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Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Obstetricia

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

1.- FILIACIN:

a.- Nombre: Daysy Orderique Reao


b.- Edad: 36 aos.
c.- Sexo: Femenino
d.- Raza: Mestiza.
e.- Estado civil: Casada
f.- Religin: Catlica
g.- Ocupacin: Acompaante pedaggico
h.- Lugar de nacimiento: Chiclayo
i.- Procedencia: Chiclayo
k.- Direccin: Los Perales 190- La Victoria.
l.- Fecha de nacimiento: 17 03 - 1981
m.- Fecha de ingreso: 12-05-2017
n.- Fecha de historia clnica: 15-05-2017 10:00 am.
- Grado de instruccin: Superior
o.- Persona responsable del paciente Parentesco Direccin:
Esposo

Perfil Ginecolgico:

Menarquia FUR FPP Edad gestacional Gravidez


13 aos 25-08-16 01-06-17 36.5 semanas por eco 4
EAT PPT A HV
Paridad
3 0 0 3

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Motivo de consulta: Ingreso por consultorio externo para programacin


de cesrea
2. Tiempo de enfermedad:
3. Forma de inicio: Brusco
4. Curso de enfermedad: Progresivo
5. Sntomas principales:

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Dolor plvico

6. Descripcin cronolgica y evolucin:

Gestante de 36 aos, con embarazo de 37,4 semanas por FUR, ingresa por
consultorio externo en donde le indican que sea hospitalizada en el servicio de
Obstetricia para programacin de cesarea, por tener antecedente de 03 cesreas
previas.

7. Funciones biolgicas:

Apetito : Conservado
Sed : Conservada
Sueo : Conservado
Orina :
Frecuencia: 7 v/ da ( 5 v/da, 2 v/noche)
Volumen por da: 1.5 L a 2 L
Aspecto: transparente
Color: amarillo mbar
Niega dolor o ardor al orinar.

Deposiciones :
No defeca desde el da domingo en la maana.
Valoracin ponderal: 13 Kg (60 kg a 73 kg).

4.- ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

GENERALES:

1) Residencia anterior:
Desde el nacimiento reside en Chiclayo.

2) Aspecto socioeconmico:

a) Grado de instruccin: Superior


b) Ocupaciones: Acompaadora pedaggica
c) Vivienda: Material noble cuenta con servicios bsicos (luz, agua, desage).
Cocina a gas. Recoleccin de basura (recolector diario). Animales:
Ninguno. Vestimenta: Usa ropa en adecuadas condiciones de aseo.
d) Alimentacin: variada.
e) Hbitos nocivos: Niega alcohol.
Niega consumo de drogas
Niega tabaco.

FISIOLGICOS:

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1) Desarrollo fsico:
Parto: eutcico. Desarrollo psquico: Comportamiento normal durante los
distintos estadios de la vida, buen desenvolvimiento en le medio familiar y social.

PATOLGICOS:

a) Enfermedades eruptivas: No presenta.


b) Inmunizaciones: Completas
c) Enfermedades anteriores:
Alergia a Hioscina
Niega HTA, DM, TBC, Tifoidea, dengue, toxoplasma, discrasias
sanguneas, enf. Reumatolgicas.
d) Enfermedades venreas : ninguna.
e) Intervenciones quirrgicas :
1998: Apendicectoma; H. Las mercedes.
2008: Cesrea por oligoamnios (H. Naylamp)
2010: Cesrea por antec. cesarea segmentaria transversa (Clinica el
pacifico)
2011: Cesarea por antec. CST (clnica el pacifico)
f) Traumatismos : ninguno.
g) Hospitalizaciones previas :
1998: Apendicectoma; H. Las mercedes.
2008: Cesrea por oligoamnios
2010: Cesrea por antec. cesarea segmentaria transversa (Clinica el
pacifico)
2011: Cesarea por antec. CST (clnica el pacifico)
2017 Gestacion actual
h) Medicacin habitual:
Ninguna.
i) Secuelas de enfermedades previas:
Cicatriz uterina por cesreas anteriores.

GINECO OBSTTRICOS:
a) Menarquia: 12 aos.
b) Rgimen catamenial: (7/28+-2) N de apsitos/ da = 3
c) FUR: 25-08-16
d) Fecha de ltimo parto: 12-05-2011
e) CPN= 05 en HNAAA
f) Frmula obsttrica:
G4 P3003

Grvido 1: embarazo nico, peso: 2800 g, parto en Hospital Naylamp,


parto distocico.
Grvido 2: embarazo nico, peso: 2800 g, parto en Clinica el pacifico,
parto distocico
Gravido 3: embarazo nico, peso: 2800 g, parto en Clinica el pacifico,
parto distocico
*Placenta previa y acretismo placentario por ecografa

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g) Anticonceptivos:
Ampolla mensual
Tiempo de uso 4 aos 4 meses
h) Relaciones sexuales:
Inicio = 18 aos.
ltima relacin sexual = Noviembre del 2010.
Nmero de parejas = 1 (esposo), con el cual tiene 4 hijo, mtodos
anticonceptivos utilizado; ampolla mensual.

B. FAMILIARES:

a) Antecedentes Familiares:
Madre viva con cncer de crvix.
Padre vivo, con cardiopata (no refiere cul)
Hermanos aparentemente sanos.
b) Enfermedades hereditarias : paciente no presenta.

5. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales:
Peso: 73 kg.
Apetito: Conservado.
Sueo: Conservado

Cabeza: no refiere molestias.


Ojos: no refiere molestias.
Odos: no refiere molestias.
Nariz: no refiere molestias.
Boca: no refiere molestias.
Faringe y laringe: no refiere molestias.
Cuello: no refiere molestias.
Mamas: no refiere molestias.
Aparato respiratorio: no refiere molestias.
Aparato cardiovascular: no refiere molestias
Aparato gastrointestinal: no refiere molestias.
Aparato genitourinario: refiere polaquiuria (7 v/ da), dolor plvico tipo
contraccin con intensidad de 4/10 en EVA, que aparece y cede de manera
espontnea, e inicio el sbado a las 10:00.
Neuropsiquitrico: refiere ansiedad, y temor, por los riesgos de su estado de
embarazo.
Aparato locomotor: refiere molestias por adormecimiento 3 4v/sem, que
aparecen slo en la madrugada o al amanecer, tambin manifiesta presentar
calambres (1v / semana), en los ltimos 2 meses.
Piel y anexos:
Uas: No refiere molestias.
Sistema linftico: No refiere molestias.

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6. EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL:
a. Control de signos vitales:
PA: 110/80 mmHg (brazo derecho, paciente decbito dorsal).
Pulso: 71 latidos por minuto.
FR: 18 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36,5 C.
Peso: 73 Kg.
Talla: 1,65 m

b. Apreciacin general:
a) Estado General: Aparente buen Estado General.
b) Facies: No caracterstica
c) Tipo constitucional: normolneo
d) Actitud: decbito dorsal.
e) Estado de nutricin: Normal; palidez en las conjuntivas +/+++, no
disminucin en el llenado del lecho ungueal.
f) Estado de hidratacin: Edemas en MMII, mucosas oral y ocular
hmedas.

c. Piel y faneras:
Piel: normotrmica, presenta estras verticales en la zona plvica,
hiperpigmentacin en la lnea media del abdomen, cicatriz transversal
hipertrfica de 7cm en segmento inferior del abdomen.
Uas: Uas de manos sin alteraciones, adecuado llenado ungueal, uas de
pies con onicomicosis.
Sistema piloso: El cabello es de distribucin acorde al sexo femenino, color
de cabello negro.

d. Tejido celular subcutneo


De distribucin normal acorde al sexo, no hay presencia de alteraciones.
e. Sistema linftico
Ganglios no palpables, sin adenopatas, ni linfangitis superficial ni lenfedema.

f. Aparato locomotor
Columna vertebral: curvaturas fisiolgicas normales, movimientos
conservados, no presenta molestias.
Articulaciones, de movilidad normal, no presenta alteraciones funcionales, ni
signos de inflamacin.
Msculos, conservan su tono y fuerza, ausencia de tumoraciones visibles o
palpables.

2. EXAMEN FSICO REGIONAL:

A. Cabeza:

Crneo: Normocfalo, simtrico. Cabello de distribucin acorde con el sexo, de

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color negro.

Cara:
Ojos: Prpados normales: no edema, no ptosis. No enoftalmo, Escleras:
anictricas, Presencia de reflejo corneal, Pupilas isocricas, fotorreactivas.

Odos: Pabellones auriculares sin alteraciones. Conductos auditivo externo


con caractersticas normales. No hay presencia de ndulos.

Nariz: Pirmide nasal sin alteraciones. Mucosa nasal hidratada, sin signos de
palidez.

Boca: Mucosa oral hmeda. Sin lesiones.

Orofaringe: No congestiva.
B. Cuello:

Forma cilndrica, simtrica, sin tumoraciones, no dolor a la palpacin.


Tiroides: No palpable
Ganglios: No palpables
Trquea: Centrada

C. Trax y pulmones:

Inspeccin: Trax simtrico. Respiracin: tipo costoabdominal, de predominio


costal. Frecuencia de 18 rpm. De mediana amplitud. Relacin
inspiracin/espiracin =2/3.
Palpacin: Amplexacin normal. Elasticidad conservada en ACP. Vibraciones
vocales sin modificaciones.
Percusin: Sonoridad normal en ACP.
Auscultacin: Murmullo vesicular normofnico en ACP. No broncofona, no
pectoriloquia, no egofona.

C. Mama:

Forma: Redondas, simtricas.


Tamao: Aumentadas de volumen.
Nmero: 2
Areola: Hiperpigmentada con nmeros s tubrculos de Montgomery.
Pezones: Redondos, centrales, de mediano tamao 1 cm.
Secrecin serosa, calostro: ausentes.

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E. Cardiovascular:

Regin del Cuello: Vasos sanguneos normales. No soplos. No ingurgitacin


venosa.
Regin Precordial:
- Inspeccin: No se observa choque de punta en lnea medio clavicular
izquierda a nivel de 5 EICI.
- Palpacin: No se palpa Latido apexiano en 5 espacio intercostal.
- Auscultacin: Frecuencia de 71 lat./min.
- Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos con latido apexiano y de
amplitud +++/+++.
F. ABDOMEN:

Inspeccin:
Abdomen distendido, piel presenta hiperpigmentacin en lnea media del abdomen,
presenta estras en la parte inferior del abdomen, ombligo evertido e
hiperpigmentado.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Matidez Heptica y esplnica en lmites normales. Traubbe libre.

