GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA
Primer Tarea
“Historia clínica
Obstetrica ”
Bueno Cortes Georgina Guadalupe
10mo semestre Grupo 1002
 HISTORIA CLINICA
Fecha de elaboracion: 16/ 05/ 2004 5:00 AM
FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre Guerrero Cortes Ana Valeria

EDAD: 26 años
SEXO: femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: estado de México, Chimalhuacán. 17/ 01/ 1998
DOMICILIO: Real del monte M1 L3, San Vicente Chicoloapan
ESTADO CIVIL: soltera
ESCOLARIDAD: secundaria
OCUPACIÓN: bienes raíces, comerciante
RELIGIÓN: católica

PROCEDENCIA: HMI MIGUEL HIDLAGO Y COSTILLA LOS REYES LA PAZ

SERVICIO: Gineco-Obstetricia
CAMA: 4
EXPEDIENTE: 621877852
FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 16/02/2024 8:00 AM
ELABORÓ: Bueno Cortes Georgina Guadalupe

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuela materna fallecida hace 3 años con Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial e
insuficiencia renal

PERSONALES PATOLÓGICOS
Infectocontagiosos: Interrogados y negativos.
Antecedentes patológicos crónicos, autoinmunes, congénitos: Interrogados y negativos
Enfermedades cronico-degenerativas: Interrogados y negativos
Intervenciones quirúrgicas: Interrogados y negativos
Fracturas: Interrogados y negativos
Infectocontagiosos: Interrogados y negativos.
Antecedentes patológicos crónicos, autoinmunes, congénitos: Interrogados y negativos
Enfermedades cronico-degenerativas: Interrogados y negativos
Intervenciones quirúrgicas: Interrogados y negativos
Fracturas: Interrogados y negativos
Intervenciones quirúrgicas: Interrogados y negativos
Fracturas: Interrogados y negativos
Trasfusiones sanguíneas: Interrogados y negativos
Exantemáticos: varicela a los 11 años de edad
Alergias: Ambiente; polvo Alimentos: nuez
Alcoholismo: Social, esporádico. Lo suspendido desde que supo de embrazo
Tabaquismo: 4 cigarros cada 7 días, durante 2 años. Lo suspendió desde que supo del embarazo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originaria del estado de México y reside en Chicoloapan
Habitación: habita en casa rentada, echa con materiales perdurables. Cuenta con dos habitación,
cocina, sala y 1 baño que comparte con madre, cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliaria.
Macotas 1 perro, duerme dentro de la casa, cuenta con vacunas y esterilización
Alimentación: Refiere hacer tres comidas diarias; la primera 10:00 am que consta de leche, pan y
huevo; la segunda 4:00 pm consta de guisado, arroz y agua; la tercera 9:00 pm consta de café,
pan o guisado de la comida. Carne 3/7, Pollo 5/7, pescado 0/7, verduras 7/7, fruta 7/7, huevo 6/7,
legumbres 5/7, cereales 4/7, leche y derivados 7/7, agua 1.5 litros / día, pan blanco (pan de dulce)
1 piezas/ día, tortillas 2/día.
Hábitos higiénicos: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior diario, aseo dental 3 veces
por día, lavado de manos adecuado.
Actividad física 30-40 minutos de caminata
Duerme 8- 10 horas diarias, refiere que es un sueño reparador
ESPECIFICOS
Inmunizaciones: cartilla de vacunación en la infancia completa. Cuenta con rubeola, influenza,
tétanos
COVID: 2 dosis aztrazeneca
Grupo sanguíneo: o+
Toxicomanías negativas.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca: 13 años Pubarca: 12 años Telarca: 12 años

Ritmo: 28 X 4 Cantidad: moderado No. Toallas: 3 / día, dolor tipo cólico en escala de Eva 7/10
G: I P: 0 C: 0 A: 0 G
FUM: 21/08/2023 FPP: 27/05/2024 SEMANA 25 con 4 dias
Métodos Anticonceptivos: De barrera, condón masculino
Edad de primera relación sexual: 17 años
Parejas sexuales: 4
Vida sexual activa: si
ETS: interrogado y negativo
Citología: anualmente realizada
DOC: Negativo
DOCMA: Negativa

