAMIENTO

El tto en niños será conservador ya que el pronóstico es bueno y resuelve el cuadro en 2-3 semanas. Puede haber
casos que vayan peor (pierde proteínas, deterioro de filtrado, etc.) y entonces plantearemos biopsiar el riñón (si
hay semilunas implican el uso de corticoides a dosis altas o inmunosupresores). En los casos más graves (1% =
proteinuria intensa, IR con semilunas en la biopsia) se pauta corticoesteroides en bolos de 250 – 1000 mg/día
seguidos de pauta descendente con prednisona durante al menos 3 meses, asociados o no a azatioprina.

En el adulto sin embargo no es autolimitada y puede acabar en diálisis con mal px por lo que requerirá sí o sí tto.

3. VASCULITIS URTICARIAL HIPOCOMPLEMENTÉMICA

Se trata de una vasculitis que produce urticaria e hipocomplementemia, aunque puede tener otras afectaciones. Es
una entidad rara esperable en mujeres en la edad media de la vida. Suele estar desencadenada por virus, fármacos,
enfermedades autoinmunes, vacunas, etc.

3.1. CLÍNICA

Las lesiones tienen una apariencia urticarial, pero no son estrictamente una urticaria común. Son pruriginosas,
sobreelevadas y duraderas, pero fundamentalmente producen dolor. Además, la lesión persiste en el centro a la
vitropresión siendo un dato de púrpura palpable. Por otro lado, produce artralgias y otra clínica.

Se puede solapar con otras entidades autoinmunes como el lupus pudiendo dar artropatía de Yacoub. La principal
causa de mortalidad según los libros es tener subyacente una broncopatía obstructiva. Es muy importante dejar
de fumar ya que este daño unido a la vasculitis es un factor de gravedad.

3.2. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace mediante biopsia de la lesión cutánea, se va a ver depósito de moléculas inflamatorias. Hay
una variante que tiene los anticuerpos anti-C1q positivos. En sangre veremos generalmente todos los
componentes del complemento disminuidos. DX: clínica + analítica + histopatología.

3.3. TRATAMIENTO

Debemos ver el tipo de paciente ya que si solo tiene urticaria puede mejorar con antihistamínicos. Los corticoides
también son eficaces, pero al retirarlos podría recurrir y lo que intentamos es evitar dependencia de estos. Para
que esto no ocurra utilizamos la dapsona.

PREGUNTA EXAMEN: la dapsona es utilizada en vasculitis urticarial, pero hay que tener cuidado con el déficit de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ya que podría dar una anemia hemolítica. En este caso tendremos que utilizar
colchicina o hidroxicloroquina. En una forma muy grave empleamos inmunosupresores.

8
4. SÍNDROME DE GOODPASTURE O ENFERMEDAD ANTIMEMBRANA BASAL

Es una vasculitis renopulmonar que afecta a los capilares glomerulares o pulmonares por depósito de
inmunocomplejos formados por: Ac. Antimembrana basal + complemento lineal. Dice que alguna vez han preguntado
lo de la cadena de colágeno donde se encuentra el antígeno de Goodpasture (región no colágena carboxiterminal
(NC1) de la cadena a del colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular).

Clínicamente destaca la hemorragia pulmonar (tos, disnea, hemoptisis) y la glomerulonefritis proliferativa

necrotizante focal (semilunas en el sedimento, necrosis, hematuria y proteinuria).

CASO: Varón joven (20 años) que presenta de forma explosiva: disnea brusca + hemoptisis + hematuria + fiebre +
descenso del hematocrito.

Para el diagnóstico, encontraremos en sangre periférica Ac. Anti-membrana basal.

El tratamiento se basa en corticoides, plasmaféresis (si mucho consumo de complemento) e IS.

9
TEMA 52.1. VASCULITIS SISTÉMICAS (II): VASCULITIS DE
PEQUEÑO VASO MEDIADAS POR ANCA
Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra
determinadas proteínas presentes en el citoplasma de
los neutrófilos. En función del patrón que adopte en
la IF indirecta se habla de:

• c-ANCA (patrón citoplasmático), cuyo antígeno es

la proteinasa 3 (PR3).
• p-ANCA (patrón perinuclear), cuyo antígeno es la
mieloperoxidasa (MPO).

Regla mnemotécnica: cereales mielpops (MPO-P). La

MPO va con P-ANCA, y el que sobra con el otro (PR3
con C-ANCA).

Se engloban tres entidades diferentes:

• Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de

Wegener). Se trata de una inflamación granulomatosa que
afecta vías respiratorias. La GMN necrotizante es frecuente. El
40-90% presentan c-ANCA.
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg Strauss). Se presenta con un cuadro de asma y
eosinofilia en sangre periférica. En el 40% predominan los p-ANCA.
• Poliangeítis microscópica (PAM). Es una vasculitis no granulomatosa. Las GMN necrotizante es frecuente. El 70-
80% tienen p-ANCA positivos.

¡¡No todos los pacientes tienen ANCA positivos!!

Se puede encontrar p-ANCA en varias

vasculitis (granulomatosis eosinofílica
con poliangeítis, microPAN,
granulomatosis con poliangeitis…). Sin
embargo, la presencia de c-ANCA es muy
específica y sensible de granulomatosis
con poliangeitis.

Se caracterizan por presentar

inflamación necrotizante de pequeño y
mediano vaso sin depósito inmune
(ausencia de inmunofluorescencia).

1. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (GRANULOMATOSIS DE WEGENER)

Se afectan predominantemente vasos de pequeño calibre con formación de granulomas. Afecta a la raza blanca, a
ambos sexos, y a todas las edades. Prevalencia 3/100.000 (USA).

Tiene un comienzo habitual con síntomas generales inespecíficos (hasta 50%): astenia, fiebre… Se caracteriza por la
triada de afectación de tracto respiratorio superior, tracto respiratorio inferior y glomerulonefritis (GMN).

VRS (nariz en silla de montar) + VRI (infiltrados pulmonares cavitados no migratorios) + GMN

1
Puede ser limitada (no afecta a órganos fuera de la vía aérea pulmón) o generalizada (se extiende más allá del pulmón,
típicamente a los riñones).

1.1. CLÍNICA

Como acabas de leer, se caracteriza por la triada:

o El órgano más frecuente y precozmente afectado es la vía respiratoria

superior (90%). El tejido inflamatorio ocupa los senos paranasales con
desarrollo de sinusitis crónica (forma más frecuente de presentación).
También se da otitis media < rinitis con costras. Se han descrito
ulceraciones nasales, perforaciones del tabique nasal (también se da en
cocainómanos) y deformidades de la nariz en silla de montar (granuloma
de línea media).

En la mitad de los pacientes se afectan la piel y las mucosas: son

características las lesiones granulomatosas gingivales con petequias o
gingivitis hiperplásica (encías en «fresa»). Puede aparecer estenosis
subglótica, con roquera y disnea.

o El pulmón (vía respiratoria bronquial) se afecta de forma precoz y

frecuente. La afectación pulmonar puede ser muy variada (pleuritis,
infiltrados alveolares, hemorragia…). Se observan alteraciones
radiológicas en la mayoría de los pacientes (más del 85% de los casos) en
forma de infiltrados pulmonares múltiples y/o nódulos con elevada tendencia a la cavitación, no migratorios
(Jackie apunta que para decir que un infiltrado es no migratorio habría que hacer una Rx control a las 4-6 sem).
Sus manifestaciones clínicas suelen ser tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis que puede llegar a ser masiva.
Es la vasculitis que más frecuentemente afecta al pulmón.

o La GMN no suele estar presente en el momento del diagnóstico (solo se presenta en el 20% de los pacientes al
debut), pero aparece en el 80% de ellos a lo largo de la enfermedad. Se trata de una GMN necrotizante
extracapilar (rápidamente progresiva) focal o difusa. En la biopsia renal encontramos GMN necrotizante focal
y segmentaria con formación de semilunas, con IF negativa (no mediada por inmunocomplejos) “pauciinmune”.

Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y alteraciones en el sedimento, con hematuria y cilindros
hemáticos (síndrome nefrítico). La HTA es rara. Sin tratamiento, evoluciona a insuficiencia renal. La mortalidad
se relaciona fundamentalmente con la afectación renal.

Además de esta triada clásica, pueden presentarse:

o 70% Síntomas musculoesqueléticos en forma de poliartritis, tenosinovitis, miositis…

o 50% Afectación ocular. Se da sobre todo la epiescleritis, seguida de la vasculitis retiniana y neuritis óptica. Hay
posibilidad de proptosis de globo ocular (se conoce como pseudotumor granulomatoso orbitario)
o 45% Clínica cutánea. Lo más frecuente es la púrpura palpable en miembros inferiores, también en forma de
nódulos y úlceras.
o 15% Clínica neurológica, sobre todo afectación del SNP con mononeuritis múltiple. Cuando afecta al SNC se da
lesión de pares craneales y de la hipófisis.
o 10% Afectación cardiaca (pericarditis, miocardiopatía o vasculitis coronaria)
o 5% Afectación gastrointestinal.

1.2. DIAGNÓSTICO

Los datos analíticos son inespecíficos: aumento de VSG, leucocitosis, anemia normocítica normocrómica,
trombocitosis e hipergammaglobulinemia (IgA). La determinación de c-ANCA es la que más trascendencia tiene
(muy específicos y sensibles en la granulomatosis con poliangeitis).

2
 Los c-ANCA, a pesar de su especificidad, no deben sustituir a la confirmación histológica del diagnóstico de
granulomatosis con poliangeitis. El diagnóstico de confirmación se realiza con clínica e histología compatible. La
biopsia pulmonar es la más rentable, más que la biopsia de nasofaringe (esto es malo porque la VRA es mucho más
accesible).

Sin tratamiento en 5 años se mueren (sobreviven 20%), con tratamiento sobreviven el 80%. Son frecuentes las
recidivas.

Criterios de Clasificación ACR (≥ 2 es diagnóstico):

1. Inflamación nasal u oral: úlceras orales y/o secreción nasal purulenta o hemorrágica.
2. RX Tórax: nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni fugaces.
3. Sedimento urinario con microhematuria o cilindros hemáticos (semilunas NO).
4. Biopsia arterial con granulomas intra o extravasculares.

Recientemente se han creado nuevos criterios diagnósticos, que sirven sobre todo cuando nos enfrentamos a un
paciente en el que sospechamos una vasculitis, pero no sabemos cuál.

2. GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEITIS (GEPA). SÍNDROME DE CHURG STRAUSS

Es la vasculitis mediada por ANCAs más infrecuente (4 casos por millón). Es más frecuente en mujeres, que suelen
empezar con edad de comienzo 40 – 50 años.

Se trata de una vasculitis necrotizante sistémica granulomatosa caracterizada por afectación pulmonar, historia de
asma grave y atopia, infiltración eosinófila tisular e intensa eosinofilia periférica.

ASMA GRAVE + EOSINOFILIA + VASCULITIS NECROTIZANTE

La clínica suele aparecer en 3 fases:

• Prodrómica (puede durar 30 años). Es característico el antecedente de asma con rinitis alérgica y poliposis nasal.
Típicamente se manifiesta con un asma resistente al tratamiento. También puede aparecer rinitis o sinusitis.
• Alérgica:

o Eosinofilia en sangre periférica (>1000 eosinófilos/ml).

o Infiltrados pulmonares bilaterales migratorios no cavitados. El pulmón es el órgano más frecuentemente
afectado. Clínicamente da lugar a episodios de broncoespasmo grave.
o Gastroenteritis eosinofílica.

3
• Vasculítica: se caracteriza por un síndrome constitucional con afectación
multiorgánica. Pongo en orden de más frecuente (afectación del SN) a
menos frecuente (afectación cardiaca). En AMIR dicen que el corazón es
frecuente que se afecte y Jackie lo pone el último…sabe dios.

o Polineuropatía o mononeuritis múltiple. Es la segunda afectación más

frecuente (puede aparecer en el 60-70% de los casos).
o Piel. La púrpura puede estar presente y es indistinguible de la del resto
de vasculitis. Pueden aparecer nódulos subcutáneos.
o Riñón. La afectación renal se da en forma de glomerulonefritis, pero es
menos frecuente y menos grave que en otras formas de vasculitis de
pequeño vaso.
o Cardiaca. El corazón es uno de los órganos afectados con mayor
frecuencia. La afectación cardiaca es responsable de más del 50% de las
muertes en estos pacientes. La lesión característica es una
miocardiopatía restrictiva con obliteración de las cavidades por
sustitución del tejido miocárdico normal por infiltración granulomatosa
eosinófila y fibrosis, que determina la aparición de insuficiencia cardiaca progresiva y rebelde al tratamiento.

El infarto de miocardio por vasculitis coronaria es una complicación frecuente y la afectación del pericardio
puede conducir a una pericarditis constrictiva.

2.1. DIAGNÓSTICO

El hallazgo más típico de la enfermedad es la existencia de una importante eosinofilia periférica (>1000 eos/ml)
durante la fase aguda de la enfermedad, que es un buen marcador de la respuesta al tratamiento.

El aumento de los reactantes de fase aguda es constante durante las fases de actividad de la enfermedad; podemos
encontrar elevados los niveles de IgE.

Un 40% de los pacientes muestran positividad para ANCA, habitualmente con especificidad anti-mieloperoxidasa
(p-ANCA). La correlación entre el título de estos anticuerpos y la actividad de la enfermedad es controvertida. Si los
p-ANCA son positivos, hay más probabilidad de presentar afectación renal, lo que conlleva peor pronóstico.

Aquí solo 40% ANCA positivos, y si es así mayor afectación renal. Peor pronóstico.

Criterios de clasificación ACR (> 4 ES DIAGNÓSTICO):

1. Asma.
2. Eosinofilia superior al 10% del recuento leucocitario.
3. Neuropatía periférica (polineuropatía o mononeuritis
múltiple).
4. Infiltrados pulmonares cambiantes no cavitados.
5. Afectación de senos paranasales (historia de sinusitis
aguda o crónica o veladura radiológica de los senos
paranasales).
6. Biopsia de vasos con eosinófilos extravasculares.

El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica y de

laboratorio (p-ANCA) con confirmación histológica. La biopsia abierta de pulmón es la más rentable.

La supervivencia a los 5 años sin tratamiento es del 25% y con tratamiento 90%.

Igual que en el caso de antes, hay nuevos criterios útiles para diferenciar las vasculitis. Fijarse sobre todo en las
cosas que puntúan más y las que puntúan negativo.
4
3. POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (PAM)

La microPAN es una vasculitis necrotizante sistémica, que afecta a pequeños vasos sin
formación de aneurismas. Las lesiones anatomopatológicas se encuentran en el mismo
estadio y cursa con leucocitoclasia (restos nucleares de neutrófilos). Es muy rara, pero a
los nefrólogos les encanta.

Presenta manifestaciones comunes a la PAN clásica (la PAN no la hemos visto, pero va en
el siguiente tema). Las principales diferencias con la PAN son:

• No hay depósito de inmunocomplejos. Más de la mitad de los pacientes (70%)

presentan p-ANCA. Es la vasculitis en la que se encuentra p-ANCA positivo con mayor
frecuencia.
• No aparecen microaneurismas. A diferencia de las otras vasculitis ANCA positivas, no
forma granulomas.
• La afectación pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, mientras que resultaba
excepcional en la PAN. La complicación más grave es la hemorragia alveolar.
• La afectación renal es muy frecuente y se produce en forma de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Las manifestaciones más frecuentes son consecuencia de la afectación cutánea y pulmonar (capilaritis pulmonar),
siendo la complicación más grave la hemorragia alveolar. Tiene una clínica similar a la granulomatosis de Wegener,
pero no afecta a vías respiratorias superiores.

5
4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS VASCULITIS PEQUEÑO VASO ANCA +

El tratamiento debe instaurarse con la mayor precocidad posible

para reducir la mortalidad y evitar lesiones irreversibles. Se divide
en una fase de inducción (3-6 meses) dirigida a inducir la remisión,
y una fase de mantenimiento dirigida a consolidar la remisión y
evitar las recaídas.

Fase de inducción:

• Prednisona (60 mg/día o bolos iv 1g/día x 3 días) + bolos de

ciclofosfamida iv o rituximab iv.
• Plasmaféresis si amenaza vital: hemorragia pulmonar o GMN
con IR rápidamente progresiva.

Si no hay daño orgánico ni amenaza vital se puede asociar prednisona + metrotexato o micofenolato. Esto según
AMIR, yo supongo que lo común es que haya daño orgánico y por eso llegamos al diagnóstico.

Mantenimiento: la dosis de GC se disminuye de manera progresiva. Los fármacos más usados en esta fase son:
azatioprina, rituximab, micofenolato mofetil, MTX, leflunamida, y deben mantenerse al menos 24 meses. De primera
línea se recomienda clásicamente la azatioprina vía oral.

Vasculitis refractarias. Se definen como aquellas en las que persisten los síntomas a pesar de estar recibiendo el
tratamiento inmunosupresor. Usamos fármacos biológicos:

• Rituximab: en granulomatosis con poliangeitis (GPA) y PAM.

• Infliximab: manifestaciones granulomatosas.

5. PRONÓSTICO

El FFS (five factor score) es una escala que sirve

para saber cuándo poner tratamiento. Valora 5
características clínicas que proporcionan mal
pronóstico, por lo que si FFS>1 es obligado poner
tratamiento.

En la página siguiente hay un super resumen hecho

por una chica guapísima.

6
6. RESUMEN

GPA (WEGENER) = VRS (nariz en silla de montar) + VRI (infiltrados pulmonares cavitados no migratorios) + GMN

GEPA (CHURG STRAUSS) = ASMA GRAVE + EOSINOFILIA + VASCULITIS NECROTIZANTE

PAM = CAPILARITIS PULMONAR + GMN

WEGENER CHURG-STRAUSS PAM

Uveitis, escleritis… Uveitis, escleritis… Uveitis, escleritis…
OCULAR
Pseudotumor orbitario
Sinusitis crónica, rinitis, otitis Asma grave, alergias, rinitis,
ORL media, úlceras nasales, nariz en poliposis nasal.
silla de montar
Nódulos pulmonares cavitados Nódulos/Infiltrados Capilaritis pulmonar y
PULMÓN no migratorios pulmonares NO cavitados y hemorragia alveolar
fugaces
Pericarditis Miocardiopatía restrictiva Pericarditis
CORAZÓN Pericarditis
Muerte: causa cardiaca
Glomerulonefritis rápidamente Glomerulonefritis Glomerulonefritis
progresiva rápidamente progresiva rápidamente progresiva
RIÑÓN
Muerte: causa renal (menos frecuente y menos
grave)
BIOPSIA Forma semilunas PAUCIINMUNE (SIN DEPÓSITOS INMUNE)
RENAL MO: GN necrotizante segmentaria y focal con/sin semilunas. IF: negativa
Polineuropatía / Mononeuritis Polineuropatía / Mononeuritis Polineuropatía /
NEUROLOGÍA
múltiple múltiple Mononeuritis múltiple
ANCA c-ANCA (anti PR3) p-ANCA (anti MPO) p-ANCA (anti MPO)

7
TEMA 52.2. VASCULITIS SISTÉMICAS (II): VASCULITIS DE
MEDIANO VASO
Las vasculitis de vasos medianos afectan a arterias viscerales y sus ramas, donde pueden provocar aneurismas
inflamatorios y estenosis. El comienzo en este caso puede ser agudo. Es más necrotizante que la de los grandes vasos.

En este grupo encontramos dos vasculitis principales:

• PAN. Típico de adultos. El órgano más afectado es el riñón (produce HTA).

• ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Muy frecuente en niños. El órgano más afectado es el corazón.

1. PANARTERITIS NODOSA

Kussmaul fue el que primero lo descubrió. Es la vasculitis

sistémica más antigua reconocida. Se trata de una vasculitis
necrotizante sistémica (no granulomatosa) que afecta a
arterias musculares de mediano y pequeño tamaño.

La lesión característica es el infiltrado de PMN y la necrosis

fibrinoide (no es exclusiva de esta vasculitis) que provoca
una isquemia del territorio irrigado por los vasos. Hay
ausencia de granulomas y eosinófilos. En la arteriografía se
puede ver formación de microaneurismas. Todas estas
lesiones aparecen de forma parcheada o segmentaria y
predominantemente en las zonas de bifurcación de arteriolas. Un hallazgo característico es la observación de lesiones
en diversos estadios evolutivos, en las que se combinan alteraciones inflamatorias agudas con otras residuales
cicatriciales.

Es muy rara (2 casos por millón) y sobre todo afecta a varones de mediana edad. Es excepcional en la infancia (la de
niños predomina la Enf Kawasaki remember). Existe una forma primaria o idiopática, aunque es frecuente la forma
secundaria asociada con el VHB (20-30% presentan antígenos). Es cada vez menos frecuente, porque como ya se
puede tratar el VHB cada vez hay menos casos asociados a él. Se ha encontrado también asociación con otros virus
(VIH, VHC parvovirus, estreptococo), con conectivopatías (LES, AR), con tricoleucemia y con el consumo de
anfetaminas. En la infancia se asocia a GMN postestreptocócica.

Hay veces que se asocia a enfermedades monogénicas como la deficiencia de adenosina desaminasa y la fiebre
mediterránea familiar.

Reglita del año pasado: PAN = BREAD que empieza por B, por lo que la PAN se asocia a Boys, VHB y bifurcaciones.

1.1. CLÍNICA

Las vasculitis necrotizantes producen un síndrome constitucional (astenia, anorexia, febrícula, pérdida de peso)
junto con afectación multisistémica. Suelen afectar sobre todo a la piel, sistema nervioso y músculos, pero NUNCA
AL PULMÓN (a diferencia de las vasculitis por ANCA, que si os acordais del tema anterior hecho por una chica
guapísima todas afectaban al pulmón).

El riñón y el corazón son los órganos más frecuentemente involucrados en la patología.

o Afectación renal. Se produce en el 70% de los pacientes por isquemia renal (no GMN), lo que provoca deterioro
de la función renal e HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Aparece proteinuria (no en rango nefrótico), microhematuria y
cilindros celulares.
o Afectación articular. Aparecen síntomas inespecíficos como artralgias y mialgias. Hay poliartritis asimétrica de
grandes articulaciones en MMII.
1
o Neuropatía periférica. Aunque su forma más característica es la mononeuritis múltiple sensitivo-motora
(afectación de troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma secuencial y asimétrica). La afectación
del SNC es infrecuente y los pares craneales suelen verse respetados.
o Afectación gastrointestinal. El dolor abdominal difuso es su síntoma más frecuente, también podemos
encontrar náuseas, vómitos, estreñimiento, hematemesis o melenas, como consecuencia de cuadros
suboclusivos, perforativos o ulcerativos. También es posible encontrar afectación de órgano aislado (colecistitis
alitiásica, hepatitis, apendicitis…)
o Afectación cutánea. La púrpura palpable es la
lesión cutánea más típica de las vasculitis.
También pueden aparecer nódulos, livedo
reticularis, úlceras… En los livedo reticularis, si
aparecen en forma de racimos indica afectación
orgánica (se llama livedo racemosa). En
ocasiones, la PAN puede quedar limitada a la piel
como única expresión de la enfermedad.
o Afectación coronaria. Se traduce en arritmias y manifestaciones de cardiopatía isquémica.
o Afectación testicular. Cursa con orquitis isquémica o epididimitis. Descartar una vasculitis de mediano calibre
en todo varón de mediana edad, sobre todo si VHB +, que presente dolor testicular.
o Afectación pulmonar. Es excepcional en la PAN clásica, si aparece nos tenemos que replantear el diagnóstico
hacia las otras 3 vasculitis necrotizantes sistémicas.

1.2. DIAGNÓSTICO

Los parámetros de laboratorio son inespecíficos. Se observa un aumento de la VSG y de reactantes de fase aguda
(plaquetas, fibrinógeno, haptoglobina, ferritina, etc.), hipoalbuminemia, leucocitosis con neutrofilia sin eosinofilia
y anemia normocítica normocrómica.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) rara vez son positivos y los ANCA son típicamente negativos.

El diagnóstico definitivo se establece mediante la confirmación histológica

(biopsias superficiales de piel, músculo, nervio periférico como el nervio
sural… o profunda, de riñón o hígado). Dado el carácter segmentario de las
lesiones, una biopsia negativa no excluye el diagnóstico, estando indicada
la realización de una arteriografía selectiva abdominal (tronco celíaco y
arterias renales) apareciendo microaneurismas en el 70% de casos en
territorio renal, mesentérico y hepático. Su presencia en el contexto de un
cuadro clínico compatible permite establecer el diagnóstico (en los casos
en los que la biopsia no sea posible)

Criterios de clasificación:

o Pérdida de peso > 4 kg.

o Livedo reticularis.
o Dolor testicular.
o Mialgias, debilidad o dolor al tacto en extremidades inferiores.
o Mononeuropatía o polineuropatía.
o Tensión arterial diastólica > 90 mmHg.
o Nitrógeno ureico > 40 mg/dl o creatinina > 1,5mg/dl.
o Presencia del virus de la hepatitis B.
o Arteriografía con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales.
o Biopsia de arterias de pequeño o mediano calibre con infiltrado leucocitario.
2
 1.3. PRONÓSTICO

Sin tratamiento tiene un curso fatal. Supervivencia a los 5 años:

o Sin tratamiento 10%.

o Corticoides 55%.
o Corticoides + Ciclofosfamida 80%.

Los primeros 6 meses de tratamiento son críticos y requieren un seguimiento muy cuidadoso.

1.4. TRATAMIENTO

En todas las vasculitis necrotizantes sistémicas el tratamiento se divide en una fase más intensa (inducción de
remisión) y una fase de mantenimiento.

o Inducción: Prednisona (1 mg/Kg/día) + Ciclofosfamida (bolos iv cada 3-6 meses).

o Mantenimiento:

▪ Azatioprina: 2-3 mg/kg/día.

▪ Micofenolato Mofetil: 2-3 g/día.

VASCULITIS
VASCULITIS PEQUEÑO VASO ANCA
MEDIANO VASO
PAN WEGENER CHURG-STRAUSS PAM
Capilaritis
Nódulos/Infiltrados
Nódulos pulmonares pulmonar y
PULMÓN NO pulmonares NO
cavitados no migratorios hemorragia
cavitados y fugaces
alveolar
Miocardiopatía
Cardiopatía restrictiva
CORAZÓN Pericarditis Pericarditis
isquémica Pericarditis
Muerte: causa cardiaca
Glomerulonefritis
Glomerulonefritis rápidamente Glomerulonefritis
RIÑÓN HTA rápidamente progresiva progresiva (menos rápidamente
Muerte: causa renal frecuente y menos progresiva
grave)
BIOPSIA Isquemia renal Forma semilunas PAUCIINMUNE (SIN DEPÓSITOS INMUNE)
RENAL sin GMN MO: GN necrotizante segmentaria y focal con/sin semilunas. IF: negativa
Polineuropatía / Polineuropatía /
NEUROLOGÍ Polineuropatía / Polineuropatía /
Mononeuritis Mononeuritis
A Mononeuritis múltiple Mononeuritis múltiple
múltiple múltiple
ANCA NO c-ANCA (anti PR3) p-ANCA (anti MPO) p-ANCA (anti MPO)

1. ENFERMEDAD DE KAWASAKI (pongo lo de pedía, ella no lo ha dado)

Es una vasculitis sistémica autolimitada típica de la infancia y muy rara en adultos (síndrome mucocutáneo
linfonodular). Aunque es una vasculitis sistémica, la afectación más grave es la de las arterias coronarias. La etiología
es desconocida. Produce fiebre y exantema, por lo que habría que hacer un diagnóstico diferencial con el resto de los
exantemas.

Es la 1ª causa de cardiopatía adquirida en niños en países desarrollados.

3
Su incidencia es mucho más alta en Japón y es típica de la edad preescolar (3 meses - 8 años). Es más frecuente en
niños que en niñas (ligeramente, 1,5:1). Normalmente hay epidemias en invierno y principio de primavera.

En cuanto a la fisiopatología, pueden estar implicados algunos agentes infecciosos desconocidos, que actuarían como
superantígenos activando el sistema inmune en niños predispuestos genéticamente.

1.1. DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico es necesario que se presente fiebre de más de 5 días que no mejora con tratamiento antibiótico
(criterio esencial). Además, debe cumplir al menos 4 de los siguientes (importante sabérselos):

o > 1 adenopatía cervical mayor de 1,5cm.

o Inyección conjuntival bilateral sin exudado (no es infecciosa).
o Cambios en la cavidad oral: lengua aframbuesada, labios
eritematosos y fisurados, enantemas… sin úlceras ni
exudado amigdalar.
o Exantema polimorfo generalizado, confluyente, no
vesicular. El exantema predomina en el tronco y en lactantes
es típico que afecte a la zona del pañal.
o Induración de manos y pies con eritema palmo-plantar.

Para el diagnóstico también contamos con una analítica. En la analítica en fase aguda encontramos parámetros que
nos hacen pensar en una infección:

o Leucocitosis con neutrofilia y aumento de PCR y VSG. Anemia normocítica y normocrómica. Encontramos
trombocitosis a partir de la 2ª semana.
o Piuria estéril en orina.
o Hiponatremia e hipoalbuminemia. Aumento de transaminasas y bilirrubina. Dislipemia.

También podemos realizar un ecocardiograma, en casos dudosos. Alta S y E para detección de aneurismas (a partir
del 10º día). El ecocardiograma es muy útil para el diagnóstico de afectación cardiaca, y confirma el diagnóstico de
enfermedad de Kawasaki (si tenemos un niño que no tiene todos los criterios de enfermedad de Kawasaki, pero le
hacemos un ecocardiograma y vemos que el corazón está afectado, es un Kawasaki, al ser muy típico de esta
enfermedad). Es obligatorio realizarlo en el momento del diagnóstico y a las dos semanas.

1.2. FASES

Es una enfermedad que cursa en fases:

o Fase aguda (10 días): fiebre + síntomas típicos:

▪ Diarrea, vómitos, dolor abdominal. No es muy típico.
▪ Disfunción hepática leve (40%), hidrops vesicular.
▪ Artritis, artralgias (10-20%).
▪ Irritabilidad, meningitis aséptica (25%).
▪ Uretritis con piuria estéril (70%).
▪ Uveítis anterior.

o Fase subaguda (dura 3 semanas): remite la

fiebre y los síntomas anteriores, pero aparece:

▪ Descamación de inicio periungueal y

posteriormente toda la palma de la
mano/planta del pie en láminas (leuconiquia estriada y líneas de Beau).
▪ Trombocitosis.

o Fase de convalecencia (hasta la 10ª semana): hasta normalización de reactantes de fase aguda y plaquetas.
4
1.3. AFECTACIÓN CORONARIA

Es la afectación más grave. Se produce de manera tardía, en forma de vasculitis coronaria con aneurismas. Se
produce en el 25% de los niños que no reciben tratamiento. A largo plazo puede complicarse con trombosis o
estenosis arterial coronaria, IAM, rotura del aneurisma, pericarditis, miocarditis, endocarditis, insuficiencia cardíaca
y arritmias, que pueden causar la muerte.

El riesgo de afectación coronaria aumenta:

o Sexo masculino.
o Niños < 1 año de vida o > 8 años (edades más extremas).
o Fiebre persistente (>10 días) o persistencia de síntomas tras el tratamiento con inmunoglobulina.

1.4. TRATAMIENTO

El objetivo es el control del proceso inflamatorio de miocardio y coronarias. Es importante, aunque esta
enfermedad sea autolimitada, porque con el tratamiento la afectación coronaria baja a menos de un 5%. Es
importante ponerlo en los primeros 10 días.

o Fase aguda (primeros 10d): gammaglobulina iv + AAS a dosis antiinflamatorias (30-50 mg/kg/día). Desde hace
unos años tenemos disponibles los corticoides en casos graves, con mucha afectación coronaria, o resistentes a
la gammaglobulina.
o Fase subaguda/crónica: nuestro paciente ha mejorado, y ha desaparecido la fiebre. Ahora está indicado dar AAS
a dosis antiagregantes (3-5 mg/kg/día) durante 6-8 semanas o mientras persista la dilatación de las coronarias.

5
TEMA 53. VASCULITIS SISTÉMICAS (III). VASCULITIS DE VASOS
GRANDES
Vamos a empezar con un pequeño resumen con las características más importantes de las dos vasculitis de vasos
grandes y luego las desarrollamos más extensamente. ¿Os parece bien? (es una pregunta retórica por la gran educación
que tengo, pero me la suda lo que os parezca).

• Arteritis de células gigantes: es la más común de todas las vasculitis sistémicas, típica de personas mayores de 50
años. Se afectan, en general, las grandes arterias del arco aórtico que irrigan territorios extracraneales, dentro de
las cuales la más importante es la afectación de la arteria temporal, rama de la carótida externa (al engrosarse
puede palparse).

Pueden afectarse arterias de múltiples localizaciones como las arterias radiales y otras ramas del tronco aórtico.

• Arteritis de Takayasu: afecta más a jóvenes (< 40 años) y las arterias sobre las que produce efectos deletéreos son
la aorta y sus ramas principales y la arteria pulmonar.

1. ARTERITIS DE LA TEMPORAL, DE CÉLULAS GIGANTES O DE HORTON (ACG)

Es una vasculitis granulomatosa que afecta a

arterias de mediano y gran calibre,
especialmente a ramas de la arteria carótida
(sobre todo a la arteria temporal); en
cualquier caso se trata de un proceso
sistémico que puede afectar a arterias de
múltiples localizaciones.

En cuanto a su anatomía patológica es una

panarteritis segmentaria. La pared arterial
se halla ocupada por un infiltrado
inflamatorio compuesto por linfocitos y
macrófagos que adoptan una organización
granulomatosa. Es frecuente la presencia de
células gigantes multinucleadas. Se produce una proliferación de la íntima con fragmentación de la lámina elástica
interna e hiperplasia de la íntima, que crece hasta ocluir el vaso, lo que produce fenómenos isquémicos (por eso son
fenómenos clínicamente muy agudos, por ejemplo la obstrucción de la arteria retiniana produce ceguera irreversible).

1.1. POLIMIALGIA REUMÁTICA (PMR)

La arteritis de la temporal frecuentemente se asocia a la polimialgia reumática (50%), siendo mucho más frecuente
la PMR que la arteritis. Ambas se relacionan con HLA-DRB1, tiene etiología desconocida, aparecen más
frecuentemente en mujeres > 50 años de raza blanca y responden al tratamiento con corticoides.

La PMR aparece en el 40-50% de los pacientes con ACG demostrada por biopsia, mientras que entre el 15-30% de
los pacientes con PMR, en algún momento de su evolución, desarrolla ACG. Esta relación clínica sugiere que puedan
ser distintas manifestaciones de una misma enfermedad, siendo la PMR una forma leve de arteritis de la temporal
(aunque ambas pueden coexistir).

Es más común en primavera y otoño, por lo que podría llegar a relacionarse con algún virus.

La PMR, como se ha dicho, es 3 veces más común que la ACG y consiste en un síndrome
caracterizado por dolor moderado/intenso inflamatorio que se acompaña de rigidez
matutina de más de 45 minutos de duración e impotencia funcional en al menos 2 de las
siguientes regiones: región cervical, cintura escapular o cintura pelviana.
1
 PMR → DOLOR INFLAMATORIO + RIGIDEZ MATUTINA (> 45 min) + IMPOTENCIA FUNCIONAL ( 2 regiones)

1.1.1. Clínica

▪ Dolor: se trata de un dolor nocturno y en reposo (la paciente no soporta estar en la cama, pero para
levantarse tarda la vida). El dolor en las cinturas es bilateral, siendo el escapular mayor y previo al pélvico.
▪ Rigidez matutina: la paciente se vuelve incapaz de mover las cinturas de forma activa, pero a la examinación
la movilización pasiva está mantenida.
▪ Impotencia funcional: la afectación de las cinturas se ha podido objetivar gracias a la ecografía,
comprobando la presencia de bursitis (trocantérica, subacromial, iliopsoas). Tan importante es que se ha
introducido en los criterios de clasificación.

Característicamente la VSG está alta (> 40 mm), al igual que en la ACG, y también puede elevarse la PCR, lo que
dificultaría el D/D con la poliartritis por cristales de pirofosfato (esta enfermedad requiere un uso menor de
corticoides), pero si VSG está elevada casi seguro es una PMR.

1.1.2. Criterios de clasificación EULAR/ACR 2012

Dentro de los criterios es importante que el

factor reumatoide sea negativo, pues de lo
contrario podría indicar un cuadro inicial de
AR polimialgia light.

La incorporación de la ecografía (no

sabemos a quién podríamos agradecérselo)
ha facilitado el dx de la enfermedad.

Motomami, motomami motomami

1.1.3. Tratamiento

▪ Prednisona (dosis única matutina 7,5-20 mg/día VO): se debe ir bajando lentamente la dosis, hasta alcanzar
los 2 años de tratamiento, no se puede quitar antes porque recidiva. En los casos de mal control o severos
hay que asociar metotrexate o anti-IL6 (tocilizumab) para reducir la dosis de corticoides (a largo plazo son
más asumibles sus efectos adversos que los de los corticoides).
▪ Profilaxis OP (osteoporosis): se pautan calcio, vitamina D y bifosfonatos, por el extenso uso de corticoides.

La mejoría clínica apoya el diagnóstico, ya que suele ser muy marcada y precoz, en torno a las 48-72 horas
después de comenzar el tratamiento. Si no responden a los corticoides hay que investigar que no haya una
neoplasia (mama, pulmón, colon, próstata, riñón…), considerándose la PMR un síntoma paraneoplásico del
tumor conocido como PMR-like (el problema es que los tumores que producen síndrome paraneoplásico pueden
aparecer hasta 2 años antes que los síntomas, por lo que tal).

PMR QUE NO RESPONDE A CORTICOIDES → BUSCAR NEOPLASIA

Ya abandonamos la PMR y volvemos a la ACG, besis <3.

2
1.2. SÍNTOMAS ACG

Hay tres preguntas que se deben hacer a todo paciente con dolor y debilidad en cinturas
para distinguir entre PMR y ACG:

1. ¿Presenta cefalea de reciente aparición?

2. ¿Presenta claudicación al masticar?
3. ¿Presenta síntomas constitucionales como fiebre, anorexia o pérdida de peso?

Si las respuestas son negativas sería una PMR, pero si son positivas serían una ACG,
pues sus síntomas son:

o PMR (50%): dolor inflamatorio + rigidez matutina (> 45 min) +

impotencia funcional ( 2 regiones), de ahí que sea importante
preguntar por la existencia del resto de síntomas para
diferenciarlas.
o Síndrome constitucional (75%): febrícula/fiebre, anorexia,
adelgazamiento, depresión…
o Síntomas arteríticos:
▪ Cefalea de reciente comienzo (90%): diferente a cualquier
otra que haya tenido antes.
▪ Arteria temporal engrosada y anormal (75%).
▪ Claudicación mandibular (30%): no es que duela al
masticar, sino que aparece fatiga.
▪ Amaurosis fugax o permanente: normalmente es por
neuritis óptica anterior, más que por oclusión de la arteria central de la retina.
▪ Otras menos frecuentes: ACVA (7%), IAM, ACV, aneurismas, claudicación.

