Dirección: C. 26 199, Col. Altabrisa, 97130 Mérida, Yuc. Clínica Angelus.

Horario: Abierto las 24 horas

HISTORIA CLÍNICA. Fecha valoración:

1. Nombre:

2. Sexo:

3. Edad:

4. Ocupación:

5. Estado civil:

6. Escolaridad:

7. Lugar de nacimiento:

8. Dirección:

9. Teléfono:

10. Nacionalidad:

11. Religión:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.

1. Abuelo paterno:

2. Abuela paterna:

3. Abuelo materno:

4. Abuela materna:

5. Papá:

6. Mamá:

7. Hermanos:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

1. Toxicomanías.

Alcohol:

Tabaco:

Drogas/Sustancias ilicitas:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

1. Enfermedades propias de la infancia: ¿sufrió de alguna enfermedad en su infancia?

2. Hospitalizaciones: ¿ha estado hospitalizado alguna vez en su vida?, ¿Cuántas

veces?, ¿Cuándo estuvo hospitalizado?, ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?

3. Cirugías: ¿le han realizado cirugías? ¿por qué entro a cirugía?

4. Fracturas: ¿ha tenido fracturas?, ¿qué miembro se fracturó?

5. Alergias: ¿usted presenta alergias?, ¿a qué presenta alergias?, ¿qué le sucede en

respuesta a las reacciones alergias?

6. Transfusiones de sangre: ¿ha recibido transfusiones sanguíneas?, ¿Cuándo

sucedió?, ¿por qué?

7. Intentos de suicidio: ¿Usted ha intentado suicidarse?

 SIGNOS VITALES.

TA. /. mmHg. FC/Pulso _x min.FR x min. Temp. ºC

Peso _Kg. Talla mts.

1. Cabeza y Cuello:

2. Tórax:

3. Abdomen:

4. Genitales:

5. Extremidades:

6. Sistema Nervioso:

MOTIVO DE CONSULTA.
1. Mo_vo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

Tiempo del problema:

Que le sucedió ese día:

El día anterior:

Que hizo:

Como se calmo:

Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

social, riesgos para sí o los demás):

5. Úl_mos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicológicos):

Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre – natalidad):

Edad de la madre al nacer:

2. Parto:
Tipo de atención:
Eutócico: Distócico:
¿Por qué?:
¿Fue a término? SI ( ) NO ( ): Presentación (u_lización de Fórceps, cesárea)

Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso: Perímetro Cefálico:
Toráxico: Lloró:
Reflejos (...):

3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:

A QUE EDAD Caminó:

Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años - ENURESIS si ( )

no ( ) CONTROL A LOS ( ) años.
Motricidad fina:

Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

4. Alimentación infancia:

5. Crianza por parte de los padres:

Solo Madre: Solo Padre:
Otros parientes (indicar):
6. Juego infan_l:
Juega solo o con otros niños:

Amigos imaginarios.

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

8. Relación social (niñez):

Con los padres:

Con los hermanos:

Otros familiares:

Conocidos:

Extraños de la misma edad o diferente edad:

Grado de integración a ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):

Integración con los condiscípulos:

Comportamiento en el salón de clases:

En las horas de esparcimiento: (recreo):

Relación con los demás:

Aislamiento: Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina):

Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina):
Dificultades académicas:

13. Problemas afec_vos o conducta durante su niñez:

14. Problemas afec_vos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiológicos y aumento del Ritmo Maduracional (caracterís_cas Sexuales Primarias y
Secundarias otras par_cularidades):

15. Par_cularidades de la adolescencia:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

DERIVACIÓN:

TRATAMIENTO:

SEGUIMIENTO: