TUMOR DE WILMS

DEFINICIÒN

Es un tumor embrionario o primitivo de la edad pediátrica, se presenta en

niños de 2 a 5 años, se diagnostica como una gran masa abdominal
palpable. Estos pacientes pueden presentar dolor, fiebre y/o hematuria. El
gen del tumor de Wilms (WT1) se localiza en el cromosoma 11p13. Se asocia
a tres síndromes: 1) síndrome de WARG (Wilms, aniridia, retraso mental y
genitales anormales); 2) síndrome de Denys-Drash, en donde se presenta
disgenesia gonadal, anormalidades renales y nefroblastoma, y 3) síndrome
de Beckwith-Wiedemann, en donde puede observarse un agrandamiento
de órganos o hemihipertrofia, citomegalia suprarrenal, y otros tumores
como el hepatoblastoma, los tumores adrenocorticales, el
rabdomiosarcoma y los tumores pancreáticos. Desde el punto de vista
macroscópico, son tumores grandes, sólidos y homogéneos;
microscópicamente, es semejante al riñón en desarrollo (blastema
metanéfrico del desarrollo), contiene células de tipo blastemal, estromal y
epitelial, es importante valorar la presencia de anaplasia en el tejido
tumoral examinado, ya que esto se ha asociado a mutaciones del gen p53 y
a una mayor resistencia a la quimioterapia en aquellos tumores con una
anaplasia difusa. El tratamiento combinado de nefrectomía, radioterapia y
quimioterapia en tumores no anaplásicos ha mostrado un pronóstico muy
favorable.
DATOS

Alrededor de 460 casos nuevos de tumor de Wilms ocurren cada año en

Estados Unidos, lo que representa 5–6% de los cánceres en niños menores
de 15 años de edad. Después del neuroblastoma, éste es el segundo tumor
abdominal más común en niños. En su mayoría, los tumores de Wilms son
esporádicos; sin embargo, en algunos niños ocurre en un contexto de
malformaciones o síndromes vinculados, entre los que se incluyen aniridia,
hemihipertrofia, malformaciones genitourinarias (p. ej., criptorquidia,
hipospadias, disgenesia gonadal, seudohermafroditismo y riñón en
herradura), síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Denys-Drash y
síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, genitales ambiguos, retraso
mental [Wilms tumor, aniridia, ambiguous genitalia, mental retardation]).

La edad mediana en el momento del diagnóstico se relaciona tanto con el

sexo como con la lateralidad, con tumores bilaterales que se presentan a
una edad más temprana que los tumores unilaterales, y los hombres
diagnosticados antes que las mujeres. El tumor de Wilms es más frecuente
entre los 2 y 5 años de edad; es inusual después de los seis años. La edad
media al diagnóstico es de cuatro años.

EPIDEMIOLOGÍA
El tumor de Wilms, o nefroblastoma, es un tumor renal embrionario maligno
que afecta a niños, sobre todo de <5 años de edad.4 Las tasas de sobrevida
global son excelentes, de cerca del 90%.37

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación característica del tumor de Wilms es una tumoración
abdominal asintomática, que puede observase mientras se viste o se baña al
niño. La palpación vigorosa o excesiva de la tumoración puede ocasionar
rotura del tumor. Por contraposición al neuroblastoma (dado que el grupo
de edad y la masa abdominal al momento de la presentación pueden ser
similares), los niños a menudo tienen un aspecto muy sano, sin ningún
síntoma sistémico. Las metástasis cuando se establece el diagnóstico son
infrecuentes, pero pueden ocurrir a pulmones, hígado o ganglios linfáticos.
La hipertensión consecutiva a un aumento de la producción de renina se
observa en 25% de los casos.38 Los síntomas menos frecuentes son anorexia,
pérdida de peso, vómito, hematuria o molestia abdominal. Puede haber un
efecto expansivo importante por el tumor, lo que origina insuficiencia
respiratoria u obstrucción intraabdominal.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico diferencial incluye hidronefrosis benigna, neuroblastoma,
hepatoblastoma, linfoma, sarcoma y tumores de células germinativas.39 La
ecografía es adecuada para las imágenes abdominales iniciales en el servicio
de urgencias. Se obtiene una radiografía torácica para identificar metástasis
pulmonares (figura 143-2). Se realizan análisis de laboratorio básicos,
catecolaminas urinarias para descartar neuroblastoma y examen general de
orina. La tomografía computarizada y la resonancia magnética permiten
identificar el alcance de la enfermedad. El tratamiento definitivo es la
resección quirúrgica y la quimioterapia, con o sin radioterapia.
Hallazgos clínicos
A. Signos y síntomas
La mayoría de los niños con tumor de Wilms presenta un tamaño cada vez
mayor del abdomen o una masa abdominal asintomática que un padre o
proveedor de atención médica descubre de manera accidental. La masa
suele ser lisa y firme, bien demarcada, y rara vez cruza la línea media,
aunque tal vez se extienda hacia abajo dentro de la pelvis. Alrededor de
25% de los pacientes es hipertenso en la presentación. La hematuria
macroscópica es una presentación poco frecuente, aunque se produce
hematuria microscópica en casi 25% de los pacientes.