1.2.2. Subtipos

Actualmente se diferencian dos subtipos clínicos de arteritis de células gigantes:

▪ Arteritis de células gigantes clásica: afectación de arterias craneales, con cefalea como síntoma
predominante. Suele ser hemicraneal, en región temporal y de instauración reciente o de características
distintas a las habituales. La claudicación mandibular sugiere fuertemente el diagnóstico.

Pueden hallarse anomalías en la exploración física de las arterias temporales, siendo el endurecimiento y la
disminución o ausencia de pulso a la palpación de las arterias temporales superficiales u otras arterias
craneales datos clínicos importantes.

Pueden existir complicaciones oculares, siendo la pérdida de visión total (amaurosis) o parcial (hemianopsias
o cuadrantanopsias). Suelen ser de aparición brusca, y en ocasiones precedidas por episodios de pérdida de
visión transitoria. Aproximadamente el 15% de los pacientes sufre defectos visuales permanentes.

▪ Arteritis de células gigantes con afectación de grandes vasos o extracraneal: predomina la afectación de
aorta y grandes vasos. El 50-70% de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen afectación de estos
vasos, siendo mayor el porcentaje de mujeres y jóvenes que en la forma clásica craneal.

La clínica es menos llamativa que en la forma craneal, con clínica inflamatoria, síndrome constitucional y
FOD, más frecuentemente que los síntomas isquémicos. La claudicación de extremidades o la asimetría de
pulsos debe hacer pensar en este subtipo. Como complicación tardía aparece hasta en un 25% de los
pacientes aneurismas de aorta (más frecuente en aorta torácica) o incluso disección de aorta.

Estos dos subtipos clínicos pueden darse aislados, o frecuentemente asociados, encontrando pacientes con
afectación tanto craneal como extracraneal.
3
1.3. DIAGNÓSTICO

Lo importante es sospecharla y tener en cuenta las características más importantes:

o Paciente anciano.
o Cefalea reciente.
o Sd constitucional.
o Aumento de RFA y anemia.

La biopsia de la arteria temporal es la prueba oro donde se observa la panarteritis con infiltrado mononuclear y
células gigantes (a veces granulomas). Sin embargo, el tratamiento precoz de la enfermedad con corticoides para
evitar las complicaciones oculares y la gran clínica que da puede enmascarar la histología y dificultar el diagnóstico.
Además, la ausencia de lesiones en la biopsia no excluye el diagnóstico debido a la naturaleza segmentaria de las
lesiones.

1.3.1. Estudios complementarios

▪ Analítica:
 Aumento de RFA (VSG > 100 mm y/o PCR).
 Anemia NN/trombocitosis.
 Aumento de enzimas hepáticas (40%).
 CK normal (a pesar de que parezca un cuadro miopático).

▪ Imagen:
 Eco doppler de la arteria temporal: con mucha experiencia
puede evitar la biopsia. Su importancia radica en que tras la
pauta de corticoides la histología cambia y la biopsia deja de
ser válida, por lo que es la única manera de diagnosticarlo
(son pacientes que llegan fatal a la consulta, no vas a esperar
a la biopsia para tratarles porque sería torturar y jugártela
a que se queden ciegos). Además ayuda a guiar la biopsia.

El signo del halo es muy específico de ACG porque al

disminuir la luz del vaso se ve un punto de sangre central
atravesándolo, la luz del vaso no se rellena por la pared engrosada (sin embargo, las personas con ACG
son personas mayores que pueden tener ateroesclerosis, lo que podría confundir).

4
  AngioRMN de troncos supraaórticos: evalúa las deformidades y el grosor de la pared arterial, pudiendo
definir la presencia de trombos murales y aneurismas, apreciar la lesión valvular y la presencia de
circulación colateral.

 PET-TAC con FDG: ayuda a visualizar todo el árbol vascular, percibir signos de inflamación y localizar las
arterias afectadas. Se haría más si fuese más barata porque es buenísima (Jackie dice que permitiría
ahorrar en otras pruebas, pero no dejan hacerla). Sobre todo se usa en caso de FOD.

1.3.2. Criterios de clasificación

El signo del halo da mazo puntos, para el experto es que viene un paciente con
clínica de PM y dudosa afectación arterítica, le hace la eco en 10 minutos, ve el halo
y ya tiene el diagnóstico.

1.4. TRATAMIENTO

Ante la sospecha clínica de una arteritis de la temporal, lo primero es iniciar el

tratamiento antes de proseguir con el estudio. La realización de biopsia de arteria
temporal no debe retrasar el inicio del tratamiento. Además de producir una remisión
rápida y completa de la sintomatología, se ha demostrado la eficacia en la prevención
de complicaciones isquémicas.

o Prednisona a dosis altas (0,75-1 mg/kg/día o 45-60 mg/día): se da a dosis altas

durante 4 semana o hasta la remisión clínica y bioquímica, y entonces se reduce la
dosis gradualmente durante años.

Si debuta con amaurosis súbita u otro evento vascular se pueden poner bolos de
megadosis de metilprednisolona (250-1000 mg/día IV), no te la juegas ni esperas
a la biopsia (se logra evitar la lateralización del proceso, pero no mejora el
pronóstico del ojo afecto).

En pacientes resistentes o refractarios a los corticoides, así como en casos seleccionados donde hay que bajar
rápidamente los esteroides se puede añadir tratamiento inmunosupresor: tocilizumab (anti IL-6) o metotrexato.

o Tocilizumab: es muy buen fármaco para la ACG, tanto como ahorrador de esteroides como en casos severos en
los que se combina directamente con los corticoides de entrada. Ha demostrado disminuir las recidivas y la dosis
acumulada de prednisona en más del 50% de los pacientes.
o Aspirina (100 mg) o clopidogrel: a dosis antiagregantes.
o Profilaxis OP: calcio, vitamina D y tratamiento farmacológico específico, habitualmente bifosfonatos.

5
2. ARTERITIS DE TAKAYASU

Es una arteritis casi siempre granulomatosa de aorta, ramas grandes (los troncos supraaórticos son los más
comúnmente afectados) y arteria pulmonar, que se produce en jóvenes (inicio a los 15-20 años) y en mujeres (9:1)
asiáticas y latinoamericanas, aunque es de distribución universal (Jackie no ha diagnosticado ninguno en España). La
diferencia con la anterior es que en este caso siempre hay granulomas, mientras que en la ACG puede no haberlos.

GRANULOMAS EN LA AORTA O EN RAMAS GRANDES

Su etiopatogenia es desconocida, aunque parece existir una asociación con HLA (DR2, DR4/MB1 y 3). El problema es
que hay mucho retraso en el diagnóstico (más de 5 años), es muy difícil de reconocer.

Los pacientes fallecen por la afectación cardiaca (Jackie cree que la hija de John Travolta murió de Takayasu). La
supervivencia a los 10 años cuando hay manifestación CV es del 35%, dependiendo el pronóstico de la duración de la
enfermedad y la presencia de HTA.

En cuanto a la anatomía patológica las lesiones se distribuyen

fundamentalmente en la aorta y los troncos supraaórticos,
pero también en las arterias pulmonares, femorales, renales,
mesentéricas, coronarias y vertebrales. Dichas lesiones se
caracterizan por un infiltrado linfomonocitario con formación
de granulomas y la presencia esporádica de células gigantes.
En estadios más avanzados la luz se halla reducida de manera
segmentaria por una fibrosis y engrosamiento de la media y
la íntima.

2.1. CLÍNICA

La enfermedad se instaura de manera insidiosa, de forma

que es habitual un retraso diagnóstico de meses e incluso
años tras la aparición de los primeros síntomas (fiebre,
malestar, dolor arterial).

o Fase inicial:
▪ Síntomas constitucionales (30%)
▪ Dolor en las arterias afectadas (carotidinia, dolor
torácico o interescapular).
▪ Artralgia/artritis.
▪ Lesiones cutáneas (paniculitis y eritema
nodoso).

o Fase tardía, oclusiva o enfermedad sin pulso:

▪ Claudicación de extremidades superiores (70-
80%): es la llamada “coartación invertida”.
▪ Manifestaciones craneales.
▪ Manifestaciones cardiacas.
▪ HTA/HTTP (30-60%): puede ser debida a
estenosis de la arteria renal, pérdida de
elasticidad aórtica o estenosis de la aorta
torácica.
▪ Otras menos frecuentes: GMN, GI, ACVA,
amaurosis fugaz o permanente…

6
2.2. DIAGNÓSTICO

2.2.1. Estudios complementarios

▪ Analítica: aumento RFA (VSG y PCR).

▪ Arteriografía: estenosis y dilatación.
▪ Angiografía por TAC y RMN: es de elección.
▪ PET-TAC con FDG: traduce inflamación de la pared vascular.

2.2.2. Criterios de clasificación (AT ACR 1990)

Se deben cumplir ≥ 3 de los siguientes criterios:

1. Edad < 40 años.

2. Claudicación de las extremidades.
3. Disminución del pulso de la arteria humeral.
4. Diferencia de TA entre brazos > 10 mm HG (sistólica).
5. Soplos en las arterias subclavia y aorta.
6. Anomalías en la angiografía.

2.3. TRATAMIENTO

o Prednisona (45-60 mg/día): el 90% de los pacientes responden inicialmente al tratamiento con glucocorticoides,
pero la mayoría rebrotan al bajar la dosis, por lo que requieren la adición de fármacos inmunosupresores. En
casos severos o refractarios se puede asociar anti-IL6 o anti-CD20 (rituximab), incluso ciclofosfamida.
o Inmunosupresores: MTX, AZA.
o Tratamiento intervencionista (50%):
▪ Angioplastia transluminal percutánea.
▪ By-pass, resección aneurismas, recambio valvular.

La mortalidad (hasta el 20%) suele ser debida a insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o ictus.

7
3. PREGUNTAS

• Mujer de 85 años, en tratamiento con rosuvastatina por dislipemia, que en las últimas 4 semanas presenta fiebre
diaria (38-38,5°C), bien tolerada, sin escalofríos y sin sudoración nocturna, y pérdida de 3 kg de peso. En la
exploración física destaca engrosamiento de la arteria temporal izquierda. Análisis: PCR 12 mg/di, hemoglobina
9,5 g/dl. Radiografía de tórax normal. El resultado de la PET/TC se muestra en la figura. En este contexto ¿cuál es
la respuesta correcta?:
a) La fiebre o febrícula es un síntoma presente en menos del 10% de los pacientes.
b) Cuando se diagnostica la enfermedad, los hallazgos radiológicos (como los observados en esta PET/TC) están
presentes en un 50-70 % de los pacientes.
c) Atendiendo a los hallazgos de la PET/TC en esta paciente tiene indicación de tratamiento inmediato con
glucocorticoides (20 mg/día) y tocilizumab.
d) La PET/TC es la técnica más específica para establecer el diagnóstico.

RC: b o d. Pregunta difícil, genera duda entre la respuesta 2 y la 4. Nos presentan en este caso clínico una mujer de
85 años con manifestaciones extracraneales (fiebre, pérdida de peso de 3Kg, anemia y aortitis en PET/TC) de una
vasculitis de grandes vasos. La febrícula o fiebre está presente en el 25% de los pacientes, así que la respuesta 1 es
incorrecta.

No existe un consenso claro sobre la prevalencia de aortitis en las vasculitis de grandes vasos, las guías indican que
el porcentaje se encuentra entorno al 45-83% y en el caso de los pacientes con polimialgia reumática entorno a un
tercio de los pacientes. Esta opción dependiendo de las guías podría ser considerada como cierta.

En el caso de diagnosticar aortitis sí que se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides pero no a dosis de
20mg/día, sino con bolos de metilprednisolona o glucocorticoides a dosis altas (mg/Kg), así que la respuesta 3 es
falsa.

Tres metaánalisis confirman que el PET/TC tiene una sensibilidad de 80-90% y una especificidad 89-98% en el
diagnóstico de aortitis. La clave de la pregunta podría hallarse en el hecho de que el paciente presenta induración
de arteria temporal, lo cual sugiere que además de manifestaciones extracraneales y aortitis, también presenta
afectación craneal. En este caso, el signo del halo presenta una especificidad del 91% unilateral y del 99% en caso
de ser bilateral. Por otro lado, el PET/TC no visualiza las arterias temporales.

• Varón de 75 años que acude al hospital por insuficiencia renal rápidamente progresiva, anuria, mal estado
general y fiebre. Los datos de laboratorio muestran ANCAs positivos y Ac anti-MBG negativos. Se realiza biopsia
renal. En la tinción de hematoxilina-eosina observa glomerulonefritis necrotizante con reacción epitelial
extracapilar y formación de semilunas en el 80% de los glomérulos. Las técnicas de inmunofluorescencia directa
para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa y lambda son negativas. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico?
a) Glomerulonefritis postinfecciosa.
b) Vasculitis pauciinmunitaria (poliangeitis microscópica).
c) Nefropatía IgA.
d) Síndrome de Goodpasture.

RC: b. Se trata de una afectación renal con ANCA positivos, Ac anti-MBG negativos que nos ayuda a descartar el
síndrome de Goodpasture. En la biopsia se aprecian formación de semilunas lo cual va a favor de que se pudiera
tratar de una vasculitis pauciinmunitaria.

8
TEMA 54. ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA (I): OSTEOPOROSIS
1. INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) es el trastorno del esqueleto caracterizado por una disminución de la masa ósea, junto con una
alteración de la microarquitectura del tejido óseo y disminución de la resistencia ósea, que hace que una persona sea
más propensa a sufrir fracturas. Es la epidemia silente del siglo XXI, subirá un 200% en mujeres y 300% en hombres.
La resistencia ósea viene definida un 50% por la densidad y un 50% por la calidad del hueso. La densidad se define
como el valor máximo de masa ósea y magnitud de su pérdida, es decir, depende del equilibrio de la actividad de los
osteoblastos-osteoclastos. La calidad, por su parte, vendrá determinada por la macroarquitectura, remodelado,
microarquitectura, acúmulo de microlesiones, mineralización, colágeno…
En la OP lo que ocurre es que se produce una disminución de la masa ósea, pero la mineralización está conservada (lo
que nos permitirá distinguirla de otros trastornos que estudiaremos en la siguiente clase como la osteomalacia).
1.1. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

o Primaria o idiopática (>95%):

▪ Postmenopáusica (<70 años).

▪ Senil (>70 años).
▪ Del embarazo.
▪ Juvenil.

o Secundarias:

▪ Enfermedades endocrinas (Cushing, hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, hipogonadismo).

▪ Enfermedades gastrointestinales (malnutrición, anorexia nerviosa, hepatopatías severas, etc).
▪ Medicamentos (es la más frecuente dentro de las OP secundarias, glucocorticoides, heparinas,
antiepilépticos, inhibidores de la aromatasa y gonadotropinas).
▪ Mieloma y otros procesos tumorales.
▪ Enfermedades inflamatorias sistémicas (AR, EA, Crohn, colitis ulcerosa).
▪ Insuficiencia renal crónica.
▪ Inmovilización, alcoholismo crónico, tabaquismo.

1.2. EPIDEMIOLOGÍA

Es la alteración ósea más frecuente en la actualidad. Decíamos que se trata de la epidemia silente del siglo XXI,
siendo silente porque no da clínica y no se descubre hasta que se han producido las complicaciones. Actualmente
lo común es diagnosticar la osteoporosis una vez se ha producido la fractura, cuando debería ser al revés y tener el
objetivo de frenar la aparición de estas.

Va a estar presente en un 35-40% de las mujeres mayores

de 50 años. La incidencia se encuentra en aumento por
una mayor longevidad de la población y por el incremento
de las osteoporosis secundarias (iatrogénicas).

La complicación más común de la OP, como decíamos,

son las fracturas, que pueden dejar secuelas importantes.
Aparecen fx vertebrales en >20% de las mujeres mayores
de 50 años, y fx de cadera en >5% de mujeres mayores de
65 años. El riesgo actual de una mujer de 50 años de
padecer una fractura de cadera en lo que le resta de vida
es de un 12-16%, con las comorbilidades que conlleva
asociadas.
1
2. FISIOPATOLOGÍA

Ha dicho que para esta parte cojamos apuntes de endocrino, que Araceli lo explica muy bien. Yo creo que se entiende.

2.1. EVOLUCIÓN DE LA MASA ÓSEA

La masa ósea va variando a lo largo de la vida. El pico

de masa ósea se consigue a los 25 años, de los 25
años a los 50 predomina la consolidación y el
mantenimiento de la masa ósea obtenida, y a partir
de los 50 años comienza la pérdida de la masa ósea.

Lo ideal y lo fundamental sería llegar al pico de masa

ósea a los 25 años, pero hoy en día con los estilos
de vida en la infancia tienen mucho más establecido
el sedentarismo, mucha obesidad infantil… y
muchas veces el pico de masa ósea se queda por
debajo de lo que nos interesa, favoreciendo la aparición de OP en el futuro (línea discontinua del diagrama).

Es importante insistir en que los niños hagan ejercicio físico porque es en la infancia y en la juventud cuando
podemos hacer la mayor prevención. Es importante también determinar los niveles de vitamina D, hoy en día se
prima la protección solar en los niños (que no está mal, pero que a veces nos quedamos cortos de vitamina D), por
lo que no tenemos la vitamina en los niveles suficientes para conseguir la máxima masa ósea. Ha dicho que hoy en
día a todos nos hace falta vitamina D, a todos, y eso que vivimos en España.

Desde los 25-50 años la densidad ósea se mantiene más o menos estable, y es a partir de los 50 cuando entra el
declive, época en la que aumentan las fracturas. En mujeres mayores de 50 años (mujeres sobre todo por el
descenso de estrógenos) son frecuentes las fracturas de radio distal, vertebrales… con las comorbilidades que
conllevan. Además, no todas las fracturas son iguales, una del radio igual se recupera bien, pero los aplastamientos
vertebrales suelen ser muy incapacitantes.

2.2. REMODELADO ÓSEO

El hueso es un tejido muy vivo. Se renueva

anualmente el 10% del hueso trabecular y el 4% del
cortical, siendo el objetivo de esta renovación
restaurar las microfracturas de fatiga.

El remodelado óseo consta de diferentes pasos en los

que, en definitiva, se trata de mantener el equilibrio
necesario entre osteogénesis y osteólisis.

2.3. ETIOPATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS

La osteoporosis aparece por la combinación de dos factores principales, influidos cada uno por varias etiologías:

o No alcanzar el adecuado pico de masa ósea:

▪ Causas genéticas. ▪ Déficit de estímulos mecánicos.

▪ Alteraciones endocrinas. ▪ Problemas de malnutrición.

o Pérdida acusada de masa ósea:

▪ Posmenopáusica (carencia de estrógenos).

▪ Alteraciones endocrinas, mieloma.
▪ Hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, ingesta baja de calcio, sedentarismo, dietas hiperproteicas, corticoides…).
▪ Periodo senil (déficit de vitamina D: hipocalcemia e HPP secundario).

2
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La osteoporosis en sí misma NO duele ni produce ningún tipo de sintomatología. La clínica de la osteoporosis viene
condicionada por las fracturas. Muchas veces derivan a las pacientes al reumatólogo por dolores lumbares diciéndoles
que les duele por la osteoporosis, pero la osteoporosis NO DUELE.

