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CANCER EPITELIAL DE OVARIO

1. INCIDENCIA EN COLOMBIA Y MUNDIAL DE CÁNCER DE OVARIO

Mundial
- Incidencia: 6,6 x 100.000
- Mortalidad:3,9 x 100.000

Colombia
- Incidencia: 8 x 100.000
- Mortalidad: 4.1 x 100.000

2. FACTORES DE RIESGO (INCLUIR RR) Y PROTECTORES PARA CANCER DE


OVARIO

Fc RIESGO se RR Fc PROTECTORES RR

Historia Familiar 5-7 Anticonceptivos Orales 0,73

Nuliparidad 2 Lactancia >12 meses 0,72

Infertilidad 2,67 Ligadura Tubarica 0,69

Sind Ovario Poliquistico 2,52 Embarazo 0,6

Endometriosis 2,04 - 3,05


- Células Claras 3.0
- Endometrioide 2.0
- Seroro de Bajo Grado 2.0

Cigarrillo ( Mucinoso) 2.1

Dispositivo Intrauterino 1,76

Menarquia Temprana 1,6

Menopausia > 52años 2.0

Obesidad 1,3
3. FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN GENETICO ASOCIADOS A CANCER
OVARIO?

- Mutacion BRCA 1 -> ↑ 54%


Mutacion BRCA 2 -> ↑ 27%

- Sindrome de Lynch:

- a ovario 12 % msh 1 msh 2


Asociado a Ca endometrio, ovario, urogenital, colon
Incrementa el riesgo 3 -14% vs 1,5% en población general
Edad mas joven 43 - 50 años vs 60 años poblacion general.
Histologia frecuente : Seroso Papilar Epitelial - Endometroide, Mucinoso y
Células Claras

- Otras mutaciones:
- BRIP1 5,8%
- RAD51C 5,2%
- m RAD51D 12 %
- PALB2
- BARD1

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL FACTOR DE RIESGO ASOCIADOS A CA


OVARIO? 


WHI : No encontro incremento estadisticamente significativo con terapia combinada HR


1,6 ( 0,8 - 3,2)

Lancet 2015. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant
meta-analysis of 52 epidemiological studies. → RR 1,14 ( 1,10 - 1,19). El riesgo fue similar
en usuarias de Estrogenos y Estrogenos + Progestinas.

Riesgo muy pequeño de cancer de ovario.

5. PATOGENESIS DEL CARCINOMA DE OVARIO

TEORIAS DE ORIGEN
1. Provienen de la superficie epitelial
2. Quistes de inclusión
3. Asociado a trompas de falopio
4. Modelo dualistico : Tipo I - Tipo II -
6. TIPOS DE TUMORES DE OVARIOS Y CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS Y
MOLECULARES DE CADA UNA

TIPO I - Bajo Grado TIPO II - Alto Grado

Seroso Bajo grado, endometrioides bajo Seroso alto grado, Endometroide alto
grado, Mucinosos, Brenner, Células grado, indiferenciado
Claras
Mutaciones: Ki67, p53 BRCA1 y BRCA2
Mutaciones KRAS, PTEN, ERB-B2, BRAF, Moderadamente o mal diferenciado
PIK3CA ARID1A. Mal Pronostico
Bien Diferenciado. Altamente agresivos, evolucionan
Se confinan al ovario y son geneticamente rapidamente y casi siempre se presentan
estables. en estadios avanzados.
Constituyen el 25% Ca Ovario y solo el 75% Ca de Ovario y es responsable de los
10% de las muertes por esta razón. 90% de las muertes

QUIIMIO RESISTENTE QUIMIO SENSIBLE

INHIBIDORES

7. CUAL ES LA CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CA EPITELIAL DE OVARIO Y


LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE CADA TIPO?

