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Familias y Niñez.

Nuevas Tensiones, Nuevas Respuestas

CAPÍTULO 2

El juego como recurso en la psicoterapia infantil


frente al estrés y trauma

Maribel Vega-Arce1
Chiara Saracini2
Universidad Católica del Maule

Introducción

En los últimos años, la práctica clínica dirigida a niños y niñas se ha


nutrido de los avances en las neurociencias, posicionando el neuro-
desarrollo como un aspecto fundamental en la psicoterapia infantil
(Adler-Tapia, 2014). Este capítulo busca relacionar el impacto del es-
trés y el trauma en el niño, con su expresión e intervención psicote-
rapéutica a través del juego infantil, entendiéndolo como plataforma
para abordar contenidos simbólicos y fortalecer el afrontamiento al
estrés y trauma (Klorer, 2017). Para esto, se revisa la conceptualiza-
ción del estrés infantil, para luego profundizar en el trauma en niñas
y niños, así como en las particularidades del juego ante el estrés y
trauma. Por último, se comenta el rol del juego en las intervenciones
terapéuticas dirigidas a niños que han sufrido este tipo de experien-
cias.

1. Psicóloga, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Magíster en


Psicología, mención Psicología Clínica, Pontificia Universidad Católica de
Chile. Postítulo en Psicoterapia Sistémica para Niños y Adolescentes, PUC.
Académica del Dpto. de Psicología, Universidad Católica del Maule. Corres-
pondencia dirigirla a: mvega@ucm.cl
2. Psicóloga. Licenciada en 1er grado (Bachelor) en Metodología y Ciencia
de los Procesos Cognitivos Normales y Patológicos, y en 2do grado (Máster)
en Licenciatura en Psicología de la Información y la Representación del Co-
nocimiento, “Sapienza” Universidad de Roma, Italia. Doctora en Psicología
Cognitiva, Fisiología y de la Personalidad. “Sapienza” Universidad de Roma,
Italia. Investigadora post-doctoral, Universidad Católica del Maule. Corres-
pondencia dirigirla a: csaracini@ucm.cl

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El estrés durante la infancia

El estrés es una experiencia cotidiana a lo largo de la vida. En el caso


de niños y niñas, refiere a un conjunto de reacciones, tanto biológi-
cas como psicológicas, ante circunstancias que alteran el equilibrio
general (Ferreiro, 2005). En general, esto ocurre cuando la evalua-
ción indica que las demandas ambientales superan la capacidad de
afrontamiento, exponiendo a daño o pérdida, por lo que es necesario
realizar un esfuerzo psicológico, fisiológico y/o comportamental para
manejar la situación (Lazarus & Folkman, 1984). La forma de reac-
cionar depende en forma crítica del ambiente cuidador y puede llegar
a ser una respuesta predeterminada cuando se percibe amenaza o
cuando no existe suficiente información acerca de la seguridad del
entorno (Brosschot, Verkuil, & Thayer, 2018).
La vivencia de estrés puede ser inocua, pero en algunos casos,
puede comprometer la salud física y psicosocial a largo plazo (Felitti
et al., 1998). Desde el punto de vista neurobiólogico y fisiológico, el
estrés está estrictamente conectado con un estado de alerta, o arou-
sal, del sistema nervioso central, que se refleja en una activación del
sistema periférico que se mantiene listo para reaccionar ante cual-
quier evento importante. A este respecto, Selye (1975) describe el
Síndrome General de Adaptación como un proceso integrado por tres
fases caracterizadas por la alarma, la resistencia y el agotamiento.
Sin embargo, es importante distinguir entre un estrés positivo o eu-
estrés, que es esencial para la vida y permite responder a los desafíos
cotidianos al asemejarse a un estado de activación y alerta; de un
estrés negativo o distrés, generador de desgaste (Selye, 1956), que
aumenta la vulnerabilidad del sujeto.
En el caso de niños y niñas pequeños, el estrés puede ser po-
sitivo, tolerable o tóxico. Un estrés positivo es infrecuente, corto e
implica un retorno temprano al estado basal (Shonkoff et al., 2012).
Niveles limitados de estrés pueden fortalecer las estrategias de re-
gulación emocional, especialmente cuando existe un cuidador que
apoya la modulación de sus emociones. De hecho, el desarrollo de
sistemas neuronales de respuesta al estrés depende de la exposición a
niveles moderados y controlables de excitación. Así, un niño pequeño
puede llegar a desplegar conductas regulatorias autodirigidas, como

