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POLICITEMIA VERA
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez

Introducción. Patogenia. Características clínicas. Hallazgos de laboratorio. Diagnóstico y

diagnóstico diferencial. Tratamiento. Evolución y pronóstico

INTRODUCCIÓN
La policitemia vera (PV) es una neo-
plasia mieloproliferativa consecuencia
de la proliferación clonal de una célula
madre pluripotencial, que presenta en la
mayoría de los casos mutaciones en el
gen JAK2, y que se caracteriza por un au-
mento en la producción de glóbulos ro-
jos (poliglobulia), lo que determina una
elevación paralela de la hemoglobina y
el valor del hematocrito.
Su etiología es desconocida, aunque
puede existir una cierta predisposición
genética, y también se ha sugerido su
relación con la exposición a radiaciones
ionizantes y tóxicos ambientales.
La PV suele comenzar en la sexta
década de la vida, aunque un pequeño
porcentaje de pacientes son más jóve-
nes. Su incidencia anual oscila entre 3
y 6 casos por cada 100.000 habitantes/
año, pero es inferior en determinadas zo-
nas geográficas.
La enfermedad es de evolución lenta,
y actualmente se reconocen tres estadios
evolutivos: la fase prepolicitémica, la fase
de estado y una fase acelerada o terminal.
PATOGENIA
Estudios de la enzima glucosa-6-fos-
fatasa deshidrogenasa han establecido
que la PV es una neoplasia de origen
clonal que afecta a la célula progenitora
pluripotencial hematopoyética.
El incremento en la producción de
glóbulos rojos es independiente del
mecanismo fisiológico que regula la eri-
tropoyesis y ocasiona un aumento de la
masa eritrocitaria. Contrariamente a lo
que ocurre en cultivos in vitro de médula
ósea normal, los cultivos medulares de
pacientes con PV presentan diferencia-
ción eritroide (aparición de unidades for-
madoras de colonias eritroides grandes
y abundantes y pequeñas y escasas), sin
necesidad de añadir eritropoyetina. Por
otra parte, el nivel plasmático de eritro-
poyetina está siempre disminuido en
la PV, mientras que en otras causas de
poliglobulia se encuentra normal o au-
mentado.
Actualmente se conoce que la ventaja
proliferativa del clon patológico es debi-
da a la mutación V617F en el exón 14 del
gen JAK2, que ocasiona la codificación de

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R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13
una proteína JAK2 con actividad tirosin-
cinasa constitutiva, y que está presente
en el 95 % de los pacientes con PV y en
el 50 % de aquellos con otras neoplasias
mieloproliferativas. La mutación V617F
de JAK2 se ha detectado tanto en los
precursores maduros como en las células
progenitoras pluripotentes; por tanto, la
ventaja proliferativa afecta no solo a la lí-
nea eritroide sino también a la mieloide y
a la megacariocítica. Sin embargo, el por-
centaje de células mutadas varía según la
neoplasia mieloproliferativa, lo que expli-
caría la variabilidad entre ellos.
La proteína JAK2 es intracelular e inter-
viene en las vías de señalización intracelu-
lar. En condiciones fisiológicas permanece
desfosforilada sin que se transmita ningu-
na señal al interior celular. Cuando la eri-
tropoyetina se une a su receptor (R-EPO)
se produce una dimerización del receptor
y la fosforilación de la proteína JAK2. Una
vez activada, JAK2 activa a su vez una
serie de proteínas que intervienen en la
cascada de señalización al núcleo celu-
lar, incluyendo factores de transcripción
como la familia STAT, la vía PI3K/Akt o
la vía Ras/Raf/MAPK. Todas estas señales
llegan al núcleo y favorecen la transcrip-
ción de genes que determinan un au-
mento en la proliferación celular. Cuan-
do la proteína JAK2 alberga la mutación
V617F, permanece fosforilada en ausen-
cia de ligando, lo que da como resultado
una activación continua de las vías de
transmisión de señales. Como la muta-
ción se produce en un progenitor hema-
topoyético indiferenciado, se origina un
estímulo de las tres series, ya que la pro-
teína JAK2 está implicada en la transmi-
sión de señales de la eritropoyetina, del
factor de crecimiento granulocítico y de
la trombopoyetina (fig. 1). Además de la
mutación V617F, en un pequeño porcen-
taje de casos se han detectado otras mu-
taciones en el exón 12 del gen JAK2, con
un significado patogénico similar.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El comienzo de la enfermedad es insi-
dioso y lento. Los hallazgos clínicos están
ocasionados por el aumento de la masa
eritrocitaria y, en consecuencia, síntomas
de hipertensión y anomalías vasculares. Es
frecuente el síndrome de hiperviscosidad,
caracterizado por sensación de plenitud
en la cabeza, cefaleas, mareos, visión bo-
rrosa, acúfenos, vértigo y parestesias. La
hiperviscosidad y la hipervolemia ocasio-
nan también disnea de esfuerzo, ortopnea
y cansancio. No son raras las manifesta-
ciones de metabolismo acelerado, como
sudoración profusa, pérdida de peso y
ataques de gota. El prurito, a menudo
exacerbado tras un baño de agua caliente,
es un dato muy significativo y frecuente.
También pueden observarse síntomas de
úlcera péptica. Estas dos peculiaridades
clínicas se han relacionado con el aumen-
to de basófilos y de histamina sérica.
Hasta el 30 % de los pacientes presen-
tan episodios trombóticos venosos o ar-
teriales a lo largo de su evolución, y estos
últimos son la complicación más impor-
tante. Las trombosis venosas profundas
o los infartos de miocardio o cerebrales
pueden ser la primera manifestación de
la enfermedad. Los episodios trombóticos
que se producen en territorios inusuales,
como la trombosis mesentérica, la trom-
bosis en territorio portal o esplénico y el
síndrome de Budd-Chiari, deben hacer
sospechar el diagnóstico de PV y pue-
den, incluso, anteceder a una fase abierta
de la enfermedad. En algunos pacientes
pueden darse crisis de dolor intenso,
quemazón y enrojecimiento en los pies
y en las manos (crisis de eritromelalgia).
Están producidas por la oclusión de los
pequeños vasos, y suelen darse con más
frecuencia en los pacientes con tromboci-
temia esencial (véase capítulo 14).
Los fenómenos hemorrágicos tam-
poco son infrecuentes y suelen afectar al
 POLICITEMIA VERA
Capítulo 13

Policitemia vera
Hematopoyesis normal Trombocitopenia esencial
Mielofibrosis primaria
JAK2 con EPO JAK2 con mutación V617F
sin EPO

EPO

P P
P P
JAK2
V617F
P P
P P

STAT RAS-MAPK
P13K STAT RAS-MAPK
P13K

u Figura 1. La proteína JAK2 normalmente se activa cuando se une el ligando natural

(eritropoyetina, trombopoyetina). La mutación V617F de JAK2 determina una activación
permanente de la transmisión de señales, sin necesidad de que se produzca la unión del ligando.
EPO: eritropoyetina.

tubo digestivo, a veces complicando una bina superior a 18,5 g/dl en los hom-
úlcera péptica, que, como hemos visto, bres y a 16,5 g/dl en las mujeres, y el
es habitual en estos pacientes. valor del hematocrito suele estar por
En la exploración física, es llamativa la encima del 55,5 % y el 49,5 %, res-
rubicundez facial de los pacientes, lo que pectivamente, aunque con frecuencia
les da un aspecto de “facies roja”, no cianó- superan el 60 %. Los hematíes son
tica, con sufusión conjuntival y dilatación normocrómicos y normocíticos, aun-
de los vasos de la retina. En más de dos que si existe déficit de hierro por san-
tercios de los pacientes se observa una grado pueden ser microcíticos. Los
moderada esplenomegalia y el hígado es reticulocitos suelen estar normales,
palpable en la mitad de los casos (tabla I). o aumentados en caso de sangrado.
• Los leucocitos están moderadamen-
HALLAZGOS DE LABORATORIO te elevados (11-20 × 109/l) a expen-
sas de los neutrófilos, y en menor
Hemograma medida de basófilos y eosinófilos.
• Existe una trombocitosis que oscila
• El recuento de glóbulos rojos suele entre 400 y 800 × 109/l en más de
ser superior a 6 × 1012/l, la hemoglo- la mitad de los pacientes. Se han

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R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla I. Características clínicas de la policitemia vera

