ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: Fecha de evaluación:

Fecha de nacimiento: Edad: RUN:
Domicilio: Contacto:
Escolaridad: 0. (analf.) 1. (Bas.Inc) 2. (Bas.Comp) 3. (Med.Inc) 4. (Med.Com) 5. (Sup)
Profesión: 1. Profesional 2. Técnico 3. Empleado 4. Otro/detalle: _________________
Estado Civil: 1. Casado(a)___ 2. Separado___ 3. Viudo ___ 4. Soltero___
Situación laboral: 1. Trabajador 2. Cesante 3. Jubilado 4. Estudiante 5. Dueño(a) de casa
Horas laborales Nacionalidad: chileno: si_ no_ otras: _______________
Previsión: 1. Fonasa 2. Isapre 3. Sin Previsión
Grupo Familiar:
Hijos (N° y Nombres):

Nombre del evaluador:

II. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

¿Comparte con sus amistades? ¿Con cuanta frecuencia?

¿Participa en alguna(s) agrupación(es) social(es)?

¿Realiza alguna actividad recreativa?

¿Cómo es su ambiente familiar?

¿Cómo es su ambiente laboral?

¿Se siente comprendido por sus familiares?

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedad crónica: Si: No:

Diabetes__ Hipertensión__ Artrosis__ Artritis__ Dislipidemia: __ Otros:___________________________
Enfermedad degenerativa: Parkinson__ Alzheimer__ otras: ____________
Enfermedades neurológicas: TEC __ ACV__ Epilepsia__ Det.Cognitivo__ DM__ Otra__
Cirugía Si: No: ¿Cuál? _________ ¿Cuándo? __________
Hospitalización: Si: No: ¿Cuándo? Motivo:
Recibe tratamiento Si: No: ¿Cuál? ¿Por qué?
farmacológico ¿Cuántas veces al día?
Consumo alcohol Si: No: ¿Cuánto? Frecuencia
Tabaco Si: No: ¿Cuánto? Frecuencia
Consume drogas Si: No: ¿Cuál? Frecuencia
 IV. ANTECEDENTES RELEVANTES
Familiar con antecedentes Mórbidos: ¿cuáles?
Familiar con pérdida auditiva:
Familiar con enfermedad vestibular:

V. ANTECEDENTES AUDIOLOGICOS

Se ha realizado algún examen audiológico Si: No: ¿Cuál?

Pérdida auditiva Si: No: Bilateral: Unilateral:
Exposición de ruido Antes y ahora: Tipo de ruido:
Presencia acúfenos (zumbidos) Si: No: Bilateral: Unilateral: Frecuencia:
Presenta prurito (picazón) Si: No: Bilateral: Unilateral: Frecuencia:
Dolor auditivo (otalgia) Si: No: Bilateral: Unilateral: Frecuencia:
Presencia de secreciones (otorrea) Si: No: Bilateral: Unilateral: Frecuencia:
Aspecto Claro: seroso: mucoso: purulento: con sangrado:

VI. VESTIBULARES

Mareos: Duración:
Descripción de inicio de mareo:

Tendencia a Caer: derecha__ Izquierda__ Anterior__ Posterior__

¿Cómo disminuye los mareos?
¿Presenta pérdida de consciencia?
¿Del 1 al 7 como afecta su vida?
Vértigo: presente: ausente:
¿Desde cuándo?
¿De qué tipo? Espontaneo: desencadenante:
Duración: segundos__ Minutos__ Horas___ Semana__
Presenta vómito: si__ no __ Cefalea: si__ no __ Otro(s)__
 VII.

¿Cree que escucha bien por ambos oídos o hay diferencia? ¿en cuál?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿En qué momento presenta pérdida auditiva?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Presenta dificultad para oír cuando le hablan en voz baja?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Escucha música con audífonos? ¿Cuántas horas? ¿a que intensidad? ¿lo utiliza en uno o en ambos
oídos?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Escucha televisión con volumen elevado?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

______________________________________________

Nombre y firma del evaluador