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mirar para otro lado, autoconsolarse e incluso autoestimularse. Al


fomentar su capacidad para disminuir la tensión en que se encuentra
al tener una emoción negativa o una necesidad insatisfecha por el
adulto, un bebé puede llegar a controlar sus propios afectos nega-
tivos al distraer su atención de un hecho perturbador o sustituir la
estimulación negativa por una positiva (Gianino & Tronick, 2013).
Por otra parte, un estrés tolerable es más severo, frecuente o
sostenido; pero cuando el estresor cesa, el niño consigue volver a la lí-
nea base gracias a un fuerte soporte social y emocional. Sin embargo,
cuando el nivel de estrés es significativo, crónico o reiterado, se torna
tóxico (Shonkoff et al., 2012). Cuando alcanza este extremo, el niño
o niña puede ver colapsadas sus estrategias regulatorias (Murray, Ro-
sanbalm, Christopoulos, & Hamoudi, 2015), en especial si no dispo-
ne de recursos internos ni externos para restablecer rápidamente el
estado basal pre-arousal.
El estrés tóxico puede provenir de múltiples situaciones. Tal
como se ha estudiado a través del parámetro Experiencias Adversas
en la Infancia, puede ser respuesta a maltrato (físico, emocional, ne-
gligencia o abuso sexual), disfunciones familiares (cuidadores con
problemas psiquiátricos, en conflicto con la justicia o con violencia
intrafamiliar) o contextos estresantes (pobreza, vivir en un vecinda-
rio inseguro, sufrir matonaje entre pares, entre otros) (Vega-Arce &
Núñez-Ulloa, 2017). Por sí misma, cada una de estas experiencias es
estresante y potencialmente traumática, sin embargo, la mayor com-
plejidad radica en su tendencia a coexistir o a asociarse entre ellas
(Heim, 2013).
Uno de los principales riesgos del estrés tóxico es su impacto
potencial a nivel multisistémico, el que puede traducirse en alteracio-
nes biológicas o comportamentales, relacionadas con repercusiones
emocionales y cognitivas, entre otras (Bucci, Silvério, Oh, & Harris,
2016). Un comportamiento subregulado o sobreregulado (Chen, Ra-
ine, Soyfer, & Granger, 2015), puede evidenciar que el niño o niña
enfrenta situaciones que perturban su homeostasis y que percibe
como estresantes (Calvo & Morrison, 2016), superando el umbral
del estrés tolerable. Esto tiene implicancias conceptuales y aplicadas
para la clínica y la psicoterapia (Caspi & Moffitt, 2018).

