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AEPCP Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 13, N.º 3, pp.

159-174, 2008
Asociación Española
de Psicología Clínica ISSN 1136-5420/08
y Psicopatología

LAS REACCIONES POSTRAUMÁTICAS EN LA INFANCIA


Y ADOLESCENCIA MALTRATADA: EL TRAUMA COMPLEJO

CONCEPCIÓN LÓPEZ-SOLER
Facultad de Psicología, Universidad de Murcia
Hospital Universitario Virgen Arrixaca, El Palmar, Murcia

Resumen: Los menores expuestos a condiciones estresantes graves, tales como negligencia, abuso emo-
cional y/o físico en las relaciones familiares primarias, pueden desarrollar traumas cuyos síntomas no
se incluyen en el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Las consecuencias del trauma complejo
afectan el desarrollo psicológico, y las características se diagnostican en la actualidad en la categoría
de trastorno por estrés postraumático extremo no especificado (disorders of extreme not otherwise spe-
cified, DESNOS) (Pelcovitz et al., 1992), cuyas alteraciones afectan a: a) regulación de los afectos e
impulsos, b) memoria y atención; c) autopercepción, d) relaciones interpersonales, e) somatizaciones,
y f) sistema de significados. Estos síntomas se incluyen en la propuesta de una nueva categoría diag-
nóstica: el trastorno por estrés postraumático complejo o extremo. Las características específicas de
este trastorno en menores que presentan trauma complejo están siendo estudiadas (Cook et al., 2005).
Se aportan datos sobre sintomatología del trauma complejo en menores maltratados.
Palabras clave: reacciones postraumáticas, TEPT, trauma complejo, DESNOS, maltrato infantil.
Maltreatment of children and adolescentes and traumatic reactions
Abstract: Serious stressful conditions in children, like neglect, emotional or sexual abuse within the
family can result in traumas with symptoms that are currently not included in post-traumatic stress di-
sorder (PTSD). The consequences of this complex trauma affect psychological development, and their
characteristics are actually diagnosed in the category of non-specific extreme posttraumatic stress di-
sorder (DESNOS, Pelcovitz et al., 1992), alterations of which include: a) emotional regulation and im-
pulse control; b) memory and attention; c) self-perception; d) interpersonal relationships; e) somati-
zation, and f) system of meanings. These symptoms are included in the proposal of a new diagnostic
category: extreme or complex posttraumatic stress disorder (CPTSD). The specific characteristics of
this disorder in minors that present complex trauma are being investigated (Cook et al., 2005). Data
are presented on the symptomatology of complex trauma in maltreated minors.
Keywords: posttraumatic reactions, PTSD, complex trauma, DESNOS, childhood abuse.

ESTRÉS Y REACCIONES TRAUMÁTICAS cialmente maduro, sino a un ser humano en una


fase de desarrollo que requiere ciertas condi-
Si en cualquier época del desarrollo de la per- ciones externas de estabilidad y protección. Por
sona la presencia de acontecimientos estresan- ello cuando un menor sufre unas condiciones
tes o situaciones vitales adversas es importan- de crianza inadecuadas o claramente negativas,
te en relación a la salud física y psicológica, los efectos en su desarrollo como persona pue-
durante la infancia su impacto puede ser dramá- den ser muy graves, ya que influyen en un gran
ticamente significativo, ya que no va a afectar número de variables psicológicas, la madura-
a un ser humano biológica, psicológica y so- ción del sistema nervioso y neuroendocrino (van
der Kolk, 2003), y generando graves problemas
Recibido 14 febrero 2008; aceptado 31 julio 2008
de personalidad y de adaptación.
Los sucesos vitales experimentados pueden
Correspondencia: Concepción López-Soler, Universidad de
Murcia, Facultad de Psicología, Dpto. Personalidad, Campus ser extraordinarios y extremadamente traumá-
de Espinardo, Edif. Luis Vives, Apartado 4021. Correo-e: clo- ticos, sucesos menores de baja intensidad de
pezs@um.es estrés, pero cotidianos, y todas las combinacio-
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nes entre estos extremos (Sandín, 2008; Talarn, y Alonso, 2007). En general se consideran nor-
Navarro, Russell y Rigat, 2006). En ambos ca- males las siguientes reacciones ante un evento
sos, además de las unidades de cambio vital que estresante grave: tristeza, ansiedad, enfado, com-
se asocien al estímulo o situación estresante, portamiento alterado y otras dificultades me-
para comprender su impacto en una persona nores, que perturban durante un breve periodo
concreta es necesario tener en cuenta las varia- de tiempo. Estas reacciones transitorias son muy
bles psicológicas, básicamente de tipo cogniti- frecuentes en los menores y su superación, es-
vo (Sandín, Rodero, Santed y García-Campa- tabilidad o agravamiento depende en gran me-
yo, 2006), que median entre los estímulos y las dida de la actitud de los padres o cuidadores
respuestas de estrés, tal como propuso Lazarus para hacer que los/as hijos/as sientan protec-
en su perspectiva interaccional (Lazarus y Folk- ción y seguridad (Dyregrow y Yule, 2006).
man, 1984). Así la evaluación primaria del acon- Sin embargo a veces las dificultades son más
tecimiento determina su valor de amenaza, intensas y duran más tiempo, provocando se-
daño/pérdida, desafío o beneficio, mientras que rios problemas en el funcionamiento personal
la secundaria valora la controlabilidad del estí- y en la adaptación psicosocial. En estos casos,
mulo y los recursos disponibles para afrontar la es además frecuente que esas reacciones con-
situación. Estos procesos cognitivos de gran im- formen un conjunto de síntomas que permiten
portancia en la resolución del conflicto gene- el diagnóstico de un trastorno psicopatológico
rado entre demandas del ambiente y recursos específico como el trastorno adaptativo, el tras-
personales, durante la infancia están bastante li- torno por estrés postraumático o la reacción al
mitadas, ya que las características del desa- estrés aguda.
rrollo cognitivo y afectivo en cada fase evolu-
tiva impone claros límites, siendo fundamental
la guía y protección de los adultos responsa- EL TRASTORNO POR ESTRÉS
bles del menor, porque en gran medida el sig- POSTRAUMÁTICO EN LA INFANCIA
nificado de los sucesos y las reacciones infan- Y ADOLESCENCIA
tiles, van a depender de los significados que
sus cuidadores atribuyan al suceso y de sus re- El trastorno por estrés postraumático (TEPT),
acciones. no había sido descrito en las clasificaciones ofi-
Por otro lado, son importantes algunas ca- ciales hasta la década los 80, en el Diagnostic
racterísticas de los acontecimientos vitales ta- and Statistical Manual of Mental Disorders
les como su duración, frecuencia, cantidad, in- (DSM-III, American Psychiatric Association,
tensidad y predictibilidad, así como su origen: APA, 1980), y fue recogido en gran medida por
naturales (inundaciones, terremotos, etc.) o hu- la presión ejercida por los veteranos de Viet-
manos (terrorismo, maltrato, violación, etc.). nam. Anteriormente se aceptaba la categoría
Esta última característica es muy relevante «gran reacción al estrés» en el DSM-I (APA,
como predictor de las reacciones al estrés, ya 1952), y «trastorno situacional transitorio» en el
que el hecho de ser otra persona quien deter- DSM-II (APA, 1968). La Organización Mun-
mine el daño y que esa persona mantenga un dial de la Salud (OMS), no lo incluye hasta la
vínculo afectivo significativo, agrava la reac- novena versión en 1977, de la Clasificación In-
ción y la hace más compleja. (Para una pre- ternacional de las Enfermedades (CIE), en la
sentación actualizada sobre estas cuestiones, categoría «reacción aguda ante gran tensión». La
véase Sandín, 2008). última clasificación de la OMS, la CIE-10
Las reacciones de las personas ante situacio- (1992), propone una categoría de los trastornos
nes vitales adversas o acontecimientos natura- provocados por estrés y trauma, en los cuales
les catastróficos son muy variadas y dependen se incluye el TEPT agudo y crónico, los tras-
de distintas características de fuentes diferen- tornos de adaptación y los cambios duraderos de
tes: condiciones específicas del suceso, mo- personalidad posteriores a una situación catas-
mento particular en el que se produce, ambien- trófica (F62.0). La consideración de que se pro-
te cultural y social, fase evolutiva, etc. (Labrador duzca un impacto tan fuerte que provoque cam-

