Diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica perinatal

IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA
Y MEDICINA TRANSFUSIONAL
Asunción, 7 – 9 de julio de 2011
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL:

diagnóstico, tratamiento y prevención
Dr. Oscar W. Torres

Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá – Buenos Aires-Argentina
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Definición
 Afección inmunológica aloinmune

 Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos
fetales y del RN
 Mediado por anticuerpos maternos dirigidos
contra antígenos de origen paterno presentes
en los hematíes fetales o del neonato
Modelo ideal en la medicina perinatal
(etiología, fisiopatología, tratamiento y prevención)
Fenómenos inmunizantes
 Transfusión de componentes celulares
 Obstétricos
 Aborto, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo
placentario.
 Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, TIU,
amniocentesis
 Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea, remoción
manual de la placenta.
 Traumatismos abdominales.
 Drogadicción endovenosa
 Trasplantes de órganos
 Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 presente en
18% de mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85%
con títulos >512
Sistemas implicados
 Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97%

 Anti-c, anti-E, anti-C, anti-e, anti-K: 2,5%
 Otros: Fy, Jk, Dia: 0,5%
Sistema ABO
 Puede ocurrir en el primer embarazo

 Madre: O RN: A, B.
 No son casos graves:
 Neutralización de los Acs. por sustancias A y B en los
tejidos fetales.
 El Ac implicado es una IgG2.
 Los Ags. fetales tendrían una estructura menos ramificada
y no serían reconocidos por los Acs maternos.
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
1er Embarazo
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
1er Parto
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Producción de Anti-D
Sistema Inmune
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
2do Embarazo
Sistema Inmune
Enfermedad Hemolítica Feto-Neonatal (EHFN)
Madre: Rh Negativo
Feto: Rh Positivo
Anticuerpo Anti-D
Fenómenos imunizantes / Rta. Inmune
Sistema Rh
 La hemorragia feto-materna (HFM) ocurre:
 3% en el 1º trimestre
 64% inmediatamente después del parto.
 Según la respuesta inmune:

 Respondedoras
 No respondedoras (30%)
PROTECCION ABO
ENFERMEDAD HEMOLITICA
PERINATAL
Clase y subclases de inmunoglobulinas
Subclases de IgG : IgG1 EHP G III
IgG3 EHP G I
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO:
IgG1 IgG3
Nivel sérico 70% 10%

Vida media 21 días 7 días
Fijación C´ +++ ++++
Pasaje placenta precoz tardío
Estudios prenatales
OBJETIVOS
 Detectar la inmunización materna
 Detectar potenciales riesgos para el feto
 Controlar la inmunización patológica
Parámetros ecográficos
Parámetros espectofotométricos
Parámetros inmunohematológicos
PERINATAL
Control obstétrico: parámetros ecográficos
 Control biométrico (cada 7 días)
 Control de crecimiento intrauterino
 Control de la placenta (espesor, estructura)
 Diámetro abdominal
 Diámetro de la vena umbilical
 Hidropericardio- ascitis
 Líquido amniótico
 Flujo por la vena umbilical.
 Pico sistólico de la arteria cerebral media
El Banco de Sangre en la EHRN
 Laboratorio de Inmunohematología
Diagnóstico
Pruebas analíticas Pronóstico
Prevención
 Unidad de Transfusión
Selección y Preparación de hematíes TIU/ET

Controles inmunohematológicos: marco jurídico
Ministerio de Salud y Ambiente
Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/04

 Normas Técnicas y Administrativas de la Especialidad
Hemoterapia. Res. 865/2006. 13/6/06
T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS

Y RECIEN NACIDOS
Ley Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
 Si el Hospital asiste partos, el SH está obligado a realizar

el estudio inmunohematológico del total de las pacientes
obstétricas.
 La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de

las mujeres embarazadas debe realizarse rutinariamente
para identificar aquellas con riesgo de EHP
 Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un

neonato afectado de EHP deben ser referidas
tempranamente a una unidad especializada antes de la
semana 20 de gestación para determinar la existencia de
anemia / hemólisis fetal, independientemente del nivel de
Acs.
Objetivos del monitoreo inmunohematológico:

1) Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.
2) Identificar mujeres D-Negativo que necesiten IP anti-D.
3) Disponer de sangre compatible para emergencias obstétricas y
neonatales.
4) Realizar el seguimiento serológico de las gestantes
sensibilizadas con el objeto de:
 Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal.
 Identificar la aparición de Ac adicionales durante la
gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.

 Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.
Estudios prenatales
 1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE

 Antecedentes transfusionales.
 Embarazos, abortos, inseminación artificial,
inmunoprofilaxis.
 Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP
 2-ESTUDIOS INMNOHEMATOLOGICOS
 Gestante: ABO, D (no DVI), fenotipo Rh
 DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO
compatibles)
 Pareja: ABO, D (DVI), cigocidad del fenotipo Rh
PERINATAL
Controles analíticos de progresiva complejidad
3. Identificación y caracterización del Ac

4. Titulación y/o cuantificación del Ac
5. Análisis del fenotipo paterno: genotipo más
probable (g.m.p), análisis de la zigosidad del
antígeno Rh(D)
6. Pruebas funcionales predictivas del grado de

afectación fetal
7. Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o
plasma materno
Titulación del Anticuerpo
 Ha sido muy denostado durante años por su escasa
correlación con el grado de afectación fetal.
 Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera

magnitud por su sencillez y por ser asequible a cualquier
laboratorio.
 Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en

la monitorización de la aloinmunización en los miles de
casos seguidos a lo largo de más de 30 años de
experiencia”.
 Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del

cual están indicadas otras pruebas o exploraciones
(cruentas) para valorar el grado de afectación fetal más
Requisitos imprescindibles para que la titulación
resulte útil
 La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes.
 Se debe valorar la tendencia en el título:
• un aumento en dos diluciones: 1/8 1/32 se considera significativo.
 Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica:

 Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca.
 Hematíes del mismo fenotipo.
 Igual volumen suero/hematíes.
 A ser posible realizada por la misma persona.
 Y en paralelo con la muestra anterior.
 En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2.

 Para el resto de especificidades, hematies heterozigotos.
Título crítico
Es el título por debajo del cual no suele haber afectación
fetal, o bien es leve y no están justificadas las
exploraciones invasivas
 En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D).

 Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal.
 No se conoce el título crítico para otras especificidades.
 No existe título crítico para anti-K.
 Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en tubo.
 En tarjeta, el título suele superior en 2 diluciones.
En general, el título aislado es poco informativo

Es más informativa la tendencia del mismo
Pruebas funcionales “in vitro”
 Miden la actividad biológica (capacidad de inducir
hemólisis) de los anticuerpos.
 Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación

fetal.
 Las tres técnicas más utilizadas y evaluadas:
 MMA (Monocyte monolayer assay)
 ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity
 CLT (Chemiluminiscence)
Valor predictivo negativo muy alto: 100%
Valor predictivo positivo limitado: falsos positivos
Biología Molecular al diagnóstico y
prevención de la EHRN
1. Determinación del grado de zigosidad del Ag D
paterno
- Consejo genético
2. Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en

corion
3. Análisis del genotipo RHD fetal en plasma materno
- Aplicación racional de la profilaxis con Ig-antiD
- Sólo un 60% de las gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D +
ALGORITMO DE ESTUDIO A TODA GESTANTE
SEMANA ABO- D - DAI

10-16 Rh negativo
POSITIVA NEGATIVA
Identificación y Título del Ac
Seguimiento Equipo IH Perinatal
(3º Nivel de Atención)
CONTROL MENSUAL
SEMANA REPETIR DAI

28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO
NEGATIVA
CONTROL QUINCENAL (INMUNOPROFILAXIS)
En todos los neonatos RN D+ PAD -/ Madre D -

PARTO ABO-D y PAD en GR cordón Detección HFM
INMUNOPROFILAXIS
Tratamiento prenatal
 Plasmaféresis: disminuye los niveles de

Acs hasta un 75%, pero hay efecto rebote.
 Gammaglobulina endovenosa: mejores
resultados si se comienza antes de la
semana 28º. (400 mg/kg peso/día)
 Tratamiento combinado
 Transfusión intrauterina (TIU)
Transfusión intrauterina
 Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno

negativo para el cual la madre está sensibilizada.
 Dentro de 48 horas de extraído
 Irradiado
 Leucodepletado por filtración
 Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml
 Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl.
Estudios postnatales
 MUESTRA: sangre de cordón

 ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hto, Hb, bilirrubina
 ESTUDIOS INMUNOHEMATOLOGICOS:
 Grupo ABO, D (DVI), fenotipo Rh,
 Prueba antiglobulínica directa
 Identificación del Ac. en eluido globular.
 Detección de anticuerpos ABO en suero de cordón
frente a GR testigos “A” o “B”.

 Titulación de Acs maternos (SIN SENTIDO).
Tratamiento postnatal
 1- Luminoterapia
 2- IgG EV en altas dosis
 3- Exanguinotransfusión
Tratamiento postnatal: IgG EV
Esquema
- 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis.
 La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento

siempre antes de las 2 hs.
 Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24
hs.
 Administrada a un ritmo de infusión no mayor de
5 ml/Kg/ hora.
(Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683)

Tratamiento postnatal: Exanguinotransfusión
 Volumen: debe ser igual al doble de la

volemia del RN.
 Cálculo: 85-100 ml/kg peso
 1 volumen remueve entre 60-65% de los
GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-
85%.
 Temperatura: por lo menos a Tº ambiente.
OBJETIVOS:
 Disminución de la Bi
 Remover la Bi del espacio extravascular
 Disminuir el Ac circulante
 Reemplazar los GR afectados
 Inhibir la eritropoyesis
 Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina)
 Sangre total reconstituida (GRD + PFC)

 GRD antígeno negativo para el Ac en
cuestión.
 Dentro de las 48 horas de extraída.
 Leucodepletada por filtración
 Irradiada si correspondiere
¿Cómo podemos reducir o evitar la
EHFRN?
Impidiendo la aloinmunización
 Evitando las transfusiones en mujeres en edad fértil.
 Respetando la compatibilidad c y K.
 Educación sanitaria de los profesionales implicados,
de la población en general.
 Recuperando el control del programa profiláctico.
 Consenso con los obstetras.
 Cumpliendo estrictamente el programa profiláctico
con Ig-anti-D.
Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D
Consideraciones
 ´60:Pollak, Gorman y Freda (EEUU) y Finn en
RU demuestran la eficacia de la inmunización
pasiva como profilaxis de la EHP.
 Mecanismo de acción no claramente establecido.
 Sólo efectiva para la respuesta inmune primaria.
 La eficacia dependerá de:
• Dosis adecuada
• Tiempo de administración
• Conservación del producto
• Controles posteriores a su administración
T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
 Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

deberá recibir globulina inmune Anti-D , luego de
una amniocentesis, de cualquier otro procedimiento
que pudiera causar hemorragia fetomaterna o del fin
del embarazo, a menos que el feto fuera D negativo.
 Efectuar la profilaxis antenatal en la semana 28 de
gestación.
DIRECCION DE MATERNIDAD E INFANCIA

Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)
Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá
recibir Ig Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en:
 Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto

 Hemorragias del embarazo:
 Amenaza de Aborto
 Post Aborto completo ó incompleto seguido ó no de evacuación uterina
 Embarazo ectópico
 Enfermedad Trofoblástica Gestacional
 Placenta Previa sangrante
 Manipulaciones durante intentos de versión externa
 Trauma abdominal
 Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales,
Recomendaciones Para el Equipo Perinatal (Año 2010)
Preparto
 Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo
en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis:
1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV

 Profilaxis en todas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación):
1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV
Postparto
 Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna
1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM
 Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la

magnitud del sangrado.
1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM

PERINATAL POR Rh
Profilaxis
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D
 MadreD negativo, D, no sensibilizada.