Síntomas Frecuencia Características

Inespecíficos Hasta el • Prurito generalizado (aumenta tras baño de agua

50 % caliente, síntoma muy sugestivo de PV)
• Sudación, astenia, pérdida de peso, gota, molestias
gástricas
Neurológicos Hasta el • Cefaleas, parestesias, vértigo, torpeza mental,
60 % alteraciones visuales, isquemias, infartos y hemorragias
cerebrales
Trombóticos 20-30 % • Arteriales: ictus, IAM, claudicación intermitente
antes del • Venosos: episodios trombóticos en extremidades o
diagnóstico abdominales (portal, esplénica, mesentérica, síndrome
40-60 % a de Budd-Chiari)
los 10 años • Principal causa de muerte en estos pacientes

Hemorrágicos 20-30 % • Epistaxis, gingivorragias

Causa de • Hemorragias gastrointestinales, a veces
muerte 3% desencadenadas por toma de antiagregantes
Insuficiencia Variable • Enrojecimiento o cianosis en dedos; eritromelalgia
vascular • Dolor de reposo en pies y piernas (empeora por la
periférica noche)
Exploración Variable • Eritrosis facial y conjuntival
física 30-60 % • Esplenomegalia
20-50 % • Hepatomegalia
Variable • Dilatación de los vasos de la retina; HTA

HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; PV: policitemia vera.

descrito anomalías cualitativas de de peso en los hombres y a 32 ml/kg en

las plaquetas como ausencia de la
primera onda de la agregación indu-
cida por la adrenalina.
Masa eritrocitaria o volumen total
de glóbulos rojos
las mujeres. A efectos prácticos, se puede
considerar que la masa eritrocitaria está
por encima de estos niveles si el hemato-
crito es superior al 60 %.
Médula ósea

La determinación del volumen eri- La biopsia de médula ósea es carac-

trocitario, o masa eritrocitaria, se realiza
por medio de técnicas de radioisótopos
utilizando el cromo 51. En la PV es carac-
terístico el aumento de la masa eritroci-
taria (eritrocitosis) al menos un 25 % por
encima de la media del valor normal. Los
niveles suelen ser superiores a 36 ml/kg
terísticamente hipercelular, con aumento
de las tres líneas hematopoyéticas (pan-
mielosis), aunque es más prominente el
aumento de los precursores eritroides y
de los megacariocitos, que presentan nú-
cleos hiperlobulados y tienden a formar
acúmulos cerca de las trabéculas óseas

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(fig. 2). El porcentaje de mieloblastos no
está aumentado, y la tinción de reticulina
es normal en el momento del diagnósti-
co, aunque va incrementándose confor-
me avanza la enfermedad. Los depósitos
medulares de hierro están vacíos.
Otras pruebas
• Presencia de la mutación V617F en
el gen JAK2 determinada por técni-
cas de reacción en cadena de la po-
limerasa (PCR) en más del 90 % de
los pacientes.
• Los niveles de eritropoyetina sérica
están disminuidos.
• Los niveles de ferritina suelen estar
descendidos, por agotamiento de
los depósitos de hierro.
• Aumento de la concentración sérica
de vitamina B12 y de su capacidad
de fijación.
• El ácido úrico y la lactatodeshidro-
genasa (LDH) están elevados.
• Crecimiento espontáneo de colo-
nias eritroides in vitro, sin añadir eri-
tropoyetina.
• La fosfatasa alcalina granulocítica
(FAG) está elevada.
• La saturación arterial de oxígeno es
normal.
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POLICITEMIA VERA
Capítulo 13
u Figura 2. Médula ósea
de policitemia vera en la que
se aprecia una gran hiperplasia
celular con acúmulos de
eritoblastos y megacariocitos.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Los criterios diagnósticos actualmen-
te admitidos son los de la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), que ha sido modificada en 2016,
y que se exponen en la tabla II. Además
del aumento de la hemoglobina por en-
cima de 16,5 g/dl en los hombres y de
16 g/dl en las mujeres, los estudios clave
para el diagnóstico son la presencia de la
mutación V617F del gen JAK2, una cifra
de eritropoyetina sérica disminuida y una
médula ósea con proliferación trilineal.
El diagnóstico diferencial se establece
con otras neoplasias mieloproliferativas
(véase tabla II y texto del capítulo 12) y
con otras causas de poliglobulia (fig. 3), y
resulta sencillo si se dispone de las técni-
cas adecuadas, ya que en la poliglobulia
secundaria no se dan todos los criterios
arriba indicados. Si no están disponibles
dichas técnicas, se pueden establecer
aproximaciones basadas en datos clíni-
cos y otras pruebas más sencillas, que en
la mayoría de los casos nos orientarán al
diagnóstico preciso (tabla III).
La poliglobulia secundaria (a hipoxia
tisular o a secreción inadecuada de eritro-
poyetina) es mucho más frecuente que la
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla II. Criterios diagnósticos de la policitemia vera