Es un error generalizado atribuir a la osteoporosis dolor musculoesquelético en cualquiera de sus manifestaciones:

artralgias, mialgias… No existe ninguna relación clínica entre la osteoporosis y la artrosis o la fibromialgia, y si estos
procesos coinciden en un paciente, es debido al azar.

La verdadera clínica de la OP aparece cuando se produce una fractura por fragilidad ósea secundaria a la enfermedad,
que entonces sí que duele. Por eso es silente, y por eso es difícil tratar a las pacientes cuando realmente conviene, que
es antes de que se produzcan las fracturas.

3.1. FRACTURAS POR FRAGILIDAD

Las fracturas por OP son fracturas secundarias a un traumatismo leve o mínimo, es decir, fracturas por fragilidad
(de bajo impacto); incluso a veces se producen con movimiento muy simples. Se han de excluir las fracturas
patológicas y fracturas secundarias a traumatismos severos, pues esas también se producirían en un hueso sin OP.

Las fracturas por fragilidad son muy frecuentes, más del 40% de las mujeres postmenopáusicas sufrirán al menos
una fractura. Además, conllevan una elevada morbilidad y mortalidad (sobre todo las de cadera), así como un
elevado coste social; esto sumado a que la prevalencia de la osteoporosis cada vez va a ser mayor.

Las localizaciones más habituales donde se establecen estas fracturas por fragilidad son:

o Fractura de antebrazo o de Colles (> 55 años). o Fractura de cadera (> 70 años, mayor gravedad).
o Fractura vertebral (> 60 años, las más frecuentes). o Otras fracturas mayores (húmero, pelvis, costillas).

Entre los factores morbosos de las fracturas por OP encontramos:

o Dolor de espalda.
o Pérdida de peso.
o Deformidad (cifosis, abdomen prominente).
o Función pulmonar reducida (por deformidad torácica).
o Reducción de la calidad de vida: trastornos del sueño, dependencia
de analgésicos, narcóticos, depresión.
o Pérdida de independencia y de autoestima.

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS

Un porcentaje elevado de las fracturas son asintomáticas, se descubren por mera casualidad. Sin embargo, la mayor
parte de los pacientes tiene lumbalgia, quizá no se le ha dado la importancia y ahí se quedan, con la fractura. En otros
casos, parece que sí puede producir mucho dolor, por lo que los pacientes consultan y se ve la fractura.

A veces también se pueden producir múltiples fracturas. Lo que esto produce es deformidad, dolor crónico,
disminución de la movilidad… mermando mucho la calidad de vida.

• ANAMNESIS:

o Datos demográficos (edad, sexo, raza); raza asiática > caucásica > demás razas, en incidencia.
o Historia personal y familiar de fracturas por fragilidad (el dato más imp es una fx de cadera en la madre).
o Historia obstétrica y ginecológica.
o Ingesta dietética de calcio (y farmacológica, muchas pacientes toman calcio por otros motivos).
o Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol).
o Enfermedades y/o fármacos osteopenizantes.
o Actividad física.

3
• EXPLORACIÓN FÍSICA:

Debemos medir peso y talla y calcular el IMC, ya que un IMC <19 kg/m2 es factor de riesgo de densidad mineral
ósea baja. Además, las personas más delgadas tienen menor capa grasa protectora, por lo que sus huesos están
más expuestos a los traumatismos, siendo más frecuentes las fracturas.

Debemos prestar atención también en la exploración a la presencia de deformidades esqueléticas (cifosis dorsal,
distancia costo-ilíaca).

• PRUEBAS DE LABORATORIO:

No existen alteraciones específicas del hemograma o de la bioquímica que las veamos y digamos esta paciente tiene
OP. Las analíticas tienen utilidad para el diagnóstico diferencial y para descartar otros procesos asociados. Cuando
vemos a la paciente en la consulta debemos pedirle:

o Hemograma con VSG y bioquímica elemental.

o Balance metabólico (calcio, fósforo, calciuria, fosfaturia, fosfatasa alcalina y 25-OH vitamina D).
o EEF o proteinograma (si sospecha de mieloma).
o Pruebas endocrinas (ante la sospecha de hipertiroidismo, hipogonadismo, Cushing, HPP).
o Marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea (sólo se piden en ensayos clínicos y casos determinados,
pero a veces lo preguntan en los exámenes):
▪ PINP (propéptido N-terminal del colágeno tipo I): formación.
▪ CTXs (telopéptido del colágeno tipo I carboxiterminal): resorción.

• RX CONVENCIONAL:

Se debe pedir Rx de columna dorsal y lumbar para comprobar si hay fracturas que no han sido identificadas. Puede
haber además signos indirectos de osteoporosis, aunque no es la prueba ideal para el diagnóstico. Los signos de OP
que veríamos serían tardíos, ya que debe existir una pérdida de masa ósea > 30% para que estos se aprecien en la
radiografía. Entre estos signos encontramos:

o Osteopenia radiológica (los huesos se ven menos o Realce de las trabéculas verticales vertebrales.
blanquitos). o Incremento de los platillos vertebrales.
o Radiotransparencia o radiolucencia difusa. o Adelgazamiento del grosor cortical.

Los aplastamientos se clasifican en diferentes grados según la clasificación semicuantitativa de Genant. Hay tres
tipos de deformidades: en cuña, cóncava y por aplastamiento. Las deformidades en cuña pueden asociarse a
tumores, mientras que las bicóncavas no suelen asociar gravedad. También se gradúan según el grado en leve,
moderada y severa. Hay que saberse los porcentajes de cada grado y los tipos de fracturas.

4
• DENSITOMETRÍA:

Es una prueba de coste moderado, baja sensibilidad y alta especificidad para las fracturas. Está indicada siempre y
cuando sean personas con múltiples factores de riesgo de fractura. Los estudios comparativos deben realizarse en
la misma región, con el mismo equipo y si es posible por el mismo técnico.

Por tanto, ante un paciente con una fractura ya establecida o con elevado riesgo de osteoporosis y fractura se hace
la densitometría de dos tipos de huesos: trabecular (en columna lumbar) y compacto (cuello femoral y cadera total).
En la cadera se da preferencia al cuello porque es lo que se fractura con más facilidad.

Siempre debe hacerse sobre la cadera no dominante, porque se supone que es la que peor va a estar de la
osteoporosis. Por tanto, en diestros se pide de la cadera izquierda.

Los resultados de la densitometría son según la desviación del T-score. La escala de puntuación T indica la desviación
de la densidad mineral ósea (DMO) del paciente respecto a la media de la población control adulta joven.

La densitometría es la mejor prueba para valorar la osteoporosis, pero como hemos visto no siempre está indicada.
La definición densitométrica de osteoporosis varía en función de los valores:

o Normal: puntuación T > -1 DE.

o Osteopenia: T entre -1 DE y -2,5 DE.
o Osteoporosis: T ≤ -2,5 DE.
o Osteoporosis establecida o grave: T ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad.

La paciente del ejemplo tendría una osteoporosis, que en el caso de que se hubiese producido alguna fractura sería
ya establecida. Con que uno de los parámetros sea menor o igual a -2.5, ya hablamos de osteoporosis.

DXA: T-SCORE ≤ -2,5 DE = OSTEOPOROSIS; SI ASOCIA FRACTURA = OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA

• OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN:

o Resonancia magnética en osteoporosis tiene escasa utilidad. Se usa en caso de sospecha de aplastamientos
tumorales, compromiso neurológico o para estudios de investigación poblacional.
o Gammagrafía ósea: es muy sensible en la detección de fracturas, pero muy inespecífica, ayuda a diferenciar
aplastamientos metastásicos cuando además hay hipercaptaciones en otros huesos no fracturados.

5
 4.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OSTEOPOROSIS

o Mieloma: VSG aumentada, hipercalcemia, componente monoclonal en suero y orina (muchas veces a las
pacientes con OP se les pide un proteinograma cuando tienen hipercalcemia porque puede ser un MM).
o Osteomalacia: hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la fosfatasa alcalina. Hallazgo radiológico
característico: pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman.
o Hiperparatiroidismo primario: hipercalcemia, hiperfosfaturia con hipofosfatemia e hipercalciurias secundarias,
asociadas a un aumento de PTH.
o Metástasis óseas: las más frecuentes son las procedentes de neoplasias de pulmón, mama, próstata, riñón y
aparato digestivo. Suelen cursar con VSG elevada. En Rx vemos afectación del pedículo y del arco posterior
vertebral, lo que es sugestivo de patología tumoral.
o Enfermedad de Paget: elevación de los parámetros de resorción y de formación ósea (fosfatasa alcalina,
hidroxiprolinuria o piridinolina). La vemos en la siguiente clase.

5. PREVENCIÓN

• Prevención primaria. Encaminada a alcanzar un buen pico de masa ósea → ejercicio físico regular en adolescencia
y juventud, adecuada ingesta de calcio y vitamina D, y estilo de vida saludable (evitar alcohol, tabaco, etc).
• Prevención secundaria. Encaminada a minimizar la pérdida de masa ósea ocasionada por el envejecimiento, la
menopausia…→ administración de suplementos de calcio y vitamina D, fármacos antirresortivos…
• Prevención terciaria. Encaminada a evitar la aparición de complicaciones de la OP (fracturas) → fármacos que
disminuyan la incidencias de fracturas, normas básicas para evitar caídas.

6. TRATAMIENTO

Bueno lo más importante de la clase. El objetivo primordial del tratamiento de la osteoporosis es evitar y/o reducir la
aparición de fracturas osteoporóticas. Hay que establecer bien en qué casos está indicado y en cuáles no. Se sabe
perfectamente que no hay que sobretratar, porque son fármacos con efectos secundarios metabólicos importantes.

Vamos a tratar a pacientes fracturados (OP establecida) o con elevado riesgo de fractura (evaluado con índices <3).

Se usan diferentes índices validados que calculan el riesgo absoluto en los primeros 10 años de fractura osteoporótica
mayor (costilla, húmero…) y de fractura de cadera. Las herramientas de las que disponemos son FRAX, Q-Fracture,
índice del grupo de la Comunidad de Madrid, etc. El índice FRAX es el que dijo que le interesaba que nos sonara, lo
crearon en UK y luego lo validaron aquí.

El índice FRAX (ha dicho que el que más le

interesa que nos suene) se creó en UK y
luego fue validado en España. Consta de
12 variables: edad, sexo, peso, estatura,
fractura previa… Sin embargo, muchas de
las variables no pueden ser solo
contestadas con un sí o no, porque no es
lo mismo un paciente que fume 3
paquetes de tabaco que uno que fume 5
cigarrillos, de igual forma que no es igual
uno que haya tenido una fractura previa
de cadera o de radio. No es la panacea.

SE DEBE TRATAR SI EL RIESGO DE FX

MAYOR OSTEOPORÓTICA ES >20% O EL
RIESGO DE FX DE CADERA >3%.

6
Los principales factores de riesgo de fractura son los que vemos en la tabla, y la presencia de varios de ellos nos puede
hacer plantearnos la idea de poner un tratamiento aunque no cumpla los criterios que acabamos de ver:

CTC son corticoides; en algunos sitios veremos que a partir de dosis de 5mg/d, y en otros que a partir de 7,5 mg/d, pero
más o menos para que nos hagamos a la idea de que a partir de esa dosis es factor de riesgo mayor de OP.

El esquema que vamos a seguir en el tratamiento de la OP es:

• Medidas generales. • Anabólicos (osteoformadores):

• Suplementos de Calcio y/o vitamina D. o Andrógenos y anabolizantes (varón hipogonadismo).
• Anticatabólicos (antirresortivos): o Fluoruros.
o Estrógenos y SERMS (raloxifeno y bazedoxifeno). o PTH (teriparatida).
o Calcitonina (en desuso total). • Acción dual:
o Bifosfonatos.
o Ranelato de estroncio (restringido).
o Inhibidores del RANK-L (denosumab).
o Romosozumab.

6.1. MEDIDAS GENERALES

o Evitar hábitos nocivos: exceso de alcohol >25 g/día, tabaquismo, exceso de cafeína (>3 cafés diarios), dietas
hiperproteicas, ricas en sal y folatos.
o Evitar fármacos favorecedores como glucorticoides, heparina, inhibidores de la aromatasa… Siempre que los
oncólogos pautan el letrozol, suelen pautar zolendronato IV durante tres años para contrarrestar el efecto nocivo
sobre la masa ósea producida por el fármaco.
o Ejercicio físico: a mayor actividad física, menor riesgo de fractura, se recomiendan 4-5 horas semanales.
o Ingesta adecuada de calcio: 1000-1200 mg/día.
o Prevenir las caídas y tratar de amortiguar el impacto.

6.2. SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D

o Suplementos de calcio: se recomiendan cuando el aporte dietético de calcio no alcanza el mínimo de 800
mg/día, pero si la dieta es adecuada no. Debemos tener en cuenta que la mayoría de la población tiene déficit
de calcio, no solo los ancianos. Se recomienda administrarlos con alimentos (con la cena a ser posible, pero si te
dice que no pues que se lo tome en otro momento, que va a ser un tto crónico). Los suplementos de calcio por sí
solos no disminuyen el riesgo de fracturas. Se asocian a efectos adversos, siendo el peor tolerado las náuseas.

o Suplementos de vitamina D: estos son los más importantes, pues >50% de los pacientes con osteoporosis
presentan niveles inadecuados de 25-OH vitamina D. Se recomienda alcanzar niveles de 25-OH vit D ≥ 30 ng/ml.
Se pautan dosis de 800-1000 U/día (se suele tomar cada 15 días o un mes, pero es lo que pone en el ppt).

En ancianos institucionalizados, reducen las fracturas de cadera en un 60%, y reducen las caídas, pero no
reducen las fracturas vertebrales.

7
6.3. ANTIRRESORTIVOS

6.3.1. Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos)

Antiguamente se utilizaba en la osteoporosis posmenopáusica en los primeros años de la menopausia. Se

pautaban estrógenos (0,625 mg/día o parches de 50 µg/día) conjugados con progestágenos siempre que exista
útero para evitar el cáncer de útero. Reducen las fracturas vertebrales y de cadera (50%). Sin embargo,
demostraron presentar efectos secundarios más graves que los beneficios que aportan (ictus, IAM, aparición de
cáncer de mama…).

Actualmente se indican en pacientes con menopausia precoz o con un sd climatérico muy acusado. Se indica
su uso en el control de los síntomas menopáusicos usándolo durante el menor tiempo posible y con controles
periódicos adecuados, así como en la osteoporosis severa en mujeres con menopausia precoz.

6.3.2. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos: SERMS

Son agonistas estrogénicos en hueso y lípidos y antagonistas en mama y útero (sí que se pueden poner en
pacientes con ca de mama y útero). Dosis: raloxifeno 60 mg/día, bazedoxifeno 20 mg/día. Son dos fármacos:
RALOXIFENO Y BAZEDOXIFENO.

Están indicados en la profilaxis y tratamiento de la OP postmenopáusica en mujeres con >2 años de

menopausia. Reducen la aparición de nuevas fracturas vertebrales (30-50%), pero no las de cadera (aunque las
pacientes jóvenes suelen tener más fracturas de radio distal y de húmero, por lo que nos vienen bien en ellas).
Otros efectos beneficiosos que tienen es que modifican el perfil lipídico y previenen el ca de mama.

Entre sus efectos adversos encontramos el

síndrome climatérico (sofocos), trombosis
venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.

6.3.3. Bifosfonatos

Son análogos del pirofosfato cálcico, potentes

inhibidores de la resorción de osteoclastos.
Reducen fracturas vertebrales y periféricas,
incluida la de cadera (alendronato, risedronato
y zoledronato; ibandronato sólo ha
demostrado la fractura vertebral).

Actualmente son la primera línea de

tratamiento y más habitual (le he preguntado
y ha dicho que realmente la primera es la
vitamina D, pero que es algo que debe tomar todo el mundo, que en la OP realmente casi siempre que haya que
tratar vas a tener que recurrir a un bifosfonato).

El tratamiento con bifosfonatos solo se puede poner durante 4-5 años si el paciente no ha tenido fracturas
(excepto el zoledronato, que se puede poner un máximo de 3 años) y posteriormente reevaluarle. En caso de
que existan fracturas previas, estas limitaciones temporales desaparecen, se convierten en algo mucho más
relativo, lo que prima es que el paciente no tenga más fracturas.

Son fármacos con mala absorción intestinal, deben tomarse en ayunas. Las dosis habituales son:

▪ Risedronato oral 75 mg dos días seguido una vez al mes.

▪ Ibandronato oral 150 mg un día al mes.
▪ Alendronato oral 70 mg un día de la semana.
▪ Zoledronato IV 5 mg una vez al año.

8
Están contraindicados en insuficiencia renal (FG <30 ml/min). Algunos efectos adversos frecuentes son la
intolerancia gastrointestinal, gastritis, mialgias y dolor óseo. Sin embargo, interesan más los efectos adversos
raros (que son muy raros, pero son los que suelen preguntar en el examen):

▪ Osteonecrosis del maxilar: es más frecuente en pacientes oncológicos en los que los bifosfonatos (BF) se
emplean para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral o de las metástasis óseas. En estos casos las dosis
empleadas de BF suelen ser mayores y la administración es IV.

Se ha visto sobre todo en pacientes oncológicos, por lo que no se sabe si hay algo detrás de su aparición. Se
sabe que cualquier bifosfonato puede producirlo, pero es mucho más frecuente con el zoledronato (que es
el más potente). La prevalencia en pacientes con OP es de 1-69/100.000.

▪ Fracturas diafisarias atípicas: son bilaterales, subtrocantéreas, espontáneas. La paciente puede tener dolor
sordo en trocánteres o en región inguinal, y que realmente sean fracturas. Esto se veía hace tiempo, que
ponías un bifosfonato y lo dejabas como tratamiento crónico, pero actualmente ya no se ve. A veces se
necesita incluso PTH para conseguir la consolidación de la fx.

6.3.4. Denosumab

Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra RANK

ligando, MUY POTENTE. Inhibe la activación de los
osteoclastos. Disminuye las fracturas de manera
similar a zoledronato o teriparatide. Es de aplicación
semestral, con una dosis de 60 mg por vía
subcutánea.

Indicado en el tratamiento de la osteoporosis

establecida. Reducen fracturas vertebrales y no
vertebrales (incluida cadera). Su aclaramiento no
está influenciado por la edad o la función renal.

Se usa en pacientes mayores, porque ha demostrado

efectividad sin grandes efectos adversos en ensayos a 8-10
años vista. Al quitarlo puede producir un efecto rebote, por
lo que se usa como última opción o en pacientes muy
mayores con los que decidiéramos tener un tratamiento de
por vida y no tener que ir evaluando, por ese efecto rebote.
Así que se pone o bien en alguien muy mayor, alguien con
insuficiencia renal o en joven que no responde a otros
tratamientos.

Entre sus efectos adversos están celulitis (casos leves, se

pone atb y no suele ser necesario retirarlo), hipocalcemia;
y también puede producir osteonecrosis mandibular y
fracturas atípicas de fémur (raro).

9
6.4. ANABÓLICOS U OSTEOFORMADORES

6.4.1. Teriparatida (análogo PTH)

Se administra diariamente de forma subcutánea durante un máximo de 24 meses (es muy bueno pero muy
cansino pincharse todos los días). Está indicado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas y varones con aumento del riesgo de fractura, así como en la osteoporosis tras el uso de
corticoides. Reduce las fracturas vertebrales y periféricas (pero no las de cadera).

EXISTE EVIDENCIA DE SU USO EN EL VARÓN Y EN OP CORTICOIDEA, MÁXIMO 24 MESES.