TIPOS HISTOLOGICOS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS


MORFOLOGICAS MOLECULARES

SEROSO 70% mas de 60 años se dx en avanzados 60%

Carcinoma seroso de Bilaterales + Crecimiento ↓PR


bajo grado (<5%) papilar fino + Caltcificaciones ↓Ki-67
ca 125 CUERPOS DE PSAMOMA ( INDICE MITOTICO
entodos los serosos ) mas fc MENOR
en bajo grado

Carcinoma Seroso de Tamaños variables ( Grandes WT1


Alto Grado ( 75-80%) - Superficie < 1 cm) p53 aberrante
ca 125 Bilaterales + Exofiticos CDKN2A
Crecimiento papilar y solido y
quistes lleno de liquido.
Regiones solidas Extensa
Necrosis y hemorragia
Trompas de Falopio estan
involucradas

MUCINOSO (3%) Unilateral KRAS


apendice Grandes HER2 15-20%
estomago Complejos: Solido y Quistico
pancreas Superficie del ovario suele no Inmuohistoquimica de
estar comprometida colon: citoqueratina 7 20
marcador tumoral: recurrencias tardias BRAF cual
carcinoembrionario la mayoria son metastasicos
INDICE ACE/CA125: la mayoria benignos
> 25
GASTROINTESTINAL

ENDOMETROIDE Tamaño promedio 15 cm ß catenina


(10%) Superificie friable ER
Masas suaves o parcialmente PR
papilares llenas de espacios ↓WT1
quisticos que tienen contenido
sanguineo
Proyecciones polipoides
dentro del lumen

CÉLULAS CLARAS Unilaterales con tamaño Mutación ARID1A 46-57%


(10%) promedio de 15 cm PIK3CA 40%
Varia entre solido y quistico, PTEN 8,3%
pero principalmente quisticos.
Componente graso, Nodulos
amarillos palidos

BRENNER (<1%) Tamaño promedio 16-20 cm. PIK3CA ( Exon 9 )


Nodulos murales
Componentes fibromatosos y
calcificados
80% Confinado al ovario
12% Bilaterales

SEROMUCINOSO 57% Endosalpingiosis


peritoneal
50% Son bilaterales
Excresencias papilares

INDIFERENCIADO Masas solidas con extensa


necrosis
8. VIAS DE DISEMINACION Y PORCENTAJE DE COMPROMISO EN CANCER DE
OVARIO

Se difunde por cuatro rutas diferentes: P ​ or contigüidad e implantación intraperitoneal, por


vía linfática retroperitoneal, por la r​uta linfática diafragmática y por​ vía sanguínea.

La vía primaria de extensión del carcinoma de ovario es intraperitoneal por contigüidad y


diseminación.

Las células tumorales de la neoplasia son transmitidas a través del abdomen por el fluido
peritoneal e implantadas en la superficie peritoneal, en el omento y en el diafragma.

La fluctuación de la presión intraabdominal asociada con los movimientos respiratorios


hace que el fluido se mueva de la pelvis y del fondo de saco de Douglas a través del canal
paracólico, siendo esta la principal comunicación entre los compartimientos supracólico e
infracólico de la cavidad abdominal.

Las células tumorales de la superficie peritoneal del diafragma podrían penetrar durante la
expiración a través de espacios submicroscópicos dejados entre las células mesoteliales y
endoteliales hasta la red linfática del peritoneo diafragmático.

Las células tumorales implantadas en el diafragma peritoneal pueden crecer primero en la


superficie y luego en profundidad. La obstrucción total de los linfáticos del diafragma por
células tumorales, reducen la movilización del fluido intraperitoneal, siendo este el mayor
factor patogénico de la ascitis carcinomatosa

Finalmente la cuarta vía de diseminación es el sistema vascular, el cual es menos común


que la difusión intra y retroperitoneal.

9. QUE SON LOS TUMORES BORDERLINE Y CUAL ES SU MANEJO?

Caracteristicas descritas por Dietel y Hauptmann:

1. Multiples capas de epitelio


2. No tiene mas de 4 mitosis por campo de 10x
3. Atipias Nucleares
4. Incremento en el radio Nucleo: Citoplasma
5. Proyecciones papilares
6. En el lumen se encentran detritus celulares
7. No invasion estromal ( Componente principal para diferenciarlos de
Malignidad )

Son de buen pronostico y la mayoria 60% estan en el estadio I de la enfermedad.