(Organización Mundial de la Salud, 2016)
Criterios diagnósticos mayores
• Hb > 16,5 g/dl en hombres, > 16 g/dl en mujeres; o hematocrito > 49 % en hombres,
> 48% en mujeres; o aumento del volumen eritrocitario > 25 % del normal
• Biopsia de médula ósea hipercelular con proliferación trilineal con megacariocitos
maduros pleomorfos (diferentes tamaños)
• Presencia de la mutación V617F del gen JAK2 o mutación del exón 12 del gen JAK2
Criterios diagnósticos menores
• Niveles de eritropoyetina sérica inferiores al rango de la normalidad
El diagnóstico se establece con la presencia de los tres criterios mayores o los dos
primeros mayores y el criterio menor.
El criterio de la biopsia de médula ósea no se necesita en los casos en que la Hb es
> 18,5 g/dl en hombres (hematocrito > 55,5%) y > 16,5 g/dl en mujeres (hematocrito
> 49,5%), si el criterio de la mutación del gen JAK2 y el criterio menor están presentes.
Hb: hemoglobina.

primaria o PV. Su diagnóstico diferencial de estrés o síndrome de Gainsböck, que

suele ser claro, en la medida en que la
clínica de la enfermedad subyacente en
las secundarias es evidente (bronquitis
crónica, cardiopatías congénitas, tumores,
etc.). Por otra parte, la disminución de la
saturación arterial de oxígeno es conclu-
yente de hipoxemia. Además, la cifra de
leucocitos y plaquetas no está elevada y
no suele existir esplenomegalia.
Si la saturación de oxígeno es nor-
mal, la realización de una electroforesis
de hemoglobina, junto con la historia fa-
miliar, ayudará a establecer el diagnósti-
co de una hemoglobinopatía. Asimismo,
una ecografía renal descartará la existen-
cia de tumores o quistes en esa zona. El
examen de la médula ósea y la concen-
tración de vitamina B12 sérica y su capa-
cidad de fijación son útiles en los casos
poco claros, así como la determinación
de eritropoyetina sérica y de la mutación
V617F del gen JAK2.
La policitemia relativa o eritrocitosis
espúrea (masa eritrocitaria normal pero
volumen plasmático disminuido) incluye
un síndrome denominado policitemia
habitualmente cursa con una ligera ele-
vación del hematocrito (54-60 %). Se da
en individuos de mediana edad, obesos,
levemente hipertensos y con historia de
cansancio, ansiedad y cefalea. Habitual-
mente son muy fumadores. Algunos au-
tores postulan que en los fumadores el
monóxido de carbono inhalado sería la
causa de la enfermedad, al dar lugar a la
producción de carboxihemoglobina, que
dificulta la liberación de oxígeno, lo que,
por otra parte, provoca la reducción del
volumen plasmático. Como es de espe-
rar, la supresión del tabaco soluciona la
poliglobulia y da la clave del diagnóstico.
En estos pacientes tampoco existe leuco-
citosis, trombocitosis ni esplenomegalia.
Otras causas de disminución del volumen
plasmático incluyen las diarreas, quema-
duras o el tratamiento diurético (fig. 3).
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es dis-
minuir la masa eritrocitaria y mantener
unas cifras hemoperiféricas normales,

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Capítulo 13

h Hemoglobina
h Hematocrito

i Volumen plasmático h Masa eritrocitaria

EPO baja o normal h EPO

Policitemia de estrés
Deshidratación por
quemaduras Policitemia vera
Secreción
Hipoxia tisular inadecuada

i Saturación de O2 h Afinidad de O2 Neoplasias Otras

en sangre en sangre

Enfermedad pulmonar Hemoglobinas Hipernefroma Poliquistosis

Derivación anómalas Hepatoma renal
derecha-izquierda Hemangioma
Altitud del cerebelo

u Figura 3. Causas de poliglobulia.