Palpacin:
Abdomen blando y depresible. No se palpan visceromegalias. Punto de Mc Burnney
(-), Punto de Murphy (-).
Datos Obsttricos
Altura uterina: 35 cm.
Maniobras de Leopold: Feto 1: Situacin longitudinal, posicin derecha y
presentacin ceflica. Presentacin no encajada. Feto 2: Situacin
longitudinal, posicin izquierda y presentacin ceflica. Presentacin no
encajada.
Movimientos fetales presentes.

G. GENITO-URINARIO:

Inspeccin: No masas. No cicatrices en regin lumbar.


Palpacin: No dolor. No tumoraciones.
Percusin: No hay dolor a la puo- percusin lumbar bilateral.

H. RECTO Y ANO:

Diferido.

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I. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Lcido (Orientado en persona, tiempo y espacio). Con una


valoracin en la escala de Glasgow de 15
Lenguaje: Conservado.
Memoria: Conservado.
Pares craneales:
I: Olfacin conservada.
II: Visin lejana conservada.
III: Motilidad ocular conservada. Pupilas isocricas, fotorreactivas.
IV: Movilidad Ocular conservada.
V: Sensibilidad de cara conservada. Funcin normal de msculos
masticadores
VI: Motilidad ocular conservada.
VII: Simetra facial. Sentido de los 2/3 anteriores de la lengua conservados.
VIII: Audicin Conservada.
IX: Posicin de vula normal. Motilidad de paladar blando conservado
X: Buena deglucin y fonacin. Sentido del 1/3 posterior de la lengua
conservado.
XI: Fuerza del trapecio y esternocleidomastoideo conservadas.
XII: Motilidad de lengua conservada.
Funcin motora: Motilidad y fuerza muscular conservadas.
Reflejos: Presentes y de intensidad normal.
Coordinacin dinmica
- Prueba ndice- ndice, sin alteracin
- Prueba ndice- nariz: sin alteraciones
- Prueba taln rodilla: sin alteraciones

Sensibilidad superficial: Tctil, trmica, dolorosa conservadas


Sensibilidad profunda: Presin, peso, posicin, dolor conservadas

J. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO (Tomada de nota de ingreso al Servicio de


Obstetricia):

Altura uterina : 33 cm

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Situacin : F1 = Longitudinal
Posicin : F1 = Derecha
Presentacin : Ceflica.
LCF : 140.
Dinamica uterina : -
Genitales externos : No sangrado.
Tacto vaginal : -
Movimientos fetales : Presentes.
Tipo de pelvis : Pelvis ginecoide.

DATOS BSICOS:

Paciente mujer de 36 aos.


Embarazo unico de 37,5 semanas por FUR. Y de 36 semanas 5 dias por
ECO
No Sangrado
Dolor plvico tipo contraccin (4/10 en EVA).
Cicatriz uterina
Acretismo placentario

LISTA DE PROBLEMAS:

PROBLEMA DE SALUD JUSTIFICACIN


P1: Gestacin gemelar de 36,5 o Por ecografa.
semanas.
P2: Acretismo placentario o Por ecografa
Placneta previa
P3: Cicatriz uterina o
o

PLAN DIAGNSTICO:
1. Anamnesis y exploracin fsica.

2. Exmenes auxiliares:
a. Hemograma: Hb, y Hto, D/C anemia.
b. Grupo sanguneo y factor Rh: Por posibilidad de transfusin de sangre.
c. Examen de orina y urocultivo: Para descartar la presencia de ITU (piuria,
leucocituria, nitritos, presencia de grmenes, hematuria, cilindros).
d. Bioqumica sangunea: Glucosa. rea y creatinina, colesterol, triglicridos.
e. Riesgo quirrgico.

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3. Procedimientos diagnsticos:
a. Ecografa de control.

EXMENES DE LABORATORIO:

ECOGRAFA:
12/05/17:
Gestacin unica:

FETO I
Longitudinal ceflico izquierdo:
Biometra:
DBP = 8.55 cm
CC = 32.05 cm
CA = 32.67 cm
LF =
ROM = 36sem 5 dias
PF = 8/8
CONCLUSIN:
FETO UNICO VIVO ACTIVO CEFALICO IZQUIERDO.
PLACENTA ANTERIOR OCLUSIVA GRADO II CON SIGNOS
SUGESTIVOS DE ACRETISMO PLACENTARIOS

08/02/17:

EXAMEN AUXILIAR VALORES


HTO 36.2 %
HEMOGLOB 11.4
HEMAT 3.71
PLAQ 280
Leucocitos = 10
Eosinfilos = 03 %
Basfilos = 00%
Monocitos = 3 %
HEMOGRAMA Linfocitos = 22%
Segmentados = 72 %
Bastones = 02 %
NEUTRO=72

BIOQUMICA Glucosa: 79 mg %
SANGUINEA Creatinina: 0,54 mg/dl
rea: 17 mg/dl
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07/03

EXAMEN AUXILIAR VALORES


SEDIMENTO Leucocitos: 6 8/ campo, ALGUNOS
URINARIO PIOCITOS.
Clulas epiteliales = escasas.
Cuerpos cetnicos : +2

TRATAMIENTO:
Reposo absoluto
CFV+mmf
Via clorurada
Sonda Foley
CST+ Histerectoma parcial o total

EVOLUCIN:

12/05/17 Paciente mujer de 36 aos, con dx:


- PO 14 horas por embarazo gemelar de 36,5 semanas,
oliogoamnios y feto discordante.
- Anemia.

