UNIVERSIDAD DE MONTERREY

Departamento de Ciencias Clínicas

FORMATO DE HISTORIA CLINICA
PROPEDEUTICA CLINICA

Historia Clínica (Interrogatorio) Materia:

Ficha de Identificación
Fecha: 12/ 10/2022 Hora: 8:13 am N° de registro: Interrogada y Desconocido
Nombre: Ángel Eduardo Martínez Guerrero
Edad: 54 Género: Femenino Raza: Amerindia/Mexicana Ocupación: Ama de Casa
Contacto de Emergencia: Interrogada y Desconocido Tipo de interrogatorio: Directo
Tipo de asistencia médica: Pública (pública o privada)
Lugar de nacimiento:
Monterrey, Nuevo León
Dirección:
Av. Ferrocarrilera #2042 Col. Ferrocarrilera
Nombre del entrevistador: Ángel Eduardo Martínez Guerrero
Antecedentes Heredofamiliares
Ascendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/Tx), (fallecido/causa/fecha)
Abuelo Paterno:
Finado por - Interrogada y Desconocido
Abuela Paterna:
Finado por Interrogada y Desconocido
Abuelo Materno:
Finado por Infarto Aguda al Miocardio en 1986
Abuela Materna:
Finado por Infarto Aguda al Miocardio en 2010
Padre:
Vivo - 85 años - Padece de Hipertensión, Cáncer de Próstata, cada 6 meses esta revisión. Se le proveía Losartán y
Amlodipino.
Madre:
Finado por Infarto Agudo al Miocardio. Padecía Hipertensión y Diabetes en 2022.
Descendentes (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)
Hijos: Vivo - 11 años. No padece de enfermedades
Colaterales (vivo/enfermedad/tiempo de evolución/tx), (fallecido/causa/fecha)
Esposo (a):
Vivo - Interrogada y Desconocido
Otros familiares:
Vivo - 11 años. No padece de enfermedades
Antecedentes Personales No Patológicos
Estado Civil: ____________________Escolaridad: _________________Religión: ______________
Actividad Laboral: ____________________________________________________________
Características de la vivienda:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Zoonosis: __________________________________________________________________________________
Entorno y actividades sociales del paciente y su familia:
___________________________________________________________________________________________
Hábitos Alimenticios y consumo de agua (frecuencia, cantidad y calidad, distribuida en los principales grupos de alimentos):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Actividad física: ___________________________________________________________________________________________
Hábitos de higiene: ___________________________________________________________________________________________
Autoexploración: ___________________________________________________________________________________________
Hábitos Nocivos (uso de medicamentos no prescritos, herbolaria, etc.):
___________________________________________________________________________________________
Tabaquismo: ____________ Fecha de Inicio: ______________ Cantidad consumida: ______________Índice Tabáquico:
_____________ Clasificación del riesgo: _____________________
Alcoholismo: ________________________ Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): ____________________ Cantidad
ingerida y frecuencia:
___________________________________________________________________________________________
Toxicomanías: _____________________Fecha de Inicio (si lo suspendió fecha y motivo): _________________
Cantidad consumida: __________________________________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________________________
Patrón del Sueño: _____________________________________________________________________________________

Anamnesis Sexual
Actividad Sexual: _________________ Preferencia Sexual: _________________No. de Parejas Sexuales:________________
Antecedente de ETS: ____________________________________Relaciones sin protección: ______________________________
Uso de Anticonceptivos: _________________________________________IVSA: _________________________

Antecedentes Personales Patológicos

Estado General de Salud: _____________________________________________________________________________________
Enf. Pediátricas o Perinatales (fecha, Tx., secuelas): ______________________________________________________________
Enfermedades previas (fecha, Tx., secuelas):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Traumatológicos (fecha, Tx., secuelas):____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Quirúrgicos (fecha, evol., secuelas): _____________________________________________________________________________
Internamientos hospitalarios (fecha, Tx., secuelas):_______________________________________________________________
Transfusionales (fecha, causa, tipo, unidades):______________________________________________________________________
Tipo de sangre: ____________________________________________________________________
Alergias (fecha, Tx.):______________________________
Esquema de vacunación: _______________________
Estado Emocional: _________________________________________________
COMBE: _________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos
Menstruaciones
Edad de la menarquia: ______________Regularidad, duración y cantidad de Flujo:
_______________________________________________________
FUM: ____________ Edad de la menopausia: __________
Fecha de última PAP (Fecha y resultado):_______________________________________________________________
Historia de dismenorrea: ______________________________
Prurito(Evol,Tx):______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Secreción o sangrado intermenstrual (Evol,Tx):
_______________________________________________________________________________________________

