HISTORIA CLINICA

NOMBRE Y APELLIDO: Rosario Ushiñahua Fasabi EDAD: 30 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude al servicio por presentar amenorrea se

realizo un examen de embarazo (+); primer control prenatal. Asintomática.

FUNCIONE BIOLOGICAS: No presenta ninguna alteración

FLUJO VAGINAL: blanco sin mal olor, no presenta prurito.

PERFIL DEL PACIENTE:

• Composición familiar : Esta conformada por su hijo y esposo

• Ingreso familiar es de S/150.00 diarios por su esposo Tenix Rodríguez García.
• Trabajo que realiza es ama de casa, no refiere hábitos nocivos.
• Vivienda de su suegra es de adobe cuenta con agua, luz, teléfono.

DESCRIPCION DE UN DIA: Se levanta alas 6:00 a.m.realiza su aseo personal, prepara

el desayuno para su esposo e hijo, realiza la limpieza de su cuarto, prepara el almuerzo y
come en unión de su esposo e hijo, por la tarde descansa y luego espera a su esposo para
la cena.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Fisiológicos: Padres vivos y sanos

• Patológicos: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Fisiológicos:

• Tipo de parto: Eutocico

• Lactancia : exclusiva hasta los 6 meses
• De ambulación : no refiere
• Dentición : no recuerda
• Escolaridad: 6 años
• Hábitos nocivos: no refiere

 Patológicos: No refiere
 ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

• Antecedentes Ginecológicos:

o Menarquia: 14 años
o IRS: 17 años
o Andria: 2 parejas
o Anticonceptivos : píldoras
o R/C : 4/30 días , 4 paños bien llenos
o PAP: no

ANTECEDENTES DEL EMBARZO ACTUAL

 FUR: 08-08-07
 FPP: 05-05-08
 4 Sem.
 Nº de controles: 1 control en el puesto de salud del huayco
 Vacuna antitetánica: 4 dosis
 I trimestre : nauseas , vómitos y mareos
 No consume ninguna droga

EXAMEN GENERAL: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP.

ASPECTO GENERAL: constitución delgada, conformación normal, aparenta su edad,

no presenta movimientos involuntarios, movimientos voluntarios normales, no presenta
alteraciones en el lenguaje, ni en la de ambulación, postura normal, colaboradora, buen
aseo, vestimenta apropiada, facie de mujer sana.

Conjuntivas rosadas, lechos linguales rosadas

Puño percusión: positiva bilateral

Perímetro braquial: 25cm.

APARATO RESPIRATORIO: No refiere tos, buena ventilación de los pulmones

APARATO CARDIOVASCULAR: latidos cardiacos normales.

EXAMEN DE MAMAS: Medianas, redondas, simétricas con predominio a la derecha

tipo 4 turgente, piel integra, pezones evertidos, íntegros no adenopatías.

EXAMEN DE ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen poco voluminoso, globular, piel integra, ombligo

umbilical, no presenta movimientos respiratorios de la madre, no contracciones
uterinas
  Mensuración: 13cm.
 Palpación general: dolor en la fosa iliaca izquierda, con ángulo costo vertebral,
hipogastrio.
 Auscultación: 144/min.

EXAMEN DE GENITALES:

 Inspección: Hipertrofia de los labios, hiperpigmentacion de la vulva,

enrojecimiento parcial.
 Especulo: Cuello cónico de color rosado intenso, orificio externo entre abierto,
sano flujo vaginal en poca cantidad, fluido, mal olor, paredes vaginales integras
rosadas, húmedas.
 Tacto vaginal: Vagina elástica, tibia, no tumores, húmeda, cuello lateral
izquierdo de 2-3cm. Blando, fondo de sacos tensos, utero de acuerdo a
amenorrea, vejiga dolorosa.
 20-11-06

EXAMEN DE MAMAS: Normal

EVALUACIÓN NUTRICIONAL: Normal según la tabla del clan y el perímetro

braquial.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL: Normal, según el crecimiento uterino y
LCF.
VACUNA ANTITETANICA: QUINTA DOSIS

DIAGNOSTICO FISIOLOGICO: Gestante BRO de 14 semanas por gestograma con

primer control prenatal.

 D/C ITU
 D/C VAGINOSIS

PLAN:

Conducta diagnostico: Bateria de análisis, dental.

Conducta terapéutica: Esperar los exámenes

Conducta educativa: Importancia del control prenatal, signos de alarma ,

orientación en ITU.
 HISTORIA Nº 02

Nombre y apellido: Miriam Sangama Saboya. Edad: 25 años

Fecha de nacimiento: 12-11-86
Lugar de procedencia: San Martín de Alau.
Ocupación: Ama de casa.
Grado de instrucción: Primaria completa
Estado civil: conviviente
Dirección actual: Jr. Cenepa Nº 245

Motivo de consulta: Paciente acude al servicio por su control prenatal

Sintomática
FUR: 05-12-07
FPP: 08-09-08
EG: 13 Sem.