Tratamiento : CIRUGIA
- Paridad satisfecha: SOB + H + Estadiaje quirúrgico
- En pacientes jovenes con aparente enfermedad tempranda y deseo de fertilidad :
Ooforectomia unilateral o cistectomia de ovario ( Riesgo de Recurrencia 30%)

Comprenden del 10 - 30% de los tumores de ovario.


La mayoria son serosos o mucinosos.

10. COMO ES EL ASESORAMIENTO GENETICO EN CANCER DE OVARIO


EPITELIAL?

Test es recomendado para cualquier mujer diagnosticada con Ca Ovario Seroso de Alto
Grado o con Cancer de Seno triple negativo sin importar la historia familiar

hkjL. Andrews, D.G. Mutch / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 41 (2017) 31e48

Asesoría genétic a en Sospecha Sindrome de Lynch:

11. INDICACION DE ADYUVANCIA EN TUMORES BORDERLINE?

- Enfermedad irresecable
- Implantes metastasicos invasivos

12. DESCRIBA LOS INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD

INDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD Edad:


-- Premenopausica: 1
- Ultrasonografia x Estado de -- Postmenopausica: 3
Menopausia x Ca125
Imágenes ecograficas:
--Bilateralidad
> de 200 alto riesgo de malignidad --Multilobulada
--Solida
--Metastasis
-- Ascitis
1 o < equivale a 1punto - 2 o > equivale a
3 puntos

MODELO ADNEX

OVA1 Es la primer prueba de lab aprobada por la


FDA que puede indicar la probabilidad de
cáncer de ovario con una alta sensibilidad
antes de la biopsia o cirugía exploratoria,
incluso si los resultados radiológicos no
indican malignidad

Es un in vitro de índice multivariable de


diagnóstico (IVDMIA) prueba que combina
los resultados de cinco inmunoensayos
(CA-125, B2 microglobulina,
apolipoproteina A1, prealbumina, y
tranferrina) usando un algoritmo único
patentado para producir un solo puntaje
numérico que indica la probabilidad de
una mujer de malignidad.

Se puntua de 0-10, con un valor de 5 para


las mujeres premenopausicas y 4,4 para
postmenopausicas.

ROMA E​l algoritmo del riesgo de malignidad


ovárica ROMA (Risk of Ovarian
Premenopáusica:
Malignancy Algorithm), permite
≥ 7,4% Alto riesgo de hallar cáncer clasificar a las pacientes en la
ovárico epitelial. categoría de alto o bajo riesgo de
detectar cáncer de ovario durante la
< 7,4% Bajo riesgo de hallar cáncer cirugía de la masa ovárica. Es un
ovárico epitelial. cálculo matemático que utiliza:

● Los valores séricos de CA-125 y


HE4 (U/ml)
Postmenopáusica:
● La edad de la mujer
≥ 25,3% Alto riesgo de hallar cáncer ● El estatus menstrual
ovárico epitelial. (PRE/POSTMENOPAUSICO)

< 25,3% Bajo riesgo de hallar cáncer


ovárico epitelial.

13. DESCRIBA Y DEFINA LOS MARCADORES TUMORALES UTILES EN CANCER


EPITLELIAL DE OVARIO?

Marcador Rango Especificidad de DEFINICION


Normalidad tumor
Ca125 0 - 35 UI/L Canceres
Epiteliales de
Ovario
ACE 3.8 mcg/L** Mucinoso Proteina encontrada en el tejido
embrionario y fetal. En los adultos es
elevado en entidades de malignidad que
producen proteina, en particular los
canceres mucinosos tanto del tracto
gastrointesitnal como del ovario
Ca 19-9 130 UI/mL Cancer Pancreas Proteina mucinosa.
HE4 <150
picomoles
Indice >25 Solicitar EVDA y Colonoscopia
ACE/Ca12
5

14. CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Y DE NEOADYUVANCIA EN CANCER DE


OVARIO

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD CRITERIOS DE NEOADYUVANCIA

•CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD No hay claridad en los consensos pero se


-Afectación intestinal importante estima beneficio de NACT en:
(resección > 1.5 m)
-Infiltración de raíz del mesenterio - Comorbilidades o ECOG avanzado
-Metástasis hepática intraparenquimatosa - Estadios IIIC o IV con aparente
(> 3 segmentos) enfermedad clinica irresecable (sin
-Extensión ligamento gastroduodenal posibilidad de dejar R0). Estadios IV
-Afectación porta-hepática tuvieron mayor OS a 5 años con
-Infiltración retroperitoneal severa neoadyuvancia comparado con cx
-Infiltración de duodeno o varias partes del primaria (22 vs 5%)
pancreas (no solo la superficie)
-Compromiso de los grandes vasos del El Surveillance, Epidemiology and
ligamento hepatoduodenal, tronco celíaco End-Results (SEER). → Comparado con
o detrás de la porta hepática cx primaria la NACT redujo
significativamente las ostomias (8 vs 19%)
ÍNDICE DE FAGOTTI > 8 PUNTOS = en el POP, resecciones de intestino
IRRESECABLE delgado (4 vs 6%) y resecciones de
o Omental Cake (2) intestino grueso (11 vs 21%. Además
o Carcinomatosis peritoneal (2) redujo la infección (18 vs 11%),
o Retraccion mesenterio (2) complicaciones del intestino (35 vs 29%) y
m​o Implantes diafragmáticos (2) problemas pulmonares (11 vs 4%)
o Implantes gástricos(2) Pero, aparentemente no mejora la
o Implantes Intestinales (2) supervivencia (​EORTC 55971)
o Metastasis Hepaticas (2)

15. DESCRIBA Y DEFINA LOS TIPOS DE CIRUGIA EN CANCER DE OVARIO

1. CIRUGIA CLASIFICATORIA
·​ ​ ​Incisión mediana supra-infraumbilical.
·​ ​Aspiración de líquido ascítico o lavados peritoneales (Douglas, parietocólico
derecho e izquierdo).
·​ ​Exploración sistemática de la cavidad.
·​ ​Muestras de cúpulas diafragmáticas.
·​ ​Extirpación de la masa tumoral intacta.

·​ ​Histerectomía + SOB
·​ ​Omentectomía infracólica.
·​ ​Linfadenectomia pélvica y paraaórtica
·​ ​Biopsias peritoneales.
·​ ​Apendicectomía en mucinosos o cuando esta comprometida

2.​ ​CITORREDUCCION PRIMARIA


·​ ​Es aquella en la cual se remueve todo el tumor primario y en lo posible las
metastasis para despues instaurar una terapia complementaria
3. CIRUGIA DE INTERVALO
·​ ​Es aquella cirugia realizada en paciente despues de 3 ciclos de quimioterapia,
para lograr remover la mayoria del tumor y/o enfermedad metastasica residual
despues de una cirugia inicial
4. CITOREDUCCION SECUNDARIA
·​ ​Es aquella que se realiza posterior a una quimioterapia neoadyuvante y a una
citorreduccion primaria suboptima
5. CIRUGIA RECLASIFICATORIA
6. SECOND LOOK
·​ ​Es la que se realiza a una paciente que no muestra signos clinicos de
enfermedad tras el tratamiento de quimioterapia, con el fin de determinar
respuesta al tratamiento
·​ ​Es la cirugia que se realiza en pacientes asintomaticas, que tuvieron cirugia
inicial optima, complementaron con quimioterapia y el Ca 125 y las imágenes
son negativas
·​ ​ ​Su objetivo es definir respuesta al tratamiento
·​ ​6 a 8 semanas despues de terminar la quimioterapia

16. CUAL ES LA CLASIFICACION FIGO PARA CANCER DE OVARIO

17. MANEJO DEL CANCER EN ESTADIOS TEMPRANOS Y AVANZADOS EN CAR


EPITELIAL DE OVARIO?
--PROCEDIMIENTO DE ESTADIFICACION CX PRIMARIA:

HAT extrafascial + SOB, linfa pelvica y paraaortica y omentectomia infracolica es el


procedimiento estándar. ​Se toma citología peritoneal después de la incisión. Se debe
evaluar abdomen superior, superficie peritoneal, mesenterio de intestino delgado y
grueso, biopsiando lo sospechoso y tomando citologías del diafragma. Apendicectomías
puede estar indicado.