 RN D positivo, DVI y PAD negativa.
Dosis: 250-330 g (1500 UI)
Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta
30 ml (15 ml de GR) de sangre fetal Rh+
(según cálculo de HFM: Test de Kleihauer-Betke, DU microscópico,
prueba de roseta.)
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Ley
Nac. de Sangre 22.990: Normas Técnicas
Cuantificación de la HFM
 En el momento del parto de las mujeres D-
negativo, se deberá tomar una muestra de
sangre materna y se deberá realizar una prueba
que permita determinar la magnitud de la
hemorragia fetomaterna (HFM) para poder
indicar una dosis adicional de gammaglobulina
hiperinmune anti-D cuando sea requerida.
Test de la Elución Ácida de Kleihauer-Betke para
cuantificar G.R. Fetales en circulación Materna
1998-2000:
• EHP-Rh: 4º causa de muerte fetal (8,58%)
y 0,4% de muerte neonatal.
• No es habitual calcular la HFM en
hemorragias del 1º trimestre ni efectuar la
MATERNIDAD RAMON SARDA
CONTROL I.H. EN GESTANTES
(Septiembre 2003-Diciembre 2008)
 Nº partos promedio 8000 x año

 Nº controles I.H (1º vez) 9500 x año
 T.I.U. realizadas 87
 E.T. 37
Fig. 1: Control Inmunohematológico en
gestantes. N= 39.717 FRECUENCIA DE
98,83% ALOANTICUERPOS
EN GESTANTES
1,17%
No inmunizadas Inmunizadas
ENERO 2000-DICIEMBRE 2006
Fig. 2: Perfil clínico de Acs en gestantes
sensibilizadas. N= 465
84,95%
15,05%
Sin importancia clínica
Con importancia clínica
Fig. 3 : Especificidad de los Acs.

clínicamente significativos. N= 395
83,04%
16,96%
No anti-D Anti-D
Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007
Pacientes D Negativo. N= 4798 Causas de inmunización
56,8%
87,81%
30,6%
0,3%
12,19% 0,7% 2,9% 6,0%
2,7%
Embarazo Aborto
Desconocido Profilaxis insuficiente
Hemorragia Transfusión
No Inmunizadas Inmunizadas D débil
Primer control inmunohematológico
13,07%
1996-2005 38,22%
48,71%
Torres y col. Vox Sanguinis.
1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Vol 91. p 135. 2006
Antecedentes de EHP Título de anti-D

3,1% 7,8% 1,20%
34,3% 20,58%
35,25%
27,4%
18,9% 8,5% 42,97%

Aborto Feto muerto
Exanguinotransfusión Fototerapia
Hydrops fetalis Muerte neonatal ≤32 1/64 - 1/1024 1/2048 -1/ 65.536 ≥ 1/ 131.072
MATERNIDAD RAMON SARDA
Inmunohematología perinatal
(Septiembre 2003-Septiembre 2005)
Especificidad de Acs. en em barazadas sensiblizadas
CONTROL I.H. EN GESTANTES. N= N=496 (2,64%)
18.744 70% ANTI-D
ANTI-D + C
97,4% ANTI-D + E
ANTI-D + C + E
DAI NEGATIVA Anti-C
DAI POSITIVA 5%
Anti-E
9% 11% Anti-Le a
2,6% 1% 1% 1% Otros
2%
Casos de EHP. N= 444