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino con 26 años, primigesta con 22 semanas de gestación (G1 P0 C0 A0 V0) llega
al servicio de urgencias del HMI Miguel Hidalgo y costilla Los Reyes La Paz del debido manifiesta
tener varias semanas de estar presentando, amanecer con retención de líquidos en cara y
piernas.
Paciente manifiesta que durante días previos ha sentido sintomatología de edema facial bilateral
matutino y palpebral en ocasiones de carácter leve que cede a las horas; este edema por la
localización que manifiesta en altura de miembros inferiores seria aproximadamente un grado 2
con fóvea presente aparece por horas vespertinas y durante todo el día acompaña cuadro de
cefalea de leves a moderados con rango de duración de aproximadamente 2 horas el cual sede a
cambio de hábitos como patrón de hidratación en aumento o patrón de sueño en aumento. Niega
presentar visión borrosa mareos, náuseas, vómitos visión, sudoración excesiva, poliuria,
polifagia, polidipsia, pérdida de peso, cambios de temperatura brusco; niega salida liquido
transvaginal, dolor lumbosacro y fiebre
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
Negativo disnea de esfuerzo, negativo disnea paroxística, negativo apnea
APARATO DIGESTIVO
Emesis múltiples en los últimos meses, dispepsia, patrón de evacuación conservado con cambio
de olor significativo, pirosis
negativo en alteraciones de la masticación y salivación, negativo perdida o aumento de apetito,
negativo disfagia, negativo nauseas, negativo hematemesis, negativo diarrea, negativo
estreñimiento, melena, rectorragia, pujo, tenesmo y prurito anal
APARATO CARDIOVASCULAR
Negativo palpitaciones, negativo dolor precordial
APARATO RENAL Y URINARIO
Disuria moderada, nicturia positiva
negativo poliuria, negativo hematuria, negativo anuria, negativo coluria, negativo oliguria, negativo
tenesmo vesical y cólico renoureteral
APARATO GENITAL FEMENINO
Lo referido en el padecimiento actual.
SISTEMA ENDOCRINO
Negativo intolerancia al frío y al calor, negativo aumento de volumen del cuello y cambios en
caracteres sexuales secundarios
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO
Negativo padecimiento de epistaxis, negativo hematuria, negativo melena, negativo palidez,
negativo fatigabilidad, negativo equimosis, petequias y adenomegalia
PIEL Y ANEXOS
Ligera palidez de tegumentos
negativo presencia de purpura y petequias, niega presencia de petequias o pápulas
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Rigidez articular en manos
SISTEMA NERVIOSO
Parestesias en porción distal de miembro superior, cefaleas esporádicas
Negativo pérdida de conocimiento, negativo mareos, negativo vértigo y trastornos del equilibrio,
negativos movimientos anormales involuntarios, negativo debilidad muscular, negativo
convulsiones
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Agudeza visual disminuida, otalgia leve sin secreciones, tinnitus de predominio unilateral
izquierdo
Negativo ageusia, disgeusia, hipogeusia, hiposmia, hiperosmia, anosmia, hiperacusia, mareo,
vértigo, hiperemia del globo ocular, edema palpebral y ptosis.
ESFERA PSÍQUICA
Refiere episodios de depresión en la adolescencia, sin tratamiento

EXPLORACIÓN FÍSICA
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
▪ Peso: 60kg
▪ Talla: 1.68m
▪ Índice de Masa Corporal: 21.26
SIGNOS VITALES:
▪ Frecuencia cardiaca: 77 lpm
▪ Pulso: 70 lpm
▪ Presión arterial: 130/90 mmHg
▪ Frecuencia respiratoria: 17 rpm
▪ SP02: 98%
▪ Temperatura: 35.7° c

APARIENCIA GENERAL: paciente femenina de 26 años de edad, coincide con la edad cronológica,
complexión mesomórfica, consciente, orientada en tiempo lugar y persona, cooperadora, tez
obscura,cabello castaño oscuro, con buena higiene general.