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bios en la personalidad, es de gran importancia del 9% (Elklit, 2002). En contraste, el British


en el desarrollo infantil, ya que situaciones muy Nacional Survey of Mental Health, en un estu-
adversas, cercanas y cotidianas, no sólo deter- dio realizado sobre 10.000 menores informó
minan síntomas y alteraciones psicológicas, sino que solo el 0,4% de niños/as de edades com-
que comprometen el desarrollo completo de la prendidas entre los 11 y 15 años, fueron diag-
personalidad. nosticados de TEPT, siendo el doble de frecuente
En la infancia y en temas de salud, se han en chicas que en chicos (Meltzer, Gatward, Go-
descrito tempranamente reacciones traumáticas odman y Ford 2000). Por debajo de los 10 años
en menores intervenidos quirúrgicamente (Levy, se ha estudiado poco y no se dispone de bue-
1945), y más actualmente en menores con cán- nos instrumentos de medida para ello (Dyre-
cer (Pot-Mess, 1989; Stuber, Meeske, Gonza- grov et al., 2006). Más fácil es encontrar estu-
lez, Houskamp y Pynoos, 1995). Muy tempra- dios en la infancia sobre trauma, cuando se
namente se observó que aquellos menores que produce un desastre natural, así La Greca y
viven en condiciones amenazantes, la falta de Prinstein (2002), estimaron que en esas situa-
calma y control por parte de los adultos que le ciones, entre el 30 y el 50% de jóvenes desa-
rodean (Solomon, 1942; Mercier y Despert, rrollan TEPT, y entre un 5 y un 10% de meno-
1943; López-Soler, 2004), hace que se vean más res. Najarian, Goenjian, Pelcovttz, Mandel, y
afectados que cuando los adultos reaccionan Najarian (1996), informaron que el 90% de los
equilibradamente. Se destaca en estos relatos la jóvenes presentaron síntomas severos del TEPT
importancia en la infancia del impacto de acon- posterior a la invasión Armenia. Pero no siem-
tecimientos vitales cotidianos frente a un acon- pre la respuesta del ser humano ante eventos
tecimiento excepcional. En los años 70, se in- graves es el TEPT. Más frecuentemente encon-
formó de las reacciones de menores ante tramos problemas de ansiedad, depresión, agresi-
situaciones gravemente estresantes, por ejem- vidad y consumo de sustancias en los menores
plo ante el hundimiento de un colegio (Lacey, (Reijneveld, Crone, Verlhust y Verloove-Van-
1972), o ante inundaciones (Newman, 1976). horick, 2003). En este sentido, Copeland, Kee-
Pero fueron las investigaciones de Leonore Terr ller, Angold y Costello et al., (2007), informan
(1979,1983, 1985), sobre las reacciones de los que un ambiente adverso, múltiples situaciones
menores que fueron secuestrados en un auto- de riesgo, problemas parentales y reacciones de-
bús escolar en 1976 en Chowchilla (California), presivas previas, son predictores del TEPT. Es-
el inicio de un enfoque específico y fructífero tos autores informan de presencia de sintoma-
sobre el TEPT en la infancia. Terr informó que tología TEPT en un 13,4%, y un 0,5% de TEPT
el 100% de los menores secuestrados presenta- en menores que han tenido experiencias estre-
ban síntomas del trastorno, lo que permitió com- santes, y consideran que las reacciones pos-
prender que cuando la situación estresante es traumáticas en infancia y adolescencia pueden
lo suficientemente intensa y duradera, y el me- expresarse en diferentes formas de psicopato-
nor lo experimenta de forma directa, aparece logía, presentando una fuerte asociación con al-
esta sintomatología descrita por la APA, en to- teraciones depresivas y ansiosas.
dos los casos, aunque sus características y evo- Lansford, Dodge, Bates, Croziery y Kaplow
lución no es idéntica. (2002), realizaron un estudio prospectivo a lo
En general, los datos sobre prevalencia del largo de 12 años, observando que el 74% de los
TEPT en la infancia han sido muy variables, y adolescentes que habían sufrido maltrato físico
se estima que hay más estudios en adolescentes presentaron algún problema de conducta fren-
mayores y adultos. Según Kessler, Sonnega, te al 43 % de los chicos que no habían sufrido
Bromet, Hughes y Nelson (1995), aproximada- maltrato físico. Además presentaron más de tres
mente el 10% de jóvenes y adultos estadouni- problemas de conducta el 21% de los menores
denses presentan sintomatología TEPT. Giaco- con maltrato frente al 7% del grupo que no re-
nia et al., (1995) informan que en adolescentes cibió abuso físico. Las chicas que sufrieron abu-
la prevalencia es del 6% aproximadamente. En so físico o sexual podían presentar en mayor
jóvenes daneses la prevalencia encontrada es medida problema de conducta (OR=7,1), depre-