Actividad Sexual
Libido: _______________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: ___________________________
Dolor durante el coito: ____________________________________________________
Dificultades sexuales: __________________________________________________________________________
Infertilidad: __________________________________________________________________________________

Embarazos
Hijos vivos: _____________
Gestaciones (G):_________

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Partos (P):__________________________
Fecha(s):____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Cesáreas (C):____________ Fecha(s):__________________________________________________________________
Motivo de la(s) cesáreas:
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Abortos naturales e inducidos (A):________
Fecha(s):___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades propias del
embarazo:___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Partos múltiples: _____________________________________________________________________________________
Complicación durante algún embarazo o posparto o con neonatos:
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Duración de los embarazos (Promedio):
___________________________________________________________________________________________________
Métodos de Planificación Familiar:
_________________________________________________________________________________________________________
Detecciones de Ca. Mama con exploración de mama o mamografía (Fechas y
resultado):___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________

Antecedentes Perinatales

Producto del_____ embarazo.

Evolución de la gestación (enfermedades, complicaciones, malformaciones congénitas):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Complicaciones inmediatas
posparto:____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Tamizaje neonatal:____________________________________________________________________________________________
Lactancia (tiempo, motivo de suspensión o rechazo):_______________________ Fórmula maternizada
(tiempo):_______________________Ablactación(inicio y describir los alimentos
iniciales:____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Desarrollo psicomotriz (describir los hitos del desarrollo):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Describir la socialización del paciente pediátrico según su edad:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Rendimiento escolar
(descripción):_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Perfil del Paciente (Interpretación de los apartados anteriores traducida a identificación de factores de riesgo)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Motivo de Consulta
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Principio, Evolución y Estado Actual, PEEA: inicio, evolución (Agravantes, atenuantes, terapéutica
empleada) y estado actual:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (5 síntomas cardinales de cada apartado)

Sx. Generales:
__________________________________________________________________________________________________________
Ojos y Visión:
__________________________________________________________________________________________________________
Oídos, Nariz y
Garganta:__________________________________________________________________________________________________
Ap. Respiratorio:____________________________________________________________________________________________
Sist. Cardiovascular:_________________________________________________________________________________________
Ap. Gastrointestinal:__________________________________________________________________________________________
Genitourinario:________________________________________________________________________________________________
Sist. Endócrino:_________________________________________________________________________________________
Sist. Nervioso central y pares craneales:______________________________________________________________________
Sist. Nervioso periférico:______________________________________________________________________________________
Piel y
Anexos:___________________________________________________________________________________________________
Sist. Musculo esquelético:
___________________________________________________________________________________________________________
Sx. Mentales y Conducta:
__________________________________________________________________________________________________________

Exploración Física

Signos Vitales (unidades internacionales)

T/A: ____________________ FR:________________ FC: _______________ Temp:_____________ Pulso:_____________
Peso: _________________ Talla: _________________ IMC: ________________________ Índice de cintura__________
Habitus externo:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Cabeza

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___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ojos
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Oídos, nariz, y garganta
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Cuello
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Tórax Respiratorio
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tórax Cardiaco
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sistema circulatorio
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Mamas
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Abdomen
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Genitales
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Sistema Locomotor
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

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 Sistema Nervioso Central
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Sistema Nervioso Periférico
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

Estudios de Laboratorio (unidades internacionales, fechas)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Estudios de Imagen (orden cronológico)
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Diagnósticos

1.- Diagnóstico etiológico:

___________________________________________________________________________________________________________
2.- Diagnóstico topográfico:
___________________________________________________________________________________________________________
3.- Diagnóstico fisiopatológico:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
4.- Diagnóstico sindromatico:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5.- Diagnóstico(s) diferencial(es) (Enumere por orden de importancia):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6.- Diagnóstico(s) Presuntivo(s):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
7.- Diagnóstico(s) final(es):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento (Posología
completa):__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Pronóstico (fundamenta en que se basa tu respuesta):
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Comentarios (realiza una revisión breve de la enfermedad(es) del paciente)

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Nombre del Alumno: _________________________________________________ Matrícula: _______________

Firma: __________________________