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Trauma infantil

El trauma infantil surge como residuo emocional, psicológico y fisio-


lógico de los niveles elevados de estrés tóxico que acompañan las ex-
periencias de peligro, violencia, pérdida significativa y/o riesgo vital
(Ortiz & Sibinga, 2017).
El trauma tradicionalmente ha sido asociado a su expresión
como Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT). Investigacio-
nes anatómico-fisiológicas y neurobiológicas sobre casos extremos
de estrés y TEPT, han mostrado alteraciones en áreas subcorticales
(la amígdala y el hipocampo) que, a su vez, interfieren en el funcio-
namiento de la corteza prefrontal medial y las funciones ejecutivas.
Se observa una deficiencia para interpretar la información de facto-
res emocionales y sensoriales del trauma, así como alteraciones en el
procesamiento de la información. Eso puede dar como resultado res-
puestas desadaptativas ante el recuerdo del suceso traumático (van
der Kolk, 2000), lo que concurre con problemas asociados al exceso
de cortisol, particularmente graves en sistemas en desarrollo, como
los de los niños. En el caso de estrés crónico o traumático, el des-
equilibrio de la norepinefrina (y la molécula que se ocupa de trans-
portarla, en el locus coeruleus) es clave en la sobreactivación de las
zonas cerebrales interesadas (puntualmente en el eje hipotálamo-pi-
tuitaria-adrenal (HPA), particularmente conectado con el proceso de
consolidación de las memorias desde el corto hacia el largo plazo en
el hipocampo), mientras que bajos niveles de serotonina, otro neuro-
transmisor, serían responsables de la sensación de ansiedad, miedo
y pánico típicas del TEPT, activando de forma más o menos continua
la amígdala, una zona del cerebro donde se producen las respuestas
físicas conectadas con todas esas emociones.
En el TEPT se incluyen síntomas intrusivos, alteraciones signi-
ficativas de la alerta y la reactividad conectada al suceso traumático.
En niños mayores de 6 años, además se presentan reacciones nega-
tivas a nivel cognitivo y del estado de ánimo; mientras que en niños
menores de 6 años puede haber evitación persistente de los estímu-
los o alteración cognitiva. Los síntomas de TEPT deben estar presen-
tes al menos un mes y cursar con malestar clínicamente significativo
(American Psychiatric Association, 2013). Se ha subrayado que en

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niños menores de 6 años los síntomas son más inespecíficos que en


niños mayores y que existe falta de claridad acerca de la expresión de
este trastorno en lactantes (0-2 años) (Landolt & Kenardy, 2015).
Los TEPT pueden ser agudos o extenderse por años. Su gravedad de-
pende del nivel de violencia implicado y de la evaluación que el niño
haga de la situación. Específicamente, haber estado aterrorizado,
sentir que lo ocurrido tiene que ver con algo que el niño o niña hizo
o dejó de hacer, o que la vulneración lo mancilla, puede agravar el
cuadro (The National Child Traumatic Stress Network, 2004). Tam-
bién es necesario enfatizar que ante un diagnóstico de TEPT infantil
debe indagarse en otros problemas, como la ansiedad, la depresión y
el Trastorno Oposicionista Desafiante, con los cuales es comórbido
(Landolt & Kenardy, 2015).
En los últimos años, se ha abordado las particularidades del
trauma infantil a través de conceptualizaciones complementarias al
TEPT. De este modo, Terr (2003) distingue entre Traumas Tipo I y
Tipo II. El Trauma Tipo I es un trauma de origen único, en relación
al cual el niño mantiene recuerdos claros y detallados desde los 3
años de edad, con mucha atención a presagios que puedan evitar una
nueva traumatización y percepciones erróneas, como alucinaciones
visuales, distorsiones o errores de identificación. Por otra parte, el
Trauma Tipo II refiere a experiencias crónicas o reiteradas ante las
cuales el niño debe utilizar mecanismos de afrontamiento tales como
negación masiva, represión, disociación, anestesia, identificación
con el agresor y agresión contra sí mismo, para sobrellevar la con-
vivencia con la experiencia traumática. El Trauma Tipo II a menudo
cursa con rabia, tristeza incesante o ausencia de emociones, y suele
ser confundido con diversos trastornos durante la infancia.
De igual manera, también se utiliza el constructo Trauma Com-
plejo del Desarrollo (TCD), para aludir a la experiencia de haber sufri-
do múltiples, crónicas y prolongadas situaciones traumáticas de na-
turaleza interpersonal y de origen temprano (Van Der Kolk, 2005).
El TCD puede causar daño neurológico con repercusiones a nivel del
aprendizaje, la cognición, la emocionalidad y el comportamiento; y,
en términos terapéuticos, puede evidenciarse a través de un compor-
tamiento fluctuante y reactivo a los cambios del ambiente (Adler-Ta-
pia, 2014).

