Bronquiolitis
Bronquiolitis aguda es un término diagnóstico utilizado
para describir el cuadro clínico producido por
diferentes infecciones víricas del tracto respiratorio
inferior en lactantes y niños muy pequeños. Los
hallazgos respiratorios observados en la bronquiolitis
incluyen taquipnea, sibilancias, crepitantes y roncus,
que se deben a la inflamación de las vías aéreas
pequeñas.
Algunos médicos restringen el término a niños
menores de 1 año de edad, y otros lo extienden hasta
2 años de edad o más.
La fisiopatología de la bronquiolitis aguda se
caracteriza por obstrucción bronquiolar por edema,
moco y restos celulares.
La resistencia de las vías aéreas pequeñas aumenta
durante la inspiración y la espiración, pero como el
radio de la vía aérea es menor durante la espiración, la
obstrucción resultante produce un mecanismo
valvular, lo que causa sibilancias espiratorias,
atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de
más del 50% de los casos de bronquiolitis en la mayor
parte de las series.
La bronquiolitis vírica rara vez es seguida por una
sobreinfección bacteriana.
La bronquiolitis es más frecuente en varones, en los
lactantes expuestos al humo de tabaco ambiental, en
aquellos que no han recibido lactancia materna y en los
que viven en condiciones de hacinamiento. El riesgo es
mayor en lactantes de madres que han fumado
durante la gestación.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La bronquiolitis aguda generalmente está precedida
por la exposición a un contacto con un síndrome
respiratorio leve en la semana previa. El lactante
presenta primero una infección respiratoria superior
con estornudos y rinorrea transparente, que se puede
acompañar de hiporexia y fiebre. Gradualmente se
produce dificultad respiratoria con tos paroxística,
disnea e irritabilidad. El lactante suele presentar
taquipnea, que puede dificultar la alimentación. La
apnea puede preceder a los signos respiratorios
inferiores en fases tempranas de la enfermedad,
particularmente en los lactantes más pequeños. Los
lactantes a término con una edad posconcepcional <44
semanas y los lactantes prematuros con una edad
posconcepcional<48 semanas son los que más riesgo
tienen de episodios apneicos.
En la exploración física, el primer paso importante es la
evaluación de los signos vitales del paciente, con
atención especial a la frecuencia respiratoria y la
saturación de oxígeno. La exploración con frecuencia
está dominada por la presencia de sibilancias y
crepitantes. El tiempo espiratorio puede estar
prolongado. Se observa un marcado aumento del
trabajo respiratorio, con aleteo nasal y tiraje. La
obstrucción completa al flujo de aire puede eliminar la
turbulencia que produce las sibilancias; por tanto, la
ausencia de sibilancias audibles no es tranquilizadora si
el lactante tiene otros signos de dificultad respiratoria.
La aparición de sonidos respiratorios apenas audibles
sugiere que la enfermedad es grave, y que la
obstrucción bronquiolar es casi completa.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de bronquiolitis aguda es clínico,
particularmente en un lactante previamente sano que
consulta con un primer episodio de sibilancias después
de un período de síntomas respiratorios altos. La
radiografía de tórax no está indicada de forma
sistemática en los niños con sospecha de bronquiolitis.
En la radiografía de tórax a menudo se observan áreas
de atelectasia asociadas a la bronquiolitis, y puede ser
difícil distinguirlas de una neumonía.
 TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico de la bronquitis
aguda. La enfermedad es autolimitada y los
antibióticos no aceleran la mejoría, aunque se
prescriban con frecuencia. Los cambios de postura
frecuentes facilitan el drenaje pulmonar en lactantes.
Los niños mayores pueden sentirse más cómodos en un
ambiente húmedo, aunque no acelere la recuperación
de la enfermedad. Los antitusígenos pueden aliviar los
síntomas, pero también incrementan el riesgo de
sobreinfección y de espesamiento de las secreciones,
por lo que se deben usar con prudencia. Los
antihistamí- nicos secan las secreciones y no son útiles,
y tampoco están indicados los expectorantes
El tratamiento de los niños con bronquiolitis aguda son
las medidas de soporte. Los que presenten dificultad
respiratoria (hipoxia, imposibilidad de alimentarse,
apnea, taquipnea extrema) deben ser hospitalizados.
