Bronquiolitis.

Esta es una IRA que afecta los

bronquiolos terminales, la cual aparece en los 2 primeros

años de vida, con una incidencia máxima a los 6 meses

de edad. Es más frecuente en el invierno y al comienzo

de la primavera, y se presenta en forma epidémica.

Etiología y epidemiología. Su origen es viral en

más de 95 % de los casos, y el VSR es el más frecuente

(70 %), seguido por virus parainfluencia humano tipo 3,

Mycoplasma pneumoniae y algunos tipos de adenovirus,

los cuales pueden estar asociados con complicaciones a

largo plazo como la bronquiolitis obliterante. No existen

pruebas de que las bacterias causen esta enfermedad.

El VSR circula generalmente entre los meses de

septiembre a marzo, en los que ocurren cuadros clínicos

variados. Solo 10 % de los casos infectados desarrollan

bronquiolitis; de estos, a su vez, de 10 a 15 % presentan

formas moderadas o graves que requieren ingreso hospitalario.

La bronquiolitis aparece con más frecuencia en

lactantes varones entre los 3 y 6 meses de edad, que no

han sido alimentados con el pecho y que viven en condiciones de

hacinamiento.

Los lactantes cuyas madres fuman cigarrillos tienen

más posibilidades de padecer bronquiolitis que los de

madres no fumadoras. A pesar de conocerse el riesgo de

infección respiratoria que existe en las guarderías, los

lactantes que permanecen en su propia casa con una

madre que fuma mucho, tienen más probabilidad de que

sufran la enfermedad.

Fisiopatología. La bronquiolitis aguda se caracteriza

por la obstrucción bronquiolar causada por el edema, la

acumulación de moco, los residuos celulares y la

invasión de las ramificaciones más pequeñas de los bronquios debida a

los virus, lo cual provoca un aumento
de la resistencia de las pequeñas vías respiratorias al

flujo aéreo en ambas fases de la respiración, sobre todo

en la espiración, al suceder un mecanismo valvular que

causa de manera precoz atrapamiento del aire e

hiperinsuflación. Puede aparecer atelectasia cuando la

obstrucción es completa.

El desequilibrio como consecuencia entre la ventilación y la perfusión

causa hipoxemia, que aparece de

manera precoz en la evolución de la enfermedad. La

retención del dióxido de carbono es más rara, aunque

puede verse en los pacientes más graves, esto empeora

la polipnea.

Cuadro clínico. Se caracteriza por síntomas de IRA

que evoluciona con secreciones nasales y estornudos,

estado que dura alrededor de 48 h y puede acompañarse

de poco apetito y fiebre de 38 a 39 ºC. El desarrollo

gradual de la dificultad respiratoria, como expresión del

cuadro de obstrucción bronquial con hiperinsuflación, se

acompaña de tos sibilante, disnea e irritabilidad. En los

enfermos leves los síntomas desaparecen entre 1 y 3

días. En los pacientes más graves los síntomas suelen

aparecer en pocas horas y su evolución es prolongada.

El examen físico revela un lactante con taquipnea y

a menudo con dificultad respiratoria de moderada a severa. La frecuencia

respiratoria está entre 60 y 80 respiraciones/min, y puede aparecer
cianosis. Se observa

aleteo nasal y el empleo de los músculos accesorios de

la respiración provoca tiraje intercostal y subcostal por

el aire atrapado, lo que origina hipersonoridad en ambos

campos pulmonares a la auscultación, a veces se escuchan estertores

sibilantes diseminados en la inspiración

y espiración, esta última prolongada.

Los niños con alto riesgo de presentar bronquiolitis

graves y fallecer son, principalmente, menores de 6 meses, con las

características siguientes: pretérminos,

inmunodeficientes, fibroquísticos, desnutridos, los que

tuvieron afecciones respiratorias neonatales, anomalías

congénitas pulmonares o cardíacas portadores de

afecciones neuromusculares y atopia familiar y personal.

Exámenes de laboratorio. Exploración radiográfica. Demuestra la

hiperinsuflación pulmonar y el

aumento del diámetro anteroposterior del tórax. En 30 %

de los pacientes existen áreas de consolidación dispersas causadas por

las atelectasias secundarias a la obstrucción o inflamación pulmonar. Al
principio, no puede

excluirse la bronconeumonía bacteriana por los datos

radiográficos exclusivamente:

− Hemograma: el recuento y la fórmula leucocitaria suelen estar dentro de

límites normales. No suele encontrarse la linfopenia que acompaña de
manera habitual

a muchas enfermedades virales.

