TUMOR DE WILMS Y OTROS TUMORES RENALES DE LA INFANCIA

1. Definición
Tumor embrionario maligno de estirpe mesodérmica que se origina en el riñón, por una proliferación anormal
del blastema metanéfrico, precursor del tejido renal normal definitivo

2. Historia
EL nombre de Tumor de Wilms proviene del patólogo y cirujano Carl Max Wilheim Wilms
Aunque fue descrito por primera vez en 1814, y 50 años después realizó con éxito la primera nefrectomía a un
niño de 2 años con hematuria debida a un gran tumor de su riñón izquierdo
El Dr Carl Max Wilhelm Wilms en 1899 lo describió por primera vez en 7 niños afectos de un tumor que él
denominó nefroblastoma, describiendo un origen en los remanentes renales inmaduros y la composición
histológica por blastema renal, túbulos displásticos y soporte mesenquimal o estroma.

3. Epidemiología
Los cánceres renales representan alrededor de 7 % de todos los cánceres infantiles.
En México hay una incidencia anual de 5.1 casos por millón de pacientes pediátricos con tumores renales

La mayoría de los cánceres renales infantiles son tumores de Wilms, pero en el grupo etario de 15 a 19 años,
la mayoría de los tumores son sarcoma de células renales.

Otros tumores renales infantiles menos comunes son:

Tumores rabdoides
Sarcoma de células claras
Nefroma mesoblástico congénito
Entre otros…
Sarcoma de Ewing de riñón, carcinoma mioepitelial primario de riñón, nefroblastoma quístico parcialmente
diferenciado, nefroma quístico multilocular, sarcoma sinovial primario de riñón, sarcoma anaplásico.

En cuanto a las características epidemiológicas del tumor, este habitualmente aparece en un solo riñón antes
de los 5 años, con casi la misma frecuencia para los dos géneros, a diferencia de cuando se presenta de
manera bilateral donde ya tiene un marcado predominio en el género femenino

Otra diferencia en cuanto al género es que la enfermedad se diagnóstica en edades más tempranas en los niños
que en las niñas. La edad media de diagnóstico para enfermedad unilateral en niños es 41 meses, comparado
con 47 meses en niñas. La edad media de diagnóstico para enferemdad bilateral es 29 meses en niños, contra
33 meses en niñas.

4. Etiología y factores de riesgo

Aproximadamente 10% de los niños con TW tiene anormalidades congénitas ya sea de manera aislada o
como parte de un síndrome. Solo 1 a 2 % son casos constitucionales de WT1
Los síndromes con mayor predisposición a TW son;
o Alto riesgo (> 20%)
 WAGR (30%) (Wilms tumor - aniridia - genitourinary anomalies - intellectual disability
11p13)
 Síndrome de Denys-Drash (90%) (pseudohermaphroditism, mesangial renal sclerosis, and
Wilms' tumor.) 11p13
o Riesgo moderado (5 - 20%)
 Síndrome de Beckwith Wiedemann (defecto de la pared anterior abdominal, macroglossia
e hipercrecimiento pre-post natal
 Síndrome Simpson-Golabi-Behmel (crecimiento acelerado pre y postnatal,
organomegalia, anomalías craneofaciales (macrocefalia, facies tosca), discapacidad
 intelectual leve-moderada) susceptibilidad a tumores embrionarios (5-10%) y anomalías
congénitas.
 Síndrome de Frasier (pseudohermafroditismo masculino, nefropatía glomerular y riesgo
de gonadoblastoma por mutación en WT1 11p13)
o Bajo riesgo (< 5%)
 Síndrome de Bloom (eritema telangiectasico, RCIU, fotosensibilidad)
 Síndrome de DICER1 (blastema pleuropulmonar, ca de tiroides, pituitaria, quistes renales,
tumores de los cordones sexuales)
 Síndrome de Li-Fraumeni (osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, cáncer de mama,
leucemias/linfomas, tumores cerebrales y adenocarcinoma)
 Hemihipertrofia aislada

Otros factores de riesgo ambientales son: exposición materna a pesticidas, peso grande al nacer y parte
pretermino