Los líquidos se pueden administrar por vía intravenosa
o enteral por sonda nasogástrica, prefiriéndose este
último método porque la continuación de la
alimentación enteral se asocia a mejor evolución.
PREVENCIÓN
Los lactantes con bronquiolitis aguda tienen el máximo
riesgo de presentar deterioro respiratorio adicional en
las primeras 72 horas tras el inicio de la tos y la disnea.
La tasa de letalidad es inferior al 1% en los países
desarrollados, y las muertes se producen por parada
y/o insuficiencia respiratoria, deshidratación grave o
trastornos electrolíticos. La mayor parte de las muertes
debidas a bronquiolitis se produce en niños con
enfermedades médicas complejas o comorbilidades
como displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita
o inmunodeficiencia.
Bronquitis Aguda
La bronquitis aguda es un síndrome, en general de
origen vírico, que se caracteriza por tos como síntoma
principal.
El término traqueobronquitis aguda se utiliza cuando
se produce afectación importante de la tráquea.
También puede haber nasofaringitis, y los responsables
son diversos microorganismos víricos y bacterianos,
como los que producen gripe, tos ferina y difteria. El
aislamiento en el esputo de bacterias frecuentes, como
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae,
podría no implicar una etiología bacteriana que precisa
un tratamiento antibiótico.
La bronquitis aguda con frecuencia se produce después
de una infección vírica del tracto respiratorio superior.
El epitelio traqueobronquial es invadido por el
microorganismo infeccioso, lo que causa activación de
células inflamatorias y liberación de citocinas. Después
aparecen síntomas constitucionales como fiebre y
malestar. El epitelio traqueobronquial puede sufrir un
daño y una hipersensibilización importantes que
originan tos prolongada de 1-3 semanas de duración.
El niño presenta inicialmente síntomas inespecíficos de
infección respiratoria superior, como rinitis. De 3 a 4
días después aparece tos frecuente, perruna y seca,
que puede ser productiva o no. Pasados unos días el
esputo se puede volver purulento, lo cual indica
migración de leucocitos, pero no necesariamente
infección bacteriana. Muchos niños degluten el esputo,
lo que les puede causar vómitos. El dolor torácico es un
síntoma importante en los niños mayores y empeora
con la tos. El moco se va haciendo menos espeso de
forma gradual, habitualmente en 5-10 días, y después
desaparece gradualmente la tos. El episodio dura
aproximadamente 2 semanas y no suele prolongarse
más allá de 3 semanas.
La auscultación torácica puede no mostrar alteraciones
en esta fase temprana. Al progresar el cuadro y
agravarse la tos, los sonidos respiratorios se hacen más
ruidosos y aparecen crepitantes, finos y gruesos, y
sibilancias dispersas de tono agudo. Las radiografías de
tórax pueden ser normales o mostrar aumento de la
trama bronquial.
El principal objetivo del médico es descartar tos ferina
y una neumonía, que tiene más probabilidad de estar
producida por bacterias que se deben tratar con
antibióticos. La ausencia de alteraciones de los signos
vitales (taquicardia, taquipnea y fiebre) y la normalidad
de la exploración física torácica reducen la probabilidad
de que el paciente padezca una neumonía.
Bronquitis Crónica
La bronquitis crónica es un trastorno bien conocido en
los adultos, y se define formalmente como la aparición
de tos productiva durante 3 meses o más cada año
durante al menos 2 años seguidos. La enfermedad se
puede desarrollar de forma insidiosa y se alternan
períodos de obstrucción aguda con otros quiescentes.
Algunos trastornos predisponentes pueden hacer que
un cuadro progrese a obstrucción de la vía aérea o a
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
siendo el tabaquismo el factor más importante.
No está claro que esta definición se pueda aplicar a los
niños. Se duda si la bronquitis crónica es una entidad
definida en los niños.
 Bronquitis Plástica DIAGNÓSTICO
La expectoración o el descubrimiento en la endoscopia
de grandes moldes traqueobronquiales son
Se define la bronquitis bacteriana persistente como la patognomónicas de la bronquitis plástica.
tos productiva crónica (más de 3 semanas) con un
recuento bacteriano de 104 unidades formadoras de La exploración física puede ofrecer indicios sobre el
colonias/ml o más en el lavado broncoalveolar, y diagnóstico subyacente. Las acropaquias de los dedos
desaparición de la tos en las 2 semanas siguientes al de las manos o de los pies pueden sugerir hipoxemia
inicio de tratamiento antimicrobiano. crónica asociada a una cardiopatía o una neumopatía.
La exploración cardiaca puede ofrecer datos indicativos
En comparación con los moldes bronquiales y de la presencia de una cardiopatía estructural no
bronquiolares de menor tamaño que se ven cuando detectada hasta ese momento.
hay formación de tapones de moco, las lesiones de la
bronquitis plástica son más extensas, con moldes que En la radiografía de tórax se puede ver atelectasia de
pueden revestir grandes segmentos de la vía aérea las áreas pulmonares afectadas, o áreas de
hasta el nivel de los bronquiolos terminales. Estos bronquiectasias distales a zonas de obstrucción
moldes se pueden expectorar espontáneamente o prolongada.
puede ser necesaria su extracción broncoscópica para
aliviar una obstrucción potencialmente mortal de la vía Debe haber un elevado índice de sospecha de la
aérea. bronquitis plástica en pacientes con comorbilidades
conocidas que consultan con una descompensación
En las cardiopatías estructurales hay un ligero respiratoria súbita.
predominio masculino para la formación de moldes,
mientras que en el asma y la enfermedad atópica hay
TRATAMIENTO
El tratamiento se dirige a corregir la enfermedad
predominio femenino.
subyacente asociada a la aparición de bronquitis
plástica, aliviar la obstrucción aguda de la vía aérea
No está claro el mecanismo de la formación de los
secundaria a la presencia de moldes y prevenir la
moldes, aunque se piensa que varía dependiendo de la
aparición de más moldes. Habitualmente hace falta
enfermedad subyacente asociada y del tipo de molde.
una broncoscopia rígida o flexible para extraer los
Un sistema de clasificación diferencia los moldes
moldes, y si se conoce el contenido predominante del
inflamatorios de tipo 1, formados principalmente por
molde se puede plantear el tratamiento con
fibrina con infiltrado de neutrófilos y con más
fibrinolíticos, como el activador del plasminógeno
frecuencia eosinófilos, de los moldes de tipo 2,
tisular, o mucolíticos, como N-acetilcisteína o
formados principalmente por mucina, con un infiltrado
desoxirribonucleasa, como complemento a la
celular escaso o nulo. Los moldes de tipo 1 se pueden
extracción directa. También se ha utilizado heparina o
asociar a trastornos inflamatorios e infecciosos del
mucolíticos en aerosol para el tratamiento o la
pulmón, y los moldes de tipo 2 se pueden asociar a
prevención de las recurrencias, con un éxito variable.
cardiopatías estructurales tratadas con cirugía
paliativa, particularmente lesiones con ventrículo
único.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con bronquitis plástica pueden consultar
con tos, disnea, sibilancias o dolor torácico pleurítico.
Dependiendo del grado de obstrucción de la vía aérea,
los pacientes pueden tener hipoxemia o dificultad
respiratoria grave. La expectoración de grandes moldes
ramificados, que a menudo tienen un color bronceado
y consistencia gomosa, es patognomónica de la
bronquitis plástica. En la exploración pulmonar puede
haber disminución de los ruidos respiratorios o
sibilancias en la zona afectada. Raras veces la
auscultación puede mostrar un sonido similar al de una
bandera ondeando al viento (bruit de drapeau), que se
piensa que se relaciona con el extremo libre del molde
que golpea la pared bronquial en inspiración o
espiración. Una exploración más detallada puede
mostrar indicios sobre las comorbilidades subyacentes.