Los efectos adversos son infrecuentes, pero puede aparecer hipercalciuria, hipercalcemia, náuseas, cefaleas,
calambres musculares...

Ha demostrado carcinogénesis en ratas, apareciendo osteosarcomas en estas en uso mayor de 24 meses, pero
en humanos parece que esto no está tan claro, de hecho hay gente a la que se está poniendo más tiempo… pero
a nosotros nos van a preguntar que máximo 24 meses, así que nos quedamos con eso.

6.5. FÁRMACOS DE ACCIÓN DUAL

6.5.1. Ranelato de estroncio

De este solo dijo que ya no se usa si eso como última opción, ya no viene ni en las guías. Tiene doble efecto
anabólico + anticatabólico débil. Está contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular (cardiopatía
isquémica, enfermedad arterial periférica, patología cerebro-vascular e HTA no controlada). Actualmente, su
única indicación es OP severas que NO puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica.

Sólo lo pueden administrar especialistas con experiencia en osteoporosis previa evaluación inicial y periódica
del riesgo cardiovascular.

6.5.2. Romosozumab

Ha salido en 2022, muy susceptible de ser preguntado. Es un ab monoclonal IgG2 humanizado que inhibe la
esclerostina, de forma que su acción dual es también anabólica + antirresortiva. Se administra una vez al mes
(dos inyecciones en el mismo día) y con un tiempo máximo de 1 año, y ha demostrado que aumenta la masa
ósea y la resistencia ósea y disminuye el riesgo de fractura.

La indicación actual es osteoporosis establecida en mujeres posmenopáusicas y OP en mujeres con alto riesgo
de fractura. Aún no se ha aprobado en hombres porque acaba de salir, pero ha dicho que ella cree que va a
hacerse en breve. Una vez se termine el romosozumab, se recomienda empezar con un bifosfonato.

Está contraindicado en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio y accidente vascular cerebral (los de
acción dual no le gustan a Nieves, seguro que así os quedáis con que no se pueden usar si FRCV mayores).Los
efectos secundarios más frecuentes incluyen nasofaringitis, artralgias y dolor lumbar.

6.6. TRATAMIENTO DE LA FRACTURA VERTEBRAL

o Tratamiento del dolor: reposo parcial e iniciar la movilización de forma precoz. Analgesia potente.
o Instaurar tratamiento precoz de la OP.
o Vertebroplastia: infiltración con metacrilato en las vértebras aplastadas para disminuir el dolor. Imagen izqda.
o Cifoplastia: Infiltración del metacrilato previa dilatación del cuerpo vertebral para recuperar previamente la
altura del cuerpo vertebral. Es la más indicada. Imagen dcha.
La cifoplastia y la vertebroplastia solo
están indicadas en la FASE AGUDA CON
EDEMA de la fractura, en pacientes con
dolor resistente a opioides.

10
TEMA 55. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS (II).
OSTEOMALACIA, ENFERMEDAD DE PAGET Y DISTROFIA
SIMPÁTICO-REFLEJA
1. OSTEOMALACIA

Es una enfermedad caracterizada por un defecto en

la mineralización de la matriz ósea y un aumento del
osteoide (matriz no mineralizada), lo que comporta
una alteración en la resistencia y propiedades óseas.
En la infancia, se denomina raquitismo, en el que el
cartílago de crecimiento también se altera.

Por tanto, al igual que en la osteoporosis hay una disminución de la masa ósea y resistencia con riesgo de fractura,
pero en la osteoporosis la mineralización está conservada y en la osteomalacia no.

MINERALIZACIÓN NO CONSERVADA
1.1. ETIOLOGÍA

o Déficit de vitamina D (más frecuente, produce un déficit de Ca y P con hiperPTH secundario consecuente, que
saca el Ca del hueso y promueve la fosfaturia).

INSUFICIENCIA DE VITAMINA D: 21-29 ng/ml DEFICIENCIA DE VITAMINA D: < 20 ng/ml

▪ Falta de exposición solar o de aporte en la dieta (los morenos la tienen baja frecuentemente por mucho sol
que tomen): solo a través de la alimentación no se cubren las necesidades de vitamina D, por lo que es
necesaria la exposición solar.
Basta una exposición del 5% de la superficie corporal (cara, manos), sin filtros UV, durante 5 minutos, 3 veces
por semana en primavera, verano y otoño para que en la piel se sinteticen 400 UI/día de vitamina D3.
▪ Malabsorción por patología digestiva, especialmente gástrica, intestinal o hepatobiliar.
▪ Alteración de su metabolismo:
 Déficit de la 25-hidroxilación hepática (hepatopatía crónica grave).
 Déficit de la 1-alfa-hidroxilación renal (insuficiencia renal crónica o déficit congénito de la 1-hidroxilasa
renal -raquitismo vitamina D dependiente tipo I).
 Pérdida renal de 25-dihidroxivitamina D (síndrome nefrótico).
 Anomalías del receptor de 1,25-dihidroxivitamina D (raquitismo vitamina D dependiente tipo II).
 Aumento del catabolismo de la vitamina D (tratamiento antiepiléptico y tuberculostático).
o Por hipofosforemia crónica:
▪ Aporte insuficiente: abuso de antiácidos con aluminio (el aluminio quela el fósforo y lo disminuye).
▪ Pérdida tubular de fosfato (infrecuente): acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi…

1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la osteomalacia aparece más clínica que solo las fracturas de la osteoporosis:

o Dolor óseo difuso (síntoma más frecuente): es un dolor no bien localizado que aumenta a la palpación, más
frecuente en la región baja de la espalda, pelvis, columna, parrilla costal…
o Debilidad muscular proximal (cintura escapular y pelviana): debe diferenciarse de miopatías y de polimialgia
reumática (que es muy frecuente y acabáis de estudiar en el tema de vhascolidis).

1
o Fracturas patológicas y pseudofracturas: aparecen las líneas de Looser-
Milkman (bilaterales, simétricas e inespecíficas), que son líneas
radiotransparentes perpendiculares a la cortical en los huesos largos, muy
parecidas a las fracturas diafisarias atípicas producidas por bifosfonatos.

1.2.1. Raquitismo (preguntable como fotos en casos clínicos)

Es la manifestación clínica de la osteomalacia en la infancia, pues aparece

entre los 6 meses y los 3 años, siendo raro antes y después.

Aparecen deformidades óseas como hundimiento del cráneo o “cráneo

tabes”, afectación parietal y occipital, retraso en el cierre de las
fontanelas, arqueamiento de los huesos expuestos a la carga y
arrosariamiento de la unión de las costillas con el esternón. Son niños con
riesgo de fracturas patológicas y alteraciones del crecimiento (talla baja).

Además, la hipocalcemia les produce debilidad e hipotonía muscular,

estreñimiento, esplenomegalia y anemia.

1.3. DIAGNÓSTICO

La DMO no es una prueba necesaria para el diagnóstico de osteomalacia.

1.3.1. Laboratorio

En la osteoporosis los parámetros suelen ser normales, pero en la osteomalacia aparecen la vitamina D y el
fósforo bajos de forma normal. Si además hubiese hipercalcemia habría que pensar en un hiperparatiroidismo.

Calcemia Fosforemia F. alcalina PTH Vit D

OSTEOPOROSIS N N N N No
OSTEOMALACIA POR HIPOVIT D     
OSTEOMALACIA HIPOFOSFORÉMICA N   N N
HIPERPARATIROIDISMO     N

1.3.2. Biopsia ósea

El dx definitivo se realiza con biopsia ósea, objetivando

tejido osteoide (rojo) de grosor aumentado alrededor de
las trabéculas (negro) con un tiempo de desfase en la
mineralización, mediante el marcaje con tetraciclinas.

En la práctica clínica no se suele hacer porque es una

prueba muy invasiva, pero es el diagnóstico definitivo (importante para el examen). El diagnóstico puede hacerse
con la combinación de datos clínicos y analíticos, sin necesidad de biopsia.

2
 1.3.3. Diagnóstico diferencial

▪ Procesos que producen dolor óseo: metástasis óseas.

▪ Hipocalcemia: hipoparatiroidismo.
▪ Debilidad muscular: miopatías y polimialgia reumática.
▪ Fosfatasa alcalina elevada: hepatopatías (forma hepática) y otras osteopatías como la enfermedad de Paget
(habría que pedir isoenzima para distinguirlas).

1.4. TRATAMIENTO

Se hace en función de la etiología:

o Por déficit de vitamina D: se da vitamina D por vía oral (800-4000 U/día) + calcio (1000-2000 mg/día). Si hay
alteración en la absorción intestinal o en el metabolismo de la vitamina D pueden necesitarse dosis más altas de
vitamina D. Solo hay que tener en cuenta si aparecen alteraciones intestinales. La desaparición de los síntomas,
mejoría radiológica, etc. sucede durante o hasta los 6 primeros meses de tratamiento, por lo que hay que insistir
al paciente que no deje el tto (no ve resultados y lo deja).

o Por hipofosforemia crónica: se da fósforo 1-4 g/día + calcitriol (1,25 OH2D3: rocaltrol…), se añade este último
para evitar la pérdida de fósforo a nivel de los túbulos renales, salvo en la hipofosforemia asociada a
hipercalciuria donde no se administra por riesgo de litiasis renal.

2. ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

Es la segunda enfermedad metabólica ósea más frecuente después de

la osteoporosis (más frecuente en el norte), tiene una prevalencia del
1,5% en > 55 años en España, siendo más frecuente en varones. Aunque
sea más frecuente en otros países sigue siendo la segunda enfermedad
metabólica ósea más frecuente después de la osteoporosis en España.

Es un trastorno esquelético, crónico y focal de causa desconocida que se

caracteriza por un recambio óseo acelerado y anárquico, lo que produce
un hueso desorganizado (hueso plexiforme). El hueso está hiperactivo,
las fases osteolítica y osteoclástica son súper exageradas.

PAGET → HUESO PLEXIFORME

La presencia de inclusiones virales en los osteoclastos sugiere que una infección viral en edad temprana en sujetos
genéticamente predispuestos pudiera producir la enfermedad (rubeola y sarampión).

• Formas:
o Monostótico: se afecta un único hueso, generalmente la columna (esto me parece un poco trampa).
o Poliostótico (más frecuente): se afectan varios huesos (pelvis, cráneo, húmero, tibia…).

• Fases:
o Fase osteolítica: aumento de la resorción ósea, es brutal, exagerada.
o Fase osteoblástica: incremento compensatorio de la formación, es brutal, exagerada.
o Fase esclerosa o “quemada”: hueso poco activo.

El resultado es un hueso desorganizado (plexiforme), vascularizado, aumentado de tamaño (con respecto a huesos
vecinos) y más susceptible a la fractura y la deformidad. Sin embargo, la mineralización es normal, lo que lo diferencia
de la osteomalacia. También se aprecia aumento de producción de IL-6 y activación de los osteoclastos.

Los huesos más afectados son la pelvis, cráneo, fémur y tibia, en ese orden.

MINERALIZACIÓN SÍ CONSERVADA
3
2.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hasta el 60% de los pacientes son

asintomáticos por lo que suele
diagnosticarse como un hallazgo
casual de elevación analítica de la
fosfatasa alcalina o por la aparición de
alteraciones radiológicas típicas.
También suelen acudir derivados de
MAP por aumento de FA sin ningún
otro motivo que lo justifique. Como
son asintomáticos, habría que pedir isoenzimas de la FA y si no una RMN.

Si el paciente tiene síntomas, lo más frecuente es el dolor óseo local (sordo, profundo, nocturno, no relacionado
con el movimiento y de intensidad moderada). Otras manifestaciones cínicas son el aumento del tamaño del cráneo
(cráneo pagético), cefalea, aumento de la temperatura local y aparición de deformidades típicas (tibia en sable y
fémur en cayado).

ALTERACIONES TÍPICAS DEL PAGET: hueso plexiforme, vértebra en marfil o en marco, tibia en sable, osteoporosis
circunscrita en cráneo, forma de V en diáfisis de hueso largo.

2.1.1. Complicaciones

▪ Locales:
 Artropatía secundaria: por vecindad (artrosis por alteraciones del alineamiento).
 Complicaciones neurológicas: por compresión de los pares craneales (sobre todo hipoacusia por
afectación del temporal), raíces nerviosas, drenaje del LCR (hidrocefalia) y medular (anemia).
 Fracturas patológicas.
 Tumores óseos: aparece osteosarcoma en el 0,5-1% de los pacientes, más frecuentemente en los huesos
largos como fémur, húmero, tibia… y luego el esqueleto axial (cráneo, huesos faciales y pelvis).
Cursa con aumento de dolor, tumefacción y enrojecimiento, junto con un aumento exagerado de los
niveles de fosfatasa alcalina. Se diagnostica mediante RMN y/o TAC, aunque como todo tumor requiere
confirmación mediante biopsia.

▪ Sistémicas:
 Alteraciones cardiacas: insuficiencia cardiaca de alto gasto (efecto shunt por la hipervascularización de
grandes zonas del esqueleto), estenosis aórtica por calcificación valvular, bloqueos de conducción, etc.
 Trastornos metabólicos: litiasis renal por hipercalciuria, hipercalcemia (rara, habría que pensar antes en
un hiperparatiroidismo), etc.

2.2. DIAGNÓSTICO

2.2.1. Laboratorio

Los parámetros bioquímicos de formación (fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolágeno) y de resorción ósea
(hidroxiprolina, fosfatasa ácida, piridinolinas y telopéptido) suelen estar elevados y permiten estimar la
actividad de la enfermedad. En pacientes con enfermedad inicial muy activa, puede aumentar la calciuria, pero
raramente la calcemia (si hay hipercalcemia se piensa en osteomalacia).

El hemograma y la VSG son normales (no hay inflamación), lo que sirve como D/D con el mieloma.

Prueba de elección para el despistaje y para evaluar la respuesta al tratamiento:

NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA

4
 2.2.2. Pruebas de imagen

▪ Radiología simple: las imágenes varían según la fase evolutiva y el tipo de hueso. Inicialmente son lesiones
líticas, después mixtas y por último esclerosas, pero en ningún caso afectan al hueso en toda su extensión
(puede afectarse gran parte pero no entero).

Aparece una imagen lítica en el límite entre las zonas sana y enferma:

 Cráneo → osteoporosis circunscrita.

 Diáfisis de los huesos largos → forma de V.

Además aparece característicamente engrosamiento trabecular, pérdida de diferenciación córtico-medular

y aumento del volumen óseo.

Foto izquierda (EXAMEN): es típica imagen de Paget.

Foto medio: es una fase mixta de Paget, si fuese

lítica solo se vería una V sin engrosar y el resto del
hueso normal, pero tiene zona lítica y esclerosa.

Foto “B”: aparecen como “bolas de algodón” y

aumento del tamaño (la gente con Paget que usaba
sombrero se tenía que comprar uno más grande
cada X tiempo). Si fuese una fase lítica se vería
completamente limitada (osteoporosis circunscrita).

Foto “D”: al comparar con la pelvis contralateral el hueso está engrosado y aumentado de tamaño con un
aspecto tosco, grosero, escleroso…

▪ TAC y RMN: no suelen aportar más datos que la Rx, pero pueden ser útiles en pacientes con complicaciones
como estenosis del canal medular por afectación vertebral y degeneración sarcomatosa. Puede ayudar a
distinguir el Paget de las metástasis escleróticas del cáncer de próstata.

▪ Gammagrafía ósea con bifosfonato marcado con tecnecio-99: observa aumento de captación (3-5 veces la
del hueso normal) en zonas de incremento de vascularización y actividad osteoblástica. Es poco específica
pero muy sensible, pudiendo detectar lesiones muy precoces, aún no visibles en la radiografía.

CASO CLÍNICO. ¿Qué se hace con el típico paciente que acude por una FA elevada sin otra sintomatología?

La exploración física normalmente es normal, al igual que la imagen radiográfica (no se suelen ver tibias de sable
en el estudio inicial de un Paget). Por tanto, se debe pedir isoenzimas de la FA y hacer una gammagrafía, que
permite detectar lesiones aún no visibles en la Rx.

5
 2.3. TRATAMIENTO

Muchos pacientes no requieren tratamiento, ya que la enfermedad es localizada y asintomática. Si tiene una FA
elevada solamente se vigila al paciente.

Se trata a todos los pacientes sintomáticos y cuando aparecen complicaciones como aumento del tamaño craneal
(para prevenir otras como la sordera). Por tanto, se indica si:

o Dolor óseo persistente. o Deformidad ósea de progresión rápida.

o Hipercalcemia e hipercalciuria. o Enfermedad metabólicamente activa.
o Fracturas óseas. o Insuficiencia cardiaca.
o Compresión nerviosa. o Preparación previa de qx del hueso pagético (prevención sangrado local).

2.3.1. Principios del tratamiento

El tratamiento específico se basa en suprimir la actividad osteoclástica hasta alcanzar respuesta terapéutica
(normalización de la fosfatasa alcalina o reducción del 50-75% de su valor previo al tratamiento).

▪ Bifosfonatos: son el tratamiento de elección. Los más utilizados son tiludronato (400 mg/día tres meses, ya
no se usa), risedronato (30 mg/día 2 meses) y zoledrónico (administración IV anual, más potente). El
zoledrónico se da a la misma dosis que la osteoporosis, pero el risedronato no, por lo que debe quedar claro
para que la farmacia no les dé otras dosis.

El etidronato, clodronato y pamidronato se usan menos.

▪ Calcitonina: ha dejado de utilizarse, sus escasos beneficios no compensan los riesgos de su utilización.

3. DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA (DSR)

Es una entidad bastante desagradecida. Es un síndrome que se caracteriza por dolor crónico acompañado (aunque no
siempre) de edema y cambios cutáneos que sugieren una alteración del sistema nervioso vegetativo. Tiene más de
60 denominaciones: causalgia, atrofia ósea de Sudeck, algodistrofia…, aunque actualmente la denominación más
aceptada es la de síndrome de dolor regional complejo.

• Sd de dolor regional complejo tipo I: distrofia simpático-refleja, es en la que no hay lesión neurológica evidente.
• Sd de dolor regional complejo tipo II: causalgia, es en la que sí hay lesión evidente.

3.1. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología no está aclarada, hay acuerdo en que se trata de un síndrome (más que de una enfermedad
concreta) con expresividad clínica variable y que se puede producir en ausencia de lesión neurológica evidente y
de forma espontánea (parece que se jode el sistema vegetativo pero no queda claro cómo). Hay varias teorías:

o Lesión por isquemia-reperfusión (teoría más aceptada): el tejido lesionado induce una respuesta inflamatoria
que provoca un cuadro similar al síndrome compartimental (EXAMEN) y daño microvascular por isquemia-
reperfusión.

Isquemia tisular → inflamación crónica → cronificación del dolor por sensibilización periférica y central

o Inflamación neurogénica: se produce una respuesta inflamatoria local exagerada mediada por neuropéptidos
como la sustancia P y el péptido relacionado con la calcitonina (como consecuencia de diferentes factores, entre
ellos, el traumatismo).

o Enfermedad autoinmune: se han detectado autoanticuerpos que reconocen un antígeno de superficie de las
neuronas autonómicas del sistema nervioso vegetativo en el suero de los pacientes con DSR.

o Otras: factores psicológicos, variaciones en la neuroimagen funcional del dolor, predisposición genética…

6
 3.1.1. Factores precipitantes

Para el desarrollo de la DSR es necesaria una lesión causal, es decir, son pacientes que tras fracturas u
operaciones quirúrgicas mejoran de esa patología pero quedan con un dolor crónico de características
neuropáticas, el DSR.