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sión (OR=7,2), ansiedad (OR=9,3) o estrés pos- de indefensión y desamparo, sexualización trau-
traumático (OR=9,8). En nuestro medio, se ha mática, al incorporar aspectos sexuales en las
comprobado retraso en el desarrollo psicológi- relaciones interpersonales precozmente, que
co de menores de 5 años que sufrieron abuso suele comportar dificultades para establecer re-
(Osuna, Cabrera y Morales, 2000), y se estima laciones íntimas normales y estigmatización
que el riesgo de tentativa de suicidio en ado- personal, por cuanto se da sensación de ver-
lescentes maltratados es cinco veces más alto, güenza y culpa, junto a la consideración de ha-
comparado con aquellos que no presentaron ber sido responsable de los hechos.
maltrato en la infancia. Otra consecuencia a largo plazo del maltra-
Los síntomas que se consideran característi- to es la violencia transgeneracional, un niño
cos del TEPT son: la re-experimentación del maltratado tiene alto riesgo de ser perpetrador
acontecimiento (p.ej., flashbacks, pesadillas, de maltrato en la etapa adulta a su pareja o a
etc.), la evitación (de recuerdos y situaciones sus hijos, mientras que en las niñas está menos
relacionadas con el acontecimiento traumáti- clara su evolución. Un meta-análisis publicado
co), el embotamiento afectivo, y un incremen- en Lancet (Ertem, Leventhal y Dobbs, 2000),
to en la activación (hiperactivación fisiológica, encontró evidencia de que existe continuidad
problemas de sueño, etc.). Sin embargo en los intergeneracional del abuso infantil, el riesgo
menores (niños/as y adolescentes), el efecto del relativo de transmisión del abuso de una gene-
trauma y su valoración como TEPT puede adop- ración a otra es de 12,6 (95% IC: 1,82-87,2);
tar la forma de un comportamiento desestruc- por otro lado entre el 25 y el 50 % de los ni-
turado o agitado y presentarse con síntomas fí- ños/as sometidos a maltrato grave se encontra-
sicos o como sueños terroríficos o pesadillas, ban asintomáticos, no presentando alteraciones
resultado de la expresión del síntoma «viven- emocionales o desordenes psiquiátricos en el
cia de horror»; conductas repetitivas, juegos momento de la valoración, lo que aporta una
simbólicos de los sucesos traumáticos, como importante base para considerar la relevancia
expresión de la reexperimentación del suceso de las variables positivas de resiliencia, forta-
(Dyregrow y Yule, 2006), y disminución de in- leza y crecimiento en reacción al trauma (Be-
tereses y retraimiento afectivo, inquietud, falta coña, 2006; Harvey, 2007; Oliva, Jiménez, Pa-
de atención y problemas de sueño. rra y Sánchez-Queija, 2008). Sin embargo, la
Mientras que algunas formas y tipos de maltra- afectación negativa del maltrato es evidente: en
to y abuso, pueden provocar en los menores al- los estudios que relacionan violencia domésti-
teraciones psicológicas compatibles con el mo- ca con salud mental, se encuentra una alta rela-
delo de TEPT, cuando los abusos son muy graves ción entre la experiencia de malos tratos y pro-
(maltrato físico/emocional extremo, abuso se- blemas psicológicos, apareciendo trastorno de
xual), por intensos y cotidianos (por ser el/la estrés postraumático, depresión, ansiedad, pro-
abusador/a una persona muy cercana como ma- blemas de sueño, trastornos de somatización,
dre, padre, otros familiares), pueden afectar de entre otros (Campbell, 2002; Koss, 1990; Gomel,
forma más dramática, comprometiendo todo el 1998; Mullen, Roman-Clarkson, Walton y Her-
desarrollo de su personalidad, ya que confor- bison, 1988; Ratner, 1993).
man un ambiente del que no es posible escapar, Después de la introducción de la categoría
y se establece como el mundo de referencia, sin TEPT descrita por la APA con la tríada de sín-
otro tipo de significados. No resulta difícil com- tomas y una fase de alternancia entre la reex-
prender que en estos menores se desarrolle un perimentación y el embotamiento descrito por
síndrome de Estocolmo de adaptación prima- Horowitz (1976), se tomó en consideración este
ria, ya que no han tenido otra posibilidad de es- diagnóstico en personas con trauma por viola-
tructurar su mapa de conocimiento y experien- ción, violencia domestica, abuso infantil, in-
cias cognitivas y afectivas. cesto, etc. De esta forma síndromes postrau-
Según Finkelhor (1988), el maltrato grave y máticos descritos en diversos estudios, tales
continuo (y en su caso, sexual), ocasiona perdida como: síndrome de trauma por violación (Bur-
de confianza hacia otras personas, sentimiento guess y Holmstrom, 1974), síndrome de violen-

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cia doméstica a mujeres (Walter, 1984), trauma En Estados Unidos, un estudio muestra que
de abuso sexual a menores (Briere, 1984,1987; los efectos psicológicos de la violación son com-
Finkelhor 1985) y trauma por incesto (Courtois parables con los efectos de las torturas o el rap-
1979a,b; Herman y Hirshman 1977), quedaban to (Breslau et al., 1998). En un estudio sobre
incluidos en el nuevo diagnóstico (APA 1980). menores que habían sido victimas de acoso y
Sin embargo muchos de estos autores no con- abuso sexual (17 niños y 28 niñas), se encontró
sideraron que la categoría diagnóstica de TEPT que el 100% presentó indicadores emocionales
fuese totalmente adecuada para describir las re- relativos a ansiedad, sentimiento de inadecuación
acciones nucleares experimentadas por vícti- y agresión; el 62% baja autoestima; el 62% in-
mas de abuso o violación sistemática y mante- terés sexual, el 50% miedo; el 46% dependen-
nida entre seres humanos, es decir, para definir cia; el 36% sintomatología depresiva; el 33%
las consecuencias de los traumas ocurridos confusión de la identidad sexual; el 27% cul-
de forma reiterada e intensa, y/o perpetrados pabilidad, y el 15% miedo al ataque sexual (Petr-
por personas con las cuales la víctima mantenía zelová, 2005).
un vínculo afectivo (Finkelhor, 1984; Herman, En nuestro país algunos estudios aportan da-
1992a,b). tos en este sentido y señalan que el desarrollo del
El abuso o maltrato íntimo, doméstico o fa- TEPT como consecuencia de cualquier abuso
miliar, se da durante largos periodos de tiem- lo experimenta el 25% de todas las víctimas,
po, en los cuales los menores quedan atrapados pero que este porcentaje asciende hasta el 50-
y condicionados por un gran número y varie- 60% en el caso de mujeres y niñas agredidas
dad de circunstancias estresantes. Debido a que sexualmente (Corral, Echeburúa, Sarasua y Zu-
la víctima es psicológica y físicamente inma- bizarreta, 1992) y hasta el 51-55 % en el caso
dura, su desarrollo queda seriamente compro- de víctimas de maltrato doméstico (Amor, Eche-
metido por el abuso repetido y la respuesta ina- burúa, Corral, Zubizarreta y Sarasua, 2002; Zu-
decuada por parte de algunos miembros de la bizarreta et al., 1994). Así mismo señalan que
familia o de otros cuidadores, por ejemplo cuan- cuando las condiciones estresantes son muy in-
do la madre niega o acepta la relación inces- tensas y son causadas por un ser humano, el
tuosa del padre con una hija. A este fenómeno, cuadro clínico resultante es más grave y dura-
en el que el/la menor se encuentra inmerso/a en dero, ya que aumenta la percepción de incon-
un ambiente en el cual el trauma ocurre repeti- trolabilidad (Echeburúa y Corral, 1998).
da y acumulativamente se denomina «trauma A pesar de que se considera bastante común
complejo» (Courtois 2004) y hace referencia a en menores la vivencia de experiencias trau-
algunas formas de trauma muy complicadas y máticas (Finkelhor y Dziuba-Leatherman,
de consecuencias psicológicamente generaliza- 1994), es difícil establecer la prevalencia del
das (Herman 1992a, 1992b). En estos casos el impacto de los eventos estresantes en general
trauma psicológico grave, determinaría un diag- y del TEPT en particular en la infancia, debi-
nóstico de reacción postraumática compleja, y do a que las medidas de autoinforme elaboradas
se desarrolla cuando las condiciones vitales des- hasta el momento son para adultos, y se con-
bordan las posibilidades de entender y asimilar sideran poco adecuadas para realizar una co-
cognitiva y emocionalmente la experiencia, al- rrecta evaluación en los menores (Foa, Jonson,
terando la percepción de si mismo, de la afec- Feeny y Treadwell, 2001). Se han publicado
tividad y del mundo (Finkelhor y Browne, 1985). una gran cantidad de investigaciones sobre las
Así, en la infancia, el abuso sexual y otras consecuencias de los malos tratos intra-fami-
formas de abuso y maltrato, los conflictos ar- liares, escolares y sociales en niños y niñas, y
mados, el haber sido prisionero de guerra, el se- se han empleado un gran número de escalas, in-
cuestro, las violaciones, los desplazamientos ventarios y cuestionarios para su evaluación.
por limpieza étnica, el ser refugiado, el tráfico Durante los últimos 10 a 15 años, los investi-
humano y la prostitución, pueden provocar en- gadores interesados en traumas en la infancia
fermedades físicas y trastornos psicopatológicos y la adolescencia, han respondido con un gran
muy graves y de difícil diagnóstico y tratamiento. número de instrumentos de evaluación (Strand,

