DEPARTAMENTO DE EDUCACION FISICA

AUTORIZACION

El/la que suscribe padre, madre o tutor del alumno/a

que cursa , documento Nº
nacido/a el / / , con domicilio en la calle
de la ciudad de , teléfono Nº
toma conocimiento y autoriza para que su hijo/a realice actividad física con esfuerzo
cardiovascular de acuerdo a su edad y sexo, conforme a los lineamientos curriculares vigentes.

Antecedentes de enfermedad
Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

NO SI Cuál?

Durante los últimos tres años fue internado alguna vez? NO SI

Porqué?

Tiene algún tipo de alergia? NO SI

En caso afirmativo describa sus manifestaciones:

la alergia de debe a: No sabe:

Recibe tratamiento permanente? NO SI

Tratamientos

Recibe tratamiento médico? NO SI Especifique:

Quirúrgicos: NO SI Tipo de cirugía:

Recibe tratamiento psicológico? NO SI Especifique:

Presenta alguna limitación física? NO SI Especifique:

Otros problemas de salud:

(marcar con X lo que corresponda) NO SI •Problemas de columna y pie: NO SI

• Metabólicas: Diabetes • Escoliosis
• Cardiopatías congénitas • Lordosis
• Trastornos respiratorios • Cifosis
• Cardiopatías infecciosas • Pie plano o pie cavo
• Hernias inguinal o ingloescrotal
• Trastorno de alimentación Especifique:

Ha padecido en fecha reciente:

• Hepatitis A (60 días) Peso: Kg. Talla: M y Cm.
• Hepatitis B (60 días) Fecha de Determinación: / /
• Hepatitis C Observaciones:
• Sarampión, rubeola, escarlatina,
varicela, paroditis, etc. (30 días)
• Mononucleosis infecciosa (30 días)
• Esguinces, luxaciones o fracturas
NOTA: En caso de contestar afirmativamente alguno de los items de la plantilla, deberá presentarse, conjuntamente con este formulario,
el certificado médico que avala la afección consignada, indicando si en virtud de la misma, el alumno se encuentra capacitado o no para
efectuar actividad físisca.
Cuando sobrevenga alguna de las enfermedades mencionadas u otra en particular me comprometo a informar por medios fehacientes
 Vacunas Obligatorias

Tomando en cuenta el Calendario de Vacunación

De acuerdo a su cumplimiento:

Vacunación completa incompleta sin datos

En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica

Actualizaciones

Fecha: / / Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Fecha: / / Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Fecha: / / Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Si el alumno tiene algún problema de salud

Recurrir a:

Institución:

Dirección: Teléfono:

Avisar al Médico:

Nombre y Apellido:

Dirección: Teléfono:

Avisar a Familiar:

Nombre y Apellido:

Dirección: Teléfono:

Obra Social: Tipo: Nº Afiliado:

Mar del Plata, del mes de de

Informante: Padre Madre Tutor

Firma del Padre, Madre o Tutor

Aclaración Tipo y Nº doc.

Firma y Aclaración del Alumno