B. Datos de laboratorio
La biometría hemática completa suele ser normal, pero algunos pacientes
tienen anemia secundaria a hemorragia en el tumor. El nitrógeno ureico
sanguíneo y la creatinina sérica suelen ser normales. Es posible que el
análisis de orina muestre algo de sangre o leucocitos.

C. Estudios de imágenes y estadificación

La ecografía o la tomografía computarizada del abdomen debe establecer
la presencia de una masa intrarrenal. También es esencial evaluar la
presencia y función del riñón contralateral, así como el tumor de Wilms
sincrónico. La vena cava inferior debe evaluarse mediante ecografía con
flujo Doppler para determinar la presencia y alcance de la propagación del
tumor, así como tomar una imagen del hígado para detectar la presencia
de enfermedad metastásica. Es necesario obtener una tomografía
computarizada del tórax para determinar si hay metástasis pulmonares.
Alrededor de 10% de los pacientes presenta enfermedad metastásica en el
momento del diagnóstico; de ellos, 80% tiene enfermedad pulmonar y 15%
metástasis hepáticas. Las metástasis óseas y cerebrales son muy poco
frecuentes y en general se relacionan con los tipos de tumores renales más
raros y agresivos, como el sarcoma de células claras o el tumor rabdoide;
por tanto, las exploraciones óseas y las imágenes cerebrales no se realizan
de manera rutinaria. El estadio clínico se decide en la cirugía y el patólogo
lo confirma.

Tratamiento y pronóstico
En Estados Unidos, el tratamiento del tumor de Wilms comienza con la
exploración quirúrgica del abdomen mediante un acceso quirúrgico
anterior para permitir la inspección y palpación del riñón contralateral. Se
inspeccionan el hígado y los ganglios linfáticos y se toman muestras para
biopsia o se extirpan áreas sospechosas. Se realiza una resección en bloque
del tumor. Se hace todo lo posible para evitar cualquier derrame tumoral
en la cirugía ya que esto puede aumentar la estadificación y el tratamiento.
Debido a que la terapia se adapta a la etapa del tumor, es imperativo que
un cirujano familiarizado con los requisitos de estadificación realice la
operación.

Además de la estadificación, el tipo histológico tiene implicaciones en el

tratamiento y el pronóstico. La histología favorable (FH, favorable
histology; ver explicación posterior) se refiere al clásico tumor trifásico de
Wilms y sus variantes; la histología desfavorable (UH, unfavorable
histology) se refiere a la presencia de anaplasia difusa (atipia nuclear
extrema) y está presente en 5% de los tumores de Wilms. Sólo pocos focos
pequeños de anaplasia en un tumor de Wilms dan peor pronóstico a los
pacientes con tumores en etapa II, III o IV. La pérdida de heterocigosidad de
los cromosomas 1p y 16q son factores pronósticos adversos en individuos
con histología favorable. Después de la escisión y el examen
histopatológico, al paciente se le asigna una etapa que define el
tratamiento adicional.

La mejora en el tratamiento del tumor de Wilms ha implicado una tasa de

curación general cercana a 90%. El cuarto estudio del National Wilms’
Tumor Study Group (NWTS-4) demostró que las tasas de supervivencia
mejoraron al intensificar la terapia durante la fase de tratamiento inicial y
al mismo tiempo acortar la duración total del tratamiento (24 en contraste
con 60 semanas de tratamiento).

El cuadro 31–9 proporciona una visión general de las recomendaciones de

tratamiento actuales en el NWTS-5. Los pacientes con tumor de Wilms en
etapa III o IV requieren radioterapia en el lecho tumoral y en los sitios de
enfermedad metastásica. La quimioterapia se inicia de manera óptima
dentro de los cinco días posteriores a la cirugía, mientras que la
radioterapia debe iniciarse dentro de los 10 días siguientes. La enfermedad
en etapa V (tumor de Wilms bilateral) dicta un enfoque diferente, que
consiste en posibles biopsias renales bilaterales seguidas de quimioterapia
y cirugía de conservación renal de segunda revisión. También podría
requerirse radioterapia.

Por medio de estos enfoques, las tasas de supervivencia global a cuatro

años a través del NWTS-4 son las siguientes: etapa I con histología
favorable, 96%; etapas II-IV con histología favorable, 82–92%; etapas I-III
con histología desfavorable (anaplasia difusa), 56–70%, y estadio IV con
histología desfavorable, 17%. Los pacientes con tumor de Wilms recurrente
tienen una tasa de recuperación cercana a 50% con cirugía, radioterapia y
quimioterapia (en forma individual o combinada). El trasplante de células
madre hematopoyéticas también se encuentra en investigación como una
forma de mejorar las posibilidades de supervivencia después de una
recaída.