(S) Refiere dolor en herida operatoria.


(O) Paciente decbito dorsal obligado.
REG, BEH, REN, LOTEP.
FC: 72 lat/min; FR: 18 resp/min PA: 110/80 mmHg
Piel: Turgente, T adecuada, palidez ++/+++
Cabeza: Normocfalo, sin lesiones, Escleras anictricas,
conjuntivas plidas ++/+++, mucosas orales hmedas.
Ap. Respiratorio: Trax simtrico, MV pasa bien en ambos
campos pulmonares, no presencia de ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardacos normales, no soplos
Abdomen: Blando, depresible, tero contrado a la altura del
ombligo. Herida operatoria abierta apsito seco. RHA
presentes.
Genitourinario: Loquios hemticos sin mal olor.

(A) Evolucin favorable.


(P) Segn indicaciones mdicas.

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INFORME POST OPERATORIO

Dx. Pre operatorio:

Dx. Operatorio:

Ciruga:
Cesrea segmentaria transversa.

Hallazgos:

Lquido amnitico
Feto 1: en ceflica, APGAR
Placenta nica = gr
Sangrado total = cc
Feto= gr
tero y anexos de aspecto normal.

PRONSTICO

La madre evoluciona satisfactoriamente, signos vitales normales, no presenta


complicaciones de la ciruga, la herida operatoria no muestra signos de infeccin ni otra
complicacin, se dar de alta el da

El feto, evoluciona de manera favorable, se encuentra en neonatologa

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Comentario:

Es necesario enfatizar que en el caso de nuestra paciente el hecho de que haya sido
sometida a 03 cesreas, es un factor de riesgo tanto para ella como para su bebe.

En este caso la OMS realiz dos estudios en los que se pretenda determinar la tasa ideal de
cesrea en un pas o en una poblacin determinados, concluyendo lo siguiente: 1. Las
cesreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son
necesarias por motivos mdicos. 2. A nivel de poblacin, las tasas de cesrea superiores al
10% no estn asociadas con una reduccin en las tasas de mortalidad materna y neonatal. 3.
Las cesreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces
permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones
o de capacidad para realizar cirugas de forma segura, y para tratar las complicaciones
quirrgicas. Idealmente, las cesreas deben realizarse solo cuando son necesarias por
razones mdicas. 4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesreas a todas las mujeres
que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. 5. No estn claros los
efectos que tienen las tasas de cesrea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la
morbilidad materna y perinatal, los resultados peditricos y el bienestar psicolgico o
social. Por lo tanto vemos que la

Tambin tenemos que nuestra paciente presenta un diagnostico ecografico de acretismo


placentario. Son factores de riesgo para el acretismo placentario, la ciruga uterina previa
(es el ms importante y la cual ha estado presente en nuestra paciente), la placenta previa
(sobre todo la placenta previa que aparece tras una cesrea anterior, de igual modo, presente
en nuestra paciente)

El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada sobre una
cesrea previa, ya que el segmento inferior es un rea de pobre decidualizacin. Y segn su
historia obsttrica es: 1-5% sin ciruga uterina previa Una cesrea previa 11-25%. Dos
cesreas previas 35-47%. Tres cesreas previas 40%. Cuatro o ms cesreas 50-67%

En condiciones normales la placenta se adhiere al endomtrio y en la mayora de los casos


hacia el fondo uterino. En algunos trastornos de la adhesin placentaria esta puede
implantarse por fuera de sus lmites normales (acretismo placentario) con cotiledones que se
extienden a la pared del tero, establecindose diferentes grados: extensin hasta el
miometrio sin penetrarlo (placenta acreta), cuando se adhiere al miometrio y lo penetra

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(placenta increta) y cuando se adhiere, lo penetra y sobrepasa sus lmites (placeta percreta).
Estudios han demostrado que las mujeres que se someten a una cesrea sin trabajo de parto
como un evento primario son tres veces ms propensos a desarrollar una placenta adherida
en un embarazo posterior complicados por placenta previa, en comparacin con las mujeres
cuyo cesrea primaria ocurrido despus del inicio del parto. Adems, este aumento del
riesgo es independiente de gravidez, paridad, o parto vaginal antes de la primera seccin
cesrea. El riesgo se mantuvo sin cambios, independientemente de los antecedentes de
ciruga uterina antes de la cesrea primaria, y con independencia del trabajo posterior xito
despus de la primera cesrea.

Existen dos alternativas de tratamiento del acretismo placentario: la radical mediante ciruga
o la conservadora, ambas con sus diferentes complicaciones y ventajas. El manejo
quirrgico es el ms conocido y utilizado; est enfocado a dos objetivos: salvar la vida de la
paciente y provocar el menor grado de morbilidad secundario al padecimiento. Para ello,
debe hacerse el diagnstico; de lo contrario, el procedimiento se efectuar como urgencia,
con la paciente con hemorragia. En el caso de nuestra paciente, se le han realizado controles
prenatales y hecho seguimiento ecogrfico, lo cual ha permitido hacer un oportuno
diagnostico y un adecuado manejo.