EPO: eritropoyetina; O2: oxígeno.

Tabla III. Enfoque diagnóstico de las poliglobulias

• Anamnesis: especial énfasis en hábitos (fumadores), estrés y problemas respiratorios

• Exploración: esplenomegalia
• Hemograma. Frotis de sangre periférica
• Bioquímica general con ácido úrico, LDH y niveles de ferritina y vitamina B12
• Gasometría arterial
• Determinación de eritropoyetina sérica
• Fosfatasa alcalina granulocítica
• Electroforesis de hemoglobulina
• Medulograma y biopsia ósea
• Ecografía renal y hepática

LDH: lactatodeshidrogenasa.

para reducir así el síndrome de hiper-
viscosidad y el riesgo de complicaciones
trombóticas. Esto se consigue por medio
de de flebotomías (sangrías), mielosu-
presión con agentes citorreductores o
una combinación de ambos (tabla IV).
Además, generalmente está admitido el
uso del tratamiento con ácido acetilsali-
cílico (AAS) en dosis bajas (100 mg/día)
en todos los pacientes con PV siempre
que no existan contraindicaciones (úl-
cera, alergias o trombocitosis extremas
(> 1.000-1.500 × 109/l, por el riesgo
hemorrágico). No se ha demostrado que
el uso de otros agentes antiagregantes o
anticoagulantes tenga eficacia para dis-
minuir el riesgo trombótico y sí puede
aumentar el riesgo hemorrágico.

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R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13

Tabla IV. Estratificación de factores de riesgo y tratamiento de la policitemia vera

Riesgo
• Bajo riesgo:
– < 60 años y
– sin evidencia de historia de trombosis
• Alto riesgo:
– > 60 años y/o
– historia de trombosis
Tratamiento
• Bajo riesgo: flebotomías, corrección de factores de riesgo cardiovascular y AAS
• Alto riesgo: citorreducción, corrección de factores de riesgo cardiovascular y AAS
con/sin flebotomías (según precise)

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, consumo

de tabaco.

AAS: ácido acetilsalicílico.

Antes de iniciar el tratamiento se nuyendo así la frecuencia con que el pa-

debe estratificar al paciente según el ries-
go trombótico en alto y bajo riesgo (ta-
bla IV). Así, los pacientes encuadrados
en bajo riesgo no precisan tratamiento
citorreductor y se tratan exclusivamente
con sangrías y con AAS, mientras que los
pacientes de alto riesgo, además de las
sangrías y del AAS precisan tratamiento
citorreductor.
Las flebotomías (sangrías) de 450 ml
se realizan 2 días por semana hasta al-
canzar un hematocrito inferior al 45 %.
En los pacientes de edad avanzada (> 80
años) o con enfermedades cardiovascula-
res concomitantes, las flebotomías deben
realizarse una vez a la semana y ser de
menor volumen (250-300 ml). Las san-
grías se reiniciarán cuando el hematocrito
vuelva a elevarse por encima del 55-60 %.
La ferropenia secundaria a flebotomías no
debe ser tratada, ya que limita en parte la
eritropoyesis y el hematocrito aumentaría
rápidamente con la ferroterapia.
La disponibilidad de separadores ce-
lulares hace posible la sustitución de las
sangrías por eritrocitoaféresis, que se
pueden realizar semanalmente, dismi-
ciente con PV debe acudir al hospital. Este
procedimiento es bien tolerado por los
ancianos y cardiópatas, y permite, en caso
de trombocitosis asociada, la realización
de trombocitoaféresis de forma simultá-
nea. El problema es su elevado coste.
Hasta hace pocos años los fármacos
citorreductores más utilizados eran los
agentes alquilantes (clorambucilo, busul-
fano) y el fósforo radiactivo (P32); pero,
debido a la alta incidencia de leucemias
secundarias observadas con los primeros,
se han dejado de utilizar, y actualmente la
hidroxiurea es el agente citorreductor de
elección. Este antimetabolito debe admi-
nistrarse en una dosis media de 15 mg/
kg/día como terapia asociada a las san-
grías y al AAS. La hidroxiurea por vía oral
suele iniciarse a dosis de 500 mg diarios y
la dosis se aumenta de forma progresiva
hasta la normalización del hematocrito y
la esplenomegalia, sin provocar leucope-
nia. El efecto adverso más característico
de la hidroxiurea y que puede limitar su
uso es la aparición de úlceras maleola-
res, que ocurren hasta en un 12 % de los
pacientes; otros efectos secundarios son