77%
Anti-D
Anti-c
Anti-E
Anti-Kell
1%
2% 19% ABO
1%
Conclusiones I: ¿cuál es la realidad?
 La incidencia sigue siendo importante a pesar de la IP.
 Existen normas preventivas, de cumplimiento parcial o poco
claras.
 Desconocimiento de profesionales sobre el control IH perinatal e
IP.
 Pacientes poco informados
 Falta de IP por cuestiones económicas o porque el sistema
sanitario no lo provee.
 Aborto ilegal
 Controles IH en laboratorio que no son de la especialidad, o de
dudosa calidad.
Conclusiones II: ¿Qué se pretende?
 Trabajo en equipo multidisciplinario de

profesionales.
 Trabajo mancomunado de sociedades científicas.
 Estimular a las autoridades sanitarias para
unificación de criterios de control y prevención.
 Disminuir la incidencia de la EHP
 Propender a que ninguna madre carezca de la
posibilidad de la IP
PERINATAL
Recordar
 La importancia de realizar estudios a todas las
gestantes
 La importancia de la prevención de la EHFN por Rh.
La inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a
menos del 1% en las gestantes D negativo
 Evitar la transfusión de unidades D positivo a mujeres
D negativo en edad de procrear.
 Una mujer en edad de procrear no debe recibir
transfusiones de la pareja sexual.
PERINATAL
Conclusión Final: Recordar!!!!!!!!!
 La prevención de la
aloinmunización tiene un costo
muy inferior al de los
tratamientos pre y postnatales de
la EHP Rh
Despierten que
ya finalizo!!!!!

Diagnóstico y prevención de la enfermedad hemolítica perinatal

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IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGÍA

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL:

Dr. Oscar W. Torres

 Afección inmunológica aloinmune

 Sistemas Rh (anti-D) y ABO (anti-A, anti-B): 97%

 Puede ocurrir en el primer embarazo

 Según la respuesta inmune:

Nivel sérico 70% 10%

Selección y Preparación de hematíes TIU/ET

Ministerio de Salud y Ambiente

Ley Nacional de Sangre Nº 22.990. DR Nº 1338. 30/9/04

T.10. ESTUDIO DE GESTANTES, PUERPERAS

 Si el Hospital asiste partos, el SH está obligado a realizar

 La tipificación ABO, Rh y detección de Acs en el suero de

 Todas las mujeres con Acs ó con antecedentes de un

Objetivos del monitoreo inmunohematológico:

 Identificar la aparición de Ac adicionales durante la

gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.

 1- HISTORIA CLINICA DE LA PACIENTE

 Embarazos, abortos, inseminación artificial,

 DAI (frente a GR de panel, y de la pareja si son ABO

3. Identificación y caracterización del Ac

6. Pruebas funcionales predictivas del grado de

 Continúa siendo un recurso diagnóstico de primera

 Según Bowman: “la titulación del Ac ha sido muy útil en

 Permite establecer el umbral (título crítico) a partir del

 Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica:

 En el caso de anti-D se recomienda titular con R2R2.

 En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D).

En general, el título aislado es poco informativo

 Permiten valorar o predecir el riesgo de afectación

2. Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en

SEMANA ABO- D - DAI

SEMANA REPETIR DAI

En todos los neonatos RN D+ PAD -/ Madre D -

 Plasmaféresis: disminuye los niveles de

 Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno

 MUESTRA: sangre de cordón

 Prueba antiglobulínica directa

 Identificación del Ac. en eluido globular.

 Detección de anticuerpos ABO en suero de cordón

frente a GR testigos “A” o “B”.

 2- IgG EV en altas dosis

 La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento

(Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683)

 Volumen: debe ser igual al doble de la

 Sangre total reconstituida (GRD + PFC)

T.11. INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D

 Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D

Inmunoprofilaxis de la EHP por anti-D

 Prenatal (28-32 sem) y puerperio dentro de las 72 hs postparto

1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos por vía IM o IV

 Profilaxis en todas las gestantes Rh negativo no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación):

1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV

1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM

 Con cuantificación de la hemorragia feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la

1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM

 MadreD negativo, D, no sensibilizada.

 Nº partos promedio 8000 x año

Fig. 3 : Especificidad de los Acs.

Primer control inmunohematológico

Antecedentes de EHP Título de anti-D