Otro factor de riesgo es la presencia de: Nefroblastomosis

5. Genética
La alteración genética se enceuntra en el cromosoma 11p13 (TW1) y 11p15 (TW2).
WT1 es un factor de transcripción que regula el crecimiento celular, diferenciación y apoptosis. Gen supresor
de tumor. Se encuentra 10 a 20 % de tumor de Wilms. Existe una mutación del WT1, CTNNB1 en 15%
Otro factor genética IGF2, 11p15
Dos sitios IC1 e IC2, donde se encuentra IGF2 y H19, donde se codifica factores de crecimiento embrionario
en riñón fetal y H19 que codifica un segmneto de RNA que funciona como gen supresor de tumor, y esta
alteración se encuentra afectada en el Síndrome de Beckwith Wiedeman.
La proteína TP53, se encuentra en el 75% de los casos con histología desfavorable

6. Cuadro clínico,
La presentación clínica, es un paciente con distensión abdominal, con masa abdominal sin otros datos de
afección sistémica, a diferencia del neuroblastoma.
HTA se puede presentar en 25%
Poco frecuente con dolor, hematuria (macro 18% y micro 24%), fiebre y pérdida de peso.

En los laboratorios se debe solicitar una biometria hematica completa en la que en general se esperan
normales a menos que sea un paciente con sangrado, EGO, química sanguínea. Perfil de coagulación para
descartar enfermedad de VW que se presenta en el 8% de los pacientes. En caso de sospechar Nb se pueden
solicitar catecolaminas en orina.

En cuanto a los estudios de imagen, se puede solicitar una radiografía de tórax y un US de abdomen. Además
de evañlar el riñón con sospecha de enfermedad, se debe evaluar el riñón contralateral y la permeabilidad de
la VC, ya que 5-10% de los tumores de Wilms son bilateral al dianóstico, y la formación de trombo. Si esta
disponible, se recomienda realizar una TC

La media de edad en el momento del diagnóstico es de 44 meses en casos de tumor de Wilms unilateral y de
31 meses en casos bilaterales.

7. Dx Diferencial
El principal diagnóstico diferencial es con el Nb
 8. Abordaje diagnóstico

La sospecha clínica es basada en:

Antecedentes:
Buscando síndromes relacionados o faactores de riesgo

Examen físico:
SV deben incluir toma de TA
Busqueda de otros signos para síndromes relacionados
A la E.F. es importante monitorizar la TA, una palpación adecuada de abdomen, exploración de la cadena
ganglionar, sobretodo del sitio supraclavicular ya que es un sitio frecuente de afectación por Neuroblastoma ,
anormalidades genitourinarias y sangrado.

Examenes de Lab
BHC, creatinina, examen general de orina, recolecciónd e orina de 24 horas para establecer la función renal
basal y descartar neuroblastoma

Estudios de Imagen:
Ultrasonido: Es rápido, no invasivo y brinda información respecto a las características del riñon, puede
diferenciar un quiste de un tumor, valorar afectación del riñón contralateral, presencia de trombo y mets a
hígado (% de mets intraabdominales). Debe realizarse al diagnóstico y previo a la cirugía y posterior a la
quimioterapia neadyuvante. Se debe realizar en 3 dimensiones
CARACTERISTICAS POR IMAGEN DE TUMOR DE WILMS

TC de abdomen,
Es el estudio de elección donde valoramos tamaño, extensión a ganglios e hígado así como valoración del otro
rión y la valoración prequirúrgica.
En la imagen se observa un tumor sólido proveniente de riñón, que en algunas ocasiones puede tener un
componente quístico, heterogéneo, que desplaza las estructuras adyacentes (a diferencia del Nb que infiltra las
estructuras adyacentes)

Radiografía de tórax (AP, lateral y oblicua)

Búsqueda de metástasis, a pulmón, subcostales, diafragma o corazón
Sin embargo, lo ideal sería una TC axial de AR para pulmón

Arteriografía renal
Solo en casos de EV para la planeación quirúrgica

Biopsia por aguja

Puede realizarse por un abordaje posterior, sin cambiar el estadio
Esta indicado cuando:
i. Presentación clínica atípica
a. Edad mayor a 5-6 años
b. Infección urinaria
c. Septicemia
d. Inflamación del psoas
ii. Presentación por imagen atípica
a. Calcificaciones
b. Adenopatías voluminosas
c. Parenquima renal no visible
d. Proceso extrarrenal casi en su totalidad
Contraindicaciones para biopsia:
i. Edad menor a 6 meses
ii. Sospecha de ruptura o hemorragia
 iii. Estructuras sin parenquima o en su mayoría quísticas