- 294 -

leucopenia, anemia, trombocitopenia y
otras alteraciones cutáneas.
El interferón alfa recombinante (3 mi-
llones de UI en días alternos) es el tra-
tamiento de elección en mujeres emba-
razadas y en los pacientes más jóvenes,
por la ausencia de efectos teratogénicos
y leucemógenos. Desafortunadamente,
tiene otros efectos secundarios relevantes
que determinan la retirada del tratamien-
to hasta en el 20-30 % de los pacientes.
Además del tratamiento dirigido a la
disminución de la masa eritrocitaria, es
importante el tratamiento de soporte
con una buena hidratación y la adminis-
tración de antihistamínicos para el pruri-
to y de alopurinol para la hiperuricemia,
en aquellos casos que lo requieran. No
deben realizarse intervenciones quirúr-
gicas sin control previo del hematocrito.
Recientemente se ha descubierto un
fármaco con actividad anti-JAK2 (ruxoliti-
nib), que está aprobado en aquellos pa-
cientes con síntomas constitucionales (se-
cundarios a esplenomegalia), o que sean
resistentes o intolerantes a la hidroxiurea.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Las trombosis arteriales y venosas,
como las isquemias cerebrales transito-
rias, la oclusión coronaria, las trombosis
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POLICITEMIA VERA
Capítulo 13
u Figura 4. Trombosis de
la vena central de la retina.
Obsérvense el edema de
la papila, las hemorragias y
los exudados.
de la vena central de la retina (fig. 4),
las trombosis mesentéricas, la trombosis
venosa profunda o la de las venas supra-
hepáticas (síndrome de Budd-Chiari),
son las complicaciones más frecuentes y
suponen la principal causa de muerte en
más de la mitad de los pacientes con PV
que no se tratan. El tratamiento reduce
la incidencia de estos episodios y alarga
la mediana de supervivencia hasta más
de 15 años, aunque el riesgo de acciden-
te vascular persiste si la enfermedad no
está controlada hematológicamente.
Las hemorragias cutaneomucosas
(epistaxis, gingivorragias, equimosis) y del
tubo digestivo no son raras y, ocasional-
mente, pueden ser mortales. La inciden-
cia de úlcera péptica está muy aumentada
en relación con la población normal, por
lo que está justificado el empleo de antiá-
cidos o inhibidores de la bomba de pro-
tones en los pacientes con síntomas. El
prurito puede ser una complicación muy
incómoda y a veces es necesario iniciar
tratamiento con hidroxiurea o interferón.
Como previamente se ha expuesto, la
evolución de la enfermedad es lenta y se
consideran tres estadios evolutivos. En la
fase inicial prepolicitémica, los pacientes
presentan una eritrocitosis mínima o leve,
aunque cumplen el resto de los criterios
diagnósticos (tabla II). Esta fase puede
R. Pérez López, J. M. Moraleda Jiménez
Capítulo 13
permanecer silente durante años, pero ya
existe una panmielosis medular y hasta el
10-15 % de los pacientes pueden mostrar
una trombocitosis relevante, por lo que
pueden ser diagnosticados erróneamen-
te de trombocitemia esencial. En la fase
de estado se manifiestan abiertamente
todos los signos y síntomas de la enfer-
medad. Finalmente, existe una fase de
aceleración, que se produce en el 30 %
de los pacientes, caracterizada por la apa-
rición progresiva de metaplasia mieloide
con hematopoyesis extramedular, segui-
- 296 -
da de una mielofibrosis con transforma-
ción a leucemia aguda como episodio fi-
nal hasta en el 10 % de los casos. La fase
de aceleración debe sospecharse ante la
aparición de anemia y leucoeritroblasto-
sis con poiquilocitos en la sangre perifé-
rica, y aumento de la esplenomegalia. La
biopsia medular muestra un incremento
de la reticulina y, a veces, de colágena,
así como signos de osteosclerosis. En los
pacientes con transformación a leucemia
aguda se encontrará un 20 % o más de
células blásticas inmaduras.