Psicopatología y Psiquiatría niñes y adolescentes

Trabajo escrito GAEs (10%) // 2 pruebas solemnes individuales (25% y 20%) // Control bibliográfico
individual (5%) (30 de marzo) // 2 trabajos/informe GAES (20% cada uno) (4 de mayo y 8 de junio)

Clase 9 de marzo
Covid19, estrés y salud mental
- Crisis humanitaria - elevados niveles de estrés permanente (sostenido / crónico y tóxico)
- Mega crisis socio sanitaria: desastre lento y perdurable
- No disociarse es vital: considerar la mirada colectiva, histórica, sistémica y de sujeto (NNA).
Lo colectivo (sistemas y subsistemas), lo individual (niños, niñas, y adolescentes como
sujetos)
- Conceptos claves: estrés, trauma y crisis humanitaria

Trauma e implicancias psíquicas y relacionales

- Evento intensamente dañino: alejado de la experiencia que se espera vivir, se escapa de lo
deseable
- Desconocido
- Ausencia, insuficiencia de respuestas psicológicas adecuadas para afrontarlo

Amortiguar situaciones traumáticas: es crucial el papel de un otro/a. En el enfrentamiento, sostén y

elaboración del trauma

Periodo desestabilizador
Estrés crónico asociado a:
1. Incertidumbre prolongada: cambios no controlables, plazos inciertos
2. Pérdidas múltiples: simultáneas, próximas o consecutivas (de relaciones, roles, cercanía, no
necesariamente mortal)
3. Riesgo reales: asociados a peligros reales o al menos posibles

Crisis humanitaria y Salud Mental

- Trastornos: no todos los desarrollamos
- Malestar: todos tenemos posibilidad de tener malestar
- Conductas de riesgo: alteran el funcionamiento cerebral

En la cuarta oleada de la pandemia se hacen

más visibles lo porblemas de salud mental en
las personas

Trastornos (mentales y psicològicos)

- Trastornos depresivos y ansiosos: con
y sin desastre de por medio deben ser el foco
amplio en el diseño / abordaje de estrategias
de SM
- Trastornos del sueño
- Trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés (DSM V) (en especial lo
postraumático)
 - TEA(x estrés agudo)
- TEPT (postraumático
- Trastornos de adaptación
- Duelo complicado

Trastornos psicosociales que afectan la salud psicològica y el bienestar biopsicosocial de NNA:

se intensifica el riesgo / peligro, en la medida en que NNA deben permanecer obligadamente en el
hogar 24/7 (efecto confinamiento / cuarentena)
- Violencia intrafamiliar
- Maltrato

Malestar y síntomas: evaluar acorde a cada etapa del desarrollo y a la situación familiar en que
se encuentre (infantes, preescolares, escolares, adolescentes)
- Ansiedad (diversas manifestaciones)
- Alerta y preocupación crónica
- Duelos

Siempre en infantes, niñes y adolescentes se debe evaluar con una doble mirada NNA +
CUIDADORES (comportamientos de riesgo + malestar + trastornos)

Segmento infanto juvenil

- Niñez: primera infancia (0 a 5 años), segunda infancia (6 a 11 años)
- Adolescencia (12 a 18 años)

Primera infancia
1. Etapa prenatal (gestación): desde el segundo trimestre “bebé útero”
2. Lactancia (primer año de vida): 0 a 12 meses
3. Deambuladores o caminantes “toddlers” /segundo año y mitad del tercero): 12 a 30 meses
aprox
4. Edad preescolar (2 o 3 años hasta los 5 o 6 años)

Relevancia de la disciplina:
- Chile como país joven; 30% aprox es menor de 19 años y 20% menor de 15 años. Es por
esto que el gasto en salud mental, infantojuvenil es igual a una inversión social y económica
- Prevalencia problemas de salud mental en aumento: 10 a 20% en menores de 18 años
(consenso paìses occidentales: 15% de trastornos)
- 20 a 26% de preescolares son diagnosticados con algún trastorno DSM
- 1 de cada 5 niñes en edad escolar / adolescente tiene trastorno diagnosticable y 1 de cada
10 tiene un trastorno severo
38,3% NNA de 4 a 18 años previo a la pandemia presentaban trastornos
- Impedimento D (disminuye a 25%): se mide a nivel colegio, niños que pierden o fracasan en
su progreso escolar debido a enfermedades mentales (por ej: hospitalizaciones)

Elementos diferenciales en entre psicopatología infantil y adultos

En infancia y niñez (menos radical en adolescencia)
- Mayor impacto de variables desarrollo (plasticidad, importancia de procesos
maduracionales): cambia en magnitud y características según progresa el desarrollo
- Mayor influencia del contexto (relaciones y sistemas): dependen de un otro para todo
(dependencia - reactividad)
- Cuadros más difusas o menos diferenciados (límites menos claros, superposición de
síntomas)
- Mayor dificultad para referir sintomatología y necesidad de recurrir a múltiples fuentes de
información que pueden ser disonantes

Tendencias actuales en psicopatología

● Considera la combinación o relación dinámica de factores de riesgo y factores protectores,
así como otros aspectos de desarrollo (ontogenia) y el contexto. Los primeros (F de riesgo)
desvían los caminos saludables o propenden a la psicopatología. Los factores de
protección (resilientes) permiten retomar el camino del desarrollo
● Considerar siempre “las dos caras” del desarrollo: normalidad y desarrollo patológico
● Mecanismo de riesgo: factor cuya aparición o mantención en la vida del niñe permite
explicar el inicio de una psicopatología. Factor o variable, debe haber continuidad de éste,
aspectos estables en el tiempo (por ej: niño que se crió en un ambiente maltratador, cuidador
con psicopatología, marginalidad, pobreza extrema)
● Factor de riesgo: asociación, aumenta la probabilidad de que se desarrollen
psicopatologías posteriores, pero no la explica el inicio de ésta
● Factores de protección: variables que aumentan la posibilidad que el desarrollo se
mantenga en un camino normativo ideal

Clase 16 de marzo
Condiciones pre/perinatales y del primer año de vida
Psicopatología del bebé
Se constituye como un tema de observación y reflexión. Los bebés y toddlers se consideran entre el
nacimiento y el tercer año de vida aproximadamente

Desarrollo: resultado de múltiples factores en continua acción recíproca

- Biológicos: genéticos (cargar con ciertas condiciones desde los padres), congénitos (lo que
acontece durante el desarrollo prenatal, intrauterino, y alrededor del nacimiento) y
teratogénicos (producen alteraciones diferenciales, condiciones diferentes, ej: no tener un
brazo por mal uso de un químico o fármaco)
- Ambientales: familiares (nuclear o extenso), culturales y sociosanitarios

Primeros estadios del desarrollo

1. Prenatal: desde que se produce la concepción hasta el último día del embarazo
2. Perinatal: lo que rodea al parto, horas antes, durante y después del parto (puerperio)
3. Primer año de vida
Condiciones pre y perinatales que afectan al bebé
- Socioculturales
- De la madre
- Transgeneracionales: red de sus cuidadores principales
- Médicas, psiquiátricas y epidemiológicas
- De la gestación (irregularidades que pueden haber ocurrido)
- Relaciones actuales: relación conyugal, si hay más hijos (cómo está su relación), relación
familiar (si es conflictiva o no)

Desde una perspectiva psicodinámica las primeras relaciones comienzan con:

1. La historia de los padres y de su relación con sus propios padres
2. El deseo de un hije y la construcción del niñe imaginario a través de las ideas proyectadas de
sus padres: ideas que los padres pueden imaginarse sobre su hije. (Físicas o psicológicas,
positivas o negativas). Las representaciones fetales suelen comenzar cuando la madre ya
siente al bebé. Si son positivas se establece un vìnculo de apego estrecho entre el bebé y la
madre
3. El duelo se va procesando, parcialmente, en el periodo perinatal hasta posibilitar la
aceptación del infante “real” (cuando se idealiza o no presenta condiciones “normales” según
la sociedad)

Tener baja escolaridad genera problemáticas en el apego del vínculo temprano entre madre y bebé,
incluso más que la edad. Puede representar una diada de riesgo

Desde perspectivas psicoanalìticas y sistémicas: madres y padres vienen con un modelo relacional
parental: “fantasmas” desde generaciones anteriores, “mandatos”, tareas inconclusas, etc.
- Trama de lealtad multipersonal: existencia de esèctativas estructuradas de grupo, en relación
a las cuales sus miembros adquieren un compromiso

Cobra gran relevancia:

- Las relaciones de pareja, con otros hijos, con los propios padres y otros vínculos
significativos a lo largo de la vida de madres / padres / cuidadores
- Los conflictos (conyugales / familiares): gran injerencia en la aceptación del embarazo y
esto, a su vez, es el estado emocional de la madre

Factores protectores
Desde el sistema familia / madre:
- Embarazo deseado / aceptado
- Buen “sostén” desde redes de apoyo
- Satisfacción de necesidades básicas y acceso a recursos necesarios
- Adecuada nutrición y cuidados médicos

Factores de riesgo
Familiares / madre / padre (experiencias por los padres, antes)
- Embarazo no deseado, rechazo hacia el bebé
- Escasez / falta de redes de apoyo socio-emocional
- Carencias emocionales de infancia y niñez de madre /padre
- Alteraciones en vínculos de apego temprano de la madre y/o padre
- Disminuida / interferida capacidad mentalizadora )estrés, bajo desarrollo de t de la mente
- Psicopatología (incluida depresión materna)
Factores de riesgo y protectores

Estrecha relación con la madre desde la concepción

- Neurobiológica: epigénesis interaccional (conexión neuro-humoral y sensorial)
- Influencia de cambios fisiológicos y psicológicos (estrés) experimentados por la madre
- Ritmo cardíaco
- Movimientos fetales

Etapas del embarazo (3 periodos)

1. P. Del óvulo / germinal: 0 a segunda semana
2. P. Embrionario: segunda a octava semana
3. P. Fetal: octava a cuarentava semana

De acuerdo al momento de la gestación, el impacto de factores adversos (f riesgo) será mayor o

menor

Parto: momento del ciclo vital donde ocurren cambios más radicales y rápidos
- Consecuencias a veces permanecen de por vida
- Ej: hemorragia intracerebral o anorexia puede producir daño de estructuras que da
origen o psicopatología o algún daño orgánico más evidente

Bebés prematuros: bebé nace antes que se complete la semana 37 de gestación

- Prematuro extremo (28 semanas)
- Prematuro (28 a 32 semanas)
- Prematuro moderado (32 a 37 semanas)
- Se puede clasificar por talla y peso bajos al nacer

Nacimientos entre 37 a 39 semanas de gestación son igualmente bajo lo esperado, las cesáreas e
inducciones no debieran ser planeadas antes de las 39 semanas, salvo indicadas por razones de
salud de riesgo médico

Tarea primordial de recién nacido

- Adaptación a la vida extrauterina
- Regulación homeostática de:
- Grandes funciones (respiración, temperatura)
 Estados de conciencia: sueño, vigilia, control de la atención (6 estados)
1. Vigilia calma o tranquila: mejor estado de conciencia para relacionarse e interactuar, también
para evaluar sus competencias interaccionales
2. Alerta activa / intranquila: cuando se mueve, balbucea, puede interactuar pero no va a estar
tan receptivo
3. Llanto: diferentes (dolor, tengo hambre, quiero atención)
4. Somnolencia
5. Sueño activo o agitado
6. Sueño profundo o tranquilo

Competencias parentales
Sensibilidad: para captar señales y desplegar acciones de “maternaje” adecuadas
- la madre o cuidador principal cuida, sostiene, protege, contiene, vita múltiples excitaciones
que el organismo inmaduro del bebé no puede filtrar ni procesar

Mentalización: forma de actividad mental imaginativa que permite nombrar, percibir e interpretar
comportamientos humanos en términos de estados mentales intencionales (necesidades, deseos,
sentimiento, creencias, metas, propósitos y razones)
- Encontramos nuestra mente en la mente del otro
- Reflejar efectivamente estados internos
- Respuesta contingente (capacidad de reflexionar sobre un recién nacido como ser
psicológico

Amenazas para la salud mental en niñes pequeños

Nuevas teorías de cambios de prácticas y políticas públicas
- desarrollo de capacidades en adultos cuidadores mejora resultados en desarrollo de los
bebés y toddlers

Psicopatología de bebés
Originalidad de esta disciplina reside en los sgtes aspectos
- Unidad de observación diagnóstica y terapéutica es la díada madre-bebé
- El análisis de los fenómenos y procesos de interacción diádica constituye el objeto central de
estudio
- El rol y el significado del síntoma se apoya en el principio de la interdependencia

Cambios fisiológicos: se producen modificaciones en farmacocinética normal que hay que

considerar al usar medicación e incluso respecto de alimentacion
- Aumenta el ácido clorhídrico (HCI)
- Durante el embarazo aumenta la progesterona, lo que tiene como gastroesofágico
(encargado de no dejar pasar alimento al esófago ) haciendo imperfecta su función y
por ende un vaciado del estómago más lento, que provoca acidez
- Disminución de los niveles plasmáticos, secundario a cambios metabólicos:
disminución de proteínas plasmáticas, aumento del metabolismo hepático y renal
(hígado y riñones)

Existe una alta exposición del feto a drogas debido a que todos los psicofármacos atraviesan la
placenta; la barrera hemato encefálica del feto es más permeable y la tasa de metabolismo hepático
del feto es menor

Teratogénesis: sustancia, agente físico u organismo capaz de provocar un defecto congénito

durante la gestación del feto (principalmente drogas y químicos)
Síndrome de alcohol fetal: se produce en niños que han estado expuestos a alcohol durante su
periodo gestacional. Se puede expresar tanto físico como en dificultades neurocognitivas
(capacidades cognitivas por debajo de lo esperado; leve, moderado o severo)

Salud mental y periodo perinatal

Trastornos frecuentes en mujeres puérperas o postnatales que requieren tratamiento de especialistas

En intervención temprana
- Es imprescindible evaluar tanto la salud del bebé/deambulador/preescolar como la salud
mental y contexto de sus cuidadores
- Unidad dual (gestación y primer año de vida)
- Dos patologías de la madre puérpera que deben conocer (depresión post parto y psicosis
post parto) y sintomatología anímica que no es un trastorno (disforia post parto)

Disforia post parto (post partum blues o maternity blues): se define como una forma
leve y transitoria de depresión (NO es un trastorno del ánimo ni una psicopatología)
- Se manifiesta las 2 primeras semanas postparto
- Intensidad máxima cerca del cuarto o quinto dia port parto
- Evolución favorable
- Revierte (generalmente) en forma espontànea
- No requiere tratamiento (generalmente)
- La causa se asocia a la disminución brusca de estrógenos y progesterona a niveles
pre-embarazo. Participación de oxitocina
- Un porcentaje puede evolucionar a depresión (20%), se debe monitorear constantemente
para que no evolucione a esto
Depresión post parto (DPP)
- Es un tipo de depresión
- Aparece aproximadamente entre la cuarta y treintava semana postparto
- Prevalencia general 10-22% dependiendo del tipo de estudio
- En Chile, estudios indican prevalencia del 27,7% en población general

Síntomas:
- Síntomas de depresión mayor
- Ansiedad, síntomas obsesivos (fundamentalmente remitidos a la maternidad), problemas con
la lactancia, sentimientos de ser inadecuada como madre
- Sentimients de ambivalencia frente al infante
- Frecuentemente subdiagnosticada

Escala de DPP de Edimburgo

Hijos/as de madres con DPP presentan:
- Cerca de los 6 meses de vida: problemas del sueño, con la lactancia o alimentación,
desregulación emocional, retraso en el desarrollo
- A largo plazo: apego inseguro - evitativo, déficits en habilidades sociales, emocionales y
cognitivas
- Mayor riesgo de presentar enfermedades depresivas en adolescencia y vida adulta
Factores de riesgo de DPP
- Antecedente personal o familiar de depresión mayor
- Antecedente de depresión post parto previa, aumenta en 50% el riesgo de nuevo episodio
- Presencia de síntomas depresivos o ansiosos en el embarazo
- Emabarazo no deseado
- Breve intervalo entre un embarazo y otro
- Ambiente familiar y social adverso
- Eventos de vida

Factores etiológicos en DPP

- Se cree que las hormonas juegan un rol en la causa, pero no está comprobado
- Patología de la glándula tiroides de tipo autoinmune

Psicosis puerperal: cuadro muy grave de emergencia psiquiátrica

- Baja prevalencia 0.1 - 0.2%
- Comienzo abrupto, a veces antes de 48-72 horas después del parto y hasta dos semanas en
el post parto
- Está ligado con la experiencia de ser madre, puede tener alucinaciones o delirios donde se
siente al hijo de una manera distorsionada (ej: es maligno o un profeta)

Síntomas iniciales:
- Inquietud, irritabilidad, trastornos del sueño, labilidad del ánimo (estos síntomas pueden
identificarse en disforia o sintomatología depresiva, no DPP)
- Rápidamente aparece ánimo deprimido o exaltado, desajuste conductual, pensamiento
desorganizado, alucinaciones que implican al bebé (que está muerto, poseído por un
demonio y debería morir, salvador con misión divina, etc)
- 15-20% mujeres con psicosis puerperal han tenido episodio psicótico previo
 - Tratamiento: debe ser realizado en una unidad psiquiátrica (internación, el bebe queda
idealmente con un tercero para evitar que permanezca internado también

Trastorno bipolar (manejo en periodo perinatal)

Puerperio: periodo de riesgo para mujeres que padecen bipolaridad, pues se observa probabilidad
de recurrencia de un episodio, en pacientes portadoras del trastorno, entre un 20 a un 50%. Este
porcentaje se reduce con profilaxis con estabilizadores del ánimo (sobre todo litio)
- Presentación clínica del cuadro es dependiente del patrón de enfermedad de la paciente
- Litio: difícil manejo en caso de lactancia
- Ácido valproico y carbamazepina: compatibles con lactancia, pero no exentas de riesgo
- Monitoreo de niveles plasmáticos, función hepática de la madre y del infante

Clase 23 de marzo
Legitimar al bebé como sujeto
Infante en estrecha relación con su cuidador/a principal. Desarrollo humano requiere una matriz
subjetiva
- Donal Winnicott
- Jiohn Bowlby
- Daniel Stern
- Esther Bick
- Selma Fraiberg

Entre un 6% y un 24% de infantes presenta algún problema de Salud mental, diagnosticado

clínicamente en sus primeros tres años de vida

Primera infancia: etapa prenatal, lactantes (0 a 12 meses), deambulantes “toddlers” (2 y mitad de

tercer año), edad preescolar (2,6 - 3 a ⅚ años)

En los primeros 5 años de vida estudios internacionales sobre prevalencia de problemas de SM en

infancia temprana y edad preescolar señalan que entre 14% y 26%

La tendencia actual en psicopatología del desarrollo considera la combinación o relación dinámica de

factores de riesgo y factores protectores así como otros aspectos del desarrollo y el contexto. Los
primeros desvían los caminos saludables o propenden a la psicopatología. Los actores de protección
(resilientes permiten retomar el camino al desarrollo

Factores de riesgo para bebés (principalmente desde la madre)

- Embarazo no deseado / no planificado
- Carencia de representaciones mentales sobre el bebé durante embarazo
- Sin interacción diádica
- Inasistencia (o bajo asistencia) a controles médicos en gestación
- Duelo en curso
- Falta de apoyo familiar (u otros lazos extrafamiliares)
- Psicopatología materna previa (y/o actual)
- Patología del bebé
Factores protectores

Factores de riesgo

Desde una perspectiva psicodinámica relacional sabemos que “no existe tal cosa llamada bebé”
- La matriz intersubjetiva (madre y bebé) es necesaria para formar un ser humano
- Un bebé no puede existir solo, es esencialmente parte de una relación, si observamos a un
bebé, vemos la provisión ambiental y en ésta vemos a la madre
- Un lactante…

Winnicot
- Ambiente facilitador cumple función preponderante en el desarrollo emocional y en la
maduración - madre/cuidador principal. Reciprocidad Padre o un tercero como agente
protector, modelo y puerta al mundo/juego
- Madre suficientemente buena: la falla de la madre promueve el desarrollo, permite la
maduración del yo precario. Si no falla no se puede reconocer como objeto por lo que el bebé
no se desarrolla
- Holding (Contener física y emocionalmente), handling (reconocer como un individuo propio) y
presentación objetal (ser capaz de mostrar el mundo, estimulación)
- Dependencia absoluta (gestación y primeros meses), dependencia relativa e independencia
relativa
- Objeto transicional

Selma Fraiberg: explica sobre los “fantasmas” en las guarderías o cuartos de los bebés. Tiene que
ver con las vicisitudes de la relación materno/paterno y de los bebés
 - A veces transitorios, muy acotados, no requieren de apoyo para que se desvanezcan
- Otras veces transitorios y focalizados en un área o dominio de la crianza o relación Ps-Hs: s
fácil ayudar a estas familias
- Y otro grupo “poseído” por sus fantasmas transgeneracionalmente, requieren un abordaje
más profundo

Daniel Stern: se ocupó de entrelazar la forma consistente la observación y el conocimiento

empírico y el desarrollo y profundidad teórica
- Desarrollo temprano del self: sentidos de sí mismo. Emergencia del lactante como ser
humano social desde la matriz intersubjetiva
- Constelación maternal
- Psicoterapia padres-bebés

Neurociencias: ratifican mucho de lo que ha venido exponiéndose desde el psicoanálisis

(relaciones objetales, relacional, intersubjetivo) y desde los estudios de la teoría del apego
- En evaluación psicológica y/o psiquiátrica de los lactantes es imprescindible considerar
interdependencia psíquica entre bebé y madre

En las estrategias de intervención:

- Intervención temprana (IT): promover sensibilidad, materna cambiar representaciones
mentales. Aumentar y mejorar el apoyo social, mejorar salud mental y bienestar de la madre
- Intervenciones terapéuticas (terapia madre/padre . Infante). Psicoterapia diádica del
desarrollo, psicoterapia vincular

Áreas a evaluar para llegar a un perfil diagnóstico (0 a 3)

- Síntomas y conductas (motivo de consulta)
- Historia del desarrollo del infante (afectividad, desarrollo cognitivo, lingüístico, motor,
sensorial, familiar, vínculos tempranos
- Desarrollo actual del infante: desarrollo, escolarización
- Funcionamiento familiar (pautas culturales y dinámicas)
- Historia psico-social y médica de la familia, así como condiciones y estresores ambientales
actuales
- Relación cuidador/a - infante (patrones de interacción)
- Historia de embarazo y parto

Modelo ecológico del desarrollo humano (Brofenbrenner): ayuda a mirar aspectos

contextuales de todo paciente. El desarrollo humano es producto de la interacción organismo
humano con su ambiente

- Microsistema: ambiente más

significativo, patrones de actividades,
roles y relaciones interpersonales en
un entorno determinado, físico y
material (por ej. Diada madre e hijo,
familia nuclear)
- Mesosistemas: comprende
interacciones entre dos o más
entornos en los que el lactante
participa activamente: hogar y sala
cuna o jardín infantil, casa de abuelos
y hogar. Sistema de microsistemas
 - Exosistema: uno o más entornos que no incluyen al bebé como ser activo pero en los que se
producen hechos que afectan en microsistema: trabajo de mamá y/o papá, amistades de
padres, acontecimientos socio-políticos, sanitarios (covid)
- Macrosistemas: correspondencia de sistemas de menor orden con la subcultura o cultura,
ideología

Herramientas para observar y evaluar lactantes

- Observaciones naturalísticas
- Situación “extraña”: patrones vinculares, existe como situación experimental
- Entrevista madre/padre: para saber la relación entre ellos y su hije
- Entrevista diádica
- Entrevista familiar
- Hora de juego: diádica
- Test: escaña brazelton, massie y campbell, neur, psicomotricidad

Temperamento: rasgos conductuales, modos o patrones de responder ante el ambiente que se

evidencian, en general, los primeros meses de vida
- es la base biológica de la personalidad, características constitucionales (referente o ligado a
la estructura biológica) que dirigen su desarrollo pero que obviamente no alcancé jij

9 dimensiones temperamentales de Thomas y Chess

1. Nivel de actividad: Activos (explorar, moverse) o pasivos
2. Ritmos y regularidad: lactantes con ritmos para comer, evacuar, dormir
3. Aproximación - evitación: acercarse o alejarse a lo diferente nuevo, novedoso
4. Adaptabilidad
5. Umbral sensorial
6. Cualidad del humor
7. Intensidad de reacción
8. Distractibilidad
9. Persistencia / atención

Patrones o tipos temperamentales

- Fácil: regulado, estable, alegre. No requiere tanto apoyo de su cuidador para regularse
- Lento o de entrar en calor: hiporreactivo. Estimularlos y tener paciencia con ellos para que
entren en reacción e interacción (no quiere decir que sean autistas)
- Difícil: ansioso, irritable, se estresa con facilidad ante cambios, hiperreactivo
- Activo: no todos los infantes de temperamento fácil presentan una actividad y energía
moderada y no todos los muy activos serían de temperamento difícil

Modelo de Mary Rothbart

Temperamento: “diferencias individuales constitucionalmente basadas en los dominios de la
actividad y la autorregulación, observados dentro de los dominios de la emocionalidad, ala actividad
motora y la atención”
- Patrón de reactividad estable a través de la vida
- Temperamento como función autorreguladora
La matriz relacional
Desarrollo vincular y la importancia de esta matriz en el desarrollo saludable y psicopatológico
Diferenciar entre:
- Vínculo Afectivo: se establecen entre dos o más personas, tiene que ver con cercanía,
relaciones interpersonales. Hay significaciones en la relación, pero no son tan profundos.
Son persistentes
- Vinculo de apego: una o más personas regula el estrés de otra persona. Puede existir
mientras haya vida, se puede mantener durante décadas. Siempre el factor regulación del
estrés está presente de manera sistemática (no necesariamente es la figura de apego). Todo
vínculo de apego es siempre uno afectivo (pero no al revés). Base biológica del ser humano.
Alrededor del año de vida se establece un vínculo de apego (tiene que haber recurrencia en
las actitudes por lo que se requiere tiempo)
- Conductas de apego: es la unidad simple dentro de la dinámica de apego (ej: llorar, correr a
los brazos del cuidador). Conductas que implican búsqueda de cercanía física, propenden o
la logran. Pretenden volver a la base segura
- Bonding: conductas explícitas e intencionadas que hacen los equipos de salud o parteras
para lograr que los bebés estén rápidamente en contacto físico con sus madres cuando
nacen
- Sistema comportamental de apego

Secuencia ontogénica de vínculos de apego

1. Orientación y señales sin discriminar una figura de apego (12 primeras semanas de vida / 3
primeros meses aprox.)
2. Orientación y señales dirigidas hacia una o más figuras de apego (3 a 6 meses aprox.)
3. Mantenimiento de la proximidad hacia una figura de apego discriminada a través de la
locomoción. Las señales (6-9 meses hasta 36 meses aprox..)
a. Fase en que se consolida el apego con uno o más cuidadores
b. Apego claramente establecido
4. Implicaciones de la cooperación para la organización de la conducta de apego durante la
etapa preescolar

Patrones de apego en la infancia

1. Seguro: al término de la infancia ya han aprendido el valor predictivo y comunicacional de
muchas señales interpersonales, dándole sentido tanto a als cogniciones como a los afectos.
Persona calma el estrés de una manera saludable validando y entregando contención física
in presionar a que se le pase
2. Inseguro evitativo o evasivo
3. Inseguro ambivalente o resistente
4. Desorganizado (niños): cuando hay maltrato en el hogar o principal microsistema de crianza
del niñe o bebé (pasivo: negligencia // activo: maltrato)

Clase 30 de marzo

Los patrones de apego se dividen en distintos subtipos. Un bebé de 12 meses puede ser catalogado
como “A” (evitativo), sin embargo ese mismo infant a los 48 meses podría haber desarrollado uno de
cuatro distintos subtipos A
- Seguros: (integrados) (B1, B2, B3 y B4)
- Vitativos (A1, A2)
- Ambivalents (C1, C2)
- No integrados (A/C)
1. Patrón vincular seguro: al término de la infancia ya han aprendido el valor predictivo y
comunicacional de muchas señales interpersonales, dándole sentido tanto a las cogniciones
como a los afectos

a. Los infantes
seguros son competentes tanto
con modelos (internos)
cognitivos como afectivos.
Están equilibrados en cuanto a
su fuente de información y han
desarrollado procedimientos
internos de representación de
modelo que integran ambos
tipos de información en
patrones comportamentales
predecibles
b. Estar
presentes no es lo mismo que
estar disponible en el apego

2. Patrón vincular evitativo: han aprendido a organizar su comportamiento sin ser capaces de
utilizar señales afectivas (no saben o no pueden interpretarlas), pero sí han aprendido muy
bien a interpretar y usar señales cognitivas
a. Los
evitantes inhiben sus
afectos porque de esta
manera reducen el rechazo
y rabia de sus cuidadores y
logran mantenerse lo más
vinculados posibles con
este padre. Padres
evitantes (sobre exigentes,
fríos emocionalmente,
rechazantes o
maltratadores)
 3. Patrón vincular ambivalente: han sido reforzados por sus conductas afectivas pero no han
aprendido una organización cognitiva que reduzca la inconsistencia de sus madres

Áreas a evaluar para llegar a un perfil diagnóstico “0 a 3”

- Síntomas y conductas (motivos de consulta)
- Historia del desarrollo del infante (afectividad, desarrollo cognitivo, lingüístico, motor,
sensorial, familiar, vinculos tempranos
- Desarrollo actual del infante
- Funcionamiento familiar (pautas culturales y dinámicas)
- Historia psico.social y médica de la familia, así como condiciones y estresores ambientales
actuales
- Relación cuidador-infante (patrones de interacción)
- Historia de embarazo y parto

DC 0.3: clasificación multiaxial EJES:

I. Clasificación primaria:
A. 100 TR por estrés post traumático
B. 200 trastornos afectivos
C. 300 trastornos de la adaptació
D. 400 trastornos de la regulación (del procesamiento sensorial)
E. 500 TR. De la conducta del sueño
F. 600 TR. De la conducta alimentaria
G. 700 TR. Del relacionamiento y la comunicación
II. Clasificación de la relación
A. 901 relación sobreinvolucrada
B. 902 relación sub involucrada
C. 903 relación ansiosa / tensa
D. 904 relación colérica / hostil
E. 905 tr. Mixto de la relación
F. 906 relación abusiva (verbal, física, sexual)
III. Trastornos de EDOS. Físicos, neurológicos, evolutivos y mentales (ya descritos por otras
clasificaciones)
IV. Estrés psicosocial
V. Nivel funcional de desarrollo emocional
Enfoque clasificación diagnóstica de 0 a 3
- Sistema multiaxial provisional: en desarrollo y revisión
- Enfoque sistemático de base EVOLUTIVA
- Complemento de esquemas médicos y evolutivos en la comprensión de la SM y problemas
del desarrollo en primeros años
- Clínico - descriptivo, considerando factores potencialmente etiológicos

Alteraciones asociadas a desajustes o trastornos en la relación madre - bebé

Psicopatología en lactantes
1. Por pérdida de principal figura de apego
a. Cuadros de privación afectiva total y temprana
b. Hospitalismo
2. Por discontinuidad en la interacción con principal figura de apego
a. Cuadros por deprivación materna: separación o pérdida temporal de esta figura
b. Depresión acaclítica
3. Por inadecuación o “mala calidad” de vinculación con principal figura de apego (hipo o hiper
estimulación
a. El foco está puesto en lo cualitativo de la interacción
b. Patrones vinculares primarios de tipo inseguro ansioso y desorganizado
c. Síndrome de falta de progreso o falla marcada en el desarrollo
d. Trastorno reactivo de vinculación en la infancia y la niñez

Por lo general en lactantes pequeños la dincunionalidad en la interacción vincular se va a expresar

en lo somático
Trastornos psicosomáticos del lactante
- Cólico del primer trimestre
- Insomnio del lactante
- Alteraciones alimenticias
- Rumiación o mericismo
- Vómitos psicogénicos
- Trastornos dermatológicos
- Retrasos del desarrollo

Sintomatología / respuesta emocionales

- Apneas o espasmos del sollozo: compromiso con función respiratoria sin peligro vital
(lactante y pre escolares)
- Balanceos, rocking
- Autoagresiones (ej: golpearse la cabeza)
- Descargas autoeróticas (masturbación compulsiva)
- Sintomatología depresiva (como trastorno y con síntoma)

Epidemiología
Estudios internacionales de 0-3 años de edad:
- 6 - 24% de infantes sufre algún tipo de Tr. o dificultad.
- Trastornos más frecuentes: Trs de sueño (15-50%), Trs de alimentación (6-35%) y Trs de
regulación (5-15%).
- Baja remisión espontánea: necesaria prevención e IT (intervención temprana).

Estudios internacionales en población preescolar:

- Entre 20-26%: Trastornos de conducta, TDAH (debatible), trs. afectivos y problemas
relacionales con los padres.
 - 75% no recibe ayuda especializada y sólo al 13% de la población de alto riesgo se le brinda
atención.
- Inversión para el futuro y reducción de costos.

Y en Chile? (Estudios con muestra acotada)

- Muestra N=1.558 : 50,9% hombres y 49,1% mujeres.
- 52,9%, niños/as entre 4 a 11 años
- Prevalencia global = 38,3% y 22,5% al considerar imped D.
- Entre 4 a 11 años edad: Trs comportamiento disruptivo (+TDAH) 29,7%, Trs ansiosos (+
ansiedad separación) 21%, Trs afectivos 3,8%.
- Disfunción familiar (correlaciona mayormente + diagnósticos), psicopatología en la familia y
familia monoparental (-consumo sust) = asociado mayormente a trastornos.
- 33,3% de los que presentan algún trastorno buscó ayuda formal o informal. 66.6% NO
RECIBIÓ ATENCIÓN
Estudio en población pre- escolar Chile: prevalencia de trastorno de un 16,2%

Según Lecannelier y Kimelman (2018) prevalencia de ansiedad, depresión y conductas agresivas

duplicaría la observada a nivel global, llegando al 20 - 25%

Estudio internacional con participación de niñes chilenos

- Prevalencia de Tr EXTERNALIZANTES (tales como TDA, hiperactividad y agresividad) 25%
v/s 15% a nivel general: problemáticas que perjudican el desarrollo de un NNA y que son
visibilizadas por sus entornos mucho más fácil y rápido porque irrumpen en la vida cotidiana
de jardines, colegios, familias, etc, porque el niño hiperactivo, agresivo o difícil de regular.
Niños que no pasan desapercibidos, son más referidos a sistemas de salud y evaluaciones y
son más tratados que otros niños con comportamientos internalizantes
- Prevalencia de Tr INTERNALIZANTES (ansiedad, depresión) 12-16% v/s - 5% a nivel
general: niños coartadas o sobre inhibidos

Preescolares
¿TRASTORNOS EN ESTA EDAD?: Sí, aunque también es frecuente la preocupación de madres y
padres, la cual No siempre se correlaciona con patología.

- Para el sistema educacional más que etiquetas clínicas resulta operativo y útil un diagnóstico
funcional: evolutivo y contextualizado.
- El comportamiento pre escolar normal incluye fenómenos que se consideran patológicos en
otras edades. A veces la respuesta del entorno a ese tipo de comportamientos normales del
infante es lo que genera “problemas”
- PREVALENCIA: 20-26% problemas del comportamiento: 7% aprox. moderados a severos y
15% aprox. leves
- La severidad se relaciona con la persistencia, por ej: inquietud, oposicionismo y
comportamiento desafiante

Estresores psicosociales
Estresores: factores influyentes en los principales cuadros clínicos de esta etapa
Caracterización del estrés
- Agudo o sostenido
- Proveniente de fuente única o múltiple (a/v acumulativo)
- Puede corresponder a transición evolutiva o evento normativo
Su impacto se relaciona con pérdida de: protección, seguridad y bienestar básicos
Tarea del ambiente: brindar protección frente a estresor
Su impacto final depende de:
- Características estresor (severidad)
- El desarrollo de niño (su nivel “evolutivo”): niño que puede hablar de buena manera
- Características constitucionales niñe: si tiene mal o buen temperamento
- Respuesta del entorno como “amortiguador” (ambiente suficientemente bueno, sensibilidad
madre y padre)

Evaluación del índice de estrés (manual 0 a 3)

- Fuente: de dónde proviene, cuál es o son los estresores: a veces los padres puede omitir
factores estresores de los niños, el/la psicólogo/a lo puede descubrir a medida que avanza
con la intervención (por je: ambientes maltratantes, no necesariamente con el niño sino que
también lo puede estar viendo de sus padres).
- Ser receptivos a lo que cuentan los informantes claves y ser proactiva para explorar
otras fuentes de estrés
- Agudo o sostenido
- Impacto en el niñe
- ¿El estrés es agudo o sostenido?
- Es beneficioso distinguir entre uno de predominio agudo o predominio sostenido
- De 0 a 12 meses: si se inició hace menos de un mes se considera estrés agudo (ej:
la nana se va, cambio de cuidador secundario per relevante
- 2 a 4 años de vida: menos de tres meses: se amplía el rango temporal para buscar al
estresor

Índice de impacto (estrés) escala de evaluación efectos ante estrés:

1. No se observan efectos (no aparecen efectos obvios)
2. Leves (por ej: irritabilidad, cambios en el sueño, estallidos temporales y breves de cólera o
llanto)
3. Moderados (desvían al niñe del carril en áreas de adaptación pero no en aspectos nucleares
4. Severos (desviaciones significativas: comprometen ámbito del relacionamiento)
Respuestas normales v/s trastornos
Importa diferenciar entre respuestas normales y trastornos emocionales

- Las respuestas normales

consideran: crisis del desarrollo, crisis
situacionales y otras respuestas

¿Qué tipo de crisis es una pandemia?

Una emergencia es la capacidad de respuesta de la comunidad afectada no se ve superada, en
cambio, un desastre es cuando una situación adversa excede la capacidad de respuesta (se ve
superada)
Vulnerabilidad:
- Del niño:
1. Temperamento
2. Edad
3. Inmadurez intelectual y/o emocional
4. Experiencias tempranas
5. Género
- Del entorno:
1. Disfunción subsistema parental
2. Familia caótica y desorganizada
3. Escasas redes sociales y/o falencias en la comunidad
4. Crianza inadecuada: sobreprotectora, negligente, violenta

Variaciones de la normalidad
- Sintomatología variada: puede ser similar a la presente en trastornos pero es transitoria y
sin evolución psicopatológica.
- Refiere a forma en que un niño/a reacciona ante situaciones que le afectan: parte de un
proceso de adaptación que luego retoma evolución normal.
- Escasamente perturbador: Transitorio
- Expresión típica ante:
- Crisis del desarrollo (etapas críticas: por ej. oposicionismo 2 - 3 años edad)
- Crisis normativas (ingreso a jardín, transito a educación formal)
- Crisis situacionales (gran estrés, difícil de procesar: por ej. “quiebre familiar”)

En ciertas ocasiones las crisis situacionales pueden evolucionar hacia un trastorno adaptativo /
reactivo

Nivel de gravedad psicopatología

I.Trastornos de adaptación o reactivos
Manifestaciones sintomatológicas de mayor intensidad frente a eventos estresantes que sobrepasan
la capacidad de adaptación del niñe
- Se ubican en la categoría de PERTURBACIONES SITUACIONALES, LEVES (por lo
general), TRANSITORIAS.

Consensos diagnósticos
- Relación temporal entre eventos estresor/es y respuesta (diferenciar con cuadros más
internalizados).
- Naturaleza de síntomas es transitoria: en preescolares no más de 4 meses , según “0 to 3”

Consenso en todas las definiciones y manuales

- Relación directa con estresor/es psicosocial/es identificable/s.
- De aparición reciente en relación a estresor: no más de 3 meses, criterio DSM IV y 5; en más
pequeños puede ser menor el tiempo que transcurre entre inicio de estresor/es y
manifestaciones sintomáticas.
- Se conserva integridad de personalidad o self en dllo.
- Buen pronóstico, si se aborda adecuadamente.
- Buena respuesta a intervención o psicoterapia

Es relevante que el Psicólogo/a clínica evalúe

- Factores precipitantes o desencadenantes
- Factores mantenedores (personales, familiares, contextos)
- Factores agravantes
- Factores protectores

Trastorno de adaptación (DSM 5)

A. Se desarrollan síntomas emocionales o del comportamiento, en respuesta a factor/es de estrés
identificables, que se manifiestan en los tres meses siguientes a la ocurrencia del factor/es
estresores.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, por una o las dos
características siguientes:
I. Malestar intenso, desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la
gravedad y la presentación de los síntomas.
II. Deterioro significativo en lo social, educacional (en adultos en lo laboral) u otras áreas
importantes del funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es
simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
D. Los síntomas no son propios de un proceso de duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias cesan, los síntomas no se mantienen por
más de seis meses.

Especificar el subtipo
1. Con estado de ánimo deprimido
2. Con ansiedad
3. Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido
4. Con alteración de la conducta
5. Con alteración mixta
6. Sin especificar

Abordaje clínico
- Acogida, identificación estresor/es, evaluación factores
- Orientación e información a padres y niñ@, según edad (psicoeducar - empoderar)
- Modificación situación estresante o búsqueda de alternativas de afrontamiento
- Facilitar expresión emocional
- Labor preventiva: fortalecer recursos para afrontamiento de situaciones futuras
- Si hay cronicidad de síntomas o agravamiento: derivación a especialista o PT prolongada o
bien reevaluar diagnóstico.

Estado de estrés agudo

Importa lograr diferenciar entre un
- Estado de estrés agudo
- Trastornos por estrés postraumático

Diagnóstico diferencial
- Reacción normal ante situaciones estresantes (reacciones no patológicas al estrés).
- Duelo normal (NO es patología) / Duelo complejo.
- Trastorno por estrés agudo.
- Trastorno por estrés postraumático.
- Descompensaciones en pacientes que padecen trastorno de la personalidad.
- Trastornos depresivos y angustiosos.
- Trastornos de conducta.

Trastornos en funciones o ritmos

Trastorno eliminación (o control de esfínteres)
Control de esfínteres: alta vulnerabilidad inter sujetos. En general diurno precede al nocturno
- El diagnóstico se realiza a partir de los 5 años de edad ya que el 95% de los niñes ya lo tiene
lgrado a esa edad (PREGUNTA PRUEBA)
- Clasificación como un trastorno no antes de esta edad. Tener presente la edad mental y
diferenciar cuando es trastorno y cuando es síntoma de otro desorden o de una regresión

Existen dos tipos:

Enuresis: eliminación repetida de orina después de alcanzada la edad en que usualmente se logra
el control de esfínter urinario y en ausencia de patología orgánica (durante el sueño). Durante el día:
incontinencia urinaria diurna.
- Asociado a síntomas ansiosos, depresivos y/o síntoma de un Trast. Adaptación. Alta
comorbilidad con TDA y TDA H y con Encopresis
- Primaria: cuando el niñe nunca ha logrado controlar su esfínter (ej: 6 años)
- Secundaria: cuando lo logró controlar pero reincide
- La más frecuente es primaria y nocturna
Según el DSM V:
A. Emisión repetida de orina en la cama o ropa (sea involuntaria o intencionada).
B. Clínicamente significativa, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante
al menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro
social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej.,
un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).
• Especificar tipo: Sólo nocturna / Sólo diurna / nocturna y diurna

Encopresis: eliminación repetida de deposiciones en lugares inapropiados, con o sin el propósito

de hacerlo, después de alcanzar la edad en que usualmente se controla, en ausencia de patología
orgánica. Otros autores: incluyen ‘ensuciamiento’ fecal (manchar ropa interior).
- Diagnosticar a partir de 4 años edad (o desarrollo equivalente)
- Retentiva (niño con problemas para defecar) o funcional aislada/ de origen psicológico
(estresores ambientales) Primaria y Secundaria
- No retentiva: mayor frecuencia de otros trastornos asociados, TED, TDAH, conductas
oposicionistas, ansiedad, enuresis
- Primaria: cuando el niñe no logra controlar el esfínter (kk)

Es más frecuente la secundaria (60%). Antecedente familiar cierta frecuencia (16%). Más prevalente
en varones (4:1)
- Etiología: interacciones entre factores fisiológicos (constipación) y psicológicos. Importante
exhaustiva anamnesis sobre hábitos alimenticios.
- Factores psicológicos:
- Personales: alexitimia (incapacidad para conectarse con las emociones), rasgos ansiosos,
obsesivos, evitativos.
- Familiares: sobreprotección, alteración vínculo, dificultad para favorecer autonomía, padre
pasivo. Sobre Involucración del niño/a en conflicto conyugal.
- Importancia trabajo interdisciplinario (médico: pediatra-gastroenterólogo - coloproctólogo)

Según el DSM V:
A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej. ropa suelo), sea involuntaria o
intencionada.
B. Al menos 1 episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es a lo menos de 4 años (o nivel desarrollo equivalente).
D. No se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de mecanismo que
implique estreñimiento.
Codificar del modo siguiente:
- Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento/desbordamiento
- Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento/ desbordan

Clase 6 de abril (invitada)

Psicofarmacología básica pediátrica
Psicofarmacologìa: disciplina centrada en el estudio de los fármacos que modifican el
comportamiento y la función mental a través de su acción sobre el sistema neuroendocrina
Abordaje multimodal
Un tratamiento óptimo debe ser multimodal, para esto se deben considerar:
- Aspectos psicológicos
- Descartar patología médica
- Trabajaren quipo multiprofesional
- Incorporar aspectos psicosociales

Proceso diagnóstico y psiquiatría

Funciones reguladas por monoaminas

- Antidepresivos causan efectos en el apetito

(bajan o suben) y causan efectos en la sexualidad
de la persona

Uso de psicofármacos en niños

Variados usos dependen de:
- Diferentes diagnósticos
- Guías de práctica clínica
- Regulación de la droga (ritalin, se vende con recetas específicas)
- Organización de los servicios de salud
- Variabilidad
- Factores socioculturales relacionados a los problemas de conducta en niños y adolescentes

¿Cómo actúan los psicofármacos?

Neurotransmisión monoaminérgica y depresión
- Es una de las hipótesis primarias en la neurobiología de la depresión
- La depresión sería causada por una alteración en los niveles sinápticos de una o más
monoaminas (serotonina; norepinefrina; y dopamina)

Hipótesis de la alteración de los receptores monoaminas y su expresión genética

- La depresión es causada ppor la alteración de los receptores de monoaminas
Depresión y factores neurotróficos
- Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF): la neurona produce su propio “abono”, por
lo que tiene muchas dendritas para realizar sinapsis. Cuando la persona tiene depresión este
proceso no se produce por lo que las neuronas desaparecen o dejan de hacer su trabajo
- Disminución brusca de BDNF, disminuye 5-HT y crónicamente provocada una disminución de
NE y DA
- La deplección mantenida de BDNF produce muerte neuronal
- Antidepresivos pueden potencialmente restaurar plasticidad sináptica a través del incremento
de BDNF y otros factores tróficos

Depresión, BDNF y disminución de neuroplasticidad (copiar foto dnv)

- Al no producir BDNF las neuronas no pueden actuar, disminuye el número de dendritas para
comunicarse y también el número de receptores
- El antidepresivo entra en el núcleo de la neurona y aumenta el BDNF para que vuelva a
niveles normales de funcionamiento
- Cortisol disminuye el BDNF, un estresor ambiental se mantiene en el tiempo por lo que afecta
al cortisol y éste termina por provocar depresión
Atrofia hipocampal en depresión

- Zonas del sistema límbico en depresión disminuyen su tamaño, lo que después de tres
meses puede generar un cambio de tamaño en el cerebro

La psicoterapia ayuda a aumentar los niveles de BDNF

Farmacoterapia v/s psicoterapia
Psicoterapia y psicofármacos
- Es frecuente el tratamiento combinado con psicoterapia y psicofármaco (terapia dual)
- La terapia dual debe ser entendida como dos intervenciones que deben ser reguladas en
cuanto a su interacción.
- Es fundamental que fármacos y psicoterapia estén coordinados
- Los fármacos pueden influir negativa y positivamente la psicoterapia. “Pacientes
planchados” (no demuestran nada en la psicoterapia, por lo que cuesta trabajar con ellos ys
e debe bajar la dosis de fármacos) v/s Pacientes sintomáticos

Psicofarmacología pediátrica
- Ha aumentado la prescripción e investigación de psicofármacos pediátricos
- Ha aumentado la prescripción e investigación de psicofármacos pediátricos
- Off label en psiquiatría pediátrica (fuera de lo normativo): a veces se usan medicamentos en
niños que son para adultos ya que no han hecho efecto los que sí puede ser recetados, por
lo que estos están fuera de la FDA

El arte de prescribir psicofármacos

- La respuesta terapéutica también depende de
- Efecto placebo inherente: a veces los pacientes se sienten mejor o peor de inmediato
cuando toman la pastilla, siendo que aún no deberia hacerles efecto del todo según
su funcionamiento
- Concordancia terapéutica entre las expectativas planteadas y las observadas:
ejemplo: a veces padres esperan que el fármaco arregle todos los problemas del
niño, sin embargo, es un trabajo en conjunto con las enseñanzas que deben darle al
niño
- Definir los costos del uso de psicofármacos
- Efectos adversos
- Estigma social: hoy en día la asistencia a psiterapeutas es más común y hablado
entre las personas, pero a veces genera vergüenza
- Pobre respuesta
- Temor a la adicción: antidepresivos y antipsicóticos no son adictivos, pero si la
persona los deja de tomar repentinamente genera efectos, por lo que el individuo
cree que ya es adicto (no es así) (síndrome de discontinuación de antidepresivos)
- Cambios en la personalidad: fármacos no cambian la personalidad
- Los beneficios del tratamiento farmacológico incluyen
- Mejorar síntomas, adaptación escolar, y funcionamiento familiar
- Reduce el estrés parental
- Aceptar el diagnóstico influye en la adherencia al tratamiento

Influencia de la familia en el tratamiento

- La percepción familiar sobre la enfermedad psiquiátrica y el tratamiento juega un importante
rol en la decisión de medicar.
- Una relación de confianza con el médico influye positivamente en la adherencia al
tratamiento.
- La terapia psicológica es preferida al a farmacológica.
- Los adolescentes tienen una mayor influencia en la decisión de tratar y en la adherencia

Indicaciones para cualquier psicofármaco en NNA

- Iniciar con 1/8 a 1/6 de la dosis final posible (a veces cuando no vienen así se puede
recapsular)
 - Incrementar las dosis cada 5 vidas medias (según lo que dura cada medicamento en la
sangre, puede variar según cada uno)
- En la práctica, aumentar cada 3 a 7 días, considerando un período de 4 a 6 semanas para
llegara a la MED (dosis mínima efectiva, mínima dosis con la cual es aceptable obtener
mejoría con los efectos adversos mínimos)

Los niños no son adultos pequeños

- Niños tienen metabolismo más rápido, por lo que eliminan más rápido el fármaco y sus
efectos se van antes. Es por esto que se recetan dosis más altas que a un adulto
- Los niños no siempre pueden describir sus estados internos.
- Los niños no siempre pueden verse a si mismos en relacion con otros
- Los niños son fisiológicamente diferentes a los adultos
- Parta con baja dosis
- Eleve lento
- Pero recuerde que puede requerir altas dosis comparados con adultos
- Metabolismo hepático y filtración glomerular son mas eficientes en niños.
- Tasas de filtración glomerular se iguala a las del adulto a los 12 a 18 meses

Conceptos generales de farmacocinética: entre los 13 y 15 años el niño ya actúa genéticamente

como un adulto

Direcciones futuras
- Aumento en prescripción en Europa, Asia y Sudamérica
- Estudios basados en recomendaciones de expertos
- Falta de estudios en el LARGUÍSIMO PLAZO

Trastornos del espectro autista

El autismo es una constelación de síntomas conductuales que dan cuenta de una disfunción del
sistema nervioso subyacente. TIENE UNA BASE BIOLÓGICA
- No es originado por distorsiones en la conducta de los padres.
- No todos los niños con trastorno del espectro autista son iguales.
- “Ser autista en un mundo de no autistas es como si usted visitara un país extraño, donde el
lenguaje y las reglas son distintas a donde usted vive. Las cosas que son importantes para
usted pueden no ser importantes para ellos y viceversa”

Historia
1911: Bleuler: define la esquizofrenia donde uno de sus síntomas es el autismo
1943: Leo Kanner, Trastornos autistas del contacto afectivo
1944: Hans Asperger, Psicópatas autistas en la infancia: “los que funcionan bien”

Epidemiología
Cuadro clínico
- Alteración en reciprocidad de interacción social: ponerse en el lugar del otro (ej:
contestar bien y tú cuando te preguntan cómo estás)
- Alteraciones deficiencias en comunicación y lenguaje: no entender los modos de decir
(ej: pasarlo chancho), no decodifican el lenguaje no verbal
- Repertorio conductual rígido y estereotipado: tendencia a que las cosas sean siempre
iguales, estereotipia es cuando tienen conductas desadaptativas para demostrar algo
(felicidad, nerviosismo etc), (ej: niño del tenedor y niña de la cuncuna) (apego patológico a
objetos extraños)

Alteraciones en reciprocidad de la interacción social

- Falta de contacto visual o mirada de reojo
- Niños tranquilos y “fáciles”
- No toman iniciativa para buscar la interacción
- Rehúsan contacto físico
- Parecen indiferente hacia terceros
- No desarrollan sonrisa social
- No presentan angustia hacia extraños
- Marcado desinterés hacia juegos sociales
- Severas dificultades para desarrollar relaciones sociales con otros niños
- Frente al contacto humano presentan reacciones agresivas
- Gran sensibilidad para reaccionar al medio inanimado
- Apego patológico a objetos extraños

Cuadro clínico
- Alteración en reciprocidad de interacción social
- Alteraciones deficiencias en comunicación y lenguaje
- Repertorio conductual rígido y estereotipado

Alteraciones y deficiencias en comunicación y lenguaje

- Dificultad en comprensión de gestos y lenguaje
- Dificultad para discriminar emociones a través de mímica facial
- Deficiente capacidad para imitación de gestos sociales
- Retraso en el desarrollo de lenguaje verbal y no verbal
- Ecolalia (repetir la última palabra o sílaba), alteraciones en la prosodia (lenguaje llamativo,
sin musicalización para hablar o adoptan otras formas que no son comunes), inversión
pronominal (referirse a sí mismos en tercera persona)
- Dificultades para entender metáforas, ironías y chistes
- Manipulan juguetes sin usarlos para su función

Cuadro clínico
- Alteración en reciprocidad de interacción social
- Alteraciones deficiencias en comunicación y lenguaje
- Repertorio conductual rígido y estereotipado

Repertorio conductual rígido y estereotipado

- Apegos extraños y anormales con objetos peculiares
- Repetición de rutinas rígidas y estereotipadas
- Afán por conservar el entorno inmutable
- Se alteran fácilmente frente a cambios mínimos del entorno
- Necesidad de mantener objetos en el mismo lugar y orden
- Tendencia a repetir los mismos juegos o hablar de los mismos temas
Etiología
- Consenso en base neurobiológica
- Daño prenatal
- Multifactorial
- Tiene un alto componente hereditario.
- Los reales mecanismos son desconocidos

Factores postnatales
- Tiomersal, preservativo derivado del mercurio que se usa en vacunas, podría estar
involucrado

Teorías causales
1. Imágenes: mayor volumen cerebral total, mala conectividad entre ciertas regiones
2. Neuropsicología
a. Falla en reconocer (disfunción de la amígdala): significado afectivo de los estímulos,
percepción de emociones, orientación hacia estímulos sociales
b. Disfunción en flexibilidad y planificación motora (disfunción lóbulo frontal)
c. Dificultades atencionales
d. Disfunción cerebelosa
3. Otros
a. Disfunción sistema inmunológico
b. Alteración neurotransmisores
i. Alteración serotonina en plas y orina (falla transportador serotonina)
c. Falla en modeling e imitación
i. Falla sistema neuronas en espejo (teoría de la mente)

Teoría de la mente: capacidad para predecir cómo una persona se comportará sobre la base de su
estado mental
Psicopatología evolutiva niñez

- Falta de autonomía
- Prefieren jugar solos
- Falta de planificación y construcción
- Pueden lograr contacto
rudimentario
- Conductas autoestimulatorias o
autolesivas
- Crisis catastrofales

Psicopatología evolutiva adolescencia

- Pueden aparecer logros

comunicativos (decir hola o expresar
lo que sienten o quieren)
- Deterioro social y funcional
- Aparición de convulsiones
- Similares a retardo mental
pero sin interacción social
Psicopatología evolutiva adultez

- Requieren asistencia y apoyo

constante
- Requieren ambientes poco
complejos, ordenados y fáciles de
comprender.
- Necesidad de hospitalización
por agitación psicomotora

- Escaso grupo logra vida autónoma (1/3 logra independencia parcial)

- Siempre con dificultades en la interacción social
- Intereses restringidos
- Cuadros depresivos
- Trastornos ansiosos
- Suicidalidad
- Expectativa de vida similar a la población general

Detección, derivación y diagnóstico

Derivación: se recomienda derivar estos niños a especialistas en trastornos del desarrollo que
trabajen con un equipo multidisciplinario que permita evaluar las áreas en riesgo. Este evaluación
inicial debe incluir:
1. Evaluación por Neurólogo Infantil con experiencia en el tema
2. Evaluación por Psiquiatra Infantil con experiencia en el tema
3. Evaluación fonoaudiológica por profesional con experiencia en trastornos de la comunicación
4. Evaluación por Terapeuta Ocupacional

Psicofarmacología
- Medicación no “cura” pero es útil, sin embargo deben observarse con cautela los distintos
estudios.
- Antipsicóticos
- Antidepresivos: depresividad, ansiedad, agresividad, conductas repetitivas.

Escalas diagnósticas
- CARS (childhood autism rating scale)
- ABC (autism behavior checklist)
- ADI-R
- ADOS: láminas que miden distintas áreas de relación y comportamiento de los NNA

TEA en mujeres
Criterios de Cohen
- Imitadoras sociales
- Pueden pasar desapercibidas
- Son más comunicativas que los hombres
- Intereses restringidos
- Dibujo
- Mitología
- magia
- No decodifican lo social
TEA alto funcionamiento
- Desarrollo de lenguaje
- Lenguaje rebuscado o pedante
- Prosodia peculiar
- Relaciones sociales restringidas
- Intereses restringidos
- “raros”
- Dificultad para trabajar en grupos

Clase 13 de abril
Trastorno de déficit atencional con hiperactividad
Es uno de los cuadros psicopatológicos más frecuentes en edad escolar (50-60% de consultas en
psiquiatría infantil y adolescente
- Sus características principales son inatención (dificultad para entender los distintos métodos
atencionales), hiperactividad (actividad motora más incontrolable, necesita una descarga
motriz para regularse) e impulsividad (comorbilidad con otros trastornos, cuando no son
diagnosticados a tiempo suelen aparecer la impulsividad en TDAH)
- No es necesario que cumplan los tres principios, no pasan a ser impulsivos siempre
- No es un trastorno social ni afectivo, es neurobiológico (causa de generar muchos
diagnósticos que no siempre corresponden a lo que el NNA tiene)
- Es un trastorno de por vida (crónico), tiene mejores avances en la adultez cuando el niñe fue
tratado a tiempo en su infancia

La etiología o causas más estudiados del TDAH son:

- Genéticas: relación de un 40-60% de heredabilidad (carácter crónico), basta que presente un
padre las características diagnósticas para que el hijo las tenga
- Biológicas:
- Factores neuroquímicos (neurotransmisores, dopaminérgicos y noradrenalérgicos)
- Factores neuroanatómicos (reticular, fronto-parieal, subcortical - ganglios basales,
núcleo caudado y cerebelo)
- Los componentes ambientales, pueden contribuir a regular o exacerbar el cuadro de
déficit atencional, tales como, paternidad autoritaria, disfunción familiar o tensión
entre padres e hijos
- Como la base del cuadro es genético y biológico, las principales alteraciones del
TDAH, son de índole cerebral, particularmente del córtex prefrontal. Por ello
explica solo el 10% de los comportamientos disruptivos

TDAH tiene un déficit de alteración en lo prefrontal (rojo)

El TDAH es una alteración ejecutiva, quien regula la intención y programación motora (Corteza
Motora Primaria), y permite sostener voluntariamente la atención, manipulando uno o dos
elementos atencionales, inhibiendo los estímulos irrelevantes, en un tiempo determinado.
Además las funciones ejecutivas (FE) favorecen la flexibilidad cognitiva, la secuencia, orden y
planificación de acciones de la vida diaria, por medio de la memoria implícita - explícita (Área motora
suplementaria - AMS - y lóbulos temporales - córtex motor) y la memoria prospectiva (fronto-parietal
ventrolateral)
1. Control inhibitorio: querer hacer una conducta pero reprimirla
2. Memoria trabajo: capacidad de retener y acumular información precariamente
3. Flexibilidad cognitiva: capacidad de poder cambiar el foco de atención según las demandas
del ambiente
a. En TDAH puro esto no se desarrolla gradualmente como se debería a su edad

Por tanto, el TDAH en la infancia tiene un impacto negativo en el desarrollo académica y

social (sin atención y sin memoria no hay aprendiza
Toda la atención que nosotros hacemos es voluntaria, la atención involuntaria dura de 40 a
45 segundos

TDAH y Córtex frontal

- El área prefrontal se define como la corteza “pensante”, ya que, es la corteza de Asociación
(director de orquesta).
- Una lesión o disfunción en esta zona puede afectar la habilidad para atender, aprender,
pensar, cambiar, motivarse y regularse emocionalmente.
- El correcto funcionamiento de esta área cerebral y su comunicación con otras zonas
adyacentes, indica Madurez Cerebral (cuando los niños tienen TDAH puro tienen inmadurez
cerebral, la madurez cerebral no se da solo con el tiempo, sino también con intervenciones)
- Por tanto, el TDAH podría asociarse a una expresión de inmadurez cerebral, que repercute
en lo conductual, cognitivo y emocional.
- Las disfunciones frontales, pueden guardar relación con eventos críticos en la etapa pre-peri
y post natal.
- El lóbulo frontal es un sistema neuropsicológico muy complejo, con conexiones recíprocas
entre el sistema nervioso central, el tálamo, los ganglios basales, el sistema límbico, la
formación reticular y las áreas asociativas del resto de la corteza (occipital, parietal y
temporal).
- Niños con TDAH tienen alteración del sueño temprano

¿Podría haber un marcador biológico para el TDAH?

A nivel neuroanatómico se observa:
- Un volumen cerebral total reducido en las imágenes de resonancia magnética funcional.
- Un posible retraso en la maduración del córtex de la zona posterior a la anterior.
A nivel neurofuncional se aprecia:
- Electroencefalogramas en niños con TDAH muestra un aumento de las ondas lentas (Delta –
sueño profundo- y Theta – sueño ligero-), lo que denotaría la correlación con el Trastorno del
Sueño.
- Asimismo, el aumento de las ondas Thetas mostraría una disminución del arousal atencional
y menor automatización de las tareas (genera un menor costo en el cerebro, pero cuando
se está muy atento al algo fatiga al cerebro al no lograr automatizar correctamente la tarea)
- Menor actividad de las ondas Beta que radica la activación mental intensa

Comprensión del TDAH a lo largo de la historia

- En 1902 defecto del control moral (incorrecto)
- Lesiones cerebrales, perinatales, infecciones del SN, toxicidad por plomo, epilepsia y
traumatismo craneoencefálicos afectarían la atención: Síndrome de Daño Cerebral
(1930-40). (Parcialmente correcto)
- La psicofarmacología pediátrica tiene efectos positivos en el TDAH (Bradley, 1937).
(Correcto)
- Los niños con TDAH no presentan daño cerebral concreto => Daño Cerebral Mínimo o
Disfunción Cerebral. (Correcto)
- En 1960 Síndrome del Niño Hiperactivo, ´70 se suma impulsividad (Parcialmente correcto,
- En 1980 DSM III Trastorno Atencional con o sin Hiperactividad (Correcto)

Epidemiología
- 1/3 niñas en relación a niños son diagnosticados
- 5% - 20% de la población diagnosticada es menor a los 15 años1.
- El diagnóstico de TDAH está asociado a la disrupción conductual
- Las diferencias de género no son sig2.
- Es mayor la prevalencia de Niños que Adolescentes

¿Cómo se presentan los síntomas en cerebros en desarrollo v/s en desarrollos

formados?
1. Lactantes: Dificultad para conciliar y mantener el sueño, irritabilidad, dificultad para atender
focalmente, y propensión a los accidentes, por agitación motora.
2. Pre Escolares: Inquietos, impulsivos, protagonistas de accidentes, e inconvenientes para
mantener el foco atencional en tareas de la vida.
3. Escolares: Muy activos, dispersos, con gran dificultad para concretizar una meta, tendiendo
a mostrar cansancio y dependencia del ambiente para recordar y realizar tareas de la vida
diaria (de los 6 años adelante ya se puede diagnosticar con TDAH, se pueden tener
antecedentes antes pero por tema ético esta edad es adecuada para hacerlo)
4. Adolescentes: La sintomatología es muy similar a la de los escolares, pero se caracteriza
por la disminución de la hiperactividad (regulación corteza premotora) y la mantención de la
inatención e impulsividad (áreas dorsolaterales).
 5. Adultos: Menores habilidades para manejar tareas múltiples de la vida diaria, dispersión en
el trabajo, y peor distribución y gasto del dinero.

Clasificación diagnóstica del TDAH y sus subtipos

La clasificación internacional de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) establece los criterios
para la integración diagnóstica del TDAH, los que permiten la codificación de tres subtipos:
1. El tipo preferentemente inatento (obvia detalles, no pone atención, parece no escuchar, evita
esfuerzo mental sostenido, pierde objetos, olvidadizo)
2. El tipo preferentemente hiperactivo-impulsivo (habla frecuentemente, le cuesta esperar
turnos, parece estar con el motor encendido). (Es el que menos se da o el más confundido)
3. El tipo mixto o combinado

En el DSM-V se incluye dentro de los trastornos del desarrollo neurológico:

(1)Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
- Inatención
- Hiperactividad e impulsividad

El DSM – V aborda los trastornos del neurodesarrollo a partir de la presencia de especificadores, que
enriquecen la descripción clínica a partir de la relación con los distintos contextos del paciente:

Dentro de los especificadores, se debe precisar la presencia de sintomatología:

- Presentación predominante falta de atención
- Presentación predominante hiperactiva/impulsiva.
- Presentación combinada

Nivel de gravedad

Leve Moderado. Grave

Las manifestaciones del trastorno deben estar presentes en más de un entorno de allí la importancia
de los distintos informantes (no solo en el colegio y en la casa, debe estar en más de un entorno)
De este modo, los síntomas varían dependiendo del contexto dentro de cada entorno.

(2) Otro trastorno por déficit en atención con hiperactividad especificado

(3) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado

Diferencias entre el CIE-10 y el DSM V

- CIE-10: el diagnóstico de TDAH no se recomienda en presencia de trastornos afectivos o de
ansiedad. Sí hace distinción un TDAH con o sin alteración de conducta (solo se acepta
cuando es puro)
- DSM-V: plantea la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros trastornos (de
conducta, ansiedad o afectivos). Sólo se diferenciará sí el diagnóstico está dentro de un
trastorno generalizado del desarrollo o psicótico (se acepta cuando tiene comorbilidad con
otros trastornos)
- Importancia del diagnóstico diferencial (se tienen dos sospechas)

Diagnóstico diferencial
Considerar las 4 dimensiones:
1. Genético y Epigenético: Factor hereditario y expresión de genes en virtud de la
predisposición genética.
2. Temperamental: Mayor emotividad negativa y dificultad en el control de impulsos.
 - Aún cuando el temperamento tiene bases biológicas, se ve afectado por la
experiencia. Y el temperamento puede ser plástico y cambiar con el tiempo.
(Saudino, 2005).
3. Ambiental: Como variables pre-peri y post natales.
4. Modificadores del curso: patrones de interacción familiar pueden influir en su curso o
contribuir al desarrollo secundario de problemas conductuales.

Se debe evaluar en el diagnóstico diferencial:

- Aspectos evolutivos (niño de 3 años más inquieto que de 8).
- Enfermedades médicas (endocrinas, uso de fármacos como inhaladores, etc.).
- Enfermedades neurológicas (epilepsia)
- Psiquiátricas (trastorno del humor, del comportamiento, ansiedad, abuso de sustancia,
trastornos del desarrollo.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

- El tipo TDAH mixto presenta mayor frecuencia de comorbilidad con otros padecimientos
externalizados, tales como:
- Trastorno de conducta (TC) y el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD).
- Los niños/as/es con TDAH, con predominio hiperactivo impulsivo muestran un deterioro
escolar temprano (<7 años), en comparación con el predominio desatento. Y más tarde con
problemas de agresión y violencia e inclusive tiene una relación muy estrecha con el
consumo de drogas y alcohol, sumado a algunos problemas psicosociales y familiares (De la
Peña, 2000).
- La mayoría de expertos coincide en que el 40-60% de los pacientes con TDAH presenta al
menos un trastorno comórbido, aunque otros autores han observado una comorbilidad de
hasta el 60-80% (Suarez, et al, 2006).
- La comorbilidad complejiza el diagnóstico, pronóstico e intervención del TDAH.
- La alta comorbilidad ha generado polémica respecto de la precisión de este diagnóstico.

Tratamiento
El tratamiento de los niños(as), adolescentes y adultos con TDAH, debe ser multidisciplinario, es
decir, farmacológico y psicosocial, esto último incluye terapias psicopedagógicas, psiquiátricas,
neuropsicológicas, cognitivas, conductuales ocupacionales y familiares entre otras.

Niño/a percibido como desatento y/o hiperactivo en contexto escolar y/o familiar, deriva a una
evaluación neuropsicológica
1. Evaluación socioafectiva
2. Evaluación entorno familiar
 3. Evaluación entorno escolar
4. Evaluación y tratamiento en conjunto con neurólogo

(A)Tratamiento psicológico;
- Nivel familiar: Psicoeducación, apoyo escolar, fortalecimiento autoestima.
- Nivel individual: trabajo de regulación emocional, habilidades socioemocionales, tolerancia a
la frustración, autoestima, estrategias meta cognitivas.
- Nivel escolar: evaluación diferenciada, autoestima, integración social, sentido de pertenencia.
Apoyo psicopedagógico.

(B) Tratamiento neurológico y/o neurocognitivo

- Tratamiento Farmacológico:
- Evaluar posición de los padres
- Diálogo con psicoterapeuta tratante y establecimiento escolar y familia
- Terapia Neurocognitiva:
- Entrenamiento en regulación inquietud y funciones ejecutivas
- Diálogo con terapeuta, psiquiatra y establecimiento escolar y familia.

(C ) Re-evaluación: Chequear avances a los 4-6 meses del tratamiento, con neurólogo y
neuropsicólogo (Evaluación de tratamiento y entrevistas con padres y profesores)
- Se pesquisan avances: Continuidad tratamiento
- No se observan avances significativos o se observan pero persiste un nivel de deterioro
psicosocial y escolar relevante derivar a Psiquiatra o terapeuta ocupacional.

Tratamiento farmacológico
- Estimulantes están asociados con un efecto positivo a corto plazo, 62% mejoran, entre 10-
30% tienen respuesta adversa o no responden (Lewis,2002; Wells, 2000).
- Metilfenidato 60%
- Atomoxetina 10%

- Estimulantes asociados a mejora en interacciones con pares, familia y maestros. Problemas

de atención, procesamiento de información social, aislamiento social y disforia pueden ser
menos sensibles.
- Anfetamina 5%
- Amitriptilina 5%

Clase 20 de abril
Depresión en niñez y adolescencia
¿Qué se entiende por depresivo?
- Signo o señal: adaptativo, saludable
- Después de un periodo grave el individuo puede quedar triste por alguna vivencia,
pero no significa que sea necesariamente asociado a una enfermedad
- Síntomas clínicamente significativos
- Comienza a afectar en actividades cotidianas, no puede operar con todas sus
herramientas o recursos como de costumbre
- Trastorno mental: enfermedad (de menor a mayor gravedad)
- Irritabilidad y anhedonia como síntomas principales

Leve - Moderado - Severo

(severo o grave: con presencia o No de síntomas psicóticos
 ¿Qué se entiende por “depresivo”?

Los trastornos del ánimo son depresiones o bipolaridad

Los trastornos adaptativos con distinción depresiva no son enfermedades depresivas

Depresión y suicidabilidad
- No toda depresión cursa con ideación suicida pero padecer un trastorno depresivo grave
aumenta significativamente la probabilidad de ideas y tentativas suicidas.
- Explorar y evaluar siempre caso a caso:

Depresión + contexto pandémico + contexto específico de NNA en pandemia

Sintomatología depresiva en NNA y pandemia

- Aumento de sintomatología depresiva
- Especial atención a:
- NNA en confinamiento/vivencia subjetiva de reincorporarse
- Necesidad de apoyo y seguimiento a hogares con más factores de riesgo (VIF,
pérdidas significativas, situación de vulnerabilidad)
- Especial atención a quienes ya padecían D u otro tipo de trastornos antes de
pandemia
- Pesquisar
- Brindar atención oportuna
- Dar continuidad a tratamientos
- Instalar “condiciones” o acciones protectoras

“Una revisión sistemática reciente mostró que el AISLAMIENTO SOCIAL y la SOLEDAD EN

NIÑOS/AS y ADOLESCENTES aumentaron el riesgo de depresión y posiblemente ansiedad en el
momento en que se midió la soledad y años después ” (p. 18)

- La duración de la soledad correlacionó más fuertemente con síntomas de salud mental que la
intensidad de la soledad.
- Es probable que niñas/os y adolescentes experimenten altas tasas de depresión durante y
después de que finalice la pandemia y sea más prevalente si ésta se prolonga.
Tener presente para evaluar depresiones infanto juveniles en tiempos pandémicos
- Esperable que se presente o aumente: ansiedad (comer +), aburrimiento, irritabilidad,
labilidad, tristeza, agotamiento, problemas de sueño
- Indicadores de depresión: persistencia e intensidad (todos los días o casi todos los días por
al menos dos semanas). Tener atención a ideas de muerte y suicidio (lo cual no es solo
indicador de depresión)

(1)Etiología de Trastornos Depresivos (D)

Depresión se presenta como resultado de cadenas de eventos asociados a vulnerabilidad. factores
precipitantes (eventos agudos de la vida)

Importancia de:
- “Contexto genético”, predisposición y/o condiciones genéticas (herencia)
- “Contexto socio-familiar”, patrones relacionales con principales figuras de cuidado
(generación de pautas vinculares inseguras predisponentes o patología depresiva),
estresores ambientales

Genes y ambiente: la relación genes / ambiente es compleja (plástica)

En depresión, lo que se hereda es “cierta endo reactividad” ante acontecimientos ambientales
estresantes personas con mayor riesgo genético para depresión estaría más vulnerable a desarrollar
el cuadro
- Siempre está en enlace lo genético, biológico y social, heredándose asi la endo reactividad,
para actuar dentro de un margen preventivamente

(2) Depresiòn
A. Síndromes u organizaciones clínicas que comparten como característica central el humor
depresivo o disfórico
B. En algunas su origen está mejor explicado desde lo biológico y en otras cobra mayor peso lo
psicógeno

Distinciones entre depresión según edad de aparición

- Hº: similar expresión fenotípica en niñez, adolescencia y adultez PERO distinta base
neurobiológica.

La diferencia: Interacción “genético-ambiental”

 - Depresión de inicio temprano (antes de 15 años edad)
- Asociada a
- Psicopatología parental
- Problemas familiares
- Dificultades neuro cognitivas
- (+) Comorbilidad emocional y conductual

Distinciones entre depresión de inicio infantil v/s adulta

Depresión de inicio en ADULTEZ asociada a
- Mayor influencia de factores genéticos
- Influencia medioambiental: solo se ha podido asociar a experiencias tempranas de abuso
sexual
- Si hubo episodio/s depresivos en adolescencia, mayor probabilidad de continuidad

En clínica es relevante diferenciar:

Trastornos del estado del ánimo:
- DEPRESIÓN UNIPOLAR
- Tr. Depresivo Mayor (sin / con síntomas psicóticos)
- Tr. Depresivo Persistente (Distimia)
- Otros Tr Depresivos Especificados y No Especificados
- TRASTORNOS BIPOLARES

Trastornos adaptativos con ánimo depresivo

- en “0 to 3” se les llama Trastornos de Ajuste

Otros problemas objeto de atención clínica

- Por ej. Duelo complejo y persistente; DSM 5 (a diferencia de Duelo No complicado)

Lo depresivo
1. Episodio o Tr. Depresivo Mayor (DM)
2. Trastorno Distímico o Distimia (T Di)
a. Tr Dvo persistente o Tr. Psiconeurótico de Tipo Dvo
3. Trastornos Bipolares (TBP)
a. Maníaco - depresivo
b. Ciclotímico, etc.
4. Duelo complicado: complejo y persistente…prolongado, retenido o “patológico”
5. Tr. de Adaptación (o reactivo o de ajuste)
a. Con Edo. Ánimo Depresivo o Mixto: ansioso y depresivo

En diagnósticos descriptivos según DSM: ¿cómo clasificarlos?

DSM IV TR
- Trastorno del ÁNIMO, unipolar o bipolar, = eje I.
- También un Trastorno de adaptación (de tipo depresivo) y
- Procesos de duelo (si amerita atención clínica) = eje I, si no, al menos visibilizar
como factor estresor = eje IV
- Sólo se registra en eje II Trastorno de Personalidad de tipo depresivo o Rasgos depresivos
disfuncionales.

Recordemos que DSM 5 no trabaja en ejes

Criterios para evaluación diagnóstica de Trastorno Depresivo (unipolar)
Es esencial la presencia de 1 o 2 de estos:
1. Estado de ánimo o humor depresivo (o disfórico)
2. Anhedonia: falta de interés o incapacidad para sentir placer casi en todo
3. Presencia de algunos de estos síntomas (DSM IV, 5, IV TR, APA)
a. Cambios de apetito y/o peso
b. Cambios en patrones de sueño
c. Agitación o lentitud psicomotora
d. Falta energía
e. Culpabilidad excesiva, autoreproches
f. Pensamientos enlentecido, dificultad para concentrarse
g. Pensamientos recurrentes de muerte y/o ideación suicida
h. Puede estar con o sin síntomas psicóticos

(1)Criterio evolutivo: niñas y niños menores de 6 años se requiere solo la presencia de 3 síntomas
para hacer el diagnóstico.

(2) Criterio temporal: presencia de ánimo depresivo o irritabilidad o anhedonia + otros 3 síntomas
durante al menos dos semanas

Al igual que al diagnosticar cualquier cuadro psicopatológico es relevante recordar el criterio de

severidad (intensidad de su manifestación en leve, moderado o severo)

Cuando hay síntomas psicóticos la constelación sintomática es, por lo general, más intensa y
duradera. Complica el abordaje terapeútico y empeora su pronóstico

Trastorno depresivo: criterios diagnósticos cuando HAY sìntomas psicóticos

Es necesario encontrar un núcleo sintomático depresivo para fijarnos si existen más síntomas, como
los presentados a continuación, sino no corresponde a un trastorno depresivo
- Si el NNA tiene ideaciones depresivas, aunque sea una vez, es necesario derivarlo a un
psiquiatra o evaluar la pertinencia de una internación
1. Alucinaciones depresivas
a. concordancia temporal con aparición del cuadro depresivo
b. coherencia temática con humor depresivo
c. su aspecto formal: voces interpelan a la persona
d. deprimida, generalmente con órdenes
e. suicidas (visuales, auditivas u olfativas)
2. Delirios (POCO frecuentes)
a. Temáticas coherente con humor depresivo:
i. culpa o pecado
ii. pobreza
iii. somáticas
iv. persecución

Precaución: no confundir expresiones psicóticas de un cuadro depresivo con manifestaciones

normales, que responden al periodo evolutivo (fantasías, diálogos lúdicos, amigos imaginarios) o
patrones o creencias culturales aceptadas socialmente.(por ejemplo una persona de otro país)
- Tener presente que aunque se evidencian síntomas de tipo psicótico lo central, en un
trastorno del ánimo, sigue siendo el núcleo depresivo o disfórico (anhedonia, irritabilidad de
ánimo disfórico)
Trastorno depresivo persistente o distímico (T Di) en NNA
Estado de ánimo depresivo o disfórico crónico y de menor
intensidad que el Tr. Depresivo Mayor.
- Ánimo depresivo o irritabilidad casi todos los días, la mayor parte del día y al menos durante
un año (en adultos son 2 años).
- Al menos 2 de estos 6 síntomas: cambios de apetito, alteraciones del sueño, baja
autoestima, dificultades para concentrarse y tomar decisiones, “astenia”: falta de energía o
fatiga, sentimientos de desesperanza o pesimismo.

Resumen cuadros clínicos trastorno del ánimo en NNA

A. Unipolares
a. Tr. Depresivo Mayor: ánimo depresivo o irritable la mayor parte del día, casi todos los
días, al menos 2 sem. Curso episódico. Con discapacidad en fxes sociales,
cognitivas-escolares y emocionales.
b. Distimia: D “menos grave” y menos invalidante. Ánimo depresivo o disfórico
persistente (crónico), durante al menos 1 año y de menor intensidad que el T D M
(A/v breves periodos remisión)
B. Bipolares (Tr, Bipolar)

Criterios diagnósticos para depresión infantil

(3) Sistema evolutivo diagnóstico depresión en NNA
Herzog & Rathbune establecen criterios para facilitar diagnóstico de
depresión infanto juvenil.
- Diferencia 5 etapas evolutivas. La experiencia y manifestaciones del síndrome depresivo en
NNA depende de la etapa del desarrollo intelectual y emocional.

Etapas del desarrollo

Infancia (0 a 3 años)
- Humor DEPRESIVO:
- Expresión facial: triste o inexpresiva, evita contacto ocular
- Afectividad pobre, apagada o apática
- Irritabilidad

Sìntomas o conductas disfuncionales:

- Tr somáticos: retraso crecimiento pondo estatural
- Falta juego social
- Presencia de Irritabilidad o letargo
- Probl. Separación o Apego
- Probl. Conductuales- nRetr. Dllo. (lenguaje y motor)
- Dif. sueño y alimentación

Pre escolares (3 a 5 años)

- H. DEPRESIVO: Cara triste, mirada de aflicción
- Afectividad sombría o lábil
- Irritabilidad

Síntomas o conductas disfuncionales

- Tr. somáticos, presencia de encoprésis, enuresis, asma, eczemas, falta de progreso pondo
estatural
- Aislamiento social- nExceso Actividad o Letargo
- Probl. Separación, “fobia escolar”
- Auto o heteroagresión: tend. accidentarse, golpearse cabeza
- Dif. sueño y/o Alimentación

Escolares (6 a 8 años)
- H. DEPRESIVO:
- Infelicidad prolongada
- Irritabilidad
- Afectividad sombría

Síntomas o conductas disfuncionales

- Tr. somáticos: quejas vagas, dolores abdominales, eczemas, asma, enuresis, encopresis,
episodios semejante a convulsión
- Aislamiento, disminución sociabilidad
- Exceso actividad o letargo
- Conducta agresiva, mentiras, robos
- Cdtas fóbicas y problemas de separación
- Conductas de alto riesgo o preocupaciones mórbidas
- Culpa, autorreproche, autodepreciación
- Disminución concentración
- Tr. sueño; Cambio apetito y/o peso
Escolares (9 a 12 años)
- H. DEPRESIVO: Apariencia triste
- Apatía
- Sentimiento de incompetencia o ser incapaz
- Irritabilidad

Síntomas o conductas disfuncionales

- Tr. somáticos: idem anterior
- Aislamiento
- Prob. conducta, Cdt. antisocial
- Conductas de riesgo; Hipocondría
- Culpa y autoreproche
- Disminución de concentración
- Probl. Separación - fobias
- Anhedonia: no goza ni disfruta con actividades en que antes sí lo hacía, ni con otras que se
esperaría fuesen “entrete”
- Probl Sueño /apetito

Adolescentes (13 a 18-19 años)

- H. DEPRESIVO: idem anterior
- Apariencia triste
- Apatía
- Sentimiento de incompetencia
- Irritabilidad

Síntomas o conductas disfuncionales

- Tr. somáticos: Anorexia, Dolores abdominales, Colitis ulcerosa,
- Reacciones de conversión
- Conductas de riesgo (ej: autolesiones)
- Hipocondría
- Culpa y autoreproche
- Disminución de concentración
- Probl. Separación - fobias
- Anhedonia
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

Alerta con cambios conductuales en desarrollo de trastorno depresivo infantojuvenil:

- (+) retraíd@, quejos@, malhumorad@
- se irrita o llora por cosas “sin importancia”
- tiende a evaluar muchas cosas como negativas y difíciles
- interactúa menos con los demás (pudiendo hacerlo)
- deja o se distancia de sus actividades preferidas (sociales o deportivas)
- baja significativa en su rendimiento escolar
- problemas de conducta o ausentismo escolar (incluso online)
Síntomas más comunes de depresión diferenciadas por etapa de desarrollo

Similitud depresión adolescentes y adultos: sin desconocer el impacto de una variable del desarrollo
evolutiva, existe cada vez mayor consenso en que las depresiones de adolescentes son bastante
similares a als de personas adultas

(IV) Epidemiología (prevalencia general)

- Principal causa de discapacidad en el munndo
- OMS: 17% de chilenos/as sufre depresión
- Lideramos ranking mundial
- Depresión en Chile: 2º causa AVPP en población gral y 1º en mujeres.
- (idem a nivel mundial)

Estudio en Chile (2002) arrojó que la prevalencia de vida en un episodio de depresión mayor o
episodio depresivo clasificado por sexos es de:
- Mujeres: 9% v/s
- Hombres: 6,4%
- Existe más distimia en Mujeres 8% v/s Hombres 3,5%

Encuesta Nacional de salud (percepción de ciudadanía, 2011):

- Este estudio arrojó que la prevalencia en el ùltimo año de sintomatología depresiva en
personas de 15 años y +
- En general se obtuvo que corresponde a un 17, 2%
- Mujeres = 25,7%
- Entre 15 y 24 años mujeres = 21,7% (Varones = 7,6%)

Epidemiología en población infantojuvenil

Depresión:
- 2% en niñas/os (1:1) (otros estudios 3,5% de 4 a 11 años edad)
- 4 a 8% en adolescentes (2 mujeres : 1 varones, tras la pubertad)
Prevalencia
- Trastorno depresivo mayor:
- En niñez: 0.4 - 2.5% sin diferencia de sexos
- Adolescencia: Variable género MUY RELEVANTE (Mujer : Hombre = 2 : 1)
- 0.4 - 8.3% A lo largo de la vida prev 15 - 20% comparable a las tasas adultas, lo que
implicaría que la depresión del adulto a menudo se inicia en adolescencia.

- Trastorno distímico: (García, R.2012, según DSM IV)

- Niños 0.6 - 1.7%
- Adolescentes 1.6 - 8 %

- Trastorno bipolar:
- Prevalencia en población general de 0.9 a 2.1%
- En el 20 a 40% de los casos se constata que su inicio se remonta a la niñez o
adolescencia

En Chile:
En muestra representativa de población general de 4 a 18 años edad
- 6.1% prevalencia total
- 5.1% (con corrección D)
- D M = 5.9% (corrección D = 5.1%)
- Distimia = 0.2% (corrección D = 0.1%)

En Chile en estudios de población ADULTA, se evaluó presencia en los últimos 6 meses, mediante
entrevista CIDI lo que arrojó que (Vicente, BJP : 184, 299-305. 2004):
- Trast Depresivo mayor 4.7%
- Trast Distímico 3.2%
- Cualquier Trast del ánimo 7.9%
- Trast Bipolar 1.3%

Aumento de depresión (explicación debatible)

Desde los años 40 del s. XX se evidencia:
- Aumento de trastornos depresivos en cada generación y que aparece D cada vez a edad +
temprana.
- Pero, sólo en D leves y moderadas.
- En los cuadros depresivos severos no se ha apreciado aumento (misma prevalencia desde
hace décadas)

Hipótesis acerca del aumento de depresión: Los T. D. severos tienen mayor influencia genética y los
leves a moderados mayor impacto de factores ambientales (estresores), que “enganchan” con mayor
vulnerabilidad constitucional.

El estrés en las familias, en la sociedad y la depresión:

- Adultos estresados: madres y padres apurados, sobrecargados, el tiempo escasea
- Baja disponibilidad emocional
- Disminuye capacidad contención

¿cómo pueden ayudar en la regulación de emociones de hijas/os pequeñas/os?

- Sistemas escolares más exigentes

- Profesores estresados
- Lo académico “borra” necesidades del NNA
 - Correlación entre depresión y disfunción familiar: se hipotetiza relación ntr depresión de
padres y la d sus hijos/as, sn diferencias entr NSE
- Comorbilidad de trastornos depresivos más la norma que la excepción: niñes con trastornos
deprsivos son 20 a 100 veces más vulnerables a presentar comorbilidad psiquiátrica

Ansiedad en niñez / depresión adolescente

“Muchas de las DEPRESIONES de inicio en la adolescencia son precedidas por CUADROS
ANSIOSOS en la infancia” (García, 2012)

También es importante considerar que DEPRESIÓN es + frecuente en NNA que presentan Trs.
Ansiosos (8,2 veces +), al compararlos con el mismo rango etario que no padece Tr Ansiosos

Comorbilidad de trastornos del ánimo

Es una comorbilidad alta 40 - 70 hasta 90% D + otro trastorno (especialmente en adolescencia)
- 20 - 50 % dos o más co-morbilidades
- Cuadros clínicos más frecuentes en comorbilidad
- Distimia + Tr. D M ( “doble depresión”)
- Tr. Ansiosos
- Tr. Conductuales
- SDA - H (15 a 20% comorbilidad con Tr del Ánimo. (Clase E. Vicentinil)
- Abuso de Sustancias
- Enf. Psicosomáticas

OJO con un riesgo de comportamiento suicida

Herramientas para la detección depresión infantojuvenil

Cuestionario de depresión infantil CDI Kovacs (ejemplos de ítems)

Detección /exporación suicidabilidad adolescentes

Clase 4 de mayo
Trastornos de la ansiedad
Los trastornos de ansiedad son una de las patologías más frecuentes en la adolescencia y en la
infancia presentan una tasa de prevalencia de un 10% a un 20% .
- Hace referencia a un malestar físico intenso que se manifiesta en una respiración anhelante
(falta de aire)
- Ansiedad responde a una manifestación física (pregunta prueba)

El miedo es una respuesta fisiológica que surge ante situaciones amenazantes con la finalidad de
defender al individuo y a las especies de las amenazas: CARÁCTER DE ADAPTABILIDAD.
- En la ansiedad patológica, el miedo surge sin que exista un peligro o amenaza objetivable, o
sí existe el peligro, la respuesta es desproporcionada en intensidad y duración, tendiendo
incluso a ser persistente
- Miedo relacionado a lo adaptativo
 - La ansiedad es normal (esperada en el organismo), se vuelve anormal cuando es
persistente. Respuestas desmesuradas frente a un estímulo estresor

En la ansiedad se perciben estímulos amenazantes tanto externos (enfermedad) como internos

(temor al fracaso)

La ansiedad se manifiesta en cuatro grandes grupos de síntomas

1. Neurovegetativos (ej,
sudoración, rubefacción):
El sistema autónomo y neurovegetativo
responde al estrés agudo (se espera
que la ansiedad se presente antes
durante o después, por ejemplo, de una
prueba) (supera los 6 meses)

El eje hipotalámico hipofisario adrenal se activa por: estrés

crónico y tóxico (es un estrés permanente y tiene
componentes de alto daño, con el paso del tiempo pueden
existir daños profundos)
- Crónico: se mantiene en el tiempo
- Tóxico: genera daños a nivel cerebral

2. Cognoscitivos (ej. Pensamientos catastróficos)

3. Emocionales (ej. Intranquilidad, desánimo)
4. Conductuales (ej. Hiperactividad)

Ocurrencia y prevalencia de los trastornos ansiosos

- La ocurrencia está asociado a experiencias adversas tempranas de los niños/as/es y de su
entorno familiar cercano, a temperamento inhibido.
- La prevalencia en el transcurso de la vida tras sufrir desórdenes de ansiedad 31,9% en
adolescentes y adultos.
- Mucho más que comparado con otros desórdenes infantiles, de tipo conductual.

Pregunta prueba: la diferencia motora de Ansiedad y TDAH es que en el último, la dispersión y la

actividad motora es constante y el niño lo vive no más, en cambio en la ansiedad la persona se
puede dar
- TDAH: se caracteriza por la falta de atención
Co morbilidad
- La ansiedad muestra una alta co-morbiidad alrededor de 80% (TDAH, Adicción, Depresión).
- Ansiedad y depresión (alta comorbilidad) pero son 2 entidades distintas.
- Pero pueden presentarse en conjunto complejizando el diagnóstico

Arousal: nivel de activación cerebral, incitación o excitación

La mayoría de las veces no se da comorbilidad, pero cuando pasa es muy grave

Temporalidad de la ansiedad, estrés, depresión

- Depresión: exceso de pasado
- Estrés: exceso de presente
- Ansiedad: exceso de futuro

Manifestaciones sintomáticas de la ansiedad

- Angustia es más emocional

y ansiedad es más biológico o físico
- Mundo infantil es más físico
y en los adolescentes está más la
cognición (pregunta prueba)
 Clasificación según DSM V
(1)Trastorno de ansiedad por separación (TAS)
La ansiedad por separación (TAS) es una respuesta emocional en la cual el niño experimenta
angustia al separarse físicamente de la persona con quién está vinculado (generalmente su madre).
- La TAS es un fenómeno normal, esperable entre los 6 a 8 meses de edad
- Constancia Objetal (“Está, no está”), el niño se configura
- Sobre los 2 años comienza a ser objeto de preocupación clínica (distinciones del desarrollo
cerebral y emocional infantil)
- Fase Separación/Individualización -M. Mahler- de los 5 meses hasta los 2 años y ½;
Constancia Emocional (Aún cuando la figura de amor no esté, se mantiene con el
niño/a/e)
- No han logrado hacer una internalización de la figura de la madre (la necesitan
físicamente para sentir que se regulan)
- La TAS inicialmente permite que el niño desarrolle paulatinamente su capacidad de estar a
solas.
- Si persiste comienza a tener características de “disfuncionalidad”.

Prevalencia
- Es más común en los niños que en adolescentes.
- Los reportes de prevalencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4%.
- En muestras epidemiológicas se ha observado que el TAS tiende a ser más frecuente en
mujeres, aunque otros estudios, no han demostrado diferencias por género.
- La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 años de edad,
aunque puede ser más temprano, incluso durante la etapa preescolar.
- Aunque se conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o
conductas de evitación relacionadas a la separación, pueden persistir hasta la adultez.
- Los niños o adolescentes que presentan un TAS cuando sean adultos tendrán mayor
predisposición a presentar trastornos de angustia con Agorafobia (Temor a los espacios
abiertos).

La ansiedad excesiva relacionada a la separación puede manifestarse en el paciente como:

- Preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido. En
términos corporales la ansiedad se expresa frecuentemente como quejas somáticas; dolores
abdominales y cefaleas.
- Es conveniente tomar la historia clínica tomando como fuente de información al paciente, a
sus padres u otros cercanos. Es necesario evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos
ansiosos y/o depresivos en los padres del niño.

Etiología: La interrelación de factores provenientes del temperamento, la neurobiología, el

vínculo, el estilo parental y familiar es considerada en el desarrollo del TAS.

Tratamiento
- Es conveniente al tratar a un niño con TAS, integrando intervenciones psicosociales y
farmacológicas.
- La psicoterapia y la farmacoterapia han demostrado ser los tratamientos más efectivos en el
tratamiento de la ansiedad excesiva del TAS
- Cuando el TAS es leve, se debe iniciar el tratamiento con psicoterapia y añadir fármacos en
caso necesario. Sí el cuadro clínico es más severo, conviene iniciar terapia conjunta.
(2) Trastorno de ansiedad generalizada
La ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación exagerada ante la vida en
general. El niño/a sufre de múltiples miedos que carecen de base en la vida real y que impacta en
distintos aspectos de su vida diaria.
- Afecta aproximadamente a un 4% de los niños/as y adolescentes, y a partir de la
adolescencia es más frecuente en mujeres.
- Como manifestaciones sintomáticas los niños/as se sienten muy inseguros y está asociado a
síntomas psicosomáticos e hipocondría (el síntoma físico tiene una función de búsqueda
relacional)
- Se ha observado variabilidad en el nivel socioeconómico, aunque se asocia a bajo a un
rendimiento económico bajo, y es más común en familia hiperreactivas o muy exigentes.
Tratamiento
- Tratamiento psicoterapéutico
- Farmacología: antidepresivos tricíclicos, benzodiacepina, buspirona con resultados poco
concluyentes.

(3) Fobias (social, simple, escolar)

A)Fobia social: se trata de una ansiedad (miedo) específica en contextos de grupos, ya sea, de
pertenencia o no, principalmente ante extraños. Existe evitación de la situación temida o se soporta
con un malestar importante.
- Se asocia generalmente al desarrollo de una personalidad inhibida, ansiosa, tímida y
temerosa ante críticas.
- El niño/a reconoce que su temor es excesivo y exagerado Nivel de conciencia
- Factor Objetivo > Subjetivo Juicio y sentido de realidad
- Tiene una prevalencia de 3 a 13%, afecta a un 1% de los niños de preferencia de sexo
masculino.
- Comorbilidad con otras patologías que se asocie miedo DSM V

Tratamiento
- Estrategias conductuales (desensibilización sistemática).
- Terapia de acompañamiento y búsqueda de inicio y significado de la fobia.
- Comprensión psicoanalítica de contenidos altamente libidinales y no reprimidos, que se
expresan en rechazo a elementos externos
- Consciencia corporal ante el rechazo específico ambiental como una forma de reacción ante
la huida frustrada (Teoría Polivagal).
- Fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina (antidepresivos)

B) Fobia específica o simple: miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo, o
situación concreta y sólo aparece en contacto con ese estímulo.
- La gravedad está dada por la exposición y edad del niño.
- Está asociada a la presencia de ansiedad anticipatoria.
- Afecta al 1,5 - 3% de los niños y adolescentes.
- El niño percibe la irracionalidad y falta de control ante la fobia: Conciencia de
problema.

Fobias más propias de la infancia: animales, oscuridad, ascensores, sangre y heridas.

Etiología: procesos de aprendizaje, mecanismo ontogénico o dle desarrollo (predisposición

biológica)

Tratamiento: similar a la fobia social

C) Fobia escolar: fobia al edificio que está asociado a profesores, compañeros, pruebas, etc.
Vinculado a elementos del entorno escolar
- El bullying sería una fobia escolar: si se cambia al niño de un colegio a otro permanecerían
sus inseguridades por una mala experiencia

(4) Mutismo selectivo:

Ausencia de lenguaje en un niño que anteriormente hablaba (mantención de las morfológica de las
estructuras del lenguaje). Es involuntario, principio de regresión (niño adquiere algo y lo pierde)
- Mutismo selectivo o electivo: rechazo a hablar con determinadas personas principalmente en
colegio o personas extrañas.
 - No surge el lenguaje porque no existe la confianza (en términos psíquicos), no le “salen” las
palabras. El habla es algo morfológico

No existe causa conocida, pero se establece como factores desencadenantes:

1) Genéticos (historia familiar de ansiedad, por ejemplo, madre con mutismo en la infancia)
2) Temperamentales (Inhibición o aislamiento social)
3) Ambientales (cambio de hogar-escuela, sobreprotección)
4) Neurodesarrollo (retraso psicomotor, cognición y/o lenguaje)

- Las manifestaciones conductuales más recurrentes es la excesiva timidez ante situaciones

nuevas o personas desconocidas.
- Puede presentarse en el contexto de un TEA o TEL (trastorno específico del lenguaje) (Diag.
Diferencial) y está asociado a ansiedad.
- Diferencia en TEA: algunos niños NO tienen intención comunicativa, no es como el
mutismo que no pueden
- Diferencia en TEL: les cuesta hablar con cosas más específicas de la capacidad
(dislalia, tartamudea, etc.)
- Difícil tratamiento.
- Mal pronóstico superado los 12 años.
 Clase 11 de mayo
SOLEMNE 2
Duelo infanto juvenil en tiempos de pandemia
¿Qué es DUELO? es un proceso y es SALUDABLE (normal)
- De aflicción, ante experiencias de pérdida significativa
- Pérdida = separaciones, muerte
- Emociones
- Representaciones mentales
- Comportamientos
- Experiencial, de elaboración que se construye interna (psíquica) y relacionalmente
(interpersonal)
- Dinámico y único
- Requiere tiempo (al menos 1 año)

S. Freud (duelo normal): proceso de desprendimiento de un objeto de amor, sobre el cual ya no

podrán efectuarse más actos de amor; reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una
abstracción que haga sus veces, como la libertad, un ideal, la patria etc.

3 grandes tipos de pérdidas con impacto afectivo

1. Relacionales: mi amigo se va a vivir a China
2. Materiales: si la persona queda sin trabajo, se le quema la casa, si le roban
3. Intrapersonales: pérdida de la juventud, procesos de jubilación, pérdida de salud o
extremidad
- En todos se aprecia una pérdida de libertad, muy relevante en contexto pandémico (es casi
un cuarto tipo de pérdida)

Pérdidas relacionales
- En especial ante la pérdida o muerte de un otro u otra con quien existe un vínculo afectivo.
- Más difícil e intenso si es una figura de apego.

Tipos de duelo
Duelo por fallecimiento

- Muerte de seres amados =

AFLICCIÓN
- Pérdidas irreparables
- Otras pérdidas emocionales
=PRIVACIÓN y/o físicas
- Pérdidas reparables
- Procesos psicológicos y
psicosociales ante la pérdida de la
persona con quien estamos vinculados.
- Pérdida irreparable y
permanente

Duelo: proceso personal y vincular, intrapsíquico y relacional

Transitar un proceso de duelo, no es sólo una tarea intrapsíquica, está fundamentalmente
sostenida en los lazos afectivos y de apego y en cómo la familia y redes socio-afectivas que
acompañen el proceso.
Desde luego, requiere una reestructuración de representaciones internas
(emocionales-cognitivas), pero la variable interpersonal es crucial.

Manifestaciones propias del duelo

¿Qué implica un duelo?
- El duelo normal abarca un amplio rango de sentimientos y conductas
- Conductas o sentimientos pueden presentarse o no (durante las fases)
- Esferas (cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual

Manifestaciones y estados emocionales frecuentes en duelo (normativo)

- Expresión de sentimientos de aflicción, dolor y pena. Incluso, ante muerte abrupta o
inesperada: confusión e incredulidad (y otros como rabia, impotencia, miedo, culpa,
soledad...)
- Alteraciones transitorias del ánimo, corporales, sueño, apetito y pensamientos
- Alteración del funcionamiento global de la vida y de rutinas diarias (en general leve)
- Disminución de intensidad sintomática, 6-12 semanas desde la pérdida (relativo e
idiosincrásico)

Manifestaciones y estados emocionales

Se dan en infantes, preescolares, escolares, adolescentes y adultes. Implica una concepción
inmadura hasta una madura de la muerte. Duelos como propios de la adolescencia
1. Conductuales: alteraciones del sueño, de la alimentación, falta de energía, distracción,
aislamiento, evitación de conductas
2. Fisiológicas: llorar, suspirar, dolor de cabeza, palpitaciones, debilidad muscular, etc.
3. Cognitivas: Irrealidad, confusión, preocupación, sentido de presencia, alucinaciones (visuales
y/o auditivas), dificultades de concentración-atención y/o memoria, pensamientos e imágenes
recurrentes, etc.
 4. Afectivas: tristeza, apatía, abatimiento, angustia, ira, frustración y enfado, Culpa
(persecutoria, autorreproches) Ansiedad, soledad, Sentirse abandonado Fatiga, impotencia e
indefensión Shock, anhelo, insensibilidad.

Tareas de un proceso de duelo (Worden, 1996)

Duelo en más “pequeñitos/as”

- Aporte del “0 to 3”
210. Reacción prolongada de pena/pérdida (pérdida de figuras parentales)
3 de los siguientes 8 síntomas:
- Llora, llama y busca a su cuidador ausente
- Rechaza intentos de otros de consolarle
- Se abandona emocionalmente (letargo, manifestaciones de tristeza y falta de interés en
actividades propias de su edad)
- Se altera su patrón de alimentación
- Se altera su patrón de sueño
- Su desarrollo se ve bloqueado, detenido o regresiona
- Muestra disminuído rango de afecto
- Ante los recuerdos de la pérdida, muestra alteraciones importantes: desapego, olvidos
selectivos, extrema sensibilidad, fuertes reacciones emocionales ante temas o situaciones
que se asocien a su pérdida o separaciones.

Cambio en su funcionamiento posterior a la pérdida

Dos semanas aprox. (la mayor parte del día y por varios días)

Representación (concepto) de muerte en niñas, niños, niñes

- Antes de los 6 años de edad: la imagina reversible
- Entre los 6 y 8 años: comprende parcialmente el concepto de muerte. Personificación
- A partir de los 9 años: adquiere el concepto “adulto” de muerte (antes si el niñe tiene
experiencia/s)
- La muerte es universal
- Todas las funciones de la vida terminan al morir
- Es un estado permanente e irreversible

Niñez y duelo
- No apartar a los niños/as/es de la realidad: escuchar “la voz” NNA
- Explicar lo sucedido con palabras que puedan entender. Apoyo con narrativas (libros o
audiovisules)
- En preescolares y escolares pequeñ@s, prepararse para tener que explicar lo ocurrido
múltiples veces

Temores más frecuentes del niñ@ son:

- ¿Y si muere alguien más?
 - ¿Causé yo la muerte?
- ¿Me va a pasar a mí?
- ¿Quién me va a cuidar?

Según el DSM V
- Cambio importante y polémico: inclusión del duelo dentro del diagnóstico de Depresión.
- El DSM 5 califica al duelo como posible disparador que gatille un episodio depresivo mayor.
- El riesgo de esta nueva inclusión es “sobre” utilizar medicación y apurar los tiempos que
cada persona necesita para elaborar un duelo.
- ¿Y la posibilidad? …prevenir / sostener mejor /amortiguar

Duelo complicado
- Sería patología si la respuesta es exagerada, intensa, desadaptativa e impide cumplir las
tareas del duelo.
- Por ejemplo: presencia de ideación suicida, culpa intensa (que no cede), presencia
de ideas delirantes o alucinaciones.
- Varios Tipos: crónico, dependiente, retrasado, exagerado,
- enmascarado…(nombres varían según épocas y autores)
- TERAPIA DE DUELO: ayudar a identificar los conflictos que impiden transitar las tareas del
duelo y acompañar el proceso de elaboración. Diferentes modalidades.

Duelo y Covid-19
Particularidades en crisis socio-sanitaria

Factores Covid-19 y DUELO

Tiempo en el que transitamos (crisis socio-sanitaria) interpela a considerar otras variables que
intervienen como FACTORES de RIESGO

MUERTE y COVID-19
- Afrontamos múltiples pérdidas y duelos -no solo por muerte- en presente y pasado cercano
- Aumenta probabilidad de vivir duelos anticipados
- Fallecimiento de personas conocidas en breve periodo de tiempo
- Aumenta probabilidad de fallecimiento de personas queridas
- Imposibilidad /restricciones de participar en ritos de tránsito funerarios
- Imposibilidad /baja posibilidad de brindarnos muestras físicas de afecto y consuelo
- Estrés sostenido (incertidumbre y riesgos: de contagio, de desestabilización) posición de
mayor vulnerabilidad emocional, cognitiva y física ante la muerte y en general.
 - Lo anterior debilita las posibilidades de sostener duelos propios y apoyar procesos de
personas con quienes convivimos y/o cuidamos.

¡NECESITAMOS INVERTIR EN AUTOCUIDADO!

Factores de protección o riesgo en duelo

Factores de riesgo (en planos familiar e individual)
- Duelos previos no resueltos. Experiencias de pérdidas múltiples.
- Relación con persona fallecida o con “lo perdido”.
- Múltiples crisis y obligaciones (simultaneidad).
- Falta de redes de apoyo familiar y social.
- Bajo nivel de comunicación con familiares y amistades.
- Miembros con enfermedades y/o problemas de salud mental.

En síntesis necesitamos considerar:

factores del contexto covid-19 + procesos de duelo que se están viviendo

Indicadores para evaluar necesidad de acudir a profesionales especialistas

BUSCA AYUDA DE ESPECIALISTAS: Si necesitas diferenciar entre duelo normal, duelo complicado
u otros trastornos psicológicos

Es clave distinguir entre:

- Respuestas normales y duelo normal
- Trastornos clínicos:
- Tr. por estrés agudo
- Tr. por estrés post traumático
- Tr. de personalidad (descompensaciones)
- Tr. Depresivos y/o Ansiosos
- Tr. de conducta
 En acompañamiento de duelos es central monitorear estados emocionales, síntomas, intensidad,
riesgo: suicida, otros.) y su duración.

Cuando una persona central fallece o está en riesgo de morir es PROTECTOR RECURRIR A
ESPECIALISTAS EN PSICOTERAPIA.

Duelo es una experiencia humana universal, pero hay duelos difíciles de elaborar que requieren
apoyo de especialistas
- Suicidio de un ser querido
- Muertes violentas y/o desaparición. Del cuerpo de persona fallecida
- Ante muerte presunta
- Muerte de hijos/as

No te autoexijas: el estrés crónico también proviene desde adentro de sí mismo/a. En tiempos de

crisis es vital cultivar paciencia, humildad y compasión con nosotras y con los demás

Variables clave en un proceso de duelo

Es vital:
- Aprender (mejorar) estrategias de afrontamiento y autorregulación del estrés
- Acciones de Autocuidado (*sico - mental - social)
- Autoevaluar estrategias y recursos propios: conexión y modulación emocional
(autorregulación emocional, co-rregulación)

«Es importante no transformar el dolor en sufrimiento. El dolor es el paso por un lugar no deseado. El
sufrimiento es armar una carpa y quedarse a vivir en ese lugar indeseable. El duelo es el pasaporte
que nos saca del sufrimiento y permite que el dolor pase. Elaborar un duelo no es olvidar, es
aprender a vivir sin alguien. Aprender es, sobre todo, aprender a soltar. Soltar herramientas que ya
no necesito, soltar momentos que han terminado, soltar personas que he perdido. Porque somos
quienes somos por aquello que hemos vivido, somos quienes somos por aquello que otras personas
dejaron en nosotros. Porque somos absolutamente quienes somos gracias a aquello que hemos
perdido, gracias a eso que ya no está con nosotros.» (Bucay)

Estrategias generales para acompañar duelos

- Compartir experiencias
- Estrategias generales para acompañar duelos
 - Recomendaciones

Central para acompañamiento de duelos

Acompañamiento para transitar procesos de Duelo en forma saludable (fases, desafíos o tareas)

- Acompañar amorosamente.
- Transmitir consuelo y esperanza.
- Aprender y ayudar a diferenciar dolor de sufrimiento y a transformar sufrimiento en
elaboración de la experiencia de pérdida.
- Facilitar la re-significación y reubicación emocional-social de la persona fallecida y de la
relación que existió con ella en vida.

Prácticas de autocuidado para quienes viven y/o acompañan procesos de duelo

- Explora y expresa tus emociones
- Compártelas con personas de confianza
- Conéctate con lo que necesitas
- Sobre una base segura, de confianza

Clase 18 de mayo
Trastorno bipolar pediátrico (RUIZ)
Diagnóstico más difícil de hacer -> no se hace a la primera sesión, se va construyendo

El espectro bipolar
Epidemiología
- Prevalencia: 1-5% de la población (Voehringer)
- ¾ son mal diagnosticados (60% EDM), especialmente mujeres
- Tiempo de demora hasta diagnostico TAB: 10-12 años
- EDM (Episodio Depresivo Mayor):
- 25% pasa a TABII a los 10 años (TAB II: Hipomanía y depresión -> episodios de
aceleración, no tan graves como la manía, pero si hay depresión)
- 50% a TABI a los 20 años (TAB I: Manía y Depresión)

Etiología
(1) Genética:
- Si hay parientes de 1 grado con TAB: 8-10% de riesgo de TAB
- Es raro encontrar parientes TAB en unipolares
- Importante preguntar si hay en la familia:
- TAB
- Depresiones de larga data
- Suicidios

SI HAY UN PACIENTE DEPRIMIDO Y HAY GENÉTICA BIPOLAR, LO MÁS PROBABLE ES QUE

PASE TAB
(2) Neurobiología:
- Se hipotetiza una disfunción hipocampal con niveles elevados de glutamato
 - Actualmente evidencia de alteración de cascadas de señalización intracelular que afectan
estructura y función de sistema glutamatérgico lo que influye en neuroplasticidad y procesos
cognitivos
- Lo que más se afecta es la zona frontal del cerebro y sobre todo, amígdala y el hipocampo
- Empieza a funcionar mal la amígdala y el hipocampo (estructuralmente están bien,
hay alteración funcional
- Se altera glutamato (neurotransmisor)
- Procesos de cognición alterados
- Se produce daño cognitivo (hay que hacer rehabilitación en la parte
académica)
- TAB es enfermedad del ánimo y cognitiva

DSM V
- TAB capítulo separado
- A criterio A se agrega aumento de energía junto al aumento del ánimo
- Se agrega especificador con características mixtas (considera episodio con al menos 5
síntomas) más síntomas del polo opuesto (3, incluye disforia)
- Se agrega especificador de distress ansioso, con angustia o sin angustia

Si hay viraje que dura más que el efecto de la sustancia es TAB

- Hiperactivación: A veces pasa que con un antidepresivo, el paciente se pone
hipersexualizado, hiperactivados, sin sueño y/o enérgicos, etc.
- Activación por antidepresivo
- Si se saca antidepresivo, paciente debería volver a lo normal
- Viraje: Si doy antidepresivos, el paciente se activa, saco los antidepresivos, pero el paciente
sigue igual de activado, esto es viraje
- Viro de depresión a manía, hipomanía, etc.
- NOS (no especificado) se reemplaza por no especificados
- Hay que poner:
- Trastorno bipolar + con o sin características mixtas + con o sin distress
ansioso

El pensamiento y/o intento suicida, viene cuando baja la manía y comienza el ánimo depresivo (los
pacientes sienten la baja en el ánimo)

Nueva Conceptualización de TAB (espectro)

 - Los pacientes pueden partir en cualquier parte del espectro y moverse a cualquier lado del
espectro
- El paciente puede estar con depresión y después lo podemos ver maníaco, por
ejemplo.
- Pueden ser episodios distintos dentro del mismo dia, o con años de diferencia (En el
mismo paciente)
La mayoría en niños son depresiones o depresiones con características mixtas
- Raro ver niños maniacos (niño menor de 15 maníaco, puede ser otra cosa)
- Es más común ya para la adolescencia, adultez
- Los niños empiezan a parecer más adultos cuando son maníacos

Evolución
- Inicio insidioso
- En adultos los episodios son super marcados (el jueves estaba bien y el domingo
empezó a deprimirse)
- En niño los episodios son insidiosos
- No parte como episodio específico, sino que van avanzando de a poco, no como los
adultos que la diferencia esta super marcada
- Tendencia a la recurrencia y al deterioro progresivo (social y cognitivo)
- Inicio enfermedad
- 18-23 años
- Mientras más precoz el inicio, más severo y peor pronóstico
- 50-60% antes de los 18 años (mayor carga genética) es de peor pronóstico (ciclaje
rápido, síntomas psicóticos, sustancias, suicidios)
- 2/3 debuta con depresión, púberes y adolescentes suelen ser mixtos

Dificultades diagnósticas
Depresiones sospechosas de TAB:
- Más consumo de drogas
- Mayor comorbilidad con TDAH o ansiedad
- Historia familiar primer grado de TAB
- Patrón estacional (otoño, primavera)
- La depresión por estación del año suele ser bipolar
- Primer episodio depresivo precoz (antes de los 25 años)
- Depresión post parto
- Síntomas psicóticos en menores de 25 años

Depresión psicótica en niño, es bipolar hasta que se demuestre lo contrario

- Síntomas atípicos (menor de 25 años, sin respuesta a antidepresivos, mujeres): hipersomnia,

hiperfagia con aumento de peso, anergia, enlentecimiento psicomotor, sensibilidad al rechazo
- Síntomas mixtos
- Depresiones breves (3-5 días)
- Episodios recurrentes (3-5 por año)
- Viraje por Antidepresivo o poca eficacia de Antidepresivo y buena respuesta a
estabilizadores de ánimo
- Personalidad hipertímica o ciclotímica
 - Compromiso cognitivo

EBD vs EDM

Red flags que llevan a buscar acuciosamente PBD

Red flag Descripción Razón

Historia familiar de PBD Heredabilidad del trastorno 1 grado: 5x – 10x

Dificultad familiar para adherir 2 grado: 2,5x – 5x
a tratamiento y estrés Antecedentes “fuzzy”: 2x
ambiental

Depresión inicio precoz Menor de 25 años Primer episodio es

Depresión prepuberal habitualmente depresivo
20-50% EDM pediátrico
evolucionará a curso bipolar

Uso antidepresivos Viraje con antidepresivos Switch es común en PBD

subdiagnosticado

Labilidad del ánimo episódica Switch rápido de depresión a Presentación común

manía /disforia / irritabilidad

Agresividad episódica Episódica, intensa, no No especifica pero común

planificada, hiperreactiva a
estímulos ambientales

Síntomas psicóticos Delirios / alucinaciones PBD es la causa más común

durante episodio anímico de psicosis versus EQZ en
niños

Trastornos del sueño Pocas horas de sueño Más específico de PBD

Higiene del sueño
Instrumentos prospectivos
- Hypomanic personality scale
- General behavior inventory-R
- Child Behavior Checklist. Pediatric Bipolar Disorder phenotype
- Family Story Screen

Esquizofrenia
- Síntomas positivos (síntomas que aparecen, algo nuevo)
- Alucinaciones
- Delirio
- Síntomas negativos (las 3 A) (cosas que se pierden del funcionamiento normal)
- Aplanamiento afectivo
- Abulia
- Alogia
- Desorganización
- Alteración curso formal del pensamiento
- Conducta inapropiada/inusual

Esquizofrenia de inicio precoz (EOS)

Ø Antes de 18 años
Esquizofrenia inicio muy precoz (VEOS)
Ø Antes de 13 años
Ø ES ULTRAMENTE POCO PROBABLE (es más probable daño neurológico o TAB)
si no hay alucinaciones auditivas, hay que pasarlo a neurólogo
Ø Si la alucinación es auditiva -> psicosis lo más probable

Clase 25 de mayo
CONVERSATORIO
Suicidabilidad adolescente
Es vital el autocuidado
- Dinámica “mi mano de confianza”: anota a cinco personas a quienes puedas acudir hoy
mismo si te sientes al borde de la desesperanza o desesperación. Si no alcanzas las 5
conversa sobre esto con la persona a quien si te sientes segura/o de poder recurrir

Generalidades
Suicidio: acto de quitarse la propia vida
Suicidabilidad: presencia / riesgo de ideación suicida y/o de conductas suicidas
- Todas las amenazas e intentos de suicidio deben tomarse siempreen serio.
- Casi un tercio de las personas que intentan suicidarse repiten la tentativa en el período de un
año y cerca del 10% de aquellos que amenazan o intentan suicidarse finalmente lo logran.
- Se debe brindar atención en salud mental inmediatamente.
- Desestimar el comportamiento de la persona, entendiéndolo como “llamar la atención” puede
tener consecuencias devastadoras.

Mitos en relación al suicidio

- Preguntar por ideas de suicidio fomenta en las personas/pacientes las ganas / impulso /
motivación de suicidarse
 - No es prevenible
- Un intento de suicidio “manipulatorio” no tiene riesgo
- Quien repite un intento de suicidio sin consumarlo es porquerealmente no busca morir
- El lavado gástrico es un buen método disuasivo
- Quien intenta suicidarse no desea (pedir / recibir) ayuda
Realidad
- El suicdio es prevenible
- Hay signos/señales de alerta
- Existe ambivalencia respecto de morir

Ideación suicida
- Pensamientos persistentes acerca de la voluntad de quitarse la vida
- Pasiva:
- Creo que no vale la pena vivir”
- “Quiero dejar de ser una carga para los demás”
- “Me gustaría desaparecer”
- Activa:
- “Me podría tomar estos medicamentos”
- “Podría lanzarme al metro”, … “me voy a tirar al metro”
- Distintos grados de elaboración y planificación
- Actos anticipatorios:
- Escribe una nota o carta suicida
- Regala objetos personales / deja regalos
- Se despide

Gestos suicidas
- Comportamiento/s que no se realiza/n directamente con intención suicida
- Se relacionan a ideación suicida
- Ej. - Cruzar la calle despreocupadamente
- Tomarse varias “pastillas” para borrarse o dormir todo el fin de semana

Intentos suicidas
- Conductas intencionales para terminar con la propia vida
- Su objetivo es causarse daño y alcanzar la muerte
- Pueden tener distinto grado de letalidad
- No desmerecer intentos de baja letalidad
 - Hasta un 10% de quienes intentan suicidarse consuman suicidio dentro de los próximos 10
años

Suicidabilidad adolescente
Grupos de mayor riesgo (no asociado a patología individual)
- Diversidad sexual (LGBTQ+)
- Migrantes
- Pueblos indígenas
Es decir: pertenecer a “minorías”, sufrir discriminación

Ojo: *hijas/os, nietas/os de personas “retornadas” tras exilio

Asociado a patología, trastornos o desajustes

- Trastornos del ánimo (Depresión y TAB)
- Abuso de sustancias, adicciones
- Perfil bully/víctimas
- Organización de la personalidad en desarrollo con funcionamiento limítrofe (Bd)
- EQZ

Alerta: riesgo aumenta en contexto pandémico / crisis socio-sanitaria

- Suicidabilidad adolescente se eleva:
- Asociado a factores ya señalados
- Confinamiento en hogares con VIF u otros F Ri
- Regreso a la presencialidad vivido con ansiedad, sentimientos de inadecuación, percepción
de rechazo, altas (auto)exigencias, etc.
- Baja satisfacción o insatisfacción en relaciones / pertenencia a grupos

Suicidabilidad adolescente
Señales de alerta:
- Cambio en el comportamiento: aislarse, estar retraída/o, irritable, desanimado/a
- Expresión verbal o escrita de suicidio o alta desesperanza
- Pérdida reciente en adolescente vulnerable
Cambios cognitivos asociados al inicio puberal
Reorganización del pensamiento q puede llevar a atribuciones internas de infelicidad, en vez de
atribuirlas a factores externos, como en otras etapas. Esto aumenta la auto culpabilización frente a
situaciones estresantes y podría originar ideación suicida.
- Ideación suicida: variable en frecuencia, intensidad y duración en un/a mismo/a paciente.
- Intento suicida puede ser forma extrema de comunicar estrés o buscar atención (no
desmerecer)

Intentos suicidas adolescentes: frecuente la rabia (puede ser secundaria a exposición temprana a
violencia) y se percibe como incontrolable, desesperanza y desesperación (resultado de dificultades
en mantener relaciones interpersonales cercanas), culpas (generalmente como síntoma depresivo).
- Después de un intento suicida, quitarse la vida puede ser percibida como una solución viable
a los problemas. Aumenta el riesgo (evaluar: monitorear)

Factores de riesgo desencadenantes del suicidio en adolescentes

- Acceso a armas de fuego
- Miembro de la familia que cometió suicidio (casi siempre alguien que compartía un trastorno
del estado anímico)
- Antecedentes de autoagresión deliberada
- Antecedentes de abandono o maltrato (en especial abuso)
- Vivir en comunidades en donde ha habido “brotes” recientes de suicidio en personas jóvenes
- Ruptura sentimental

Intento de suicidio en adolescentes

- Pueden ir de leves a serios o de alto riesgo
- Planificadas o acting-out
- Las reacciones corto circuito: son impulsivas ante una frustración aparentemente
insignificante (más frecuentes en niños/as/es con inteligencia limítrofe, púberes muy
inmaduros)
- La mayoría de adolescentes que intenta suicidarse lo hace como respuesta inmediata e
impulsiva a una situación angustiosa, frustrante o punitiva, que sobrepasa su capacidad
adaptativa.
- Luego hay un bloqueo cognitivo e interferencia emocional que le impide medir las
consecuencias de su acción.
Comportamientos a observar relacionados con intentos de suicidio
- Dificultad para concentrarse o pensar con claridad.
- Regala pertenencias.
- Habla acerca de marcharse o la necesidad de "dejar todos mis asuntos en orden” (más
frecuente en adultos).
- Cambio repentino en el comportamiento, sobre todo calma después de un período de
ansiedad.
- Pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba.
- Tener comportamientos autodestructivos, como tomar alcohol en exceso, consumir drogas
ilícitas o hacerse cortes en el cuerpo.
- Alejarse de sus amigos/as, no querer salir.
- Dificultad repentina en el colegio o el trabajo.
- Hablar acerca de la muerte o el suicidio o incluso declarar el deseo de hacerse daño.
- Hablar acerca de sentirse desesperado o culpable.
- Cambio en hábitos alimentarios o de sueño.
- Preparar maneras de quitarse su propia vida (cómo comprar un arma o muchas “pastillas”).

¿Cómo prevenir?
- Favorecer la integración social
- Prestar mayor atención a señales de alerta
- Apoyo específico a adolescentes vulnerables
- *CONVERSAR* atender - escuchar - comprometerse
- Garantizar la igualdad (con minorías es esencial)
- Crear un ambiente de seguridad (familia y escuela: ojo bullying /ciber-acoso)
- Presentar modelos o referentes sociales positivos
- Entrenamiento a profesionales y personal (educadores, servicios de salud)
- Incluir diversidad sexual en el currículo escolar, actividades programáticas y
extraprogramáticas
- No dar por obvio heterosexualidad

Evaluación de riesgo suicida

- La confidencialidad NO se puede mantener ante el riesgo suicida
- Importante explicar a adolescentes por qué no se puede aplicar criterio de confidencialidad
ante riesgo suicida
- Crear clima de confianza y respeto por las emociones presentes en el/la adolescente
- Facilitar el reconocimiento y la expresión emocional, apoyando regulación de esta
- Profundizar, pasando progresivamente de un tema a otro,según complejidad de situación
- Tener delicadeza al formular preguntas y realizar comentarios de devolución, principalmente
basados en la protección y generar esperanza.

¿Cómo preguntar?
(A)Si se sospecha riesgo de suicidabilidad: actitud cálida, empática, serena e interesada
Preguntas implícitas o indirectas
Por ej:
- ¿te has sentido demasiado triste (angustiada / presionado) últimamente?
- ¿Desearías dormir y no despertar más?
- ¿te has sentido tan triste últimamente que has imaginado terminar con tu vida?

(B) Si ya se develó el riesgo: porque ud sabe que la persona ha estado pensando en suicidarse o
hay reporte de gestos suicidas o tentativas. Actitud cálida, empática, serena e interesada
Preguntas explícitas
Comience por las menos amenazantes
 - por ej: ¿Has vivido situaciones que te hayan hecho pensar que …(has pensado alguna vez
que)… no vale la pena seguir viviendo? …o bien:
- Cuando una persona está muy (…) como tú, a veces no siente ganas de vivir. Quiero saber si
te sientes así.

Profundizar paulatinamente
- ¿Te sientes muy triste…desesperanzado…presionado?
- ¿Has pensado en hacer algo para terminar de sentirte así?
- ¿Has pensado en hacer algo para morirte?
- ¿Estás pensando en quitarte la vida?
- ¿Has intentado hacer algo para matarte?

Explore con familiares y amigos/as cercanos presencia de señales /alertas, verbalización de

ideación suicida y conducta suicida previa.

Evaluación de intento suicida: explorar

- Método
- De dónde obtiene información sobre el método o dónde consigue los medios para…
- Factor desencadenante
- Factores predisponentes
- Letalidad médica
- Circunstancias relacionada

Escala de suicidalidad de Okasha

Mayor severidad
- Persistencia de ideación suicida después del intento
- Alta letalidad del método empleado
- Ausencia de arrepentimiento post-intento
- Baja capacidad de contención y “vigilancia” (protección) por parte de la familia
- Mantención de factores precipitantes

Manejo del intento suicida

- Evitar crítica a las conductas propias y parentales (no es el momento de criticar)
- Frena juicios valorativos y descalificaciones
- Evitar búsqueda de “culpables”
 - Evaluar factores de riesgo
- Evaluar factores de protección
- Evaluar competencias en figuras parentales (sensibilidad, mentalización)
- Utilizar un “contrato terapéutico” o “contrato de no daño”
- Contactar de inmediato a familiar, si el adolescente acude solo
- Supervisión efectiva por parte de la familia, medidas antisuicidales concretas
- Administración supervisada de fármacos
- Reducir la posibilidad de acceder a métodos de autoagresión
- Posibilidad de contacto inmediato o pronto con supsicoterapeuta, en caso que ya lo tenga
(cel, watsap)

Indicaciones de hospitalización
- Causa médica
- Falta de contención adecuada
- Psicopatología grave
- Disponibilidad de arma letal
- Método violento (de intento previo o ideación actual)
- Elevada letalidad del intento
- Elevada intención suicida
- Seguidilla de intentos
- Impulsividad y violencia
- Rechazo de ayuda
- Ideación suicida post intento
- Decepción ante la sobrevida
- Especial atención de intentos suicidas en hombres

Contagio suicida
- Fenómeno descrito, que ocurre entre la 1ª a 2ª semana, después de un suicidio conocido
- Individuos más susceptibles
- Influyen Colegio - Medios de comunicación

Recomendaciones:
- No presentar el suicidio como instrumento para lograr determinados fines.
- No concentrarse exclusivamente sobre las características positivas del suicida. Junto con las
“alabanzas” es importante reconocer también los problemas del individuo.
- Evitar excesiva y prominente cobertura en medios de comunicación.
- Los encabezados de los medios deben ser claros.
- Descripción limitada de los detalles del método, para evitar conductas modelos.
- No presentar el suicidio como un acto inexplicable de una persona saludable.
- Comunicar que el suicidio es evitable.
- No es necesario que la ciudadanía sea informada de todos los suicidios (por protección a los
más vulnerables).
- Estar atento a no glorificar la muerte.
- No explicar el evento de modo simplista.
- El evento final que ha precipitado el acto no es la única
- causa.
- No entregar la noticia de modo repetitivo, continuo o excesivo.
- Pues se tendería a promover la retención del suicidio, especialmente entre las personas con
riesgo.
- No tratar el suicidio de modo sensacionalista. Evitar detalles morbosos y fotos dramáticas.
 El suicidio es previsible y prevenible por lo tanto las muertes por suicidios son evitables

Riesgo suicida en pandemia covid 19

Epidemiología
- Aumento tasa de intentos y suicidio consumado, tanto en EEUU como en otros países
“desarrollados” en últimas décadas:
- 1960: 3,6 suicidios consumados x 100.000 personas
- 1991: 11,1 suicidios consumados x 100.000 (de 15 a 19 años edad)

En EEUU:
- Es la 3ª causa de muerte en adolescentes (entre los 15 a 19 años de edad)
- Es la 4º causa de muerte en niños/as (de entre 10 a 14 años de edad (prepúberes y púberes)
- Estudio en EEUU mostró que:
- 22,1% de adolescentes presentaron ideación suicida grave
- 16% presentaron elaboración de plan suicida
- 7,7% intento de suicidio
- 2,6% recibió tratamiento médico de emergencia por el intento suicida

- Grupo de alto riesgo: población LGBTQ+

- Tasa llega a ser 4 : 1 = LGBTQ+ : Hetero
- (55% son por discriminacion por su orientación sexual y expresión de género)

Grupo de alto riesgo: personas con depresión

Grupo de alto riesgo: abuso sustancias
Ojo con víctimas de: Bullying y ciber-acoso
- Más hombres que mujeres: por ej. en Chile (2011 - 2017) de acuerdo a datos del S M Legal
22,3% mujeres y 77,7% hombres. No obstante el suicidio en mujeres en nuestro país ha
aumentado significativamente, en la última década.
- CHILE segundo país de la OCDE con mayor porcentaje de suicidios adolescentes
- 2ª causa de muerte en NNA (niños/as/es y adolescentes) de 8 a 18 años
Autolesiones
Autolesión: vamos a entender toda acción o conducta deliberada para auto provocarse daño físico
directo
- Automutilación, auto agresiones, conductas autolíticas deliberadas, conductas autolesivas,
self injury

Importante diferenciarlas según el sentido que tiene para un sujeto y su cultura (o

subcultura)

(1) Autolesiones culturales: aprobadas culturalmente

Características
- Ritualizadas
- Repetidas por generaciones dentro de una etnia o cultura
- Enmarcadas en creencias compar)das
- Significado simbólico y religioso

Autolesiones aprobadas culturalmente

Ejemplos:
- Aretes, piercing nasales y en otras zonas del cuerpo
- Circuncisión femenina aprobada en ciertas culturas
- Circuncisión masculina (judaísmo)
- Enucleación (Bedara Kannapa), amputación del pulgar (Ekalavya): forman parte de la
mitología india
- En ciertas culturas aún se considera señal de lealtad firmar cartas con la propia sangre.
- Textos antiguos documentan que el Rey marcaba la frente de ”su Reina” con sangre que
provenía de un corte que se hacía en su propio dedo pulgar.

(2) Autolesiones psicopatológicas: medio dañino de autorregulación

Clasificación
1. Autoagresiones mayores
2. Autoagresiones estereotípicas
3. Autoagresiones superficiales / moderadas (3 subtipos)
- Compulsivas
- Episódicas
- Repetitivas
4. Síndrome de automutilación deliberada repetitivo
- Década de los 90 (1990), comienza su estudio y clasificación
- Investigación de Rosenthal y Favazza. Luego de varias modificaciones fue publicada como
“Bodies under Siege”, (Favazza, 1996), esta clasificación se basa en:
- grado de destrucción tisular
- frecuencia de la conducta autolesiva
- En cada tipo existiría asociación con cierta/s patología/s.

Formas de presentación
- Frecuentes: autoinflingirse cortes, golpes y/o quemaduras.
- Menos frecuentes: sacarse costras (picking) , inserción de objetos bajo la piel, torniquetes,
autoahorcamiento, rascarse en exceso, morderse las uñas, la piel periungueal y dedos,
morderse labios y/o lengua, sacarse el cabello, tatuarse en exceso (sin fines
religioso/culturales), fracturarse, amputarse.
Epidemiología
- Edades: puede ocurrir a lo largo de toda la vida, iniciándose entre el periodo de la
adolescencia temprana ( 10 – 13-14 años) y tardía (17 - 18-21 años).
- Su prevalencia ha ido en aumento.

Algunos estudios señalan:

- En adolescentes = 14 a 24%
- 1/5 de adolescentes que se autolesionan habría comenzado antes de los 12 años.
- Estudios en población universitaria = 38% de estudiantes lo habrían hecho al menos una vez
y de este porcentaje, entre el 60 - 80% presentaba patología (salud mental o psiquiátrica)

(1)Autolesiones mayores: automutilación

(2) Autolesiones estereotípicas
- Actos tales como:
- Golpearse la cabeza, escarbarse orificios, morderse, sacarse dientes, apretar globos
oculares, arrancarse cabello, rasguñarse.
- Carecen de sentido y expresión afectiva.
- Frecuentes en pacientes institucionalizados con discapacidad cognitiva profunda (lo que
antes se llamaba “retardo mental”)
- Síntoma constitucional en ciertos síndrome genéticos
- Por ejemplo en: Lesch-nyhan; Cornelia de Lange, trastorno de Rett, autismo severo,
Trastorno de la Tourette, prader-Willi.
- Monótono, repetitivo y ocasionalmente rítmico. Puede ejecutarse en público; en algunos
pacientes con discapacidad cognitiva profunda puede asociarse a dolor.
- Distribución x sexo homogenea, excepto en síndromes genéticos.

(3) Autolesiones superficiales/moderadas

Es el tipo más frecuente: prevalencia de 1.000/100.000 hbts. x año (Favazza, 1998)
- Whitlock (2006) en población de 8.300 estudiantes de dos universidades en EEUU (N= 2875)
encontró que:
- 17% prevalencia a lo largo de la vida con 1 o más episodios
- 77% presentaban más de una vez
- 36% reportó que nadie sabía de ello
- en un 3,9% había algún médico en conocimiento del hecho.

Existen 3 subtipos
1. Episódica (superficial/moderada)
- Forma patológica de buscar ayuda y de aliviar(se) sentimientos de despersonalización,
angustia, rabia, inestabilidad anímica y disforia.
- ¿Cómo se presenta habitualmente?: cortes o quemaduras
- Puede ser síntoma asociado a patologías tales como:
- Tr de Personalidad Bd, Histriónica o Antisocial.
- Tr Disociativos
- Síndrome por estrés post traumático (SEPT)
- Tr de Cdta Alimentaria
- Tr del Ánimo (si existe disforia importante)
- El Alivio puede durar unas horas y en menos casos hasta algunas semanas.
- Lo que reportan o se aprecia (clínicamente) es una sensación de “alivio” tras los cortes.
Muchos pacientes dicen que no sienten dolor al cortarse (especie de trance) o que logran
transformar el dolor del alma o psíquico en un dolor físico, lo cual es más llevadero.
- Algunas/os reconocen castigo a sí mismos, manipulación de su ambiente o evitación de
consecuencias (común en personas con conducta antisocial – caso de “delincuentes”- que se
cortan para evitar ser detenidos o para ser transferidos).
 2. Autolesiones repetitivas (superficiales/moderadas)
- Las autolesiones episódicas se convierten en repetitivas cuando existe una preocupación
constante y la/el paciente adopta identidad como “cortador/a” o “quemador/a” SE
TRANSFORMA EN UNA ESPECIE DE ADICCIÓN.
- ¿Qué marcaría la transición?En algunos ocurre entre el 5º a 10º episodio; en otros se
reporta entre el 10 al 20º.
- IMPORTANTE: asociado a abuso sexual y/o Usico, negligencia en infancia. Algunos estudios
señalan que el inicio de los cortes y experiencias disociativas se asociaría al inicio del abuso.
- Para algunos autores/as sería parte del Tr Bd de la Pd y para otros una entidad nosológica
diferente a la cual nominan “SÍNDROME DE AUTOMUTILACIÓN (o autolesiones)
DELIBERADA REPETITIVO”

Síndrome de automutilación deliberada repetitiva (¿síndrome o síntoma? en

discusión)
- Comienza en la adolescencia y persiste en el tiempo, con un curso intermitente.
- De cierta forma presentarían ansias o “craving” por cortarse y síndrome de “deprivación” si se
impide.
- Más frecuente en mujeres.
- Están en mayor riesgo de suicidio, ya que al cronificarse el acto autolesivo (cortes por lo
general) se va
- produciendo desmoralización, por la falta de control de la conducta.
- Se puede asociar a otras conductas de alta impulsividad, tales como bulimia, consumo
problemático de alcohol y de otras sustancias psicoactivas (drogas ilegales), cleptomanía,
promiscuidad sexual. Las incluirían en otros síndromes de alteración del control impulsivo de
tipo agresivo.

Características
- Preocupación por dañarse físicamente.
- Fracaso en resistir impulso con resultado de daño tisular.
- Aumento en tensión previa al acto.
- Gratificación o alivio al terminar conducta autolesiva.
- Sin intención suicida.
- No está asociada a discapacidad cognitiva, psicosis ni transexualismo.

Manifestaciones de autolesiones en infancia y adolescencia

NIÑEZ:
- Difícil conceptualizar.
- Frecuentes lesiones traumatológicas y de piel y/o fanereos.
- Clásico: tricotilomanía, onicofagia.
- Lesiones atípicas de rascado que se pueden confundir con alergias.
- Otros casos de niños/as/es que frente a frustraciones o ansiedad extrema se golpean la
cabeza o extremidades.

ADOLESCENCIA:
- Tatuajes, aros o piercing en diferentes lugares del cuerpo (muchos)
- Cortes
 Clase 8 de junio
Trastornos Conductuales
Trastornos de la expresión conductual

1. Trastorno oposicionista desafiante

Se caracteriza por un patrón persistente de conductas marcadamente oposicionistas,
desafiante, desobediente, provocativo y hostil, en ausencia de comportamientos antisociales o
agresivos que violen las normas y derechos de las personas.
- Se observan pataletas, fácilmente responde a las molestias, actitud rencorosa, vengativa..
son bien reactivos desde lo más agresivo con un otro, si bien se observa una irritabilidad
aparecen conductas más agresivas
- Lo anímico es más con ellos mismos, en cambio ellos muestran la irritabilidad que tiene que
ver con un otro (niño que rompe los lápices a la profe)

Trastorno Conductuales están asociados a factores:

1. Individuales
a. Temperamento difícil: cuestan los procesos de regulación
b. Hiperreactividad: comportamientos neurobiológicos, SNC que reacciona más
significativamente frente a los estímulos de otros. Cuando pequeños no está el
factor consciente, después se pueden identificar con el cuento, por ejemplo.
c. Ambos significan una dificultad significativa para los cuidadores de establecer una
pauta relacional
2. Familiar
a. Inconsistencia en normas
b. Hipercorrección: tener muy rígido lo que se debe hacer y no, tienen lo bueno y malo
muy marcado, por lo que para el terapeuta es difícil porque los cuidadores piden la
eliminación de la conducta negativa, tienden a no ver las mejoras que se van
haciendo
c. Oscilación entre impotencia y autoritarismo: relación asimétrica (se observa en el
maltrato y el reto), la mamá “desde arriba” desde el castigo y de forma rígida. Las
pautas que tienen la tendencia a la asimetría hay conflictos super importantes
d. Predominio de relaciones simétricas: importante: cuidador queda como unidireccional
pidiendo cosas al niño, pero no le queda claro qué tiene que hacer para ayudar al
niño a regularse. Regulan mucho con temas más económicos que afectivos.
Ejemplo: mamá que le pega al niño y cuando lo ve llorar para y genera la simetría
e. Estructura uniparental
3. Social // Relacional - formal: es lo que más explica este trastorno, relación entre cuidador y
niñe son los más significativos, lo que más se debería mirar (también se toman en cuenta los
otros
a. Maltrato físico
b. Autoritarismo: si o si es asimétrico, es rígido.

Prevalencia
- Prevalencia: 2 a 16%
- Tratamiento: Principalmente familiar, independiente de ser sistémica o no, la idea es trabajar
también con los cuidadores
- Se inicia en etapa escolar 6 a 8 años, aunque se ven las primeras expresiones en la
preescolaridad: después se ve más acentuado cuando crecen existe una mayor tendencia a
oponerse a la estructura (colegio) más que a las normas. Estar en contra de personas
adultas (director, inspector, etc),
Diagnóstico diferencial
- TDAH: se diferencia en la intencionalidad. En el TDAH lo desafiante o irritable se da mas
bien de la torpeza o a consecuencia de la fatiga, en cambio en el desafiante el desafio es con
intensión
- Discapacidad intelectual
- Alteración lenguaje comprensivo
- T. psicótico o alteraciones del ánimo: En lo psicótico hay síntomas mas persecutorios que
van en otra línea
- Trastorno específico del aprendizaje
- Período oposicionista del desarrollo
- Hay una etapa entre los 2-3 años, que aparece el NO como una forma en que el niño
diferencia su mundo interno del externo y aprende a poner límites.

2. Trastorno Conducta Disocial:

- Transgresión de normas y reglas como también derechos básicos de otros.
- No hay un interés en la interacción con otros
- Puede presentarse en la niñez (antes de los 10 años), adolescencia o adultez.
- Se evidencia una falla en los procesos de socialización: fallas muy muy tempranas
Se asocia a:
- Hiporreactividad sensorial junto con hiperactividad motora.
- Glándula pineal mas pequeña
- Menor consideración al miedo (tienden a meterse mas en situaciones de riesgo)
- Insula: existe una menor reacción en términos de dolor (umbral del dolor) que el
promedio de la población adolescente. Y menor relación del dolor con otro
- Si no tengo una conciencia corporal propia, me es imposible reconocer la del otro
- Asumen que a los otros también tienen alta resistencia al dolor

- Déficit en el desarrollo de la empatía y especulación emocional del otro

Otras características relevantes

- Alteración en el vínculo y compromiso afectivo: no han tenido cariño ni cobijo
- Dificultad en el control de impulsos: Si no hay otro desde pequeño que regule la
emocionalidad, no habrá control de impulsos
- Falta a la tolerancia a la frustración
- Irritabilidad
- Deficiencia en el desarrollo moral

Algunos criterios diagnósticos se relacionan a:

- Agresión a personas o animales, daños a la propiedad de otros, mentiras recurrentes,
violaciones graves a las normas.
● Esto no lo hacen los oposicionistas desafiantes, ya que estos son como más molestosos. En
cambio acá, es matar al animal, torturarlo.
● Todo lo que el niño le hace al otro, se lo hicieron en alguna forma a el

Prevalencia
- Prevalencia: 6% a 16% en hombres y 2% a 9% en mujeres.
- Presentación precoz de mal pronóstico.

Diagnóstico diferencial
1. Trastorno oposicionista
2. TDAH
3. T adaptación
 4. T. Personalidad: la edad para T. de personalidad más d 18 años

Tratamiento: orientado a la persona en desarrollo de habilidades sociales y de control agresividad,

ambiente familiar, manejo de la contingencia mejor organización

Tratamiento: orientado a la persona en desarrollo de habilidades sociales y de control

agresividad, ambiente familiar, manejo de la contingencia mejor organización

A partir de lo anterior
- ¿Cómo lo abordaría usted un paciente que presente estas características diagnósticas?
- ¿Qué dimensiones consignaría?
- ¿Con quien trabajaría?
- ¿Qué le pasaría a usted con un paciente que muestra una conducta disruptiva en el
espacio terapéutico?
- ¿Qué línea de intervención encuentra usted más idónea?

El “Nuevo Sename”
Sebastián Piñera, promulgó la ley que crea el nuevo Servicio Nacional de Protección
Especializada a la Niñez y Adolescencia, que llevará como nombre Mejor Niñez y reemplazará al
Servicio Nacional de Menores (Sename) en materia de protección (Dic., 2020)
- Alejandro Pizarro (periodista del diario electrónico El Día)

Hace algunos días atrás el Congreso aprobó la creación de la nueva institucionalidad, luego de más
de dos años de su tramitación, poniéndole fin al Servicio Nacional de Menores y separando a niños,
niñas y adolescentes vulnerados de los infractores de ley.

Clase 15 de junio
Trauma psicológico
Definición amplia
Alude a situaciones, evento/s y también contextos estresantes que ponen en peligro la integridad
física y/o psíquica de un ser humano
- Irrumpe en la vida de NNA y sobrepasa las capacidades del self para afrontar, sostener y
elaborar tal situación crítica, estresante y que hiere o daña

Suceso traumático
- Acontecimiento negativo, intenso, que surge de forma brusca, resulta inesperado e
incontrolabble y pone en peligro la integridad física y/o psicológica de una persona, quien se
muestra incapaz de agrontarlo
- Tiene consecuencias dramáticas para la víctica, especialmente de terror o indefensión
- La persona no espera encontrarse con este suceso porque no forma parte de las
experiencias humanas habituales

**Sin embargo las experiencias traumáticas también tienen diversos matices, e incluso, en algunos
casos, pueden llegar a ser experiencias habituales para la persona

- Trauma e implicancias psíquicas y relacionales

A. Evento intensamente dañino
B. Experiencia desconocida e incontrolable
C. Ausencia de respuestas psicológicas adecuadas para afrontarlo
El papel de otro/a
Amortiguar situaciones traumáticas
- En el afrontamiento, sostén y elaboración del trauma, en especial en infantes, NN y
adolescentes (figuras de apego)

**La durabilidad y el apoyo social es más importante que el proceso traumático

Tipos de experiencias traumáticas que pueden sufrir niñes y adolescentes

Maltrato (físico, psico, sx.)
- Intrafamiliar
- En contexto educacional (acoso/bullying/ciberbullying)
- Pololeo / relaciones de pareja
- Violencia callejera

Hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos, enfermedad y/o muerte

- De otros significativos o relacionados con la propia salud

Desastres
- Naturales, medioambientales y/o socio-sanitarios

Violencia social
- De género / étnica / conflictos bélicos o similares (guerrillas) / dictaduras / narcotráfico /
terrorismo / delincuencia (víctima o testigo de actos delictuales, terroristas, torturas, etc.)

Trauma relacional temprano

Originado ante impacto duradero de la falta de síntonia entre un/a infante o niño/a y sus figuras de
cuidado

Hacia una comprensión relacional del trauma

S. Freud
- Confirió mucha mayor fuerza a explocaciones intrapsíquicas (fantasías) que a lo relacional,
invisibilizando el abuso y/o falta de sensibilidad de padres (y/u otras figuras adultas
significativas) en la génesis y desrrollo de trastornos psíquicos

Sándor Frenczi
- Pionero en visibilizar abuso infantil y responsabilizar a adultos
- Para la época histórico-cultural en que vivió
- Artículo magistral: “confusión de lengua entre los adultos y el niño, El lenguaje de la ternura y
de la pasión” (1932)

D. W Winnicott
- Las “fallas o fallos” son parte de la vida relacional,
- En un marco general de adaptación no devienen traumáticas,
- Esto gracias a la habilidad de la madre para percibir/calibrar la capacidad de su hijo/a
-momento a momento- de empelar nuevos mecanismos mentales

Trauma (temprano)
- Ruptura del seguir siendo y del self por intrusiones que el aparato mental del bebé o
infante no puede tolerar
- Se experiencian angustias primitivas
- El Yo, inmaduro aún, no puede organizar defensas frente a la falla ambiental disruptiva:
produce estado confusional, seguido por re-organización de las defensas
D. N Stern
Énfasis en trauma interpersonal
- Los problemas psicológicos evidencias contradicicón entre las representaciones parentales y
la experiencia del bebé o niño
- Las relaciones reales y cotidianas tienen mayor peso que las fantasías inconscientes y que
las experiencias excepcionales

Trauma relacional temprano

El concepto trauma relacional ha sido ampliamente desarrollado por el psicoanálisis relacional
- El psicoanálisis relacional es un conjunto de desarrollos teóricos, técnicos y clínicos que
vienen contribuyendo a la evolución de la terapia psicoanalítica, hacia una forma de
psicoterapia que explica la dinámica intrapsíquica en su ámbito natural de origen y evolución:
la intersubjetividad o la amplia trama de relaciones que constituye y en la que se despliega la
subjetividad

Aportes de Robert Stolorow y Donna Orange

- Stolorow refiere a que el trauma relacional temprano es el que se origina dentro de un
contexto formativo intersubjetivo, cuyo aspecto central es una falta de sintonía afectiva
(rotura del sistema de regulación mutua entre el cuidador y el niño), que lleva a la
pérdida, por parte del niño, de su capacidad de regulación de los afectos y, en consecuencia,
a un estado insoportable y desorganizado

Judith Herman
- “Las personas que han estado sometidas a un trauma prolongado y repetido desarrollan una
forma de desorden de estrés postraumático progresiva e insidiosa que invade y erosiona la
personalidad… No resulta sorprendente que la repetición del trauma amplifique todos los
síntomas de hiperactivación del síndrome de estrés postraumático”

Acercándonos a un trauma complejo. Siempre que hablamos de trauma complejo, hablamos de

trauma relacional

Trauma complejo: forma de traumatización continuada y recurrente

Trastorno por acumulación de traumatización crónica
- Puede generarse cuando una persona se mantiene en contextos traumatizantes durante un
largo tiempo, cronificandose el daño y la sintomatología. O bien, cuando se sufre, en diversos
momentos vitales, experiencias traumáticas que devienen en trauma complejo por
acumulación del daño
- Cuando es acumulativo y durante un tiempo considerable, y no hay protección de ninguna
parte, es complejo
- No todos quienes han sufrido múltiples traumas desarrollarán un trauma complejo, pero este
siempre conlleva multi traumatización
- Existe un exceso de acumulación del daño, pero la distinción es que cuando es
complejo, lo que más se ve, es que lo que más afecta es quien ejecuta el daño, no la
acumulación de experiencias traumáticas
- También es trauma complejo si esta situación se da en el colegio por ejemplo, ya que
pasa durante el desarrollo
- La traumatización incide en la totalidad de la persona
- Cuando el trauma atañe al sistema de cuidados primarios del niño, la “reacción” se va
desarrollando con el transcurso del tiempo, a medida que las experiencias subsiguientes
afianzan las lecciones previamente aprendidas
Paralelo: trauma relacional temprano v/s trauma complejo

Trauma Relacional Complejo Trauma Complejo

Se origina dentro de un contexto formativo Acumulación de traumatización crónica

intersubjetivo, cuyo aspecto central es una falta
de sintonía afectiva: ruptura del sistema de
regulación mutua entre cuidador y niño, que
lleva a la pérdida, por parte del niño, de su
capacidad de regulación de los afectos y, en
conseucencia, a un estado insoportable y
desorganizado (Stolorow)
Puede generarse:
- Cuando una persona se mantiene en
contextos traumatizantes durante un
largo tiempo, cronificándose el daño y
la sintomatología o bien,
- Cuando se sufre, en diversos
momentos vitales, experiencias
traumáticas que devienen en un trauma
complejo por acumulación del daño

**se acrecienta cuando el trauma es perpetrado

por figuras de cuidado primario

Experiencias adversas v/s traumáticas

Experiencias adversas
- EAI afectan a más del 60% de personas adultas e impactan de manera negativa y
significativa en su salud, tanto mental como física
- Pueden ser eventos aislados o experiencias o situaciones crónicas, por ejemplo la muerte de
un cuidador primario o vivir en una comunidad en que haya violencia
- Prevalencia muy superior en sectores deprivados de la población

Ejemplos de EAI
- Abuso emocional
- Abuso físico
- Abuso sexual
- Negligencia emocional
- Negligencia física
- Maltrato violento a la madre
- Abuso de sustancias en el hogar
- Enfermedades mentales en el hogar
- Separación o divorcio de los padres
- Encarcelamiento de un miembro del hogar

El estrés en el desarrollo
Estrés positivo: incide positivamente en el desarrollo o adquisición de estrategias/herramientas para
afrontar situaciones adversas resistir (saludablemente) a conflictos, problemas o desafíos
- Pueden ser experiencias deseadas, como cambiarse a una casa mejor, hacer un viaje, o
también…

Estrés tolerable: no ayuda ni promueve el desarrollo pero no produce efectos negativos

- Responde al sistema nervioso autónomo y neurovegetativo (lucha o huida) o ante una
situación estresante aguda (ej: un asalto… depende)
- Divorcio, accidente automovilístico (depende de la experiencia subjetiva de la persona)

Estrés tóxico: incide negativamente en el desarrollo, incluso en la arquitectura del cerebro

- Responde al eje hipotalámico, hipofisario y adrenal (tiene que ver con todo el cuerpo, son
glándulas). Supera todas las posibilidades de respuesta o defensa de un cerebro en d ante
estrés crónico o tóxico (ej: maltrato infantil, ASI, negligencia)
Maltrato infantil
Podemos definirla como una experiencia adversa o una experiencia traumática, depende de cómo se
presente el maltrato en cualquiera de sus variantes

La investigación ha demostrado que la continuidad, el lapso de tiempo de permanencia o

cronificación del maltrato no da lo mismo: (-3) años de maltrato es más fácil salir, (+5) años de
maltrato (viviéndolo sistemática) es mucho más difícil de elaborar y procesar
- Si la persona abusiva s un cuidador/a primario o familiar directo (incestuoso) mas probable
que esa vivencia sea vivida desde lo traumatico

Produce alteraciones a nivel cerebral: por ende la ansiedad patológica es más bien un
funcionamiento de base, es más consistente pensar que es un patrón ante el estrés que uno o mas
episodio/s de la vida

Concepto ligado a TRAUMA es el de DISOCIACIÓN

- Entenderla, en primer lugar, como un proceso normal y adaptativo/funcional) y no como algo
necesariamente defensivo o patológico
- Sin duda tiene una función de resguardo ante eventos dolorosos o traumáticos
- Las experiencias y estados del self disociados solo pueden conocerse por medio de la
escenificación relacional inconsciente en la que participa el sujeto un/a otro/a signitivo/a, por
ejemplo con su pscioterapeuta
- En psicoterapia el trauma se va elaborando por medio de la co-mentalización (pensar en
los pensamientos sentimientos. Según Fonagy la mentalización implica centrar los estados
mentales en uno mismo o en otro, particularmente en la explicación de la conducta
- La mentalización es crucial para identificar, expresar y modular los propios afectos, incluso
no reconocidos o disociados
- Moi: modelos operativos internos, son representaciones mentales de sí mismos, de otros y
del mundo

(La profe se saltó todo lo q sigue)

Encuarentamientos ¿experiencias traumáticas o adversas?
- El contexto covid y los encuarentamientos no son traumáticos para todas las personas. En
ayor medida dsone experiencias adversas.

Abuso sexual infantil

ASI: forma sexual entre un adulto y un niño/a/adolescente (UNICEF, 2005). Implica gestos y
verbalizaciones con intención sexual, hasta distintos tipos de contacto físico
- El vínculo abusivo, distorsiona toda relación libremente consentida.
- Es una relación asimétrica y la presencia de coerción explícita o implícita: existe un poder o
cuidado de una persona hacia la otra
- El 20% de los abusos sexuales infantiles son provocados por otros menores de edad.
(Echeburúa & Guerricaechevarría, 2000 en Echeburúa & de Corral, 2006)

Epidemiología
- Estudios en abuso sexual dan cuenta de una tendencia al alza de los números reportados
(Pereda & Forns, 2007, Ludwing, 2001).
- Se estima que en el mundo Occidental, 1 de 3 niñas y 1 de 7 niños sufren de abusos
sexuales antes de los 18 años (UNICEF - Universidad Diego Portales, 2006).
- De acuerdo a las estimaciones del Centro de Atención a Víctimas de Atentados Sexuales
(CAVAS), en Chile, se producen aproximadamente 20.000 delitos por abuso sexual al año.
 - Sólo un 15% del total es denunciado a través de los tribunales y de éstos un 3,3% recibe
sentencia judicial (CAVAS, 1994 en UNICEF, 2005).
- De las víctimas de delitos sexuales el 70% correspondieron a menores de edad y de
éstas el 82,9% son de sexo femenino.
- El 96% de los imputados corresponde a hombres (Ministerio Público, 2005 - Valdebenito
& Larraín, 2007).
- El 79.9% de los casos, el agresor sexual es un conocido cercano de la víctima, de ese
total, el 44.1% corresponde a familiares (Moltedo & Miranda, 2004).
- Lo que más sirve de la denuncia es que los antecedentes del abusador sean manchados, sin
embargo, es complejo obtener una resolución de eso

Tipos de ASI en relación al abuso

Abuso sexual: Toda forma de exposición del niño/a a estímulos sexuales o utilización del mismo
como estímulo sexual, sin mediar violencia ni intimidación
- Existe una cercanía entre el abusador del niñe por donde se persuade para llegar a la
situación abusiva sin que tenga conciencia de lo que está pasando

Agresión sexual: Cualquier forma de contacto físico - con o sin acceso carnal - con violencia e
intimidación y sin consentimiento del/ de la menor de edad
- El niño no tiene muchas salidas más que quedarse en estado de “congelamiento”
(mecanismos de desintegración psíquica)
- Existe proximidad

Explotación sexual: Constituye una categoría de abuso sexual infantil en la que el abusador/a
persigue un beneficio económico.

Tipos de ASI respecto de la relación del niña/o con agresor

Abuso sexual extra familiar:
1. Aquel en que el victimario no tiene una relación familiar o de parentesco con el niño/a
víctima.
2. En el Abuso sexual extra familiar el victimario puede ser un abusador/a desconocido que
somete generalmente a la víctima por la fuerza y el terror.
a. Puede ser un evento aislado puede ser un profesor o profesional de salud
3. Conjuntamente puede tratarse de un abusador/a conocido, quien principalmente manipula la
confianza que el niño, niña y su familia le tienen

Abuso sexual intrafamiliar:

1) Comprende los abusos sexuales que son realizados por un familiar.
a) Si está dentro de las figuras significativas importantes el daño es mucho más severo
para el niñe que si fuera por ejemplo, un tío lejano
2) En este caso, el abusador/a se aprovecha del vínculo familiar, tanto emocionalmente como
en el ejercicio de la autoridad abusiva.
3) Este tipo de abuso tiende a repetirse: por la cercanía, proximidad y confianza del abusador y
niñe
4) Genera mayor daño psicológico a largo plazo, con secuelas emocionales más severas y
crónicas.
a) Pauta relacional entre el conflicto, genera un daño al psiquismo grave. Suelen
aparecer traumas transgeneracionales que afectan en el desarrollo
Línea transgeneracional Beneficio / costo familiar

Lo primero que se hace frente a un abuso es sacar al niñe del ambiente y dar red de apoyo a la
madre si es el caso.

Tipos de abusadores
Pedófilos o abusadores/as primarios:
- El interés sexual está dirigido principalmente hacia los niños/as.
- Sus intereses suelen coincidir con los de los/as niños/as debido a un escaso desarrollo global
de la personalidad
- Las personas que presentan pedofilia tienden a valorar sus actividades sexuales con
niños/as como adecuadas, mediante distorsiones cognitivas que les ayudan a justificar su
conducta ante ellos/as mismos y ante el resto de las personas
- Dicen que no tienen ninguna intención de “dañar” porque es un espacio afectivo
- No problematizan
- Se sienten como niñes
- Y les interesa la pauta relacional con ellos

Abusadores secundarios u ocasionales

- Sus contactos con niños/as son aislados y asociados, desde su percepción, a vivencias de
soledad y/o estrés. Asociados a abuso de alcohol y/o drogas.
- Generalmente son heterosexuales, que se relacionan con otros adultos, pero cuyas
relaciones sufren alteraciones (disminución del apetito sexual con su pareja habitual,
impotencia, conflictos de pareja), de manera que las conductas de abuso sexual les
proporcionan una compensación de su autoestima o una liberación de la hostilidad.
- Son conscientes del carácter anómalo de su conducta, por lo que pueden experimentar
sentimientos de vergüenza y/o de culpa

Factores de riesgo ASI

Factores de riesgo asociados a maltrato
Factores de riesgo en las madres
1) Experiencia de abuso sexual infantil en las madres
2) Depresión
3) Problemas en la salud general
4) Bajo apoyo social familiar
5) Violencia conyugal
 6) Consumo problemático de drogas y/o alcohol
7) Salud mental y perversión de la madre: aparecen perversiones de la cuidador: por ejemplo
utilizar al niñe para no recibir el abuso pero para que el “proveedor” no se vaya, o hace
conscientemente

Consecuencias a corto y mediano plazo

I. Problemas en el sueño, cambios en los hábitos de alimentación, pérdida en el control del
esfínter: elementos centrales que se monitorean en el daño psicológico de la entrevista que
se realiza.
A. No necesariamente las conductas masturbatorias a temprana edad son un elemento
que se asocie a un abuso o agresión sexual, al igual que perder el control de esfínter.
Pueden ser conductas de regulación
II. Consumo de drogas y alcohol, huidas del hogar, conductas autolesivas o suicidas,
hiperactividad, bajo rendimiento escolar, miedo generalizado, hostilidad, agresividad, culpa,
vergüenza, depresión, ansiedad y baja autoestima, entre otros.
III. Conflictos en la esfera sexual: Estrés post traumático. Síndrome de acomodación a la
victimización reiterada. Victimización primaria y secundaria/institucional

Consecuencias a largo plazo

- Trastornos emocionales/afectivos.
- Enfermedades crónicas (ej. fibromialgia, enfermedades inflamatorias).
- Problemas psiquiátricos (Mayormente los que no han sido intervenidos)
- Trastornos alimenticios (Nec. De control).
- Intentos de suicidios reiterados y automutilación.
- Dificultades en el bienestar sexual de la mujer/Mujer.
- Conductas sexuales de riesgo (promiscuidad).
- Dificultades en las relaciones interpersonales
- Tendencia al aislamiento (el secreto genera la experiencia de soledad)
- Problemas en la crianza de los hijos/as (herencia transgeneracional)

Efectos en el neurodesarrollo por causa de ambientes maltratantes y abusivos

Experiencias adversas tempranas
Maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de
otro tipo causados en un contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.
- Alteración en el desarrollo neurológico y neuropsicológico: de 0 a 5 las funciones neuronales
están marcadas por el lado derecho (emocional), cuando ocurre una transgresión traumática
el daño neuromorfologico es mayormente consistente. La edad y la cronicidad son elementos
vitales. de 0 a 1 es un daño crítico (irreparable).
- Se generan alteraciones en la plasticidad cerebral y en la capacidad de reorganización y
generación sináptica: genera una nueva reorganizacion cerebral que pueden explicar el
problema
- Etapa pre y post natal: si la madre tiene niveles de cortisol altos va a tener en el bebé
repercusiones como un temperamento difícil.

Provoca fallos o carencias en alguna etapa de este transcurso evolutivo, de modo que dificultará el
funcionamiento correcto de la fase siguiente, deviniendo en un proceso de carencias acumulativas.

Se observan alteraciones neurobiológicas en hipocampo, amígdala, cerebelo, cuerpo calloso,

corteza prefrontal, hipotálamo y en el eje de activación hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA)
Hipocampo:
- Cambios estructurales, reducción en el volumen
- Se ven los efectos luego de haber concluido el desarrollo
- Existe una temporalidad de distinto contexto pero tiene que ver con lo retrospectivo y
prospectivo, en virtud de esta función se almacenan recuerdos

Amígdala:
- Reducción de receptores benzodiacepinas y aumento de GABA => Hiperreactividad
- Incremento dopamina (problema de atención, posible TDAH) y reducción de serotonina
(estados de alteración del ánimo) => hiperreactividad lóbulo temporal (proceso del lenguaje)
- Amígdala, tálamo, corteza prefrontal, giro temporal => COMPORTAMIENTO SOCIAL

Cerebelo: Participación en la integración de la información asociativa => F.E., fluidez verbal,

razonamiento abstracto, organización viso-perceptual, lectura de gestos, posturas y señales verbales
sociales.
- Mayor a dos años de maltrato, mayor impacto.

Cuerpo calloso: Fibras mielinizadas para la conexión interhemisférica.

- Diferencias por sexo de conexión interhemisféricas: Hombres mayor sensibilidad al
abandono y maltrato psicológicos. Mujeres al abuso sexual y maltrato físico.

Cuerpo prefrontal (PFC): Asociación heteromodal que sustenta capacidades cognitivas superiores.
- Maltrato Infantil => Menor madurez cortical
- Hipoactivación frontal con un / Hiperreactividad límbica: cerebro menos pensante y más
reactivo frente a las emociones
- Hipofrontalismo: mayores conductas impulsivas y gobernadas por reacciones emocionales
=> la madurez precoz de la PFC genera alteración madurativa e intelectual.

Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA): aumento de glucocorticoides por estrés, aumenta la

vulnerabilidad en todas las regiones cerebrales que responden al maltrato infantil =>
hiperexcitabilidad ante futuras situaciones estresantes.
- Aumenta la probabilidad de desarrollar patologías relacionadas con los trastornos de ánimo,
ansiedad o depresión.

Perfil neuropsicológico
Se caracteriza por alteraciones en las áreas de memoria y atención, lenguaje (morfología, síntaxis,
pragmático y comprensión lógica), capacidad viso-espacial, regulación emocional, dificultades en la
cognición social, el desarrollo intelectual y en las funciones ejecutivas.

Se encuentra una gran prevalencia de trastornos internalizantes (sintomatología ansiosa, depresiva y

postraumática) y externalizantes (problemas de conducta, agresión), que están directamente
relacionados con fallos en la capacidad de regulación emocional.

Tipo de maltrato y duración

- El abandono y la negligencia en todos los sentidos impacta más que, el maltrato físico –
importante durabilidad de daño-
- De dos años o más genera impacto estructural y funcional. Mayor a 4 años el daño puede ser
permanente y acumulativo