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El juego infantil ante el estrés y el trauma

Para un niño, el juego es la forma más natural de comunicación, ex-


ploración y expresión, y se configura de la misma forma e importan-
cia que la comunicación verbal tiene para el adulto (Landreth, 2002).
Las neurociencias nos aclaran la razón por la cual en los primeros 7
años de vida el niño logra la casi totalidad de sus aprendizajes gra-
cias al juego y la imitación: durante el desarrollo de las cortezas ce-
rebrales, el primer sistema en activarse de forma masiva es el de las
neuronas espejo (Rizzolatti & Craighero, 2004). Este sistema está in-
volucrado en una amplia gama de actividades de los mamíferos más
avanzados y en el ser humano, está a la base de habilidades como la
manipulación, el aprendizaje por imitación, la empatía, el reconoci-
miento de los demás y la repetición de movimientos o acciones fi-
nas y complejas, como el habla. En este sentido, el juego se configura
como reproducción/imitación de situaciones cada vez más complejas
y llenas de significados que el niño utiliza para confirmar aprendiza-
jes, expresar su forma de ver el mundo y comunicar estados internos
(como sus emociones) y, al mismo tiempo, expresar sus formas de
creatividad, donde elementos observados en el ambiente real pueden
ser propuestos de forma novedosa o aparentemente sin sentido para
los adultos.
El juego es un recurso etológico fundamental que opera como
un motor del desarrollo humano al incidir en las diversas estructuras
y funciones que subyacen al aprendizaje, la adaptación y el compor-
tamiento prosocial. Al jugar, los niveles de estrés disminuyen y se
potencia la plasticidad cerebral, a la vez que el niño o niña fortalece
sus habilidades para afrontar el estrés en forma satisfactoria. Esto se
exacerba cuando se comparte una experiencia de sintonía y disfrute
con un cuidador en el marco de un juego conjunto (Yogman, Garner,
Hutchinson, Hirsh-Pasek, & Golinkoff, 2018).
Ante montos tolerables de estrés, el juego puede representar
las preocupaciones del niño como un capítulo de la historia perso-
nal, pero cuando llega a ser traumático, se observa una tendencia a
realizar un juego repetitivo y literal, frente al cual el niño no muestra
placer o distensión, sino ansiedad. Este tipo de juego puede emerger
desfasado respecto de la experiencia traumática y atraer a niños que

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no han sido traumatizados, pero que pueden acceder a información


propia de quienes han vivido este tipo de situaciones y repetirla (Terr,
2008). En efecto, el juego post traumático presenta una estructura y
dinámica diferentes a lo que se observa en niños que no han tenido
este tipo de experiencias. Esto está relacionado con el funcionamien-
to de la memoria ante el estrés agudo, ya que el sistema cognitivo
frío, que almacena los eventos biográficos en forma integrada, opera
en un sustrato cerebral diferente al sistema cognitivo caliente, que
es altamente emocional, fragmentario y evocativo de respuestas de
miedo (Metcalfe & Jacobs, 1996). Así, la red de miedo y trauma que-
da conformada por conexiones sensoriales, emocionales, cognitivas
e interoceptivas mutuamente excitatorias, desconectadas del tiempo
y espacio (Elbert, Schauer, & Neuner, 2015).
Eliana Gil (2017) plantea que el juego postraumático permite a
los niños expresar lo que piensan y sienten mediante símbolos, me-
táforas e historias que constituyen una estrategia natural de afron-
tamiento ante lo vivenciado. De esta forma, el juego opera como un
continente que amortigua y gradúa la aproximación e integración de
los recuerdos traumáticos a la identidad infantil. Dependiendo de la
vivencia del niño, el juego puede organizarse como dinámico o tóxi-
co. El juego postraumático dinámico puede iniciarse con sesiones en
las cuales el niño se observa constreñido, pero progresivamente se
aprecia una modificación sobre los componentes del trauma que le
permiten al niño recuperar la sensación de protección, tranquilidad
y dominio sobre sí mismos. Contrario a esto, el juego postraumático
tóxico fracasa en aliviar la ansiedad, ayudar a resolver o aceptar la
situación. La progresión del juego se estanca y genera más malestar
del que el niño tiene antes de jugar. Mientras que en el juego pos-
traumático dinámico el niño gradualmente encuentra la forma de ir
integrando la experiencia, en el juego postraumático tóxico resulta
imprescindible contar con el auxilio de una persona que guíe la inte-
rrupción del patrón.