Bx por congelación si el ca no ha sido dx prequirurgicamente. Se puede hacer la


omentectomia de primero (si hay implantes), mandar a congelación facilitando la
exposición del campo.

La apendicectomia se hace de rutina en los mucinosos pues puede haber un primario de


apendice que haya hecho metástasis a ovarios.

EXTENSION DE LA CITORREDUCCIÓN:

COMPLETA —> SIN IMPLANTES VISIBLES R0,

OPTIMA —> IMPLANTES VISIBLES MENORES DE 1 CM,

SUBOPTIMA —> IMPLANTES VISIBLES > 1CM.

— ​MANEJO ADYUVANTE ESTADIO TEMPRANO (I-II):​ para pacientes que cumplan las
caracteristicas, su DFS aumenta de un 40-80% (estadio IA y IB la tiene de 90% sin
adyxvancia). Se benefician los que tienen características de alto riesgo:

- Estadio IC (lavado positivo) o estadio II (pelvis)

- Cualquier estadio con cels claras

- Tumor de alto grado (grado 3)

Se formula paclitaxel + carboplatino 21 a 35 dias despues del debulking por 3-6 ciclos
(GOG 157 mostró casi la misma tasa de recurrencia con mayor toxicidad con los 6 ciclos).

Cels claras mostró pobre respuesta con quimio basada en platinos con menor
supervivencia. Estos tumores se benefician de acuerdo al GOG 254 de temsirolimus con
carboplatino y paclitaxel (en primera linea) y sunitinib (para recaída).

PRONOSTICO: en estadio temprano hay pocos reportes porque casi todos se dx


avanzados. GOG 506 encontró tasas de PFS y OS a 5 años de 76 y 82%
respectivamente. Sobrevivieron menos las mas ancianas, con estadios II o mas, alto
grado tumoral y lavados positivos. En GOG 157 las tasas de recaída fueron del 25%

-- QMT DE PRIMERA LINEA EN CA AVANZADO


Cx optima: QMT IV vs IV+IP —> primera linea carboplatino (cada 3 sem) + paclitaxel
(cada sem) por un total de 15 sem (alternativa carboplatino + doxo liposomal)

si hace QMT IV/IP se da 6 ciclos de (GOG 172): terapia dual mejora la posibilidad de
morir comparado con la IV solo (HR 0.81, 95% CI 0.72-0.90) y mejora la PFS (HR for
recurrence 0.78, 95% CI 0.70-0.86) según Cochrane 2016

- IV​ ​paclitaxel​ (135 mg/m2 over 24 hours) on day 1

- IP​ ​cisplatin​ (100 mg/m2 in a liter of normal saline) on day 2

- IP​ ​paclitaxel​ (60 mg/m2) on day 8

Cx suboptima: QMT IV —> primera linea carboplatino (cada 3 sem) + paclitaxel (cada
sem) por un total de 15 sem (alternativa carboplatino + doxo liposomal)

RECAIDA—> la tasa global es de 62% en cualquier estadio. En estadios III y IV es del


80-85%. Puede ser detectada con marcadores tumores (CA 125) y signos de progresión
clínica o radiológica.

Px can un PFI de seis meses o mas Son platino-sensibles. Menos de 6 meses son platino
resistentes.

18. QUE PACIENTES NECESITAN TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CANCER


EPITELIAL DE OVARIO?