▪ Trauma previo (el más importante): fracturas… ▪ Infecciones.

▪ Enfermedad cardiovascular: ictus, IAM. ▪ Cirugías.
▪ Trastornos de la columna: tuberculosis ósea y articular… ▪ Idiopáticas.
▪ Lesiones neurológicas centrales y periféricas.

3.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

o Dolor: es el síntoma clave, es de características neuropáticas e intensidad

desproporcionada a la magnitud del daño (quemazón, hiperalgesia,
alodinia…). Muy importante la comparación con el lado contralateral.
o Edema difuso y alteraciones vegetativas locales (hiper, hiposudoración,
frío, alteraciones de la coloración y pilosidad cutánea): aparece en las
fases iniciales, aparece edema con fóvea.
o Alteraciones motoras:
▪ Debilidad muscular: es una pérdida de fuerza e incapacidad para realizar movimientos complejos: pinza… En
los estadios iniciales, el edema y el dolor pueden dificultar la movilidad; en fases avanzadas puede aparecer
atrofia, fibrosis y contracturas musculares en flexión, como si fuesen retracciones.
▪ Temblor esencial en la extremidad afectada (50%).
▪ Mioclonías y distonías (30%): mioclonías distales, distonías a nivel de hombros, columna…

3.2.1. Fases clínicas

▪ Fase aguda o inflamatoria: predomina el dolor y aparecen hiperalgesia, hiperestesia, edema, alteraciones de
la coloración con hiperemia y espasmo muscular. La piel suele estar seca, caliente y enrojecida y se afecta
sobre todo la zona distal.
▪ Fase distrófica: predominan los trastornos vasomotores y vegetativos con hiperhidrosis, frialdad,
crecimiento del vello y estrías cutáneas, edema duro y profundo, cianosis, atrofia muscular y ósea. Persiste
el dolor y la rigidez articular, con mayor dificultad de movilidad articular.
Hay inflamación difusa, el edema ya no es tan blando, no deja fóvea. El enrojecimiento desaparece y hay
atrofia muscular.

▪ Fase atrófica: puede disminuir el dolor y los síntomas y signos vegetativos, predominando la atrofia cutánea,
muscular y ósea, con retracción muscular, rigidez articular y anquilosis.

3.3. DIAGNÓSTICO (no se quiere meter, que nos suene)

7
Básicamente es clínico.

3.3.1. Pruebas complementarias

▪ Análisis: suelen ser normales.

▪ Radiografía simple: al inicio es completamente normal, pasan unos meses y ya aparecen alteraciones
(osteopenia que adopta un patrón moteado difuso), por lo que se debe repetir la Rx 3 meses tras acudir por
primera vez a la consulta. Es muy importante comparar con la contralateral (si no te lo comes).

Las otras pruebas se piden en la horquilla de 3 meses, no como ayuda al dx, sino para descartar otras patologías.

▪ Gammagrafía ósea: aparece un aumento trifásico de la captación difuso y periarticular en la extremidad

afectada, que es muy evidente en fases tardías.
▪ TAC, RMN, PET: hallazgos inespecíficos, pueden ser útiles en casos dudosos para descartar otros procesos.

3.3.2. Diagnóstico diferencial

▪ Neuropatías: ▪ Lesiones óseas:

 Daño periférico (traumatismos, atrapamiento,  Fracturas de estrés, que tampoco se
compresión…). detectan al inicio.
 Lesiones del sistema nervioso central.  Fracturas inestables.
 Polineuropatías.  Lesión de ligamentos.
 Neuralgias.
 Eritromelalgia.

▪ Artropatías de origen diverso.

▪ Miscelánea: tóxicos / trastornos facticios / simulación.
▪ Síndrome compartimental.
▪ Infecciones.

3.4. TRATAMIENTO

El objetivo es controlar el dolor y lograr la recuperación funcional del miembro afectado, pero lo más importante
es prevenir su aparición tras un traumatismo o qx de extremidad (inmovilizaciones breves y en posición adecuada).

o Tratamiento rehabilitador: precoz, es básico para evitar la atrofia y las contracturas musculares. Se recomiendan
fisioterapia (reduce el dolor y mejora la movilidad), drenaje linfático (mejora el edema), terapia ocupacional…
o Tratamiento farmacológico:
▪ Fármacos de los escalones I y II de la OMS.
▪ Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antiepilépticos (gabapentina, pregabalina).
▪ Ketamina en perfusiones a dosis bajas (10-30 mg/día): mejoran el dolor a corto plazo.
▪ Corticoides: pueden ser eficaces en las fases iniciales de edema e hipertermia.
▪ Anestésicos tópicos (lidocaína 5% en crema o en parches): en casos de alodinia y/o hiperalgesia.
▪ Calcitonina: algunos estudios han mostrado eficacia en la mejoría del dolor.
▪ Bifosfonatos: algunos estudios han demostrado eficacia en la mejoría del dolor, edema y movilidad.
o Técnicas intervencionistas: muchos pacientes acaban en esta fase, que lleva la unidad del dolor.
▪ Bloqueo de nervios simpáticos (plexo braquial, ganglio estrellado, simpático lumbar…): mejoran el dolor a
corto plazo y la movilidad articular. Su efectividad es mayor en los primeros estadios de la enfermedad.
▪ Simpatectomía (percutánea por radiofrecuencia o neurolisis y quirúrgica): mejoran el dolor, pero hay alto
riesgo de recurrencia entre los 6 meses y 2 años.
▪ Neuroestimulación eléctrica medular (cervical o lumbar): en casos de dolor severo invalidante.
▪ Perfusiones intratecales (implante intratecal de reservorio para perfusión de fármacos): dolor severo o
invalidante en los que han fracaso otros tratamientos. Fármacos usados: bupivacaína, baclofeno, morfina…
8
TEMA 56. FIBROMIALGIA
1. INTRODUCCIÓN

La fibromialgia es un dolor musculoesquelético difuso crónico (áreas musculares, tendinosas, articulares y viscerales)
por sensibilización sensorial central, sin alteraciones histológicas o bioquímicas locales. Tiene manifestaciones
cognitivas, somáticas y psiquiátricas. El sueño no reparador y la fatiga son característicos. Es la causa más frecuente
de dolor generalizado.

• Tiene distribución mundial (todas las razas, países, climas).

• Sexo: mujeres (9:1) > 50 años.
• Prevalencia: 3,4% mujeres y 0,4% varones en EEUU. Según series hasta el 20% de la población (España: 12%, siendo
el segundo diagnóstico después de la lumbalgia). Es más frecuente en países desarrollados.
• Incapacidad laboral: 10-25% de los pacientes no pueden trabajar.
• Pronóstico: tendencia a la cronicidad, no necesariamente progresivo.

2. SÍNDROME DE SENSIBILIDAD CENTRAL. PATOGENIA

Hay una hipersensibilidad en el SNC ante cualquier mínimo estímulo o daño. Los siguientes síndromes entran dentro
de este grupo:

• Fibromialgia. • Sd. del intestino irritable. • Sd. de vejiga irritable.

• Sd. de fatiga crónica. • Migraña y/o cefalea. • Disfunción ATM.

Si no se trata bien una lumbalgia aguda se puede producir sensibilización central. En el síndrome de sensibilidad central
hay desregulación neurosensorial que va a producir alteraciones neuroendocrinas y del SI, desarrollándose un círculo
vicioso que es el origen de los múltiples síntomas y síndromes que aparecen en este proceso.

Se produce un desequilibrio en la concentración de neuromoduladores del SNC. La señal nociceptiva se procesa y se

amplifica inadecuadamente en el SNC.

• Las neuronas del asta dorsal de la médula espinal se hacen hiperexcitables a los estímulos que van por la vía
espinotalámica al tálamo y córtex.
• Las señales nociceptivas se ven amplificadas en el SNC.
• Las vías descendentes inhibitorias endógenas del dolor se encuentran hipoactivas.

Todo ello hace que se responda con dolor a niveles más bajos de estímulos (hiperalgesia) y a otros que inicialmente
no son dolorosos (alodinia).

Como hemos dicho, el SNC es hiperexcitable debido al disbalance de neurotransmisores en relación con las
alteraciones psicológicas, cognitivas y de la calidad del sueño. No se activan los sistemas inhibitorios endógenos del
dolor (GABAérgicos y glutamato), hay una baja concentración de neurotransmisores inhibitorios (serotonina y
noradrenalina) en las vías antinociceptivas descendentes de la médula espinal (se han detectado concentraciones de
serotonina bajas en sangre periférica a veces, aunque no se utiliza en la clínica), el sistema opioide analgésico
endógeno es disfuncionante, hay un aumento de sustancias relacionadas con el dolor crónico en el LCR
(neuropéptido P y Factor de Crecimiento Nervioso) y hay una disregulación de la dopamina. Las emociones también
afectan al funcionamiento del eje HT-HP-Adrenal, dando lugar a bajos niveles de cortisol.

Diferentes estudios han demostrado alteraciones en pruebas de imagen del SNC.

• RMN cerebral funcional. Hay áreas con mayor activación en sujetos con FM que en los controles para una misma
intensidad de estímulo. Estimulando el área sensitivo-motora contralateral del pulgar en un individuo control y en
uno con fibromialgia se observaron cambios significativos en áreas del lóbulo parietal (corteza somatosensorial
primaria y corteza somatosensorial secundaria) y del lóbulo frontal, en la ínsula, en los opérculos y en la región de
la corteza cingulada anterior. Sin estímulo también hay zonas activadas. La ínsula es importante en el dolor crónico.

1
• PET cerebral. Actividad dopaminérgica en respuesta al dolor
(depósito de isótopo en dichas áreas cerebrales).
• Perfusión. Se ve reducida en tálamo y núcleo caudado, lo que
puede contribuir a la anormal modulación del dolor.

Otras alteraciones nerviosas están menos contrastadas:

En sistema nervioso periférico podría haber un componente de

neuropatía periférica de pequeña fibra.

También el sistema nervioso autónomo podría estar implicado ya

que los pacientes con fibromialgia suelen ser hipotensos y
sincoparse pues tienen niveles bajos de catecolaminas.
DISAUTONOMÍA, hiperactividad simpática por dolor crónico. La percepción continua de dolor aumenta actividad
cardiovascular simpática y reduce la eficiencia del sueño: sueño ligero, despertares y movimientos periódicos de las
extremidades.

Factores inflamatorios y autoinmunitarios. No hay alteración en el sistema inmune.

• Niveles plasmáticos de IL-6 más altos que los controles. Activarían los R del dolor de las terminaciones neuronales.
El papel de las citocinas no está claro.
• Mayor incidencia de AC antiserotonina y antigangliósidos. No hay autoAC clásicos de enfermedad sistémica, pero
en estos pacientes hay mayor incidencia de enfermedad autoinmune.
• Células de la glía cerebral activadas por la sustancia P. Liberan citocinas proinflamatorias y neuropéptidos. Se
amplifica el dolor y se favorecen la astenia y las alteraciones psicológicas.

Componente genético. También se sabe que hay cierto componente genético: familiares de primer grado tienen más
probabilidad de padecer FM. De momento no hay ningún gen candidato. Aunque se han identificado polimorfismo en
3 genes implicados en los sistema serotoninérgicos, catecolaminérgicos y dopaminérgicos.

3. SÍNTOMAS

• Dolor musculoesquelético generalizado. Es la manifestación cardinal de la

enfermedad. Afecta a ambos hemicuerpos tanto por encima como por
debajo de la cintura: “me duele todo”. Inicialmente puede ser localizado
(cuello, hombros). Predomina en áreas musculares, aunque pueden referirse
artralgias (sin artritis). Menor nivel de estimulación física que en sanos.
• Cansancio, fatiga, astenia. Es otro síntoma casi universal de FM. Presente
desde el despertar, “cansancio continuo”. Se agrava por cualquier actividad
mínima.
• Sueño no reparador, con despertar frecuente e insomnio de concilicación (dificultad para dormirse). Contribuye a
agravar la fatiga, y conlleva una relación muy frecuente entre la falta de sueño y el aumento de dolor. Los niveles
anormales de NT impiden la reparación tisular y la función inmunorreguladora del sueño favoreciendo los síntomas.
• Falta de concentración que condiciona pérdida de memoria, depresión y ansiedad.
• Cefalea. 50% de prevalencia en FM.
• Hormigueos en dedos de manos y pies. No suelen
correlacionarse con hallazgos en pruebas objetivas.
• Otros: contracturas, ira/coraje, piernas inquietas,
dolor abdominal, sequedad mucosa (sobre todo
ocular), hipersensibilidad multifarmacológica,
disfunción de la ATM, disfagia, disgeusia… Equilibrio
inestable, rigidez matutina <30 min.
2
La fibromialgia secundaria es la asociada a enfermedades inflamatorias o autoinmunes. La fibromialgia 1ª o 2ª se puede
asociar a depresión. No se sabe si la depresión ocurre antes o al revés. Los pacientes con depresión asociada cronifican
más y tienen peor pronóstico. El hombre con fibromialgia también es más difícil de tratar.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

Normalmente el único hallazgo físico es la hipersensibilidad de los tejidos blandos a la presión. Hay que presionar
localizaciones preestablecidas (tender points, puntos gatillo) hasta palidecer la uña del explorador. Los puntos
sensibles al dolor no son lo mismo que los puntos gatillo (trigger). Los puntos dolorosos o sensibles al dolor son puntos
en las uniones musculotendinosas y producen dolor localizado. Sin embargo, los puntos gatillo producen tanto dolor
localizado como diferido (el dolor se irradia y los tenemos TODOS).

Puede haber dolor a la exploración articular y de tejidos periarticulares. Ocasionalmente puede observarse alguna
mínima alteración sensitiva o motora en la exploración neurológica.

5. DESENCADENANTES/FACTORES DE RIESGO

Solo una minoría desarrollan fibromialgia ya que tiene que haber factores biomecánicos asociados:
• Traumas tempranos (abusos).
• Accidentes de tráfico (síndrome del latigazo cervical).
• Infecciones víricas: VEB, parvovirus, Lyme, SARS-CoV II.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Inflamación crónica articular. OH, BOY ha dicho.

6. DIAGNÓSTICO

Es clínico y por exclusión. Para su diagnóstico, se necesitan las siguientes condiciones (me ha dicho que más o menos,
no todas, me está dando una chapa de la disfunción de la ATM que no sé a qué viene).
• Dolor crónico difuso durante >3 meses y en múltiples sitios.
• Alodinia o hiperalgesia en la palpación de tejidos blandos difusos.
• No evidencia de causa estructural, inflamatoria o neuropática (no inflamación articular ni limitación de movilidad).
• Síntomas coexistentes:
o Fatiga. o Cambios de humor. o Catastrofismo.
o Trastornos del sueño. o Alteraciones cognitivas. o Síntomas neuropáticos.
• Reactantes de fase aguda normales.
• En casos seleccionados: pruebas de enzimas musculares y función tiroidea.
Está la Jackie diciendo que gracias a ella se compró el primer ecógrafo en Leganés porque el gerente tenía un dolor en
el brazo y ella, ELLA FUE y SIEMPRE SERÁ la reina de las ecografías que le supo ver lo que tenía en el brazo. Dice que los
reumatólogos serán valorados cuando a alguien importante le detecten una enfermedad reumatológica.

CRITERIOS (IMPORTANTE):
ACR 1990 (debe cumplir los 2 criterios):
• Dolor musculoesquelético crónico en cada cuadrante del cuerpo (arriba
y debajo de cintura, y ambos lados del cuerpo) durante > 3 meses.
• Presencia de dolor al tacto de por lo menos 11 de 18 puntos sensibles.

ACR preliminares 2010 (debe cumplir los 3 criterios)

• WPI ≥ 7 + SS Score ≥ 5 o WPI 3-6 + SS ≥ 9.
• Presencia de los síntomas en un nivel similar durante últimos 3 meses.
• El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el dolor.
*WPI: índice de dolor generalizado; SS: gravedad de los síntomas.

3
Lectura diagonal de esta mierda:

Recomendación 1: se recomienda que los clínicos establezcan el diagnóstico de fibromialgia en todos los pacientes
que atienden con dolor crónico asociado a otras manifestaciones sugestivas de fibromialgia.

Recomendación 2: también se recomienda establecer el diagnóstico de fibromialgia en todos los pacientes que
reúnan criterios ACR 1990/2010, con el fin de reducir ingresos hospitalarios, las visitas médicas, las interconsultas a
reumatología, el consumo de AINE y otros fármacos no indicados y las pruebas diagnósticas innecesarias.

Recomendación 3: no hay que dejar de hacer el diagnóstico de fibromialgia pensando que esto empeora la situación
clínica de los pacientes a largo plazo.

Recomendación 4: se debe analizar con el paciente sus preocupaciones y expectativas en relación con la enfermedad,
conseguir una mayor autoestima y seguridad en sí mismo frente al entorno laboral y sociofamiliar, además de corregir
sus ideas erróneas para evitar el miedo a padecer otro tipo de enfermedad.

Recomendación 5: los clínicos deben tener en cuenta que el hecho de que un paciente esté diagnosticado con
fibromialgia no tiene que significar que todo nuevo síntoma que experimente sea considerado como parte de la
fibromialgia. Hay que preguntar al paciente si percibe ese dolor de forma diferente.

6.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOLOR ASTENIA
• Polimialgia reumática (dolor en cinturas, brazos) con • Miastenia gravis.
elevación de RFA. • Hipotiroidismo.
• Miositis por estatinas. • Déficit de VitD.
• Infecciones (gripe...) • Insuficiencia suprarrenal.
• Fascitis, bursitis, tendinitis • Anemia.
• Conectivopatías y vasculitis (AR, LES, Sjögren). • Sd. de fatiga crónica.
• Ansiedad y depresión.
• Apnea-hipopnea del sueño.
• Neoplasias.
En general, se pude una analítica básica + VSG, PCR, TSH, ANA y VitD.

6.2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Cuando diagnostiquemos a un paciente con FM, hay que descartar que además padezca apnea obstructiva del
sueño, síndrome de las piernas inquietas, ansiedad, depresión, cefalea crónica y/o colon irritable, ya que dificultaría
mucho el manejo. Por ejemplo: en un paciente que además de FM tiene apnea del sueño si no corriges la apnea no
conseguirás que mejore su fatiga por mucho que trates la fibromialgia. Es decir, ojo a la patología coexistente.
4
7. SUEÑO NO REPARADOR

En el sueño no-REM (estadio IV) hay una interrupción de ondas delta (lentas) por ondas alfa (rápidas). No se produce
un descanso adecuado entre las ondas. Esto también se puede producir en otras ocasiones, como en el estrés.

8. TRATAMIENTO

Es difícil. Debe ser multimodal (tratar diferentes aspectos) y multidisciplinario y crónico para mejorar el dolor, la
calidad de sueño, fatiga, atención y ansiedad.

• Informar y educar: sesiones sobre neurofisiología del dolor, afrontamiento, relajación y autogestión de la
enfermedad
• Ejercicio aeróbico de bajo impacto: óptimo conseguir 30 minutos 3-5 días por semana (FC máx. 220-edad). Se
puede añadir ejercicio para mejorar fuerza y flexibilidad. Es lo que se ha visto más efectivo (id al gym hombre, ahora
soy Jose).
• Fármacos para el dolor: paracetamol/tramadol. Los AINE y opioides no mejoran el
dolor. El único opioide que ha demostrado mejorar el dolor es el tramadol con el
paracetamol.
• Fármacos para mejorar la calidad de sueño, fatiga, estado anímico y calidad de
vida: amitriptilina 10 (hasta 50mg/día 2h antes de dormir), duloxetina (60mg
desayuno), pregabalina o gabapentina (dosis crecientes).
• No evidencia científica: acupuntura, hidroterapia, estimulación eléctrica/magnética
transcraneal (dice que esto es un invento español, ahora se siente el guiri de la foto),
cámara hiperbárica, cámaras frías…
• No hay que mandar a los pacientes con fibromialgia a la unidad del dolor, aunque te lo pidan.

