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  • Hoja de Referencia Contra Referencia Guardianes de Vida

    Cargado por

    ernesto
    13 vistas2 páginas
    Este documento contiene información sobre el referimiento de un paciente entre dos establecimientos médicos. Incluye los datos personales del paciente como nombre, edad, sexo y domicilio, así como el motivo del referimiento, que es una posible afectación de daño orgánico por consumo de sustancias. También incluye la información de contacto de los establecimientos que refieren y reciben al paciente.

    Descripción original:

    Referencia para trasladar a un usuario

    Título original

    HOJA DE REFERENCIA CONTRA REFERENCIA GUARDIANES DE VIDA[1]

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Hoja de Referencia Contra Referencia Guardianes de Vida

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    de 2

    Referencia / Contrarreferencia No.

    de registro:

    Fecha de referencia/contrarreferencia:

    Hora de referencia/contrarreferencia:

    Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Edad Sexo M

    Domicilio particular: Numero

    Colonia/población: Delegación o municipio: Entidad federativa: Código postal:

    Motivo del envío:

    Diagnóstico:

    Establecimiento al que se refiere:

    Domicilio del establecimiento: Calle: Numero: Número de teléfono:

    Colonia/población: Delegación o municipio: Entidad federativa: Código postal:

    Referencia / Contrarreferencia No. de registro:

    Fecha de referencia/contrarreferencia:

    Hora de referencia/contrarreferencia:

    Urgencia

    Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Edad Sex


    o

    Domicilio Numero:
    particular:
    Colonia/población: centro Delegación o municipio: Tepeaca Entidad federativa: Puebla Código postal:

    Número de expediente:

    Establecimiento que refiere: Instituto de Asistencia


    Domicilio Numero: Número de teléfono

    Colonia/población: centro Delegación o municipio: Tepeaca Entidad federativa: Puebla Código postal:

    Establecimiento al que se refiere (receptor]:


    Domicilio Numero: Número de teléfono

    Colonia/población: Delegación o municipio: Entidad federativa: Código postal:

    Motivo de la referencia (resumen clínico del padecimiento]: se solicita valoración debido a que se
    Infiere una posible afectación de daño orgánico por consumo de sustancia.

    Responsable del establecimiento ombre: Personal que refiere


    Firma

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