- • Alto grado
• Tipo histologico de celulas claras
• estadio mayor ic

19. COMO ES EL ESQUEMA DE PRIMERA LINEA EN CANCER EPITELIAL DE


OVARIO

Estadio IA o IB
o Grado 1: seguimiento
o Grado 2: seguimiento o taxano + carboplatino 3 a 6 ciclos
o Grado 3: taxano + carboplatino 3 a 6 ciclos

Estatio IC, Grado 1, 2 o 3


o Taxano + carboplatino 3 a 6 ciclos

Estadio II, III o IV:


o Quimioterapia intraperitoneal, en cirugia optima <1cm
o Taxano + carboplatino 6 a 8 ciclos, cirugia complementaria según respuesta tumoral, si
es potencialmente resecable
20. EN QUE CONSISTE LOS CRITERIOS RECIST?

RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) -> Evaluación de respuesta


posterior a quimioterapia
• Lesiones medibles
- TAC: Lesiones > 10 mm y Gang
lios > 15 mm
- Rx: Lesiones > 20 mm

• Definición
o Respuesta completa:
Desaparición de lesiones diana
o Rpta parcial:​ Al menos
↓30% de la suma de todas las lesiones
o Progresión​: Aumento del
20% de la suma de todas las lesiones
o Estable: ​No cumple con
los criterios anteriores

21. DESCRIBA Y DEFINA LA RESPUESTA A LOS PLATINO EN CANCER DE


OVARIO 


- Intervalo libre de platinos


- Refractario - platinos: ​Progresion durante la terapia o despues 4 semanas
de la ultima dosis de platino
- Resistente: ​Internvalo libre de platinos < 6 semes
- Parcialmente sensible : ​Intervalo libre de platinos 6 - 12 meses
- Sensible : ​Intervalo libre de enfermedad >12 meses

Response rates to second-line platinum-based therapy in ovarian cancer


patients challenge the clinical definition of platinum resistance. Gynecologic Oncology 150
(2018) 239–246

22. COMO ES EL SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES CON CANCER DE OVARIO?

- 2 a 4 meses por 2 años


- 3 a 6 meses por 3 años
- Anualmente despues de 5 años

Incluye:
o Examen fisico
o Ca 125 u otro marcador si inicialmente estaba elevado
o Rx de torax
o TAC abdominopelvico

23. COMO ES EL MANEJO DE LAS RECAIDAS EN CANCER DE OVARIO Y CUALES


SON LOS ESTUDIOS QUE LOS SOPORTAN?

Enfermedad en progresion, estable o persistente en quimioterapia


o Estudios clinicos
o Medidas de soporte unicamente
o Terapia de recurrencia

Remision completa y recaida < a 6 meses despues de parar la quimioterapia o estadios II,
III o IV con respuesta parcial
o Estudios clinicos
o Terapia de recurrenciao
o Vigilancia

Remision completa y recaifda > a 6 meses despues de parar la quimioterapia


o Citorreduccion secundaria
o Estudios clinicos
o Quimioterapia a base de platino
o Terapia de recurrencia

Terapia combinada de recurrencia; Quimioterapia platino sensible:


o Carboplatino/paclitaxel (categoria 1)o Carboplatino/paclitaxel, semanal
o Carboplatino/docetaxel
o Carboplatino/gemcitabina
o Carboplatino/doxorubicina liposomal
o Cisplatino/gemcitabina

Terapia simple de recurrencia; quimioterapia platino sensible:


o Carboplatino
o Cisplatino

Terapia simple de recurrencia; quimioterapia platino resistente:


o Docetaxel
o Etoposido, oral
o Gemcitabina
o Doxorubicina liposomal
o Paclitaxel, semanalmente
o Topotecan

24. CUAL ES LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD Y SUPERVIVENCIA


GLOBAL POR ESTADIOS?
ESTADIO SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

I 80%

II 60%

III 35%

IV 15%

ESTADIOS SUPERVIVENCIA LIBRE SUPERVIVENCIA GLOBAL


DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS

IA 89,6%

IB 86,1%

IC 83,4%

IIA 70,7%

IIB 65,5%

IIIA 71,4%

IIIB 46,7%

IIIC 41,5%

IVA 32,5%

IVB 18,6%
​Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the fallopian tube. Int J Gynaecol Obstet 2006;
95:S145