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Sarmiento y Pasquale, 2005). Sin embargo se nivel medio y habitual podría determinar sínto-
hace difícil elegir entre los diferentes instru- mas depresivos y de ansiedad, incluido el TEPT.
mentos ya que cada uno de ellos atiende un as- Cuando las amenazas aumentan en intensidad y
pecto específico del problema. frecuencia, también se incrementa la probabili-
dad de que la víctima incorpore el sistema de
creencias del agresor de modo defensivo (sín-
INADECUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO drome de Estocolmo). No aceptar parte de las
TEPT EN REACCIONES creencias del agresor/a desestabiliza más. Si las
POSTRAUMÁTICAS GRAVES experiencias son extremas y reiteradas la vícti-
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: ma se desconectaría de sus sentimientos y mos-
PROPUESTA DE TRASTORNO traría «entumecimiento psíquico», síntomas
POSTRAUMÁTICO COMPLEJO disociativos, miedo y desconfianza pudiendo
O EXTREMO configurar síntomas y patología de tipo psicóti-
co. Es más probable que se experimentaran sín-
Herman (1992a, 1992b), a partir de diversos tomas de TEPTC si la victimización se ha dado
estudios factoriales sobre traumas por abuso en en una etapa temprana, ha sido prolongada en
la infancia, determinó que las principales con- el tiempo y ha sido de naturaleza interpersonal.
secuencias psicológicas no se recogían en el Por otra parte, las relaciones entre la sinto-
TEPT de la APA, y que las características prin- matología TEPT y TEPTC son variadas: puede
cipales del trauma eran: depresión, ansiedad, existir alta comorbilidad entre el trastorno de
odio hacia sí mismo, disociación, abuso de sus- estrés complejo o extremo y el TEPT (Roth,
tancias, conductas autolesivas y comportamien- Newman, Pelcovitz, van der Kolk y Mandel,
tos de riesgo, revictimización, problemas inter- 1997), y también puede desarrollarse el TEPTC
personales y en las relaciones íntimas (incluidos sin sintomatología TEPT (Ford, 1999). Las al-
familiares), preocupaciones somáticas y deses- teraciones psicopatológicas que actualmente
peración o desesperanza. En mujeres que han pueden diagnosticarse en el Trastorno por Estrés
sufrido violencia familiar, se detecta un perfil Postraumático No Especificado (DESNOS), y
psicopatológico caracterizado por trastorno por que formaran parte del nuevo diagnóstico de
estrés postraumático, síntomas de ansiedad y de- Trastorno por Estrés Postraumático Complejo,
presión, y baja autoestima (Amor, Echeburúa, se han establecido en base a las propuestas in-
Corral, Sarasua y Zubizarreta, 2001). Sin em- dependientes de Herman y van der Kolk (1987),
bargo, estas características fueron entendidas en Boston, y de Spitzer, Kaplan y Pelcovitz
como condiciones de comorbilidad más que (1989), en Nueva York. Aunque el procedimiento
como elementos esenciales de la complicada y fue diferente, en ambos casos se basaron en el
compleja adaptación postraumática. Pero como análisis de los síntomas que sistemáticamente
estas condiciones son muy comunes en victimas mostraban personas que habían sufrido exposi-
de maltrato y son precisamente las más difíciles ción prolongada a situaciones potencialmente
de tratar en terapia, se ha propuesto que este con- traumáticas y habían desarrollado reacciones
junto de síntomas en realidad conforman un tras- postraumáticas graves.
torno por estrés postraumático complejo Las alteraciones centrales del trastorno por
(CPTSD), que actualmente se diagnostica en la estrés postraumático complejo son las siguien-
categoría de trastorno por estrés extremo no es- tes (Herman, 1992a,b):
pecificado (disorders of extreme stress not ot-
herwise specified, DESNOS) (Pelcovitz et al., (1) Alteraciones en la regulación de los im-
1997), y que está siendo objeto de diversos en- pulsos afectivos. Incluye dificultad para modu-
sayos de campo propiciados por la APA, con ob- lar la rabia y las conductas autodestructivas.
jeto de validar el síndrome. Este síntoma indica déficit en la regulación emo-
Los efectos de la violencia pueden ser dife- cional y el autocontrol e incluye las adicciones
rentes en función del grado de amenaza que su- y comportamiento autolesivo, que son, paradó-
ponga y de lo habitual que sea. Un maltrato de jicamente, a menudo, usadas como salvavidas.

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(2) Alteraciones en la atención y la cons- vos que estructuran el significado del mundo y
ciencia, tales como embotamiento, lentitud pro- de las relaciones en un proceso de aprendizaje
cesamiento, dificultades atención y concentra- patológico, que está siendo legitimado por el
ción, amnesias, episodios disociativos y resto de personas consentidoras. De esta mane-
despersonalización. Se considera que la diso- ra, los síntomas disociativos proporcionan una
ciación tiende a ser un mecanismo de defensa respuesta protectora natural a la arrolladora ex-
ante el abuso interpersonal prolongado y seve- periencia traumática, que surgen como una res-
ro ocurrido durante la infancia. puesta automática al estrés, en este sentido apa-
(3) Alteraciones en la autopercepción, así recen como reacciones disociativas primarias
como un sentido crónico de culpabilidad y de el olvido, la fragmentación y el embotamiento
responsabilidad personal, que cursa con senti- emocional (Kisiel y Lyons, 2001), precediendo
mientos de intensa vergüenza. Los individuos o acompañando a la despersonalización, desre-
abusados crónicamente, a menudo interiorizan alización y amnesia. Si es complicada la eva-
el abuso como una forma de autovaloración luación del TEPT en la infancia, más difícil re-
(Courtois, 1979a, 1979b; Pearlman, 2001). sulta encontrar instrumentos de evaluación
(4) Alteraciones en la percepción del maltra- adecuados y psicométricamente fiables para
tador. Incluye aceptación, dependencia e incor- analizar los diferentes síntomas del trastorno
poración de su sistema de creencias. Estas ca- por estrés postraumático complejo (TEPTC).
racterísticas organizan las relaciones complejas, Hasta el momento los síntomas centrales del
el sistema de creencias y posibilitan los abusos TEPTC propuesto, se consideran de diferentes
premeditados que continúan de forma repetiti- maneras. Para algunos autores son síntomas aso-
va a manos de los cuidadores primarios, en caso ciados y comorbilidad del TEPT (DSM-IV; Co-
de menores. peland, Keeler, Angold y Costello, 2007); para
(5) Alteraciones en las relaciones con los otros representan síntomas de diferentes tipo-
otros. Dificultades para confiar e intimar, de- logías de las reacciones postraumáticas (Port-
sarrollo de fuerte sensación de vulnerabilidad nova, 2007); reconociendo que el diagnóstico
y peligro cuando inician nuevas relaciones afec- incluye todos los síntomas conjuntamente, y
tivas en la medida que se hacen más intensas e aceptando la posibilidad de que se establezcan
intimas. Perciben que las personas con las que cluster específicos internalizantes (ineficacia,
se relacionan afectivamente pueden utilizarlos vergüenza, desesperación, desesperanza, re-
y dañarles sin respeto y consideración de sus traimiento y quejas somáticas), y/o externali-
propias necesidades. zantes (autodestrucción, agresividad, conducta
(6) Somatización y/o problemas médicos. impulsiva, hostilidad) (Miller y Ressik, 2007;
Estas reacciones somáticas y condiciones mé- Moran, 2007).
dicas pueden explicar directamente el tipo de El diagnóstico de TEPTC, a pesar de no es-
abusos sufridos y algún daño físico, o bien pue- tar incluido en el DSM-IV, sigue encontrando
de ser más difusa y aparecer como somatiza- apoyo en diversas investigaciones, por conside-
ciones. rar que responde a la adaptación post-traumáti-
(7) Alteraciones en el sistema de significa- ca en abuso severo y trauma afectivo en la in-
dos. Los individuos abusados crónicamente, a fancia (Briere, 1984; Cook et al., 2005; Copeland
menudo sienten una gran desesperanza acerca et al., 2007; Herman, Perry y Van der Kolk,
del mundo y del futuro. Así mismo creen que no 1989; Kroll, 1993; van der Kolk, Perry y Her-
encontraran a nadie que les entienda o entien- man, 1991; van der Kolk, Roth, Pelkovitz, Sun-
da su sufrimiento. Mantienen un gran conflic- dey y Spinazzola, 2005; Zanarini, 1997). Algu-
to interno, con niveles de angustia altos, e in- nos autores consideran que las tendencias
tentan encontrar a alguien que les ayude a suicidas, las conductas de riesgo, la revictimi-
recuperarse de su angustia psíquica. zación, la labilidad emocional, la impulsividad
y la inestabilidad afectiva, generada como res-
Podríamos considerar que algunas de estas puesta al estrés grave, coinciden con las carac-
características suponen mecanismos adaptati- terísticas del trastorno límite de la personali-

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166 Concepción López Soler

dad, por ello se ha establecido un gran y ade- tratamiento del TEPT, podría determinar re-
cuado debate sobre las relaciones entre estos traumatizaciones (Chu, 1998; Courtois, 1999;
trastornos del eje I y II. Algunos autores consi- 2004), en personas que presentan TEPTC, si
deran que personas que han recibido el diag- previamente a la exposición, no es regulado y
nostico TEPT crónico (una de las denomina- fortalecido antes el sistema afectivo, la esta-
ciones de las reacciones traumáticas graves, bilidad y la identidad personal.
complejas y/o extremas), presentan a partir de En adultos las reacciones postraumáticas com-
la adolescencia trastorno límite de la persona- plejas ya han sido estudiadas, y se defiende el
lidad (Hodges, 2003). Y puesto que la afecta- diagnóstico de trastorno por estrés extremo no
ción de la personalidad es muy importante en la especificado, DESNOS (disorders of extreme
consideración del TEPTC, algunos investiga- stress not otherwise specified), cuyos síntomas
dores han realizado estudios sobre la relación se describen en la Tabla 1.
existente entre experiencias traumáticas y tras-
tornos clínicos y de personalidad. Allen, Hun-
ton y Evans (1999), aplicaron a mujeres con Tabla 1. Síntomas del trastorno de
trastornos postraumáticos graves, el Inventario estrés postraumático complejo
Clínico Multiaxial de Millón y hallaron cinco
cluster que denominaron alienación, agresivi- AFECTOS E IMPULSOS:
dad, retraimiento, viztimización y adaptación. Regulación Afecto
Modulación Ira
Los dos primeros, de tipo externalizante, se ca-
Autodestructividad
racterizan por altas puntuaciones en las escalas Preocupación suicida
de agresividad, trastornos de la personalidad an- Dificultad modulación sexualidad
tisocial y límite, consumo de alcohol y drogas, Conductas de riesgo
y manía. Los cluster retraimiento y victimiza-
ción, de tipo internalizante, agrupan las esca- ATENCIÓN Y CONSCIENCIA:
las trastornos de la personalidad depresivo, evi- Amnesia
tativo y esquizoide, con puntuaciones altas, y Episodios disociativos transitorios
con bajas puntuaciones en trastornos de la per- Despersonalización
sonalidad histriónico y narcisista. El quinto clus-
AUTOPERCEPCIÓN:
ter, adaptación, se caracteriza por bajas pun-
Ineficacia
tuaciones en trastornos de la personalidad y Culpa y responsabilidad
síndromes clínicos, caracterizándose por sinto- Vergüenza
matología postraumática simple. Estos hallazgos Incomprensión
coinciden con los obtenidos en las investiga- Minimización personal
ciones de Miller (Miller, Greif y Smith, 2003;
Millar, Kaluepek, Dillon y Keane, 2004; Mi- RELACIONES INTERPERSONALES:
llar, y Ressik, 2007). Inhabilidad para relaciones intimas
La consideración de diversos tipos en las Revictimización
reacciones postraumáticas, con diferente gra- Victimizar otros
do de afectación y curso es de gran impor-
SOMATIZACIONES:
tancia tanto a nivel diagnóstico como tera- Sistema digestivo
péutico. A nivel diagnóstico por que la Dolor crónico
ausencia de sintomatología TEPT y la pre- Síntomas cardiopulmonares
sencia de síntomas subclínicos depresivos, an- Síntomas conversión
sioso, y conductas agresivas y hostiles, pueden Sistema reproductor
estar indicando un trastorno más grave y com-
plicado terapéuticamente que el TEPT. Por SISTEMA DE SIGNIFICADOS:
otro lado también es importante en el plante- Desesperanza
amiento terapéutico, ya que la exposición di- Infelicidad
Perdida sistema previo creencias
recta al trauma, tal como se recomienda en el

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El trauma complejo en infancia y adolescencia maltratada 167

Este diagnóstico ha sido validado por Zlotnick nóstico TEPTC, que sintetizan las alteraciones
y Perlstein (1997), y Blaustein, Spinazzola, Simp- centrales cuando los menores expuestos a con-
son y van der Kolk (2000); a través de la entrevista diciones de riesgo graves y crónicas, presentan
SIDES: Structured Interview of Disorders of Ex- reacciones postraumáticas complejas. Las áre-
treme Stress. Esta entrevista consta de 45 items y as afectadas y los problemas principales aso-
ha sido elaborada por Pelkovitz et al. (1997). Spi- ciados al trauma son: alteraciones en las rela-
nazzola, Blaustein, Kisiel y van der Kolk (2001), ciones afectivas y apego, en las reacciones
han realizado otra validación a través del Self Re- biológicas (físicas y psicosomáticas), en la re-
port Inventory for Disorders of Extreme Stress gulación del afecto y la autorregulación, en la
(SIDES-SR), obteniendo una puntuación en el consciencia, con síntomas disociativos, en el
coeficiente alfa de 0,93, para la escala total. control de la conducta, en la cognición y en el
En infancia y adolescencia Cook et al. (2005) autoconcepto (Tabla 2).
proponen siete grupos de síntomas para el diag-

Tabla 2. Áreas afectadas y alteraciones en menores expuestos a trauma complejo (adaptado de Cook et al., 2005)