Biopsia:
Macro:
Tumor pálido, suave, friable, de fácil diseminación con una cápsula
Micro:
3 patrones: blastemal, estromal y mesenquimal
El 40% se presenta trifásico
Histología
Componente blastemal: compuesto por células indiferenciadas, pequeñas, redondas y azules con núcleos
hipercromáticos, cromatina burda, nucléolos poco notorios o no visibles y escaso citoplasma; se disponen en
láminas sólidas, cordones, nidos o adoptando un patrón basaloide. Presentan actividad mitótica prominente.
Cuando el blastema es el componente predominante, debe establecerse el diagnóstico diferencial con un
sarcoma de Swing/PMST intrarrenal.
Componente epitelial: estructuras tubulares y glomerulares con aspecto primitivo (embrionario), a veces con
formaciones papilares y rosetas. Podemos ver, en algunos casos, diferenciación escamosa, endocrina o neural.
El estroma muestra células fusiformes mesenquimatosas.
Componente mesenquimal: tiene aspecto fibroblástico, fibromixoide, mixoide o, menos comúnmente, se
observa diferenciación al músculo esquelético, músculo liso, hueso, cartílago, tejido adiposo o tejido
neuroglial.

Alto riesgo o histología desfavorable:

Anaplasia: núcleos 3 veces más grandes, hipercromasia y abundantes mitosis
Focal o Difusa
Anaplasia focal: cambios confinados al tumor en una región específica
Anaplasia difusa: fuera de la lesión primaria (vasos, cápsula, metástasis o en muestras aleatorias)
Es de mal pronóstico por la quimiorresistencia

9. Clasificación y estadificación
Estadificación
Estadio I
Etapa I
a) El tumor se limita al riñón o está rodeado por una pseudocápsula fibrosa si está fuera del contornos
normales del riñón. La cápsula renal o pseudocápsula puede infiltrarse con el tumor, pero no alcanza la
superficie externa y se reseca completamente (márgenes de resección “libres”)
b) El tumor puede sobresalir ("abultarse") hacia el hueco pélvico y "hundirse" en el
uréter (pero no infiltra sus paredes)
c) Los vasos del seno renal no están afectados.
d) Puede haber afectación de vasos intrarrenales

Etapa II
a) El tumor se extiende más allá del riñón o penetra a través de la cápsula renal y / o la pseudocápsula fibrosa
hacia la grasa perirrenal, pero se reseca por completo (márgenes de resección "libres")
b) El tumor infiltra el seno renal y / o invade los vasos sanguíneos y linfáticos (¿?) fuera del parénquima
renal pero se reseca completamente
c) El tumor se infiltra en los órganos adyacentes o en la vena cava pero se reseca por completo

Estadio III
a) Tumor residual fuera de los límites del rión, confinado al abdomen
b) Contaminación peritoneal antes o durante la cirugia
c) Margenes y o ganglios positivos
d) Implantes irresecables
e) Irresecable por invasión a estructuras vitales

Estadio IV
a) Metastasis hematógenas (pulmón, hígado, hueso o cerebro)

Estadio V
a) Tumor bilateral desde el diagnóstico
Cada rión se etapifica por separado

10. Factores pronósticos

Menores de 2 años
Histología
Etapa
Factores pronósticos moleculares
Pérdida del alelo 1p 16 q
Ganancia o sobreexpresión 1q
Alta expresión de telomerasa TERT
Expresión del gen del receptor neurotrópico de tirosin cinasa TRKB
WT1 EGR1 y la expresión de la proteína blastemal
Algunas moleculas como la expresión de KI67

11. Tratamiento

Las tasas de curación de nefroblastoma han incrementado en el mundo, principalmente a la cooperación entre
equipos multidisciplinarios en varias partes del mundo. Para Europa y algunos países fuera del continente, los
estudios “SIOP” han sido clave para desarrollar estrategias y Norte América ha utilizado los estudios
“National Wilms Tumor Study Group”.

Tratamiento Quirúrgic
Objetivo es resecar en su totalidad el tumor, aquellos ganglios macroscopicamente anormales, en caso de no
haber anormalidades resecar al azar 10 ganglios
Exploración abdominal completa (hígado, rión contralateral)

Tratamiento Quimioterapia
E I HF o HDF
E II HF
18 semanas
Actinomicina
Vincristina

E III y IV HF:
E II a IV HDF
24 semanas
Vincristina
Actinomicina
Doxorrubicina
RT

Tumores irresecables:
QT neoadyuvante
Evaluación por imagen en la semana 5

12. Pronóstico
Seguimiento
1 y 2 año
Radiografia de torax AP, lateral y oblicua cada 3 meses en caso de enferemdad pulmonar
US trimestrales los primeros 2 años
EII II, 90% a 2 años y 88% a 5 años
E III, 78% a 2 años y 70% a 5 años
EIV

