ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL

¿Qué es Rh?: Es una mucoprotreína que rodea al glóbulo rojo, que fue
descubierto por primera vez en el mono (Macacus Rhesus). Está compuesto por
diferentes antígenos, donde los principales son: el antígeno C, antígeno D,
antígeno E. Son 6 aproximadamente, unos que son dominantes y otros recesivos.
Hay que hacer la acotación que todo esto se maneja a través de las leyes de
Mendel (genética).

Estudiaremos el caso de pacientes que sean Rh (-).

¿Qué es lo primero que tenemos que hacer?: Solicitar tipiaje del padre del niño.
(Se supone que va a ser Rh (+))

¿Cómo puede ser la cigocidad del padre y cuáles resultados vamos a

esperar?: Dependiendo de la dominancia del padre. Puede ser Rh (+) homocigoto
o heterocigoto. En caso de que sea dominante homocigoto toda la descendencia
será Rh (+) y si es heterocigoto existe 50% de probabilidades de que la
descendencia sea Rh (+) y 50% de que sea Rh (-). Si el niño nace Rh (-)
sabremos que el padre es heterocigoto, si nace Rh (+) no podemos determinar la
homocigocidad del padre hasta estudiar a toda la descendencia.

¿Cómo vamos a conducir a una paciente Rh (-)? Si es una primigesta, ¿qué

es lo que pasa?:

Caso clínico: Una paciente en consulta prenatal, primigesta, a quien en la primera

consulta se le pidieron todos los exámenes y acudió a la segunda consulta con
todos los resultados, entre ellos un tipiaje donde reporta que es Rh (-) y el de la
pareja Rh (+), tiene 10 semanas de gestación. ¿Qué sucede durante la gestación
de la primigesta?, ¿En qué momento inicia el proceso de isoinmunización? (Hay
que hacer el paréntesis de que la madre nunca tuvo un aborto, ni transfusiones, ni
nada. Es muy importante preguntarlo en los antecedentes: ¿Cuántas veces usted
se ha embarazado?). Inicia cuando hay paso de la sangre fetal a la materna,
generalmente en el momento del trabajo de parto (alumbramiento), tan poco como
1ml puede sensibilizar a la paciente. Lo primero que ocurre es que los anticuerpos
maternos al no reconocer los eritrocitos fetales por poseer un Rh distinto lo van a
atacar. ¿Los anticuerpos son inmunoglobulinas?: No. En el primer contacto se
forma la IgM, que es de alto peso molecular y no atraviesa la barrera placentaria,
por esta razón no se afecta el feto. A la madre no le da tiempo producir IgG, que
es de bajo peso molecular y que si atraviesa la barrera placentaria.

En el primer embarazo no va a pasar nada, pero debemos tener prevención,

porque no se va a hacer cordocentesis ni nada invasivo, y a la madre entre la
semana 24-28 colocarle una dosis de la inmunoglobulina (RhoGAM) de
600microgramos, algunas vienen de 250microgramos. Inmediatamente al
momento del nacimiento, se toma muestra de sangre del cordón y si es Rh (-) no
hay problema, pero si es Rh (+) se refuerza, antes de las 72h, en el puerperio
inmediato o mediato, con otra dosis inmunoglobulina.

Tenemos que tener en cuenta que no toda paciente sensibilizada va a presentar

en el próximo la complicación: Hidrops fetal o isoinmunización fetal, pero ocurre a
veces en el 10% de los casos.

¿Qué sucede con la paciente anteriormente descrita cuando vuelve a salir

embarazada?:

Tenemos 2 opciones:

- Si se le colocó el RhoGAM no debe pasar nada en el próximo embarazo

- Si a la paciente no se le colocó el RhoGAM puede pasar que la paciente ya
tiene anticuerpos contra los eritrocitos fetales, tendrá una respuesta IgG y al
llegar a la circulación fetal puede ocurrir que dichos anticuerpos empiecen a
opsonizar a los glóbulos rojos fetales y estos no van a poder activar la via
de complemento sino que se van a incluir en el sistema reticuloendotelial,
principalmente hígado y bazo, donde ocurre una hemolisis, la medula del
feto al principio intenta compensar la hemolisis, produciendo eritoblastos,
que son formas jóvenes de los eritrocitos, son malos conductores de
oxígeno (la eritropoyesis es extramedular en hígado en bazo), esta
hemolisis conlleva a hiperbilirrubinemia, anemia e hipoproteinemia. Hay una
insuficiencia hepática por la hiperplasia, va a haber una producción
insuficiente de proteínas, lo que junto con la anemia y la hipoxia va a
debilitar los lechos vasculares y va a producir la extravasación del plasma
fetal hacia la periferia y es por eso que estos niños están edematizados. En
cuanto a la hiperbilirrubinemia, la hemoglobina no conjugada de estos fetos
va a ser conjugada en la albumina materna. En estos casos vamos a ver un
feto hidrópico, edematizado y generalmente cursando con polihidramnios.