El Colegio Norteamericano de Ginecologa y Obstetricia recomend el uso de un


algoritmo de manejo para este tipo de pacientes, donde enlista indicadores de
evaluacin por etapa gestacional. Noguera Sanchez y col. Sugieren que se establezca
la prioridad en las reas que juegan un papel decisivo en el tratamiento de este tipo
de pacientes; se proponen los siguientes puntos: a) tener el diagnstico de
probabilidad (con apoyo de ultrasonido y resonancia magntica); b) coordinar con el
banco de sangre la disponibilidad de hemoderivados; c) inducir la maduracin
pulmonar desde la semana 24; d) planear la cesrea tan pronto se corrobore la
madurez pulmonar a travs de amniocentesis dirigida por gua sonogrfica y con
base en el panel de fosfolpidos; e) contar con equipo mdico multidisciplinario; f)
obviar el alumbramiento y evitar la histerotoma sobre el lecho lacunar placentario;
y g) contar siempre con elementos que favorezcan la inmediata contraccin del
msculo uterino. (Podemos ver que en el caso de nuestra paciente la cesrea ha sido
planeada

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La US habla tambin de Placenta previa, usamos este trmino cuando la placenta se inserta
parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del tero. La prevalencia es del 0,25-
0,5% en las gestaciones nicas. El riesgo es superior en caso de cesrea previa y aumenta
proporcionalmente al nmero de cesreas, el cual es uno de los antecedentes de nuestra
paciente.

No hay un claro consenso en la clasificacin de la placenta previa, pero los criterios ms


utilizados son los siguientes: - PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio
cervical interno (OCI) (esto mencionan en la ecografa de nuestra paciente) - PP no
oclusiva: o Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin
sobrepasarlo o Placenta de insercin baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI.

El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el 30% entre las 30 y
las 36 semanas y el 30% despus de las 36. El 10% permanecern asintomticas, siendo este
el caso de la paciente. Por lo cual la medida a seguir es Control ecogrfico a las 36 semanas
para confirmar la PP y decidir la va del parto.

BIBLIOGRAFA:

Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i


Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona- Anomalas placentarias (placenta
previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia de tercer trimestre.

Ysabel Prez Herrezuelo, Mercedes Valverde Pareja, Davinia Cobo Aguilar, Drish
Moh Garca.- Manejo Actual Del Acretismo Placentario-

Omar Dueas G.1, Hugo Rico O.1, Mario Rodrguez B.2- Actualidad En El
Diagnstico Y Manejo Del Acretismo Placentario- REV CHIL OBSTET GINECOL
2007; 72(4): 266-271

Marcelo Fidias Noguera Snchez,1 Samuel Karchmer Krivitzky,2 Csar Esli


Rabadn Martnez,1 Pedro Antonio Snchez - Acretismo placentario, un problema
en aumento. El diagnstico oportuno como xito del tratamiento - Ginecol Obstet
Mex 2013;81:99-104

Vlez, Jorge; Angel, Gabriel; Beltrn, Nathaly; Calvo, Vctor Acretismo Placentario:
Evaluacin Por Resonancia Magntica Revista Med, vol. 23, nm. 1, enero-junio,
2015, pp. 70-76
El riesgo de placenta adherida despus del parto por cesrea electiva primaria: un
estudio de casos y controles. Kamara M 1 , Henderson JJ , Doherty DA , Dickinson
JE , Pennell CE - BJOG. 2013 Jun; 120 (7): 879-86

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JUSTIFICACION:
1. PLACENTA PREVIA
Usamos el trmino placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta parcialmente o en su
totalidad en el segmento inferior del tero. La prevalencia es del 0,25-0,5% en las
gestaciones nicas. El riesgo es superior en caso de cesrea previa y aumenta
proporcionalmente al nmero de cesreas. Tambin hay un mayor riesgo en otros casos de
ciruga uterina como miomectoma o en antecedentes de legrado o extraccin manual de
placenta. Otros factores de riesgo son la edad materna, tabaquismo, raza negra y asitica,
multiparidad, gestaciones mltiples y tratamiento de reproduccin asistida. La PP supone el
20% de las hemorragias del tercer trimestre. Se considera una causa frecuente de
transfusin materna y de histerectoma obsttrica, con una morbimortalidad perinatal no
despreciable. No hay un claro consenso en la clasificacin de la placenta previa, pero los
criterios ms utilizados son los siguientes: - PP oclusiva: la placenta cubre completamente
el orificio cervical interno (OCI) - PP no oclusiva: o Placenta marginal: la placenta es
adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo o Placenta de insercin baja: borde
placentario a menos de 2 cm del OCI.
1.1. CLNICA
La manifestacin clnica ms frecuente de la PP es la metrorragia aislada de sangre roja
brillante abundante de origen materno. En el 10-30% de los casos se asocia a dinmica
uterina clnica. El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el
30% entre las 30 y las 36 semanas y el 30% despus de las 36. El 10% permanecern
asintomticas.
1.2. DIAGNSTICO
Debe determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3
trimestre. Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones
gemelares realizar una ecografa transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnstico. La
evaluacin de una PP en la ecografa TV incluye: - Visualizar correctamente todo el
segmento inferior: anterior, posterior y lateral (corte transversal) rechazando, si es
necesario, la presentacin fetal. - Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o
vasa previa. - Localizar la insercin cordn. - En caso de vejiga parcialmente llena:
confirmar el diagnstico de PP tras la miccin. - Valorar signos de acretismo especialmente
en PP con antecedente de cesrea previa.
1.3. MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA
Ante el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,
programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para confirmar
el diagnstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones sexuales,
prevencin de anemia materna, informar de la posible aparicin de sangrado). Es por tanto
recomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta en el
informe ecogrfico. El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de
insercin baja entre 10-20mm por la alta probabilidad de migracin (ms del 90%).