CABEZA:
oCráneo y cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en
piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.
oCuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
oRegión frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.
oRegión orbito nasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin
exoftalmos y enoftalmos. Parpados íntegros. Pupilas reactivas, esocoricas. Escleróticas
normales, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos
corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la
palpación. Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin
presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, cartílago hialino integro, narinas y senos
paranasales permeables.
oRegión orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, íntegros,
sin lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central,
lisa en la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos
aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin signos
de lesión.

CUELLO
o Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni hundimientos.
oPalpación: no se palpan ganglios, tráquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor, buena
fuerza muscular, tiroides no palpable.
oPercusión: sin particularidades
oAuscultación: no se auscultan soplos

TORAX
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados

MAMAS
oINSPECCION: Mamas simétricas, sin cambios en la coloración, pezón invertido que solo
sale a estimulación manual, sin tumores o ulceraciones.
oPALPACION: No se encuentra ninguna anormalidad

ABDOMEN
Inspección: Abdomen globoso a expensas de útero grávido, altura uterina 22.2 cm,
FCF 145 lpm ocupado por feto único, en situación transversal derecha, presentación
cefálica, se aprecian movimientos fetales al examen físico.
oCICATRIZ UMBILICAL: Invertida.
oAUSCULTACION: Se ausculta útero grávido reconociendo el foco cardiaco fetal con 145 lpm
acompañado de ruidos hidroaéreos presente
oRitmo cardiaco del feto: 145 lpm del lado derecho del útero, tomado con Doppler
oPALPACIÓN: No hay dolor a la palpación, no hay presencia de masas. Se realizan
maniobras de Leopold para confirmación de presentación, situación. encajamiento
y dorso flexión del feto
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Posición fetal Transversal
Dorso fetal anterior
o Primera maniobra: situacional transversa
o Segunda maniobra: posición podálica dorsal anterior y polo flotante
o Tercera maniobra: presentación de hombro
o Cuarta maniobra: encajamiento alta y móvil

EXTREMIDADES
miembros superiores e inferiores íntegros, simétricos, con buena amplitud de movimiento, masa
y tono muscular normales, con buena fuerza muscular, buen llenado capilar, sin edema u otra
alteración

APARATO GENITOURINARIO:
o Vulva y periné: genitales externos normo configurado y sin lesiones aparentes
o Vagina: de trayecto libre, normo tónica, normo térmica, cuello posterior duro no
permeable.

DIAGNOSTICO
Embarazo de 25 semanas con 4 días por FUM
Embarazo con preclamsia a descartar
Producto único vivo intrauterino
 PLAN DE TRATAMIENTO
Se recomienda realizar a la paciente los siguientes exámenes para descartar la patología
sospechada: Trastorno hipertensivo del embarazo a descartar. (PRECLAMSIA A 25 SEMANAS), a su
vez se le adjunta recomendaciones clínicas en su mejora de hábitos cotidianos y

ORDENES MEDICAS
Hemograma completo
Parcial de orina – creatinuria / Creatinina sérica
Ácido úrico
Bilirrubinas totales, directa e indirecta
TGO
TGP
TP, TPT,
LDH
Ecografía Doppler.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Dieta hiposódica

ANALISIS
La paciente llega a consulta refiriendo edema facial bilateral de carácter matutino, lo cual
está asociado a hipertensión arterial y un retorno venoso congestivo. Además, refiere edema de
miembros inferiores el retorno venoso de la paciente no es efectivo. Presenta cefalea no
migrañosa asociada a su vez con hipertensión arterial. Al ser nulípara estos hallazgos
adquieren una mayor fuerza.
Las cifras tensionales de la paciente se encuentran elevadas. Se tiene que descartar patologías
concomitantes y ver como está la función renal y hepática.
MANEJO con diurético para manejar el edema y la hipertensión con alfametildopa.
MAYOR CUIDADO, por alto riesgo de mortalidad asociado al parto y de muerte fetal