1.- Análisis del síntoma: Paciente refiere tener flujo vaginal hace tres días, sin factores
predisponentes, le apareció de forma súbita.El flujo vaginales de color blanco, mucoso
de mal olor a pescado, con un aleve intensidad, es en forma continua, con factor
agravante (cuando se baña en el río) sin factores atenuantes, con factores asociados
como prurito, dolor al orinar, sin tratamiento.

Funciones biológicas: Alterados, apetito aumentado, sueño disminuido, orina

disminuida y ardor.

Flujo Vaginal: Si de mal olor, de color blanco mucoso.

Signo de alarma: N o refiere

a) Estilo de vida: vive con 3 personas su esposo de 36 años, sus

hijos de 12y 9 años.
• Ingreso familiar: 15.00 N/S diarios por sui esposo.
• Trabajo: ama de casa
• Hábitos nocivos: ninguno
• Buena relación interpersonal con su esposo
b) Medio ambiente: Vivienda de adobe con dos habitaciones, no
tiene luz, ni desagüe, viven 4 personas, esta cerca de un
templo y es de fácil acceso a la movilidad.
3.- Antecedentes familiares:

 Fisiológicas: Papá vivo sano, mamá muerta, antecedente de gemelos

 Patológicos: Mamá muerta de cáncer al hígado y hermana epiléptica.

4.- Antecedente personales:

  Fisiológicos: Tipo de parto eutocico, de ambulación a los 2 años,
lactancia hasta los 2 años, deglución a los 3 meses, hábitos nocivos no
refiere.
 Patológicos: No refiere

5.- Antecedentes Ginecológicos:

Menarquia: 13 años
IRS: 16 años
R/C: 4/30 días dos baños bien llenos.
PAP: Si 22-05-05
Anticoncepción: Píldora

6.- Antecedentes Obstétricos:

FO: G1P0000

Funciones biológicas: Alterados, apetito aumentado, sueño disminuido, orina

disminuida y ardor.

Flujo Vaginal: S i de mal olor, de color blanco mucoso.

Signo de alarma: No refiere.

7.- Antecedentes del embarazo actual:

EG: 13sem.
FPP: 08-09-08
Con primer control prenatal, huayco, tiene todas sus vacunas antitetánicas, con
síntomas del primer trimestre con cefalea, nauseas, vómitos.

EXAMEN FISICO:

Examen regional: AREN, AREH, LOTEP

Aspecto General: Constitución delgada , conformacion normal, aparenta la edad que

tiene, no presenta movimientos involuntarios , presenta movimientos no presentan
alteraciones en la deambulacion, ni en el lenguaje, postura encorvada, colaboradora ,
vestimenta apropiada, buen aseo personal, fascies de mujer sana.

P.A: 110/60 P/B: 23

Conjuntivas húmedas y rosadas, lechos ungueales rosados.

Ap. Respiratorio: Buena ventilación de los pulmones, no tos.

Ap. Cardiovascular: Latidos cardiacos normales.

Examen de mamas: Mamas cónicas, voluminosas, asimétricas con predominio a la

derecha, de tipo IV turgentes, areolas pigmentadas, integras, pezones íntegros, no
nodulaciones.
EXAMEN ABDOMINAL:

• Inspección: Abdomen voluminoso, ovoide, longitudinal, ombligo aplanado,

estrías antiguas y recientes mov. Respiratorios de la madre, movimientos fetales,
no contracciones uterinas.
• Mensuración: 31cm.
• Palpación General: Doloroso, no visceromegalia
• Palpación: Feto longitudinal derecha, cefálico alta.
• Auscultación: 144X’.

Examen ginecológico:

• Especuloscopia: Cuello cilíndrico, rosado intenso. Con O.E entreabierto, con

flujo vaginal abundante de la olor, mucoso, paredes vaginales integras, húmedas.
• Tacto: Paredes blandas, elásticas, sin presencia de tumoración, fondo de saco
ocupados, cuello posterior blando signo de Hegar I, Goodell, Gauss.

Evaluación nutricional: Normal Para Su Edad Gestacional.

Evaluación del bienestar fetal: LCF: 144 MF: Activos

L.A: Adecuado Crecimiento fetal: Adecuado (normal).

DX. Gestante BRO de 36 sem. por gestograma

Vaginosis Bacteriana.
PLAN:

Conducta Dx: Bateria de análisis

Ecografía
Servicio Odontológico
Conducta Terapéutica: Sulfato ferroso, mas acido fólico.
Metronidazol en tab. De 250mg.
Conducta Educativa: Importancia del plan diagnostico y terapéutico, CPN, parto
institucional, orientación en signos de alarma, ITU, consejería en nutrición.

Remisión: Servicio ecográfico, servicio dental

 HISTORIA Nº 03

1.-FILIACIÓN:

Nombre: Katherine Flores Saavedra Edad: 38 años.

Dirección: 10 de Agosto 230 – Huayco
Fec. Nac. : 25-01-1970 Lugar: San José de Sisa
Ocupación: Ama de casa
Nº DNI: 0145286
Religión: Católica
Escolaridad: Primaria Completa
Nombre del Conviviente: Javier Muñoz de la Flor Edad: 40 años
Ocupación: Albañil Escolaridad: Sec. Completa

2.-MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude al servicio por control prenatal

FUR: 20-12-07
FPP: 27-09-08
EG: 11sem.
PESO: 56 k.
TALLA: 155 cm.