I. APEGO IV. DISOCIACIÓN VI. COGNICIÓN


Problemas con límites Estado consciencia alterado Dificultades regulación atención
Desconfianza, suspicacia Amnesia y FE*
Aislamiento social Despersonalización, desrealización Lack of sustained curiosity
Dificultades Interpersonales Dos o más estados de consciencia Probabilidad procesamiento
Dif. estados emocionales otros Fallos de memoria sucesos información nueva
Dificultad toma perspectiva Probabilidad concentración tareas
V. CONTROL complejas
II. BIOLOGÍA
Pobre regulación impulsos Probabilidad constancia objetivos
Probabilidad desarrollo
Conducta autodestructiva Dificultades planificación/ anti-
psicomotor
Agresividad hacia otros cipación
Analgesia
Prob. patológicos auto-calma Probabilidad comprensión
Probabilidad tono/balance,
Problemas sueño responsabilidades
coordinación
Sumisión excesiva Dificultades aprendizaje
Somatizaciones
Conducta oposicionista Probabilidad desarrollo lenguaje
Problemas médicos aumentados
Dificultades comprender/aceptar Probabilidad orientación tiem-
III. REGULACIÓN AFECTO normas po/espacio
Dificultades autorregulación Representa trauma
emocional conductas/juegos VII. AUTOCONCEPTO
Dificultades reconocer/expresar Continuidad/predictibilidad self
sentimientos alterado
Probabilidad reconocer estados Pobre sentido separación
internos Alteración imagen corporal
Dificultades comunicar deseos Baja autoestima
y necesidades Vergüenza y culpa

Nota. *Funciones ejecutivas

VALORACIÓN CLÍNICA ción Diagnóstica y Tratamiento Psicológicos en


DE LOS DIAGNÓSTICOS TEPT Menores Tutelados, PEDIMET), se atienden a
Y TEPTC EN LA INFANCIA menores que han sufrido maltrato intrafamiliar
MALTRATADA crónico, de tipo físico, emocional y social; que
presentan reacciones psicológicas graves y que
En base a un convenio establecido entre la Con- residen en centros o en acogimiento familiar (fa-
sejería de Política Social, Mujer e Inmigración y milia extensa o ajena). Son remitidos por altera-
la Universidad de Murcia (Proyecto de Evalua- ciones externalizantes principalmente, sin em-

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168 Concepción López Soler

bargo la sintomatología característica en estos relacionada (Talarn, Navarro, Rossell y Rigat,


menores desde la perspectiva clínica se caracte- 2006). Para realizar un diagnóstico psicológi-
riza por: dificultad en la regulación de los im- co fiable y evaluar la eficacia de los tratamien-
pulsos (agresividad y rabia), problemas afectivos tos, es imprescindible elaborar un protocolo de
y de ansiedad, dificultad para el reconocimiento evaluación que detecte los síntomas descritos
del daño y expresión emocional, problemas en la en el TEPTC, en niños y niñas maltratados.
atención, concentración y consciencia, dificulta- Como es posible que las reacciones postrau-
des en las relaciones interpersonales, problemas máticas configuren un TEPT, un TEPTC sin
psicosomáticos y alteraciones en la percepción presencia de sintomatología TEPT (Ford, 1999);
de los padres maltratadotes (justificaciones, ide- o en comorbilidad con dicho trastorno (Roth et
alizaciones, negación de la realidad…). al., 1997); es preciso incluir pruebas de evalua-
La experiencia en intervenciones psicológi- ción psicológica que detecten signos de los dos
cas en menores que han sufrido experiencias trastornos. En todos los casos es conveniente
traumáticas (malos tratos en la familia, abuso explorar las variables personales de resistencia
sexual, negligencia, abandono, rechazos en aco- a la adversidad.
gimiento en familia extensa o ajena), apoya más Mientras que los diagnósticos realizados en
la propuesta del trauma y trastorno complejo, el proyecto PEDIMET, realizados sin tener pre-
que la comorbilidad entre el TEPT y sintoma- sente la categoría diagnostica TEPTC, descri-
tología diversa internalizante y externalizante. ben múltiples síntomas externalizantes en co-
Sin embargo existen pocas escalas que valoren morbilidad con sintomatología internalizante
el trauma grave y continuo en la infancia y ado- (Tabla 3), parece que está afectado todo el de-
lescencia, de ahí la importancia de continuar sarrollo psicológico, y que las reacciones pos-
trabajando en el desarrollo de instrumentos de traumáticas de estos menores, se comprenden
evaluación y medida del DESNOS o trauma y se tratan mejor desde el diagnóstico de TEPTC.
complejo en la infancia. Parece necesario rea-
lizar una evaluación exhaustiva de las áreas aso- Tabla 3. Características frecuentes en menores
ciadas al trauma para llevar a cabo un diagnós- maltratados. Proyecto PEDIMET
tico que nos permita realizar una intervención
adecuada con los menores. Trastornos psicopatológicos:
Trastorno por estrés postraumático
Por otra parte, aunque el TEPT, es uno de los Depresión
más significativos desórdenes relacionados con Ansiedad
el trauma, es frecuentemente pasado por alto en Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
los ámbitos de salud mental y se tiende a consi- Oposicionismo Desafiante
derar la sintomatología internalizante (tristeza, an- Otros
siedad, somatizaciones) y la externalizante (agre-
sividad, ira, oposicionismo, inquietud, falta de Sintomatología:
atención, comportamientos destructivos hacía Problemas Atención Inquietud
otros/si mismo/a), por separado. Es recomenda- Desorientación Ambivalencia emocional
Desolación Aturdimiento
ble realizar el diagnóstico de estos diferentes
Crisis de Ira Oposicionismo
síntomas teniendo en cuenta las características del Confusión Tristeza
trastorno por estrés postraumático complejo, ya Labilidad emocional Baja tolerancia frustración
que entonces algunos de estos signos que a ve- Culpabilidad
ces no llegan a tener entidad diagnóstica por ser (creencia merecer maltrato) Irritabilidad, agresividad
de nivel subclínico, se estructuran como una en- Angustia Aislamiento/sumisión
tidad clínica claramente configurada. Negación de la realidad Temores
Por este mismo hecho, y para una aplicación Autodesprecio Desconfianza
efectiva de los tratamientos (Zimmerman y Mat- Autolesiones Problemas Aprendizaje
tia, 1999), resulta de suma importancia una eva- Baja adaptación personal
y social
luación estructurada de los eventos potencial-
Actitud seductora relaciones interpersonales (Sexualidad)
mente traumáticos y de la psicopatología