¿Cómo vamos a controlarle a esta paciente ese embarazo?:

- Se controla como cualquier otro embarazo hasta la semana 20

- A partir de la semana 20 el control debe ser cada 4 semanas que es como
se va a aplicar la inmunoglobulina
- Se le pide: Coombs indirecto. Es lo primero que se hace, tan temprano
como a la semana 16, se puede repetir a las 20 y 24 semanas
- A las 24 semanas se le colocan otros 300microgramos de inmunoglobulina
- Coombs directo se realiza en el recién nacido
 - El coombs indirecto nos puede dar 2 resultados, uno muy bueno cada 4
semanas (negativo), pero llega un momento que puede presentar
titulaciones de 2, a las 28 semanas de 4, luego otro de 8, llegan las 32
semanas y hay titulaciones de 1/16 (es universalmente la titulación por la
cual por encima de ella, comienzan los procesos patológicos).

¿Qué es lo que tenemos que ir haciendo cuando se nos presenta esto?:

- Ecografía obstétrica (buscando hepatoesplenomegalia, derrame pleural,

derrame pericárdico, ascitis, cantidad de líquido amniótico). Seguimientos
muy cercanos (cada 4 semanas) hasta las 28-30 semanas.

Logramos mantener estable el embarazo con un seguimiento muy estricto. Llega

de pronto 1/32 o 1/64, allí la situación se está empezando a agravar, porque ese
feto está anémico, discretamente hipóxico y no va a responder bien si tiene más
de 32 semanas a un perfil biofísico fetal, es en este momento donde debemos
realizar un estudio más puntual: A través del ultrasonido se debe hacer el pico
sistólico de la arteria cerebral media para determinar el grado de hipoxia. La
velocidad sistólica elevada se mide en cm/seg, de la arteria cerebral media fetal es
alarmante. Generalmente está asociado a una tabla por edad gestacional (tabla de
Mary), quien tenga más de 1.5 desviaciones estándar de ese pico sistólico de la
arteria cerebral media es un feto comprometido, con esta tabla se calcula la
severidad de la anemia fetal (hematocrito <30% habla de anemia severa). Cuando
hay 4 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad gestacional se
procede a realizar métodos invasivos:

- Amniocentesis, utilizada anteriormente, hoy en día no se utiliza ya que

no es un método práctico.
- Cordoncentesis, para determinar el tipiaje fetal así como los niveles de
hemoglobina y hematocrito fetal.
- Exanguinotransfusión in útero, se realiza con un sistema de 3 vías,
extrayendo sangre fetal e introduciendo sangre Rh (-) con un alto nivel
de hemoglobina y hematocrito >75%. Puede colocarse directamente en
el peritoneo con una aguja fina #18.
- Plasmaféresis, se toma el plasma del feto, ¨se lava¨ y luego se
introduce nuevamente.
- Inyección EV de inmunoglobulina a dosis muy altas (1.600-
1.800microgramos).

Dichas transfusiones se deben realizar 3-4 durante el embarazo, porque a la

semana la hemoglobina y el hematocrito empiezan a descender.
Es importante tomar en cuenta que en estos casos se debe iniciar la maduración
pulmonar muy tempranamente (24-25 semanas).

¿Cuál es el momento preciso para culminar la gestación?:

- Fetos que no estén muy comprometidos puede culminar la gestación por

parto vaginal.
- Fetos muy comprometidos debe culminar la gestación por vía quirúrgica, ya
que se pueden obitar durante el trabajo de parto.

En el momento que obtengamos al recién nacido:

- Tomar un coombs directo

- Hematología
- Bilirrubina

¿Cuáles son las complicaciones del recién nacido?:

- Kernícterus (La más temida)

- Anasarca
- Insuficiencia cardíaca
- Hepatoesplenomegalia

Se deben cumplir varios criterios para realizar una exanguinotransfusión al recién

nacido: hemoglobina <8gr/dl, bilirrubina >16, reticulocitos >10%. Si no se realiza
una exsanguinotransfusión si se obtienen los resultados anteriores el neonato
muere.