Funciones Biológicas: Alterados apetito disminuido, sueño disminuido.

Flujo Vaginal: No tiene
Signos de Alarma: No refiere.

3.-PERFIL DEL PACIENTE: Paciente vive con 4 personas, su esposo de 40 años, su

hija de 19, su hijo de 14 años y su hijita de 10 años de edad.

• Ingreso Familiar: de 15 soles diarios. Lo aporta el esposo

• Escolaridad: Primaria completa
• Trabajo que realiza: Atiende a sus hijos y hace los quehaceres del hogar.
• Hábitos: Tabaco ( uno diario).
• Relaciones interpersonales: Buena con sus vecinos, sus hijos y esposo.
4.- MEDIO AMBIENTE: Vivienda de material noble con 4 cuartos dos por persona,
no tiene desagüe, esta cerca de una iglesia, tiene acceso a movilidad.

5.- ANTECEDENTES FAMILIARES :

• Fisiológicos: Madre y padre vivos, hermana con antecedentes de gemelos.

• Patológicos: Padre con diabetes.

6.-ANTECEDENTES PERSONALES:

• Fisiológicos:
 1. Tipo de parto: Eutócico
2. Lactancia: 2 años
3. Dentición: 6 meses
4. Deambulacion: 2 años
5. Escolaridad: 6 años
6. Hábitos nocivos: tabaco un cigarrillo diario

• Patológicos: Intervención quirúrgica de apéndice.

7.-ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

1. Menarquía: 11 años
2. IRS : 15 años
3. Andria: 2 parejas
4. PAP: SI 15-07-06
5. R/C: 4/28 días tres paños diarios bien llenos.

8.-ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

F.O: G1 P2103

Antecedentes del primer parto:

Año:1988
Peso: 2600 gr.
Sexo: Femenino
Vivo: Si, a término
Tipo de parto: Eutócico atendido por una obstetra en un centro de salud.

Antecedentes del segundo parto:

Año:1993
Peso: 3500 gr.
Sexo: Masculino
Vivo: Si, a término con parto eutócico, atendido por obstetra.
Antecedentes del último parto:

Año: 1997
Peso: 4000 gr.
Sexo: Femenino
Parto: Por cesárea a termino atendido por una Gineco-obstetra en un centro de salud.

Patologías del parto y puerperio: Hemorragia en el tercer parto.

9.-ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL:

FUR: 20-12-07
FPP: 27-09-08
EG: 11sem.
CPN: P.S Huayco, con 2 CPN. Con periodos de vacuna antitetánica, la última dosis fue
hace un mes.
Periodo Intergenesico: 10 años
Signos: I trimestre: nauseas, vómitos, cefalea.
No refiere haber tomado ningún medicamento, ni vitaminas.

10.-EXAMEN FISICO:

Examen general: ABEG, ABEN, AREH, LOTEP.

Aspecto general: Paciente de constitución normal, conformación normal, aparenta la
edad que tiene, no presenta mov. Involuntarios, mov. Voluntarios normales, ninguna
alteración en el lenguaje, ni en la deambulacion, postura normal, colaboradora, buen
aseo, vestimenta apropiada para la edad, apariencia de mujer sana.

P/A: 110/60 P/B: 24

Conjuntivas humedas y rosadas, lechos ungueales rosados.

Ap. Cardiovascular: Latidos cardiacos normales.

Ap. Respiratorio: Buena ventilación de los pulmones, no tos.

Examen de mamas: mamas voluminosas, cónicas, asimétricas con predominio a la

izquierda, de tipo IV, turgentes, estrías antiguas, areolas integras, pigmentada, pezones
íntegros, no nodulaciones.

11.- EXAMEN ABDOMINAL:

 Especuloscopia: Cuello cilíndrico, entre abierto, rosado húmedo, flujo vaginal

escaso, de color blanco, fluido, paredes vaginales humedas, integras, rosadas.
 Tacto: Paredes vaginales sin tumoraciones, elásticas, tibia, cuello posterior,
blando, fondo de sacos ocupados, no intensos, signo de Hegar I, signo de Gaus.

 Evaluación nutricional de la paciente: Normal por perímetro braquial y tabla de

CLAP.
 Evaluación del bienestar fetal: Por crecimiento fetal , LCF, L.A, normal.

DX: Gestante ARO de 11 semanas de gestación por gestograma con segundo control
prenatal.

PLAN:

Conducta Terapéutica: Orientación en nutrición a la gestante.

Conducta educativa: Importancia de la conducta terapéutica, importancia del control
prenatal, importancia del parto institucional, orientación en ITU, signo de alarma.
FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
Carrera Médica de
Obstetricia
CÁTEDRA DE OBSTETRÍCIA I

DOCENTE: Obst. Gloria Quijandria

Mejia.

ESTUDIANTES:

Nixon vela Diaz

TARAPOTO-PERÚ
FEBRERO
2008