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El trauma complejo en infancia y adolescencia maltratada 169

Con el fin de realizar una valoración inicial pueden ser incluidas en el TEPT, aporta una bue-
de los síntomas centrales del diagnóstico actual na base que apoya la importancia de disponer de
del TEPTC o DESNOS, en menores maltratados, categorías diagnósticas adecuadas para las reac-
se ha elaborado un listado de 14 síntomas, y han ciones postraumáticas graves y para estimular
sido evaluados al inicio de los tratamientos 44 investigaciones sobre este tema. En la actualidad
menores de edades comprendidas entre 6 y 15 y con el objetivo de realizar una correcta eva-
años. Se ha considerado la presencia de cada luación y tratamiento psicológico a menores mal-
síntoma cuando se ha puntuado 3 o más de tres tratados se han elaborado dos protocolos: uno
en una escala de 0 a 5. La puntuación del coe- para la evaluación de reacciones postraumáticas
ficiente alfa de Cronbach para este listado de y otro para el tratamiento psicológico mediante
síntomas es de 0,83. Los resultados nos indican realidad virtual, ambos para menores maltrata-
que la mayor parte de los indicadores están pre- dos (Proyecto PEDIMET-EMMA, 2007).
sentes en más de la mitad de este grupo de me- Es difícil realizar una evaluación de las po-
nores maltratados (ver Tabla 4). sibles variables psicológicas afectadas en me-
nores que han sufrido maltrato grave y conti-
nuo, y por tanto, un posible trauma complejo
Tabla 4. Listado indicadores DESNOS (López-Soler et al., 2007a,b). En un intento de
para la infancia y adolescencia maltratadas tener en cuenta las posibles áreas alteradas, así
Alteración regulación afectos 94,2% como las de resiliencia, que modulan el impac-
Alteración regulación impulsos 67,7% to del estrés, se han seleccionado una serie de
Alteraciones consciencia 70,6% pruebas psicológicas que permiten reconocer
Alteraciones autopercepción 61,8% sintomatología TEPT y DESNOS (ver Tabla 5).
Alteración percepción maltratadotes 51,7% Las medidas pre y postratamiento en estas es-
Alteraciones relación iguales 64,7% calas, así como los perfiles internalizantes y ex-
Problemas relaciones acogedores7educadores 73,5% ternalizantes, están siendo analizados. Una de las
Depresión 49,9%
67,5%
mejores maneras de ayudar a disminuir el su-
Ansiedad
8,8%
frimiento y la desorientación de los menores
Autolesiones
0% maltratados, es conocer lo más exhaustivamen-
Abuso de sustancias te posible los diferentes componentes psicoló-
Comportamientos autodestructivos/riesgo 20,6%
Victimización 17,6% gicos del daño emocional que determina el trau-
Problemas relaciones de intimidad 41,2% ma complejo. Como acertadamente señaló
Desesperanza 58,8% Carlson (1997), la última meta de los esfuerzos
para comprender y evaluar los problemas psi-
cológicos de las personas que desarrollan alte-
Aunque solo se trata de una valoración inicial, raciones psicopatológicas, es ofrecerles un tra-
el hecho de que se reconozcan variables que no tamiento lo más efectivo y eficiente posible.

Tabla 5. Protocolo de evaluación psicológica equipo PEDIMET

Área
Exploración Estrés Ansiedad / Área afectivo- Variables
adaptación-
general postraumático depresión emocional resiliencia
socialización
Inventario de
Test
Cuestionario Expresión de Ira-
Entrevista Escala Pediátrica Autoevaluativo
de Ansiedad Rasgo en Niños Escala de
semiestructurada de Estrés Multifactorial
Estado-Rasgo y Adolescentes; Resiliencia
de maltrato Emocional; de Adaptación
en niños; STAIC STAXI-NA (Wagnild y
(Martínez et al., PEDS (Saylor Infantil; TAMAI
(Spielberger, (Del Barrio, Young, 1993)
2007) et al., 1999) (Hernández,
1990) Spielberger y
1999)
Aluja, 1998)

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170 Concepción López Soler

Tabla 5. Protocolo evaluación psicológica equipo PEDIMET (Continuación)

Área
Exploración Estrés Ansiedad / Área afectivo- Variables
adaptación-
general postraumático depresión emocional resiliencia
socialización

Escala de CASI
maltrato CPSS (Índice de BAS 1, 2, 3 PANAS
psicológico (The Child Sensibilidad a la (Batería de (Escala de Escala de
(Walker, 1984; PTSD Symptom Ansiedad Niños; Socialización, Afecto Positivo y autoeficacia
adaptación Scale; Foa et al., Sandín y Chorot, Silva y Negativo; Sandín (Bandura, 1990)
Garriga, et al., 2001) 1997; Sandín et Martorell, 2001) et al., 1999)
2007) al., 2002)

STIA
ACS
(Escala de CITES-R
CDI Diferencial (Escala de
Situaciones (Children’s
(Cuestionario de Área Semántico Afrontamiento
Traumáticas Impact Traumatic
Depresión atención Maltrato para
en la Infancia Events Scale;
Infantil; Kovacs, y consciencia García et al., Adolescentes;
y Adolescencia; Wolfe et al.,
1994) 2007) Rydenberg y
López-Soler, 1991)
Lewys, 1996)
2006)

CBCL TAREA
IES (Impact of
(Child Behavior DE STROOP
Event Scale, Síndromes
Checklist; (Test de Colores
Horowitz, Wilner CBCL/YSR
Achenbach, y Palabras;
et Alvarez 1979)
1991) Goleen, 2001)

SCARED-R
YSR Escala
(Escala
(Youth Self de Experiencia 1.ª parte
abreviada de Subescalas
Report; Disociativa CBCL/YSR
cribado del TAMAI
Achenbach, (Adapt. Berstein BAS subescalas
TEPT; Muris
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