Consideraciones futuras
Aunque el progreso en el tratamiento del tumor de Wilms ha sido
extraordinario, quedan preguntas importantes por responder. Se plantean
cuestionamientos sobre el papel de la quimioterapia previa a la
nefrectomía en el tratamiento del tumor de Wilms. La quimioterapia
prequirúrgica parece disminuir la rotura del tumor durante la resección,
pero puede afectar en forma desfavorable el resultado al cambiar la
estadificación. Los estudios futuros se dirigirán a minimizar las toxicidades
agudas y a largo plazo para las personas con enfermedad de riesgo bajo y
mejorar los resultados para las personas con enfermedad de riesgo alto y
recurrente.

El sistema de estadificación NWTS es el más usado y se basa en los

hallazgos quirúrgicos e histopatológicos. La clasificación original se usó en
el primero y el segundo estudios NWTS y se modificó para NWTS III (D’Angio
et al., 1989). Se han introducido modificaciones adicionales a la
estadificación en el estudio NWTS V.

 Etapa I. Tumor limitado al riñón y extirpado completo. Sin

penetración de la cápsula renal ni compromiso de los vasos del seno
renal. El tumor no se rompió antes o durante la extirpación. No hay
tumor residual aparente fuera de los márgenes de resección.

 Etapa II. Tumor que se extiende más allá del riñón, pero se extirpa
completo. Existe penetración a través de la superficie externa de la
cápsula renal, invasión de los vasos del seno renal, biopsia tumoral,
tumor antes de la extirpación o derrame local durante la extirpación.
No hay tumor residual aparente, en o fuera de los márgenes de
excisión y no hay compromiso de ganglios linfáticos.

 Etapa III. Tumor residual no hematógeno confinado en el abdomen.

Existe uno o más de los siguientes: a) compromiso de ganglios
 linfáticos regionales; b) contaminación tumoral peritoneal difusa,
como derrame tumoral más allá del flanco antes o durante la cirugía,
o crecimiento del tumor que penetró la superficie peritoneal; c) se
encuentran implantes en las superficies peritoneales; d) tumor que
se extiende fuera de los márgenes quirúrgicos, a simple vista o en el
examen microscópico; e) tumor no resecable por completo por
infiltración local en estructuras vitales; f) derrame tumoral no
confinado al flanco ocurrido antes o durante la cirugía; y g) trombo
tumoral cortado.

 Etapa IV. Metástasis hematógenas a pulmón, hígado, hueso o

cerebro.

 Etapa V. Compromiso renal bilateral al momento del diagnóstico.

Debe intentarse estadificar cada lado acorde con los criterios
establecidos según la extensión de la enfermedad antes de la
biopsia.

Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Lo más frecuente es que el diagnóstico de tumor de Wilms se establezca
después de que un miembro de la familia descubre una tumoración
asintomática, o el médico la detecta en una exploración física de rutina. Los
síntomas iniciales frecuentes incluyen dolor y distensión abdominal,
anorexia, náusea y vómito, fiebre y hematuria. El signo más frecuente es
una tumoración abdominal. Se detecta hipertensión en 25% a 60% de los
casos, se debe a concentraciones altas de renina (Pizzo et al., 2016). Hasta
30% de los pacientes tiene hematuria y la coagulopatía puede ocurrir en
10%.

B. Estudios de laboratorio
El análisis urinario puede mostrar evidencia de hematuria, y es posible que
haya anemia, sobre todo en pacientes con evidencia de hemorragia
subcapsular. Los pacientes con metástasis hepáticas pueden tener valores
anormales en la química sérica.

C. Estudios de imagen
Al principio se realizan ecografía y CT abdominales para valorar la
tumoración. Ante la sospecha de tumor de Wilms se obtiene una CT
abdominal, que puede aportar información útil sobre la extensión tumoral,
el estado del riñón contralateral y la presencia de adenopatía regional. La
CT todavía es una técnica imperfecta con una tasa relativamente alta de
resultados positivos falsos para invasión hepática en tumores del lado
derecho, y 7% de los casos de tumores de Wilms bilaterales sincrónicos
confirmados en la cirugía pasó inadvertido en la CT preoperatoria del
NWTS IV (Ritchey et al., 1995).

En ocasiones, la MRI abdominal puede ser útil para distinguir entre NR y

tumor de Wilms, pero por lo demás no está indicada de manera habitual. La
MRI también puede aportar información importante para definir la
extensión del tumor en la vena cava inferior, incluidos los tumores con
extensión intracardiaca. La limitación de la MRI es que no hay un medio de
contraste intestinal y se requiere sedación para usarla en los niños.

La radiografía torácica se mantiene como el examen de elección inicial para

buscar la presencia de metástasis pulmonares. La participación de la CT
torácica es controversial y es probable que no esté indicada como estudio
de rutina en pacientes con bajo riesgo. Sin embargo, cuando se realiza
junto con una CT abdominal, la CT torácica puede aportar información de
utilidad clínica en los pacientes de alto riesgo. Si se observan metástasis
pulmonares en la radiografía torácica, la CT torácica no modificará el
tratamiento. Sin embargo, la necesidad de CT en pacientes con hallazgos
negativos en la radiografía de tórax todavía es controversial porque no está
claro si las lesiones que solo se detectan por CT requieren un tratamiento
más agresivo.