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1.3.1. PP asintomtica: Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir


la va del parto.
1.3.2. PP sintomtica: Segn el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se
decidir dejar a la paciente en observacin (en rgimen de CMA) o ingreso: Paciente en
observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamente estables sin
factores de riesgo hemorrgico aadido:
- Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploracin ecogrfica TV.
- Venoclisis y analtica que incluya: Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
- Comprobacin de FCF y de ausencia de DU. Monitorizacin fetal (NST) > 24 semanas.
- Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e
integridad de las membranas.
- Reposo relativo.
- Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente asintomtica
y la ecografa descarta complicaciones asociadas.
- Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.
Ingreso hospitalario:
Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observacin. Adems de las actuaciones
que se realizaran en un ingreso en observacin, realizaremos
- Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.
- Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.
- En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI).
- Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina.
- Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal o
ausencia de dinmica uterina. La eleccin del frmaco se realizar segn el protocolo de
APP, teniendo en cuenta que debe evitarse el uso de indometacina por su efecto inhibidor
sobre la funcin plaquetaria, as como de nifedipino en casos de hipotensin clnica.
- Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo especfico.
- Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas, segn
protocolo especfico.
- Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.
- La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad
hemodinmica o la sospecha de prdida de bienestar fetal sern criterios de finalizacin
inmediata de la gestacin.
- Tras la estabilizacin del cuadro:
A) Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea.

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B) Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1-
2 semanas en CCEE de medicina maternofetal. Posteriormente realizar ecografas
regularmente (al menos cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al
OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.
1.3.3. Finalizacin electiva de la gestacin:
Programar reserva de sangre (3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de
la cesrea y visita preanestsica -la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin-).
- PP asintomticas (paciente que nunca ha presentado clnica). Cesrea electiva a las 37-38
semanas.
- PP sintomticas (paciente que ha presentado al menos un episodio). Cesrea electiva a las
36-37 semanas. Si es clnicamente posible, programar a partir de las 37 semanas. En los
casos de PP de insercin baja situada entre 11-20mm de OCI, puede plantearse la opcin a
parto vaginal (tasa de xito descrita 69%), explicando la posibilidad de cesrea en curso de
parto por hemorragia intraparto.
Tipo de incisin:
Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para determinar con precisin la
localizacin de la placenta. Aunque la incisin segmentaria transversa es la de eleccin, se
debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisin lo ms
lejos posible de la insercin de cordn. Si la incisin es transplacentaria se debe atravesar
rpidamente la placenta para la extraccin fetal.
1.4. COMPLICACIONES:
- Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro
- Malpresentacin fetal
- Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusin, shock hipovolmico
- Presencia de placenta creta, vasa previa, insercin velamentosa de cordn
- Hemorragia posparto: debido a la insercin placentaria en el segmento inferior, las
pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar segn protocolo de
hemorragia posparto.
- Histerectoma urgente
- Embolia de lquido amnitico

2. PLACENTA ACCRETA
La placenta accreta se define como aquella placenta que se adhiere al miometrio de forma
anormal. Su incidencia, que en la actualidad es de 3/1000, ha aumentado en gran parte
debido al aumento del nmero de cesreas. Su morbilidad asociada est principalmente
causada por el elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, infeccin

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intraabdominal y lesin de rganos adyacentes. Se ha asociado a una elevada mortalidad


materna de hasta el 7%. Se clasifica en funcin del grado de invasin de la misma sobre el
miometrio:
- Accreta: Las vellosidades coriales se insertan directamente sobre el miometrio (80%)
- Increta: Las vellosidades coriales invaden el miometrio (15%)
- Percreta: Las vellosidades invaden miometrio y serosa o incluso rganos adyacentes como
la vejiga (5%) El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada
sobre una cesrea previa, ya que el segmento inferior es un rea de pobre decidualizacin
(el 88% de placentas accretas se asocian a una placenta previa). Otras cicatrices uterinas
como miomectomas, legrados o extraccin manual de placenta tambin confieren mayor
riesgo, as como los mismos factores predisponentes a presentar una placenta previa.
El riesgo de placenta accreta si existe una placenta previa aumenta en funcin del nmero
de cesreas previas:
- Ninguna cesrea previa: 3.3%
- 1 cesrea previa: 11%
- 2 cesreas previas: 40%
- 3 cesreas previas: 61%
- 4/5 cesreas previas: 67%
Si la placenta no es previa, el riesgo de placenta accreta ser menor (del 0.03% sin el
antecedente de cesrea previa a cerca del 1% si la paciente tiene 3 o 4 cesreas previas)
(Clark SL. Obstet and Gynecol 1985).
2.1. CLNICA
La clnica del acretismo placentario durante la gestacin es superponible a la de la placenta
previa, puesto que en la mayora de los casos se asocian. En caso de invasin de rganos
vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros sntomas como por ejemplo
hematuria por afectacin vesical.
Cuando se diagnostica en el periodo de alumbramiento, aparece como extraccin dificultosa
o incompleta de la placenta acompaada o no de hemorragia posparto. Se objetiva falta de
cotiledones en la revisin de la placenta (acretismo parcial) o la imposibilidad total de
alumbramiento con ausencia de plano de clivaje entre placenta y miometrio (acretismo
total).
2.2. DIAGNSTICO ANTEPARTO
La identificacin de factores de riesgo es importante para poder aplicar herramientas
diagnsticas que nos seleccionen los casos de alta sospecha de acretismo placentario. Su
diagnstico o sospecha diagnstica permite planificar de forma ptima el manejo intraparto
informar a la paciente de las posibles opciones teraputicas y complicaciones asociadas.
2.2.1. Ecografa:

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La ecografa representa la tcnica de eleccin para el diagnstico de placenta accreta en


segundo y tercer trimestre. Cuando nos encontremos ante una placenta previa, debemos
intentar excluir el diagnstico de placenta accreta especialmente en la gestante con
antecedente de cesrea anterior.
Los criterios ecogrficos propuestos en la literatura, con una sensibilidad del 77-93% y una
especificidad del 71-97% son
- Desaparicin o irregularidad del area hipoecoica retroplacentaria.
- Grosor miometrial retroplacentario inferior a 1 mm.
- Mltiples dilataciones vasculares, lagunas placentarias y reas hipervascularizadas en el
Doppler color. La presencia de lagunas placentarias mltiples e irregulares es el signo que
aisladamente presenta una sensibilidad ms elevada (93%). Se caracterizan porque el flujo
es turbulento (pico de velocidad sistlica >15cm/s).
- Presencia de tejido placentario o vasos en el margen tero-placentario, en la interfase entre
la serosa uterina y la vejiga urinaria o invadiendo la vejiga urinaria.

La aplicacin del power Doppler 3D puede ser una herramienta diagnstica


complementaria en casos de duda ya que parece conseguir una mayor sensibilidad y
especificidad. Los signos diagnsticos son:
- Numerosos vasos confluentes en la unin vesico-uterina (visin basal). Es el criterio que
aisladamente presenta una mayor sensibilidad y especificidad.
- Hipervascularizacin intraplacentaria (visin lateral)
- Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres.

2.2.2. Resonancia magntica:


La RMN es otra herramienta que puede ser til en el diagnstico de placenta accreta.
Diversos estudios de la literatura no han mostrado un aumento de la capacidad de deteccin
de placenta accreta respecto a la ecografa, salvo en algunos casos especficos, que
constituyen sus principales indicaciones:
- Pacientes en que la ecografa no sea concluyente (por ejemplo: IMC materno elevado,
placenta posterior)
- Alta sospecha de placenta percreta, con mala visualizacin ecogrfica, para definir mejor
el grado de invasin
La indicacin de RMN se realizar en consenso tras valoracin ecogrfica en Unidad de
Patologa.
Los criterios sern:

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- Presencia de abultamientos placentarios que pueden abombar la superficie uterina e


incluso invadir estructuras adyacentes, que representan lagunas vasculares y, en menor
medida, reas de hemorragia placentaria. Constituye el signo ms especfico de acretismo.
- Heterogenicidad placentaria, principalmente por aumento de la vascularizacin.
- Visualizacin de bandas hipointensas en secuencias potenciadas en T2, que se extienden
desde la interfase miometrial y que presentan una distribucin al azar.
- Disminucin del grosor miometrial.
- Zonas focales de prdida de la lnea miometrial (delgada lnea hipointensa).
Por ltimo cabe destacar que el uso de Gadolinio por va endovenosa, mejora
ostensiblemente la capacidad diagnstica ya que permite delinear mejor el margen entre la
placenta y el miometrio, pero su uso no se considera seguro en el embarazo (frmaco clase
C), por lo que no se usa de rutina, quedando reservado para casos seleccionados en los que
el beneficio sea superior al riesgo.
2.3. MANEJO DE LA PLACENTA ACCRETA:
Ante la sospecha de un acretismo placentario, se realizar un seguimiento ecogrfico
estricto para confirmacin diagnstica, valorar del grado de invasin progresivo y ptima
planificacin de la ciruga.
2.5.1 Placenta accreta sintomtica:
Actuar segn el apartado de placenta previa sintomtica (Apartado 1.5.2).
2.5.2 Placenta accreta asintomtica:
Manejo prequirrgico:
Dado el elevado riesgo de complicaciones, ser necesario realizar una correcta planificacin
de la ciruga con un equipo multidisciplinar, la cual se ha asociado a una disminucin de la
morbi-mortalidad.
- Cesrea electiva a las 36-37 semanas.
- Visita preanestsica (la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin) y reserva de sangre
(3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de la cesrea). La prdida
sangunea media estimada en estas pacientes es de 3 a 5 L, por lo que el banco de sangre
debe estar preparado para necesidades transfusionales importantes (en nuestro centro es
posible activar el cdigo rojo ante hemorragias masivas).
- Firma de consentimiento informado tras informar de:
o Posibles complicaciones: hemorragia severa, necesidad de transfusin, histerectoma y
lesin de rganos adyacentes en caso de placenta percreta.
o Si se confirma la presencia de una placenta accreta, el tratamiento definitivo es una
histerectoma. No obstante, puede plantearse un manejo conservador si la paciente tiene
deseo de preservar su fertilidad, no sangra y se encuentra hemodinmicamenteestable.
Debemos informar de las posibles complicaciones y tasa de xito del mismo.