13. Recaída
Buen pronóstico:
HF al diagnóstico
EI al dx
TX solo con actino y vcr
Recaida aislada a pulmon
Recaida sin RT
>12 meses
TX: ICE, CX, RT, TCPH

Tumor de Wilms sincronico o metacronico (< 2 años)

Factores de buen pronóstico
Menores de 2 años
E I y II
Sincronico
TX:
CX
Laparotomia biopsia bilateral, biopsiar ganglios sospechosos
QT de acuerdo a la etapa
Evaluación por imagen a la semana 5 para preparar unacirugia de 2 look

Finalmente
Otros 5 tumores que se presentan en la infancia son:
Nefroma mesoblastico:
Es el tumor renal más común en el primer año de vida.
La cirugía es el tratamiento curativo, sin embargo algunas variantes celulares pueden recurrir, particularmente
en mayores de 3 meses.
Presentan la translocación t(12;15) que resulta en el gen de fusión ETV6-NTRK3, el cual tambien se
encuentra en el fibrosarcoma infantil congénito. En los casos de recurrencia o resección
incompleta, se puede dar VCR, Doxo, y Actino o CFM

Sarcoma de celulas claras:

Hace más metastasis que el TW, siendo SNC el sitio más común.
Tienen buena respuesta a Doxorrubicina

Tumor rabdoide
Es el tumor más agresivo de la infancia
Puede presentarse de manera concomitante con AT/RT de SNC

Carcinoma real:
Se presenta a una edad media de 15 años
Triada clasica de hematura, dolor en flanco y masa abdominal

Carcinoma medular renal

Se asocial con enfermedad de células falciformes
Pronóstico pobre
Tratamiento con: carboplatino, gemcitabina y paclitaxcel
Sarcoma de células claras:
Metastasis a hueso y SNC
Misma estadificación
TX: AR de histología desfavorable

14. Secuelas

Neoadyuvante
Adyuvante

Tratamiento con Radioterapia

Etaapas III y IV con HF
Etapas II, III, y IV con HDF en los primeros 10 días de la cirugía
Dosis 1080 cGy
Proteger bazo y rión contralteral
Lecho tumoral se define como contorno renal y cualquier tumor asociado. Cadenas ganglionares paraorticas
en caso de ser infiltradas
Desde el domo del diafragma hasta el amrgen inferior del foramen obturador entre as cavezas femorales
No se radiara todo el abdomen en caso de contaminación peritoneal local o en los casos con biospsia previa
(¿?)
Mets pulmonares visicles en placa de torax requiere RT 1200cGy y se reduce la QT al 50%

NWTS y SIOP
Actualmente además de disminuir recaídas también se busca disminuir las secuelas con cirugías más
conservadoras
Indicaciones para QT neoadyuvante

Algunos puntos importantes de los estudios:

SIOP 1
A principios de los años 70’s, el tratamiento neoadyuvante disminuye la ruptura del tumor y resulta en mayor
proporción de pacientes con estadios tempranos
Prolongar el tratamiento adyuvante no mejora la SG ni SLE

SIOP 2
A mediados de los años 70’s, fue un estudio no aleatorizado con la intención de corroborar los hallazgos del
SIOP 1. Se confirmó que no es necesario dar 2 QT más allá de 9 meses como QT adyuvante y aun en tumores
pequeños, el riesgo de ruptura es mayor si se realiza cirugía sin tratamiento neoadyuvante

SIOP 5
A finales de los años 70’s. Se comparo RT vs QT como tratamiento neoadyuvante, y debido a resultados
similares pero una menor cantidad de efectos tardíos es preferible la QT con VCR/ActD por 4sem

SIOP 6
Durante los 80’s, en el que se contestaron 3 preguntas del tratamiento adyuvante basadas en aleatorización:
1) La duración de la QT en I
2) El uso de antraciclicos en IIN+/III
3) El uso de RT en IIN0
Conclusiones:
1) 17 semanas es igual de efectivo que 38 sem de QT adyuvante con VCR + ActD en I
2) El brazo con doxorrubicina tenia mejor SG y SLE pero no sabemos si es por la doxo o por la
intensidad de la quimioterapia total
3) Se suspendió este brazo por sospecha de que los que no recibian RT tenian mayor tasa de recaída en
abdomen cuando se realizó el análisis no se pudo comprobar

SIOP 9
A finales de los 80 y principios de los 90’s. 4 semanas de QT neoadyuvante es igual que 8, mismas tasas de
proporcion de tumores I, ruptura tumoral, y SG a 5 años

SIOP 93-01
Durante los 90’s. La duración de la quimioterapia adyuvante para EI con histologia de riesgo intermedio o
anaplasia. Concluyendo en una mayor reducción de 18 a 4 semanas.