− Cultivos de muestras nasofaríngeas. Revelan una flora bacteriana

normal. Los virus pueden aislarse en las

secreciones durante las primeras 72 h, con la técnica

de detección de antígenos (inmunofluorescencia) o por

cultivos.
Diagnóstico diferencial. El proceso que más se

confunde con la bronquiolitis aguda es el asma, pero es

muy difícil diagnosticar esta afección en el lactante, y en

general existe con antecedentes patológicos familiares

(APF) de esta enfermedad o antecedentes patológicos

personales (APP) de otras manifestaciones alérgicas.

Lo que más hace pensar en asma es una respuesta favorable inmediata a

la administración de una dosis de

salbutamol.

Otras entidades que pueden confundirse con la

bronquiolitis agudas son:

− Insuficiencia cardíaca congestiva y miocarditis.

− Cuerpo extraño en la tráquea, sobre todo en mayores

de 8 meses.

− Tos ferina y/o síndrome coqueluchoide.

− Intoxicación por compuestos organofosforados y ácido acetilsalicílico

(ASA).
− Fibrosis quística.

− Bronconeumonías bacterianas asociadas con

hiperinsuflación pulmonar.

Evolución y pronóstico. La fase más crítica de la

enfermedad es durante de 48 a 72 h después de comenzar la tos y la

disnea. Pasado este período la mejoría se

sucede rápido y a menudo de modo sorprendente. La

recuperación es completa en unos días. La tasa de mortalidad es inferior

a 1 %. Los lactantes que padecen de

alto riesgo tienen mayor morbilidad y mortalidad.

Complicaciones. Las de mayor importancia que

pueden presentarse son las siguientes: neumonías,

atelectasia, OMA, insuficiencia respiratoria aguda,

edema pulmonar, deshidratación, neumotórax,

bronquiolitis obliterante, insuficiencia cardíaca y

neumomediastino.

Un considerable porcentaje de lactantes con

bronquiolitis tiene hiperreactividad de las vías respiratorias más adelante,
al final de la infancia. La relación entre estos 2 procesos es controversial.

Tratamiento. Lo más importante en estos pacientes

es realizar adecuada valoración clínica, que asociada o

no con la presencia de factores de riesgo establezca si

requiere ingreso en el hogar u hospitalario. Este criterio

de ingreso hospitalario es fundamental y debe ser jerarquizado por

personal calificado para evitar el innecesario

hacinamiento de los hospitales y la presencia de infección cruzada, lo que

ocasiona más muertes por neumonías bacterianas y sepsis que por
bronquiolitis.

Los lactantes con dificultad respiratoria deben ser

hospitalizados, aunque solo está indicado un tratamiento

de sostén.

Como medida general, debe mantenerse la lactancia

materna. No se recomienda la humidificación ni la

fisioterapia.

La oxigenoterapia es la medida fundamental en casos moderados y

severos.
Los broncodilatadores no son importantes, ya que

aunque existe determinado grado de broncospasmo, ocurre poca

respuesta clínica y las reacciones colaterales

suelen ser de consideración en niños pequeños. No deben usarse en

casos ligeros de manejos ambulatorios.

Entre las medidas específicas se desaconseja el uso de

antibióticos, los cuales solo tendrán indicación en presencia de otitis

media o neumonías bacterianas.

El uso de esteroides no aporta ningún beneficio.

El uso de ribavirin, medicamento antiviral contra el

VSR, se preconiza en casos graves y de alto riesgo. Es

muy costoso y en la actualidad los reportes sobre su efectividad son

contradictorios.

Por último, la ventilación mecánica suele ser necesaria en casos muy

graves con insuficiencia respiratoria.

Prevención. Es difícil de prevenir, ya que no se dispone de una vacuna

efectiva. Los niños lactados por su

madre tienden a sufrir formas más ligeras. El virus también puede

transmitirse a través de las manos, por lo que

se recomienda el lavado frecuente de estas.

Existen algunos trabajos experimentales, sin mucha

experiencia clínica, sobre el uso de anticuerpos

monoclonales, gammaglobulina intravenosa enriquecida,

aplicada en recién nacidos de alto riesgo, y el interferón,

sobre todo en China.