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Este planteamiento debe constar por escrito en la historia clnica o en el consentimiento


informado.
- Planificar la intervencin por un equipo multidisciplinar con especialistas en medicina
materno-fetal y anestesiologa experimentados. Si se sospecha una placenta percreta, se
planificar la ciruga junto con el servicio de Urologa y la posible necesidad de Unidad de
cuidados intermedios o intensivos.
La angio-radiologa profilctica consiste en la colocacin de unos balones a nivel de las
arterias ilacas internas de forma preoperatoria que se inflan una vez se ha producido la
extraccin fetal y que tienen como objetivo la disminucin del sangrado. No se considera
indicado ya que no ha demostrado una disminucin de la morbi-mortalidad.
Manejo durante la ciruga:
- Colocar a la paciente en posicin de litotoma para poder evaluar el sangrado vaginal y
poder tener acceso vaginal.
- El tipo de incisin en piel y en tero depender principalmente de la localizacin de la
placenta. Por lo tanto, ser una decisin que habr que individualizar.
- Intentar evitar la placenta al realizar la histerotoma. Ser til la realizacin de una
ecografa por el cirujano en la mesa quirrgica si es posible para localizar la placenta.
Evitar atravesar la placenta permite posteriormente dejarla in situ, hecho que se asocia con
menor riesgo de hemorragia masiva y menor tasa de histerectomas. Si no es posible
evitarla, tratar de realizar una extraccin fetal rpida y clampar precozmente el cordn.
1. Si se trata de un caso de baja sospecha de placenta accreta, intentaremos extraer la
placenta. Si sta se separa con facilidad, proseguir en la extraccin.
2. Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta accreta o la placenta no se separa,
realizaremos la histerorrafia con la placenta in situ y posteriormente:
A. Histerectoma. Es el tratamiento definitivo pero radical. Suele ser necesaria una
histerectoma total ya que es en el segmento donde se inserta la placenta.
B. Tratamiento conservador: Consiste en dejar la placenta intratero y no realizar
histerectoma en pacientes sin sangrado importante, estables hemodinmicamente, con
deseo de preservar la fertilidad. En estos casos, la utilizacin de frmacos terotnicos, la
colocacin de un baln endouterino, la realizacin de suturas de compresin uterina o de
una embolizacin pueden ser tiles (protocolo de hemorragia posparto).
3. En aquellos casos en los que consigamos extraer la placenta con mucha dificultad y
sospechemos que existen zonas de acretismo placentario parcial, las medidas conservadoras
comentadas anteriormente tambin pueden ser de utilidad.
4. Ante un hallazgo intraparto de acretismo placentario, puede plantearse un tratamiento
conservador si es clnicamente factible.
Es importante tener en cuenta que si la placenta no se separa con facilidad, en ningn caso
deberemos tirar de ella puesto que aumentaremos el riesgo de hemorragia masiva. La

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ligadura profilctica de arterias hipogstricas no ha mostrado beneficio en el control de la


hemorragia en estas pacientes.
Seguimiento en caso de tratamiento conservador
En los casos en los que se haya realizado un tratamiento conservador con xito, se
mantendr tratamiento con:
- Oxitocina: Perfusin de mantenimiento durante 12-24 horas.
- Antibitico profilctico: AMOXICILINA CLAVULNICO ev 1 g/6 horas durante 7-10
das. En caso de alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev +
GENTAMICINA 240 mg/24h ev 7-10 das. Tras 48 horas puede pasarse el tratamiento a va
oral hasta completar 7-10 das.
No existe evidencia para recomendar el tratamiento con Metotrexate, mifepristona o
misoprostol ni la embolizacin.
Con el tratamiento conservador, diversos estudios retrospectivos han descrito tasas de xito
de un 78% con un 6% de morbilidad materna severa. Las complicaciones asociadas al
tratamiento conservador son:
- Sangrado vaginal, descrito hasta los 3 meses posparto.
- Endometritis y/o sepsis
- Retencin de placenta con formacin de plipos placentarios
- Formacin de fstulas vesico-uterinas
- Fracaso del tratamiento conservador
Debe tenerse en cuenta que puede aparecer febrcula en el postoperatorio debido a
fenmenos de necrosis y reabsorcin de tejido.
No existen estudios randomizados que hayan evaluado el manejo en estas pacientes.
Debemos avisar a la paciente que ser preciso un seguimiento largo y que existe un riesgo
no despreciable de complicaciones. El seguimiento ambulatorio consistir en:
- Control clnico-ecogrfico: La ecografa constituye la herramienta principal de
seguimiento. Control semanal al menos durante 2-4 sem. Posteriormente cada 2 sem.
- Control analtico: Hemograma + PCR semanal durante 2-4 sem. bHCG en cada control
hasta su desaparicin o estabilizacin. Los niveles bajos de bHCG no se han asociado a la
resolucin completa del cuadro.
En aquellas pacientes en las que el tratamiento conservador ha tenido xito, la reabsorcin
espontanea de la placenta se ha descrito en el 75% de los casos con una media de unas 13
semanas.

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