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Bronquiolitis

La bronquiolitis es un término usado en la medicina humana y animal que se refiere a la inflamación de las vías
aéreas pequeñas, fundamentalmente los bronquiolos de lactantes menores de 2 años de edad. 1 En la mayoría de los
casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en
lactantes con o sin fiebre, presidido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.2 La
causa más frecuente es viral—coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros—.3

En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en
general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca
limitación funcional y muerte.4

El tratamiento para los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de oxígeno suplementario, succión
nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto riesgo
que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto
prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o
insuficiente oxigenación.5 El uso de corticosteroides sigue siendo controversial.

Epidemiología

La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías—principalmente en invierno
y primavera—6 y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve
tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas. 7 8 Aunque los datos son
incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los reportados
en los Estados Unidos y otros países desarrollados.9 7

La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes
representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno. 6 10 Es la infección
respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El
pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el
período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5 meses. 11

Los niños que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la bronquiolitis por razón
de su menor grado de maduración pulmonar.11

Etiología

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos.3 Otros
microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la
parotiditis, rinovirus.1 La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis. 12
Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven
casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión. No existen casos de etiología bacteriana.11

La fuente de infección suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una semana antes le
transmite la infección al entrar en contacto con el lactante. 11 Se ha demostrado que la contaminación ambiental es
capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios. 13

Patogenia

Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de
edad.

Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad
respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a
niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. 14

La bronquiolitis es un proceso inflamtaorio infeccioso en la que los bronquiolos de las vías aéreas más distantes que
causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células
linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa.8 Todo ello produce un estrechamiento de las vías
respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación
ventilación:perfusión y suministro inadecuado de oxígeno.7 En los casos más graves de bronquiolitis se produce
necrosis del epitelio bronquiolar.3
Las células epiteliales liberan citocinas y quimocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células
inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de
inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e
IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con
bronquiolitis.15

En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA
secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos
y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.2

Cuadro clínico

En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de
obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, y respiración entrecortada y
rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un
resfriado común).1 Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad
respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. 11 Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento
aéreo y aplanamiento de los arcos costales.16

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna,
hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores.10 Los factores de riesgo para enfermedad severa son:
edad menor de 3 meses, 10 antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías
congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).

Diagnóstico

El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico, 17 debiéndose cumplir los siguientes requisitos,
siguiendo los criterios de McConnochie:

1. Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.


2. Primer episodio: criterio indispensable.
3. Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea,
tiraje intercostal y la auscultación de sibilancias espiratorias.

Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar
radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con
bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una
complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de
VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.17 El hemograma puede mostrar un
conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.

Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias
semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de
asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una
inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a
desarrollar bronquiolitis.

El diagnóstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extraño
incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides hipertróficas, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre
otras patologías.17

Tratamiento
Criterios de hospitalización de niños con
bronquiolitis5
Edad: Menores de 3 meses
Edad gestacional: Menor de 34 semanas
Inmunodeficiencia o patología cardiopulmonar de
base
Frecuencia respiratoria: > 70 latidos por minuto
Distrés respiratoria con oxigenoterapia, letargo
Atelectasia o consolidación en radiografía de tórax

En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del
paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades
concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser
supervisado por un entorno médico.18

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya
efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada
carece de evidencias concluyentes.19

La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental. 18 En


ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la
dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. 11 También puede ser necesario
suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar
ventilación mecánica. Se deben usar antipiréricos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan
opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.6

No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de


que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis. 19

La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero
que se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida. 11 Generalmente no está
admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden
producir cierto efecto en algunos niños, así como el anticolinérgico bromuro de ipratropio.5 La adrenalina nebulizada
parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en
que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No
está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar
el proceso obstructivo.17 Pueden proporcionar algún beneficio pero estudios de metaanálisis han producido resultados
inconsistentes.

] Prevención

Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin
embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de
desarrollar enfermedad severa a partir del VSR, 1 como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo
de hospitalización en un 45-55% de los casos. 20 Por lo general se indica una vez al mes por inyección intramuscular
en una dosis de 15 mg/kg, durante la época estacional de mayor riesgo. 5

Otra opción para bebés con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV
por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda profilaxis
con palivizumab o RSV-IG en lactantes y niños de alto riesgo.

La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona


ahorros verdaderos, mientras que otros reportes estiman costos mucho más altos al prevenir los casos. 5

El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisión nosocomial de infecciones del virus sincitial
respiratorio.5

Referencias
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