Por parte de grupo americano,

NWTS 1
A finales de los 60’s y principios de los 70’s. Comparo en el grupo I RT adyuvante reportando beneficio para
ciertos grupos. En el grupo II y III comparo uno vs dos agentes, encontrando mejoría de dos agentes. Grupo
IV no hay beneficio en dar VCR preoperatoria sin embargo el grupo fue muy pequeño para ser concluyente.

NWTS 2
Mediados de 70’s. Ne el grupo I no hay diferencia en dar 15 meses vs 6 meses por lo que no se recomeinda
prolongar el tratamiento. Para el grupo II, III y IV la doxorrubicina es muy efectiva.

NWTS 3
Principios de los 80’s. En EI la duración de QT puede reducirse a 10 semanas. Cuando se administra RT no es
necesaria altas dosis, queda en 10 Gy. Agregar CFM no mejora la SG y SLE.

NWTS 4
A finales de los 80’s a los 90’s. La duración de la quimioterapia puede ser 6 meses y es equivalente a 15
meses.

NWTS 5 ¿??

SIOP 2001
Se basa tanto en los hallazgos de SIOP y NWTS
Efectividad para la QT adyuvante
1. Menor riesgo de ruptura
2. Etapa más temprana
3. “Seleccionar EIV”
Por lo que se da a todos los px mayore de 6 meses que por imagen tengan sospecha de tumor de wilms

QT Neoadyuvante:
Localizado: 4 semanas con VCR y ActinoD
Metastasico: 6 semanas con VCR, Actino D + Doxo
IIN+ = III
De los estudios previos de SIOP se observó que la clasificación de la histología en bajo, intermedio y alto
riesgo tenían un valor predictivo mayor que el estadio.

La nueva clasificación se basa en las observaciones retrospectivas que los tumores con vélulas viables
persistentes con más de 2/3 del tumor y con un componente predominante blastemal se comportan muy
similar a aquellos con anaplasia difusa

Clasificación de la histología
Bajo
Intermedio
Alto
Y es que la QT neoadyuvante modifica la proporción de la histología, por lo que es necesario evaluar las
celulas residuales
Se ha visto que los tumores con más de 2/3 de celulas residuales de componente blastemal se comportan
como anaplasia, por lo que en SIOP 2001 se estadifica como alto riesgo

Quedando la estadificación de la siguiente manera:

Cuando han recibido QT ADYUVANTE:
Bajo riesgo:
Nefroma mesoblastico
Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
Nefroblastoma completamente necrótico.

Riesgo intermedio 5 tipos:

Epitelial, estromal, mixto y regresivo, y focal anaplasia.
Alto riesgo:
Predominantemente blastemal
Anaplasia difusa
Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide teratoide

Cuando entraron DIRECTO A CIRUGIA:

Bajo riesgo:
Nefroma mesoblastico
Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

Riesgo intermedio 5 tipos:

Tumores sin anaplasia: Epitelial, estromal, mixto y regresivo, y focal anaplasia.

Alto riesgo:
Predominantemente blastemal
Anaplasia difusa
Sarcoma de células claras
Tumor rabdoide teratoide

Quimioterapia activa :
Actinomicina D 45 µg/kg
Antraciclicos

Los pacientes en alto riesgo, tuvieron importante toxicidad, principalmente hematológica, al grado de requerir
factor estimulante de colonias por lo que se hicieron algunos ajustes como:
VP16 and carboplatin en 3 días con dosis reducidas
VP16: 5 x 100 mg/m² a 3 x 150 mg/m²
CARBO: 600 mg/m2 a 3 x 200 mg/m²
Ifosfamida cambió a ciclofosfamida por el riesgo de nefrotoxicidad del riñón único.
La dosis del antraciclico se mantuvo pero se aumento el tiempo de infusión y se establece en maximo de 300
mg/m2sc/dosis total

Bajo riesgo
Cirugia y no reciben QT adyuvante
Extras

-EMBRIO-
La inducción de la formación del metanefros ocurre por la interacción recíproca entre el componente epitelial,
o ducto mesonéfrico (o Wolffiano), y el mesénquima metanéfrico (o blastema).