El juego como herramienta terapéutica ante el trauma

Cuando el niño o niña acude a psicoterapia tras experiencias de victi-


mización o polivictimización, la psicoterapia debería posibilitar que

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el niño pueda saberse exento de culpa o responsabilidad por lo ocu-


rrido, para luego transitar hacia un reconocimiento de los recursos
que le han permitido ser un sobreviviente (por tanto, activo) (Lan-
dolt & Kenardy, 2015). Para esto, la seguridad y la estabilización físi-
ca, psicológica y social debe estar resuelta antes de la fase de apertura
y elaboración del trauma.
El uso del juego en la psicoterapia infantil facilita la co-cons-
trucción de narrativas a través de las cuales el niño o niña va explo-
rando y reconstruyendo sus significados en torno a sí mismo, quienes
lo rodean y su entorno. Disponer de un espacio segurizante en el que
se cuenta con un terapeuta en sintonía con sus vivencias, ayudando
a regular la excitación emocional y a integrar sus afectos y cognición,
favorece el alivio del estrés y la neuroplasticidad infantil (Stewart,
Field, & Echterling, 2016), siendo particularmente relevante en con-
textos de estrés tóxico y/o trauma. En la Tabla 1 se enuncian los com-
ponentes centrales para la intervención psicoterapéutica dirigida al
trauma infantil (Grasso, 2013).

Tabla 1. Componentes centrales para la intervención psicotera-


péutica en trauma infantil
• Educación sobre trauma y problemas relacionados con el trauma.
• Motivación y justificación del tratamiento.
• Educación sobre los efectos del estrés sobre el cerebro y el cuerpo.
• Técnicas fisiológicas para regular emociones intensas.
• Técnicas cognitivas para regular emociones intensas.
• Habilidades para resolver problemas.
• Habituación a la memoria traumática.
• Procesamiento cognitivo y emocional de la memoria traumática.
• Habituación a personas, lugares y cosas que el niño asocia al trauma
en el presente.
• Planificación de la seguridad.
• Recursos parentales frente al trauma.
• Alianza con el niño o niña y el cuidador.

Tal como es posible apreciar, resulta necesario comprender las ne-


cesidades del niño y de quienes lo rodean para poder secuenciar los

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focos interventivos. Al respecto, es importante destacar que bajo un