Os pongo un anexo de los score de antes que no entrarán, pero bueno.

SS Score (Parte 1 → gravedad de los síntomas durante la

última semana) 0-9

Parte 2 → síntomas que ha sufrido durante la última

semana (0-3).

Índice de dolor generalizado (WPI) →

5
TEMA 57. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS REUMATOLÓGICOS.
MANIFESTACIONES REUMÁTICAS EN ENFERMEDADES
ENDOCRINAS Y HEMATOLÓGICAS
1. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS REUMATOLÓGICOS

Los síndromes paraneoplásicos reumatológicos son cuadros clínicos que afectan al aparato locomotor inducidos por
una neoplasia. El tumor producirá sustancias que actúan a distancia: hormonas, péptidos, mediadores autocrinos y
paracrinos, anticuerpos y linfocitos citotóxicos. No se incluyen los síntomas debidos a compresión local tumoral ni
implantación metastásica.

Las neoplasias que más frecuentemente producen estos síndromes paraneoplásicos son:
• RESPIRATORIO: Adenocarcinoma y carcinoma pulmonares (los más frecuentes), mesotelioma.
• DIGESTIVO: Cáncer de colon, cáncer de páncreas.
• REPRODUCTOR: Cáncer de mama.
• HEMATOLÓGICOS: Mieloma múltiple, leucemia y linfoma.

Esta es una clasificación de los diferentes tipos de sdr paraneoplásicos que afectan al aparato locomotor:

ARTICULARES (los más

MUSCULARES CONECTIVOPATÍAS VASCULITIS CUTÁNEOS
frecuentes)
• OAH • Dermatomiositis • Pseudolupus • Vasculitis cutánea • Fascitis palmar y
• Poliartritis carcinomatosa y polimiositis • SAF de pequeño vaso artritis
• Gota secundaria • Polimialgia • Sdr. de Sjögren • Vasculitis sistémica • Fascitis eosinofílica
• Sdr. RS3PE reumática atípica • Esclerodermia • Raynaud • Fascitis paniculitis

Dentro de los Sdr. paraneoplásicos ARTICULARES describimos 2 de ellos:

1.1. OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA (OAH)

OAH → SDR. PARANEOPLÁSICO REUMÁTICO MÁS FRECUENTE

1.1.1. Etiología

Puede ser primario (no encontramos la causa) o secundario. No solo es secundario a tumores, sino que se puede
atribuir a otras patologías como:
▪ Enfermedad pulmonar: EPOC, fibrosis quística, fibrosis pulmonar, cáncer, fístulas arterio-venosas.
▪ Enfermedad cardiaca: enfermedades congénitas cianóticas, endocarditis.
▪ Enfermedad hepática: cirrosis y hepatocarcinoma.
▪ Enfermedad intestinal: enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, infecciones crónicas.
▪ Enfermedad mediastínica: cáncer de esófago, timoma, acalasia.
▪ Miscelánea: enfermedad de Graves, talasemia, síndrome de POEMS.
▪ Causa TUMORAL: Los CARCINOMAS PULMONARES son los tumores más frecuentemente encontrados en
pacientes con OAH. La prevalencia es mayor en el adenocarcinoma que en el carcinoma microcítico. El
microcítico asocia muchos fenómenos paraneoplásicos, pero suelen ser otros.

1.1.2. Fisiopatología

La fisiopatología está más estudiada en los carcinomas pulmonares, de manera que la explicación se centra en
estos casos. Parece ser que en carcinomas pulmonares están aumentados el factor de crecimiento plaquetario
(PRP) y endotelial vascular (VEGF). Esto inducen angiogénesis e hiperplasia endotelial que da lugar a
proliferación del tejido conjuntivo:

1
▪ Si esto se produce en la superficie dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos/pies se elevan las
uñas en forma de vidrio de reloj y es lo que conocemos como ACROPAQUIAS (Gracias, al fin alguien que
explica por qué cojones se producen).
▪ Por otra parte, el VEGF elevado en sangre tiene como resultado la proliferación perióstica dolorosa a la
presión o palpación → OSTEOPATÍA HIPERTRÓFICA.

1.1.3. Clínica

TRÍADA OAH: ARTRITIS, ACROPAQUIAS Y PERIOSTITIS.

▪ ARTRITIS: Pueden existir artralgias sin clara artritis. Puede ser oligoartritis o, de manera más frecuente,
poliartritis de las grandes articulaciones de MMII (rodillas, tobillos...). Realmente a cualquier articulación
como el carpo y pequeñas articulaciones de la mano de modo simétrico.
▪ ACROPAQUIAS / dedos en palillo de
tambor / hipocratismo digital /
“clubbing”: Se produce un aumento
de tamaño de las falanges
terminales con uñas en vidrio de
reloj. Es secundaria a la hipoxia
mantenida que desencadena el
aumento PRP y VEGF. No solo
ocurre en los dedos de las manos
sino también en los de los pies,
tanto de forma simétrica como asimétrica. El crecimiento suele ser lento e
indolente, pero si se produjera de forma rápida, puede existir eritema y dolor
quemante.
▪ PERIOSTITIS / osteopatía hipertrófica: Es de aparición más tardía que las
acropaquias. Ocurre en la diáfisis distal de los huesos largos: tibia, radio,
cúbito, peroné y fémur. Dolor sordo y profundo en MMII que calma con la
elevación. En la radiografía vemos esa línea más densa de lo habitual que
indica aposición de periostio.

1.1.4. Diagnóstico

Como siempre en reumatología, nada patognomónico.

▪ CLÍNICO: Triada → artritis + acropaquias + periostitis.

▪ RADIOLÓGICO: Signos de periostitis. Se pueden observar en la RX y en la gammagrafía ósea con Tc99 con
hipercaptación lineal del isótopo en los lugares de aposición perióstica.
▪ LÍQUIDO SINOVIAL: Típicamente no inflamatorio, leucocitos < 2.000 células/dl, predominio mononuclear.
▪ PRUEBAS DE LABORATORIO: no son específicas. VSG puede encontrarse elevada, así como la FA por
crecimiento óseo.
▪ La búsqueda tumoral es obligada en todos los pacientes con OAH. En general, si el tumor es curable también
lo es la OAH.

1.1.5. Tratamiento

El tratamiento es sintomático y el del tumor en caso de haberlo.

▪ ELECCIÓN: AINES y analgésicos. La artrocentesis también puede aliviar.

▪ En algunos pacientes el Pamidronato y ácido zoledrónico reducen los niveles de VEGF y por tanto evitarían
los fenómenos derivados.

2
 1.2. POLIARTRITIS CARCINOMATOSA

o Es muy infrecuente.
o Es una poliartritis asimétrica, aguda, no erosiva ni deformante, respeta carpos y manos.
o Normalmente se presenta mucho antes que el tumor, incluso varios años (1-4 años).
o La edad media de los síntomas articulares en torno a los 50 años.
o Neoplasias: hematológicas, adenocarcinomas de pulmón o de mama.
o El mecanismo por el que se produce es una alteración en la inmunidad celular: reactividad cruzada de
inmunocomplejos contra antígenos semejantes de la sinovial y del tumor.
o Se acompaña de RFA pero es una artritis seronegativa. FR, ANA raramente presentes. Líquido sinovial
ligeramente inflamatorio.
o Responde mal a AINES y CE. Mejora o remite al controlarse el tumor.

2. MANIFESTACIONES REUMÁTICAS EN ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Las enfermedades endocrinas pueden tener también implicaciones reumáticas en el aparato locomotor.

• DM. • Acromegalia.
• Hipotiroidismo. • Enfermedad de Cushing.
• Hiperparatiroidismo. • Hiperlipidemia.

2.1. DIABETES MELLITUS

Es la enfermedad endocrina con manifestaciones reumáticas MÁS FRECUENTE.

La afección del aparato locomotor en diabetes suele ocurrir en PACIENTES MAL CONTROLADOS (aquellos que
tienen un buen control de su enfermedad es muy raro que las presenten). Las 2 entidades más características son:

o Quiroartropatía diabética/ MANO RÍGIDA DIABÉTICA: Se debe a cambios

en la microcirculación por excesiva glicosilación del colágeno. Se produce
engrosamiento y pérdida de elasticidad de la piel, contractura en flexión
de MTCF e IFP. El paciente no es capaz de estirar la mano, deformación
en flexo, por lo que al pedir que junte ambas manos no es capaz de pegar
las palmas → signo de la plegaria. Indica enfermedad evolucionada
(tanto en DM tipos 1 como 2, con mal control metabólico).
o ACROESCLEROSIS: Engrosamiento y contractura del dorso de los dedos en MTCF e IFP. Limitación y rigidez,
aunque no hay afectación articular, todo es periarticular. Su aspecto es de una pseudoesclerodermia.

Otras manifestaciones reumatológicas en DM:

o Síndrome del túnel carpiano: 25%. o OTRAS: distrofia simpática refleja, artropatía de
o Osteólisis huesos del pie. Charcot (<1%), dedo en resorte, hiperostosis
o Contractura de Dupuytren: 15-40%. idiopática difusa, amiotrofia diabética.
o Capsulitis adhesiva, periartritis: 20%.

2.2. HIPOTIROIDISMO

Como en la DM, también se presenta en casos de hipotiroidismo florido, mal controlado, de larga evolución …

o Cuadro típico: ARTRITIS simétrica de manos y muñecas (MTCF, IF) con rigidez matutina. Se asemeja a AR, pero
no es erosiva ni deformante.
o Variante: ARTROPATÍA MIXEDEMATOSA → después de larga evolución de hipotiroidismo. Hay tumefacción y
rigidez, con engrosamiento sinovial, derrame y laxitud ligamentosa. En grandes articulaciones como rodilla.
o De nuevo otras, que igual que en la DM, están presentes en muchas otras: Síndrome del túnel del carpo, dedo
en resorte, capsulitis adhesiva en hombros, condrocalcinosis, miopatía con debilidad proximal o mialgias difusas.

3
 2.3. HIPERPARATIROIDISMO

o La manifestación del aparato locomotor más característica del

hiperparatiroidismo es, sin duda, la OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA. De nuevo,
hablamos de un estado avanzado y sin tratamiento. Se produce osteopenia,
quistes óseos, y dolor. En la RX vemos zonas de pérdida de densidad ósea
con apariencia quística y deformidad de la cortical.
o CONDROCALCINOSIS: muy frecuente.
o Otros: osteopenia, dolor muscular.
HIPERPARATIROIDISMO AVANZADO → OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA

2.4. ACROMEGALIA

o ARTROPATÍA: Es muy frecuente en estos pacientes (70%). Vemos

alteraciones en hombros y rodillas. Es una artrosis severa con crepitación,
deformación, limitación y dolor. Rizartrosis precoz. En la imagen vemos
engrosamiento de tejidos articulares y bursas.
o SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: Muy frecuente.
o Debilidad muscular proximal: CK y EMG normales.

2.5. OTROS

o Hipertiroidismo: acropaquías, osteopenia, osteoporosis, debilidad muscular proximal.

o Enfermedad de Cushing. El aumento mantenido de CE se traduce en: Osteoporosis con/sin fracturas → fracturas
osteoporóticas en jóvenes ha de hacernos sospechas posible Cushing. Osteonecrosis y miopatía proximal.
o Hipercolesterolemia familiar. Paciente que desde la infancia tienen hipercolesterolemia presentan xantomas
tendinosos ya desde adolescencia y la juventud. También oligoartritis migratoria.

3. MANIFESTACIONES REUMÁTICAS EN ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS

Realmente en estas enfermedades lo que determina la

gravedad es el cuadro hematológico, no tanto las
afectaciones en el aparato locomotor. Las más importante
es la hemofilia.

3.1. HEMOFILIA

o Es bastante frecuente que en la hemofilia se produzca

HEMARTROS AGUDO:

▪ En un 50% en los casos de hemofilia moderada y

en un 100% en las formas más graves.
▪ Es un sangrado intra-articular que produce intenso
dolor por la distensión capsular.
▪ Datos inflamatorios, rigidez, impotencia funcional.
▪ El origen puede ser mínimamente traumático,
pero es muy habitual que sea espontáneo.
▪ Sobre todo: rodilla, tobillo, codo.
▪ La recuperación va en paralelo con la de los
parámetros sanguíneos; por tanto lo que
buscaremos realmente será mejorar o normalizar
los parámetros sanguíneos que tiene alterados.

4
 o Cuando la hemofilia ha producido hemartros repetidos y, por tanto, inflamación crónica/recurrente se produce
ARTRITIS CRÓNICA (artropatía hemofílica):

▪ Se debe a la hemosiderina que termina desencadenando reacción inflamatoria y activación enzimática

lisosomal.
▪ Deriva en deformidad, inestabilidad, anquilosis que producen importante minusvalía.
▪ Es muy importante EVITAR QUE SE PRODUZCAN HEMARTROS de repetición.
▪ No siempre produce dolor o impotencia.
▪ Los hallazgos a nivel radiográfico de la artropatía serían:
 Cuadratura del margen distal patelar.  Anquilosis del tobillo.
 Aplanamiento talar.  Atrofia muscular.

3.2. ANEMIA FALCIFORME

Anemia debida a presencia de hemoglobina anormal, la hemoglobina S, que presenta 2 características: menor
afinidad por el O2 y cambio estructural con eritrocitos falciformes que poseen menor elasticidad del hematíe, lo
hace menos deformable y por tanto se producen fenómenos hemolíticos y vaso-oclusivos.

Las características esqueléticas vienen determinadas por los fenómenos oclusivos: infartos óseos, necrosis
avascular, infartos de MO; infecciones secundarias (tendencia por alteración del bazo) siendo de localización
posible en hueso.

3.3. BETA-TALASEMIAS

En nuestro medio más frecuentes las formas minor.

o Talasemia MAJOR: osteoporosis, deformaciones óseas (craneofaciales,
huesos largos...) que pueden ser dolorosas.
o Talasemias INTERMEDIA Y MINOR:
▪ Artritis de tobillo con esclerosis subcondral (sugerente de
microfracturas).
▪ Poliartritis no erosiva de pequeñas y grandes articulaciones.
▪ Necrosis avascular: el cartílago pierde el riego, se fragmenta, desgasta,
se desvitaliza etc. En la rx vemos pérdida de la morfología de la cabeza
del fémur, zonas de esclerosis, perdida de coherencia articular.

4. RESUMEN
SDR PARANEOPLÁSICOS REUMATOLÓGICOS
OAH (osteoatropatía hipertrófica)
• Causa: Adenocarcinoma de pulmón (> microcítico), enfermedad intersticial pulmonar.
•  VEGF y RPR.
• Clínica → TRIADA: Atritis + acropaquias + periostitis.
• Tto: AINES ELE. Anti-VEGF: ac. zolendróico y palamidronato.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y MANIFESTACIONES REUMÁTICAS

DM → + frec • Hipotiroidismo: artritis simétrica y artropatía mixedematosa.
• Paciente mal controlado. • Hiperparatiroidismo: OSTEITIS FIBROSA QUÍSTICA +
• MANO RÍGIDA (signo de plegaria). condrocalcinosis.
• ARTEROSCLEROSIS. • Acromegalia: artrosis + túnel del carpo.

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS Y MANIFESTACIONES REUMÁTICAS

HEMOFILIA
Hematros agudo de repetición → artropatía hemofílica (minusvalía).

IMP: quedaros con OAH, DM y Hemofilia. Da gusto hacer temas tan cortitos
5
TEMA 58. PATOLOGÍA REUMATOLÓGICA EN EDAD PEDIÁTRICA
La patología reumatológica en la edad pediátrica engloba las siguientes entidades:

• Artritis idiopática juvenil → es el paradigma de las enfermedades reumatológicas infantiles.

• Lupus infantil.
• Dermatomiositis/polimiositis juvenil.
• Esclerodermia.
• Vasculitis propias de la infancia.
• Síndromes auto inflamatorios.
• Raquitismo.

Algunas de estas entidades ya las hemos comentado en los adultos, pero en la edad pediátrica tienen unas ciertas
particularidades que veremos en esta clase.

1. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Grupo heterogéneo de artritis (no es una única enfermedad) de etiología desconocida. La parte más IMP del tema.

Hay dos aspectos importantes a tener en cuenta:

• Edad de comienzo de < 16 años.

• > 6 semanas de duración.

1.1. CLASIFICACIÓN

Se clasifica en 7 tipos según la ILAR, pero está en revisión y hay una nueva clasificación que habla de 6 grupos.
Nosotros tratamos la clasificación de 7 grupos.

o Sistémico o enfermedad de Still. o Artritis psoriásica.

o Oligoarticular extendida → la más frecuente o Artritis relacionada con entesitis (equivalencia
con diferencia. con EA del adulto).
o Poliartritis FR +. o Artritis indiferenciada.
o Poliartritis FR –.
Ha ido explicando cada tipo leyendo la tabla y remarcando lo característico de cada una, que es lo que os pongo en
la página siguiente. Quedaos con el predominio de sexos: Siempre más frecuente en niñas excepto enfermedad de
Still (1:1) y artritis relacionada con entesitis (niños).

1
1.2. SISTÉMICO O ENFERMEDAD DE STILL

o Son NIÑOS O NIÑAS PEQUEÑOS. 2-3 años

o FR y ANAS –.
o HLA DR4, DR5, DR8.
o Se manifiesta con una POLIARTRITIS con febrícula y con un rash
característico, que coincide con los picos de fiebre.
o RASH maculo papuloso evanescente de color asalmonado.
o A este cuadro se suma la afectación de adenopatías, serositis y hepato-
esplenomegalia.

1.3. OLIGOARTICULAR EXTENDIDA

o FORMA MÁS FRECUENTE. Representa casi el 50% de los niños con

artritis idiopática juvenil. NIÑAS.
o Presenta FR – y ANA +.
o La afectación articular es oligoarticular asimétrica, pero puede
extenderse y dar lugar una poliartritis asimétrica.
o Como alteración extraarticular destaca la UVEÍTIS ANTERIOR CR, que
puede ser bilateral, muy característica. No se parece a las uveítis de las
espondiloartritis que era uveítis anterior aguda recidivante unilateral
(UAARU).

La imagen de arriba se corresponde con una inyección periquerática (no conjuntival)

porque vemos el enrojecimiento al lado de la córnea típica de las uveítis. La imagen
de abajo es el Tyndall +.

1.4. POLIARTRITIS FR +/ AR DEL NIÑO

o NIÑA DE 14-15 AÑOS. Es la menos frecuente. Es el equivalente a una AR del adulto que comienza en una niña
adolescente.
o FR +. Puede haber ANAS +
o HLA DR4 y HLA DR5.
o Poliartritis SIMÉTRICA con afección preferente de MANOS.
o Se puede acompañar de toda la clínica sistémica que ya conocemos de la AR del adulto.

1.5. POLIARTRITIS FR –

o NIÑA DE 12 AÑOS. Es la 2ª MÁS FRECUENTE. Entre la oligoarticular y las

poliartritis FR – representan casi el 80% de los casos.
o FR –.
o HLA DR8 y DR4.
o Es una poliartritis ASIMÉTRICA, (la diferencia con la poliartritis con FR+).
o Puede haber también UVEÍTIS y manifestaciones sistémicas.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL CON UVEÍTIS: OLIGOARTICULAR EXTENDIDA Y POLIARTRITIS CON FR -.

1.6. ARTRITIS PSORIÁSICA

o Infrecuente. NIÑAS
o FR -. A veces ANAS +
o Hay dos formas en función del HLA presente:

▪ HLA B27 cuando hay afectación AXIAL.

▪ HLA DR1 y DR6 cuando hay afectación PERIFÉRICA.

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o Afección articular: OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA generalmente de MMII.
o Como complicaciones sistémicas puede aparecer entesitis, dactilitis, psoriasis o incluso sacroilitis si es HLAB27.

1.7. ARTRITIS RELACIONADA CON ENTESITIS / EA DEL NIÑO

o Son NIÑOS (ojo que es la única más frecuente en varones) de

9-10 AÑOS. Es con la espondilitis anquilosante del adulto,
pero se presenta en niños en vez de presentarse en jóvenes
de 30 años.
o FR y ANA – y HLA B27 +.
o Presenta una OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA de MMII.
o Hay ENTESITIS, SACROILITIS. La imagen se corresponde con
un tendón de Aquiles izquierdo aumentado de volumen, es
decir, entesitis del tendón de Aquiles.

1.8. LABORATORIO

En general de todas las artritis idiopáticas juveniles encontraremos:

o Aumento de RFA: VSG y PCR.

o Según las formas tendremos FR, ANA y APC, al igual que ocurre con el estudio de HLA.
o El análisis del líquido sinovial será de tipo inflamatorio con una celularidad entre 10 000 y 30 000.

1.9. COMPLICACIONES

o Uveítis crónica que responde mal al tratamiento y puede provocar un déficit visual en los niños.
o Retraso del crecimiento.
o SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA, muy grave pero muy poco frecuente.

▪ Clínica: Se caracteriza por una fiebre alta que no responde a antitérmicos con cuadros neurológicos de
desorientación, convulsiones y coma. Además, puede aparecer hepatoesplenomegalia junto con CID
(púrpura y hemorragias). Muchas veces acaban en la UVI.
▪ Analítica: Leucopenia, trombopenia, aumento de LDH, transaminasas elevadas, ferritina elevada y
coagulopatía de consumo.
▪ Diagnóstico: Es muy característico la sospecha clínica: Niña con AIJ con síntomas neurológicas y que en la
analítica se ve una ferritina mayor de 680, GOT > 50, fibrinógeno <360, triglicéridos altos y trombopenia.
Si hay dudas del diagnóstico se haría el diagnóstico de confirmación una punción aspiración de médula ósea
o del hígado visualizándose la hemofagocitosis.

▪ Tratamiento: Ingreso en UCI. El tratamiento es complicado. Se dan bolos de corticoides iv y se asocia a

ciclosporina y anakinra (en los adultos a penas se utilizan, pero en ellos niños sí se utiliza el Anakinra).
También está descrito que se puede utilizar etopósido.

1.10. TRATAMIENTO

o Las medidas de rehabilitación y la fisioterapia son muy importantes en el niño para evitar complicaciones y
deformidades.
o El tratamiento es fundamentalmente AINES y FAME → metotrexato (MTX), sulfasalazina o HCQ.
o Los corticoides en general se utilizan poco en la AIJ y se deben utilizar en las formas oligoarticular o
monoarticular y de forma local. Los corticoides sistémicos se utilizan para reagudizaciones en momento puntual
pero no se utiliza normalmente para mantenimiento.
o Los inmunosupresores no se suelen utilizar porque tienen menor respuesta que los FAMES, pero se pueden
utilizar si no te queda otro por contraindicaciones.

3
 o Los biológicos han cambiado el paradigma de la AIJ, sobre todo en los casos refractarios. No se pueden utilizar
todos:
▪ Anti TNF: SOLO 2 → Adalimumab y etanercept.
▪ Abatercept (SE UTILIZA EN LA AR), tocilizumab.
▪ Anti IL-1→ anakinra.

1.11. ASPECTOS CLAVE

o La AIJ se caracteriza por > 6 semanas de duración en un paciente <16 años sin poder encontrar causas aparentes
de la afectación articular. Es un diagnóstico de exclusión. Tened cuidado con las leucemias en los niños, que
pueden empezar como monoartritis.
o La clasificación de ILAR es la clásica, y las clasifica en 7 grupos, pero probablemente dentro de poco cambie a 6.
o Las complicaciones son: retraso del crecimiento, uveítis crónica y el síndrome de activación macrofágica.
o El tratamiento de la AIJ requiere un abordaje multidisciplinar y por especialistas.
o Al igual que en el adulto nos tenemos que fijar un objetivo, que es la remisión de la enfermedad. Se usan sobre
todo los FAMER y las terapias biológicas, consiguiendo la remisión y la preservación de la funcionalidad articular.

2. LUPUS ERITEMATOSO INFANTIL

Los niños tienen las mismas manifestaciones que en el adulto, pero tienen unos hallazgos diferenciales. Los aspectos
más característicos que caracterizan al LES infantil son los 3 siguientes:

• El 20% de los lupus se diagnostican en las 2 primeras décadas de la vida. 1 de cada 5 lupus aparece en niños.
• IMP: El LES infantil tiende a ser más grave al inicio y a tener un curso más agresivo de afectación de órganos
internos.
• IMP: La afectación discoide y cutánea aislada raramente aparecen en la edad pediátrica.

Ahora veremos más peculiaridades del LES en niños:

• Acabamos de decir que la afectación de órganos internos es más frecuente en el niño que en el adulto y un ejemplo
muy claro es la afectación renal. Hasta en un 70% puede haber afectación renal frente a un 40-45% en los adultos.
Las nefritis más típicas de los pacientes pediátricos (OJO QUE SON DISTINTAS DE LAS DE LOS ADULTOS) son:

o La clase IV de la OMS → GN proliferativa difusa: 40-50% de los pacientes.

o La clase V de la OMS, → GN membranosa: 20%.

NEFRITIS LÚPICAS NIÑOS → IV y V // NEFRITIS LÚPICAS ADULTO → IV (general) y II (asintomáticos).

• Existe una mayor afectación neurológica que en el adulto y, además, esta afectación aparece precozmente en el
primer/segundo año tras el diagnóstico. Aunque los síntomas son parecidos al adulto, hay uno muy característico
de alteraciones del movimiento, predominando la COREA.

El síntoma neurológico más frecuente del LES tanto en adultos como en niños es la cefalea.

2.1. MORBIMORTALIDAD

o Las secuelas son más frecuentes que en el adulto: HTA, retraso del crecimiento, afectación pulmonar crónica e
insuficiencia renal permanente (muchos acabaran en diálisis incluso en trasplante).
o La enfermedad no altera el calendario de vacunación, pero no es lo mismo que este con inmunosupresores, con
hidroxicloroquina o que este con biológicos, así que habrá que vigilarlo.

2.2. TRATAMIENTO

Es muy parecido al del adulto. Hay que tener cuidado con los niños que son muy sensibles al tratamiento con
inmunosupresores, esterilidad y neoplasias. Al exponerse de forma precozmente a estos inmunosupresores tienen
más riesgo.

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 Los tratamientos incluyen:

o AINES. o Metotrexato.
o Corticoides. o Ciclofosfamida.
o Antipalúdicos. o Micofenolato mofetilo.

3. DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS JUVENIL

• En los niños, el 80% de las miopatías inflamatorias son dermatomiositis (a diferencia del adulto). Como todas las
conectivopatías, son más frecuente en mujeres y aparecen sobre los 8-10 años.
• Un hallazgo característico en niños es que es excepcional que se asocie a neoplasias, que era un concepto a tener
en cuenta en las dermatomiositis del adulto, por tanto, el pronóstico en niños es mejor que en el adulto.
• La presentación clínica es muy sutil. Encontramos manifestaciones generales: astenia, anorexia, pérdida de peso,
febrícula... Hay una mayor incidencia de calcinosis subcutánea que en el adulto y una mayor frecuencia en vasculitis
especialmente del tracto digestivo. Por lo demás, es muy parecida a la del adulto.

4. ESCLERODERMIA INFANTIL

• Si bien la esclerosis sistémica es rara en adultos, en niños es extremadamente rara.

Es más frecuente la esclerodermia cutánea localizada especialmente la forma de
COUP DE SABRE, muy característica de los niños (Truco que comentan en el PPT:
coup de “Sable” → parece que le han dado un sablazo al niño).
• Los AC anti centrómero son excepcionales en niños con esclerodermia sistémica,
por lo que es muy raro el CREST.
• La clínica es muy similar a la del adulto.

5. VASCULITIS EN LA INFANCIA

Cualquier tipo de vasculitis puede aparecer en la edad infantil, pero hay 3 entidades que claramente predominan en
la edad pediátrica que son, en orden de frecuencia, las siguientes (tiene pinta de examen esto, ya sabéis como les
gusta a todos torturarnos con las vasculitis):

• Púrpura de Schönlein-Henoch.
• Enfermedad de Kawasaki (exclusiva en niños).
• Arteritis de Takayasu.

5.1. PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH

o Vasculitis más frecuente en la infancia. Es mucho más

frecuente en niños que en adultos, sobre todo en niños de
entre 4 y 15 años.
o Es una vasculitis de pequeño vaso (vasculitis leucocitoclástica
con depósito de IgA polimérica).
o En un 40-50% viene precedida por una infección del tracto
respiratorio superior por el estreptococo.
o TÉTRADA: púrpura palpable + dolor abdominal + artritis +
afectación renal. La imagen es de la púrpura palpable muy
muy muy característica.

PÚRPURA PALPABLE → SCHÖNLEIN-HENOCH

5.2. ENFERMEDAD DE KAWASAKI

o Es una enfermedad exclusivamente pediátrica ya que no aparece en adultos. El 85% es en niños <5 años.
o Es una vasculitis de vaso mediano.
5
 o Características: Fiebre + afectación ocular + lesiones cutáneas orofaríngeas +
erupción cutánea + adenopatías + eritema / descamación en manos y pies +/-
afectación cardiaca y coronaria. Ha contado que cuando él era pequeño se le murió
un conocido por esta enfermedad y se le quedó grabado porque se pensaba que
Kawasaki era algo de motos.

o Diagnóstico: CRITERIOS → Necesario 5 de las 6 siguientes (ha dicho: “los estudiáis”, supongo que pueden ser
preguntables)
▪ Fiebre de 5 o más días.
▪ Inyección conjuntival bilateral sin exudado.
▪ Exantema polimorfo.
▪ Cambios en labios y boca:
 Enrojecimiento, sequedad o fisuración labial. (foto)
 Lengua “en frambuesa”.
 Eritema difuso de mucosa oral o faríngea.

▪ Cambios en las extremidades:

 Enrojecimiento de palmas de manos y plantas de pies.
 Edema indurado de manos y pies en fase inicial.
 Descamación de la piel de manos, pies e ingle (foto).

▪ Linfadenopatía cervical de más de 15mm de diámetro, usualmente

unilateral, única, no purulenta y dolorosa.

o Tratamiento:

▪ INMUNOGLOBULINAS → 2g/kg en infusión única durante 8-12 horas dentro de los primeros 7-10 días.
Reducen el riesgo de aneurismas y revierten más rápido la depresión de la contractilidad miocárdica.
▪ AAS 30-100 mg/ kg/día en 4 dosis. Tras 48 horas afebril reducción a 3-5 mg/kg/día hasta la normalización de
marcadores de inflamación (2 meses). Si hay anormalidades coronarias se mantendrá el tratamiento.
▪ GC: si resistencia a Igs o factores de riesgo. Administración de metilprednisolona 15 días conjunta con Igs.

5.3. ARTERITIS DE TAKAYASU

o Es la 3ª vasculitis más frecuente en niños.

o Lesión básica es una panarteritis de grandes vasos.
o Síntomas similares al adulto (“enfermedad sin pulso”). Tiene mejor pronóstico que en el adulto.

VASCULITIS EN EL NIÑO

Pequeño vaso Vaso mediano Grandes vasos

SCHÖNLEIN-HENOCH KAWASAKI TAKAYASU

6. SÍNDROMES AUTOINFLAMATORIOS

• Son un conjunto de entidades caracterizadas por episodios recurrentes febriles e inflamación sistémica y sin causa
conocida. Muchos además asocian lesiones cutáneas y artralgias y artritis (estamos en reuma xicos).
• Todos tienen en común una ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD INNATA que conlleva a una disfunción del sistema
inflamatorio (no hay autoAc ni células T autorreactivas).
• Se clasifican en hereditarios (la mayoría) y no hereditarios (poligénicos, adquiridos …). Vamos a ver 5 o 6 de los más
importantes. Todos son hereditarios excepto el Sdr. PFAPA, de etiología adquirida, y además es el más frecuente.

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6.1. FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

o Enfermedad AR producida por la mutación del gen MEFV, que codifica la proteína “pirina”, que forma parte del
INFLAMOSOMA (complejo multiproteico responsable de la activación de los procesos inflamatorios. Está
formado por caspasas 1, 5, 11, PYC D, LP...).
o Se caracteriza por episodios febriles >38C en brotes recurrentes, artralgias/artritis (estamos en reuma) y
POLISEROSITIS (especialmente dolor abdominal por peritonitis aséptica).
o Se trata con COLCHICINA. Si no responde, inhibidores de la IL-1 (anakinra y canakinumab).

6.2. SÍNDROME PFAPA

o Etiología ADQUIRIDA. Es el más frecuente.

o Caracterizado por fiebre, estomatitis aftosa, faringitis con exudados, cefalea y adenopatías. No se diferencia en
nada de una faringo-amigdalitis estreptocócica típica del niño. Es el típico caso de niño que va con faringitis al
pediatra y no mejora con antibióticos ni con AINES, y entonces es cuando sospechamos este síndrome.
o Constituye el síndrome periódico más frecuente en niños en el cual no se ha detectado mutación genética
asociada.
o Se trata con ESTEROIDES. Poca respuesta AINES.

NIÑO CON FARINGOAMIGDALITIS QUE NO RESPONDE A AB +/- AINES → SOSPECHAR SDR.

PFAPA (ÚNICO DE ETIOLOGÍA ADQUIRIDA).

6.3. SÍNDROME PAPA

o Trastorno AD.
o Caracterizado por artritis piógena estéril, pioderma gangrenoso y acné.
o Se trata con dosis altas de corticoides inicialmente. Si no hay respuesta, inhibidores de la IL-1 y del TNF.

6.4. SÍNDROMES PERIÓDICOS ASOCIADOS A LA CRIOPIRINA (CAPS)

o Enfermedades hereditarias AD causadas por la mutación del gen CIAS1/NLRP3, que codifica una proteína
llamada “criopirina”, que juega un importante papel en la apoptosis y cascada inflamtoria.
o Cursan con fiebre, exantema urticariforme (“urticaria neutrofílica”), artralgias/artritis y, a veces, hipoacusia
neurosensorial.

6.5. SÍNDROME DE BLAU

o Trastorno AD.
o Se caracteriza por una inflamación granulomatosa. Se considera como una sarcoidosis de inicio precoz, que
cursa con la siguiente TRIADA:

▪ Artritis (poliartritis crónica simétrica).

▪ Uveítis granulomatosa (anterior y posterior).
▪ Exantema.

o Se trata con AINES y corticoides, así como con MTX y ciclosporina. En algunos casos se usan anti-TNF e
inhibidores de la IL-1.

6.6. SÍNDROME HIPER-IgD (DEFICIENCIA DE MEVALONATO-QUINASA) / HIDS

o Enfermedad AR. Ha dicho que es famoso, pues lo será en tu casa majo.

o Cursa con fiebre recurrente, poliadenopatías, dolor abdominal, aftosis, artritis y exantema; con aumento de IgD
en sangre (100Ul/mL) y aumento de Ac mevalónico en orina, en niños pequeños, sobre todo de 1 año).
o Tratamiento: AINES + corticoides y si canainumab/anakinra.

IgD AUMENTADA EN SANGRE (> 100 U/ml) +/- ácido mevalónico en orina→ HIDS

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 6.7. SÍNDROME DE FIEBRE PERIÓDICA ASOCIADO AL RECEPTOR DEL TNF (TRAPS)

o Enfermedad AD por mutación del gen TNFRS1A, que codifica al receptor TNF → produce un aumento de TNF-
alfa en sangre. Inicio alrededor de los 4 años. También ha dicho que es famoso.
o Se caracteriza por episodios febriles de 10-12 días que se acompañan de artromialgias, dolor abdominal,
conjuntivitis y edema periorbitario, rash urticarial y linfadenopatías.
o Tratamiento con AINES + corticoides y se ha aprobado el etanercept (anti-TNF) y los inhibidores de la IL-1.

7. RAQUITISMO

• Enfermedad que se caracteriza por un defecto de la mineralización de la matriz orgánica del “esqueleto en
crecimiento”. Recuerda que en adultos era osteomalacia.

• La principal alteración se localiza en la placa epifisaria en crecimiento, pero también afecta a la mineralización del
hueso trabecular y cortical recién formado.
• Se clasifica en dos subgrupos principales: DÉFICIT DE VITAMINA D e HIPOFORFOREMIA CRÓNICA. Hay otros
subgrupo que es por acidosis orgánica (toda situación de PH bajo altera la mineralización), pero es muy poco
frecuente:

o Raquitismo por déficit de vitamina D:

▪ Déficit extrínseco de vitamina D.
▪ Déficit intrínseco de vitamina D: Hepatopatía crónica, IR, o insuficiencia pancreática.
▪ Alteraciones del metabolismo de la vitamina D: los dos son trastornos hereditarios AR.
 Raquitismo hereditario vitamina D dependiente tipo I → déficit de α1-hidroxilasa renal. La clínica aparece
de forma precoz a los 2 años de vida. Hay  de 25 HD3 y  de 1,25 HD3 (metabolito activo) +
“hipocalcemia”.
 Raquitismo hereditario vitamina D dependiente tipo II → alteración del receptor de la vitamina D. La
clínica aparece de forma más tardía que en el raquitismo vitamina D dependiente tipo I, pero similar,
existiendo también hipocalcemia.

o Raquitismo por hipofosforemia crónica:

▪ Por déficit de aporte: abuso de quelantes del fósforo como los antiácidos con aluminio. Muy raro en niños.
▪ Pérdida tubular de fosfatos: Son más frecuentes en niños
 Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X → es el más frecuente.
 Alteraciones tubulares renales → síndrome de Fanconi (hereditario, tóxico...).
 Acidosis tubulares renales.

El cuadro que viene a continuación son las alteraciones analíticas en función de cada tipo de raquitismo y ha dicho
que es importante y hay que aprendérselo EXAMEN:

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• La clínica depende de la edad de aparición:

o Primero se afecta el cráneo con deformidades frontoparietales.

o Después se afecta el tórax (rosario costal, pectum carinatus).
o Por último, las extremidades (coxa vara, genu varu o valgo). Hay retraso del crecimiento, debilidad muscular y
fracturas patológicas.

• El tratamiento depende de la causa/tipo de raquitismo.

Bueno, aunque falten los seminarios, como este es el último tema de Reuma y además media Reuma está hecha por
moi, creo que tengo derecho a hacer la despedida final.

” Oda a la Reuma”:

Oh Reumatología, muchos temas son cortos, y me dan alegría,

no como pediatría y neurología, con sus temas hechos por Lucía (no me mates
bella flor, tu nombre rimaba <3).

Espero ver el MOMA de New York algún día, con Jackie como compañía,

una mujer trepidante, que fue la primera en traer a Spain la ecografía.