alto nivel de estrés, la red neurológica responsable de la regulación
no puede recibir información de los sistemas cerebromoduladores
que facilitan el control y la postergación, de modo tal que solo dis-
pone de información somatosensorial para regularse. Gracias a he-
rramientas como el juego, la gráfica, el movimiento y música (que
proveen información somatosensorial), es posible moderar y reorga-
nizar la red regulatoria básica, propiciando el acceso del niño a recur-
sos cognitivos y verbales que favorezcan una elaboración biográfica
de la experiencia (Gaskill & Perry, 2014).
Por esto, es importante que antes de trabajar el trauma, el niño
fortalezca algunas habilidades básicas. Entre otras, consideramos
imprescindible que el niño disponga de un vocabulario que le permi-
ta hablar de sus emociones frente al trauma, lo cual puede ser acom-
pañado de recursos representaciones que orienten acerca de cuán
estresante puede ser un juego para él (por ejemplo, evaluando con
más o menos piedras el monto de estrés evocado por una actividad).
Además, debiese manejar algunas técnicas de regulación emocional
somatosensorial, como la respiración y relajación ante recuerdos
abrumadores y atemorizantes; y algunas claves cerebromoduladoras
que le permitan reflexionar acerca de los mensajes que su cuerpo le
entrega (como, por ejemplo, entrenar el habla interna para etiquetar
la interocepción) (Grasso, 2013).
El proceso terapéutico mismo implica acompañar al niño a
expresar sus vivencias, liberar energía y activar sus recursos y, por
último, resolver y cerrar el proceso. Ya que las experiencias y el co-
nocimiento del niño, como también sus mensajes emocionales, son
principalmente comunicados través del juego, la actividad lúdica se
configura como la forma principal para ellos de aceptarse a sí mismos
y a los demás, y de conocer el mundo. En casos de estrés tóxico y trau-
ma, el juego es muy apropiado para ser utilizado terapéuticamente
con los niños ya que les permite plasmar sus significados y desarro-
llar su potencial.
La psicoterapia por medio del juego generalmente se aplica a
niños entre los 3 y los 11 años, y se ofrece como una forma de expre-
sar sus experiencias y sentimientos través de un proceso natural y
autoguiado. Los recursos lúdicos, entonces, surgen como una vía que

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permite al terapeuta hacer escucha activa del niño no solo en base a


sus verbalizaciones, sino también a las metáforas y símbolos utiliza-
dos en el juego. Cobra relevancia graduar la intensidad y directividad
del juego, así como utilizarlo como un escenario para que el niño viva
estados diádicos de regulación bajo el auxilio de sus cuidadores o te-
rapeuta, los que, a su vez, le otorgan un modelo de afrontamiento
ante los contenidos traumáticos. Como opciones de baja intensidad,
es posible propiciar el juego libre e intervenir describiendo lo que el
niño hace en este (como una aproximación no directiva) (Gil, 2017)
o, desde una aproximación directiva, narrarle la historia de un niño
con el cual él pueda identificarse. Una alternativa directiva y de ma-
yor intensidad es escribir cartas o una historia acerca de lo sucedido
(Grasso, 2013). El uso de estos recursos puede potenciarse en la me-
dida que los cuidadores participan de un espacio que les permita ser
sensibles a las necesidades del niño y comprometerse con acciones
que velen por su bienestar en la vida cotidiana (Adler-Tapia, 2014).

Conclusión

A lo largo de este capítulo hemos intentado relacionar la experien-


cia de estrés y el trauma infantil, con su expresión e intervención
a través del juego terapéutico. Si bien el estrés es una experiencia
cotidiana y, en dosis acotadas, beneficiosa para el desarrollo infantil;
cuando supera un nivel tolerable se puede tornar perniciosa para el
niño o niña. Tal es el caso cuando se experimenta un trauma, más
aún cuando este emerge desde reiteradas experiencias adversas.
El juego es un importante marcador del proceso subjetivo de
afrontamiento al estrés y trauma. Permite exteriorizar los significa-
dos del niño o niña ante esta vivencia, así como evidenciar cuando
jugar puede ser más nocivo que beneficioso. Como recurso etológi-
co al servicio del desarrollo de las estructuras y procesos cognitivos,
afectivos y sociales del niño, el juego alivia el malestar asociado al
diestrés, modera el impacto del estrés tóxico y puede favorecer la ad-
quisición de habilidades para la regulación de emociones. Su uso en la
psicoterapia permite una aproximación respetuosa a la comprensión
del mundo infantil, ayudando a tender un puente de comunicación
entre quienes participan del espacio (niños, familiares y terapeuta)

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en un escenario vincular orientado a apoyar y contener en el proceso


de exploración y elaboración de contenidos. Por esto, podemos con-
cluir que el juego es una pieza central de los procesos de recuperación
frente al estrés tóxico y trauma.

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